Upload
indra-permana
View
156
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
respirasi
Citation preview
Primadiar putra swana dwipa
1102010218
B-7
LO 1.Memahami dan menjelaskan anatomi paru
LI 1.1 Makroskopik
a. TracheaTrachea adalah tabung yang dapat bergerak dengan panjang kurang lebih 13 cm dan berdiameter 2,5 cm. Trachea mempunyai dinding fibroelastis yang tertanam di dalam balok-balok cartilago hialin yang berbentuk huruf C yang mempertahankan lumen trachea tetap terbuka. Trachea berpangkal di leher, di bawah cartilago cricoidea larynx setinggi corpus vertebrae cervicalis VI. Ujung bawah trachea terdapat di dalam thorax setinggi angulus sterni (pinggir bawah vertebra thoracica IV) membelah menjadi bronchus principalis dexter dan bronchus principales sinister. Bifurcatio tracheae ini disebut carina. Pada inspirasi dalam, carina turun sampai setinggi vertebra thoracica VI.
Persarafan trachea
Saraf-sarafnya adalah cabang-cabang nervus vagus, nervus laryngeus recurrens, dan truncus symphaticus. Saraf-saraf ini mengurus otot trachea dan membrana mucosa yang melapisi trachea.
▲Gambar 1-1. Larynx, trachea, bronchi; tampak anterior (kiri) dan posterior (kanan)
b. Bronchi PrincipalisBronchus principalis (primer) dexter lebih lebar, lebih pendek, dan lebih vertikal
dibandingkan dengan bronchus principalis sinister (Gambar 1-1). Panjangnya + 2,5 cm. Sebelum masuk ke dalam hilum pulmonis dexter, bronchus principalis dexter mempercabangkan bronchus lobaris superior dexter. Saat masuk ke hilum, bronchus principalis dexter membelah menjadi bronchus lobaris medius dan bronchus lobaris inferior dexter.
Bronchus principalis sinister berjalan ke kiri di bawah arcus aorta dan di depan oesophagus. Pada masuk ke hilum pulmonis sinister, bronchus principalis sinister bercabang menjadi bronchus lobaris superior sinister dan bronchus lobaris inferior sinister (Gambar 1-1).
c. Pulmoparu (pulmo) berbentuk kerucut dan diliputi oleh pleura visceralis, dan terdapat bebas di dalam cavitas pleuralisnya; hanya diletakkan pada mediastinum oleh radix pulmonis. Masing-masing paru mempunyai apex pulmonis yang tumpul, yang menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5 cm di atas clavicula. Basis pulmonis yang konkaf merupakan tempat yang terdapat diaphragma. Facies costalis yang konveks disebabkan oleh dinding thorax yang konkaf. Facies mediastinalis yang konkaf merupakan cetakan pericardium dan struktur mediastinum lainnya. Di sekitar pertengahan facies mediastinalis ini,
terdapat hilum pulmonis, yaitu suatu cekungan tempat masuknya bronchus, pembuluh darah, dan saraf yang membentuk radix pulmonis masuk dan keluar dari paru.
▲Gambar 1-2. Pulmo dextra dan sinistra dilihat dari anterior
Margo anterior paru tipis dan meliputi jantung. Pada margo anterior pulmo sinister, terdapat incisura cardiaca pulmonis sinistri. Pinggir posterior lebih tebal dan terletak di samping columna vertebralis.
Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dextri menjadi tiga lobus: lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior (Gambar 1-2). Fissura obliqua berjalan dari pinggir inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan costalis sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25 cm di bawah apex pulmonis. Fissura horizontalis berjalan menyilang permukaan costalis setinggi cartilago costalis IV dan bertemu dengan fissura obliqua pada linea axillaris media. Lobus medius merupakan lobus kecil berbentuk segitiga yang dibatasi oleh fissura horizontalis dan fissura obliqua.
Pulmo sinister dibagi oleh fissura obliqua dengan cara yang sama menjadi dua lobus: lobus superior dan lobus inferior (Gambar 1-2). Pada pulmo sinister, tidak
terdapat fissura horizontalis.
▲Gambar 1-3. Pulmo dextra dan sinistra dilihat dari posterior
SEGMENTA BRONCHIOPULMONALIA
Segmenta bronchiopulmonalia merupakan unit paru secara anatomi, fungsi, dan pembedahan. Setiap bronchus lobaris (sekunder) yang berjalan ke lobus paru mempercabangkan bronchi segmentales (tertier). Setiap bronchus segmentalis masuk ke unit paru yang secara struktur dan fungsi adalah independen dan disebut segmenta bronchiopulmonalia, dan dikelilingi oleh jaringan ikat.
Setelah masuk segmenta bronchopulmonaris, bronchus segmentalis segera membelah. Pada saat bronchi menjadi lebih kecil, cartilago yang berbentuk huruf C yang ditemui mulai dari trachea perlahan-lahan diganti oleh cartilago ireguler yang lebih kecil dan lebih sedikit jumlahnya. Bronchi yang paling kecil membelah dua menjadi bronchioli, yang diameternya <1 mm. Bronchioli tidak mempunyai cartilago di dalam dindingnya dan dibatasi oleh epitel silindris bercilia. Jaringan submucosa mempunyai lapisan serabut otot polos melingkar yang utuh.
Bronchioli kemudian membelah menjadi bronchioli terminales yang mempunyai kantong-kantong lembut pada dindingnya. Pertukaran gas yang terjadi antara darah dan udara terjadi pada dinding kantong-kantong tersebut. Oleh karena itu, kantong-kantong lembut dinamakan bronchiolus respiratorius. Bronchioli respiratorius berakhir dengan cabang sebagai ductus alveolaris yang menuju ke arah pembuluh-pembuluh membentuk kantong dengan dinding yang tipis, yang disebut saccus alveolaris. Saccus alveolaris terdiri atas beberapa alveoli yang terbuka ke satu ruangan. Masing-masing alveolus dikelilingi oleh jaringan kapiler yang padat. Pertukaran gas terjadi antara udara yang terdapat di dalam lumen alveoli, melalui dinding alveoli ke dalam darah yang ada di dalam kapiler di sekitarnya.
Radix pulmonis dibentuk oleh alat-alat yang masuk dan keluar paru. Alat-alat tersebut adalah bronchi, arteriae dan venae pulmonalis, pembuluh limfatik, arteriae dan venae bronchialis, serta saraf-saraf. Radix pulmonis dikelilingi oleh pleura yang menghubungkan pleura parietalis pars mediastinalis dengan pleura visceralis yang membungkus paru.
Pendarahan ParuBronchi, jaringan ikat paru, dan pleura visceralis menerima darah dari arteriae bronchiales yang merupakan cabang aorta ascendens. Venae bronchiales (yang berhubungan dengan venae pulmonales) mengalirkan darahnya ke vena azygos dan vena hemiazygos.
Alveoli menerima darah terdeoksigenasi dari cabang-cabang terminal arteriae pulmonales. Darah yang teroksigenasi meninggalkan kapiler-kapiler alveoli masuk ke cabang-cabang venae pulmonales yang mengikuti jaringan ikat septa intersegmentalis ke radix pulmonis. Dua venae pulmonales meninggalkan setiap radix pulmonis untuk bermuara ke dalam atrium sinistrum cor.
Persarafan ParuPada radix setiap paru terdapat plexus pulmonalis yang terdiri atas serabut eferen dan aferen saraf otonom. Plexus ini dibentuk dari cabang-cabang truncus symphaticus dan menerima serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus.
Serabut-serabut eferen simpatis mengakibatkan bronchodilatasi dan vasokonstriksi. Serabut-serabut eferen parasimpatis mengakibatkan bronchokonstrinksi, vasodilatasi, dan peningkatan sekresi kelenjar.
Impuls aferen yang berasal dari mucosa bronchus dan dari reseptor regang pada dinding alveoli berjalan ke susunan saraf pusat dalam saraf simpatis dan parasimpatis.
▲Gambar 1-4. Arbor Bronchialis atau Arbor Tree (Pohon Bronchus) beserta nomenclature-nya. B I dan B II pada pulmo sinistra adalah sama, yaitu bronchus segmentalis apicoposterior.
LI 1.2 Mikroskopik
sepasang
- menempati sebagian besar toraks
- selalu berubah bentuk dan ukurannya pada fase respirasi
yang berbeda
Paru kanan: terdiri dari 3 lobus
Paru kiri: terdiri dari 2 lobus
Percabangan bronkus:
- Trakea bercabang menjdi 2 bronchus primer.
- Bronkus primer bercabang menjadi 3 bronki pd paru kanan, 2 bronki pada
paru kiri
- Bronkus bercabang → bronkiolus
- Setiap bronkiolus bercabang → 5-7 bronkiolus terminalis
- Permukaan luar paru dibungkus oleh membran serosa → pleura viseralis
Bronkus
- Trakea bercabang menjadi 2 bronkus primer
- Bronkus primer masuk ke jaringan melalui hilus dan bercabang menjadi 2
bronkiolus sekunder (sisi kiri) dan 3 bronkiolus sekunder sisi kanan
- Tiap bronkus sekunder utk satu lobus paru
- Bronkus sekunder/bronkus lobaris bercabang menjadi bronkiolus
- Bronkus sebelum masuk ke paru → bronkus ekstrapulmonal (struktur = trakea ,
diameter lebih kecil)
- Masuk ke paru → bronkus intrapulmonal (masih ada tulang rawan), lumen
diliputi epitel bertingkat torak bersilia dengan sel goblet
- Terdapat kelenjar campur di lamina propria
- Otot polos mengelilingi bronkus (spiral)
Bronkiolus
- Diameter kurang 1 mm
- Tidak terdapat tulang rawan
- Epitel selapis torak bersilia dengan beberapa sel goblet
- Tanpa kelenjar
- Ada otot polos
- Makin kecil bronkiolusnya (Æ 0,3 mm) epitelnya selapis kubis bersilia
tanpa sel goblet
Bronkiolus terminalis
- Bronkiolus yg terkecil disebut BRONKIOLUS TERMINALIS (selapis torak
bersilia atau kubis bersilia atau tanpa silia tanpa sel goblet)
- Bronkiolus terminalis → saluran terakhir dr konduksi
- Pada epitel bronkiolus tdpt SEL CLARA → tdk tdpt silia tetapi punya mikrovili
Sitoplasma bergranula kasar
- Lamina propria tipis
- Otot polos tipis
- Tdk ada kelenjar
- Diduga mempunyai fungsi sekresi SURFAKTAN
Sintesa surfaktan dapat diinduksi, sehingga penanganannya akan lebih
singkat
- Mempermudah transport gas antara udara dan cairan
- Penemuan terakhir mempunyai efek bakterisid terhadap bakteri yg sampai
ke alveoli
Bronkiolus Respiratorius
- Tiap bronkiolus terminalis bercabang menjadi 2 atau lebih B. respiratorius
- Diameter B. respiratorius pd orang dewasa 0,5 mm
- Merupakan saluran yg pendek
- Peralihan antara bagian konduksi dan bagian respirasi
- Dilapisi oleh epitel selapis kubis bersilia dan terdapat sel clara
- Terdapat alveolus
- Terdapat adanya serat kolagen, elastin dan otot polos yang terputus-putus
- Jadi, ciri B. respiratorius adalah diantara alveoli terdapat epitel selapis kubis
- Disini alveoli merupakan pertukaran gas yg pertama
Duktus Alveolaris
- Saluran yamg berdinding tipis dan putus-putus
- Dilanjutkan saluran yang panjang berkelok-kelok dan bercabang banyak
- D. alveolaris biasanya dikelilingi oleh sakus alveolaris
- Dinding D. alveolaris diantara mulut alveoli diliputi oleh serat elastin, serat
kolagen dan sedikit otot polos → seperti titik2 diantara alveoli berdekatan
Sakus Alveolaris
- Merupakan kantong yang dibentuk oleh dua alveoli atau lebih
Alveoli atau Alveolus
- Kantung-kantung kecil yang dibentuk oleh selapis sel (spt sarang tawon)
- Mudah terjadi difusi oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah
- Melekat satu sama lain dan dipisahkan oleh septum interalveolaris/dinding
alveolus
- Antara dinding alveoli yg berdekatan terdapat lubang kecil dg diameter 10-15 mm
→ stigma alveoli (porus alveolaris) → sirkulasi udara (keuntungan)
- Kerugiannya : memudahkan bakteri menyebar
- Setiap septum berisi satu atau lebih stigma alveoli
- Septum interalveolaris terdiri atas 2 lapis epitel gepeng di dalamnya terdapat
kapiler, serat elastin, kolagen, fibroblast, serat retikulin
Lobulus Paru
- Merupakan struktur dasar paru yang berbentuk piramid
- Basisnya menghadap ke permukaan pleura dan apexnya menuju ke hilus
Lung Unit
Lung unit mrp satu kesatuan fungsional paru, terdiri atas :
- Bronkiolus respiratorius
- Duktus alveolaris
- Sakus alveolaris
- Alveoli
- Arteri pulmonalis
- Vena pulmonalis
- Kapiler limf
- Serat-serat saraf dan anyaman penyambungnya
Pada septum interalveolaris terdapat macam sel yang hanya dapat
dibedakan dengan mikroskop elektron yaitu :
- Sel pneumosit tipe I / sel epitel alveoli / alveolar cell :
± 95 % sel dinding alveoli
Inti gepeng
Sitoplasma tipis mengelilingi dinding alveoli
Pneumosit tipe II / sel septal / sel alveolar besar / sel sekretoris
- Bentuk kubis, inti bulat
- Sel menonjol ke arah lumen alveoli
- Berkelompok 2-3 sel
- Sitoplasma mengandung multilamellar bodies, zat ini dilepaskan
ke permukaan sebagai surfaktan
Sel alveolar fagosit / sel debu / dust cell
- Berasal dr monosit yang dihasilkan oleh sumsum tulang
- Sel agak besar berbentuk bulat dengan inti bulat
- Sitoplasma mengandung vakuola / yang tidak bervakuola ttp bergranula
- Yang bervakuola berasal dari sel darah yang telah memfagosit lipid atau
kolesterol sehingga terlihat selnya bervakuola .
Sel endotel kapiler
- Sel ini melapisi kapiler darah
- Inti sel gepeng
- Kromatin inti halus
- Relatif banyak ditemukan
Sel interstitial
- Termasuk fibroblast dan sel mast
- Blood air barrier :
Merupakan struktur yang mempunyai tebal 0,2-0,5 µm, memisahkan
udara dalam alveolus dengan darah dalam kapiler.
- Struktur ini terdiri dari :
1. Sitoplasma sel epitel alveoli
2. Lamina basalis sel epitel alveoli
3. Lamina basalis sel endotel, sitoplasma sel endotel kapiler tipe
kontinyu
4. Pd beberapa tempat lamina basalis sel epitel dan lamina basalis sel
endotel saling melekat satu sama lain, shg mengurangi Blood air
barrier
5. Paru mempunyai sekitar 300 juta alveoli, shg permukaan alveoli
untuk pertukaran gas tdpt sekitar 70-80 m²
Pembuluh Darah Paru, terdapat dua pembuluh darah :
A. Pulmonalis dan A. Bronkialis
- Pulamonalis : arteri tipe elastis berisi darah venosa yang berasal dari
ventrikel kanan jantung
- Arteri bercabang2 berjalan bersama cabang bronkus sampai bronkiolus
respiratorius
- Bagian akhir arteriolnya akan membentuk jala-jala kapiler yg mengelilingi
alveolus dan terletak di septum interalveolaris
- Venula yg berasal dari pleksus bersama dg cabang dr pleura akan berjalan
dlm septum interlobularis kmdn membentuk V. Pulmonalis yg akan masuk
ke atrium kiri jantung
- A. bronkialis lebih kecil dr A. Pulmonalis → berisi darah arteri yg berasal
dr aorta atau A. interkostalis
- Cabang2nya akan memasuki dinding bronkus dan jaringan sekitarnya
- Di daerah duktus alveolaris tdpt anastomosis antara kapiler-kapiler dari A.
Pulmonalis dan A. Bronkialis
- Darah venosa akan kembali melalui V. Bronkialis dan bermuara ke V.
Pulmonalis
Pembuluh Limf Paru
- Terdapat 2 sistem aliran getah bening , yaitu aliran di permukaan / pleura
dimana pembuluh limf yg tdpt di bawah pleura viseralis membentuk
anyaman dan menyalurkan ke kelenjar getah bening di hilus paru
- Aliran di bagian dalam paru merupakan pembuluh limf di tepi lobulus dan
isinya dialirkan melalui bagian tepi paru ke hilus
- Semua limf yang lebih dalam berjalan bersama-sama bronkus , A.
Pulmonalis dan V. Pulmonalis dialirkan ke kelenjar limf di hilus
Persarafan Paru
- Serat saraf yg berasal dari N. Vagus membentuk pleksus di sekitar
bronkus dan pembuluh darah dan akan menyebabkan
BRONKOKONSTRIKSI
- Sel saraf yg berasal dr cabang : stimulasi simpatis → dilatasi bronkus
Pleura
- Merupakan membran serosa yg membungkus paru
- Terdiri atas 2 lapisan : parietal dan viseral yg saling berhubungan di
daerah hilus
- Terdiri atas : serat kolagen, serat elastin, fibrobalas dan makrofag
- Dilapisi oleh sel mesotel spt pd peritonium
- Yg melekat pd paru → pleura viseral
- Yg melekat pd toraks → pleura prietalis
- Dalam keadaan normal rongga pleura berisi sedikit cairan yg bekerja sbg
agen pelumas
- Pada keadaan patologis tertentu, rongga pleura dpt mjd rongga
sesungguhnya yg mengandung cairan atau udara di dalamnya
- Dinding rongga pleura seperti rongga serosa yg lain, sangat permiabel utk
air dan substansi lain
- Cairan ini berasal dr plasma darah melalui eksudasi
- Sebaliknya pd keadaan tertentu cairan atau gas cepat diabsorbsi
LO 2.Memahami dan menjelaskan fisiologi saluran pernapasan
Pernafasan atau respirasi adalah menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen O2
kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengandung karbondioksida C O2
sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Sisa respirasi berperan untuk menukar udara ke
permukaan dalam paru-paru. Udara masuk dan menetap dalam sistem pernafasan dan masuk
dalam pernafasan otot sehingga trakea dapat melakukan penyaringan, penghangatan dan
melembabkan udara yang masuk, juga melindungi organ lembut. penghisapan ini disebut
inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.
Secara fungsional (faal) saluran pernafasan dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu :
1. Zona Konduksi
Zona konduksi berperan sebagai saluran tempat lewatnya udara pernapasan, serta
membersihkan, melembabkan dan menyamakan suhu udara pernapasan dengan suhu tubuh.
Disamping itu zona konduksi juga berperan pada proses pembentukan suara. Zona konduksi
terdiri dari hidung, faring, trakea, bronkus, serta bronkioli terminalis.
a. Hidung
Rambut, zat mucus serta silia yang bergerak kearah faring berperan sebagai system
pembersih pada hidung. Fungsi pembersih udara ini juga ditunjang oleh konka nasalis yang
menimbulkan turbulensi aliran udara sehingga dapat mengendapkan partikel-partikel dari udara
yang seterusnya akan diikat oleh zat mucus. System turbulensi udara ini dapat mengendapkan
partikel-partikel yang berukuran lebih besar dari 4 mikron.
b. Faring
Faring merupakan bagian kedua dan terakhir dari saluran pernapasan bagian atas. Faring
terbagi atas tiga bagian yaitu nasofaring, orofaring, serta laringofaring.
c. Trakea
Trakea berarti pipa udara. Trakea dapat juga dijuluki sebagai eskalator-muko-siliaris
karena silia pada trakea dapat mendorong benda asing yang terikat zat mucus kearah faring yang
kemudian dapat ditelan atau dikeluarkan. Silia dapat dirusak oleh bahan-bahan beracun yang
terkandung dalam asap rokok.
d. Bronki atau bronkioli
Struktur bronki primer masih serupa dengan struktur trakea. Akan tetapi mulai bronki
sekunder, perubahan struktur mulai terjadi. Pada bagian akhir dari bronki, cincin tulang rawan
yang utuh berubah menjadi lempengan-lempengan. Pada bronkioli terminalis struktur tulang
rawan menghilang dan saluran udara pada daerah ini hanya dilingkari oleh otot polos. Struktur
semacam ini menyebabkan bronkioli lebih rentan terhadap penyimpatan yang dapat disebabkan
oleh beberapa faktor. Bronkioli mempunyai silia dan zat mucus sehingga berfungsi sebagai
pembersih udara. Bahan-bahan debris di alveoli ditangkap oleh sel makrofag yang terdapat pada
alveoli, kemudian dibawa oleh lapisan mukosa dan selanjutnya dibuang.
2. Zona Respiratorik
Zona respiratorik terdiri dari alveoli, dan struktur yang berhubungan. Pertukaran gas
antara udara dan darah terjadi dalam alveoli. Selain struktur diatas terdapat pula struktur yang
lain, seperti bulu-bulu pada pintu masuk yang penting untuk menyaring partikel-partikel yang
masuk. Sistem pernafasan memiliki sistem pertahanan tersendiri dalam melawan setiap bahan
yang masuk yang dapat merusak.
Adapun fungsi pernapasan, yaitu :
1. Mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah keseluruh tubuh (sel-selnya)
untuk mengadakan pembakaran
2. Mengeluarkan karbon dioksida yang terjadi sebagai sisa dari pembakaran, kemudian
dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang (karena tidak berguna lagi oleh tubuh)
3. Melembabkan udara.
Pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara darah dan udara berlangsung di alveolus paru-
paru. Pertukaran tersebut diatur oleh kecepatan dan di dalamnya aliran udara timbal balik
(pernapasan), dan tergantung pada difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah kapiler dinding
alveoli. Hal yang sama juga berlaku untuk gas dan uap yang dihirup. Paru-paru merupakan jalur
masuk terpenting dari bahan-bahan berbahaya lewat udara pada paparan kerja.
Proses dari sistem pernapasan atau sistem respirasi berlangsung beberapa tahap, yaitu
1. Ventilasi, yaitu pergerakan udara ke dalam dan keluar paru
2. Pertukaran gas di dalam alveoli dan darah. Proses ini disebut pernapasan luar
3. Transportasi gas melalui darah
4. Pertukaran gas antara darah dengan sel-sel jaringan. Proses ini disebut pernapasan dalam
5. Metabolisme penggunaan O2 di dalam sel serta pembuatan CO2 yang disebut juga
pernapasan seluler.
Ventilasi
Ventilasi merupakan proses pertukaran udara antara atmosfer dengan alveoli. Proses ini
terdiri dari inspirasi (masuknya udara ke paru-paru) dan ekspirasi (keluarnya udara dari paru-
paru). Ventilasi terjadi karena adanya perubahan tekanan intra pulmonal, pada saat inspirasi
tekanan intra pulmonal lebih rendah dari tekanan atmosfer sehingga udara dari atmosfer akan
terhisap ke dalam paru-paru. Sebaliknya pada saat ekspirasi tekanan intrapulmonal menjadi lebih
tinggi dari atmosfer sehingga udara akan tertiup keluar dari paru-paru.
Perubahan tekanan intrapulmonal tersebut disebabkan karena perubahan volume thorax akibat
kerja dari otot-otot pernafasan dan diafragma. Pada saat inspirasi terjadi kontraksi dari otot-otot
insiprasi (muskulus interkostalis eksternus dan diafragma)sehingga terjadi elevasi dari tulang-
tulang kostae dan menyebabkan peningkatan volume cavum thorax (rongga dada), secara
bersamaan paru-paru juga akan ikut mengembang sehingga tekanan intra pulmonal menurun dan
udara terhirup ke dalam paru-paru.
Setelah inspirasi normal biasanya kita masih bisa menghirup udara dalam-dalam (menarik nafas
dalam), hal ini dimungkinkan karena kerja dari otot-otot tambahan isnpirasi yaitu muskulus
sternokleidomastoideus dan muskulus skalenus.
Ekspirasi merupakan proses yang pasif dimana setelah terjadi pengembangan cavum
thorax akibat kerja otot-otot inspirasi maka setelah otot-otot tersebut relaksasi maka terjadilah
ekspirasi. Tetapi setelah ekspirasi normal, kitapun masih bisa menghembuskan nafas dalam-
dalam karena adanya kerja dari otot-otot ekspirasi yaitu muskulus interkostalis internus dan
muskulus abdominis.
Kerja dari otot-otot pernafasan disebabkan karena adanya perintah dari pusat pernafasan (medula
oblongata) pada otak.Medula oblongata terdiri dari sekelompok neuron inspirasi dan ekspirasi.
Eksitasi neuron-neuron inspirasi akan dilanjutkan dengan eksitasi pada neuron-neuron ekspirasi
serta inhibisi terhadap neuron-neuron inspirasi sehingga terjadilah peristiwa inspirasi yang
diikuti dengan peristiwa ekspirasi. Area inspirasi dan area ekspirasi ini terdapat pada daerah
berirama medula (medulla rithmicity) yang menyebabkan irama pernafasan berjalan teratur
dengan perbandingan 2 : 3 (inspirasi : ekspirasi).
Ventilasi dipengaruhi oleh :
1. Kadar oksigen pada atmosfer
2. Kebersihan jalan nafas
3. Daya recoil & complience (kembang kempis) dari paru-paru
4. Pusat pernafasan
Fleksibilitas paru sangat penting dalam proses ventilasi. Fleksibilitas paru dijaga oleh surfaktan.
Surfaktan merupakan campuran lipoprotein yang dikeluarkan sel sekretori alveoli pada bagian
epitel alveolus dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan alveolus yang disebabkan karena
daya tarik menarik molekul air & mencegah kolaps alveoli dengan cara membentuk lapisan
monomolekuler antara lapisan cairan dan udara.
Energi yang diperlukan untuk ventilasi adalah 2 – 3% energi total yang dibentuk oleh tubuh.
Kebutuhan energi ini akan meningkat saat olah raga berat, bisa mencapai 25 kali lipat.
Saat terjadi ventilasi maka volume udara yang keluar masuk antara atmosfer dan paru-paru dapat
dilihat pada tabel di bawah ini :
Volume tidal adalah volume udara yang diinspirasi dan diekspirasi dalam pernafasan
normal.IRV (volume cadangan inspirasi) adalah volume udara yang masih bisa dihirup paru-paru
setelah inspirasi normal.ERV (volume cadangan ekspirasi) adalah volume udara yang masih bisa
diekshalasi setelah ekspirasi normal.Sedangkan RV (volume sisa) adalah volume udara yang
masih tersisa dalam paru-paru setelah ekspirasi kuat.
Difusi
Difusi dalam respirasi merupakan proses pertukaran gas antara alveoli dengan darah pada
kapiler paru. Proses difusi terjadi karena perbedaan tekanan, gas berdifusi dari tekanan tinggi ke
tekanan rendah. Salah satu ukuran difusi adalah tekanan parsial.Difusi terjadi melalui membran
respirasi yang merupakan dinding alveolus yang sangat tipis dengan ketebalan rata-rata 0,5
mikron. Di dalamnya terdapat jalinan kapiler yang sangat banyak dengan diameter 8
angstrom.Dalam paru2 terdapat sekitar 300 juta alveoli dan bila dibentangkan dindingnya maka
luasnya mencapai 70 m2 pada orang dewasa normal.
Saat difusi terjadi pertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida secara simultan. Saat
inspirasi maka oksigen akan masuk ke dalam kapiler paru dan saat ekspirasi karbondioksida akan
dilepaskan kapiler paru ke alveoli untuk dibuang ke atmosfer. Proses pertukaran gas tersebut
terjadi karena perbedaan tekanan parsial oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler
paru.
Volume gas yang berdifusi melalui membran respirasi per menit untuk setiap perbedaan
tekanan sebesar 1 mmHg disebut dengan kapasitas difusi.Kapasitas difusi oksigen dalam
keadaan istirahat sekitar 230 ml/menit.Saat aktivitas meningkat maka kapasitas difusi ini juga
meningkat karena jumlah kapiler aktif meningkat disertai dDilatasi kapiler yang menyebabkan
luas permukaan membran difusi meningkat.Kapasitas difusi karbondioksida saat istirahat adalah
400-450 ml/menit.Saat bekerja meningkat menjadi 1200-1500 ml/menit.
Difusi dipengaruhi oleh :
1. Ketebalan membran respirasi
2. Koefisien difusi
3. Luas permukaan membran respirasi
4. Perbedaan tekanan parsial
5. Transportasi
Setelah difusi maka selanjutnya terjadi proses transportasi oksigen ke sel-sel yang membutuhkan
melalui darah dan pengangkutan karbondioksida sebagai sisa metabolisme ke kapiler paru.
Sekitar 97 – 98,5% Oksigen ditransportasikan dengan cara berikatan dengan Hb
(HbO2/oksihaemoglobin,) sisanya larut dalam plasma. Sekitar 5- 7 % karbondioksida larut
dalam plasma, 23 – 30% berikatan dengan Hb(HbCO2/karbaminahaemoglobin) dan 65 – 70%
dalam bentuk HCO3 (ion bikarbonat).
Saat istirahat, 5 ml oksigen ditransportasikan oleh 100 ml darah setiap menit.Jika curah jantung
5000 ml/menit maka jumlah oksigen yang diberikan ke jaringan sekitar 250 ml/menit.Saat olah
raga berat dapat meningkat 15 – 20 kali lipat.
Transportasi gas dipengaruhi oleh :
1. Cardiac Output
2. Jumlah eritrosit
3. Aktivitas
4. Hematokrit darah
Setelah transportasi maka terjadilah difusi gas pada sel/jaringan.Difusi gas pada sel/jaringan
terjadi karena tekanan parsial oksigen (PO2) intrasel selalu lebih rendah dari PO2 kapiler karena
O2 dalam sel selalu digunakan oleh sel. Sebaliknya tekanan parsial karbondioksida (PCO2)
intrasel selalu lebih tinggi karena CO2 selalu diproduksi oleh sel sebagai sisa metabolisme.
Regulasi
Kebutuhan oksigen tubuh bersifat dinamis, berubah-ubah dipengaruhi oleh berbagai
faktor diantaranya adalah aktivitas. Saat aktivitas meningkat maka kebutuhan oksigen akan
meningkat sehingga kerja sistem respirasi juga meningkat. Mekanisme adaptasi sistem respirasi
terhadap perubahan kebutuhan oksigen tubuh sangat penting untuk menjaga homeostastis dengan
mekanisme sebagai berikut :
Sistem respirasi diatur oleh pusat pernafasan pada otak yaitu medula oblongata.Pusat
nafas terdiri dari daerah berirama medulla (medulla rithmicity) dan pons.Daerah berirama
medula terdiri dari area inspirasi dan ekspirasi.Sedangkan pons terdiri dari pneumotaxic area dan
apneustic area.Pneumotaxic area menginhibisi sirkuit inspirasi dan meningkatkan irama
respirasi.Sedangkan apneustic area mengeksitasi sirkuit inspirasi.
Daerah berirama medula mempertahankan irama nafas I : E = 2” : 3”. Stimulasi neuron
inspirasi menyebabkan osilasi pada sirkuit inspirasi selama 2” dan inhibisi pada neuron ekspirasi
kemudian terjadi kelelahan sehingga berhenti.Setelah inhibisi hilang kemudian sirkuit ekspirasi
berosilasi selama 3” dan terjadi inhibisi pada sirkuit inspirasi.Setelah itu terjadi kelelahan dan
berhenti dan terus menerus terjadi sehingga tercipta pernafasan yang ritmis.
Pengaturan respirasi dipengaruhi oleh :
1. Korteks serebri yang dapat mempengaruhi pola respirasi.
2. Zat-zat kimiawi : dalam tubuh terdapat kemoresptor yang sensitif terhadap perubahan
konsentrasi O2, CO2 dan H+ di aorta, arkus aorta dan arteri karotis.
3. Gerakan : perubahan gerakan diterima oleh proprioseptor.
4. Refleks Heuring Breur : menjaga pengembangan dan pengempisan paru agar optimal.
5. Faktor lain : tekanan darah, emosi, suhu, nyeri, aktivitas spinkter ani dan iritasi saluran
nafas.
Volume statis paru-paru
a. Volume tidal (VT) = jumlah udara yang dihirup dan dihembuskan setiap kali bernafas
pada saat istirahat. Volume tidal normal bagi 350-400 ml.
b. Volume residu (RV) = jumlah gas yang tersisa di paru-paru setelah menghembuskan nafas
secara maksimal atau ekspirasi paksa. Nilai normalnya adalah 1200 ml.
c. Kapasitas vital (VC) = jumlah gas yang dapat diekspirasi setelah inspirasi secara
maksimal. VC = VT + IRV + ERV (seharusnya 80% TLC). Besarnya adalah 4800 ml.
d. Kapasitas total paru-paru (TLC) = yaitu jumlah total udara yang dapat dimasukkan ke
dalam paru-paru setelah inspirasi maksimal. TLC= VT + IRV + ERV + RV. Besarnya
adalah 6000 ml.
e. Kapasitas residu fungsional (FRC) = jumlah gas yang tertinggal di paru-paru setelah
ekspirasi volume tidak normal. FRC = ERV + RV. Besarnya berkisar 2400 ml.
f. Kapasitas inspirasi (IC) = jumlah udara maksimal yang dapat diinspirasi setelah ekspirasi
normal. IC = VT + IRT. Nilai normalnya sekitar 3600 ml.
g. Volume cadangan inspirasi (IRV) = jumlah udara yang dapat diinspirasi secara paksa
sesudah inspirasi volume tidak normal.
h. Volume cadangan ekspirasi (ERV) = jumlah udara yang dapat diekspirasi secara paksa
sesudah ekspirasi volume tidak normal.
LO 3.Memahami dan menjelaskan TB paru
Definisi
Tuberkulosisadalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB(Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapidapat juga mengenai organ tubuh lainnya
Epidemiologi
Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium
tuberculosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat
TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia,terjadi
pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak dari
pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas.
Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-
50tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata waktu kerjanya
3sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya
sekitar 20 – 30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15
tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara
sosial – stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat.
Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah:
1. Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara negara yang
sedang berkembang.
2. Kegagalan program TB selama ini. Hal ini diakibatkan oleh:
a. Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan
b. Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh masyarakat,
penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar, obat tidak terjaminpenyediaannya, tidak
dilakukan pemantauan, pencatatan dan pelaporan yang standar, dan sebagainya).
c. Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat yang tidakstandar, gagal
menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis)
d. Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG.
e. Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang mengalami krisis
f. ekonomi atau pergolakan masyarakat.
3. Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan strukturumur
kependudukan.
Dampak pandemi infeksi HIV di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk
EtiologiTB paru disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Dapat menular melalui :
Percikan dahak (droplet) saat penderita tuberculosis BTA (+) batuk atau bersin. Droplet yang mengandung kuman TB dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam, sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman, percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernafasan.
Selain itu, dapat juga melalui inokulasi langsung pada TB kulit. Bila infeksi oleh M. bovis dapat disebabkan karena meminum susu yang tidak steril.
Beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit TB :
1. Faktor Sosial EkonomiBerkaitan dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan perumahan, lingkungan dan sanitasi tempat bekerja yang buruk dapat memudahkan penularan TB.Pendapatan keluarga sangat erat juga dengan penularan TB, karena pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat hidup layak dengan memenuhi syarat-syarat kesehatan.
2. Status GiziKeadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi dan lain-lain akan mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang sehingga rentan terhadap penyakit termasuk TB-Paru. Keadaan ini merupakan faktor penting yang berpengaruh di negara miskin, baik pada orang dewasa maupun pada anak – anak.
3. UmurPenyakit TB-Paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usia produktif (15-50 tahun). Namun, sekarang ini pada orang lansia (>55 tahun) juga sering ditemukan, karena sistem imunologis menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk penyakit TB Paru.
4. Jenis KelaminPenyakit TB-paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki-laki dibanding perempuan, karena banyak laki-laki yang suka merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan sistem pertahannan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar dengan agent penyebab TB-Paru.
Klasifikasi
Sampai sekarang belum ada kesepakatan diantara para klinikus, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tuberkulosis. Dari system lama diketahui beberapa klasifikasi seperti:
Pembagian secara patologis
- Tuberkulosis primer (childhood tuberculosis)
- Tuberkulosis post-primer (adult tuberculosis)
Pembagian secara aktivitas radiologis tuberkulosis paru (Koch Pulmonum) aktif,
non aktif dan quiescent (bentuk aktif yang mulai menyembuh).
Pembagian secara radiologis (luas lesi)
- Tuberkulosis minimal. Terdapat sebagian kecil infiltrate nonkavitas pada
satu paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus
paru.
- Moderately advanced tuberculosis. Ada kavitas dengan diameter tidak
lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu
bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu
paru.
- Far advanced tuberculosis. Terdapat infiltrate dan kavitas yang melebihi
keadaan pada moderately advanced tuberculosis.
Pada tahun 1947 American Thoracic Society memberikan klasifikasi baru yang
diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakat.
Kategori 0 : tidak pernah terpajan, dan tidak terinfeksi, riwayat kontak
negative, tes tuberkulin negative.
Kategori I : terpajan tuberkulosis, tapi tidak terbukti infeksi. Disini riwayat
kontak positif, tes tuberkulin negatif.
Kategori II : terinfeksi tuberkulosis, tetapi tidak sakit. Tes tuberkulin positif,
radiologis dan sputum negatif.
Kategori III : terinfeksi tuberkulosis dan sakit.
Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis,
radiologis, dan mikrobiologis :
Tuberkulosis paru
Bekas tuberkulosis paru
Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam:
a) Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTA negatif,
tetapi tanda-tanda lain positif.
b) Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Disini sputum BTA
negatif dan tanda-tanda lain juga meragukan.
Dalam 2-3 bulan, TB tersangka ini harus sudah dipastikan apakah termasuk TB paru
(aktif) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan :
1. Status bakteriologi
2. Mikroskopik sputum BTA (langsung)
3. Biakan sputum BTA
4. Status radiologis, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru
5. Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis.
WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni:
Kategori 1, ditujukan terhadap :
Kasus baru dengan sputum BTA positif
Kasus baru, sputum BTA negatif, rontgen positif dengan kelainan paru luas
Penderita TB Ekstra Paru berat
Kategori 2, ditujukan terhadap :
Kasus kambuh
Kasus gagal dengan sputum BTA positif
Kasus after default
Kategori 3, ditujukan terhadap :
Kasus baru, sputum BTA negatif, rontgen positif dengan kelainan paru tidak luas
Penderita TB ekstra paru ringaN
Kategori 4, ditujukan terhadap : TB kronis
nfeksi terjadi biasanya melalui debu atau titik cairan (droplet) yang mengandung kuman tuberkulosis dan masuk ke jalan pernapasan. Penyakit timbul setelah kuman menetap
dan berkembang biak dalam paru-paru atau kelenjar getah bening (KGB) regional. Perkembangan penyakit tergantung pada:
I
dosis/jumlah kuman yang masuk virulensi kuman daya tahan dan hipersensitivitas hospes
Patogenesis
-Tuberkulosis PrimerPenularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada-tidaknya sinar ultraviolet, baik-buruknya ventilasi, dan tingkat kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap, kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan.
Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran pernapasan atau jaringan paru. Partikel dapat masuk alveolar bila ukuran partikel < 5 μm. Kuman pertama kali akan dihadapi oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan tracheobronchial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Kuman menetap di jaringan paru dan berkembang biak dalam sitoplasma dimakrofag. Kuman dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer/efek primer/sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian paru. Bila menjalar ke pleura, maka terjadi efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran pencernaan, jaringan limfe, oropharynx, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk kedalam vena dan menjalar ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menujuhilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran KGB hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). Proses ini memakan waktu 3-8 minggu, kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:
Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat (ini banyak terjadi). Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, klasifikasi
hilus, + 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant. Berkomplikasi dan menyebar secara:
- per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya- secara bronchogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya.
Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus- secara limfogenke organ tubuh lainnya,- secara hematogenke organ tubuh lainnya.
-Tuberkulosis Pasca-primer (Tuberkulosis Sekunder)Kuman yang dormant(‘tidur’) pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi TB dewasa (tuberkulosis post-primer/TB pasca-primer/TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, dan gagal ginjal. TB pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru. Invasinya adalah daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.
TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua. Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya, dan imunitas pasien, secara keseluruhan akan terdapat 3 jenis sarang, yakni:
Sarang yang dapat sembuh. Jika sudah sembuh tidak perlu pengobatan lagi. Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan
sempurna. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh
spontan, tetapi mengingat kembali kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna juga.
Manifestasi klinis
Gejala umum: batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau
lebih. Pada TB paru anak, terdapat pembesaran kelenjar limfe
superfisialis. Gejala lain yang sering dijumpai: dahak bercampur darah,
batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri dada, malaise, berkeringat pada
malam hari, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun,
demam meriang lebih dari sebulan
Diagnosis
1. Anamnesis terhadap pasien maupun keluarganya
2. Pemeriksaan fisik
Kelainan paru umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks
dan segmen posterior (S1 dan S2). Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan
antara lain suara nafas bronkial, amforik, suara nafas melemah, dan ronki basah.
Sering juga ditemukan keadaan habitus asthenikus yaitu perawakan yang tinggi, kurus
dan berdada sempit dikatakan mudah terserang penyakit tuberculosa. Pada
limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, yang tersering
ditemukan di daerah leher atau ketiak.
3. Pemeriksaan bakteriologis
Pemeriksaan mikroskopis
Merupakan pemeriksaan yang termudah, tercepat dan termurah. Untuk
mendapatkan sediaan yang baik dan diwarnai dengan cara Than Tiam Hok
(Kinyoun-Gabbett) atau cara Ziehl-Neelsen. Pada pewarnaan tahan asam akan
terlihat kuman berwarna merah dan latar belakang berwarna biru. Dapat juga
diihat dengan mikroskop fluoresens dengan zat warna auramin rhodamin.
Spesimen bisa diambil dari sputum ataupun cairan lainnya. Dahak diambil tiga
kali SPS atau setiap pagi berturut-turut.
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD
(rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union against Tuberculosis
and Lung Disease):
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lap pandang = -
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lap pandang = ditulis dalam jumlah
kuman yang ditemukan.
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lap pandang = + (1+)
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lap pandang = ++ (2+)
Ditemukan >10 BTA dalam 1 lap pandang = +++ (3+)
Pembiakan kuman
Pemeriksaan biakannM. Tubeculosis dengan metode konvensional ialah dengan
cara:
Egg base media: Loweinstein-Jensen, Ogawa, Kudoh
Agar base media: Middle brook
4. Pemeriksaan radiologis
Gambaran radiologis tuberkulosis biasanya baru terlihat sepuluh minggu setelah infeksi.
Pemeriksaan rontgen tuberkulosis adalah suatu keharusan sebagai penentuan lokalisasi
dan tanda perbaikan atau perburukan dengan melakukan perbandingan dengan foto-foto
terdahulu. Pembuatan foto rontgen dilakukan dengan mengambil foto posterior-anterior
(PA) dan bila perlu disertai foto tambahan.
Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto rontgen, namun yang
lebih banyak dipergunakan di Indonesia adalah cara pembagian yang lazim dipergunakan
di Amerika Serikat, yaitu:
Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah atau
sedang dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya menunjukkan
bahwa proses aktif.
Lubang (kavitas) ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat
kecil, yang dinamakan lubang sisa.
Sarang seperti garis-garis (fibrotik) Atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang
biasanya menunjukkan bahwa proses telah tenang.
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Gambaran yang dicurigai sebagai lesi TB
aktif adalah:
Bayangan berawan atau nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru
dan segmen superior lobus bawah
Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral atau bilateral
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB inaktif meliputi:
Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan pleura
Pemeriksaan penunjang lain
Pemeriksaan BACTEC
Pemeriksaan biakan secara cepat menggunakan metode radiometrik. Mendeteksi
hasil metabolisme asam lemak kuman ini.
PCR
ELISA
Pemeriksaan darah
Kurang spesifik sebagai indikator tuberkulosis. LED sering meningkat pada
proses aktif, tetapi LED normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Biasanya juga
didapatkan anemia.
Uji tuberkulin
Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Namun uji
tuberkulin ini pada orang dewasa krang berarti, bahkan pada malnutrisi dan HIV
uji tuberkulin ini hasilnya negatif. Biasanya yang dipakai adalah tes Mantoux
dengan menyuntikkan dosis dimulai dari 1 TU intrakutan 0,1 cc, lalu dinaikkan
menjadi 5 TU dan 250 TU. Jika setelah disuntikkan 250 TU masih negatif juga
maka tuberkulosis dapat disingkirkan. Dasar tes tuberkulin ini adalh reaksi alergi
tipe lambat. Setelah 48-72 jam disuntikkan akan timbul reaksi berupa indurasi
kemerahan.
Indurasi 0-5 mm = Mantoux negatif
Indurasi 6-9 mm = Hasil meragukan
Indurasi 10-15 mm = mantoux positif
Diagnosis banding
Dalam diagnostik banding tuberkulosis paru dapat disebut penyakit dan keadaan
berikut:
1. Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh jamur seperti apergillosis dan nocardiasis tidak
jarang ditemukan pada para petani yang bekerja di ladang. Bisa juga karena jamur
Elescheria boydii. Kelainan-kelainan radiologik tersebut mirip sekali dengan tuberkulosis
yaitu hampir semua berkedudukan di lapangan atas dan disertai oleh pembentukan lubang
(kavitas). Perbedaannya adalah pada penyakit jamur ini pada pemriksaan sepintas lalu
terlihat bayangan bulat agak besar yang dinamakan aspergilloma yang pada pemeriksaan
yang lebih teliti (misal: tomogram) ternyata adalah suatu lubang yang merupakan massa
mycelia yang mengisi suatu bronkus yang melebar.
2. Pneumonia
Penyakit lain yang disalahtafsirkan sebagai sarang tuberkulosis paru karena bentuk
bercak-bercak dan berkedudukan di lapangan atas adalah infiltrat pneumonia lobaris lobus
atas dalam masa resolusi. Kepastian mudah diperoleh karena bercak-bercak tersebut cepat
menghilang sama sekali dengan pengobatan yang baik. foto toraks terdapat infiltrat baru, atau
infiltrat progresif ditambah dengan dua atau lebih gejala seperti batuk-batuk bertambah,
perubahan karakteristik dahak atau purulen, suhu tubuh lebih dari 38oC (aksila) atau riwayat
demam, pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkhial,
ronkhi, dan leukosit >10.000 atau <4500 /uL.
3. Penyakit Paru Obstruksi kronik
Dilihat dari segi anamnesa terdapat batuk, adanya dahak, sesak napas yang tidak wajar,
wheeze.
4. Flek Paru
Biasanya gambaran radiologisnya sama-sama mempunyai flek atau bercak-bercak pada
paru, Cuma pada TB biasanya ditemui kuman Mycobacterium tuberculosis. Bisa juga
menggunakan tes mantoux untuk menegakkan apakah beneran TB atau bukan
5. Flu Burung
Gejala hampir sama dengan TB paru, terdapat infiltrat pada paru juga. Tetapi pada flu
burung terdapat demam >38Oc, nyeri otot, infeksi selaput mata, sesak napas, gangguan
saluran cerna.fisik ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkhial, ronkhi, dan
leukosit >10.000 atau <4500 /Ul
KOMPLIKASI
-Batuk berdarah
-Pneumotoraks
-Gagal nafas
-Gagal jantung
-Efusi pleura
Terapi Farmakologis
alam riwayat kemoterapi terdahulu di pakai satu macam obat saja.
Kenyataannya, dalam pemakaian obat tunggal ini banyak terjadi resistensi D
karena sebagian besar kuman tuberkulosis dapat dibinasakan tetapi sebagian kecil tidak.
Kelompok kecil yang resisten ini malah berkembang biak dengan leluasa. Untuk
mencegah terjadinya resistensi ini, terapi tuberkulosis dilakukan dengan memakai
panduan obat, sedikitnya dipakai 2 macam obat yang bersifat bekterisid.
Dengan memakai obat ini kemungkinan resistensi awal dapat diabaikan karena :
Jarang ditemukan resistensi terhadap 2 macam obat atau lebih.
Pola resistensi yang banyak ditemukan adalah INH (isoniazid).
Tetapi belakangan ini di beberapa negara banyak ditemukan resistensi terhadap lebih
dari satu macam obat (multi drug resistance) terutama terhadap INH dan rifampisin (R).
Jenis obat yang dipakai:
Obat primer (obat anti tuberkulosis tingkat satu): isoniazid (INH/H), rifampisin (R),
pirazinamid (Z), streptomisin (S), etambutol (E).
Obat sekunder (obat anti tuberkulosis tingkat dua): kanamisisn, PAS (para amino
salicylic acid), tiasetazon, etionamid, protionamid, sikloserin, viomisin, kapreomisin,
amiaksin, ofloksasin, sifrofloksasin, norfloksasin, levofloksasin, klofazimin.
Sebelum ditemukan rifampisin, metode terapi tuberkulosis paru dadlah dengan metode
jangka panjang (terapai standar), yakni: INH (H) + treptomisisn (S) + PAS atau
etambutol (E) tiap hari dengan fase initial selama 1-3 bulan dan dilanjutkan dengan INH
+ etambutol atau PAS selama 12-18 bulan.
Setelah rifampisisn ditemukan, panduan obat menjadi INH + rifampisin + streptomisin
atau etambutol setiap hari (fase initial) dan dilanjutkan dengan INH dan rifampisin atau
etambutol (fase lanjut).
Panduan ini selajutnya berkembang menjadi terapi jangka pendek, dengan memberikan
INH + rifampisin + streptomisisn atau etambutol atau pirazinamid (Z) setiap hari fase
initial selama 1-2 bulan dilanjutkan dengan INH + rifampisin atau etembutol atau
streptomisin 2-3x seminggu selama 4-7 bulan, sehingga lama pengobatan keseluruhan
menjadi 6-9 bulan.
Pengobatan yang dilakukan di Indonesia yang dianjurkan juga oleh WHO adalah 2
RHZ/4RH dengan variasi 2 RHS/4RH, 2RHZ/4R3H3, 2RHS/4R2H2.
Oleh karena itu, Departemen Kesehatan RI dalam rangka program pemberantasan
penyakit tuberklosis paru lebih menganjurkan terapi jangka pendek dengan panduan
obat HRE/5 HaRa (isoniazid + rifampisin + etambutol setiap hari selama 1 bulan, dan
dilanjutkan dengan jangka panjang HSZ/11 H2Z2 (INH + streptomisin + pirazinamid 2x
seminggu 11 bulan)
Di negara-negara yang sedang berkembang, pengobatan jangka pendek ini banyak yang
gagal mencapai kesembuhan yang ditargetkan (cure rate) yakni 85 % karena program
pengobatan yang kurang baik, kepatuhan berobat pasien yang buruk, sehingga
menimbulkan populasi tuberkulosis yang semakin meluas, resistensi obat makin
banyak.
Tabel 7-1. Resimen Pengobatan Saat Ini
Katerogi Pasien TBResimen Pengobatan*
Fase Awal Fase Lanjutan
1 TBP sputum BTA (+) baru
Bentuk TBP berat
TB ekstra-paru
TBP BTA-negatif
2 SHRZ (EHRZ)
2 SHRZ (EHRZ)
2 SHRZ (EHRZ)
6 HE
4 HR
4 H3R3
2 Relaps
Kegagalan pengobatan
Kembali ke default
2 SHZE/1 HRZE
2 SHZE/1 HRZE
5 H3R3E3
5 HRE
3 TBP sputum BTA-negatif
TB ekstra-paru
(menengah berat)
2 HRZ atau 2
H3R3Z3
2 HRZ atau 2
H3R3Z3
2 HRZ atau 2
H3R3Z3
6 HE
2 HR/4 H
2 H3R3/4 H
4 Kasus kronis (masih BTA-
positif setelah pengobatan
ulang yang disupervisi
Tidak dapat diaplikasikan
(mempertimbangkan menggunakan
obat-obatan barisan kedua)
Singkatan: TB = TBP = Tuberkulosis paru; S = Streptomisin; H = Isoniazid; R =
Rifampisin; Z = Pirazinamide; E = Etambutol.
Membaca resimen, misalnya: 2 SHRZ (EHRZ)/4 H3R3 menunjukkan sebuah resimen
untuk 2 bulan di antara obat-obatan etambutol, isoniazid, rifampisin, dan pirazinamide
yang diberikan setiap hari yang diikuti dengan pemberian 4 bulan isoniazid dan
rifampisin yang diberikan tiap hari atau 3x seminggu.
Tabel 7-2. Dosis Obat yang Dipakai Di Indonesia
Nama ObatDosis Obat Dosis Berkala 3x
SemingguBB <50 kg BB >50 kg
Isoniazid
Rifampisin
Pirazinamide
Streptomisin
Etambutol
300 mg
450 mg
1000 mg
750 mg
750 mg
400 mg
600 mg
2000 mg
1000 mg
1000 mg
600 mg
600 mg
2-3 g
1000 mg
1-1.5 g
Etionamid
PAS
500 mg
99
750 mg
10 g
Tabel 7-3. Efek Samping OAT
Obat Efek Samping
Isoniazid
Rifampisin
Streptomisin
Etambutol
Etionamid
PAS
Cycloserin
Neuropati perifer yang dapat dicegah dengan
pemberian vitamin B6, hepatotoksik
Sindrom flu, hepatotoksik
Nefrotoksik, gangguan nervus VIII kranial
Neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitis
Hepatotoksik, gangguan pencernaan
Hepatotoksik, gangguan pencernaan
Seizure/kejang, depresi, psikosis
Pencegahan
a. Vaksinasi BCG
Dari beberapa peneliti, diketahui bahwa vaksinasi BCG yang telah dilakukan pada anak-
anak selama ini hanya memberikan daya proteksi sebagian saja, yakni 0-80%. Tetapi
BCG masih tetap dipakai karena ia dapat mengurangi kemungkinan terhadap TB berat
(meningitis, TB milier, dan lain-lain) dan tuberkulosis ekstra-paru lainnya.
b. Kemoprofilaksis
Kemoprofilaksis terhadap TB merupakan masalah tersendiri dalam penanggulangan TB
paru, di samping diagnosis yang cepat dan pengobatan yang adekuat. Isoniazid banyak
dipakai selama ini karena harganya murah dan efek sampingnya sedikit (terbanyak
hepatitis dengan frekuensi 1%, sedangkan yang berusia >50 tahun adalah 2%).
Obat alternatif lain setelah isoniazid adalah rifampisin. Beberapa peneliti pada I DAT
(International Union Against Tuberculosis) menyatakan bahwa profilaksis dengan INH
diberikan selama 1 tahun dapat menurunkan insidens TB sampai 55-83%; dan yang
kepatuhan-minum-obatnya cukup baik dapat mencapai penurunan 90%. Yang minum
obatnya tidak teratur (intermittent), efektivitasnya masih cukup baik.
Lamanya profilaksis yang optimal belum diketahui, tetapi banyak peneliti menganjurkan
waktu antara 6-12 bulan, antara lain dari American Thoracic Society dan US Centers for
Diseases Control terhadap tersangka dengan hasil uji tuberkulin yang diameternya >5-10
mm. Yang mendapat profilaksis 12 bulan adalah pasien HIV positif dan pasien dengan
kelainan radiologis lainnya. Yang lainnya seperti kontak TB dan sebagainya cukup 6
bulan saja. Pada negara-negara dengan populasi TB tinggi, sebaiknya profilaksis
diberikan terhadap semua pasien HIV positif dan pasien yang mendapat terapi
imunosupresi.
S trategi Pengobatan
Self administered therapy
Self administered therapy (SAT) merupakan teknik pengobatan dengan cara setiap obat
yang diberikan tidak dilakukan supervisi / pengawasan oleh pengawas menelan obat
(PMO), pada saat penderita menelan seluruh obatnya. SAT sering menyebabkan
ketidakpatuhan sehingga dapat meningkatkan biaya, lama pengobatan, timbulnya kasus
gagal, kambuh dan rendahnya angka kesembuhan.
Directly observed therapy
Directly observed therapy (DOT) merupakan salah satu komponen dari DOTS. Sistem
DOTS terdiri dari 5 komponen yaitu:
1. perlunya komitmen politik penentu kebijaksanaan
2. diagnosis mikroskopik yang baik
3. pemberian obat yang baik dan diawasi secara baik
4. jaminan ketersediaan obat serta pencatatan
5. pelaporan yang akurat.
DOT merupakan tehnik pengobatan dengan cara di lakukan supervisi dalam mengawasi
penderita menelan obatnya secara teratur dan benar oleh PMO. Keberadaan PMO ini
memastikan penderita menelan obat dan dapat diharapkan sembuh pada akhir masa
pengobatan.Pengawas menelan obat merupakan elemen yang sangat menentukan dalam
DOT.Pengawas menelan obat yang paling ideal sebaiknya dapat mengawasi secara
langsung setiap penderita menelan obat setiap hari terutama pada fase awal yaitu pada 2
bulan pertama. DOT merupakan strategi WHO yang paling efektif untuk memastikan
kepatuhan berobat dan kelengkapan pengobatan, dapat mengurangi biaya pengobatan TB
paru, mengurangi frekuensi resistensi obat, resistensi MDR-TB, kasus kambuh, kasus
gagal pengobatan dan meningkatkan angka kesembuhan. Strategi DOT lebih baik dari
SAT dalam pengobatan lengkap secara klinik, program dan statistik.Keefektifan DOT
untuk mencapai pengobatan yang lengkap dihubungkan dengan beberapa faktor antara
lain ketentuan keteraturan sosial dan support medik melalui Departemen Kesehatan,
ketentuan insentif memberikan kupon makan, biaya transportasi, makanan ringan,
mempunyai hubungan dengan penderita yang mendapat terapi DOT.Weis dkk di Amerika
Serikat melaporkan bahwa dengan strategi DOT dapat menurunkan kasus kambuh dari
20,9% menjadi 5,5% sedangkan kasus MDR-TB menurun dari 6,1% menjadi 0,9%.
PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik, jika infeksi terbatas di paru, kecuali jika infeksi disebabkan oleh strain resisten obat atau terjadi pada pasien berusia lanjut, dengan debilitas, atau mengalami gangguan kekebalan, serta pada orang yang beresiko tinggi menderita TB primer.
LO 4.Memahami dan menjelaskan Mycobacterium tuberculosis
Pertama kali dideskripsikan pada tanggal 24 Maret 1882 oleh Robert Koch dan untuk mengenang jasa beliau, bakteri tersebut diberi nama basil Koch.
Taksonomi dari Mycobacterium tuberculosis adalah sebagai berikut :
Kingdom : BacteriaFilum : ActinobacteriaOrdo : ActinomycetalesUpaordo : CorynebacterineaeFamili : MycobacteriaceaeGenus : MycobacteriumSpesies : Mycobacterium tuberculosis
Struktur Mycobacterium tuberculosis
Basil tuberkel yang merupakan batang ramping dan kurus, dapat berbentuk lurus ataupun bengkok dengan panjang sekitar 2-4 µm dan lebar 0,2 - 0,5 µm, yang bergabung membentuk rantai. Besar bakteri ini tergantung pada kondisi lingkungan.
Tidak dapat diklasifikasikan sebagai bakteri gram positif atau bakteri gram negatif, karena apabila diwarnai sekali dengan zat warna basa, warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan alkohol, meskipun dibubuhi iodium.Oleh sebab itu bakteri ini termasuk dalam bakteri tahan asam.
Cenderung lebih resisten terhadap faktor kimia dari pada bakteri yang lain karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhan bergerombol.
Tidak menghasilkan kapsul atau spora serta dinding selnya terdiri dari peptidoglikan dan DAP, dengan kandungan lipid kira-kira setinggi 60%.
Pada dinding sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya.Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan Mycobacterium tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag.
Klasifikasi Mycobacterium tuberculosis
Spesies yang Potensial Patogen terhadap Manusia
Spesies Reservoir Manifestasi Klinis UmumM. Tuberculosis Manusia Tuberkulosis Paru dan DisseminataM. leprae Manusia LepraM. bovis Manusia dan ternak Penyakit mirip TB
Spesies Reservoir Manifestasi Klinis UmumM. avium complex Tanah, air, unggas, burung, ternak,
dan lingkunganDisseminata, paru-paru, sangat umum pada AIDS
M. kansaii Air, ternak Paru-paruM. africanum Manusia, kera Biakan paru-paru mirip TBM. genavense Manusia, burung Tidak diketahuiM. malmoense Tidak diketahui Mirip TB ParuM. marinum Ikan, air Nodul subkutaneus dan absesM. scrofulaceum Tanahm air, makanan yang lembab Limfadenitis servicalM. simiae Kera, air Pulmonary, disseminated pada
pasien AIDSM. szulgai Tidak diketahui PulmonaryM. ulcerans Manusia, lingkungan Nodul dan ulser subkutaneusM. xenopi Air, burung PulmonaryM. fortuitum danM. chelonae
Tanah, air, binatang Seb. besar lesi kutaneus, abses subkutan
Sifat Mycobacterium tuberculosis
Tidak tahan panas serta akan mati pada suhu 6°C selama 15-20 menit, namun dapat tahan hidup diudara kering maupun dalam keadaan dingin atau dapat hidup bertahun-tahun dalam lemari es. Hal ini dapat terjadi apabila kuman berada dalam sifat dormant (tidur), apabila suatu saat terdapat keadaan dimana memungkinkan untuk berkembang, kuman tuberculosis ini dapat bangkit kembali.
Tahan terhadap berbagai khemikalia dan disinfektan antara lain phenol 5%, asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Dapat dihancurkan oleh iodium tinctur dalam 5 menit, bila dengan alkohol 80 % akan hancur dalam 2-10 menit.
Aerob, oleh karena itu pada kasus TB biasanya kuman ini ditemukan pada daerah yang banyak udaranya.
Mendapat energi dari oksidasi berbagai senyawa karbon sederhana. Aktivitas biokimianya tidak khas dan laju pertumbuhannya lebih lambat dari
kebanyakan bakteri lain karena sifatnya yang cukup kompleks dan dinding selnya
yang impermeable, sehingga penggandaannya hanya berlangsung setiap kurang lebih 18 jam. Karena pertumbuhannya yang lamban, seringkali sulit untuk mendiagnostik tuberculosis dengan cepat.
Bentuk saprofit cenderung tumbuh lebih cepat, berkembang biak dengan baik pada suhu 22-23oC, menghasilkan lebih banyak pigmen, dan kurang tahan asam dari pada bentuk yang pathogen.
Pengambilan Spesimen dan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis
Spesimen dapat diambil dari sputum pasien BTA (+) dan pada anak-anak apabila sulit untuk mengeluarkan dahak (sputum) dapat dilakukan bilas lambung.
Untuk membiakkan bakteri digunakan medium biakan.Medium untuk biakan primer mikobakterium harus meliputi media selektif maupun non-selektif. Terdapat tiga formulasi umum yang dapat digunakan untuk media biakan bakteri :1. Medium agar semi-sintetik (middlebrook 7H10 dan 7H11)
Mengandung garam, vitamin, kofaktor, asam oleat, albumin, katalase, gliserol, glukosa, dan malakit hijau.Untuk 7H11 ditambahkan kasein hidrolisat.Albumin berfungsi untuk menetralisir efek toksik dan efek inhibisi asam lemak dalam spesimen atau medium.Karena inokulum besar mungkin diperlukan, medium ini mungkin kurang sensitif dengan medium lain untuk isolasi primer mikobakterium.Media ini cocok untuk observasi morfologi koloni, untuk uji sensitifitas, apabila ditambahkan antibiotik maka dapat menjadi media selektif.
2. Medium telur inspissated (Lowenstein-Jensen)Mengandung garam, gliserol, dan substansi organik kompleks (telur segar atau kuning telur, tepung kentang dan lain-lain dalam berbagai macam kombinasi). Malakit hijau ditambahkan untuk menghambat pertumbuhan bakteri lain. Inokulum yang kecil dalam spesimen akan tumbuh pada medium ini dalam waktu tiga sampai enam minggu. Untuk penggunaan medium selektif cukup ditambahkan antibiotik.
3. Medium kaldu (middlebrook 7H9 dan 7H12) mendorong proliferasi inokulum yang kecil. Awalnya, mikobakterium tumbuh dalam bentuk rumpun karena sifat hidrofobik permukaan selnya. Jika ditambahkan twins (ester asam lemak yang larut air zat ini akan membasahi permukaannya dan memungkinkan terjadinya penyebaran pertumbuhan pada medium cair. Pertumbuhan pada medium ini lebih cepat daripada medium kompleks.
Selanjutnya, untuk identifikasi dapat dilakukan dengan pewarnaan tahan asam, Pada pewarnaan tahan asam digunakan dua macam zat warna yaitu zat warna fukhsin karbol dan zat warna metilen blue. Kuman tahan asam akan mengikat zat warna fukhsin karbol dan tetap mempertahankannya walaupun dicuci dengan larutan asam alkohol, sehingga bewarna merah. Sedangkan, kuman yang tidak tahan asam saat dilakukan pencucian
dengan larutan asam alkohol akan melepaskan zat warnanya dan menyerap zat warna kedua yaitu metilen blue, sehingga bewarna biru.
Beberapa cara pewarnaan kuman tahan asam, yaitu cara Ziehl-Neelsen dan cara Tan Thiam Hok, dikenal juga sebagai pewarnaan Kinyoun-Gabbet.
Etika batuk
Langkah 1Sedikit berpaling dari orang yang ada disekitar anda dan tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue atau saputangan atau lengan dalam baju anda setiap kali anda merasakan dorongan untuk batuk atau bersin.Langkah 2Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah.Langkah 3Tinggalkan ruangan/tempat anda berada dengan sopan dan mengambil kesempatan untuk pergi cuci tangan di kamar kecil terdekat atau menggunakan gel pembersih tangan.Langkah 4Gunakan maskerTips & Peringatan- Ajarkan anak-anak cara yang tepat untuk batuk dan bersin untuk membantu mengurangi penyebaran penyakit di udara.- Bersin pada lengan baju bagian dalam adalah cara penting untuk membantu mengurangi penyebaran penyakit udara di seluruh dunia.- Jika menggunakan tissue, itu hanya boleh digunakan sekali dan diikuti segera dengan mencuci tangan dan membuang tissue pada tempat sampah.