PRESENTASI REFERAT

BATU GINJAL

Pembimbing :

dr. Seto Hanggara, Sp.BU

Disususn oleh :

Gusna Ridha

11.2013.252

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUM AH SAKIT BHAKTI YUDHA - DEPOKPERIODE 23 FEBRUARI 2015 2 MEI 2015PENDAHULUAN

Batu ginjal merupakan salah satu gangguan eliminasi urine. Batu ginjal ini telah menjadi masalah perkemihan yang cukup serius di Indonesia. Angka kejadian batu ginjal di Indonesia tahun 2002 berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah sakit di seluruh Indonesia adalah sebesar 37.636 kasus baru, dengan jumlah kunjungan sebesar 58.959 orang, sedangkan jumlah pasien yang dirawat adalah sebesar 19.018 orang, dengan jumlah kematian adalah sebesar 378 orang. Data-data tersebut membuktikan bahwa batu ginjal merupakan masalah kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus bagi semua individu terutama perawat sebagai salah satu dari tim kesehatan. Oleh karena itu, sebagai tenaga medis seharusnya memiliki pengetahuan yang cukup tentang batu ginjal yang mencakup definisi, patogenesis, timbulnya tanda dan gejala, serta penatalaksaan yang tepat pada pasien yang mengalami batu ginjal..1

Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. 1,21. Faktor intrinsik itu antara lain adalah :a. Herediter.b. Umur (penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun)c. Jenis kelamin (jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.)2. Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

a. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih.b. Iklim dan temperaturec. Asupan air ( Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.)d. Diet (Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih)e. Pekerjaan (Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.PatogenesisSecara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. 3Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. 3Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. 3

Adanya lesi di saluran kemih menyebabkan iritasi membran mukosa saluran dan menyebabkan perdarahan sehingga terjadi hematuria (urin beserta darah). Lesi ini juga bisa disebabkan oleh gesekan kristal terhadap membran mukosa ureter dan/atau uretra. 3Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan, baik pada ginjal maupun saluran kemih. Namun penyebab dari batu ginjal sendiri masih idiopatik. Batu ginjal lebih sering terjadi pada pria daripada wanita yang mungkin dipengaruhi oleh ukuran uretra pria lebih panjang dari wanita. Adapun beberapa faktor risiko yang menjadi faktor utama predisposisi batu ginjal, yaitu sebagai berikut. 1-31. Hiperkalsiuria: Meningkatnya kadar kalsium di urin. Hal ini bisa disebabkan oleh beberapa faktor, seperti meningkatnya absorpsi kalsium dari lumen usus, atau penguraian kalsium yang berasal dari tulang, serta kelainan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal.2. Hipositraturia: Kadar sitrat yang peran sebagai inhibitor pembentukan kalsium di urin berkurang. Peningkatan reabsorsi sitrat akibat peningkatan asam di proksimal menyebabkan berkurangnya sitrat di urin sehingga proses agregatasi kalsium berjalan dengan mudah. Inhibitor kalsium selain sitrat juga ditemukan pada glikoprotein yang disekresi oleh sel epitel tubulus distal seperti nefrokalsin yang dapat mengabsorpsi permukaan kristal dan memutul interaksi antar kristal.3. Hiperurikosuria: Peningkatan asam urat pada urin.4. Hiperoksaluria: Peningkatan di kadar oksalat yang diekskresikan ke dalam urin. Peningkatan kecil kadar oksalat dapat memberi pengaruh yang besar terhadap pembentukan kristal kalsium oksalat dibandingkan peningkatan ekskresi kalsium.5. Penurunan intake cairan. Diketahui bahwa asupan air yang banyak dapat menghambat pembentukan kristal menjadi lebih besar, sehingga kristal yang masih kecil bisa luruh dari dinding tubulus dan dibawa oleh cairan urin yang banyak untuk dieliminasi.lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya.

Batu Struvit

Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O(2NH3+CO2. 4Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat. 4

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea. 4Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalium oksalat, kalium fosfat, atau campuran dari kedua unsur tersebut. 1,5Factor terjadinya batu kalsium adalah:1. hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat tiga macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain: a. hiperkalsiuri absortif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus. b. hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulusaginjal. c. hiperkalsiuri resorbtif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor paratiroid.2. Hiperoksaluri3. Hiperurikosuri4. Hipositraturia5. hipomagnesiuria

Batu asam urat

Batu jenis lainManifestasi KlinisBatu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. 1,2Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. 1,2Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini. 1,2Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil. 1,2Diagnosis

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi. 2Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium amonium fosfat akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asam urat murni akan memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi dengan foto polos abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium ammonium sulfat atau campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan radioopak. 2Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu. 2Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu. 2Diagnosis Banding

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis.

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.1,5Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penekgakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain:

1. Foto Polos Abdomen

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1. 6Jenis BatuRadioopasitas

KalsiumOpak

MAPSemiopak

Urat/SistinNon opak

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih2. Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. 63. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. 64. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.5. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.6. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.7. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.8. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. 1Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain : 1,2,51. Terapi Konservatif

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter