BAB 5 ■ FLAP OTOT DAN SUPLAI DARAHNYA

FLAP

Flap merupakan suatu unit jaringan yang dapat dipindahkan dari donor ke lokasi

penerima dengan mempertahankan suplai darahnya. Terdapat beberapa jenis dan

skema klasifikasi flap. Flap dapat dibagi berdasarkan bagian komponen penyusunnya

(misalnya flap kutaneus, muskulokutaneus, osseokutaneus), lokasinya terhadap defek

(lokal, regional, jauh, atau bebas), sifat suplai darahnya (acak dibandingkan aksial),

dan terakhir berdasarkan gerakan yang perlu dilakukan supaya flap dapat menutup

defek yang diinginkan (misal penarikan [advancement flap], rotasi, transposisi dan

interpolasi). Bab ini akan difokuskan pada suplai darah dan sistem klasifikasi untuk

flap otot serta penggunaannya. Suplai darah ke otot umumnya merekat erat fascia dan

kulit di atasnya. Secara umum, flap otot merupakan suatu flap dengan pola “aksial”,

dengan adanya pembuluh darah yang berjalan ke arah lingitudinal di dalam flap.

Sejumlah pembuluh darah ini akan memberikan sejumlah cabang perforatif yang

kemudian akan memberikan suplai darah pada daerah di sekitarnya termasuk kulit di

atasnya. Dengan semakin berkembangnya pengetahuan mengenai flap perforator serta

semakin bertambahnya antusiasme untuk menggunakan flap ini, pengetahuan

mengenai suplai darah otot sudah semakin dikembangkan menjadi suplai darah untuk

sejumlah area atau wilayah jaringan (Bab 4). Sejumlah wilayah ini dapat diambil

sebagai suatu flap komposit atau campuran yang meliputi semua lapisan jaringan atau

dapat diambil tiap komponen individual secara terpisah berdasarkan pada suplai

darah perforator.

SEJARAH

Jaringan kulit dan subkutan awalnya diangkat sebagai flap pola “acak” baik dari

lokasi di dekat luka atau dari lokasi yang jauh. Karena sirkulasi yang buruk dan tidak

konsisten, flap ini sering mengalami nekrosis parsial atau total. Pada saat itu, operasi

flap harus dilakukan sesuai rasio panjang dan lebar dengan harapan dapat

mempertahankan vaskularitas yang adekuat untuk menjaga kelangsungan hidup dari

flap. Teknik “delayed flap” (Bab 1) juga digunakan untuk meningkatkan suplai

pembuluh darah. Salah satu kemajuan yang penting dalam bidang ini adalah

diidentifikasinya pedikel vaskuler spesifik pada lokasi yang konsisten dan dapat

diandalkan (misalnya flap dorsalis pedis, flap selangkangan, dll). Karena beberapa

jenis flap ini bisa diambil dengan menggunakan pedikel pembuluh darah tertentu, kita

dapat memperoleh flap yang lebih lebar dari yang dapat diperoleh pada flap pola

acak. Beberapa flap aksial awal ini merupakan suatu perkembangan yang bermakna

dalam hal ukuran dan kekuatan flap, namun karena mereka masih memiliki pedikel,

penggunaan beberapa flap ini terbatas hanya pada sejumlah lokasi topografik spesifik

saja.

Mulai digunakannya flap otot sebagai sumber jaringan nampak menawarkan

fleksibilitas dan lebih banyak pilihan anatomis untuk penutupan luka dan rekonstruksi

defek. Otot tersedia di hampir semua area topografis. Saat anatomi pembuluh darah

pada sejumlah otot ini sudah diketahui, kita dapat melepaskan origo, insersio otot,

atau keduanya, dan memindahkan otot ke lokasi baru sebagai flap sembari

mempertahankan perfusi pembuluh darah. Saat memilih otot mana yang paling baik

digunakan untuk menutup suatu defek tertentu, kita perlu turut mempertimbangkan

sejumlah faktor, termasuk ukuran dan lokasi defek, kerusakan pada jaringan regional,

dan adanya struktur vital yang terpapar. Kemampuan untuk memindahkan otot telah

mengubah cara para dokter dalam menangani berbagai jenis luka kompleks.

Semakin banyaknya ketertarikan mengenai sirkulasi otot menyebabkan mulai

diketahuinya peranan sirkulasi dari flap otot terhadap kulit di atasnya. Hal ini makin

meningkatkan kemampuan kita untuk menutup defek campuran yang kompleks,

dengan memperbaiki fungsi, kosmetik, serta variabilitas lokasi donor. Masing-masing

otot superfisial memberikan sambungan pembuluh darah melalui pembuluh daraf

perforator muskulokutaneus ke kulit di atasnya. Adanya hubungan pembuluh darah

dengan kulit memungkinkan kita memasukkan satu segmen kulit bersama flap otot.

Sebelum ditemukannya wilayah kulit otot, yang memungkinkan dibuatnya desain flap

muskulokutaneus, flap otot dimasukkan ke dalam luka dan kemudian bagian yang

terbuka akan ditutup dengan skin graft. Dengan digunakannya flap campuran antara

otot dan kulit di atasnya, penutupan defek dapat dilakukan dengan otot, jaringan

subkutan, dan kulit. Kemampuan untuk mengambil sepetak kulit juga dapat

meningkatkan luas area cakupan yang dapat ditutup oleh satu flap tunggal bila

didesain secara tepat dan juga dapat meningkatkan proses pengawasan paskaoperasi

sebagai suatu flap bebas atau flap pedikel (Gambar 5.1).

Karena pengetahuan mengenai suplai darah kulit sudah semakin meningkat,

flap fasciokutaneus juga mulai digunakan. Terakhir, Ian Taylor telah menggunakan

hasil analisis injeksi tinta untuk menyusun berbagai konsep sirkulasi kulit dalam

bentuk yang jelas, yang kemudian menghasilkan konsep angiosom (Bab 4). Sejumlah

penelitian ini telah membantu menentukan pembagian wilayah pembuluh darah

(dengan rata-rata lebih dari 300 perorator kulit), sehingga dapat menjadi pedoman

untuk menentukan desain flap komposit berdasarkan pada anatomi pembuluh darah

kulit. Sejumlah konsep anatomi pembuluh darah ini telah membuka suatu era baru

dari pemindahan flap karena sudah diketahuinya anatomi perforator. Pemisahan

antara flap fasciokutaneus murni dengan flap otot juga sudah dihilangkan. Diyakini

bahwa pedikel pada flap fasciokutaneus selalu berada pada septum intermuskularis.

Dengan pengetahuan mengenai diseksi pembuluh darah perforator, flap

fasciokutaneus dapat dipisahkan dari pembuluh darah otot dan perforator.

Langkah selanjutnya dalam menggunakan pengetahuan mengenai anatomi

pembuluh darah otot ini adalah pembuatan flap kimera dengan desain khusus yang

dapat meliputi sejumlah segmen otot, kulit maupun berbagai jaringan lain sebanyak

yang dibutuhkan untuk rekonstruksi. Pengetahuan mengenai anatomi pembuluh darah

ini juga telah membantu mengembangkan konsep flap perforator bentuk bebas.

Sejumlah flap ini dapat mengandung semua zona jaringan yang memperoleh suplai

darah dari pembuluh darah perforator regional serta memungkinkan ditentukannya

ketebalan dan tekstur jaringan secara individual sesuai kebutuhan spesifik dari defek.

Gambar 5.1. Free flap mycocutaneous untuk penutupan di daerah kulit kepala. Meskpiun

masih diperlukan graft kulit pada otot, daerah kulit memberikan penutupan yang lebih banyak dan

suatu daerah untuk mempermudah pengawasan post-operative

SUPLAI DARAH

Suplai Darah: Flap Acak

Semua flap memerlukan suplai darah yang adekuat pada saat pemindahan untuk dapat

bertahan hidup. Flap kulit “acak” dibuat berdasarkan pembuluh darah berukuran kecil

yang tidak bernama. Berdasarkan pengalaman, ditemukan bahwa rasio panjang flap

terhadap lebarnya merupakan salah satu variabel yang penting untuk kelangsungan

hidup flap. Sejumlah kekurangan ini membatasi kemampuan mereka untuk dapat

menutup defek yang berukuran besar. Namun, bila digunakan dengan tepat, jenis flap

acak merupakan pilihan pertama yang cukup dapat diandalkan untuk menutup defek

yang berukuran lebih kecil di seluruh tubuh. Istilah “acak” sebenarnya berarti bahwa

dokter bedah tidak tahu pasti apakah ada cukup pembuluh darah dengan arah

longitudinal (aksial) untuk mempertahankan kelangsungan hidup flap.

Suplai Darah: Flap Aksial

Berbeda dengan flap pola acak, flap pola aksial dibuat berdasarkan pembuluh darah

dengan wilayah anatomis yang jelas dan dapat diandalkan, yang berjalan pada arah

longitudinal di dalam flap dan membentang sampai lebih dari dasar flap. Sejak

pertama kali dilaporkannya penggunaan flap aksial (flap deltopektoralis) pertama

hampir 40 tahun lalu, pengetahuan mengenai berbagai angiosom kulit dan

penggunaan flap aksial sudah berkembang pesat. Kemajuan dalam ilmu anatomi

pembuluh darah telah meningkatkan tipe dan kualitas flap pola aksial dan kemudian

menjadi dasar dikembangkannya pemindahan flap bebas dengan bedah mikro. Karena

memiliki kualitas yang lebih baik secara bermakna, flap aksial (flap dengan suplai

darah yang diketahui dengan jelas) umumnya lebih dipilih untuk menutup defek

sedang sampai besar.

Kualitas dan volume jaringan yang dapat dipasang pada suatu defek nampak

lebih besar secara berrmakna dibandingkan flap yang dibuat berdasarkan sirkulasi

acak. Karena adanya sirkulasi dengan arah aksial, umumnya tidak diperlukan

prosedur penundaan saat melakukan mobilisasi jaringan dengan volume besar pada

satu prosedur yang dilakukan berdasarkan pada sirkulasi langsung ini. Satu-satunya

kekurangan jenis flap aksial, bila menggunakan pedikel, adalah keterbatasan

lengkung topografik untuk rotasi. Kekurangan ini pada dasarnya dapat diatasi

menggunakan teknik pemindahan jaringan bebas mikrovaskuler (Bab 8), yang hanya

dibatasi oleh ketersediaan pembuluh darah di lokasi penerima.

Suplai Darah: Fenomena Penundaan

Untuk memperluas flap acak yang ukurannya terbatas, dokter bedah sering

mengandalkan fenomena penundaan. Penundaan vaskuler ini paling sering dilakukan

dengan memotong sebagian suplai darah normal menuju flap tanpa memindahkan

flap dari posisi aslinya. Iskemia sublethal yang terjadi akan menyebabkan (1)

terbukanya pembuluh darah “sempit” yang normalnya tertutup, sehingga

memungkinkan terjadinya aliran darah ke daerah yang iskemik dari flap, (2)

penyesuaian arah pembuluh darah di dalam flap menjadi pola yang lebih ke arah

longitudinal, dan (1) tumbuhnya pembuluh darah baru di dalam flap melalui proses

angiogenesis dan, mungkin, melalui vaskulogenesis.

Pembuluh darah di dalam flap juga merespon pada stress penundaan ini

dengan meningkatkan diameternya. Sebagian besar dokter bedah merasa perlu

menunda flap sekurangnya 7 hari sampai 3 minggu sebelum melakukan pemindahan

akhir, sehingga memungkinkan maturasi proses neovaskularisasi.

Penundaan terencana dapat meningkatkan kemungkinan survival dari flap

kulit pola acak berukuran besar secara bermakna pada pasien dengan gangguan

mikrosirkulasi, seperti pada pasien dengan gangguan mikrosirkulasi (misal perokok

dan penderita diabetes). Selain itu, penundaan dapat selalu dipertimbangkan bila flap

menunjukkan tanda-tanda iskemia atau kongesti vena setelah dilakukan

pengangkatan. Rekonstruksi pada kasus semacam ini sebaiknya dilakukan secara

bertahap, setelah suatu periode penundaan. Penundaan bedah terencana memerlukan

penentuan tahapan prosedur yang tepat. Pada kasus semacam ini, mungkin akan

diperlukan penutupan struktur penting untuk menjembatani jarak antar prosedur

pembedahan. Bila mungkin, reseksi atau pembukaan struktur penting seperti tulang,

tendo, saraf atau pembuluh darah perlu ditunda sampai tahap penutupan akhir siap

dilakukan. Hal ini tidak selalu dapat dilakukan, terutama pada luka traumatik. Pada

sejumlah kasus ini, prosedur penundaan mungkin tidak dapat dilakukan dan akan

dipilih jenis flap lain.

Penundaan vaskuler juga dapat digunakan untuk memperluas ukuran flap

aksial. Jaringan pada flap aksial dengan pedikel dapat dimaksimalkan dengan

melakukan pre-insisi kulit dan jaringan subkutan pada flap muskulokutaneus atau

fasciokutaneus, atau dengan memotong pedikel vaskuler nondominan atau

kodominan. Contohnya adalah penundaan pada flap muskulokutaneus rektus

abdominis transversus (TRAM) dengan pedikel. Karena arteri epigastrika inferior

merupakan suplai pembuluh darah yang utama untuk TRAM, pemotongan pedikel ini

dan pembuatan flap dengan dasar pada pedikel superior serung menghasilkan daerah

iskemia pada kulit di luar wilayah kulit primer (zona satu). Dengan melakukan

pengikatan pembuluh darah epigastrika inferior profunda dengan atau tanpa insisi

flap kulit dalam waktu 1 sampai 2 minggu sebelum operasi rekonstruksi payudara,

kita dapat memindahkan flap kulit yang lebih besar dan lebih kuat.

POLA SIRKULASI OTOT

Sistem yang dapat diterima secara universal untuk suplai darah flap otot

dikembangkan oleh Mathes dan Nahai. Tiap otot, sebagian atau secara keseluruhan,

berpotensi untuk digunakan sebagai flap otot. Sirkulasi otot diperoleh dari satu

pedikel spesifik yang memasuki otot diantara origo dan insersionya serta terdiri atas

satu arteri dan satu atau sepasang vena comitantes. Posisi, jumlah dan ukuran pedikel

vaskuler mempengaruhi kemungkinan flap untuk bertahan hidup dan desain flap.

Peranan relatif dari masing-masing pedikel vaskuler terhadap sirkulasi otot ditentukan

pada cadaver menggunakan injeksi lateks berwarna dan barium, sehingga kita dapat

memeriksa masing-masing pedikel vaskuler dalam kaitannya dengan panjang,

diameter, lokasi, serta sumber regionalnya. Penggunaan otot sebagai flap

membuktikan pentingnya masing-masing pedikel untuk kelangsungan hidup otot dan

potensi untuk melakukan berbagai modifikasi flap. Bila pedikel dari otot dianggap

penting untuk kelangsungan hidup otot berdasarkan pada ukuran dan distribusiya ke

susunan pembuluh darah internal otot, maka pedikel disebut sebagai pedikel dominan

(dimana ditemukan lebih dari satu pedikel) atau mayor (bila terdapat lebih dari satu

pedikel dominan). Pedikel nondominan disebut dengan pedikel minor. Saat

ditemukan adanya serangkaian pembuluh darah segmental kecil yang dapat

menyokong kelangsungan hodup flap otot meskipun pedikel dominan atau mayor

sudah diligasi, pedikel minor ini dianggap sebagai pedikel sekunder. Jarang

ditemukan adanya variasi anatomi pada pedikel mayor dan dominan, walaupun lokasi

dan jumlah pedikel minor dapat cukup bervariasi.

Telah ditemukan adanya lima pola sirkulasi ke otot dan ini merupakan dasar

dari sistem klasifikasi yang menggunakan pola anatomi vaskuler (Gambar 5.2): tipe I

sampai V.

Sebagaimana yang dipaparkan di atas, Taylor dkk. melakukan penelitian

injeksi yang membantu memahami konsep angiosom pada tubuh. Mereka

menemukan bahwa pembuluh darah sering berjalan bersama saraf dan membuat suatu

sistem klasifikasi berdasarkan hasil pengamatan ini. Sejumlah penelitian ini

menunjukkan bahwa sebagian besar flap yang digunakan saat ini dapat dianggap

sebagai flap neurovaskuler. Otot diklasifikasikan menjadi empat tipe menurut suplai

neurovaskuler ekstrinsik dan intrinsiknya. Otot Tipe I memperoleh persarafan dari

satu saraf tunggal yang tidak bercabang. Pada otot Tipe II, saraf akan bercabang

sebelum memasuki otot. Otot Tipe III memperoleh sejumlah saraf motorik dari satu

trunkus saraf yang sama, dan otot Tipe IV memperoleh persarafan dari beberapa

trunkus saraf yang berbeda. Sistem ini memberikan informasi klinis yang dibutuhkan

untuk membagi otot menjadi unit neurovaskuler fungsional untuk transfer lokal dan

jauh.

KLASIFIKASI MATHES DAN NAHAI

Tipe I: Pedikel Vaskuler Tunggal

Pedikel vaskuler tunggal akan masuk ke otot. Otot dapat diangkat dengan aman pada

pedikel ini.

Otot yang diidentifikasi menggunakan pola sirkulasi ini meliputi abductor

digiti minimi (tangan), abductor pollicis brevis, anconeus, interosseous dorsalis

pertama, gastrocnemius, genioglossus, hyoglossus, longitudinalis linguae,

styloglossus, tensor fascia lata, transversus dan verticalis linguae, serta vastus

lateralis.

Gambar 5.2. Pola anatomi vaskuler: tipe I, satu tangkai vaskuler ; Tipe II, tangkai dominan dan

tangkai minor; Tipe III, dua tangkai dominan; Tipe IV’ tangkai vaskuler segmental; Tipe V, satu

tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder

Tipe II: Pedikel Vaskuler Dominan dan Pedikel Vaskuler Minor

Penggunaan flap tipe II umumnya memerlukan pemotongan dari sebagian atau

seluruh pedikel minor dengan mempertahankan pdikel dominan. Otot akan bertahan

hidup saat diangkat menggunakan pedikel vaskuler yang dominan. Otot dengan pola

pembuluh darah tipe II meliputi: abductor digiti minimi (kaki), abductor hallucis,

brachioradialis, coracobrachialis, flexor carpi ulnaris, flexor digitorum brevis,

gracilis, hamstring (biceps femoris), peroneus brevis, peroneus longus, platysma,

rectus femoris, soleus, sternocleidomastoideus, trapezius, triceps, dan vastus medialis.

Tipe III: Pedikel Dominan

Otot tipe III memiliki dua pedikel vaskuler besar, yang masing-masing dapat

menyokong keseluruhan otot. Otot dengan pola pembuluh darah tipe III meliputi:

gluteus maximus, intercostalis, orbicularis oris, pectoralis minor, rectus abdominis,

serratus, dan temporalis.

Tipe IV: Pedikel Vaskuler Segmental

Kelompok otot ini mengandung serangkaian pedikel segmental—umumnya memiliki

ukuran yang sama—yang masuk ke dalam otot sepanjang perjalanannya. Masing-

masing pedikel segmental akan memberikan sirkulasi pada sebagian (segmen) otot.

Umumnya, pemotongan dua atau lebih pedikel dapat dilakukan untuk melakukan

transposisi dari sebagian otot sebagai flap. Namun, otot umumnya tidak akan

bertahan hidup bila dilakukan pemotongan pada terlalu banyak pedikel segmental

selama pengangkatan flap. Otot dengan pola pembuluh darah tipe IV meliputi:

extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, external oblique, flexor

digitorum longus, flexor hallucis longus, sartorius, dan tibialis anterior.

Tipe V: Pedikel Vaskuler Dominan dan Pedikel Vaskuler Segmental Sekunder

Pada pola sirkulasi ini, otot memiliki pedikel vaskuler besar yang dapat memberikan

sirkulasi adekuat pada otot saat diangkat hanya menggunakan pedikel vaskuler ini.

Namun, otot memiliki pedikel vaskuler sekunder, yang umumnya memasuki otot di

sisi yang berlawanan dengan titik masuknya pedikel vaskuler dominan. Pedikel

sekunder ini juga akan menyokong otot bila pedikel vaskuler dominan dipotong.

Sehingga, otot dapat digunakan sebagai flap berdasarkan dua sumber sirkulasi yang

berbeda. Otot dengan pola tipe V meliputi: obliquus interna, latissimus dorsi, dan

pectoralis major.

LENGKUNG ROTASI

Masing-masing otot dan flap myokutaneus memiliki keterbatasan lengkung rotasi bila

digunakan sebagai flap pedikel. Keterbatasan ini dinilai berdasarkan sirkulasi dari

pedikel menuju daerah paling jauh dari otot atau kulit yang diangkat. Otot yang

memiliki pedikel vaskuler dominan dapat mencapai daerah di sekelilingnya yang

berada dalam radius yang dihasilkan oleh pedikel dan sebagian besar bagian distal

otot yang memperoleh suplai darah dari sirkulasi tersebut. Umumnya, otot dilepaskan

dari origo atau insersio-nya. Otot kemudian akan digerakkan pada pedikel mayor atau

dominan yang digunakan. Pada pengangkatan flap pedikel, pedikel biasanya tidak

akan di pisahkan dari jaringan di sekitarnya (skeletonisasi) untuk menghindari cedera

dan terlipatnya pembuluh darah. Keterbatasan rotasi ini perlu dipertimbangkan saat

membuat perencanaan operasi sehingga dapat dilakukan penutupan defek secara

maksimal. Dengan mobilisasi progresif dari pedikel, lengkung rotasi dari flap dapat

ditingkatkan. Dilepaskannya perlekatan tulang pada lokasi masuknya pedikel

vaskuler juga akan memungkinkan diangkatnya otot sebagai potongan flap yang

hanya bergantung pada pedikel vaskulernya, sehingga kemudian akan meningkakan

lengkung rotasinya (Gambar 5.3A-C).

Gambar 5.3. Lengkung rotasi. A. lengkung rotasi dengan elevasi flap untuk menunjukkan arah masuk

tangkai vaskuler pada flap. B. Lengkung rotasi yang meluas berdasarkan ketinggian flap disertai

dengan pemotongan tangkai untuk sumber setempat. C. lengkung rotasi yang meluas berdasarkan

ketinggian flap dengan pemotongan tamgkai dan pembebasan fascia proksimal dan/atau asal otot atau

insersio.

Pengetahuan spesifik mengenai pendanda anatomis, termasuk insersio dan

origo otot serta posisi dimana pedikel vaskuler memasuki otot akan membantu kita

untuk membuat perencanaan yang lebih baik. Kita dapat membuat cetakan dari defek

dan kemudian kita dapat memperkirakan posisi lengkung rotasi dari otot regional

yang menjadi kandidat flap. Beberapa defek tertentu mungkin akan memerlukan dua

atau lebih flap regional, namun pengetahuan mengenai anatomi otot memungkinkan

dokter bedah untuk merencanakan penutupan defek berdasarkan prinsip ini.

Pengangkatan flap otot berdasarkan pada pedikel yang dominan dianggap sebagai

teknik flap standar. Bila flap otot diangkat pada pedikel sekundernya, sehingga kita

perlu memotong pedikel dominan, maka flap akan diklasifikasikan sebagai reverse

flap. Contohnya adalah penggunaan flap otot pektoralis, yang normalnya diangkat

pada pedikel aksial dominan, pembuluh darah torakoakromial. Flap juga dapat

diangkat sebagai turnover flap berdasarkan pada adanya pembuluh darah sekunder

yang berasal dari sirkulasi mamaria interna, untuk menutup defek pada linea mediana

sternum.

Pada rotation advancement flap seperti flap glutea untuk menutup luka di

sakrum, lengkung rotasi ditentukan berdasarkan titik poros insisi kulit dan

pemotongan balik dan bukan berdasar pada pedikel vaskuler saja. Flap ini memiliki

keterbatasan berupa jarak, karena sebagian besar komponen kulit masih dibiarkan

melekat.

WILAYAH KULIT

Flap muskulokutaneus merupakan flap aksial komposit atau campuran yang terdiri

atas otot dan jaringan subkutan serta kulit di atasnya. Pada sebagian besar kasus, otot

pada dasar flap memperoleh nutrisi dari satu pembuluh darah dominan, yang

memberikan satu atau lebih pembuluh darah perforator untuk memberikan suplai

darah pada jaringan subkutan dan kulit di atasnya. Contoh flap muskulokutaneus

antara lain adalah flap TRAM dan flap latissimus dorsi. Secara topografik, hampir

semua otot yang terletak subkutan akan memberikan cabang perforator ke kulit baik

yang secara langsung menembus otot atau berjalan di sebelah otot. Jaringan subkutan

ini beserta kulit di atasnya dapat turut dimasukkan ke dalam suatu bentuk

rekonstruksi berlapis. Wilayah kulit dari tiap otot superfisial secara anatomis

didefinisikan sebagai segmen kulit yang membentang antara origo dan insersio otot

dan dibatasi oleh tepi-tepi otot sepanjang perjalanan otot, dan bahkan dapat diperluas

ke luar wilayah ini. Flap muskulokutaneus dengan pedikel dapat didesain dengan

membiarkan kulit tetap utuh (flap rotasi) di dasar flap atau dapat didesain suatu pulau

kulit (skin island) di atas flap. Umumnya, jenis otot yang lebih sempit (misalnya

muskulus gracilis) memiliki keterbatasan wilayah kulit yang lebih besar karena

berkurangnya jumlah pembuluh darah perforator ke kulit di atasnya dan

meningkatnya peranan pembuluh darah septokutaneus pada wilayah kulit di dekat

otot.

MODIFIKASI FLAP

Tujuan bedah rekonstruksi meliputi keamanan dan pengembalian bentuk serta fungsi.

Lokasi donor juga perlu dipertimbangkan saat merencanakan suatu rekonstruksi.

Perbaikan dari suatu defek di satu daerah dengan membuat defek lain yang kemudian

menimbulkan masalah baru di lokasi donor dianggap sebagai pertukaran yang tidak

memuaskan. Pengetahuan mengenai wilayah pembuluh darah otot donor berdasarkan

pada suplai darah dominan atau segmental dapat membantu menentukan bagian mana

dari otot yang dapat berhasil dipindahkan atau bertahan hidup setelah menjalani

mobilisasi regional. Membatasi jumlah fascia yang diambil dan otot yang dipotong

dapat memberikan suatu manfaat fungsional pada daerah donor tertentu. Salah satu

contoh klasik dari hal ini adalah penambilan otot and fascia untuk flap TRAM dan

adanya risiko terjadinya kelemahan dan kelenturan dari dinding abdomen. Walaupun

desain standar untuk flap otot umumnya merupakan metode yang paling tepat untuk

mencapai tujuan ini, perubahan desain flap dapat membantu menghindari masalah di

lokasi donor. Pendekatan yang mempertahankan otot dan perforator dapat membantu

mengurangi morbiditas dinding abdomen terlkait pengambilan tipe flap ini, serta

meminimalkan kebutuhan akan rekonstruksi aloplastik (mesh) di lokasi donor. Saat

mengambil flap bilateral untuk rekonstruksi payudara, pemotongan perforator akan

meminimalkan kehilangan jaringan secara keseluruhan di lokasi donor dan

memungkinkan dilakukannya penjahitan primer yang lebih mudah pada dinding

abdomen.

Flap Segmental

Sebagaimana yang dibahas di atas, penggunaan sebagian otot saja berpotensi untuk

memberikan sejumlah keuntungan, termasuk mempertahankan fungsi, mengurangi

penumpukan jaringan di lokasi penerima, dan potensi untuk menggunakan sisa otot

sebagai flap sekunder. Otot Tipe III, terutama gluteus maximus, dianggap ideal untuk

desain segmental karena beberapa otot ini memiliki suplai darah ganda. Sehingga,

kita dapat membelah otot ini, menyisakan separuh otot dan membiarkannya melekat

pada origo, insersio, dan saraf motoriknya. Separuh bagian lain dari otot dapat

diangkat sebagai flap transposisi. Tipe modifikasi flap otot ini dapat digunakan untuk

otot Tipe I dan Tipe II karena otot dipotong berdasarkan pada cabang pedikel

vaskuler yang dominan. Otot Tipe V, karena bentuk suplai darahnya, memiliki

kemampuan untuk dibelah dan diambil sebagai flap yang berukuran lebih kecil

berdasarkan pada sirkulasi utama atau sekunder (Gambar 5.4).

Gambar 5.4. Latissimus split, bersama dengan flap otot lainnya sering digunakan untuk menyatukan

fistula bronkopleural dengan rongga empiema. Latissimus dilipat dan digunakan secara superior-

inferior untuk membantu mengisi kekosongan pada rongga.

Otot tipe IV memerlukan pengangkatan sebagai flap segmental, karena

keseluruhan flap umumnya tidak dapat bertahan hidup berdasarkan pada satu pedikel

vaskuler segmental. Hanya sebagian dari otot yang dapat dipotong dan digunakan

sebagai flap transposisi. Penggunaan bagian superior muskulus sartorius untuk

menutup pembuluh darah selangkangan merupakan contoh dari desain flap otot

segmental. Sartorius kemudian diangkat dengan mengikat satu sampai dua (sebanyak

yang dibutuhkan) perforator dan merotasikan otot proksimal ke medial untuk

menutup pembuluh darah femoralis. Lebih banyak ligasi pada perforator distal dapat

mengganggu suplai darah menuju flap proksimal, yang umumnya diperlukan untuk

mempertahankan cakupan suplai pembuluh darah.

Flap dengan Dasar di bagian Distal

Desain flap menggunakan pedikel minor yang terletak berlawanan arah dengan dasar

dari flap standar diklasifikasikan sebagai flap dengan dasar di bagian distal. Secara

umum, seluruh otot tidak dapat bertahan hidup bila pedikel dominan dipotong,

sehingga, hanya sebagian kecil otot yang diangkat menggunakan pedikel minor

spesifik. Penundaan pembedahan pedikel dominant dengan melakukan ligasi sebelum

pengangkatan flap dapat membantu keberhasilan flap dengan dasar di bagian distal,

termasuk otot proksimal. Masalah utama untuk flap dengan dasar di bagian distal

adalah drainase vena, terutama di ekstremitas bawah. Pengangkatan ekstremitas

supaya terjadi drainase postural dan penundaan pembedahan, seperti yang disebutkan

di atas, akan membantu sirkulasi vena pada flap dengan dasar di bagian distal untuk

beradaptasi dengan jalur sirkulasi yang baru. Salah satu contohnya adalah

penggunaan hemisoleus medial sebagai reverse flap berdasarkan pada perforator

tibialis posterior distal untuk suplai darah pada defek di pergelangan kaki dan

sepertiga distal ekstremitas bawah.

Flap Otot Neurotisasi-Fungsional

Flap otot dapat digunakan untuk memberikan fungsi motorik pada lokasi

rekonstruksi. Desain flap memerlukan dipertahankannya pedikel vaskuler dominan

maupun saraf motorik (contohnya termasuk muskulus latissimus dan gracilis). Untuk

mempertahankan fungsi otot yang efektif, otot harus disisipkan di dalam sehingga

panjang dan tegangan istirahatnya akan sama dengan di lokasi donor. Otot dapat

didesain untuk menutup defek serta mengembalikan fungsi di lokasi defek. Salah satu

contohnya adalah penggunaan muskulus latissimus dorsi di regio biceps. Otot ini

dapat digunakan sebagai flap pedikel pada saraf motoriknya (saraf thoracodorsal)

atau dapat dilakukan neurorafi pada saraf muskulokutaneus. Di lengan bawah, otot ini

dapat digunakan sebagai flap bebas (Gambar 5.5A-E).

Gambar 5.5. Flap chimeric untuk rekonstruksi di daerah paha. A. Sarkoma massif pada daerah paha

selama pembedahan, memindahkan sebagian besar otot pada daerah paha anterior dan kulit. B. Flap

chimeric pada kontralateral paha meliputi vastus lateralis, tensor fascia lata, dan jaringan anterior

paha sepanjang persarafan sensorik dan motorik yang menyertai. C. Tampak tangkai dan saraf yang

berhubungan. D. Penempatan flap pada defek dan neurororaphy di antara cabang saraf otot untuk

neurotisasi sementara. E. 6 bulan post-operasi dengan fungsi saraf yang membaik dan adanya

perbaikan pada ekstensi lutut.

Flap Sensorik

Reinervasi sensorik pada potongan kulit setelah dipindahkan nampak tidak dapat

diprediksi. Sebuah flap muskulokutaneus dapat didesain untuk turut memasukkan

saraf sensorik ke bagian kulit dari flap. Bila saraf sensorik tidak memasuki wilayah

kulit dari flap yang terletak di dekat pedikel vaskuler dominan atau mayor, saraf

mungkin perlu dipotong saat mengangkat flap pedikel atau flap bebas. Bila dipotong,

dapat dilakukan neurorafi pada saraf sensorik lain di lokasi penerima. Contoh dari

kasus ini adalah pada rekonstruksi payudara. Neurorafi dapat dilakukan antara saraf

interkostal ke 11, yang terlibat pada proses sensorik di flap rektus, atau cabang

kutaneus dari saraf thorakalis ke 7, yang memberikan kemampuan sensorik pada

komponen kutaneus flap latissimus, dapat disambungkan dengan cabang kutaneus

lateral dari saraf interkostal ke empat, yang memberikan kontribusi besar pada sensasi

di payudara. Penelitian klinis dan ilmiah telah menunjukkan kembalinya kemampuan

sensorik secara konsisten di lokasi penerima bila dilakukan neurorafi sensorik.

Masalah yang ditemui pada pendekatan ini adalah kembalinya kemampuan sensorik

bukan merupakan kebutuhan fungsional di semua bagian tubuh. Bahkan di area

seperti bagian plantar kaki, dimana kemampuan sensorik sangat penting untuk

perlindungan dan propriosepsi, fungsi dapat dipertahankan tanpa rekonstruksi saraf

sensorik. Banyak pasien yang memperoleh kembali sensasi profunda dari

pertumbuhan saraf lokal ke jaringan yang ditransplantasikan. Selain itu, saraf

sensorik yang memberikan persarafan pada suatu wilayah kulit tertentu mungkin

tidak nampak jelas atau konsisten saat dilakukan pemotongan. Indikasi untuk

rekonstruksi sensorik pada sejumlah flap ini perlu ditentukan secara individual dan

perlu direncanakan untuk membantu mengarahkan pemotongan flap dan harapan dari

pasien. Pemotongan saraf sensorik harus dilakukan dengan benar guna menghindari

terbentuknya neuroma. Disestesia regional merupakan akibat potensial yang terjadi

pada cedera, atau pengambilan, saraf sensorik yang memberikan persarafan pada satu

daerah kulit tertentu.

Tulang yang Memperoleh Vaskularisasi

Hubungan pembuluh darah antara otot dan bone umumnya ditemui pada pertemuan

antara otot dengan tulang. Bila hubungan pembuluh darah ini dipertahankan, kita

dapat mengangkat satu segmen tulang yang memperoleh vaskularisasi bersama

dengan flap. Segmen tulang rusuk ke 6 dengan otot pectoralis major serta segmen

tulang iliaka dengan otot obliquus interna (flap arteri iliaka sirkumfleksa profunda)

merupakan contoh dari flap otot yang disertai dengan tulang. Pada flap fibula bebas,

flexor hallucis longus memperoleh perdarahan dari pembuluh darah peroneal dan

terhubung dengan tulang fibula melalui pembuluh darah ini (Gambar 5.6A-C).

meskipun pemotongan otot selama pengambilan flap mungkin akan terbatas, hal ini

sering dilakukan untuk memberikan cakupan persarafan internal atau kutaneus

tambahan, menambah volume dan memberikan suplai pembuluh darah.

Gambar 5.6. A. tandur fibula untuk rekonstruksi mandibula meliputi suatu bagian pada muskulus fleksor hallucis longus, yang mendapat suplai oleh pembuluh darah peroneal. B. pembuatan lubang pada fibula dan pemasangan lempeng bersamaan dengan pemindahan pada tangkai in situ. C. Fibula dipindah dan mendapatkan revaskularisasi.

Ekspansi Jaringan

Walaupun jarang digunakan karena kesulitan dalam melakukan pembedahan bertahap

dan risiko komplikasi, pemasangan ekspander jaringan di bawah suatu flap muskulo-

kutaneus memungkinkan kita untuk meningkatkan luas permukaan kulit serta

membantu menutup lokasi donor (Bab 10). Pada pembedahan untuk menutup defek

dengan flap, ekspansi jaringan lebih sering digunakan untuk mempersiapkan

advancement flap fasciokutaneus. Ekspansi jaringan dapat digunakan untuk

meningkatkan luas potongan kulit pada flap muskulokutaneus latissimus dan

memungkinkan dilakukannya penutupan primer dari defek. Saat digunakan untuk

rekonstruksi payudara, ekspande jaringan akan meningkatkan luas lapisan kulit yang

tersisa dan otot pectoralis major di atasnya.

Flap Bebas

Flap bebas merupakan perluasan alamiah dari flap aksial muskulokutaneus

dan flap otot serta dapat memperluas pilihan rekonstruksi yang dapat kita tawarkan.

Flap pedikel memiliki keterbatasan regional karena lengkung rotasinya. Pemindahan

jaringan bebas mikrovaskuler akan memperluas penggunaan flap ke seluruh bagian

tubuh. Pemindahan jaringan bebas, seperti semua teknik rekonstruksi lain, harus

dilakukan secara terencana dan tidak boleh dilakukan bila memang terdapat pilihan

regional yang dapat diterima. Ada empat alasan digunakannya otot sebagai flap

bebas. Pertama, untuk mengatasi masalah keterbatasan pilihan regional seperti defek

pada sepertiga distal tibia dan kaki. Kedua, volume defek lebih besar dari jumlah

yang dapat direkonstruksi menggunakan jaringan lokal. Transplantasi mikrovaskuler

sering digunakan di daerah kepala dan leher dimana tidak tersedia ototregional yang

cukup untuk memenuhi kebutuhan rekonstruksi pada defek fasial, oral, dan cavum

nasi. Ketiga, saat defisit fungsional akibat penggunaan suplai otot regional dapat

membatasi hasil yang diperoleh, maka dapat digunakan otot yang nonesensial dari

lokasi yang jauh untuk memberikan hasil fungsional. Ke empat, untuk infeksi atau

menutupi prostetik saat dapat dilakukan pengangkatan kembali dari flap, bahkan saat

dapat dilakukan penutupan fasciokutaneus lokal.

Desain flap untuk transposisi regional maupun transplantasi mikrovaskuler

dari otot dan flap muskulokutaneus pada dasarnya sama. Kebutuhan rekonstruksi

akan dianalisis dan ditangani secara komprehensif. Jaringan akan dipilih untuk

melakukan rekonstruksi defek baik untuk tujuan fungsional maupun estetik. Pedikel

vaskuler panjang yang konsisten pada sebagian besar otot Tipe I, II, dan V

memungkinkan dilakukannya pengangkatan dari otot serta pedikel vaskuler secara

cepat untuk transplantasi mikrovaskuler (Gambar 5.7A-E).

Gambar 5.7. A. Defek terbuka pada pergelangan kaki setelah trauma pada tulang. Terlihat tulang

setelah dilakukan debridemen. B. Desain pada flap gracilis pada lutut yang sama yang didekatkan pada

ukuran defek secara baik dan dengan sisi donor yang mempunyai keterbatasan. C. tandur pada gracilis

(flap tipe II). D. Penutupan intraoperatif pada defek kecil tersebut dengan otot yang mempunyai

vaskularisasi yang baik. E. gambar 6 bulan postoperative menunjukkan perbaikan yang sempurna dan

bentuk yang lebih baik.

Flap Perforator

Pembuluh darah aksial otot memberikan cabang perforator yang memberikan suplai

darah pada otot lalu berjalan ke superfisial untuk memberikan suplai darah pada kulit

dan jaringan subkutan di atasnya. Pembuluh darah ini dapat dilepaskan dari otot

disekelilingnya untuk membuat flap perforator kutaneus direk (Gambar 5.8). Flap

perforator ini merupakan flap kulit, yang dibuat menggunakan pembuluh darah yang

berjalan menembus berbagai flap otot seperti pembuluh darah epigastrika inferior

profunda, thoracodorsal, dan glutea superior. Beberapa flap ini menunjukkan bahwa

terdapat pembuluh darah perforator/kulit yang tidak bernama yang berasal dari

pembuluh darah bernama yang lebih besar dan berjalan melalui otot atau septum otot

untuk kemudian mendarahi wilayah kulit yang luas. Efektivitas dari sejumlah flap ini

jelas lebih baik dari yang diperkirakan sebelumnya. Masalah variabilitas anatomis

dari beberapa pembuluh darah perorator kulit ini akan lebih besar bila kita tidak

mengikuti wilayah otot yang sudah diketahui. Flap perforator, walaupun secara teknik

cukup sulit dilakukan, dapat mengurangi morbiditas fungsional terkait pengambilan

otot dan fascia muskularis pada pengambilan flap miokutaneus. Beberapa jenis flap

ini banyak digunakan untuk rekonstruksi payudara namun dapat digunakan di seluruh

tubuh.

Gambar 5.8. Anastomosis TRAM (transverse rectus abdominis mycocutaneous)

perforator pada pembuluh darah mammaria interna.

Flap Prefabrikasi

Prefabrikasi merupakan masa depan dari rekonstruksi flap dan teknologi jaringan

buatan in vivo. Tujuan dari jenis rekonstruksi ini adalah memberikan semua

komponen yang hilang dari suatu defek dengan memasang jaringan penyokong,

pelapis dan penutup pada posisi yang sudah direncanakan sebelumnya sehingga

mereka dapat mengalami vaskularisasi sebelum pemindahan, dan meminimalkan

morbiditas dari lokasi donor. Deskripsi prefabrikasi terutama difokuskan pada daerah

kepala dan leher, namun dapat digunakan juga untuk semua bagian tubuh lain. Defek

di daerah kepala dan leher mungkin akan sangat kompleks dan melibatkan kehilangan

mukosa dari rongga mulut, hidung, dan faring; kehilangan struktur tulang atau tulang

rawan; dan kehilangan kulit. Untuk defek yang lebih besar, tidak ada satu jenis flap

tertentu yang dapat merekonstruksi semua lapisan yang hilang. Rekonstruksi pada

defek ini dapat dilakukan dengan menggunakan kombinasi beberapa flap (misalnya

flap bebas osteokutaneus fibula dan flap miokutaneus pektoralis dengan pedikel

untuk menutup defek kompleks berlapis pada mandibula) atau menggunakan flap

prefabrikasi yang direncanakan secara tepat. Literatur sudah banyak melaporkan

penggunaan flap yang sudah ditipiskan dengan pemasangan graft pendahuluan berupa

elemen struktural autologus atau elemen biologis buatan seperti tulang dan tulang

rawan serta pembuatan rangkaian vaskuler baru di lokasi donor yang diinginkan.

Perkembangan dalam bidang pembuatan jaringan secara in vivo maupun ex vivo,

dengan, dan pada akhirnya tanpa, modulasi imunitas, merupakan salah satu ujung

tombak untuk bidang bedah rekonstruksi di masa mendatang.

Flap Kombinasi

Flap kombinasi akan digunakan saat dibutuhkan jaringan dengan volume besar, lebih

dari yang dapat diberikan oleh satu flap saja, atau saat dibutuhkan beberapa jenis

jaringan di posisi atau arah yang kompleks. Dibandingkan dengan mengambil

beberapa flap pedikel atau bebas untuk melakukan suatu bentuk rekonstruksi tertentu,

dapat digunakan flap gabungan atau kimera. Tiap kelompok ini memiliki subkategori

dan terminologi tersendiri, namun prinsip dasarnya tetap sama. Flap pada kelompok

ini terhubung oleh suplai pembuluh darah yang sama atau memang digabungkan

secara langsung sementara masing-masing flap memiliki suplai pembuluh darah

sendiri. Flap gabungan merupakan flap individual yang memiliki wilayah vaskuler

sendiri namun dihubungkan oleh suatu jembatan jaringan lunak untuk kemudian

membentuk sebuah flap yang lebih besar dengan penggabungan beberapa wilayah

vaskuler. Salah satu contohnya adalah penggabungan flap latissimus miokutaneus

luas dengan flap epigastrik inferior superfisialis, yang pertama kali dilaporkan oleh

Harii dkk. di tahun 1981. Sejumlah flap ini dapat dirotasikan pada salah satu pedikel,

dimana pedikel lainnya akan ditempelkan dengan bedah mikro untuk meningkatkan

suplai darah dan menghasilkan suatu flap berukuran sangat besar untuk menutup

kulit. Sejumlah flap yang sangat besar ini juga dapat digunakan lebih lanjut sebagai

flap bebas murni dengan anastomosis mikrovaskuler ganda. Penggunaan sejumlah

flap ini bergantung pada defek yang ada. Suatu flap dapat dianggap sebagai gabungan

dari beberapa perforator individual karena masing-masing wilayah ini dapat

dipisahkan dan dapat berperan sebagai unit flap individual.

Flap kimera adalah flap individual yang benar-benar terpisah satu sama lain

namun dihubungkan oleh satu sumber pembuluh darah yang sama. Salah satu contoh

klasik untuk flap ini dapat diperoleh dari sistem subkapsularis dan dari sistem

femoralis sirkumfleksa lateralis. Sistem subkapsularis memiliki beberapa tipe

jaringan dari tulang sampai kulit yang semuanya dapat diambil sebagai flap terpisah

atau dalam berbagai kombinasi (Gambar 5.9A-E). Suplai pembuluh darah untuk

sejumlah flap ini berasal dari pembuluh darah subfascial independen yang

berhubungan dengan sumber pembuluh darah yang sama. Flap kimera di paha

anterolateral dibuat menggunakan perforator karena dapat dibuat potongan jaringan

pada tiap cabang perforator yang berasal dari sumber pembuluh darah femoralis

sirkumfleksa lateralis. Subtipe terakhir dari flap kimera adalah flap kimera buatan. Ini

merupakan flap yang ditempelkan satu sama lain menggunakan mikroanastomosis di

titik percabangan atau di ujung distal (flow-through) untuk membuat suatu flap

kombinasi atau hibrida.

Gambar 5.9. Rekonstruksi flap chimeric pada kepala dan leher. A. Plate mandibula yang terlihat di

sepanjang defek mandibular. B. Desain flap chimeric dari sistem subscapular meliputi tulang, otot, dan

jaringan fasciocutaneous. C. Penanaman flap dengan komponen terpisah yang terlihat, semuanya

diletakkan pada sistem subscapular utama. D. Flap ditempatkan pada tulang dan defek jaringan lunak

pada reanastomosis mikrovaskuler. E. Penutupan pada defek kulit pada akhir prosedur.

PENANGANAN LUKA KOMPLEKS

Otot dan flap muskulokutaneus dianggap ideal untuk penanganan infeksi jaringan

lunak dan tulang atau prostetik. Walaupun diperlukan terapi untuk mengurangi

inokulum bakteri sampai kurang dari 105 per gram jaringan, penutupan dengan otot

yang memiliki vaskularisasi adekuat nampak dapat semakin mengurangi jumlah

bakteri, melindungi dari terjadinya kekambuhan infeksi, dan mempertahankan

penutupan luka. Terapi terencana untuk luka kompleks dengan debridemen bertahap

dilanjutkan dengan penutupan menggunakan jaringan yang memiliki vaskularisasi

adekuat serta terapi antibiotik sudah banyak merubah metode penanganan luka dan

dianggap sebagai metode perawatan standar pada sebagian besar situasi. Penelitian

eksperimental yang membandingkan resistensi bakteri pada flap muskulokutaneus

dengan flap kutaneus dan fasciokutaneus menunjukkan resistensi yang lebih baik

terhadap infeksi bakteri serta nekrosis flap pada jenis flap otot dan flap

muskulokutaneus. Karena flap otot nampak dapat memberikan perlindungan dari

cedera bakterial di jaringan lunak dan meningkatkan vaskularisasi jaringan, flap otot

memungkinkan dilakukannya penanganan luka kompleks yang dulunya tidak

merespon dengan baik pada perawatan luka lokal. Juga telah dilakukan penelitian

yang tidak menemukan adanya perbedaan antara flap otot dan fasciokutaneus di luka

yang terinfeksi. Namun, sampai saat ini masih diyakini bahwa flap otot dapat menjadi

pilihan yang sangat baik untuk penutupan luka. Selain itu, saat membandingkan

penggunaan flap bebas otot dan fasciokutaneus pada luka traumatik, tidak ditemukan

adanya peningkatan kejadian infeksi paskaoperasi jangka panjang bila dilakukan

debridemen secara tepat dan adekuat. Flap otot sangat bermanfaat untuk defek

berbentuk tiga dimensi, yang memerlukan flap untuk memperbaiki kontur topografi

yang ireguler atau kompleks.

Osteomielitis

Setelah melakukan debridemen dari tulang yang terinfeksi pada osteomielitis kronik,

flap otot akan ditransposisikan sebagai flap refional atau ditransplantasikan pada

defek menggunakan teknik mikrovaskuler. Flap akan mengisi area debridemen tulang

dengan jaringan yang memiliki vaskularisasi adekuat dan memberikan penutupan

luka yang stabil (Gambar 5.10A-D). Sebagaimana yang dipaparkan di atas, akan

diberikan terapi antibiotik jangka pendek sesuai hasil kultur di waktu yang

bersamaan. Pendekatan ini berhasil menangani infeksi kronik pada lokasi cedera

tulang atau tulang rawan. Debridemen dapat dilakukan secara bertahap bergantung

pada jumlah infeksi dan stabilitas pasien. Penutupan menggunakan flap otot perlu

direncanakan segera setelah dilakukan debridemen terakhir. Luka pada sternum

merupakan contoh kasus osteomielitis yang bermasalah (Gambar 5.11A dan B).

Diperlukan terapi antibiotik, debridemen serial, dan penutupan menggunakan flap

otot seperti pectoralis dan/atau rectus abdominis untuk menutup luka, stabilisasi

dinding dada, dan kelangsungan hidup pasien.

Gambar 5.10. Rekonstruksi osteomielitis pada tumit. A. Draining kronik pada luka tumit dengan

ostemielitis kalkaneal refraktori. Dilakukan debridemen awal. B. Tumit dibuka secara transversal

sepanjang permukaan lateral untuk melihat luka pada kalkaneus secara keseluruhan dan mempermudah

debridement dan penutupan subsekuen. Dilakukan insisi pada pembuluh darah tiba posterior dimana

flap otot dianastomosikan kemudian diletakkan didalam tumit untuk penutupan secara lengkap dan

membersihkan rongga osteomielitik. C. Otot setelah diletakkan pada tempatnya dan dekat dengan

peletakan graft kulit . D. 6 bulan post-operatif dengan perbaikan luka dan rekonstruksi luka.

Gambar 5.11. Rekonstruksi osteomielitis sternum. A. Osteomielitis sternum setelah pelepasan wire

dan debridemen awal. Dilakukan debridemen secara signifikan pada otot pectoralis. B. peletakan flap

rectus abdominis bertangkai

Insufisiensi Vaskuler

Luka yang tidak sembuh akibat insufisiensi vaskuler kadang dapat sampai

memerlukan amputasi ekstremitas. Revaskularisasi kaki dapat menyelamatkan

ekstremitas, namun penanganan luka masih memerlukan penutupan menggunakan

flap. Walaupun revaskularisasi memberikan aliran darah makroskopik ke ekstremitas,

area luka spesifik mungkin belum memperoleh perfusi jaringan mikrovaskuler yang

cukup atau mungkin merupakan defek yang terlalu besar untuk dapat sembuh sendiri.

Pemasangan flap otot memberikan mikrosirkulasi dan jaringan yang memungkinkan

sejumlah luka ini untuk mengalami penyembuhan fungsional dan, pada akhirnya,

akan membantu menyelamatkan ekstremitas. Transplantasi flap otot yang dilakukan

bersama atau ditunda akan memungkinkan dipertahankannya ekstremitas yang

fungsional meskipun pada luka kompleks. Pada beberapa kondisi tertentu, dapat

dipilih jenis flap yang dapat dilalui aliran darah (flow-through). Menggunakan tipe

desain flap ini, suplai vaskuler, terutama dari cedera traumatik atau penyakit

aterosklerotik dapat ditingkatkan dan jaringan flap akan dipasang untuk menutupi

defek yang ada. Tipe rekonstruksi semacam ini memerlukan perencanaan dan

pelaksanaan secara tepat.

Luka Radiasi

Luka terkait cedera akibat radiasi tidak merespon pada perawatan luka lokal dan

dapat menjadi beberapa bentuk luka yang paling sulit untuk ditangani (Bab 3 dan 17).

Jaringan yang telah menjalani terapi radiasi pengion dosis tinggi memiliki

kemampuan resistensi terhadap cedera dan regenerasi yang terbatas. Efek tipe radiasi

ini bersifat jangka panjang. Jaringan yang mengalami radiasi akan tetap utuh selama

beberapa dekade, namun adanya stress atau cedera jaringan dapat menyebabkan

terjadinya luka kronik, dimana sejumlah struktur penting pada akhirnya dapat

terpapar. Terapi untuk sejumlah luka ini biasanya memerlukan debridemen luas pada

kulit nekrotik, jaringan lunak yang terkena, dan tulang yang sklerotik atau terinfeksi,

dan biasanya akan menghasilkan luka kompleks yang dapat menyebabkan

terpaparnya beberapa struktur yang vital. Bila unit otot di dekatnya memiliki pedikel

vaskuler yang terletak jauh dengan lokasi radiasi, flap otot regional umumnya

bermanfaat dan dapat digunakan untuk melakukan penutupan dengan vaskularisasi

yang adekuat (Gambar 5.12A-C). Di daerah yang tidak tersedia otot lokal, seperti di

kepala dan leher, terutama tengkorak, maka umumnya diperlukan transplantasi

mikrovaskuler flap otot untuk melakukan penutupan.

Gambar 5.12. Rekonstruksi pada luka bokong radier. A. Eksisi pada luka terbuka tumor pada bokong

di sepanjang diseksi limfonodi dan pemindahan jaringan sekitar kulit. B. Flap elevasi pada

mycocutaneous rectus abdominalis vertical. C. Peletakan flap melalui terowongan subkutaneus dengan

penutupan yang sempurna pada defek meliputi otot di seluruh dasar luka dan penutupan luka kulit

yang sempurna pada jaringan kulit yang mendasari.

Prostesis yang Terpapar atau Terinfeksi

Saat penutupan luka di atas lokasi pemasangan prostetik vaskuler atau ortopedik

mengalami kegagalan, debridemen luka dini, penutupan dengan flap otot, dan terapi

antibiotik sesuai hasil kultur dapat menyelamatkan prostesis sembari melakukan

stabilisasi pada penutup defek. Namun, saat infeksi sudah terjadi pada prostesis,

biasanya prostesis perlu dilepas. Daerah pemasangan vascular graft yang sering

terpapar adalah selangkangan dan ekstremitas bawah. Penutupan daerah

selangkangan biasanya dapat dilakukan dengan flap otot sartorius, tapi dapat

dilakukan mobilisasi flap yang lebih lebar bila dianggap perlu. Peralatan ortopedi

lebih sering terpapar di linea mediana akibat operasi vertebra atau pada sendi dengan

penutupan yang terbatas, seperti lutut. Peralatan ortopedi di tulang belakang dapat

ditutup dengan advancement flap miokutaneus, sementara sendi dapat ditutup dengan

flap rotasi, seperti dari otot gastrocnemius. Terakhir, paparan peralatan ortopedi dapat

terjadi bersama trauma seperti cedera eksremitas bawah atau setelah cedera akibat

radiasi yang menyebabkan terpaparnya prostesis tulang atau pembuluh darah di

bawahnya. Pada semua kasus ini, diperlukan rekonstruksi dengan flap lokal atau flap

otot bebas.

KESIMPULAN

Flap otot dan muskulokutaneus dapat diperoleh dari semua bagian tubuh. Dengan

memilih otot yang memiliki pedikel vaskuler yang adekuat, otot dapat dengan aman

diangkat untuk melakukan penutupan dan mengembalikan bentuk serta fungsi secara

bersamaan. Diperlukan pengetahuan mengenai anatomi otot, sirkulasi pembuluh

darah, dan lengkung rotasi untuk dapat memilih unit otot yang optimal untuk

penanganan dari setiap defek spesifik pada tubuh. Saat tidak tersedia atau tidak ingin

digunakan flap otot regional, dokter bedah dapat memilih untuk memindahkan flap

otot atau muskulokutaneus jauh menggunakan bedah mikro. Flap otot dan muskulo-

kutaneus juga merupakan suatu metode untuk menangani luka yang kompleks—

seperti osteomielitis dan nekrosis akibat radiasi—yang di masa lalu nampak tidak

dapat ditangani menggunakan perawatan luka biasa. Penggunaan flap otot dan

muskulokutaneus telah menyebabkan perkembangan pesat pada bidang bedah plastik.

Penggunaan flap ini memungkinkan dilakukannya reseksi onkologis yang lebih

efektif dan berani, menyelamatkan ekstremitas pada kondisi yang sebelumnya tidak

tertangani, meningkatkan perbaikan fungsional dengan kehilangan unit motorik,

melepaskan kontraktur pada kontraktur yang sudah mengalami penyembuhan

sekunder dan parut pada sendi serta kontraktur jaringan lunak, dan dapat

memperbaiki hasil estetika untuk defek kontur termasuk pada rekonstruksi payudara.

Hampir semua defek dapat ditutup dengan melakukan analisis dan pendekatan

rekonstruksi yang sudah direncanakan dengan baik. Penggunaan flap otot dan

muskulokutaneus semakin memperluas pilihan untuk digunakan menutup defek pada

semua bagian tubuh. Rekonstruksi flap di masa mendatang juga akan semakin

berkembang dan menjadi lebih baik dengan digunakannya flap perforator, flap

prefabrikasi, dan flap kimera untuk merekonstruksi berbagai jenis defek secara tepat.

Semua modifikasi dan kemajuan dalam bidang operasi flap ini telah menempatkan

dokter spesialis bedah rekonstruksi sebagai ujung tombak di bidang rekayasa jaringan

klinik dan alotransplantasi komposit dengan vaskularisasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. McGregor IA, Mo~ G. Al!ial. and random pattern tlaps. Br J Pltut S11rg.

1973;2.6(3):2()2..213.

2. MathesSJ,Nahai F. CliniaJ A/JpliCiltiom for Mluckmul MJuado~ f/4p$. St. Louis,

MO: C.V. Mosby; 1982.

3. McCraw .JB, Dibbell DG, Carraway JH. Clinical definition of independent

m~utaneo111 va.scu.lar territories. Pltut RI!C01Utr S11rg. 1977;60(3): 341-352.

4. Tolhurst DE. Surgical indicatioDS for Wciocutaneo1U flaps. Ann Pltut S11rg.

1984;13(6):495-503.

5. Tllylor G[, Palmer .JH. The va.scular territories (angiosomes) of the body:

experimental $tudy and clinical applicatioiiS. Br J Pltut S•rg. 1987; 40(2):113-141.

6. Wei FC, Mardini S. Free-style &ee flaps. Pltut Reconm SNrg. 2004;

114(4):910-916.

7. Bakamjian VY, LoDg M, Rjgg B. Experience with the medially ba.sed

deltopeaoral flap in reconstructll'f'e surgery of the bead and neck. Br J Pltut S11rg.

1971;2.4(2):174-183.

8. Ghali S, Butler PE, Tepper OM, Gurtner GC. Vascular delay revisited. Pltut

R«.omtr Surg. 2007;119(6):1735-1744.

9. AtishaD,AldermanAK,JanJ&ll T,SiDgai.B, WilkinsEG. The efficacy of the

surgical delay prooedure in pedicle TRAM brea.st recolllltl'lll:tion. Ann Pltut Surg.

2009;63(4):383-388.

10. Mathes SJ, Nahai F. Clauifir:lltion of the vascular anatomy of muscles:

experimm.tal and clinical com!ation. P£1# Reconstr S~~rg. 1981;67(2):177-187.

11. Tllylor Gl, Gianouts08 MP, Morris SF. The neurova~ territories of the skin and

muscles: anatomic study md clinical implications. Plast Rlft:OtJStr Surg.

1994;94(1):1-36.

12. M.tuhes SJ, Vuoonez LO. Myocutaneous free-flap ti'IU1Sfer. An.atxlmicaltmd

experimental oonsidetations. Plast R«.onstr ~~~. 1978;62{2}:162-166.

13. Mathes SJ, Na!W. F. Reamst~Wetivtt Surgilf'Y: Priru:iples, .1\Mtomy tuUJ

T«hniqtltt. New York, NY: Churclilll. Livingatone; 1997.

14. PuLL The reversed medW. hemitoleus muscle flap and its role iD

teCODSU'uction of m open tibial wound iD the lower third of the lq:. AM Plast Sllrg.

2006;.56(1):59-63; discussion 63-64.

15. Terzit JK. Sweet RC, Dykes RW, Williams l-IB. Recoyery of function Id free

muscle traDSplants using microneuroviiBCUI.ru .rm.atU>moset. J HAnd S..rg Am.

1978;3(1):37-59.

16. YAp UI, Whiten SC, ForiSter A. Stntn.SOil HJ. Senrory recovery iD the sensate

free tri~JlS'f'e1'8e rectus abdominis myocutaneous flap. Plast RJieonstr Sttrg.

2005;115{5): 1280-1288.

17. ~do..an C. Tissue expansion iD soft-tissue recoD.Struction. Plast R~eonstr s.trg.

1984;74(4):482-492.

18. Geddeos CR. Morris SF, Neligan PC. PetforaiXlr flaps: nolutioo., da§ification,

and applicatioDS. Ann Plast S..rg. 2003;50{1)~0-99.

19. Gufein ES, Orgill DP, Pnb:u ll· Clio.ical applications of ti11ue engineered

CODStructs. CJilt PlastSttrg. 2003;30(4):485-498.

20. Pribu JJ, FiDe NA. Prefabricated and prelamiwlted flaps for head and neck

recollttl'llction. Clin Pltut Sftrg. 2001;.28{2):261-272, 1'ii.

21. lW1ock GG. Further clarification of the nomenclature for compouo.d flaps. Plast

R.ecomtr Surg. 2006;117{7): 15 1e-160e.

22. Huii K,. lwaya T, Kawaguchi N. Combio.ation myocutaneous flap and

mictOYUcular free flap. Plast R~«»Wr S..rg. 1981;68{5):700-711.

23. Calderon W, Clw!:g N, Mathes SJ. Comparison of the effect of bacterial

inoculation iD musc:ulo<:utaneou.s and fasciocutaneous flaps. PJIISt R~eonstr SMrg.

1986;77{5):785-794.

24. Gosain A, Chang N, Mathes S. H1111t TK,. v-LA study of the R!alicmhip

between Nood tlaw and Ita~ ~tion in musculcxutaneoi&S and fasci~> cu.tanecus

flaps. PIMI Rt!IWriSir Sltfl. 1990;86{6):1152-1162; disc:ussion1163.

25. Salpdo CJ, M.tl.rdini S.Jamali. AA, Ortiz J, GoiiU!es R. Chen HC. Muscle versus

nonmuscle tlllps in the re'oiiStru,tion of <:hronic osteomyelitis defects. Plmt

Reeol'liltr S~~rg. 2006;118{6):1401-1411.

26. Yazar S. LiD. CH, Lin YT, Ulusa.l AE. Wei PC. Outcome comparison between

free muscle and {1ft fasciocutaneous tlaps for reconstruction of di$tal third and ankle

traumati<: open tibial fractures. Pwt Reeol'liltr S~~rg.

2006;117(7):2468-2475; discussion 2476-2477.

27. Mathes SJ, Alpert :SS. Chaug N. Use of the muscle flap in chroni<:

O$teomyelitis: experimental and clini<:al correlation. Pltut Reeomtr S•rg.

1982;69(5):815-829.

28. McCarthy WJ 3rd, Matsumura JS. Fine NA. DIIDWiian GA, Pearce WH.

Combined arterial m:onstruction and free tissue transfer for limb salvage. J Vtuc

SNrg. 1999;29(5):814-818; diSCUSIIion 818-820.

29. Mathes SJ, Alexander J. Radiation inillrY· S~~rg Oneal Clin N Am. 1996;

5(4):809-824.

30. Greenberg B, LaRoua D, Lotke PA, Murphy .JB, Noone RB. Salvage of

jeopardized total-kme prosthesis: the role o{ the pstro~us muscle flap. Pltut Recomtr

SNrg. 1989;83{1):85-89, 97-99.