ASUHAN KEPERAWATAN

BATU GINJAL ( NEFROLITIASIS)

Definisi

Batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu keadaan terdapatnya batu (kalkuli)

di ginjal. Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks,

infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal.

Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran

menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada

sistem pelvikalises ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis ureteropelvik)

mempermudah timbulnya batu saluran kemih. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat

menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, ataupun pielonefritis.

Etiologi

Ada beberapa faktor yang memungkinkan terbentuknya batu pada saluran kemih,

yaitu sebagai berikut :

1. Hiperkalsiuria adalah kelainan metabolik yang paling umum. Beberapa kasus

hiperkalsiuria berhubungan dengan gangguan usus meningkatkan penyerapan kalsium

(dikaitkan dengan kelebihan diet kalsium dan atau mekanisme penyerapan kalsium

terlalu aktif), beberapa kelebihan terkait dengan resorpsi kalsium dari tulang (yaitu

hiperparatiroidisme), dan beberapa yang berhubungan dengan ketidakmampuan dari

tubulus ginjal untuk merebut kembali kalsium dalam filtrat glomerulus (ginjal-

kebocoran hiperkalsiuria).

2. Pelepasan ADH yang menurun dan peningkatan konsentrasi, kelarutan, dan pH urine.

3. Lamanya kristal terbentuk di dalam urine, dipengaruhi mobilisasi rutin.

4. Gangguan reabsorpsi ginjal dan gangguan aliran urine.

5. Infeksi saluran kemih.

6. Kurangnya asupan air dan diet yang tinggi mengandung zat penghasilan batu.

7. Idiopatik.

Manifestasi klinis

1. Nyeri :pola tergantung pada lokasi sumbatan.

2. Batu ginjal menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi pelvis ginjal

serta ureter proksimal yang menyebabkan kolik. Nyeri hilang setalah batu keluar.

a. Batu ureter yang besar menimbulkan gejala atau sumbatan seperti saat turun ke

ureter (kolik uretra).

b. Batu kandung kemih menimbulkan gejala yang mirip sistitits.

3. Sumbatan; batu menutup aliran urine akan menimbulkan gejala infeksi saluran kemih:

demam dan menggigil.

4. Gejala gastrointestinal: meliputi mual, muntah, diare, dan perasaan tidak mual di perut

berhubungan dengan refluks renointestinal dan penyebaran saraf (ganglion celiac)

antara ureter dan intestin.

Patofisiologi

Zat pembentuk batu dapat mengendap di urine jika ambang kelarutannya

terlampaui. Pada rentang yang disebut rentang metastabil, pembentukan kristal mungkin

tidak terjadi sama sekali atau hanya berjalan dengan sangat lambat, meskipun larutan

sangat jenuh. Namun, jika konsentrasinya meningkat melebihi rentang metastabil, maka

terjadilah kristalisasi. Pelarutan kristal yang telah terbentuk hanya dapat terjadi dengan

menurunkan konsentrasi di bawah metastabil.

Menurut Sillbernagl (2007), senyawa yang paling sering ditemukan dalam batu

ginjal adalah kalsium oksalat (sekitar 70%), kalsium fosfat atau magnesium-amonium

fosfat (sekitar 30%), asam urat atau garam asam urat (sekitar 30%), serta xantin atau sistin

(<5%). Beberapa zat bisa terdapat di dalam satu batu karena yang telah terbentuk

sebelumnya berperan sebagai inti kristalisasi memudahkan pengendapan bagi zat

metastabil terlarut lainnya (oleh karena itu, totalnya adalah >100%). Pada peningkatan

filtrasi dan ekskresi zat penghasil batu akan membuat peningkatan konsentrasi di dalam

plasma.

Jadi, hiperkalsiuria dan fosfaturia terjadi akibat peningkatan absorpsi di usus dan

mobilisasi dari tulang, contohnya jika terdapat kelebihan PTH atau kalsitriol.

Hiperkalsalemia dapat disebabkan oleh kelainan metabolik pada pemecahan asam amino

atau melalui peningkatan absorpsinya di usus. Hiperurisemia terjadi akibat suplai yang

berlebih, sintesis baru meningkat, atau peningkatan pemecahan purin. Batu xantin dapat

terjadi jika pembentukan purin sangat meningkat dari pemecahan purin xantin menjadi

asam urat dihambat. Namun, xantin lebih mudah larut daripada asam urat sehingga batu

xantin lebih jarang ditemukan.

Gangguan reabsorpsi ginjal merupakan penyebab yang sering dari peningkatan

ekskresi ginjal pada hiperkalsiuria dan merupakan penyebab tetap pada sistinuria.

Konsentrasi Ca² di dalam darah dipertahankan melalui absorpsi di usus dan mobilisasi⁺

mineral tulang, sementara konsentrasi satin dipertahankan dengan mengurangi

pemecahannya.

Pelepasan ADH (pada situasi volume yang berkurang pada saat dehidrasi, kondisi

stres, dan lainnya) menyebabkan peningkatan konsentrasi zat pembentuk batu melalui

peningkatan konsentrasi urine. Kelarutan beberapa zat bergantung pada pH urine. Fosfat

mudah larut dalam urine yang asam, tetapi sukar larut pada urine yang alkalis. Jadi, fosfat

baru biasanya hanya ditemukan pada urine yang alkalis.

Sebaliknya, asam urat (garam asam urat) lebih mudah larut jika terdisosiasi

daripada yang tidak terdisosiasi, dan asam urat baru lebih cepat terbentuk pada urine yang

asam. Jika pembentukan NH³ berkurang, urine harus lebih asam untuk dapat

mengeluarkan asam, dan hal ini meningkatkan pembentukan batu garam asam urat. Faktor

lain yang juga penting adalah berapa lama sebenarnya kristal yang telah terbentuk tetap

berada di dalam urine yang sangat jenuh. Lama waktu bergantung pada diuresis dan

kondisi aliran dari saluran kemih bagian bawah, misalnya dapat menyebabkan kristal

menjadi terperangkap.

Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum,

pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis, serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang

mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk

rusa sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises

ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis ureteropelvik) merupakan timbulnya batu

ginjal.

Batu ginjal yang tidak terlalu besar disorong oleh peristaltik otot-otot sistem

pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba

untuk mengeluarkan batu hingga turun ke kandung kemih. Batu yang ukurannya lebih

besar sering kali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan, serta

menimbulkan obstruksi kronis berupa hidronefrosis.

Batu yang terletak pada ureter maupun sistem pelvikalises mampu menimbulkan

obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan struktur saluran kemih sebelah atas.

Obstruksi di ureter menimbulkan hidronefrosis, dan batu di kaliks mayor dapat

menimbulkan kaliekstatis pada kaliks yang bersangkutan. Jika disertai dengan infeksi

sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses

paranefrik, ataupun pielonefritis. Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi kerusakan ginjal

dan jika mengenai kedua sisi dapat mengakibatkan gagal ginjal permanen.

Kondisi adanya batu pada ginjal memberikan masalah keperawatan pada pasien

dengan adanya berbagai respons obstruksi, infeksi, dan peradangan.

Evaluasi Diagnosis

1. IVP: untuk mengetahui bentuk dan mengevaluasi derajat sumbatan.

2. Analisis material batu jika memungkinkan kristal dapat diindetifikasi melalui

mikroskop polarisasi, difraksi sinar X, dan spektroskopi infra merah.

3. Urinalisis-hematuria dan pyiuria, kultur urine dan sensivitas.

Pengelolaan

1. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL).

2. Percutaneou nefrolithotomy (PNCL).

3. Percutaneous stone dissolution (chemolysisi).

4. Uretroskopi.

5. Prosedur pembedahan terbuka.

Komplikasi

1. Sumbatan : akibat pecahan batu.

2. Infeksi: akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi.

3. Kerusakan fungsi ginjal: akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan

pengangkatan batu ginjal.

WOC

Kelainan metabolik, pemecahan purin ↑

Pelepasan ADH ↑

Konsentrasi, kelarutan dan pH urine

Faktor mobilitas rutin

Peningkatan absorpsi di usus dan mobilisasi

Paratiroid hormon ↑

Pemeriksaan urine ↑ Lamanya kristal

Pengkajian Anamnesis Fokus

Peningkatan absorpsi di usus dan mobilisasi

Paratiroid hormon ↑

Pemeriksaan urine ↑ Lamanya kristal

- Nyeri kolik- Hematuria, piuria- Sering miksi

Nyeri akut perubahan pola miksi pemenuhan nutrisi kurnag dari kebutuhan

- Nyeri kolik- Hematuria, piuria- Sering miksi- Respons sistemik akibat

nyeri kolik (mual, muntah, anoreksia

Pemeriksaan diagnostik prognosis pembedahan respons psikologis

Pemenuhan informasi kecemasan

Nyeri akut perubahan pola miksi pemenuhan nutrisi kurnag dari kebutuhan

Keluhan yang didapat dari pasien bergantung pada; posisi atau letak batu, besar

batu, dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan utama yang lazim didapatkan adalah nyeri

pada pinggang. Untuk lebih komprehensifnya, pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan

pendekatan PQRST.

Pengkajian anamnesis lainnya yang diperlukan perawat pada saat anamnesis,

meliputi hal-hal berikut :

1. Apakah pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual, atau muntah?

2. Bagaimana keluhan terjadi? Pada waktu kapan saja, sebelum atau sesudah makan,

setelah makan pedas atau pengiritasi, atau setelah mencerna obat tertentu atau

alkohol?

3. Bagaimana cara pasien untuk menurunkan keluhan? Minta pertolongan kesehatan atau

berupaya untuk mengobati sendiri?

4. Apakah keluhan yang ada berhubungan dengan perubahan posisi, beraktivitas,

ansietas, stres, makan atau minum terlalu banyak, atau makan terlalu cepat?

5. Bagaimana keluhan berkurang atau bisa hilang? Apakah dengan obat-obatan atau

sembuh dengan sendirinya?

6. Adakah riwayat keluarga batu bersama urine sebelumnya atau pembedahan ginjal?

7. Bagaimana riwayat diet yang baru dimakan selama 72 jam?

8. Apakah ada orang lain pada lingkungan pasien yang mempunyai gejala serupa?

Pengkajian nyeri batu ginjal dengan pendekatan PQRST.

Pengkajian Teknik pengkajian, prediksi hasil, dan implikasi klinis

Provoking Incident Tidak ada penyebab spesifik yang menyebabkan nyeri, tetapi pada

beberapa kasus didapatkan bahwa pada perubahan posisi secara

tiba-tiba dari berdiri atau berbaring berubah ke posisi duduk atau

melakukan fleksi pada bahan biasanya menyebabkan keluhan

nyeri.

Quality of Pain Kualitas nyeri batu ginjal dapat berupa nyeri kolik ataupun bukan

kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos

sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk

mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik

tersebut menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat

sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan

sensasi nyeri. Nyeri non-klonik terjadi akibat peregangan kapsul

ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.

Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai keluhan nyeri di

seluruh area kostovertebral dan keluhan gastointestinal seperti

mual dan muntah. Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat

terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat dari refleks retrointestinal

dan proksimitas anatomik ginjal ke lambung, prankeas, dan usus

besar.

Region, radiation,

relief

Batu ginjal yang terjebak di ureter menyebabkan keluhan nyeri

yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan

genetalia. Pasien merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit

urine yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi

abrasif batu. Keluhan ini disebut kolik ureteral. Nyeri yang berasal

dari area renal menyebar secara anterior dan paha wanita ke bawah

mendekati kandung kemih, sedangkan pada pria mendekati testis.

Severity (Scale) of

Pain

Pasien bisa ditanya dengan menggunakan rentang 0-4 dan pasien

akan menilai seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan

0 = tidak ada nyeri

1 = nyeri ringan

2 = nyeri sedang

3 = nyeri berat

4 = nyeri berat sekali/tidak tertahankan

Skala nyeri pada kolik batu ginjal secara lazim berada pada posisi 3

pada rentang 0-4 pengkajian skala nyeri

Time Sifat mula timbulnya (onset), tentukan apakah gejala timbul

mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga. Tanyakan apakah

gejala-gejala timbul secara terus-menerus atau hilang timbul

(intermiten). Tanyakan apa yang sedang dilakukan pasien pada

waktu gejala timbul. Lama timbulnya (durasi), tentukan kapan

gejala tersebut pertama kali timbul dan usahakan menghitung

tanggalnya seteliti mungkin. Misalnya, tanyakan kepada pasien apa

yang pertama kali dirasakan sebagai “tidak biasa” atau “tidak

enak”.

Pengkajian riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya, khususnya pada pasien

yang menderita penyakit peradangan sendi akan penggunaan OAINS dan pascaintervensi

kemoterapi. Riwayat adanya penurunan imunitas separti kanker, luka bakar, sepsis,

trauma, pembedahan, gagal perpapasan, gagal ginjal, dan kerusakan susunan saraf pusat

dapat menjadi faktor penyebab gastritis akut.

Pengkajian riwayat sanitasi lingkungan, penggunaan air minum dan cara

pengolahan makanan perlu ditanyakan untuk mengkaji kemungkinan invasi infeksi

Helicobacter pylori. Infeksi ini menimbulkan keluhan nyeri epigastrium, mua, muntah,

kembung, malaise, dan kadang demam.

Pengkajian psikologis pasien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan

perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan

perilaku pasien. Perawat mengumpulkan pemeriksaan awal pasien tentang kapasitas fisik

dan intelektual saat ini, yang menentukan tingkat perlunya pengkajian psikososialspiritual

yang saksama.

Risiko pendapatan ekonomi yang rendah berpengaruh terhadap kemampuan

penderita dalam memenuhi tingkat kesehatannya. Status pendidikan yang rendah

mempengaruhi tingkat kesehatannya. Status pendidikan yang rendah mempengaruhi

persepsi pasien dalam menanggulangi penyakit sistem perkemihan.

Pada beberapa pasien yang diputuskan untuk dilakukan pembedahan yang

berhubungan untuk mengatasi masalah pada sistem perkemihan akan memberikan

implikasi keperawatan tentang penurunan kecemasan dan pemenuhan informasi

perioperatif.

Pemeriksaan Fisik Fokus

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya perubahan TTV sekunder dari nyeri

kolik. Pasien terlihat sangat kesakitan, keringat dingin, dan lemah.

Inspeksi : pada pola eliminasi urine terjadi perubahan akibat adanya hematuria, retensi

urine, dan sering miksi. Adanya nyeri kolik menyebabkan pasien terlihat mual

dan muntah.

Palpasi : palpasi ginjal dilakukan untuk mengidentifikasi massa. Pada beberapa kasus

dapat teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis.

Perkusi : perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan

pada sudut kostovertebra dan didapatkan respons nyeri.

Pengkajian Diagnostik

1. Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya: leukosituria, hematuria, dan dijumpai

kristal-kristal pembentukan batu.

2. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah

urea.

3. Pemeriksaan fungsi ginjal untuk memonitor penurunan fungsi.

4. Pemeriksaan elektrolit untuk keterlibatan peningkatan kalsium dalam darah.

5. Pemeriksaan foto polos abdomen, PIV, urogram, dan USG untuk menilai posisi, besar,

serta bentuk batu pada saluran kemih.

Pengkajian Penatalaksanaan Medis

Tujuan dari penatalaksaan adalah menurunkan komplikasi pada ginjal dan

menghilangkan keluhan. Penatalaksanaan yang diberikan adalah sebagai berikut :

1. Medikamentosa.

2. Dipecahkan dengan ESWL.

3. Tindakan endurologi atau bedah laparoskopi.

4. Pembedahan terbuka.

Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri klonik berhubungan dengan aktivitas peristaltik otot polos sistem kalies,

peregangan dari terminal saraf sekunder dari adanya batu pada ginjal.

2. Perubahan pola miksi berhubungan dengan retensi urine, sering BAK, hematuria

sekunder dari iritasi saluran kemih.

3. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual,

muntah efek sekunder dari nyeri kolik.

4. Kecemasan berhubungan dengan prognosis pembedahan, tindakan invasif diagnostik.

5. Pemenuhan informasi berhubungan dengan rencana pembedahan, tindakan diagnostik

invasif (ESWL), perencanaan pasien pulang.

DAFTAR PUSTAKA

Dr. Nursalam, M.Nurs. (Hons), fransiska B.B, S.Kep., Ns. 2009. Asuhan keperawatan pada

pasien dengan gangguan sistem perkemihan. Salemba Medika. Jakarta