Bause L. Komplikationen in der Hüftchirurgie … Akt Rheumatol 2018; 43: 60–72

Übersichtsarbeit

Bause L. Komplikationen in der Hüftchirurgie … Akt Rheuma- tol 2016; 41: 1–16

Komplikationen in der Hüftchirurgie beim Rheumatiker

Complications of Hip Surgery in Rheumatic Patients

AutorLudwig Bause

InstitutSt-Josef-Stift, Orthopädische Rheumatologie, Sendenhorst

Schlüsselwörterrheumatoide Arthritis, Hüftendoprothese, perioperatives Management, periprothetische Infektion, periprothetische Fraktur

Key wordsrheumatoid arthritis, hip prosthesis, perioperative manage-ment, periprosthetic infection, periprosthetic fractures

BibliografieDOI https://doi.org/10.1055/s-0042-118698Akt Rheumatol 2018; 43: 60–72© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0341-051X

KorrespondenzadresseDr. Ludwig BauseSt-Josef-StiftOrthopädische RheumatologieSendenhorst48324 SendenhorstTel.: + 49/252/63001 571, Fax: + 49/2526/3001 578 bause@st-josef-stift.de

Zusammenfassung

Die Erfolge der modernen Hüftendoprothetik sind unbestritten und ermöglichen vielen Patienten eine weiterhin aktive Lebens-gestaltung. Gerade Patienten mit rheumatischer Grunderkran-kung, die verhältnismäßig häufiger und in jüngerem Lebensal-ter betroffen sind, profitieren hiervon. Obwohl die technische Durchführung der Endoprothetik hierbei ähnlichen Gesetzen unterliegt wie bei arthrotischer Grunderkrankung sind doch krankheitsspezifische Besonderheiten zu beachten. Aus dem Blickwinkel einer auf Rheumachirurgie spezialisierten Klinik werden Besonderheiten der Endoprothetik rheumatischer Hüf-

ten anhand eigener Erfahrungen und der Literatur diskutiert. Hierbei wird sowohl auf die Primärversorgung als auch die Re-visionschirurgie eingegangen. Revisionsgründe wie aseptische und septische Lockerungen, Luxationen, Materialversagen und periprothetische Frakturen werden erläutert. Besonders be-trachtet wird die z. T. schwierige Differenzialdiagnose zwischen septischen und aseptischen Lockerungen. Im Rahmen einer Schubsituation der Grunderkrankung und gleichzeitiger Im-munsuppression kann die Abgrenzung zu einem periprotheti-schen Infekt schwierig sein. Hier ist aufgrund der rasch anstei-genden Komplikationsrate besonders bei multilokulären Infekten eine schnelle Differenzierung und schnelle adäquate Therapieeinleitung erforderlich.

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There is broad consensus that the success in modern total hip arthroplasty has substantially contributed to the quality of life in many patients, with obvious benefits in younger patients suffering from rheumatic disease, who require more frequent and earlier intervention in their lives. Although the technique of total hip arthroplasty is similar to the procedure used in pa-tients with primary osteoarthritis, specific features of rheuma-tic hip disease have to be considered. These disease characte-ristics are discussed from the perspective of a clinic specialised in rheumatic surgery based on their own experience and pub-lished data. The discussion includes primary care as well as revision surgery and explains causes for revisions such as asep-tic and septic loosening, dislocation, material failure and peri-prosthetic fractures. Special consideration is given to the dif-ferential diagnosis between septic and aseptic loosening, which may be difficult to distinguish from each other. During a flare and with concurrent immunosuppression, it may be difficult to differentiate between the clinical appearance of the rheumatic disease and a periprosthetic infection. As the latter is associa-ted with a rapidly increasing rate of complications, especially in the case of multilocular infections, the diagnosis must be made quickly and adequate treatment should be initiated wi-thout delay.

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EinleitungDie Hüftendoprothetik gehört zu den erfolgreichsten Gelenker-satzoperationen mit hoher Patientenzufriedenheit bezüglich Schmerzreduktion und Funktionsgewinn. Durch Weiterentwick-lung der Implantate und Verbesserung der Operationstechniken konnte die Haltbarkeit von Endoprothesen in den letzten Jahrzehn-ten deutlich verlängert werden. Dennoch sind durch Abnutzung und Wechselwirkungen des Implantates mit dem Organismus Wechseloperationen unvermeidbar.

Die Primär- und Wechselendoprothetik unterliegt beim Rheuma-tiker zahlreichen Besonderheiten. Diese ergeben sich aus der systemi-schen Grunderkrankung und deren Behandlung mit Auswirkungen auf die prä-, peri- und postoperative Behandlung. Bei der Indikations-stellung sind der Befall weiterer Gelenke und deren Auswirkungen auf die postoperative Behandlung zu beachten. Durchschnittlich sind ver-minderte Knochenqualität und defizitäre Knochenlager mit technisch aufwendiger Primärimplantation deutlich häufiger anzutreffen als bei Patienten mit arthrotischer Destruktion.

Bei zusätzlich jüngerem Alter zum Zeitpunkt der Primärimplanta-tion und erhöhtem Infektionsrisiko sind Wechsel- und Revisionsope-rationen bei Rheumatikern häufiger zu erwarten. Dabei können ins-besondere Mehrfachwechsel und septische Verläufe für Patient und Operateur zur Herausforderung werden. Die Differenzierung zwischen bakteriellem Infekt und rheumatischer Entzündung kann hierbei unter Immunsuppression gelegentlich zur Herausforderung werden.

Die enormen Fortschritte der medikamentösen Therapie mit Einführung der Biologika lassen hoffen, dass in Zukunft die endo-prothetischen Versorgungen beim Rheumatiker vermindert oder zumindest in ein höheres Alter verschoben werden können.

In dem folgenden Artikel werden die Besonderheiten und Kom-plikationsmöglichkeiten der hüftendoprothetischen Primär- und Wechselendoprothetik bei rheumatischen Grunderkrankungen dargestellt.

Besonderheiten und Komplikationen der Primärendoprothetik bei rheumatoider ArthritisDie hüftendoprothetische Versorgung bei rheumatisch entzündli-cher Grunderkrankung gleicht hinsichtlich des operativen Vorge-hens und der Auswahl der Implantate der Versorgung der Coxar-

throse. Dennoch unterliegt die Primärendoprothetik bei Arthriti-kern einigen Besonderheiten, die berücksichtigt werden müssen.

Die Auswertung des norwegischen Prothesenregisters zur Hüft-endoprothetik mit 377 287 Arthrosen und 13 384 Arthritiden zeigt spezifische Unterschiede [1]. Das Alter zum Zeitpunkt der Implan-tation ist durchschnittlich geringer. Die Wahrscheinlichkeit einer notwendigen Wechseloperation ist somit auch bei ungestörtem Langzeitverlauf erhöht. Rheumatiker brauchen durchschnittlich häufiger einen Gelenkersatz. Der Anteil der Rheumatiker mit not-wendiger Implantation ist statistisch höher als der Anteil der Rheu-matiker in der Bevölkerung. Die Infektionsgefahr ist bei rheumati-scher Grunderkrankung generell erhöht [1].

Eine hohe plasmazelluläre Aktivität im versorgten Gelenk wird als zusätzlicher Faktor für ein früheres Implantatversagen angesehen [2].

Trotz hohem Einsatz krankheitsmodulierender Therapien ist das durchschnittliche 2-Jahresergebnis bezüglich Schmerz und Funk-tion bei Arthritis schlechter [3].

Das Luxationsrisiko nach Hüftendoprothetik ist beim Rheuma-tiker nach Auswertung großer Patientenkollektive in skandinavi-schen Registern höher [4]. Zu dem gleichen Ergebnis kommt eine Metaanalyse von 40 Studien [5].

Die perioperative Mortalität ist bei RA nicht erhöht [6]. Dage-gen wird das postoperative Mortalitätsrisiko bei SLE als höher an-gesehen [6]. Die Auswertung des norwegischen Prothesenregis-ters ergibt bezüglich der Mortalität ebenfalls kein erhöhtes Risiko. Die RA-Patienten zeigen aber mehr pulmonale Komplikationen und Infekte. Die Anzahl der Bluttransfusionen ist höher, der stationäre Aufenthalt verlängert und die Behandlungskosten höher [1]. Bei vergleichbarem Kurzzeitrisiko ist die Revisionshäufigkeit und Lang-zeitmortalität erhöht [7]. Das Risiko innerhalb von 90 Tagen nach einer Hüftendoprothese erneut stationär behandelt werden zu müssen ist bei rheumatoider Arthritis sowohl in der Knie- als auch in der Hüftendoprothetik erhöht [8].

Sowohl Früh- als auch Spätinfekte sind bei rheumatischer Grunderkrankung häufiger [9, 10].

Komplikationen bei Hüftprothesenimplantationen werden im rheumatischen Patientenkollektiv durch langjährige Erfahrung des Operateurs in der Rheumachirurgie vermindert [11].

Art und Umfang der Primärversorgung sind stark von der zu-grunde liegenden Destruktionsform abhängig. Sekundärarthroti-sche Formen mit inaktiver Grunderkrankung können ähnlich wie Arthrosen versorgt werden (▶abb. 1a).

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▶abb. 1 Sekundärarthrotische Verlaufsform einer rheumatoiden Arthritis beidseits (a) und zementfreie Versorgung mit Pressfitpfannen und einer Kurzschaftprothesen (b).

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Sofern keine ausgeprägte Osteoporose vorliegt sind auch kno-chensparende Implantate wie Kurzschaftprothesen möglich [12] (▶abb. 1b). Besonders vor dem Hintergrund des jüngeren Alters und Wechseloperationen im weiteren Verlauf sollte auf den primä-ren Knochenerhalt besonders geachtet werden. Hierbei muss eine gute Balance gefunden werden zwischen Knochenqualität und Pri-märfestigkeit des Implantates. Größere konventionelle Schaftpro-thesen bieten mehr primäre Sicherheit auf Kosten eines etwas hö-heren Knochenverlustes (▶abb. 2a, b). Die deutlich geringere Kon-taktfläche kleiner Prothesen erfordert eine individuelle Beurteilung der Primärstabilität durch den Operateur. In Abhängigkeit hiervon kann die Nachbehandlung von Vollbelastung bis zur Entlastung va-riieren. Der Einsatz von Gehstützen zur postoperativen Teil- oder Entlastung ist nur möglich, wenn die oberen Extremitäten und die gegenseitige untere Extremität nicht zu sehr betroffen sind. Diese prinzipiellen Überlegungen müssen gerade beim Rheumatiker be-rücksichtigt werden.

Neben den sekundärarthrotischen Formen sind weitere Dest-ruktionstypen zu berücksichtigen. Zystenbildungen in Gelenknä-he können die Stabilität des Prothesenlagers vermindern und müs-sen im Rahmen der Implantation aufgefüllt werden (▶abb. 3a, b). Entzündliche Destruktionen des Pfannenbodens können zu Pro-trusionen führen, die einen stabilisierenden Aufbau des Pfannen-bodens erfordern (▶abb. 4a). Hierbei ist die biologische Lösung mit einem Pfannenbodenaufbau aus Knochenanteilen des resezier-ten Hüftkopfes zu bevorzugen (▶abb. 4b).

Während primäre Coxarthrosen durchschnittlich einen langsa-men progredienten Verlauf über Jahre zeigen, können arthritische Destruktionen auch bei Inaktivität der Grunderkrankung lokal rasch in wenigen Monaten voranschreiten (▶abb. 5a–c). Die Versorgung sollte in diesen Fällen nicht unnötig verzögert werden.

Bei älteren Patienten ist bei deutlicher Osteoporose eine Ze-mentfixierung vorzuziehen (▶abb. 6a, b). Es wird hierdurch eine

sichere sofort belastungsstabile Situation geschaffen. Nachteilig ist die verlängerte Operationsdauer durch die notwendigen Aus-härtungsphasen und die durchschnittlich erschwerte Revidierbar-keit des Schaftes.

Dysplastische Pfannenanlagen und anatomisch atypisch ge-formte Schenkelhälse mit z. T. ungewöhnlich geringer Größe sind bei juvenilen Verlaufsformen anzutreffen. Aufgrund der kleinen Verhältnisse und der Form des proximalen Femurs sind gelegent-lich nach CT-Messung gefertigte Individualimplantate notwendig

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▶abb. 2 Sekundärarthrotische Verlaufsform mit gelenknaher Zysten-bildung sowie Schwächung der Kortikalis im lateralen Schenkelhalsbe-reich (a) Versorgung mit einer im proximalen Schaft verankernden zementfreien Standard-Prothese und einer Pressfitpfanne (b).

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▶abb. 3 Stabilitätsgefährdende Zystenbildung im kranialen Pfan-nendachbereich (a). Auffüllung der Zyste mit Spongiosa aus dem resezierten Hüftkopf (b).

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▶abb. 4 Hüftkopfprotrusion durch die arthritische Schwächung des Pfannenbodens (a) und Aufbau des Pfannenbodens mit Spongiosa aus dem resezierten Hüftkopf (b).

▶abb. 5 Rascher Fortschritt einer rheumatoiden Arthritis mit Dest-ruktion innerhalb weniger Monate. Derartige Verläufe werden von einigen Autoren als „rapid aggressive hip“ bezeichnet.

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(▶abb. 7a, b). Trotz aller Behandlungsfortschritte auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendrheumatologie ist es weiterhin noch nicht vermeidbar Patienten bereits im Jugendalter aufgrund einer immo-bilisierenden Zerstörung endoprothetisch zu versorgen. Jeder Ope-rateur sollte sich der besonderen Verantwortung für den Langzeit-verlauf bewusst sein. Diese Eingriffe sollten deswegen entsprechen-den Zentren vorbehalten sein.

Ankylosierende Coxarthritiden sind nur noch selten anzutreffen (▶abb. 8a, b). Die in unserer Klinik in den letzten Jahren versorg-ten Patienten stammten alle aus Osteuropa und dem östlichem

Mittelmeerraum und wurden langjährig inadäquat medikamentös und physiotherapeutisch behandelt.

Die Hüftendoprothetik erfordert beim Rheumatiker spezielle operative Erfahrungen und fundierte Kenntnisse der Grundkrank-heit und deren Behandlung. Die enge Zusammenarbeit zwischen internistischen und orthopädischen Rheumatologen ist insbeson-dere im perioperativen Umfeld gefordert. Hierbei ist der Umgang mit der vorbestehenden Basistherapie von besonderer Bedeutung. Zurzeit wird allgemein ein Absetzen der Biologikatherapie für die Dauer der doppelten Halbwertszeit präoperativ und eine Wieder-aufnahme erst nach gesicherter Wundheilung favorisiert [13]. Von Mitgliedern des „American College of Rheumatology“ und der „American Association of Hip and Knee Surgeons“ wurde eine Fort-setzung der Biologikatherapie bei einer Vielzahl von Präparaten und Wahl des Operationszeitpunkts möglichst am Ende eines Therapiezyklus mit entsprechend geringerem Wirkstoffspiegel vor-geschlagen. Zu dieser Empfehlung führten Beobachtungen, dass er-höhte Infektionsraten mit hohen Wirkstoffspiegeln korrelierten [36]. Es erfordert weitere Untersuchungen mit mehr Daten, um ein all-gemein gültiges Verfahren festzulegen.

RevisionsendoprothetikHüftendoprothesen sind nach der Implantation Einflüssen ausge-setzt, die früher oder später zur Revision bzw. Wechsel führen kön-nen. Ein im Langzeitverlauf zu erwartender regulärer Revisions-grund ergibt sich aus der Abnutzung der Prothesenkomponenten. Normalerweise ist dies erst nach weit über 15 Jahren zu erwarten. Idealerweise ist die Standzeit der Prothese höher als die zu erwar-tende Lebenserwartung. Aufgrund des durchschnittlich früheren Implantationsalter sind beim Rheumatiker Wechseloperationen vorhersehbar.

Nicht geplante frühe Revisionsgründe können fehlende Primär-integration, Luxation, mechanisches Versagen von Prothesenan-teilen sowie periprothetische Infekte und Frakturen sein.

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▶abb. 6 Bei hochgradiger gelenknaher Osteoporose (a) ist beson-ders im höheren Alter eine vollzementierte Versorgung zur raschen Mobilisierung vorzuziehen (b).

▶abb. 7 Bild einer fortgeschrittenen Destruktion bei juveniler rheumatoider Arthritis mit dysplastischen Verhältnissen. (a). Bei zusätzlich sehr kleiner Körpergröße ist im Schaftbereich ein Individu-alimplantat erforderlich. (b). Derartige Implantate werden anhand präoperativer CT-Messungen individuell hergestellt.

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▶abb. 8 Ankylose des linken Hüftgelenkes im Rahmen einer Spondylarthropathie (a) Versorgung mit einer zementfreien Hüften-doprothese. (b). Derartige Verläufe sind selten geworden und erfor-dern postoperativ eine intensive Rehabilitation.

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Aseptische ProthesenwechselGleitpaarungen in der HüftendoprothetikDie Gleitpaarungen der Prothese sind einem normalen mechani-schen Verschleiß unterworfen. Art und Ausmaß hängen von vielen Faktoren ab. Ein wichtiger Faktor ist die Art und Qualität der Gleit-paarung. Hüftköpfe aus Metall werden in Kombination mit Poly-ethyleninlays genutzt und zeigen höhere Abriebwerte als Keramik-köpfe. Letztere werden sowohl in Verbindung mit Polyethylenin-lays als auch Keramikinlays eingesetzt. Metall-Metallverbindungen haben sich nicht bewährt. Den geringsten Abrieb zeigen Keramik-Keramik-Gleitpaarungen. Nachteilig bei dieser harten und spröden Kombination ist die sehr seltene Gefahr eines Keramikbruches. Neben der Materialkombination haben die Kopfgröße und Stellung der Komponenten sowie die Aktivität des Patienten Einfluss auf den Abrieb [15]. Durch Einführung von hochvernetzten Polyethylenen und Vitamin-A-Zusätzen konnte die Abriebmenge und die Alterung durch Oxidation der Polyethylene reduziert werden.

Durch die mechanische Belastung zwischen Kopf und Pfanne entstehen Abriebpartikel, die im Gelenk verbleiben und eine Fremdkörperreaktion auslösen [16]. Die hierbei ausgelöste fremd-körperassozierte Synovitis führt durch Vordringen in das Interface zwischen Prothese und Knochen zur langsamen Auslockerung. Ätiologisch ist also nicht der Materialverlust sondern die synoviale Reaktion auf die Abriebpartikel für die aseptische Auslockerung verantwortlich (▶abb. 9).

Die Standzeit von Prothesen kann durch rechtzeitiges Erkennen des Abriebs und des beginnenden Lockerungsprozesses erheblich verlängert werden. Bei noch intaktem Schaft und intakter Pfanne können Inlay und Kopf in der Regel mit geringem Risiko und Auf-

wand gewechselt werden. Durch gleichzeitige Entfernung der durch Abriebpartikel belasteten Gelenkinnenhaut wird der Abnut-zungsprozess auf das Niveau zum Zeitpunkt der Erstimplantation zurückgesetzt. Eine regelmäßige Röntgenkontrolle von Prothesen im Langzeitverlauf ist zu fordern um die Chance eines rechtzeiti-

▶abb. 9 Durch den Polyethylenabrieb der Pfanne entsteht eine Synovitis, die zur Auslockerung zwischen Implantat und Knochen führt. Radiologisch zeigen sich hierbei Lockerungssäume zwischen Implantat und Knochenlager.

▶abb. 10 Durch Materialverschleiß induzierte Dezentrierung des Kopfes in der Pfanne (a). Hierdurch ist radiologisch der Materialver-schleiß indirekt zu erfassen. Durch Wechsel des Kopfes und des Inlays wiederhergestellte zentrierte Stellung des Kopfes in der Pfanne. Durch derartige Wechsel der Gleitpaarungen lassen sich aufwendige vollständige Prothesenwechsel vermeiden (b).

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▶abb. 11 Fortgeschrittene Destruktion des Inlays mit Metallkon-takt und Subluxation. In diesem Fall ist ein vollständiger Prothesen-wechsel linksseitig erforderlich. Solche Situationen lassen sich durch rechtzeitigen Wechsel (siehe abb. 10 ab) vermeiden.

▶abb. 12 Unnötige variable Zugänge zur Hüfte nach mehrfachen Wechseloperationen. Nach Möglichkeit sollte der primäre Zugang auch für die Wechselchirurgie benutzt werden. Bilder wie in Abb. 12 sollten vermieden werden, um unnötige Weichteilschäden zu ver-meiden. Moderne minimal-invasive Zugänge sind nicht immer für die Wechselchirurgie geeignet, können jedoch in den meisten Fällen zu Standardzugängen erweitert werden.

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gen Wechsels von Kopf und Inlay unter Erhalt der sonstigen Pro-thesenanteile nicht verstreichen zu lassen [33] (▶abb. 10a, b).

Bei vollständigem Aufbrauchen des Inlays wird die Metallstruk-tur der Pfanne geschädigt. In diesem Fall muss die Pfanne vollstän-dig gewechselt werden (▶abb. 11).

Bei Jahrzehnte zurückliegender Primärimplantation ist es gele-gentlich schwierig noch passende Inlays zu erwerben. Bei noch vor-liegenden Konstruktionszeichnungen können die Inlays speziell hergestellt werden.

Im Langzeitverlauf sind bei Erstimplantation im jungen Alter mehrfache Wechsel zu erwarten. Diese sollten in Zentren mit ent-sprechender Erfahrung und Ausstattung durchgeführt werden. So-weit möglich sollten hierbei die vorbestehenden Zugänge genutzt werden, um eine unnötige Schädigung der hüftführenden Musku-latur zu vermeiden (▶abb. 12).

Knochendefekte sollten soweit wie möglich durch Knochen-transplantationen ausgeglichen werden (▶abb. 13a, b). Hierbei muss die postoperative Belastung entsprechend angepasst wer-den. Ist ein Knochenaufbau aufgrund defizitärer und avitaler Pro-thesenlager nicht erfolgversprechend können die Defekte durch entsprechend größere Implantate ggf. auch in zementierter Tech-nik ausgefüllt werden. Besonders defizitäre Situationen erfordern

gelegentlich individuell nach CT-Messung angefertigte Spezialim-plantate (▶abb. 14a, b).

FrühlockerungenAlle zementfreien Implantate erreichen ihre endgültige Festigkeit erst nach Wochen bis Monaten durch Einwachsen von Knochen zwi-schen die raue Oberflächenstruktur des Implantates. Wenn durch mangelnde Knochenqualität oder nicht optimale Anpassung des Im-plantatlagers die Mikrobewegungen zwischen Knochen und Prothe-se ein gewisses Maß überschreiten, kommt es zu keiner knöchernen Integration und damit zum Frühversagen. Durch übermäßige Belas-tung direkt postoperativ oder Sturzereignisse und Stolpern können hohe Impulsbelastungen entstehen. Wird hierbei die Primärfestig-keit überschritten, kommt es zur Sinterung des Schaftes.

Leichte Schaftsinterungen können hierbei unter Rücknahme der Belastung und regelmäßiger Röntgenkontrolle konservativ behan-delt werden (▶abb.15a, b).

LuxationIn der Literatur wird bei rheumatischen Grunderkrankungen ein er-höhtes Risiko für die Luxation von Hüftprothesen angegeben [4, 5]. Luxationen sind für den Patienten ein sehr einschneidendes Erleb-nis mit starken Schmerzen und einem sofortigen Funktionsverlust der Hüfte. Die Ursachen können vielfältig sein. Das Luxationsrisiko ist bei verschiedenen operativen Zugängen unterschiedlich hoch. Neben Kopfgrößen und Fehlpositionierungen im Zusammenspiel von Kopf und Inlay spielen Muskelinsuffizienzen eine wichtige Rolle. Es kann sich hierbei sowohl um Muskelatrophien als auch um Mus-

▶abb. 13 Fortgeschrittene Protrusion einer Hüftpfanne in das Becken mit Destruktion des Pfannenbodens. (Abb. 13a) Durch Anfri-schung des Pfannenbodens und Auffüllung des Pfannenbodens mit homologer Spongiosa aus Hüftköpfen kann bei gleichzeitigem Ein-bringen einer Stützschale der Beckenboden rekonstruiert werden. (Abb. 13b). Die Integration der Spongiosa und die Umwandlung in körpereigenen Knochen dauert mindestens 3 Monate.

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▶abb. 14 Bei fortgeschrittenen Destruktionen des Pfannenbodens mit avitalen Knochenanteilen ist in Einzelfällen die Versorgung mit Sonderimplantaten indiziert. Diese werden nach präoperativer CT-Messung individuell an die Destruktionsform des Beckens ange-passt.

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▶abb. 15 Leichte Schaftsinterung eines Standardschaftes bei fortgeschrittener Osteoporose des proximalen Femurs. Minimale Sinterungen führen in der Regel nicht zum Verlust des Implantates sondern zu einem sekundären Einwachsen in einer etwas tieferen Position.

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kelabrisse der hüftführenden Muskulatur insbesondere des M. glu-taeus medius handeln.

Eine einmalige Luxation kann bei adäquatem Luxationsmuster wie einem Sturzereignis oder sonstigen Extrembewegungen nach Reposition konservativ behandelt werden. Voraussetzung ist na-türlich eine korrekte Positionierung der Prothesenanteile.

Bei rezidivierenden Luxationen ist eine Revision unvermeidbar. Intraoperativ ist die Ursache der Luxation festzustellen und entspre-chend zu beheben. Fehlpositionierungen sind zu korrigieren – ent-weder durch Neupositionierung der Komponenten oder Änderung der Prothesenhalsgeometrie durch entsprechende Aufsteckköpfe.

Abrisse des Trochanter majors, die bei Osteoporose häufiger an-zutreffen sind, erhöhen das Luxationsrisiko erheblich, da je nach Ausmaß des Abrisses die stabilisierende Funktion der Glutealmus-kulatur reduziert ist.

Bei besonders instabilen Situationen kann ein Pfannenwechsel auf eine sogenannte tripolare Pfanne erfolgen. Hierbei bewegt sich ein kleiner Metallhüftkopf in einem weiteren großen Kopf aus Po-lyethylen, der wiederum mit einer der Größe der Hüftpfanne ent-sprechenden Metallpfanne artikuliert (▶abb. 16).

MaterialermüdungenIn den letzten Jahren sind vereinzelt bei wenigen Prothesentypen vorzeitige Materialermüdungen mit Konusbrüchen oder zu großem Abriebverhalten besonders bei übergroßen Metallköpfen in ver-schiedener Materialkombination beobachtet worden. Die Prothe-sen wurden entsprechend verändert oder vom Markt zurückgezo-gen. Aufgrund dieser Erfahrungen und eines in Deutschland inzwi-schen flächendeckend eingeführten Prothesenregisters ist zu

hoffen, dass solche Ereignisse nicht mehr auftreten beziehungs-weise schneller reagiert werden kann.

Keramik-Keramik-Verbindungen zeigen den geringsten Abrieb und damit eine lange Haltbarkeit [14].

Nachteilig bei dieser Materialkombination ist die sehr seltene Gefahr eines Bruches entweder des Keramikkopfes oder des Kera-

▶abb. 16 Bild einer sogenannten tripolaren Pfanne mit einem großvolumigen, luxationssicheren „Kopf in Kopf“ Mechanismus. Hierdurch besteht eine hochgradige Luxationssicherheit. Derartige Pfannen sind in der Revisionschirurgie bei Luxationen, insbesondere bei fehlender Muskelführung eine gute Behandlungsoption.

▶abb. 17 Keramikkopfbruch mit multiplen kleinen und großen Keramikbruchstücken. Der Titanabrieb in dem nicht gebrochenen Inlay resultiert aus der Artikulation mit dem im Vergleich zu Keramik deutlich weicheren Prothesenhals.

▶abb. 18 Ermüdungsbruch eines zementfreien Titanschaftes durch abriebindizierte proximale Lockerung bei noch knöchern fixiertem distalen Schaftende.

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mikinlays. Die neuen Deltakeramiken zeigen ein Frakturrisiko für den Kopf von 0,002 % und für das Inlay von 0,02 % [15].

Für ältere Keramiken der zweiten Generation wird das Risiko mit 0,29 % nach 22 Jahren angegeben [16].

Die beim Bruch entstehenden Keramiksplitter sind sehr scharf-kantig und hart und führen schnell zur Destruktion der Metallan-teile (▶abb. 17). Wird nicht sofort revidiert, kann dies zur Zerstö-rung der entsprechenden Prothesenkomponente führen. Es wird dann ein Wechsel der ansonsten fest verankerten Prothese erfor-derlich. Diese Situation sollte durch rechtzeitiges Handeln unbe-dingt vermieden werden. Anders als bei Polyethylenkomponenten ist bei reinen Keramikgleitpaarungen radiologisch keine Höhen-minderung als Hinweis auf Verschleißerscheinungen feststellbar. Neu aufgetretene Gelenkgeräusche wie ein hochfrequentes Quiet-schen oder Reiben können ein Warnsignal für Probleme von Keramik-Keramik-Gleitpaarungen sein. Allerdings verursachen 0,45–10,7 % aller Keramik-Keramik-Gleitpaarungen Geräusche [15]. Die Bedeu-tung und Revisionsbedürftigkeit wird kontrovers diskutiert [32].

Bei noch intaktem Konus und intaktem Pfannengrund müssen nur Kopf und Inlay gewechselt werden. Eine besondere Herausfor-derung ist hierbei die vollständige Entfernung der Keramikbruch-stücke, die z. T. mikroskopisch klein sein können und trotz subtiler Vorgehensweise im Gelenk verbleiben können. Gelangen diese

Bruchstücke zwischen die neu implantierten Gleitpaarungen ist ein schneller Verschleiß zu erwarten. Es gab langandauernde Diskus-sionen über die zu wählende neue Gleitpaarung nach Keramikbrü-chen. Einigkeit besteht, dass Metallköpfe nach Keramikbrüchen ob-solet sind, da die Metalloberfläche durch die Keramiksplitter sehr schnell zerstört wird. Möglich ist die Kombination Keramikkopf gegen PE-Inlay unter der Vorstellung, dass sich verbliebene kleine Keramiksplitter im weichen PE eindrücken und keinen wesentlichen Abrieb am Kopf verursachen. Als beste Lösung wird eine erneute Keramik-Keramik-Gleitpaarung angesehen, wobei hierbei die neue härtere Deltakeramik zu verwenden ist. Durch Einführung der Del-takeramik ist die Gefahr von Keramikbrüchen deutlich reduziert worden.

Im Langzeitverlauf können Schäfte durch die bereits beschrie-benen abriebinduzierten Lockerungsprozesse eine proximale Lo-ckerung bei noch festem distalem Sitz aufweisen. In sehr seltenen Fällen kann es an dieser Stelle zum Ermüdungsbruch der Prothese kommen (▶abb. 18).

Periprothetische InfektePeriprothetische Infekte und deren Folgeerscheinungen stellen si-cherlich das größte Problem der Hüftendoprothetik dar. Hierbei sind beim immunsupprimierten Rheumatiker einige Besonderhei-ten zu beachten.1. Die Infekthäufigkeit ist bei rheumatoider Arthritis sowohl

aufgrund der Erkrankung selbst als auch durch die notwendi-ge medikamentöse Immunsuppression erhöht [17].

2. Das klinische Bild und die typischen laborchemischen Infektparameter wie CRP und Leukozytenzahl können unter diesen Bedingungen atypisch verlaufen. Die Infektdiagnose wird deshalb häufig zu spät gestellt mit der Gefahr eines Überganges in eine Sepsis mit hoher Letalität [18]. Trotz unauffälligem klinischen Bild kann eine akute periprothetische Infektion vorliegen (▶abb. 19a).

3. Unter diesen Rahmenbedingungen können ausgehend von einem Fokus durch hämatogene Streuung mehrere Gelenke bzw. Prothesen gleichzeitig in den Entzündungsprozess einbezogen werden. Die frühe Differenzialdiagnose zu einem Rheumaschub kann in diesen Fällen schwierig sein.

Infektursachen und EinteilungBei periprothetischen Infekten wird zwischen Frühinfekten, die im Umfeld der Operation in den ersten 4 Wochen auftreten und Spät-infekten unterschieden, die oft erst nach vielen Jahren in der Regel hämatogen entstehen. Als Ursache für Frühinfekte werden Wund-kontaminationen und vorbestehende klinisch stumme Keimbesied-lungen nach Voroperationen oder Injektionen angesehen. Durch Verbesserung der Operationsbedingungen, perioperative Antibio-tikaprophylaxe und Indikationsstellung nur bei Infektfreiheit kann die Infekthäufigkeit deutlich reduziert werden.

Früh und SpätinfektDie Unterscheidung zwischen Früh- und Spätinfekt ist von prakti-scher Bedeutung. Viele Bakterien sind in der Lage an Fremdkörpern wie Prothesenoberflächen nicht nur anzuheften sondern durch Bil-dung eines Biofilmes aus Polysacchariden regelrecht zu kolonisie-

▶abb. 19 b–d Verlauf eines zweizeitigen septischen Prothesen-wechsel. a Klinisches Bild einer periprothetischen Spätinfektion ohne äußere Entzündungszeichen mit 500 ml Pus im Gelenk. Die Infektion wurde richtungsweisend durch eine Punktion diagnostiziert. b Rönt-genbild zum Zeitpunkt des Infektes. c Zustand nach Entfernung des Implantates und Einbringen eines Zementspacers. Zur Entfernung des festsitzenden Prothesenschaftes musste der Oberschenkel-knochen gefenstert werden. d Sekundärer Wiedereinbau einer teilzementierten Hüftendoprothese mit Pfannenbodenaufbau.

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ren. Aus den primär frei beweglichen planktonischen Bakterienfor-men werden hierdurch fest an der Prothese verankerte sessile For-men [19].

Nach Abschluss dieses Prozesses sind die darin lebenden Keime weder durch die körpereigene Abwehr noch durch eine Antibioti-katherapie angreifbar.

Beim Frühinfekt ist eine Revisionsoperation mit Debridement, Spülung, ggf. Einlage von Antibiotikaträgern und Wechsel der be-weglichen Prothesenanteile möglich und Therapie der Wahl [20–22].

Beim Spätinfekt ist die Entfernung der besiedelten Prothese er-forderlich. Bei bekanntem Erregerspektrum und Resistogramm kann ein einzeitiger Wechsel mit sorgfältigem Debridement und sofortigem Wiedereinbau einer Prothese durchgeführt werden. Hierbei wird unter Berücksichtigung des Antibiogramms ein anti-biotikahaltiger Zement und eine entsprechende systemische An-tibiose eingesetzt [23].

Bei fehlender Keimdifferenzierung bzw. unbekannter Resistenz-lage ist die Entfernung der Prothese mit Debridement des Prothe-senlagers vorzuziehen. Es werden Antibiotikaträger eingelegt oder ein Prothesenersatz (Spacer) aus antibiotikahaltigem Zement als In-terimslösung eingebracht. In dieser Phase kann das Gelenk zwar be-wegt aber nur gering belastet werden. Gerade bei multiplem rheu-matischen Gelenkbefall auch der oberen Extremitäten ist diese Phase für den Patienten sehr belastend und führt in vielen Fällen zu einer vorübergehenden Pflegebedürftigkeit. Erst 2-zeitig erfolgt die er-neute Prothesenimplantation. Die Dauer der Spacerbehandlung variiert üblicherweise zwischen 4 und 6 Wochen (▶abb. 19a–d).

In der Literatur herrscht Einigkeit darüber, dass die Infektquote nach einem septischen Wechsel höher liegt als nach der Primärim-plantation [23, 24].

Akuter und schleichender InfektBei periprothetischen Infekten wird neben Früh- und Spätinfekten auch zwischen akuten und schleichenden Infekten unterschieden. Akute Infekte werden überwiegend durch hochvirulente Keime wie Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken und gram-negative Bakterien verursacht. Bei den Schleichinfekten sind nied-rigvirulente Arten wie Staphylococcus epidermidis und Propioni-bacterium acnes in der Mehrzahl [25]. Unter Immunsuppression sind vermehrt gramnegative und intrazelluläre Keime zu beobach-

ten [35]. In seltenen Fällen sind auch Mykobakterien und Candi-daspezies vertreten.

Der schleichende InfektSchwierige DifferenzialdiagnoseDie schleichenden Infekte laufen nach dem oben beschriebenen Prinzip der Prothesenkolonisation klinisch weitgehend stumm und sind differenzialdiagnostisch nur schwer von einer abriebbeding-ten aseptischen Problematik zu trennen. Einige Autoren gehen davon aus, dass ein Großteil der Lockerungen, die als aseptisch beurteilt werden in Wahrheit schleichende septische Verläufe mit nur schwer nachweisbaren Keimen sind [26]. Intraoperativ sind eher blande Verhältnisse vorzufinden, die weit von dem Bild eines fulminanten akuten Infektes mit Abszedierung abweichen (▶abb. 20).

Aufgrund der Folgen für den Patienten sollten alle Möglichkei-ten genutzt werden die Diagnose schleichender septischer Infekt oder aseptische Fremdkörperreaktion möglichst schon vor der Re-vision abzusichern. Hier zustehen verschiedene Verfahren zur Ver-fügung.

Punktion und mikrobiologische Untersuchung:Es ist heute vor Hüftprothesenrevisionen üblich auch bei vermeid-lich aseptischen Prothesenrevisionen präoperativ eine Punktion mit Langzeitbebrütung vorzunehmen. Bei Keimnachweis und an-schließendem Resistogramm kann bei der folgenden Revision die lokale und systemische Antibiose entsprechend gewählt werden.

Aufgrund geringer Anzahl planktonischer Keime im Punktat oder bei fehlendem Erguss ist dieses Verfahren nicht immer zuver-lässig. In jedem Fall muss eine ausreichend lange Bebrütung von mehr als 12 Tagen erfolgen.

Histologische Untersuchung:In Einzelfällen kann bei weiterhin bestehender diagnostischer Un-sicherheit vor einer aufwendigen Prothesenwechseloperation auch eine vorgeschaltete Probenentnahme über eine kleine Inzision ge-rechtfertigt sein. Hierbei werden neben der Gelenkflüssigkeit mul-tiple Gewebeanteilen zur mikrobiologischen Untersuchen und his-tologischen Untersuchung entnommen Hierdurch wird die diag-nostische Sicherheit erhöht und die Entscheidung über ein aseptisches Vorgehen mit Wechsel von Prothesenanteilen oder ggf. 2-zeitigem Vorgehen mit Prothesenausbau erleichtert. Eine Kom-bination aus mikrobiologischer und histologischer Untersuchung ist geeignet die diagnostische Sicherheit zu erhöhen [31].

Bei Prothesenrevisionen sollten histologische Präparate zusätz-lich zu den mikrobiologischen Untersuchungen entnommen wer-den. Die histologischen Auswertungen hierzu sind inzwischen stan-dardisiert und aussagekräftig [28].

SonikationBesonders beim Schleichinfekt mit Biofilmbildung und geringer Keimzahl kann die Ablösung der an der Prothese anhaftenden Keime durch Sonikation hilfreich sein. Hierzu werden die explan-tierten Prothesenanteile in sterilen Spezialbehältern zu Spezialla-boren verschickt. Die nach der Sonikation abgelösten Mikroorga-nismen werden dann einer quantitativen und qualitativen mikro-biologischen Untersuchung zugeführt [27].

▶abb. 20 Intraoperatives Bild eines schleichenden Infektes am Pfannenrand mit deutlichen Granulationen. Derartiges Granulations-gewebe ist intraoperativ nur schwer von einer abriebbedingten aseptischen Synovitis zu unterscheiden.

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Alpha-Defensin-TestWeitere diagnostische Sicherheit kann der für die periprothetische Infektdiagnostik zugelassene Alpha-Defensin-Test bieten [34]. Al-pha-Defensin ist ein antimikrobielles Peptid, das von den neutrophi-len Granulozyten als Reaktion auf bakterielle Erreger freigesetzt wird. Erste Ergebnisse sind sehr ermutigend. Eine Keimdifferenzierung ist durch diesen Test nicht möglich, sondern nur die hochwahrschein-liche Aussage bakterieller Infekt „ja“ oder „nein“. Im Gegensatz zur mikrobiologischen Langzeitbebrütung, Sonikation und histologi-schen Untersuchung liegt das Ergebnis bereits nach wenigen Minu-ten vor. Der noch kostenintensive Test ist damit insbesondere bei unklarer prä- und intraoperativer Situation sehr hilfreich.

Der akute periprothetische InfektIm Gegensatz zum schleichenden Infekt ist das klinische Bild beim akuten Infekt von den üblichen Entzündungssymtomen wie Schmerz und Funktionseinschränkung, Rötung, Überwärmung, sowie Schwellung und Ergussbildung geprägt. Gleichzeitig reagie-ren die laborchemischen Entzündungszeichen wie CRP und Leuko-zytenzahl. Normalerweise ist die Diagnose meist schon anhand dieses Symptomkomplexes zu stellen und wird durch Aspiration des eitrigen Gelenkergusses bestätigt.

Unter Immunsuppression kann die Differenzialdiagnose deut-lich schwieriger sein. CRP und Leukozytenzahl reagieren insbeson-dere unter Biologikatherapie nicht immer wie gewohnt. In Einzel-fällen fanden wir diesbezüglich fast normwertige Befunde trotz pu-tridem Gelenkpunktat mit Erregernachweis und gleichzeitiger septischer Gesamtsituation.

Aus diesem Grunde erfordert jeder Infektverdacht beim Rheu-matiker ein sonografisches Gelenkscreening und bei Ergussnach-weis die Punktion des Gelenkes zur Punktatanalyse und mikrobio-logischen Untersuchung. Bei der Punktatanalyse sind die üblichen Kriterien anzuwenden. Die Inspektion bietet erste Hinweise. Bei trüben Punktaten ist eine Differenzierung zwischen Rheumaschub und Infekt allein inspektorisch unsicher.

Bei einer Zellzahl von > 2 000/µl Leukozyten oder > 70 % Granu-lozyten liegt die Sensitivität für einen periprothetischen Infektnach-weis bei 93–96 % und die Spezifität bei 97–98 % [25]. Im rheuma-tischen Patientengut sahen wir Patienten mit deutlich höheren Zellzahlen, bei denen sich im Verlauf durch Histologie und Mikro-biologie kein Infekt nachweisen ließ. Aussagekräftiger ist hierbei der prozentule Anteil der Granulozyten an der Gesamtzellzahl. Der mikroskopische Nachweis von Bakterien in Punktaten deutet sicher auf einen Infekt hin, ist jedoch trotz bestätigtem Infekt nicht durch-gängig zu führen.

Differenzialdiagnostisch kann die Bestimmung von Prokalkito-nin und Presepsin hilfreich sein. Der Aussagewert bezüglich einer drohenden Sepsis ist bei Rheumatoider Arthritis zumindest spezi-fischer als der Wert des CRP [29].

Der multilokuläre InfektVon besonderer Relevanz bezüglich ihrer Morbidität und Mortali-tät sind multilokuläre Gelenkinfekte, die ausgehend von einem Pri-märfokus durch hämatogene Streuung bei besonders immunin-suffizienten Patienten auftreten können. Die vermeintlich einfache und aufgrund der therapeutischen Notwendigkeiten rasch zu stel-

lende Differenzialdiagnose zum Rheumaschub kann hierbei zur He-rausforderung werden.

In den letzten 12 Monaten wurden in unserer Klinik 5 Patienten mit multilokulären Gelenkinfekten behandelt. Hiervon kamen 4 unter der Diagnose eines Rheumaschubes bei bestehender Biolo-gikatherapie zur Aufnahme. Bei 3 Patienten erfolgte zusätzlich eine Kortisonstoßtherapie. In allen Fällen ergab jeweils die Punktion der betroffenen Gelenke nach einem sonografischen Screening die rich-tungsweisenden Ergebnisse. Die sofortige operative Therapie und systemische Antibiose unter intensivmedizischer Betreuung muss sofort eingeleitet werden, um ein weiteres Fortschreiten mit Über-gang zur Sepsis und zum septischen Schock zu vermeiden. Von den genannten 5 Patienten erreichten 3 eine Restitutio ad integrum. Bei 2 Patienten dauert die Behandlung noch an. Ein Patient, der be-reits das Stadium eines septischen Schocks erreicht hatte, wird blei-bende Organschäden behalten. Es soll an dieser Stelle nicht der Ein-druck vermittelt werden, dass wir die Biologikatherapie primär als Infektursache ansehen, sondern hierunter die typischen Infektzei-chen ausbleiben können.

Wegen der hohen Letalitätsrate multilokulärer Infekte bei rheu-matoider Arthritis von bis zu 49 % [18] muss die Differenzierung zwischen Rheumaschub und multilokulärem Infekt schnell erzwun-gen werden. Richtungsweisend ist ein sonografisches Screening mit anschließender Punktion der ergussbelasteten Gelenke und sofort anschließender Punktatanalyse.

Periprothetische FrakturenIn einem Kollektiv von 30 000 hüftendoprothetisch versorgten Pa-tienten fanden sich periprothetische Frakturen bei 1 % der primä-ren Hüftprothesen und 4 % der Revisionsendoprothesen [30]. Allein in Deutschland werden jährlich mehr als 200 000 Hüftendoprothe-

▶abb. 21 Periprothetische Sitzbeinfraktur als Insuffizienzfraktur bei Osteoporose. Derartige Frakturen können in der Regel konservativ behandelt werden.

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sen implantiert. Mit zunehmender Anzahl von Pro thesenträgern ist ein Anstieg der periprothetischen Frakturen zu erwarten. Bei der traumatischen Genese spielt beim jüngeren Patienten der Anspruch auf sportliche Betätigung eine Rolle. Im höheren Alter stehen Gan-gunsicherheiten mit Sturzgefahr im Vordergrund. Bei gelenknaher Osteoporose oder vorbestehende Knochendefizite durch Locke-rung oder Infekt können bereits Bagatellunfälle zu pathologischen Frakturen führen. Eine Sonderform bilden interprothetische Frak-turen zwischen 2 Prothesen.

Die Therapie ist aufgrund der Variabilität der Frakturen jeweils individuell zu wählen.

Für das therapeutische Vorgehen sind verschiedene Fragestel-lungen von Bedeutung.

Ist die Fraktur stabil oder instabil?Pfannennahe Beckenfrakturen können meistens konservativ unter entsprechender Schmerztherapie behandelt werden. Eine suffizi-ente Osteoporoseprophylaxe und Therapie sollte bei rheumati-schen Grunderkrankungen selbstverständlich sein. Unverschobe-ne Trochanterfrakturen können unter engmaschiger Kontrolle ebenfalls einem konservativen Therapieversuch zugeführt werden.

▶abb. 22 Periprothetische Oberschenkelfraktur mit Prothesenlo-ckerung durch Treppensturz. (a) Versorgung durch Prothesenwech-sel auf eine frakturüberbrückende Revisionsendoprothese mit zu-sätzlicher Plattenosteosynthese. (b)

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▶abb. 23 Pathologische Fraktur 25 Jahre nach Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese. (a) Wechsel auf eine frakturüber-brückende zementfreie Revisionsendoprothese (b).

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▶abb. 24 Pathologische interprothetische Fraktur im Bereich des Oberschenkels (a). Versorgung mit einer Plattenosteosynthese und Spongiosaplastik (b).

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Schaftfrakturen sind dagegen meistens operativ zu versorgen (▶abb. 21).

Ist die Prothese fest oder gelockert?Eine gelockerte Prothese muss in jedem Fall gewechselt werden. Oft lässt sich hierbei durch eine größere Prothese gleichzeitig die Fraktur mit oder ohne zusätzliche Osteosynthese versorgen (▶abb. 22a, b).

Ist die Prothese weiterhin im Knochenlager verankert, kann eine Osteosynthese unter Erhalt der Prothese erfolgen. Je nach Lagebe-ziehung der Prothese zur Fraktur sind hierbei besondere Osteosyn-thesen mit Spezialplatten und Cerclagen erforderlich. Bei instabiler Situation an der Prothesenspitze kann der Wechsel auf eine längere frakturüberbrückende Prothese sinnvoller sein (▶abb. 23a, b).

Liegt ein Infekt vor oder nicht?Liegt der Fraktur eine vorbestehende Lockerung mit Substanzdefekt zugrunde, ist ein gleichzeitiger Prothesenwechsel erforderlich. Wie bereits beschrieben kann die Abgrenzung zwischen einem Schleich-infekt und einer aseptischen Lockerung schwierig sein. In der akuten Fraktursituation kann der Alpha-Defensin-Test richtungsweisend sein.

Ist die Fraktur Folge einer septischen Lockerung muss zunächst die Infektsanierung nach den oben beschriebenen Kriterien erfol-gen. Eine Reimplantation mit Frakturversorgung kann dann 2-zei-tig erfolgen. Zwischenzeitlich ist in diesen Fällen ggf. eine externe Fixierung erforderlich.

Interprothetische FrakturenInterprothetische Frakturen erfordern je nach Lage besondere Cer-clagensysteme und möglichst multidirektional winkelstabile Spe-zialplatten mit Spezialschrauben zur Fixierung im Prothesenbereich (▶abb. 24a, b).

Ist die Knochensubstanz zwischen den Prothesen für eine Kno-chenbruchheilung nicht ausreichend sind vollständige Femurer-sätze oder individuelle Sonderversorgungen zur Verbindung der Prothesenstiele erforderlich (▶abb. 25).

Aufgrund des Frakturgeschehens werden periprothetische Frak-turen meistens primär in unfallchirurgischen Kliniken versorgt. Die in diesem Artikel dargestellten Spezifika rheumatischer Erkrankun-gen sollten hierbei berücksichtigt werden.

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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▶abb. 25 Bei fehlender knöcherner Rekonstruktionsmöglichkeit Überbrückung des Defektes durch ein Sonderimplantat, das Knie- und Hüftendoprothese verbindet. Alternativ ist ein vollständiger Femurersatz durch Spezialprothesen möglich.

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