Basiscurriculum Medizinische Psychotherapie

Block 2 23.3.2012

Peter Fischer

Block 1

• Univ.Prof. DDr. Gabriele Sachs– Biologische Grundlagen, Neurobiologie der

Psychotherapie– Störungsorientierte versus schulenspezifische

Psychotherapie

• Prim. DDr. Christine Butterfield-Meissl– Allgemeine Wirkfaktoren in der psychotherapeutischen

Medizin und Psychotherapie– Ethische Aspekte

Psychiatrie und PsychotherapieGeschichtliches

• 17. Jhd: Descartes (Dualist) vs Spinoza

• 18. Jhd: Pinel, Gall, Tissot, Lavater

• 19.Jahrhundert: Reil (Psychiatrie), Lombroso, Heinroth (Psychosomatik), Feuchtersleben, Leidesdorf, Meynert, Wernicke, Ganser, Kahlbaum, Kraepelin

• Kraepelin, Freud, Duerckheim, E.Bleuler

N. Elias. Über den Prozess der Zivilisation 1 & 2, Suhrkamp, 1939

Neurobiologie der Psychotherapie

• Allen Verhaltensstörungen, psychischen Leidenszustände und psychischen Störungen (den Krankheiten der Psychiatrie) liegen neurobiologische Mechanismen zu Grunde.

• Auch unser bewusstes und unbewusstes Denken, Fühlen, Wollen, Handeln spielt im Organ Gehirn, wahrscheinlich in den Synapsen.

• Dieses Gehirn ist bis ins hohe Alter hinein plastisch, verändert sich also ständig.

LiteraturempfehlungenNeurobiologie der Seele

• Panksepp J. Affective Neuroscience. NY, Oxford University Press, 1998

• Damasio AR. Ich fühle also bin ich. List, 2000• Kaplan-Solms K, Solms M. Neuropsychoanalyse.

Klett-Cotta, 2003• LeDoux J. Das Netz der Persönlichkeit. Wie unser

Selbst entsteht. Walter, 2003• Wiest G. Hierarchien in Gehirn, Geist und

Verhalten. Ein Prinzip neuraler und mentaler Funktion. Springer, 2009

LiteraturempfehlungenMedizinische Psychotherapie

• Reik T. Listening with the Third Ear. Farrar, Straus & Co. NY, 1949

• Benedetti G. Klinische Psychotherapie. 2. Auflage. H.Huber 1980

• Winnicott DW. Familie und individuelle Entwicklung. Fischer, 1984

• Ciompi L, Durwalder HP. Zeit und Psychiatrie. H.Huber, 1990• Mentzos S. Psychodynamische Modelle in der Psychiatrie.

Vandenhoeck & Ruprecht, 1991• Mentzos S. Depression und Manie. Vandenhoeck &

Ruprecht, 1995• Green Hannah. Ich hab dir nie einen Rosengarten

versprochen. 1965, dtsch 1978, rororo Taschenbuch

Curriculumsinhalte lt. Rasterzeugnis

Geschichte der PsychotherapieAllgemeine WirkfaktorenBiologische GrundlagenEmotions -, Kognitions -, VolitionstheorienGesundheitslehre und KrankheitslehreEthik der PsychotherapieSubjektive KHerfahrung, KHverarbeitung, ..Diagnose, DD, Indikation, Planung, TherapiePsychotherapie und bio-psycho-soziales Modell

„soweit sie auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht“

Der Beruf des PsychiatersDr. Ruth Naske (1928 – 2008)

„Diese Arbeit kann nur getan werden, wenn sie vom Respekt vor jedem Menschen, vor seiner Persönlichkeit und seinen individuellen Erfahrungen und Entwicklungen getragen wird“

Gemeinsames zwischen Psychotherapie und Medizinischer Psychotherapie

Psychotherapiegesetz §1 Abs. 1: „.. erlernte, umfassende, bewusste und geplante

Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltens-störungen und Leidenszuständen ...... mit dem Ziel, bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, gestörte Verhaltensweisen und Einstellungen zu ändern und die Reifung, Entwicklung und Gesundheit des Behandelten zu fördern“

„Überschneidungen zwischen Psychiatrie & Ψ“

Medizinische Psychotherapie

Psychologische

Psychotherapie

Psychische Störungen Psychische Gesundheit

Theorie

Medizinische Psychotherapie

Psychologische

Psychotherapie

Psychische Störungen

Psychische Gesundheit

Praxis

Diagnosen der 2009 aufgenommenen 1160 Patienten der Psychiatrie des Donauspitals

AngststörungenBelastungs-

störungen F 4

Substanz bezogene Sucht

F 1

Organische Störung F 0

Persönlichkeits-störung F 6

Schizophrenie F 2

Affektive Störungen

F 3

33%

5%

28%

10%

12%

11%

Contribution (%) by different diseases* to disability adjusted life-years worldwide 2005

Prince M et al, Lancet 2007;370:859-877

ICD-10 Diagnosen, Psychotherapie und medizinische Psychotherapie

ICD-10 Diagnosengruppen

F 0 F 1 F 2 F 3 F 4 F 5 F 6

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Unterschiede zwischen Psychotherapie und Medizinischer Psychotherapie • Patienten

– Diagnosen, Schwere der Realitätsstörung, …– Freiwilligkeit, Zwangsmaßnahmen, Sedierung, …

• Methoden– Störungsspezifische Ansätze– Länge der Therapien– Dauer der Therapien (Tragung, L.Binswanger, 1957)– Medikation und Psychotherapie

• Ziele• Aktivität des Therapeuten

Medizinische Psychotherapie

Wo ?Wer ?

Wann ?Wie lange ?

Wie oft ?Wen (Alter, Geschlecht, Bildung)?

Wie ?

Glaube an die verdeckte Seite des Patienten

Gewollte Zusammenarbeit zwischen einem Patienten und einem Therapeuten

oder

Ringen eines Therapeuten um den ablehnenden, sich verschließenden, sich

schämenden, …. Geisteskranken

G. Benedetti, 1964

„Das Rad des Lebens dreht durch“

Während menschliches Leiden Beziehungen oft vertieft, lässt psychische Krankheit diese zerbrechen. Der Patient entfremdet sich von sich selbst und seinen Nächsten.

Der Kranke vermisst gerade das am meisten, was er am meisten nötig hätte: Bestätigung, Anerkennung, Stützung, Trost, Zuwendung, Liebe, …

G. Benedetti, 1964

Psychotherapie als Haltung

Ich weiß um dich, ich kann manches was in deinem Leben geschehen ist und geschieht, zur Zeit noch besser als du überblicken.

Weil ich die größere Distanz, die tiefere Erfahrung von vielen psychisch Kranken und das Interesse an deinen Eigenschaften, Symptomen, Erfahrungen, Ängsten, .. habe.

Der Mensch existiert zuerst als abhängiges Wesen. In der mitmenschlichen Zuwendung wird er zu sich selbst.

G. Benedetti, 1964

Gaetano Benedetti (geb. 1920)Klinische Psychotherapie, 1964

• Wir möchten die Psychotherapie als Grundlage aller psychiatrischen Therapie aufgefasst wissen (und nicht als Methode unter anderen).

• Ohne die Psychotherapie verleugnet sie (die Psychiatrie) ihr wahres Wesen.

• Die Psychotherapie ist letztlich eine Haltung, nicht nur eine Methode.

Grundzüge der Arzt-Patient-BeziehungDie psychiatrisch-psychotherapeutische Untersuchung

• Vom rechten Hören• Die verdeckte Seite des Leidens• Die Heimatlosigkeit des psychisch Kranken• Die Erkenntnis des Menschen• Das Individuelle im Allgemeinen• Die Sprache des Kranken• Das Hören auf den Ursprung

• Vom sinngemäßen Fragen• Auf Inhalt, Art und Tempo der Fragen kommt es in jeder

Exploration sehr an. Durch unsere Fragen lernt sich der Patient nicht weniger kennen, als durch unsere Deutungen.

G. Benedetti, 1964

Grundzüge der Arzt-Patient-BeziehungDie psychiatrisch-psychotherapeutische Untersuchung

„Wenn die routinierte Gleichgültigkeit, mit der mancher explorierende Arzt schablonenhafte Fragen stellt, um die Antworten in ein klinisches Schema zu pressen, den Kranken verletzt und eine eigentliche Kommunikation (Beziehung) vielleicht für immer unterbindet, so gibt umgekehrt eine ärztliche Unsicherheit in der Exploration dem Kranken das ohnmächtige Gefühl, dass da kein Führer am Steuer ist.“

Ohne Zeit keine therapeutische Beziehung: „Der explorierende Arzt (Psychotherapeut) ist ein Künstler des Wartens“

G. Benedetti, 1964

„Der psychotherapeutisch ausgebildete Arzt wird lediglich dazu imstande sein, das psychiatrische Gespräch – sei es die kurze Untersuchung oder die längere (wochenlange) Behandlung – in einer für den Patienten nicht verletzenden Weise zu führen.“

„ … und dass wir die Berechtigung seiner Befürchtungen, seiner Ängste, seines Schweigens, seines Misstrauens zunächst anerkennen“

Grundzüge der Arzt-Patient-BeziehungDie psychiatrisch-psychotherapeutische Untersuchung

G. Benedetti, 1964

Grundzüge der Arzt-Patient-BeziehungGaetano Benedetti, 1964

• Vom adäquaten Antworten• Das Fragen des Patienten – das Antwort Verweigern• Die Bestätigung des Patienten• Die Antwort auf den Sinn der Frage• Das Aushalten als Antwort – „Aushalten ist Halten“• Das Werden des Patienten an uns

• Anpassung als gegenseitige Aufgabe

• Die Übertragung

• Die Deutung

Die Komplementarität in der Psychotherapie

Gaetano Benedetti, 1964Personale und objektivierende HaltungDie ZeitDer RaumEinspringende und vorausspringende FürsorgeOffenheit und VerschwiegenheitNähe und DistanzVersagung und ErfüllungAufgabe und GewährungAutorität und FreiheitTrost und StrengeHandeln und HörenDie Parteinahme für den Patienten oder „die Mitte“Kritik und VerteidigungDas Problem des Willens in der PsychotherapieDie Erweiterung des HorizontsDie Überwindung der Not als Annahme oder WiderspruchTeilhaben am Unzulänglichen und diesem Entgegentreten

H. Strotzka, 1968

Die Lebenszeit ist unser größter Reichtum, sie sinnvoll zu gestalten die wichtigste Lebensaufgabe.

Dass dieses Problem zu gleicher Zeit mit Trennung und Tod untrennbar verbunden ist, stellt eine Facette der alles Menschliche umfassenden Ambivalenz dar

Zeit und Psychiatrie

• Zeiterleben und Beziehungserlebnis sind eng aneinander gekoppelt

• Zeiterleben ist an das Gedächtnis gebunden• Wahrnehmung von Beziehungskonstanz –

Trennungserlebnis – Zeiterlebnis• Beschränkte Zeitperspektive beim Kind

Der Jugendliche lebt in der ZukunftDer alte Mensch lebt in der Vergangenheit

• Wiederholungszwang• „Suche nach der verlorenen Zeit“• Der richtige Zeitpunkt

L.Ciompi‘s 10 Thesen zum Thema Zeit in der Psychiatrie (1990) 1-5

• Alle psychischen Störungen gehen mit Veränderungen des Zeiterlebens einher

• Wir können unsere Patienten erst „mit der Zeit“ verstehen

• Die Psychiatrie ist die Disziplin der Geduld, der Langmut

• Der therapeutisch günstigste Moment ist die Krise

• Das Langsame ist wichtiger als das Schnelle

L.Ciompi‘s 10 Thesen zum Thema Zeit in der Psychiatrie (1990) 6-10

• Höhere Geschwindigkeit bringt keinen Zeitgewinn, bloß mehr Hektik

• Wir sind ja schon so ungeheuer lange unterwegs

• Jeder hat seine eigene Zeit• Jede Kultur hat ihren eigenen Begriff von

Zeit• Aus dem Chaos entsteht Ordnung „mit

der Zeit“

In der gemessenen Zeit altern wir, in der gelebten Zeit reifen wir (E.Blum, 1947)

• Sozialstatus• Verlustproblematik• Näherrücken des Todes• Entschärfung sozialer Konflikte• Abnehmen der Kräfte, des Tempos• Abnahme der sexuellen Potenz• Abnahme der sexuellen Libido• Mehr Zeit Haben

Was wird aus neurotischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen ?

• Lebenslauffragen in klassischer Psychotherapieforschung kaum behandelt

• Lebenslauffragen in Psychiatrie wenig behandelt (M Bleuler, Ch Müller, L Ciompi, ….., J Angst)

• Was wird epidemiologisch aus Sozialphobie, Agoraphobie, Borderline, ..

Langzeitverlauf psychischer Störungen

F 0 F 1 F 2 F 3 F 4 F 5 F 6

% G

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ICD-10 Diagnosengruppen

mod. nach Christian Müller, 1990

Langzeitverlauf der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) (Baseline: n=290

Patientinnen, 10 Jahres-Katamnese).

12

2532

65

100

0102030405060708090

100

Baseline nach 2Jahren

nach 4Jahren

nach 6Jahren

nach 10Jahren

BP

S-P

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(%)

Zanarini et al. Am J Psychiatry 163 (2006): (27-32)

Roland, 31 JParanoid-halluzinatorische Schizophrenie

• Erstkontakt Psychiatrie• Zwang• Erstkontakt Psychotherapie• Freiwilligkeit• Wunsch pharmakologischer Behandlung• Hilfe zur Selbsthilfe• „Wechsel der Ziele der Behandlung“ aller

Beteiligten (Patient, Arzt, Pfleger, Eltern)

Judith, 21 JParanoid-halluzinatorische Schizophrenie

• Erstkontakt Psychiatrie• Zwang• Erstkontakt Psychotherapie• Freiwilligkeit• Wunsch pharmakologischer Behandlung• Hilfe zur Selbsthilfe• „Wechsel der Ziele der Behandlung“ aller

Beteiligten (Patient, Arzt, Pfleger, Eltern)

Herr Mag. ökon. G., 25J

• Erstkontakt Psychotherapie, freiwillig• Erfolglosigkeit• Erstkontakt Psychiatrie unter Druck• Erfolglosigkeit• Wunsch pharmakologischer Behandlung• Interaktionen (Zusammenarbeit) Arzt und

Psychotherapeutin• „Wechsel der Ziele der Behandlung“ aller

Beteiligten (Patient, Arzt, Pfleger, Eltern)

Frau Dr. juris N., 65 J

• Erstkontakt Psychiatrie• Zwang• Erstkontakt Psychotherapie• Freiwilligkeit• Wunsch psychotherapeutischer

Behandlung• „Hilfe zur Selbsthilfe“• Psychotherapie

Psychotherapie alter Menschen

Peter Fischer

Psychiatrische Abteilung

Donauspital / SMZ-Ost

Literatur: H.Radebold. Psychodynamik und Psychotherapie Älterer

Monatsjournal: Psychotherapie im Alter, Psychosozial-Verlag

Syndrome

• Depression, Dysthymie• Generalisierte Angststörung• F4 Neurotische Störungen

– Akute Belastungsreaktionen– Anpassungsstörungen– Posttraumatische Belastungsstörung– Dissoziative Störungen– Somatoforme Störungen

• F6 Persönlichkeitsstörung– Histrionische Persönlichkeitsstörung– Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung

alt werden• bleibt einem selbst erspart• Glaube an Allmacht der Vorsorgemedizin• Glaube an Allmacht der Sexualität• Glaube an Allmacht des Individuums• Defizitmodell – Kompetenzmodelle• Reife, Toleranz, Einsicht, Weisheit• Sterben• Vereinsamung, Armut• Immobilität, Osteorporose, Inkontinenz• Hörverlust, Sehverlust, Demenz• Realisieren – Akzeptieren – Maßnahmen setzen

Sigmund Freud 1904 (im 49.Lj)

„Das Alter der Kranken spielt bei der psychoanalytischen Behandlung insofern eine Rolle, als bei Personen nahe an oder über fünfzig Jahre einerseits die Plastizität der seelischen Vorgänge zu fehlen pflegt, auf welche die Therapie rechnet – alte Leute sind nicht mehr erziehbar -, and als andererseits das Material, welches durchzuarbeiten ist, die Behandlungsdauer ins Unabsehbare verlängert.“

Psychotherapie

• Junger Patient: Analyse des bedrohlichen Vergangenen und Schließen von Kompromissen für die Zukunft mit den Zielen „Liebesfähigkeit & Arbeitsfähigkeit“

• Alter Patient: Die Zukunft selbst ist es, die bedrohlich wird. Ziel: Verarbeitung von Verlusten (ICH-Kränkungen)

• Wiedergewinn von Selbstwert und Selbstbestimmung trotz körperlicher Verluste

Psychotherapie im Alter

• Gruppentherapie versus Einzeltherapie• Kurztherapie versus lange Therapien• Einsicht leichter (weniger Bindungen)• Kontakt leichter, weil Patienten isolierter• Einstieg: biographische Exploration• Methode: Verständnis für die Verluste• Probleme

– Die Therapeutin, der Therapeut– Die Patientin, der Patient– Spezielle (Gegen)Übertragungs-Phänomene

Biographische Anamnese

• Kindheit, Jugend, Adoleszenz• Erwachsenenalter, Partnerschaften, Kinder• Ausbildung, Beruf, Karriere• Ereignisse (Krieg, Krankheiten, ..)• Altern• Selbstbild• Lebensstil• Kontakte

Psychotherapie im AlterHäufige Fehler

• Nichtbeachten körperlicher Klagen

• Unterschätzen der Einsamkeit des(r) Alten

• Unterschätzen der Armut

• Trösten durch Verleugnung der Verluste

• Harmonisierende, resignative und aggressive Gegenübertragungen

• Es gibt nicht „das Altern“

Psychotherapie im AlterProbleme des(r) TherapeutIn

• Der Wert des alten Menschen• Die eigene Einstellung zum alt werden• Die eigene Einstellung zum Tod• Lebensgeschichtliches Neuland• Projektionen Patient – Elternteil• „Eigene Eltern nicht therapierbar“• Einfühlen in das Alter• Regression des Patienten/der Patientin

Psychotherapie im AlterDie Therapie aus Sicht des Patienten• „Ich werde nicht akzeptiert, weil ich alt bin“• „Ich sollte der Weisere sein, der diesem(r)

Jungen da Ratschläge geben könnte“• „Was weiß denn der/die vom 2. Weltkrieg“• Anderer politischer Hintergrund (Toleranz)• „Was weiß denn der/die vom Tod“• „Scham wegen des Alters“• „Neid auf die Jugend“

Major Depressive Disorder

Belmaker RH, Agam G

NEJM 2008; 358: 55-68

Diagnose: Syndrom über > 2 Wochen Störung von Arbeit u/o Familie

Inzidenz: 17% Lebenszeit (20% vs 12%)

Sehr unterschiedliche VerläufeSehr heterogenes Therapieansprechen

Der Kern der Depression

• Jaspers (1913) Kern der Depression ist „eine tiefe Traurigkeit“ und „eine Hemmung allen seelischen Geschehens“

• Bleuler (1916): 3 Grundsymptome – 1. Depressive Verstimmung– 2. Hemmung des Gedankenganges– 3. Hemmung der zentrifugalen Funktionen (Entschließen,

Handeln, psychische Motilität)– akzessorische Symptome: Wahnideen,

Halluzinationen nervöse (körperliche)

Symptome

• ICD-9, DSM-III, DSM-IV: Störung der Stimmung• ICD-10: Störung von Stimmung + Antrieb

Depressive Episode im ICD-10• Gedrückte Stimmung • Interessensverlust (Freudlosigkeit) • Antriebsminderung bzw. Ermüdbarkeit• Konzentrationsminderung, • vermindertes Selbstwertgefühl,• Schuldgefühle, • pessimistische Zukunftsperspektiven,• Suizidalität, • Schlafstörungen, • Appetitstörung

Das somatische Syndrom der Depression im ICD-10

„wenigstens 4 der 8 Symptome“

• Freudlosigkeit• Herabgesetzte

Affizierbarkeit• Frühmorgendliches

Erwachen• Morgentief

• Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit

• Deutlicher Appetitverlust

• Gewichtsverlust (5% des KG im letzten M)

• Deutlicher Libidoverlust

ICD-10: F32 depressive Episode

• Dazugehörig: einzelne Episoden der - depressiven Reaktion- psychogenen Depression- reaktiven Depression

• F32.2 schwere depressive EpisodeDazugehörig: - agitierte Depression

- majore Depression- Melancholie

• F32.3 schwere dep Episode mit psychotischen SDazugehörig: psychotische Depression, psychogene (reaktive) depressive Psychose

ICD-10: F43.2 Anpassungsstörung

• „nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen wie auch schwerer körperlicher Krankheit“

• „überzeugende Gründe, dass die Störung ohne Belastung nicht aufgetreten wäre“

• F43.2 leichter depressiver Zustand• Dazugehörig: Kulturschock, Trauerreaktion• Kurze depressive Reaktion: 0 – 1 Monat

längere depressive Reaktion: 1 – 24 Monate

Depressive Episode (DSM-IV)major depression 5-9 Symptome, minor depression 2-4

subsyndromale depression 2 - 7 Symptome

• Depressive Verstimmung

• Freudlosigkeit/ Interesselosigkeit

• Gewichtsab(zu)nahme• Schlaflosigkeit, ..• Apathie oder Agitiertheit• Antriebsmangel

• Schuldgefühle oder Gefühle der Wertlosigkeit

• Konzentrationsstörung od. Entscheidungsschwäche

• Todesgedanken, Suizid-vorstellungen, SMV

1. oder 2. für major depression und minor depression obligat

„subsyndromale depression“ ohne 1. oder 2.

Symptome der Depression

• Es gibt typische, aber keine obligaten Symptome des Depression: auch die Traurigkeit ist kein obligates SymptomSchulte (1965) „Nicht traurig sein können“

• DSM-IV: Symptom 1 oder 2 + 3,4,5,6,7,8,9sodass in Summe 5 Symptome (Major D.)227 mögliche Syndrome 4 Symptome (minor d.): +91=318 Syndrome

Individuelle Syndrome• Individuelle PatientInnen haben bei ähnlich schwerer

Depression in der Regel ähnliche Symptome (z.B. Schlaf-, Appetitstörung, …)

• Dies scheint beim individuellen Patienten auch unabhängig vom aktuellen Auslöser der Depression zu sein

• Spezifische Auslöser führen hingegen inter-individuell nicht zu ähnlichen Syndromen

• Es gibt psychopathologisch zahlreiche unterschiedlich depressive Menschen, aber gibt es unterschiedliche Depressionen ?

Major Depressive Disorder

Belmaker RH, Agam G

NEJM 2008; 358: 55-68

Komplexe genetische Faktoren: „nur“ 37%

höherer genetischer Einfluss bei Patientenmit frühem Beginn, sehr schweren Depr. & häufigen depressiven Phasen

5-HTTLPR + life stress predicts later depr.

Major Depressive Disorder

Belmaker RH, Agam G

NEJM 2008; 358: 55-68

TCA, SSRI, .. : Monoaminmangel-HypotheseDepression ist keine Monoaminmangel-KH !!aber: 5-HT/NA mechanismen spielen eine Rolle bei Therapie mit AntidepressivaCortisolhypothese vielfach belegt„Antidepressiva wirken gegen Auswirkungen von chronischem Stress“

Nosologische Einteilung der Depressionen (historisch)

• Einteilung nach Zustandsbild nach Genese (Ätiologie) nach Verlauf

• Ätiologisch unterschieden fast alle Schulen 1. somatogene Depressionen

primäre=organische, sekundäre=symptomatische

Depress. 2. endogene Depressionen monopolare, bipolare = zyklische Depressionen

3. psychogene Depressionen

• Weitbrecht (1957): fehlende Spezifität psychopathologischer Syndrome der Depression

Einteilungen der Depressionen• Alle nosologischen und ätiologischen

Einteilungen der Depressionen widerlegbar• Versuche, die Überlappungen zu benennen:

endoreaktive Dysthymie (Weitbrecht, 1952)endoneurotische Depression (Hole, 1984)

• Versuche, die Situation zu benennen, wie: Wochenbettdepression, Schwangerschafts-, klimakterische D., Erschöpfungs-, Burn-Out, Entwurzelungs-, Entlastungs-, existentielle D., melancholische D., Involutions-D. post-stroke depression, vascular depression

Denkfehler

• Psychogenese der Depression: also wirkt Psychotherapie; also wirken biologische Therapien (Psychopharmaka, EKT) nicht

• Somatogenese der Depression: also wirkt Psychotherapie nicht; also wirken biologische Therapien

• Depression ohne Auslöser: „endogen“

• Depression mit Auslösern: nicht „endogen“

Lösungen des Klassifikationsdilemmas bei Depressionen

• Die Klassifikationsdebatte verebbt seit Einführung der Antidepressiva (?) und seit Aufkommen zahlreicher Belege der „Stresshypothese“

• CRF, Cortisol, DST, Genetik, Tiermodelle,• „final common pathway“ Akiskal, 1975• „endogene“ Depr = „reaktive (psychogene)“ Depr• Dimensionale statt kategoriale Diagnostik• Dimensionen: 1) Schwere der Depression

2) Dauer der Depression• Therapieansprechen der Depression: TRD

Mild depression

Minor depression

Subsyndromal depression

Normal sadness

Psychotic depression

Severe depression

Moderate depression

Psychiatric in-patients

Psychiatrists

Neurologists

Other specialists

General practitioner

Psychotherapy

Psychology

.....

Continuum of severity of depression

Wann und wie wird aus Traurigkeit eine

psychiatrische Störung (Krankheit) ?

Mario Maj

British Journal of Psychiatry

2011; 199: 85-86

Jeder Mensch kann depressiv werden

Jules Angst, ETH Zürich, 2008

Ursachengefüge der Depression

ENDOGENITÄT EXOGENITÄT

Genetik funktionell strukturell SOMA SOMA - - - - - - - - - - - - - - - - Depressive Symptome - - - - - - - - - - - - - - - - - - - PSYCHE PSYCHE Psychische Psychosoziales Life Events

Altlasten Milieu „Verluste“

REAKTIVITÄT

Gibt es in therapeutischer Sicht unterschiedliche Depressionen ?• Schulddepression

• Fordernde Depression

• Anaklitische Depression

• Selbstzerstörerische Depression

• Leere Depression – innerlich unruhige D.

• Stuporöse Depression, agitierte Depression

• Depression mit psychotischen Symptomen

• Bipolare Depression

Depression und klinische Brauchbarkeit der Diagnose

• Zeitkriterium 2 Wochen nie validiert• Schwelle „2 von 3 Symptomen des ICD-10“ und

Schwelle der 4 bzw. 5 Symptome des DSM-IV wurde nie validiert

• Behinderung durch Depression ab 2 Sympt.• Überlegenes Ansprechen der Antidepressiva ab

6-7 Symptomen bzw. HAM-D > 20• Hilfe durch Psychotherapie ab 2 Symptomen• Vorhersage weiterer Episoden: ab 7 Sympt.

Depression und klinische Brauchbarkeit der Diagnose

• Es gibt eine Schwelle ab der Depression erkannt werden sollte, um Psychotherapie (i.e. Prävention) zu initiieren bzw. Leiden zu reduzieren

• Es gibt eine Schwelle ab der medikamentös behandelt werden muss

• Vergleich: Diabetes mellitus, Hypertonie, …

Psychoanalyse und Depression

• Abraham K (1911): Aggressionshemmung, Wendung sadistischer Rachsucht nach innen

• Freud S (1917): Objektverlust, „Introjektion“, Selbstgefühlsminderung

• Rado S (1928): SelbstwertgefühlregulationSchuld – Buße – Verzeihung (sinnvoll!)

• Bibring E (1953): Gefühlte Hilflosigkeit des Ich führt zu Herabsetzung des Selbstwertgefühls und zur Schwäche des Ich; nicht nur bei Objektverlust, sondern bei vielen anderen möglichen Frustrationen

S. Freud: Trauer und Melancholie

• Cave: einzelne psychogene Depressionen• bei einzelnen Personen mit Disposition,

kann aus Trauer Depression werden• Trauer nicht krankhaft; ab wann wird Trauer

zu Depression und damit krankhaft• Trauer nur deshalb nicht als krank zu

bezeichnen, weil wir sie erklären können• Melancholie ist Trauer + Störung des

Selbstgefühls

S. Freud: Trauer und Melancholie

• Trauerarbeit: Libido wird in innerer Arbeit aus dem Ich abgezogen; das Ich befreit

• Bei der Trauer ist der Verlust bewußt• Bei der Melancholie ist Verlust unbewußt• Bei der Trauer ist die Welt arm geworden, bei

der Melancholie ist es das Ich selbst• Ein Teil des Ichs werten einen anderen Teil

des Ichs kritisch: Gewissen• Oder gibt es toxische Verarmung am Ich ?

E.Bibring: Das Problem der D.

• Depression ist der Ausdruck des Zustands der Hilflosigkeit des Ichs („der kleine Hans“)

• Depression ist Spannung im Ich selbst• Zusammenbruch der Mechanismen, die das

narzisstische Gleichgewicht bewirken• Wunsch „geliebt – gut - stark“ zu sein• Depression::Auslöser::Restitutionsversuche::

Komplikationen: Oralität, Aggression, SMV; ::sekundärer Nutzen (Gebrauch) der Depress

Psychoanalyse und Depression

• Klein M (1940): normale depressive Position als Entwicklungsstadium (5.LM)

• Sandler J & Joffe WG (1965): Verlust des Gefühls der narzisstischen Integrität. Die Depression des Klinikers ist eine abnorm langlebige Variante der fundamentalen psychobiologischen Reaktion „depressiv“

• Jacobson E (1991): zentral ist die Herabsetzung des Selbstwertgefühls

Mentzos, St. 1995Depression und Manie

Depression und narzißtisches Gleichgewicht

• 1. Säule: GrundkapitalkontoGrößenselbst bis reifes Ideal-selbst

• 2. Säule: BeziehungskontoEltern, Leitbilder bis reifes Ideal-Objekt

• 3. Säule: Girokontoarchaisches, ödipales bis reifes Über-

Ich

Therapie der Depression

• Psychotherapie wirkt gut, aber es gibt Non-responder (schwere, wahnhafte Depr)

• Pharmakotherapie wirkt, aber es gibt Non-responder (leichte D., bipolare D., Dauer?)

• Kombination Pharmako- & Psychotherapie

• Phasenprophylaxe mittels Pharmaka wirkt

• Phasenprophylaxe mittels Psychotherapie wirkt und sollte immer angestrebt werden !