Begynn hver oppgave på nytt ark. Skriv tydelig...a. Sett en ICD-10 kode for underernæring og begrunn svaret (legg evt. ved NRS 2002 og kriterier for ICD-10 koder)(3p)? - ICD-10 kode

Begynn hver oppgave på nytt ark. Skriv tydelig

1

Kontinuasjonseksamen ERN 3200

Fredag d. 31August 2018, kl. 0900 – 1400

- Oppgavesettet er på syv (7) sider og består av seks (6) oppgaver. Oppgavene teller

ulikt. Det er angitt i prosent hvor mye oppgaven teller og vektingen av de ulike

delspørsmål er angitt i poeng. Det er 3 vedlegg til eksamen.

- Hjelpemidler tillatt: Kalkulator.

Oppgave 1 (20%)

a. I Ernæringstrappen er det ulike trinn som representerer ernæringstiltak i

prioritert rekkefølge. List opp alle trinnene i trappen (3.5 p)

Underliggende faktorer (0.5 p)

Måltidsmiljø (0.5 p)

Mattilbud (0.5 p)

Berikning og mellommåltider (0.5 p)

Næringsdrikker (0.5 p)

Sondeernæring (0.5 p)

Intravenøs ernæring (0.5 p)

b. Hva vil det si at en næringsdrikk er fullverdig i forhold til andre som ikke er

fullverdige og hva kan være fordelen med at den inneholder fiber (2.5 p).

Fullverdige næringsdrikker kan dekke kroppens dagsbehov for energi og

næringsstoffer dersom man drikker tilstrekkelig mengde. Andre er forsterket med

proteiner eller fettfrie, noe som gjør at de ikke går under betegnelsen fullverdig. (1.5

p)

- Kan være gunstig for tarmfunksjonen og kan være med på å forebygge/behandle

forstoppelse og/eller diaré (1 p)

c. Hva er formålet med ernæringsbehandling (4.5 p)? Forklar utfyllende.

(Maks 4.5 poeng, ½ poeng per riktige svar)

Forebygge og behandle underernæring

Sikre riktig tilførsel av energi, protein, mikronæringsstoffer

Unngå/minske energi-/proteintap

Opprettholde muskelmasse eller minske tap av muskelmasse

Forebygge metabolske forstyrrelser

Minske komplikasjonsrisikoen

Optimalisere sårtilhelingsprosessen

Bedre immunfunksjonen

Redusere mortalitet

Redusere liggetid

d. Hvordan vil du berike 1 porsjon havregrøt for å sørge for at den inneholder cirka

500 kcal (2p)? (Basen din er 1 dl havregryn og 2 dl vann).


2

1 porsjon laget på vann 155 kcal

+ Laget på H-melk 130 kcal (0.5 p)

+ Tilsetter 3 måleskjeer Nutrison Powder 60 kcal (0.5 p)

+ Tilsetter 1 ss rapsolje 100 kcal (0.5 p)

+ Tilsetter 1 smørøye 50 kcal (0.5 p)

Studenten får ikke full pott dersom han/hun har brukt 4 ss rapsolje eller andre

kombinasjoner som sannsynligvis ikke smaker særlig godt.

e. Hvilke biokjemiske kjennetegn vises oftest ved re-ernæringssyndrom (2.5 p)?

Hypofosfatemi (0.5 p)

Hypokalemi (0.5 p)

Hypomagnesemi (0.5 p)

Forstyrret natrium/væskebalanse (0.5 p)

Tiaminmangel (0.5 p)

f. Hva må tas i betraktning når man planlegger oppstart med sondeernæring (3p)?

Ernæringsstatus (0.5 p)

Energi-, protein- og væskebehov (0.5 p)

GI funksjon (0.5 p)

Inntak per os (0.5 p)

Diagnose og/eller symptomer (0.5 p)

Sondeposisjon (0.5 p)

Kari Hansen, f. 1969, har lungekreft. Hun har siste 2 mnd. tapt 13 % /6 kg av vekten sin og

veier nå kun 41 kg med høyde 162 cm. Hun har fått i seg svært lite mat. Det ble under

innleggelse besluttet oppstart med sondeernæring.

Sondeernæring har blitt startet opp og pasienten henvises etter 2 dager til KEF. Du finner

nedenfor skrevne sonderegime i kurven. Pasienten har ikke spist eller drukket selv etter

oppstart sondeernæring og får heller ikke noe tilført intravenøst.

Sonderegime:

Dag 1

Sondeløsning Klokken Hastighet ml

Fresubin 2 kcal HP

Fibre 0800-1000 250 ml/t 500

Fresubin 2 kcal HP

Fibre 1400-1600 250 ml/t 500

Fresubin 2 kcal HP

Fibre 2000-2200 250 ml/t 500

Dag 2

Sondeløsning Klokken Hastighet ml

Fresubin 2 kcal HP

Fibre 0800-1000 250 ml/t 500

Fresubin 2 kcal HP

Fibre 1400-1600 250 ml/t 500


3

Fresubin 2 kcal HP

Fibre 2000-2200 250 ml/t 500

g. Beregn energi-, protein- og væskebehov (vis beregning) (1p).

Ernæringsbehov (1p)- Alt riktig for å få 1 poeng

Energi: 1230 (-1640) kcal (30 (-40) kcal/kg)

Protein: 40-60 g (1.0-1.5 g/kg)

Væske: 1230 ml (30 ml/kg)

h. Vurder sonderegimet opp mot pasientens behov og anbefalinger for oppstart av

sondeernæring (5 p).

Fresubin 2 kcal HP (ikke standard sondeløsning) (0.5 p)

500 ml x 3 bolus (ikke kontinuerlig) (0.5 p)

250 ml/t (ikke langsom oppstart) (0.5 p)

3000 kcal (73 kcal/kg kroppsvekt) Dette er altfor mye energi (0.5 p)

150 g protein (3.7 g/kg kroppsvekt) Det er altfor mye protein (1 p)

1080 ml vann (72 % av sondeløsningen er vann) Dette er for lite væske i forhold til 30

ml/kg (1 p)

Pasienten er i risiko for reernæringssyndrom ut fra BMi<16 kg/m2 og burde derfor

fått tiamin og langsom opptrapping (1p)

i. Hvilke tiltak kan gjøres ved forstoppelse hos pasienter som får sondemat? (3 p)

- sørge for tilstrekkelig væsketilførsel

- bruke sondeløsning med uløselig fiber

- ved kronisk forstoppelse kan medikamentell behandling kreves.

j. Hva er kontraindikasjoner for å anlegge PEG hos en pasient (3p)?

(Maks 3 poeng, 1 poeng per riktige svar)

- Kort forventet livslengde (1 p)

- Tidligere kirurgi i området (1 p)

- Koagulasjonsforstyrrelser (1 p)

- Ascites/peritonitt (1 p)

- Interponerte organer (colon/lever) (1 p)

- Gastroparese/ «gastric outlet obstruction» (1 p)


4

Oppgave 2 (10%)

Joakim er 71 år er nylig diagnostisert med strupekreft. Han har vært hes et halvt års tid. Han

har hatt litt redusert matlyst og tapt ca. 2 kg de siste 2 månedene.

Ved behandlingsstart veier han 78 kg og han er 185 cm høy.

Behandlingen består av daglig strålebehandling (2 Gy x 34) og ukentlig kjemoterapi

(Cisplatin) i 5 uker. Han bor hjemme under behandlingen og reiser daglig til sykehuset for

behandling. Han er sykemeldt i behandlingsperioden.

Han kommer til kef, tre uker ut i behandlingsforløpet slik alle pasienter som behandles med

hode/halskreft gjør ved dette sykehuset. Han forteller nå om nedsatt matlyst, smerter ved

svelging, at han hoster opp mye slim og har treg avføring. Han bruker noen smertestillende,

men prøver å bruke så lite han kan. Han har også Duphalac og noen dråper han bruker av og

til for treg avføring. Han veier nå 75,5 kg.

a. Sett en ICD-10 kode for underernæring og begrunn svaret (legg evt. ved NRS

2002 og kriterier for ICD-10 koder)(3p)?

- ICD-10 kode E 46.00 Ernæringsmessig risiko pga NRS 2002 skår 3 eller mer

- alder > 70 år – et poeng

- vekttap over 5 % (4,5 kg, 5,6 %) de siste 3 månedene – et poeng

- kronisk sykdom eller gjennomgått mindre kirurgiske inngrep – et poeng

En kostanamnese viser gårsdagens matinntak som er representativ for de siste 3-4 dagene:

Frokost, kl. 7: 1 næringsdrikk (Fresubin 2 kcal)

Lunsj, kl. 15: ½ mellomgrovt rundstykke med smør, egg og sild og ½ mellomgrovt

rundstykke med marmelade

Middag, kl. 18: 1 næringsdrikk (Fresubin 2 kcal)

Kveldsmat, kl. 21: 1 yoghurt

2-2,5 l vann/dag, 2 kopper kaffe/dag og noe Cola

Kosttilskudd: 5 ml tran, 1 tbl Nycoplus multi og 1 g vitamin C.

Pasienten liker best mat med myk konsistens nå som havregrøt, lapskaus, fisk/fiskeboller,

Rett-i-koppensuppe, grovt brød og boller.

b. Hva er pasientens ernæringsdiagnose? Beskriv det ved å svare på de tre neste

spørsmålene (6p).

Hva er pasientens ernæringsproblem?

Hva er årsaken til pasientens ernæringsproblem (etiologi)?

Hva er pasientens symptom og tegn som underbygger ernæringsproblemet og

årsakene til dette?

Svar: 2 p for hvert full svar (ernæringsproblem. Årsak, symptomer og tegn) på de tre

diagnoser

a. Ernæringsproblem b. Årsak c. Symptomer og

tegn

Utilstrekkelig inntak av mat

og drikke

Bivirkning av

strålebehandling

Smerter ved

svelging, at han


5

mot ca larynx hoster opp mye

slim, nedsatt

matlyst,

vekttap og lite

matinntak i forhold

til behov/små

porsjoner

Utilstrekkelig inntak av

fiber

Vanskelig å

tygge/svelge mat

med fiber, lite

kunnskap om

behovet for fiberrik

mat

Treg avføring,

pasienten har kun et

måltid/dag som

inneholder litt fiber

For høyt inntak av

vitaminer (vitamin C)

Pas kan ha lite

kunnskap/er ikke

informert om at

høydose med

antioksidanttilskudd

ikke er anbefalt

under

kreftbehandling

Pas tar

høydosetilskudd av

vitamin C

c. Hvilke mål vil du sette for ernæringsbehandlingen (2p)?

Svar:

Opprettholde stabil vekt.

Tilstrebe tilstrekkelig næringsinntak i forhold til estimert behov (i prioritert

rekkefølge: energi og protein, fiber, mikronæringsstoffer)

Øke inntaket av mat og/eller næringsdrikker med egnet konsistens.

d. Hvilke kostråd vil du gi til pasienten (for kommende uke/fram til ny konsultasjon

om 1 uke) (4p)?

Svar:

- Bruk avføringsmidler regelmessig (Duphalac og evt. noen dråper slik som anbefalt

av lege)

- Øk dosen smertestillende innenfor det som er anbefalt av legen

- Spis mat som er lett å svelge (f.eks. myk mat)

- Øk måltidsfrekvensen til (minimum) 4 måltider/dag

- Berik maten (f.eks. berik yoghurt med olje eller rett-i-koppensuppa med

næringsdrikk)

- Øk inntaket av fiber (f.eks. linfrø eller kli i havregrøt og yoghurt)

- Eksempel på dagsmeny

-- Frokost: Havregrøt med linfrø, sukker, smør og kanel

-- Lunsj: Suppe, f.eks. rett-i-koppensuppe beriket med 1 dl næringsdrikk med nøytral

smak

-- Middag: Det han får lyst på av myk mat, f.eks. lapskaus, fisk, fiskeboller


6

Svar:

Økt energi- og proteininntak:

- Legge til et måltid mellom klokken 7 og 15, f.eks en næringsdrikk med fiber, beriket rett-i-

koppensuppe, brødmåltid mm

- Supplere kveldsmaten med en næringsdrikk med fiber, beriket rett-i-koppensuppe,

brødmåltid mm

Øke frukt og grønnsaksinntaket:

- Inkludere frukt/bær i form av smoothie til et måltid

- Inkludere grønnsaker til middag/suppe, f. eks kokte/moste grønnsaker

Anbefaler seponering av

- multivitamin så lenge han tar minimum to næringsdrikker/dag

- vitamin C pga dette er antioksidanttilskudd som kan være ugunstig under strålebehandling,

kan redusere effekten av strålebehandling

Pasienten kan beholde både tran og fisk i kostholdet sitt.


7

Oppgave 3 (20%)

Kronisk betennelse er ofte karakterisert av en tidlig hendelse av akutt betennelse og forhøyet

nivå av C-reaktivt protein (CRP) som ikke opphører. Slike tilstander kan i mange tilfeller går

over i autoimmunitet som for eksempel cøliaki og irritert tarm, diabetes type 1, reumatoid

artritt (RA) osv.

a. Nevn de viktigste immuncellene som ofte blir identifisert i et inflammert område.

(3 poeng)

Makrofager, Dendrittiske celler samt T og B celler.

b. Aktivering av T celler er en viktig del av betennelsesprosessen. Beskriv hvordan

T celler blir aktivert til vekst, celledeling og differensiering (10 poeng)

T celler kan ikke «se» fremmede stoffer (antigener) uten at T cellene blir presentert

dette av ulike celler. Alle celler kan fordøye antigener og presenterer dem for T cellen

gjennom sitt vevsforlikelighetsantigen (MHC), som det finnes to typer av (MHCI og

MHCII). Mens alle celler har MHCI så finnes MHCII kun på antigenpresenterende

celler (APC) som omfattes av makrofager, dendrittiske celler og B celler. Celler med

MHCI på overflaten presenterer cellens egne endogene fremmedstoffer for

cytotoksiske T celler også kalt CD8+ T celler. MHCII på APC presenterer

fremmedstoffer for en annen undergruppe av T celler kalt CD4+ T celler eller såkalte

T hjelperceller. På både CD4+ og CD8+er det uttrykt en antigenreseptor eller T celle

antigenreseptor(TCR) som formidler effekten av henholdsvis MHCI og MHCII bundet

antigen. Dette sammen med at en rekke såkalte koreseptorer både på cellen som

presenterer fremmedstoffer og T cellene selv så vil interaksjonen føre til T celle

aktivering til vekst, celledeling (klonal ekspansjon). Avhengig av antigenet og hvordan

cellene interagerer så vil dette kunne påvirke hvor cytotoksisk en CD8+ T celle skal

være og om en CD4+ T celle skal differensierer til såkalte T regulatoriske celler som

er betennelsesdempende eller Th17 celler som er betennelsesfremmende. I hvilken

retning differensieringen av CD4+ celle går er av stor betydning for hvor alvorlig

betennelsesreaksjonen vil bli.

c. Den autoimmune sykdommen reumatoid artritt (RA) er ofte karakterisert av

opphopning av antistoffer i betennelsesstedet. Hvilke celler lager antistoffer? (2

poeng)

B cellene.

d. Mange mener at vitamin D er en kostholdsfaktor som kan påvirke utviklingen av

autoimmune sykdommer som RA og multiple sklerose (MS). Hvordan er det

antatt av vitamin D virker på immunapparatet? (5 poeng)

Vitamin D bundet til vitamin D reseptor i cellekjernen er med på å regulere aktiviteten

til en rekke gener i immunceller som er involvert i betennelsesprosesser. Lav vitamin

D status er assosiert med økt frekvens av autoimmunitet. Vitamin D behandling er vist

å bedre immunapparatets selvtoleranse. Den aktive formen av vitamin D, 1,25

dihydroxy vitamin D3 regulerer CD4+ T celle aktivitet og fremmer differensiering av

CD4+ T celler mot CD4+ T regulatoriske celler (betennelsesdempende celler). Alle

disse prosessene er regulert av komplekse nettverk av cytokiner og celle-celle

interaksjoner som er mer eller mindre godt kartlagt.


8

e. Et sunt kostholdsmønster er forbundet med redusert nivå av CRP. På tross av

dette så viser tre randomiserte kontrollerte kostintervensjoner med sunt nordisk

kosthold ikke noe entydig effekt på CRP. Drøft mulige forklaringer for dette

(max 1/2 A4 side) (10 poeng)

disse momentene må med for å få max score. varigheten på studiene kan være

forskjellig, type deltakere-og baseline nivå av CRP, antall deltakere, hvor stor

forskjell det var mellom gruppene når det gjaldt inntak av matvarer som inneholder

anti-inflammatoriske næringsstoffer, hvor god kontroll det var på det faktiske inntaket.

Forventer ikke at studentene kan detaljene på NORDIET, SYSDIET og OPUS, men om

de gjør det teller det positivt.


9

Oppgave 4 (20%)

a. Beskriv minst to ernæringsrelaterte helseutfordringer blant ikke-vestlige

innvandrere som bor i Norge, og angi mulige årsaker til at de har disse

utfordringene. (10 p)

Svar:

Obesity: Adult immigrant populations have a higher prevalence of obesity that differs

markedly among ethnic groups and gender

These ethnic differences could be a reflection of their socioeconomic status and degree

of change in lifestyles, most notably in relation to a sedentary lifestyle, unhealthy

dietary intake and behavior

Diabetes: All published reports, show that diabetes is more widespread among

immigrants in Norway than among Norwegians

It is clear that women are at increased risk for diabetes since women seem to be more

at risk for obesity.

CVD: There are few studies that examine CVDs among immigrant populations. • The

Oslo Immigrant Health Studies documented ethnic variation in CVDs risk factors,

particularly in HDL-cholesterol, triglycerides and smoking in the five immigrants

groups (Pakistan, Turkey, Iran, Sri Lanka and Vietnam).

More common in immigrants especially Pakistani and Turkish men due to Low HDL-

cholesterol, high smoking, high triglycerides and high blood pressure

Vit-D Deficiency: A very high prevalence of VDD in immigrant populations,

specifically among those from low and middle income countries: pregnant and

delivering Pakistani women, children with an immigrant background, and adult men

and women born in Pakistan, Sri Lanka, Turkey, Iran and Vietnam

The known risk factors for VDD include • Spending more time indoors

,clothing/veiling (covering of skin), a diet poor in Vitamin D content • Less educated

mothers who did not use daily supplements of Vitamin D , exclusively breast-fed

infants with no supplements of Vitamin D • Migration to northern latitudes where

there is limited exposure to sunlight

b. Hva innebærer det å gi «likeverdig» opplæring relatert til forebygging og

behandling av livsstilssykdommer blant pasienter med etnisk

minoritetsbakgrunn? Forklar og gi minst ett eksempel (4 p).

Svar:

Likeverdig behandling er noe annet enn å gi lik behandling; det betyr å ta

utgangspunkt i den enkeltes forutsetninger og tilpasse opplæringen slik at den enkelte

har mulighet for å oppnå best mulig effekt av opplæringen.

Eksempler på tilpasning:

Bruk av tolk, slik at språkvansker ikke er til hinder for å stille spørsmål,

forklare, utdype, reflektere og motivere

Grunnleggende undervisning i fysiologi og sykdomslære, slik at personer uten

utdanning skal forstå hva som skjer i kroppen relatert til pasientens

helsetilstand

Egne matlagingsgrupper/treningsgrupper


10

c. Du har fått henvist en pasient med nyoppdaget diabetes og overvekt.

Diabetessykepleier har beskrevet kostholdet hans i journalen, se case. Hva

innebærer det å gi kulturelt tilpassede kostråd og – veiledning? Forklar og gi

minst tre eksempler på du hvordan vil gå frem i den polikliniske oppfølgingen av

Mohammed. (10 p)

Case

Mohammed Tariq 41 år

Gradvis vektoppgang og nå påvist diabetes type 2. BMI=33. Kjører drosje. Gift,

hjemmeværende kone. De handler sammen, kona lager mat. 3 gutter på 15 år, 13 år og

10 år.

Kostanamnese:

Frokost 9-tiden: 2 grove skiver med majonessalat

Kaffe med H-melk og suketter

Lunsj ved 14-tiden: 2 grove skiver med gulost

1 frukt

Middag ved 19-tiden: Chapatti* med gryterett av grønnsaker og kylling eller lam

Kveld: Nøtter og tørket frukt

* «Lompe» av fint, sammalt mel blandet med vann, stekt uten fett i stekepanne

Svar:

Kulturelt tilpassede kostråd innebærer å gi råd som er relevante for målgruppen, basert

på den enkeltes matkultur og levesett. Det er en fordel å ha noe kjennskap til den

aktuelle matkulturen på forhånd, slik at man har en forståelse av hvordan maten

tilberedes, hva som spises og drikkes mellom måltider, hva som er festmat, osv. På

individnivå må man passe på å ikke sette folk i bås, men foreta en grundig kartlegging

av pasienten kosthold og levesett, som grunnlag for råd og veiledning

NB! Vurdere behov for tolk

Gi eksempler, gjerne fra PRECEDE-modellen:

Endring av vaner påvirkes av

1) Predisponerende faktorer

- Kunnskap fra utdannelse, media, myter, kjerringråd, m.m.

Eksempler på tema som kan utdypes:

Hvorfor personer fra Pakistan har høyere risiko for diabetes

Hvilke matvarer som regnes som sunne/usunne og hvorfor

Positive og negative sider ved det tradisjonelle kostholdet, eks mye grønnsaker

i gryterettene, men mye fett i matlagingen

Positive og negative sider ved det norske kostholdet, eks. brødmåltider

inneholder lite grønnsaker, ofte fete pålegg.

2) Forsterkende faktorer

- Hvordan vil familie og venner reagere på ønskede kostholdsendringer?



11

Hvem bestemmer hva som skal serveres til middag?

Muligheter for å involvere hele familien? Barnas ønsker og plikter?

Sosialt press i forbindelse med storfamilie/gjester/besøk?

3) Muliggjørende faktorer

- Hvordan skal pasienten få det til hvis dette krever noe helt nytt?


Hvordan lage den tradisjonelle maten med mindre fett? Ta med kona på

konsultasjon?

Hvordan samarbeide i familien om å øke inntaket av grønnsaker og evt.

belgvekster?

Hvordan handle riktig mat med begrenset økonomi?

Hvordan sette grenser for barnas krav/påvirkning?

Hvordan planlegge måltider når man har ulike vakter i drosjen?

Passende treningstilbud? Kan familien gå tur sammen?

d. Beskriv tolkens rolle under en konsultasjon og hvordan du som fagperson kan

bidra til at tolken kan etterleve tolkerollen under konsultasjonen (3+3 p).

Svar:

Tolkens rolle

Tolken tolker i «jeg»-form (direkte tale)

Tolken tolker alt som blir sagt

Tolken er nøytral og upartisk

Tolken har ikke ansvar for innholdet i samtalen

Tolken har taushetsplikt

Hvordan du som fagperson kan bidra til at tolken kan etterleve tolkerollen:

Bruk direkte tale (ikke 3. person)

Bruk korte setninger

Velg ord med omhu, vær forsiktig med faguttrykk

Gi tolken tid til å oversette

Si ikke mer enn det du vil skal oversettes

Trekk aldri tolken inn i samtalen


12

Oppgave 5 (13 %)

Du skal gjennomføre en kvalitativ studie om hvordan det er for unge voksne å leve med

gastrointestinale (GI) problemer og hva deltakerne gjør for å minske problemene. Du velger å

gjøre dette ved hjelp av dybdeintervjuer.

Først må du bestemme deg for hvilken type utvelgelse av deltakere du skal gjøre.

a. Nevn og beskriv 4 forskjellige typer utvelgelse av informanter som er vanlig å

bruke i kvalitativ forskning. (4 p)

Svar: Types of sampling

o Convenience

o Snow ball

o Purposive

Criteria

Theoretical

Maximum variation

Extreme case

o Strategic

b. Hvilken type utvelgelse velger du? Argumenter for hvorfor du velger denne

typen. (4 p)

Svar: For denne studien passer det best å bruke purposive sampling med følgende

kriterier: deltakerne skal ha GI problemer og være i en spesifisert aldersgruppe. Kan

også gjøres ved hjelp av snowballsampling, som innebærer at den første deltakeren

blir utvalgt etter samme kriterier som oven, og at vedkommende kontakter kjente som

også har disse kriteriene, som i sin tur kontakter kjente med samme kriterier.

Så kommer du til utfordringen om hvor mange deltakere du skal ha.

c. Angi to metoder som du kan benytte for å estimere hvor mange deltakere du bør

ha i studien. (2 p)

Svar:

a. Saturation/metning

b. Information power/informasjonskraft

d. Beskriv de 2 metodene, og hvordan de kan brukes for å bestemme antall

deltakere i en studie. (10 p)

Svar:

Saturation/metning kan bare gjøres under studiens gang. Data som kommer fram i et

intervju sammenlignes med det som allerede kommet fram i tidligere intervjuer. Når

ingen ny informasjon kommer fram i de siste intervjuerne betegnes dette som

saturation/metning og datainnsamlingen kan avsluttes. (4 poeng)

Information power/informasjonskraft kan også gjøres for å estimere antall deltakere på

forhånd av studien, for eksempel i prosjektsøknad og planlegging (6 poeng). Det


13

innebærer å vurdere forskjellige karakteristikker ved studien for å bedømme behov for

antall deltakere:

• Study aim – broad or narrow?

• A broad study aim requires a larger sample than a narrow aim to offer

sufficient information power

• Sample specificity – Dense or sparse?

• Participants with characteristics which are less specific to the study aim

requires a larger sample than if the participants have highly specific

characteristics

• Established theory – applied or not?

• A study supported by limited theoretical perspectives would require a

larger sample than a study that applies specific theories for planning

and analysis.

• Quality of Dialoque – Strong or weak?

• A study with unfocused dialogues between researcher and participants

would require a larger sample than a study with strong and clear

communication

• Analysis strategy – Case or cross – case?

• A cross – case analysis requires more participants compared with in

depth analysis of narratives or discourse from selected cases

Dette kan illustreres med et bilde fra Kirsti Malterud et al. Qual Health Res 2015;26:1753-

1760:


14

Oppgave 6 (17 %)

Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog i en større bykommune og ønsker at kommunen skal

gjøre mer for at barn og unge skal kunne etablere og vedlikeholde sunne spisevaner.

a. Hvilke nasjonale «policy» dokumenter kan du bruke for å argumentere for

dette? Nevn minst 2 policy dokumenter. (2p)

Svar:

Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017-2021)

Meld. St. 19 (2014-2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter

NCD-strategi (2013-2017)

Nasjonalfaglig retningslinje for mat og måltider i skolen del 1-3, 2015

Retningslinjer for mat og måltider i barnehagen, 2007

b. I implementeringen av «policies» kan man ta i bruk myke eller harde

virkemidler. Forklar hva som er forskjellen på disse virkemidlene og gi ett

eksempel på hver av disse med hensyn til hva kommunen kan gjøre for at barn

og unge skal etablere og vedlikeholde sunne spisevaner (4 p).

Svar: Myke virkemidler er de pedagogiske som påvirker kunnskap og holdninger. Harde

virkemidler er de som regulerer atferd gjennom lover og bruke av økonomiske

ressurser. Myke virkemidler kan være å lage undervisningsopplegg eller en nettside

for barn og ungdom f.eks. Harde virkemidler ville være gratis skolemåltid, pålagt

implementering av retningslinjer for mattilbudet på offentlige arenaer som har barn og

unge som hovedmålgruppe f.eks.

Det viser seg at det ikke er helt enkelt å få gjennomslag for en økt satsning på dette temaet i

kommunen. Men du får god respons fra helsesøstrene på helsestasjonen som er særlig opptatt

av å nå foreldrene fordi de har stor mulighet til å påvirke hva barna deres spiser gjennom

hvilken mat og drikke de pleier å ha hjemme og hvordan de tilbyr maten til barna.

«Food choice process model» er utviklet for å forklare hva som påvirker matvalg generelt.

Sentralt i denne modellen er det et trinn som handler om å «Forhandle om og balansere

verdier» når man gjør matvalg.

c. Tegn og forklar hva som menes med å «Forhandle om og balansere verdier» i

«Food Choice process modellen» og gi minst to relevante eksempler i forhold til

denne case. (6 p)

Svar:

Managing relationships – foreldre kan prøve å unngå konflikt ved å gi barnet det de

liker eller de kan finne en balanse der barnet får være med å bestemme/velge mellom

to ulike sunne matvarer f.eks.


15

Health – om foreldrene selv er opptatt av helse som verdi så vil dette være viktig for

hva slags mat som finnes hjemme.

Taste – foreldres egen smak kan i stor grad bestemme hva som er tilgjengelig hjemme.

Foreldre som ikke liker makrell i tomat kan oppleve det som vanskelig å tilby dette til

barna sine. Foreldre som liker søtt pålegg/søte drikker kan ha mere av dette.

Cost – en del foreldre tenker at sunn mat er dyrt (bær, grovere brød, fisk) og derfor

kjøper de ikke disse

Convenience – lage mat fra råvarer eller halvfabrikata, tilgang til porsjonspakker

med mat å ha med på tur/trening

Other – barnet’s ernæringsstatus - tynne barn får mer usunn mat?

Miljøhensyn/bærekraft – kan gi sunnere kosthold ?

Dere blir enige om å lage en intervensjon rettet mot småbarnsforeldre. Du ønsker å bruke de

fire første trinnene i «Intervention mapping» for å sikre at planleggingen blir så effektiv som

mulig samtidig som dere ikke overser relevant eksisterende kunnskap.

d. Beskriv hvert av de 4 første trinnene i «Intervention Mapping» og gi minst et relevant

eksempel per trinn i forhold til denne case. (8 p)

Svar:

1. Logic model of the problem – Etablere og jobbe med en planleggingsgruppe, velg og

begrunne helseproblem og målgruppe gjennom logic model of the problem, beskrive

omgivelsene (kontekst) og sette overordnet mål

2. Program outcome and objectives, Logic Model of Change - Skrive mål for atferd

og miljøendringer, bryte ned atferden i små trinn (performance objectives), velge

determinanter og lage matriser med endringsmål (change objectives), lage en logic

model of change.

3. Program design - lage progam tema/komponenter, scope (omfang) og sekvens

(rekkefølge), velge teori- og evidenbaserte endringsmetoder, velge eller lage praktiske

applikasjoner for å levere endringsmetodene.

4. Program production - Sette komponenter sammen til et intervensjonsprogram, lage

planer for produksjon av materiale, lage buskap/materiale/protokoller etc,

preteste/revidere og ferdigstille materiale

Dere har ikke økonomi til å gjøre en effektevaluering på barnas spisevaner, og velger heller å

gjøre en formativ prosessevaluering.

e. Forklar hva en formativ prosessevaluering er. Gi minst to eksempler på

prosessevalueringselementer du ville målt og forklar hvordan du ville målt de. (5

p)

Svar:

Formative prosessevaluering gjøres underveis i implementeringen og samler inn data

som kan brukes til å justere intervensjonen underveis.

Prosessevalueringselementer er:

• Recruitment Recruitment procedures should be described.

• Reach (participation rate) Describe who participate and who did not

• Dose delivered (completeness) Implementation of all components


16

• Dose received (exposure) Participants engagement, interaction, initial and/or

continued use

• Dose received (satisfaction) Primary and secondary participants’ satisfaction with

intervention

• Fidelity Implemented as planned.

• Context Physical/social/political contextual factors that might influence

implementation/reach

Måter å måle på er:

Loggføring av antall deltakere/registrerte brukere/webside besøk etc (ev. noe om hvem

som deltar versus alle småbarnforeldre i kommunen) (reach) og hva som er delt

ut/gjennomført (dose delivered)

Spørreskjema eller fokusgruppeintervjuer mht hvor godt intervensjon blir mottatt og

tatt i bruk (dose received - exposure & satisfaction)

Loggbok eller observasjon mht gjennomføring av enkeltkomponentene (fidelity)

Fokusgruppe/enkeltintervjuer med de som gjennomfører tiltakene mht betydningen av

omgivelsene for om intervensjonen ble utført som den skulle. (context)

Documents

Begynn hver oppgave på nytt ark. Skriv tydelig...a. Sett en ICD-10 kode for underernæring og begrunn svaret (legg evt. ved NRS 2002 og kriterier for ICD-10 koder)(3p)? - ICD-10 kode