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Unidad 1. Polen de gramíneas
Beatriz Rodríguez Jiménez
Unidad de Alergología. Hospital Universitario de Getafe.
E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
El polen de gramíneas es la primera causa de alergia respiratoria estacional,
causando rinoconjuntivitis y asma (Figura 1).
La rinitis alérgica por polen de gramíneas es la causa más frecuente de rinitis
alérgica a nivel mundial, suponiendo un 30% de las rinitis alérgicas en países
industrializados1.
De distribución mundial, en Europa, constituye la causa más importante de
polinosis2, estimándose que alrededor de un 11% de los adultos europeos son
alérgicos al polen de gramíneas3.
Dentro de las gramíneas, se han descrito más de 650 géneros distintos y alrededor
de 12.000 especies, constituyendo el 20% de la masa vegetal de nuestro planeta:
La subfamilia Pooideae incluye a la mayor parte de los géneros más
importantes causantes de polinosis: Alopecurus, Agrostis, Anthoxanthum,
Dactylis, Festuca, Holcus, Lolium, Phleum, Poa y Trisetum.
En España, del género Phleum hay 6 especies, siendo las más comunes Phleum
pratense y Phleum phleoides. Existe una especie de Dactylis, 5 de Lolium, 7 de
Trisetum, 33 de Poa y hasta 60 de Festuca4.
Sin embargo, entre ellos existe una importante reactividad cruzada, por lo que con la
determinación de una o dos especies de gramíneas suele ser suficiente para el
diagnóstico in vitro de la alergia al polen de gramíneas5.
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En España
En nuestro país, el mes de mayo es en el que se recoge mayor cantidad de pólenes de
gramíneas, aunque el periodo de polinización se puede prolongar en función de
distintas variables climatológicas (humedad, temperatura, pluviosidad pre-estacional,
etc.), por lo que es posible encontrar polen de gramíneas durante todo el año en
diferentes zonas de la península6 (Figura 2).
Existe una clara relación entre la pluviosidad pre-estacional en las
zonas de clima continental y la polinización de las gramíneas, de tal
manera que si durante los meses de octubre a marzo llueve de forma
abundante, es probable que en primavera, la concentración de polen de
gramíneas sea elevada.
Sin embargo, en las zonas de pluviosidad anual más regular, como la
costa Cantábrica, esta relación no es tan clara4.
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ALÉRGENOS DEL POLEN DE GRAMÍNEAS
Hasta la fecha, se han identificado y caracterizado hasta 11 proteínas alergénicas en
una o más de estas especies (Tabla 1).
Estos grupos están constituidos por proteínas glicosiladas y no glicosiladas, de
diferentes tamaños, estructuras y características fisicoquímicas:
Grupo 1: Alérgenos mayores. Prevalencia del 90% en los pacientes alérgicos.
Existen distintas isoformas. Su función es la liberación de las fibras de celulosa
para permitir la expansión y crecimiento celular.
Grupos 2 y 3: Alérgenos menores. Presentan alto grado de homología con los
alérgenos del grupo 1.
Grupo 4: Alérgeno mayor. El 10-15% de su estructura la forman carbohidratos.
Grupo 5: Alérgeno mayor. Se ha encontrado una prevalencia de sensibilización
del 65 al 85%. Su función biológica es aún desconocida. Para Phleum pratense
y Lolium perenne, se distinguen dos isoformas, “a” y “b”.
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Grupo 6: Alérgeno mayor. Se ha identificado únicamente en los géneros de
Phleum pratense y Poa pratensis.
Grupo 7: Alérgeno menor. Reconocido casi el 10% de los sujetos alérgicos. Se
trata de una proteína ácida con dos dominios fijadores de calcio, por lo que se
denomina polcalcina. Se considera un panalérgeno, puesto que se encuentra
presente en el reino animal y vegetal, aunque en este último es exclusivo de los
pólenes7. Cynodon d 7 y Phleum p 7 han sido comercializados como alérgenos
recombinantes.
Grupo 10: Alérgeno menor. Constituido por el Citocromo C, una glicoproteína
ácida de 12 kDa.
Grupo 11: Alérgeno mayor. Representado por una glicoproteína, relacionado con
Ole e 1, que es un inhibidor de la tripsina de soja.
Grupo 12: Alérgeno menor. Pertenecientes a las profilinas:
- La profilina es una proteína de 12 a 15 kD presente en todas las células
eucariotas, y muy conservada a lo largo de la evolución, lo que la convierte en
un panalérgeno. Tiene un papel estructural, formando complejos con la actina,
regula su polimerización, y participa en la forma y movimientos celulares y en
la germinación de los pólenes.
- El reconocimiento de IgE específica frente a profilinas puede ser responsable
de los síntomas alérgicos derivados del contacto con pólenes de plantas no
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relacionadas entre sí (árboles, gramíneas y malezas), alimentos derivados de
las plantas (frutas, vegetales o semillas) y productos derivados del látex5,7.
Grupo 13: Alérgeno menor. Es el grupo más recientemente identificado.
Pertenecen a la familia de las poligalacturonasas.
La presencia de IgE específica frente a los grupos 1 y 5, al no expresarse éstos
como alérgenos en otras plantas, se ha utilizado como marcador de
sensibilización original frente a pólenes de gramíneas y asociado a la presencia
de manifestaciones clínicas.
Además, predecirían una buena respuesta a la inmunoterapia con polen de
gramíneas8.
Por el contrario, la presencia de IgE específica frente a profilina y/o polcalcina,
en ausencia de IgE frente a los 2 alérgenos anteriores, indicaría sensibilización
primaria a otros pólenes, con reactividad cruzada entre alérgenos homólogos
pertenecientes a diferentes grupos de plantas7.
Finalmente, la sensibilización a Phl p 1, sin IgE específica frente a Phl p 5 o Phl p 6,
podría indicar sensibilización a gramíneas monocotiledoneas como Cynodon dactylon
o Zea mays8.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
El polen de gramíneas se ha descrito como inductor de alergia respiratoria, pero la
exposición en pacientes alérgicos se relaciona directamente con la producción de
síntomas respiratorios.
Son varios los estudios que han relacionado el recuento de pólenes con la presencia
de síntomas:
Feo Brito et al. establecieron un umbral para el polen de gramíneas de 35
granos/m3, a partir del cual los pacientes presentarían síntomas
respiratorios6.
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En un estudio posterior, Annesi-Maesano et al. valoraron además la influencia
de la polución en la gravedad de la rinitis, medida por registro de puntuación
de síntomas, encontrando que la exposición a niveles por mayores de 60
granos de polen de gramíneas/m3 incrementaba en los pacientes residentes
en áreas urbanas el riesgo de sufrir una rinitis grave en un 8%9.
Recientemente en Australia10, se comprobó que niveles de polen de
gramíneas por encima de 19 granos/m3 aumentan el riesgo de
exacerbaciones asmáticas en niños.
o Curiosamente, estos niveles son manifiestamente inferiores a los
previamente establecidos como umbral (50 granos/m3) en estudios
previos en Melbourne.
Las gramíneas, además de su papel demostrado como inductores de alergia
respiratoria, pueden causar alergia alimentaria a través de mecanismos de
reactividad cruzada con alimentos de origen vegetal.
La principal proteína implicada en este caso es la profilina, de tal manera que la
sensibilización primaria ocurriría por vía respiratoria, para posteriormente
reconocerse la profilina presente en los distintos alimentos de origen vegetal11.
Sin embargo, la presencia de IgE específica frente a profilina, no siempre se
traduce en manifestaciones clínicas.
En aquellos pacientes que sí presentan alergia a alimentos asociada a la
sensibilización a profilina, la manifestación más frecuente es la aparición de un
síndrome de alergia oral (SAO), siendo excepcionales otro tipo de reacciones,
debido a la poca resistencia de este alérgeno a la digestión gástrica y su alta
resistencia a la saliva.
Se ha publicado un caso de un paciente con alergia respiratoria por polen de
gramíneas y SAO con frutas y vegetales frescos, que desarrolló un cuadro de
esofagitis eosinofílica en el que se sugiere como agente causal a la profilina,
quedando el paciente asintomático tras la retirada de frutas y vegetales
frescos de la dieta12.
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En general, por la termolabilidad de esta proteína estos pacientes toleran la
ingesta de frutas y verduras cocidas.
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
El tratamiento de la rinitis y el asma alérgicas por polen de gramíneas
incluyen:
- la evitación del alérgeno,
- el tratamiento farmacológico,
- y la inmunoterapia específica, siendo únicamente esta última la que ha
demostrado modificar el curso natural de la enfermedad y prevenir el
desarrollo de asma en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica
(RCA)13,14.
Tanto la inmunoterapia subcutánea (ITSC) como sublingual (ITSL) han
demostrado ser efectivas en el control de los síntomas y la reducción del uso
de medicación en los pacientes alérgicos al polen de gramíneas.
Los estudios que comparan ambas vías son escasos:
- Di Bona et al.15 publicaron un metaanálisis indirecto, analizando 36
estudios doble-ciego controlado con placebo, valorando la eficacia del
tratamiento mediante puntuación de síntomas y uso de medicación.
Observaron que en los pacientes con RCA por polen de gramíneas, la
ITSC resultaba más efectiva que la ITSL en el control de los síntomas y
en la reducción de la necesidad de medicación.
- Sin embargo, debe destacarse que se analizaron estudios que
comparan IT con placebo y no una comparación directa de los dos tipos
de IT. Por el contrario, la ITSL sería más segura, siendo la principal
razón para su elección para estos autores.
- En los estudios incluidos en el metaanálisis, se comunicaron 12 casos
de anafilaxia entre los 960 pacientes tratados con ITSC y sólo 1 entre
los 4.046 pacientes tratados con ITSL. Sin embargo, el número total de
acontecimientos adversos fue mayor en ITSL.
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- En ITSC, no se observaron diferencias en el número de acontecimientos
adversos entre la fase de inicio y la de mantenimiento, aunque los
propios autores concluyen que los datos recogidos de los estudios
analizados pudieron ser insuficientes.
En otro metaanálisis, Calderón et al.16 concluyeron que la ITSL con
comprimidos sublinguales y la ITSC con polen de gramíneas tienen un nivel de
eficacia comparable en cuanto a la reducción de síntomas, mientras que
cuando se compara con la ITSL con gotas, la eficacia es menor.
Las principales novedades terapéuticas en el campo de la IT con polen de gramíneas,
se centran en la aplicación generalizada de:
Las pautas agrupadas de inicio (pautas “cluster”).
Y la IT con comprimidos sublinguales.
Recientemente, se han comercializado dos medicamentos registrados en forma de
comprimidos sublinguales con polen de gramíneas:
Uno es un extracto de polen de Phleum pratense (Grazax®) de administración
en pauta perenne, y el otro es un extracto de una mezcla de 5 gramíneas
(Oralair®), en pauta pre-coestacional.
Se ha demostrado que sólo altas dosis, 75.000 SQ para el extracto de Phleum
y 300 IR para el extracto de 5 gramíneas, son eficaces en el control de los
síntomas y disminución del uso de medicación.
Estas dosis son equivalentes a 15μg y 20μg del alérgeno mayor Phl p 5,
respectivamente17. Basándose en esta información, la World Allergy
Organization ha sugerido como dosis óptima mensual acumulativa 600μg del
alérgeno Phl p 518.
Su eficacia y seguridad se ha demostrado en numerosos estudios en los últimos años:
En 2011, Didier A. et al19 diseñaron un estudio multicéntrico internacional
en el que incluyeron 633 pacientes con RCA por polen de gramíneas de al
menos 2 años de evolución. Durante 3 años seguidos, los pacientes
recibían placebo o comprimidos sublinguales de 300 IR, desde 2 o 4
meses antes de la estación polínica y hasta el final de la misma. En ambos
grupos activos, sin diferencias significativas entre ellos, se observó una
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mejoría en todas las variables analizadas en referencia a los síntomas o al
uso de medicación. Además, se observó una mayor eficacia del
tratamiento en los pacientes con sintomatología más intensa. Los
acontecimientos adversos más frecuentemente reportados fueron el
prurito oral, la irritación faríngea y el edema en mucosa oral. Además, se
observaba una disminución progresiva de efectos adversos a lo largo de
los 3 años del estudio.
Existen diferentes estudios que han demostrado que la ITSC mantiene su
efecto clínico años después de la finalización del tratamiento13. Igualmente,
se ha estudiado la persistencia de la eficacia tras el tratamiento con la ITSL
con comprimidos.
- Dahl R. et al20, llevaron a cabo un estudio aleatorizado doble-ciego
controlado con placebo de 3 años de tratamiento con comprimidos de
Phleum, con extensión del periodo de seguimiento a 2 años. El porcentaje
de días libres de síntomas, sin uso de medicación de rescate, fue mayor en
el grupo activo respecto al grupo con placebo y mayor, a su vez, en las
sucesivas estaciones polínicas. La frecuencia de acontecimientos adversos
fue similar en ambos grupos.
Se ha sugerido que los pacientes polisensibilizados podrían no beneficiarse
adecuadamente de la ITSL con comprimidos de un solo alérgeno, frente a los
pacientes monosesibilizados a polen de gramíneas:
A este respecto, en un reciente estudio21 no se han encontrado
diferencias en la eficacia en los dos grupos de pacientes en relación a la
reducción de síntomas y necesidad de medicación. De igual forma, el perfil
de seguridad es similar en ambos grupos. Por ello, el uso de la ITSL con
comprimidos de polen de gramíneas estaría indicado en pacientes mono y
polisensibilizados, cuando el polen de gramíneas resulta relevante en la
historia clínica, si bien se necesitan nuevos estudios específicamente
diseñados que aclaren definitivamente esta cuestión.
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Una de las mayores ventajas del diagnóstico por componentes es la
obtención de un detallado perfil de sensibilización y las posibles
reacciones cruzadas entre alérgenos en el paciente alérgico en general, y
en el alérgico al polen de gramíneas en particular.
Además, el proceso de producción de estos alérgenos recombinantes
permite la obtención de extractos diagnósticos y para inmunoterapia, de
gran calidad conteniendo exclusivamente alérgenos y no otras proteínas
no alergénicas o polisacáridos presentes extractos obtenidos a partir de
la fuente natural.
- Aunque el desarrollo de IT con alérgenos recombinantes está
avanzado para el Bet v 1 del polen de abedul22, existe algún
trabajo publicado en pacientes con alergia respiratoria por polen
de gramíneas, particularmente a partir de ITSC con un extracto
adsorbido en hidróxido de aluminio con Phl p 1, Phl p 2, Phl p 5a,
Phl p 5b y Phl p 6 en una sola preparación23. En los próximos años,
este campo tenderá a ser uno de los más explorados en el
desarrollo de la IT.
Finalmente, en una situación económica como la actual en Europa en
general y, en España en particular, el análisis del impacto económico de
una medida sanitaria es fundamental. Con respecto al tratamiento de la
RCA por polen de gramíneas, Rønborg et al24 compararon el tratamiento
de ITSL con comprimidos con extracto de Phleum, con un extracto de
Phleum para ITSC de la misma compañía farmacéutica (Alutard®).
Concluyeron que el tratamiento con comprimidos llevaba asociada una
reducción total del coste del tratamiento de 1.291€ por paciente durante
un curso de tratamiento. Esta reducción se basaba principalmente en la
disminución del número de visitas al especialista.
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Puesto que la RCA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo del asma25,
y ésta constituye una entidad con importantes costes asociados, tanto en el sistema
sanitario público como privado, el tratamiento con IT de la RCA por polen de
gramíneas tendría además el ahorro derivado de su efecto preventivo en la aparición
de asma.
CASO CLÍNICO
Mujer de 28 años, que en los últimos 2 años ha presentado durante los meses de
primavera, principalmente en mayo y junio, prurito oculonasal, rinorrea acuosa,
congestión bilateral, estornudos en salvas, hiperemia conjuntival y lagrimeo:
Con frecuencia los síntomas le impiden conciliar el sueño y le afectan en su
vida diaria.
No refiere tos ni otros síntomas sugerentes de repercusión bronquial. El resto
del año permanece asintomática.
Además, refiere prurito orofaríngeo con la ingesta de algunas frutas y
verduras frescas como melón, sandía, ciruela, plátano, kiwi, tomate y pepino,
tolerando el tomate frito, la calabaza y el calabacín cocidos y las frutas en
mermelada.
No tiene animales. Trabaja en una oficina.
Exploración física:
Rinoscopia anterior: mucosa pálida e hiperémica.
Auscultación cardiopulmonar: normal.
Estudio alergológico:
Pruebas cutáneas del prick con una batería de inhalantes habituales,
melocotón estandarizado en LTP, profilina y polcalcina: positivas para pólenes
(gramíneas, olivo, platanero, plantago) y profilina. Resto de pólenes, ácaros,
hongos, epitelios, melocotón y polcalcina: negativos.
Pruebas cutáneas con frutas: positivas a tomate, kiwi y melón.
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IgE total: 320 kU/l (Tabla 2).
Espirometría: FVC 3,84(114%), FEV1 3,23(112%), FEV1/FVC 84%.
Diagnóstico:
Rinoconjuntivits por alergia a polen de gramíneas.
Síndrome de alergia oral por frutas y verduras por profilina.
Tratamiento:
1. Medidas de recomendación habituales de evitación frente a pólenes:
1. Mantener las ventanas cerradas por la noche para evitar que entre
polen en casa.
2. Utilizar aire acondicionado con filtros.
3. Reducir las actividades al aire libre ente las 5-10 horas y 19-22 horas.
4. Mantener las ventanas del coche cerradas al viajar. Ponerse gafas de
sol al salir a la calle.
5. Evitar ponerse cerca de césped recién cortado.
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6. Permanecer el mayor tiempo posible dentro de casa los días de mayor
concentración de pólenes.
2. Tratamiento sintomático:
1. Desloratadina 5 mg/día.
2. Furoato de Fluticasona, 2 pulverizaciones en cada fosa nasal/día.
3. Olopatadina, 1 gota en cada ojo/12 horas.
3. Inmunoterapia específica con extracto estandarizado de polen de gramíneas en
pauta perenne.
4. Respecto a la alergia a alimentos, se recomienda: evitar las frutas y verduras
crudas con las que haya tenido síntomas, pudiendo tomarlas cocidas.
CONCLUSIONES
En España, el periodo de polinización de gramíneas se puede prolongar más
allá de la primavera, pudiendo encontrar recuentos de pólenes durante
prácticamente todo el año en muchas regiones del país.
La profilina es un panalérgeno útil como marcador de sensibilización a
distintos alérgenos de pólenes y alimentos de origen vegetal.
La ITSC parece ser más efectiva que la ITSL en pacientes adultos con RCA por
polen de gramíneas. No obstante, son necesarios estudios específicamente
diseñados que comparen directamente ITSC e ITSL.
La ITSL con comprimidos de gramíneas es eficaz en la reducción de síntomas y
el uso de medicación de rescate, mejorando las variables clínicas y los
parámetros de calidad de vida durante la estación polínica.
El tratamiento de la alergia respiratoria por polen de gramíneas con IT
específica supone un importante ahorro sanitario, directamente en relación
con la RCA, e indirectamente por su efecto preventivo en el desarrollo del
asma.
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