BAB I
PENDAHULUAN
Angka kejadian tumor mata terhitung kecil, yaitu hanya 1%
diantara penyakit keganasan lainnya. Namun dampak yang ditimbulkan
tumor mata cukup mengerikan. Hal ini disebabkan letak yang tidak
menguntungkan sehingga mudah menyebar ke dalam otak, dan kematian
tidak dapat dihindari lagi.1
Mata bukanlah suatu organ vital bagi manusia, namun keberadaan
mata sangatlah penting. Mata adalah jendela kehidupan, tanpa mata
manusia tidak dapat melihat apa yang ada di sekelilingnya. Oleh
karena itu pemeliharaan mata sangatlah penting. Salah satu struktur
mata yang penting adalah orbita. Penonjolan bola mata adalah tanda
utama penyakit orbita. Lesi-lesi ekspansif dapat bersifat jinak
atau ganas dan dapat berasal dari tulang, otot, saraf, pembuluh
darah, atau jaringan ikat. Massa dapat bersifat radang, neoplastik,
kistik, atau vaskular. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memberikan
banyak petunjuk mengenai penyebab proptosis. Kelainan bilateral
umumnya mengindikasikan penyakit sistemik. Pada makalah ini akan
membahas cara pemeriksaan pada proptosis sehingga dapat mengarahkan
pada suatu diagnosa.1,2,3BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Orbita
Orbita berbentuk seperti buah pear dengan dengan kanalis optikus
diibaratkan sebagai tangkainya. Puncaknya di posterior dibentuk
oleh foramen optikum dan basisnya di bagian anterior dibentuk oleh
margo orbita. Lebar margo orbita 45 mm dengan tinggi 35 mm.
Kedalaman orbita pada orang dewasa kurang lebih 40-45 mm sampai ke
apex. Dinding medial dari mata kanan dan kiri sejajar. Dinding
lateralnya dari mata kanan tegak lurus terhadap dinding lateral
mata kiri. Pertumbuhan penuh dicapai pada umur 18-20 tahun dengan
volume orbita dewasa 30cc. Bola mata hanya menempati sekitar 1/5
bagian ruangannya. Lemak dan otot menempati bagian terbesarnya.
Otot-otot mata terdiri dari m. rektus superior, m. rektus inferior,
m.rektus lateralis, m. rektus medialis, m. obliqus inferior, m.
obliqus superior. 2Orbita dibentuk oleh tulang-tulang, terdiri dari
: 2Bagian atap orbita:
1. os frontalis
2. os sphenoidalis
Bagian dinding medial orbita :
1. os maksilaris
2. os lakrimalis
3. os sphenoidalis
4. os ethmoidalis
5. lamina papyracea hubungan ke os sphenoidalis (dinding ini
paling tipis)Bagian dinding lantai orbita: 1. os maksilaris
2. os zigomatikum
3. os palatinum
Bagian dinding lateral orbita : 1. os zigomatikum
2. os sphenoidalis
3. os frontalis
Di ruang orbita terdapat 3 lubang yang dilalui oleh pembuluh
darah, saraf, yang masuk ke dalam mata, yang terdiri dari: 31.
Foramen optikum yang dilalui oleh n. Optikus, a. Oftalmika.
2. Fissura orbitalis superior yang dialalui oleh n. Lakrimalis,
n. Frontalis, n. Trochlearis, v. Oftalmika, n. Occulomotorius, n.
Nasosiliaris, serta serabut saraf simpatik.3. Fissura orbitalis
inferior yang dilalui nervus, vena dan arteri infraorbitalis.
Gambar 1. Anatomi orbita 2
2.2 Abnormalitas orbita
Evaluasi abnormalitas orbita harus dapat membedakan orbital dari
lesi periorbital dan intraokular. Perbedaan ini dapat mengarahkan
kepada sebuah diagnosis. Evaluasi dimulai dari anamnesis dan
pemeriksaan untuk membimbing ke arah diagnosa dan terapi. Pada
abnormalitas orbita penting untuk ditanyakan riwayat 6 P, yaitu :
41. Pain, kemungkinan merupakan tanda dari adanya inflamasi dan
infeksi, perdarahan orbita, tumor glandula lakrimalis maligna,
invasi dari karsinoma nasopharyngeal, atau adanya metastase.2.
Proptosis, biasanya diindikasikan dengan adanya massa di belakang
bola mata. Penonjolan axial disebabkan karena lesi-lesi pada
intrakonal. Sedangkan penonjolan nonaxial disebabkan lesi
ekstrakonal. Pada bilateral proptosis biasanya terjadi karena
Graves disease, lymphoma, vasculitis, pseudotumor, tumor
metastatik, carotid cavernous fistula, cavernous sinus trombosis,
leukemia, dan neuroblastoma. 3. Progression, progresivitas lesi
dapat dijadikan indikasi diagnostik. Lesi dengan onset hari sampai
dengan minggu biasanya disebabkan idiopathic orbital inflammatory
disease, cellulitis, hemorrhage, thrombhophlebitis,
rhabdomyosarcoma, thyroid ophthalmopathy, neuroblastoma, tumor
metastatik, atau granulocytic sarcoma. Sedangkan pada onset bulan
sampai dengan tahun biasanya disebabkan dermoid, tumor benigna,
tumor neurogenic, hemangioma kavernosa, lymphoma, histicyioma
fibrosa, osteoma. 4. Palpation, pada massa di belakang orbita tidak
dapat teraba.
5. Pulsation, pulsasi tanpa adanya bruits kemungkinan disebabkan
adanya neurofibromatosis atau meningoencephalokel, atau mungkin
akibat dari operasi pengangkatan atap orbital. Pulsasi dengan atau
tanpa bruits, dapat disebabkan karena carotid cavernous fistula,
dural arteriovenous fistulas, dan orbital arteriovenous fistulas.
6. Periorbital changes, yang berhubungan dengan lesi orbital
biasanya terlihat adanya retraksi palpebra, kelainan vaskular pada
palpebra, lesi eczematous pada palpebra, ekimosis palpebra, edema
pada palpebra inferior, dan kelainan lainnya. Yang akan dibahas
pada referat ini adalah proptosis. Proptosis dideskripsikan sebagai
penonjolan bola mata yang abnormal, dan disebabkan oleh lesi
retrobulbar, atau pada kasus yang jarang, karena orbita yang
dangkal. Proptosis yang asimetris dapat dideteksi dengan inspeksi
mata pasien dari arah depan bawah (Worms eye view) atau dari arah
samping. 4
Gambar 2. Posisi Worms eye view 3
Eksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi) adalah Kelainan yang
biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis perlu
dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara
manual. Peningkatan isi orbita yang menimbulkan eksoftalmos
sebagian besar disebabkan oleh peningkatan massa otot-otot okular
merupakan keadan dimana bola mata menonjol keluar. Penonjolan bola
mata adalah tanda utama penyakit orbita. Penyebabnya bisa
bermacam-macam, diantaranya:
1. Kavum orbita terlalu dangkal.
2. Edema, radang, tumor, perdarahan di dalam orbita.
3. Pembesaran dari bola mata.
4. Dilatasi dari ruangan di sinus-sinus di sekitar mata dengan
berbagai sebab, radang, tumor, dan sebagainya.
5. Trombosis dari sinus kavernosus.
6. Paralisis mm. Rekti.
7. Eksoftalmus goiter.
8. Pulsating eksoftalmus.
9. Intermiten eksoftalmus.
Semua penyebab di atas mengakibatkan timbul bendungan di
palpebra dan konjungtiva, gerak mata terganggu, diplopia, rasa
sakit bila bengkak hebat, lagoftalmus karena mata tidak bisa
menutup sempurna sehingga menyebabkan epifora. Tarikan pada N. II
menyebabkan gangguan visus. 1,2,3,9,15
Pemeriksaan pada eksoftalmus yang harus dilakukan adalah:
1. Riwayat penyakit.
2. Pemeriksaan mata secara sistematis dan teliti, dapat
dilakukan dengan penyinaran oblik, slit lamp, funduskopi,
tonometri, eksoftalmometer, dimana normal penonjolan mata sekitar
12-20 mm. Selain itu dapat pula dilakukan tes lapangan pandang dan
pemeriksaan visus. Protrusi dari mata merupakan gejala klinik yang
penting dari penyakit mata.
Eksoftalmometer Hertel adalah sebuah alat yang telah diterima
secara umum untuk menilai kuantitas proptosis. Eksoftalmometer
adalah alat yang dipegang tangan dengan dua alat pengukur yang
identik (masing-masing untuk mata satu), yang dihubungkan dengan
balok horizontal. Jarak antara kedua alat itu dapat diubah dengan
menggeser saling mendekat atau saling menjauh, dan masing-masing
memiliki takik yang pas menahan tepian orbita lateral yang sesuai.
Bila terpasang tepat, satu set cermin yang terpasang akan
memantulkan bayangan samping masing-masing mata di sisi sebuah
skala pengukur, terbagi dalam milimeter. Jarak dari kornea ke
tepian orbita biasanya berkisar dari 12 sampai 20 mm, dan ukuran
kedua matanya biasanya berselisih tidak lebih dari 2 mm. Jarak yang
lebih besar terdapat pada eksoftalmus, bisa uni atau bilateral. 3.
Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium, USG, CT-Scan,
arteriografi, dan venografi dapat membantu dalam menegakkan
diagnosis.
1. Pemeriksaan laboratorium dapat berupa uji antibodi
(anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor)
dan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan TSH).
2. Pemeriksaan Ultrasound merupakan suatu penilaian terhadap
jaringan lunak dengan menggunakan getaran suara. Ada 2 cara
pemeriksaan yaitu A scan dan B scan. A scan adalah penilaian hasil
ekho, untuk mengetahui struktur jaringan, sedangkan B scan
memberikan penilaian topografis, untuk mengetahui besar, bentuk,
dan lokalisasi jaringan. USG dapat digunakan untuk mendeteksi
secara cepat dan awal orbitopati Graves pada pasien tanpa gejala
klinik. Yang dapat ditemukan adalah penebalan otot atau pelebaran
vena oftalmica superior. 3. CT-Scan dan MRI dibutuhkan jika
dicurigai keikutsertaan nervus optic. CT-Scan sangat bagus untuk
menilai otot ekstraokular, lemak intraconal, dan apeks orbital.
Sedangkan untuk MRI lebih baik dalam menilai kompresi nervus optik
dibandingkan CT-Scan. Dengan bantuan kontras dapat membedakan tumor
ganas dari yang jinak, dimana tumor ganas akan meningkatkan
densitas akibat adanya pertambahan vaskularisasi, sedang pada tumor
jinak tidak ada pertambahan vaskularisasi. 4. Venografi untuk
melihat bentuk dan kaliber vena oftalmika superior. 5. Arteriografi
bisa dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui a. Karotis dapat
dilihat bentuk dan jalannya arteri oftalmika
Di bawah ini akan kami bahas beberapa penyakit yang dapat
menyebabkan eksoftalmus, yaitu Tiroid oftalmopati, Pulsating
eksoftalmus, periostitis orbita, selulitis orbita, tenonitis, dan
trombosis sinus kavernosus. 2.3 Pemeriksaan proptosisA. Pemeriksaan
Klinis
Pemeriksaan klinis harus dilakukan secara lengkap sehingga dapat
dikelola dengan tepat. Ada beberapa tahap pemeriksaan : 1a. Tahap
Pemeriksaan Medis
Tahap ini dibagi menjadi 3 bagian, yaitu ;1) Riwayat
Penyakit
Riwayat penyakit dapat membantu menduga penyebab proptosis. Dari
anamnesis dapat ditanyakan adanya riwayat trauma atau penambahan
proptosis saat pasien membungkuk (mengarah ke proptosis akibat
malformasi arteri vena), onset lama atau tiba-tiba (pada infeksi),
kemudian ditanyakan tanda-tanda infeksi lain seperti adanya panas
badan meningkat, atau adanya penyakit sinusitis atau abses gigi.
Dapat ditanyakan juga tanda-tanda penyakit tiroid, seperti tremor,
sifat gelisah yang berlebihan, berkeringat banyak atau adanya
penglihatan ganda.Bila dari pertanyaan ini tidak didapat jawaban,
maka dapat diarahkan pada penyakit tumor, kemungkinan tumor
retrobulber. Anamnesis yang penting untuk tumor adalahi. Onset,
karena umumnya proptosis terjadi lebih lambat pada tumor jinak dan
cepat pada tumor ganas.
ii. Umur, dapat menentukan jenis tumor, yaitu tumor anak-anak
dan tumor dewasaiii. Tajam penglihatan penderita, apakah menurun
bersamaan dengan terjadinya proptosis atau tidak. Jika bersamaan,
dapat diduga tumor terletak di daerah apex atau saraf optik.iv.
Adanya tanda klinis lain tumor ganas seperti rasa sakit, atau berat
badan menurun
v. Riwayat penyakit keganasan di organ lain, untuk mengetahui
kemungkinan metastase.1) Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan mata secara teliti sangat diperlukan,antara lain
pada visus, adanya penurunan visus dapat dicurigai adanya tumor di
intrakonal. Perhatikan pula perubahan pada struktur organ lainnya,
seperti palpebra(jaringan parut, retraksi palpebra atau
perdarahan), konjungtiva, kornea(erosi akibat penonjolan bola mata
yang menyebabkan lagoftalmus), kamera okuli anterior, iris (nevi,
neovaskularisasi), pupil (reflek pupil), fundus(atrofi papil atau
edema papil, striae retina). Pemeriksaan dapat dilanjutkan pada
otot bola mata, lapang pandang dan tekanan intraokular. 2)
Pemeriksaan Orbita
i. Pengukuran Proptosis, untuk mengetahui derajat proptosis
dengan membandingkan ukuran kedua mata. Normalnya nilai penonjolan
tidak melebihi 20 mm atau beda kedua mata tidak lebih dari 3 mm.
Pengukuran dilakukan dengan eksoftalmometer Hertel.
Gambar 3. Pemeriksaan dengan Eksoftalmometer Hertel 5ii. Posisi
proptosis, perlu diketahui karena letak tumor biasanya sesuai
dengan jaringan yang berada di orbita. Ada 2 jenis posisi, yaitu
sentrik dan eksentrik. Posisi sentrik biasanya disebabkan tumor
yang berada di konus. Sedangkan posisi eksentrik harus dilihat dari
arah terdorongnya bola mata untuk memperkirakan tumor. iii.
Palpasi, dinilai konsistensi tumor, pergerakan dari dasarnya,
adanya rasa nyeri pada penekanan, serta permukaan tumor.iv. Pulsasi
dan bruits.v. Ocular movement, gerakan okular mungkin terbatas pada
arah tertentu oleh karena adanya massa atau proses inflamasi. B.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Primer
a. Computed Tomography, adalah teknik fotografi yang
menggambarkan satu lapisan tubuh pada suatu kedalaman tertentu, dan
dapat digunakan untuk merekonstruksi setiap bagian dan setiap
potongan. Gambar orbital dapat diperoleh pada potongan aksial,
yaitu sejajar dengan saraf optik. Pada potongan koronal, akan
menunjukkan mata, saraf optik, dan otot luar mata, sedangkan pada
potongan sagital, sejajar dengan nasal septum. 1,4b. MRI (Magnetic
Resonance Imaging), adalah suatu alat pemeriksaan yang bersifat non
invasif, karena tidak menggunakan radiasi ionisasi, sehingga tidak
menimbulkan efek biologik.
Pada dasarnya, MRI merupakan interaksi dari 3 komponen, yaitu
atomic nuclei possessing, gelombang radiofrekuensi dan bidang
magnetik. Setiap jaringan orbita memiliki parameter resonansi
magnet yang berbeda-beda, yang kemudian ditangkap menjadi data,
lalu diubah menjadi gambar oleh komputer. Kelebihan MRI adalah
tidak menggunakan sinar X, gambar yang terjadi lebih rinci, dan
dapat menghitung biokimia jaringan, dan relatif jarang menimbulkan
kerusakan jaringan. 1,4c. Ultrasonografi Orbita (USG Orbita),
biasanya digunakan untuk pemeriksaan pasien dengan kelainan orbita.
Ukuran, bentuk dan posisi dari jaringan normal dan abnormal dapat
diketahui dengan teknik ultrasound.
Gambaran 2 dimensi jaringan dapat dilihat dengan B scan
Ultrasonography. Pada A scan, gambarannya hanya satu dimensi dari
jaringan lunak orbita, ditandai dengan spike yang bervariasi dari
panjang dan tingginya tergantung dari karakteristik tiap
jaringan.
Untuk Doppler ultrasonography, dapat memberikan informasi khusus
mengenai aliran darah (misalnya, kecepatan dan arah aliran darah
pada pasien dengan penyakit vaskular oklusi pembuluh darah atau
kelainan lain yang terkait dengan peningkatan aliran darah). Tetapi
kekurangan dari ultrasonography adalah keterbatasan dalam menilai
lesi di osterior orbita (karena redaman suara) atau sinus atau
ruang intrakranial (karena suara tidak dapat melewati udara atau
tulang). 1,42. Pemeriksaan SekunderPemeriksaan sekunder biasanya
dilakukan dengan indikasi, pada kasus-kasus tertentu. Termasuk
dalam pemeriksaan sekunder adalah venography, arteriography, serta
CT dan MR angiography. 1,4a. Venography, digunakan untuk menilai
kelainan varises dan sinus kavernosus dengan menyuntikkan kontras
di vena frontal atau vena angularis. Karena aliran darah akan
menghasilkan sinyal kosong pada MRI, abnormalitas vena yang lebih
besar dan strukturnya dapat divisualisasikan dengan baik pada MR
venography. Pada beberapa malformasi pembuluh darah orbitocranial
atau fistula, paling baik diakses melalui vena oftalmika superior.
1,4b. Arteriography, adalah gold standard untuk mendiagnosa
kelainan arteri seperti aneurisma dan malformasi arteri-vena.
Kateter retrograde pada pembuluh darah cerebral dilakukan lewat
arteri femoralis. Namun, dapat terjadi komplikasi neurologis dan
pembuluh darah karena teknik pemasangan kateter dan suntikan
pewarna radiopak ke dalam sistem arteri, tes ini digunakan untuk
pasien dengan probabilitas tinggi dengan lesi.
Pemeriksaan ini dianjurkan bila terdapat kesulitan membedakan
massa dengan kelainan vaskular. Indikasi arteriografi harus
benar-nbenar terseleksi pada penderita terutama pada penderita
dngan lesi intrakranial atau lesi arterial seperti aneurisma. 1,4c.
CT dan MR Angiography, pemeriksaan ini memungkinkan untuk pemeriksa
dalam mendapatkan gambaran tentang arteri-vena malformasi,
aneurysma, dan arteriovenous fistula, tetapi disertai resiko dan
ketidaknyamanan pasien dengan pemasangan kateter intravaskular dan
penyuntikan material kontras. MR angiography kurang sensitif
dibanding dengan direct angiography untuk mengidentifikasi carotid
atau dural cavernous sinus fistula.
Saat memutuskan untuk melakukan pemeriksaan, ahli mata sebaiknya
berdiskusi dengan ahli radiologi tentang suspek lesi dan menentukan
pemeriksaan imaging yang terbaik untuk pasien. 1,43. Patologi
Pemeriksaan patologi anatomi adalah pemeriksaan penunjang akhir
yang menentukan diagnosis, spesimen jaringan didapatkan dari
tindakan orbitotomi untuk mengambil lesi tersebut. Cara pemeriksaan
yang bisa digunakan adalah frozen section. Frozen section adalah
sarana untuk menegakkan diagnosis histopatologik dengan cepat, saat
penderita masih di kamar bedah. Cara ini dipakai pada pengelolaan
proses keganasan, yang memungkinkan ahli bedah melanjutkan tindakan
bedahnya atau terapi definitif lain yang diperlukan. Indikasi
frozen section yang spesifik adalah: 1,41. Menentukan jenis
penyakit, apakah tumor tersebut hanya merupakan suatu peradangan
atau neoplasma. Bila tumor merupakan neoplasma, potong beku
menentukan tumor jinak atau ganas2. Identifikasi jaringan3.
Menentukan luas penyakit, menetapkan batas sayatan atau menetapkan
ada tidaknya metastasis di dalam kelenjar limfe4. Menentukan apakah
jaringan biopsi sudah adekuatDAFTAR PUSTAKA1. Moeloek NF, Usman TA.
Pandangan Umum dan Penatalaksanaan Tumor Orbita. Yayasan Penerbit
Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta. 1992.2. Liesegang TJ, Deutsch TA,
Grand GM. Fundamentals and Principles of ophthalmology. Edition
2010-2011. Section 2. The Foundation of the American Academy of
Ophthalmology. 20103. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3.
Fakultas Kedokteran Indonesia. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 20044.
Liesegang TJ, Deutsch TA, Grand GM. Orbit, Eyelid, and Lacrimal
System. Edition 2010-2011. Section 7. The Foundation of the
American Academy of Ophthalmology. 20105. Kanski JJ, Bowling B.
Cinical Ophthalmology : A Systemic Approach. Seventh Edition.
Elsevier Saunders, London, New York. 20119
