TRIN 1

TRIN 2

TRIN 4

TRIN 3

Ja til blot 1 spørgsmål

SCREENING- Er BMI <20,5?- Ufrivilligt vægttab de sidste 3 mdr. ?- Nedsat kostindtag inden for den sidste uge?- Er patienten syg? (f.eks. pneumoni)

Behandlingsalgoritme for patienter i ernæringsmæssig risiko(underernæring)

Vurdering af risikograd

Risikopatient(Gul/rød patient)

Ikke risikopatient(Grøn patient)

BEHANDLINGSPLAN1. Målsætning for behandling - Vægtøgning - Vægtvedligeholdelse2. Årsager til underernæring - Fysisk (synkebesvær, nedsat appetit etc.) - Psykisk (psykiatrisk sygdom, demens etc.) - Socialt (bor alene, dårligt spisemiljø etc.)3. Tilgrundliggende sygdom(me) søges behandlet/afhjulpet (herunder palliativ behandling)4. Iværksættelse af ernæringsterapi - Kostrådgivning - Proteindrikke - Udbringning af mad - For rød pt. iværksættes intensiv ernæringsterapi (f.eks. sondemad) eller pt. indlægges

KONTROL/OPFØLGNING

Gul pt.: Gentag screening efter ca. 1-2 måneder ved kontrolbesøgRød pt.: Gentag screening efter ca. 7-14 dage ved kontrolbesøgGenerelt for begge risikogrupper:- Pt. skal vejes x 1 ugtl. – ny kontroltid såfremt vægttab opstår- Bestil hjemmesygeplejerske, hvis pt. har behov for støtte og vejledning- Ved fortsat vægttab øges energiindtaget, alternativt kan ernæringsteam kontaktes på e-mail: aas.eteam@nja.dk

Grøn pt.: Gentag screening årligt: >65 år, og/eller ved fysiske/psykiske/sociale problemer Gentag screening månedligt: Hvis pt. bor i plejebolig eller er tilknyttet hj. pleje

2

Ernæringstilstand Stress-metabolisme (eksempler) Eksempler på klinisk tilstandGrad

0Normal ernæringstilstand Grad

0Ikke syg

Grad1

Vægttab mellem 5% og 10%inden for de sidste 3 mdr.

og/eller

Kostindtagelse mellem 3/4 – 1/2 afdet skønnede behov i 1 uge

Grad1

Kroniske medicinske sygdommeLevercirrhose, nyreinsufficiens, KOL,cancerpatienter, IDDM

Mindre kirurgiske indgrebCollum femoris fraktur,kolecystektomi, laparoskopiskeoperationer

En patient med kronisk sygdom (f.ekskronisk lungesygdom, geriatriskepatienter), som har fået en komplikation(bronkitis/pneumoni/urinvejsinfektion).Patienten er generelt svag, menoppegående. Ernæringsbehovet erøget, men kan som regel dækkes aføget kostindtag og/eller tilskudsdrikke.Denne patienttype vil oftest være ikontakt med primærsektoren.

Grad2

Vægttab mellem 10% og 15%inden for de sidste 3 mdr.

og/eller

BMI 18.5-20.5

og/eller

Kostindtagelse mellem 1/2 - 1/4

af det skønnede behov i 1 uge

Grad2

Medicinske sygdommeSvær pneumoni, geriatriske ptt. medlangvarig sygdom , postop. ATIN,svære inflamm. tarmsygdomme medfeber

Større kirurgiske indgrebKolektomi, gastrektomi, hepatektomi,ileus, anastomoselækager, gentagneoperationer

En patient som er sengeliggende pga.sygdom (f.eks gastrokirurgiske indgrebeller andre større kirurgiske indgreb,svær pneumoni eller influenza medhøjfebrilia). Ernæringsbehovet ervæsentligt øget, men kan sædvanligvisdækkes. Ofte er det nødvendigt medsupplerende tilskudsdrikke, evt.sondeernæring. Patienten kan evt.håndteres i primærsektoren, menkræver ofte indlæggelse. Efterfølgendelangvarig ernæringsterapi er ofteindiceret i rekonvalescensen.

Grad3

Vægttab > 15% inden for desidste 3 mdr.

og/eller

BMI < 18.5

og/eller

Kostindtagelse mindre end 1/4 afdet skønnede behov i 1 uge

Grad3

Medicinske sygdommeStørre apoplexier, svære infektioner(sepsis), intensiv-patienter (APACHEscore > 10), knoglemarvs-transplantationer

Kirurgiske sygdommeKranietraumer, > 50% forbrænding,svær akut pancreatitis

Patienten er i intensiv terapi medmultiorgansvigt. Ernæringsbehovet erøget så meget, at behovet ikke kandækkes, selv med sondeernæring ellerparenteral ernæring. Disse patienter eraltid indlagte, og håndteres ikke iprimærsektoren. Ofte er der behov forlangvarig rekonvalescens medernæringsterapi for at genvinde vægtog dermed muskelmasse samtmobilisering.

Ernæringsmæssig risiko vurderes på grundlag af ernæringstilstand og stress-metabolisme (aktuel sygdom).

Indhent oplysninger om aktuel vægt og højde, nyligt vægttab, kostindtagelse i seneste uge + aktuel sygdom/klinisk tilstand.

Find grad (1-3) for hhv. ernæringstilstand og stressmetabolisme.

Læg de to tal sammen.

Hvis de to tal tilsammen giver mindre end 3 er det en grøn patient. Grønne patienter vurderes én gang om ugen under indlæggelsen eller ved ændret stress-metabolisme,som et led i en forebyggende indsats.

Hvis de to tal tilsammen giver 3 eller mere er det en gul eller rød patient, og målrettet ernæringsterapi iværksættes.

Hvis patienten er > 70 år lægges tallet 1 til den samlede score.

Vurdering af risikograd

Identifikation af risikopatienter

3

Behandlingsalgoritme for patienter i ernæringsmæssig risiko(underernæring)

Formålet med screeningen er, at identificere de patienter, for hvem sygdomsforløbet bliverforværret, hvis der ikke gøres en målrettet ernæringsindsats. Primærscreeningen består af 4 simplespørgsmål, der stilles til alle patienter, som ikke er i et terminalt forløb. Hvis der svares JA til ét afspørgsmålene, vurderes patientens ernæringsmæssige risikograd (Trin 2). Hvis der svares NEJ tilalle spørgsmål, overvejes en forebyggende indsats hvis patienten f.eks. skal gennemgå enoperation.

For særlige risikogrupper dvs. ældre 70 år, og/eller ved fysiske/psykiske/sociale problemer,gentages screeningen årligt.

Kombinationen af ernæringstilstand og sværhedsgrad af sygdom bestemmer patientensernæringsmæssige risikograd. For såvel ernæringstilstand som sværhedsgrad af sygdom (udtrykfor stressmetabolisme) gives fra 0-3 point. Herudover gives ét point for alder 70 år(alderskorrigeret score). Der kan således i alt gives fra 0-7 point og jo højere score, jo højere risikofor underernæring, således at patienter med en risikoscore på 3-4 er i gul risikogruppe, og patientermed en risikoscore på >4 er i rød risikogruppe. Den mest påvirkede værdi for henholdsvisernæringstilstand (BMI, nyligt vægttab, kostindtag) og sygdom afgør patientens score (side 2).

Ved score 3 (inkl. alderskorrigering) udarbejdes en behandlingsplan.1. Formålet med ernæringsterapien kan være vægtøgning under rekonvalescens (man kan

højest forvente en vægtøgning på 1/2-1 kg pr. uge), eller vægtvedligeholdelse, hvis patientener i en sygdomsfase (stressmetabol).

2. Årsag(er) til problem(er) vurderes og søges løst. Herunder vurdering af fysiske, psykiske ogsociale forhold.

Tabel 1. Ernæringsmæssige faktorer som er forbundet med øget risiko for underernæring

Nedsat appetit Tygge- og synkeproblemer Restriktive diæter Depression Demens Nedsat funktionsevne Medicinforbrug

Akutte infektioner Kroniske sygdomme Sygehusophold Sociale forhold Kvalme Obstipation

3. Tilgrundliggende sygdomme søges behandlet, hvorved stressmetabolismen mindskes.

4. Kostrådgivning i henhold til folderen ”Mad er den bedste medicin”. Overvej evt. proteindrik –opskrift i folder. Ernæringspræparat/proteindrik kan også købes på apoteket. Der kan opnåstilskud fra sygesikringen til ernæringspræparat. En betingelse herfor er, at det tilskudsberet-tigede ernæringspræparat er ordineret af en læge i forbindelse med sygdom eller alvorligsvækkelse:

a. Personer med svær sygdom, der medfører at de ikke kan synke eller optagealmindelig kost (kræft i mundhule, hals eller spiserør, neurologiske lidelser etc.)

b. Personer med alvorlig svækkelse hvor lægen skønner, at personen ikke er i stand tilat indtage almindelig mad i tilstrækkeligt omfang til at dække behovet fornæringsstoffer (f.eks. efter langvarig hospitalsbehandling med infektion) dermedfører, eller risikerer at medføre et vægttab på > 10 % i løbet af 3-6 måneder.

c. Ernæringspræparater til småtspisende ældre er ikke omfattet af tilskudsordningen.

TRIN 2

TRIN 3

TRIN 1

4

For patienter, som er berettiget til kommunal kostordning, kan der bestilles energi- ogproteinberiget kost, proteindrik og biretter via områdesygeplejersken. Hvis patienter erkarakteriseret som rød risikogruppe, bør intensiveret ernæringsterapi iværksættes. Ofte vildette dog kun dreje sig om patienter, der i forvejen er indlagt på hospital. Det kan værenødvendigt f.eks. at påbegynde sondeernæring. Er dette ikke tilstrækkeligt, bør patientenkonfereres med sygehus, og evt. indlægges til at genopretning af ernæringstilstanden.

5. Hvis alderskorrigeret score er <3, overvejes forbyggende indsats i henhold til ovenstående(Trin 1).

Det er afgørende at monitorere patientens vægt og kostindtag. Således skal alle patienter iernæringsmæssig risiko veje sig mindst én gang ugentligt og kontakte egen læge, såfremtvægten falder. For patienten som er tilknyttet hjemmesygeplejen kan den ugentlige vejningf.eks. varetages af hjemmeplejen.

Kostindtaget kan skønnes ved at spørge, om patienten har spist f.eks. <1/2 af det sædvanlige.For at holde vægten, skal patienten indtage mindst 3/4 af det sædvanlige (eller det manskønner, er patientens behov). Når en patient er syg, kan det være vanskeligt at opnå enegentligvægtstigning, hvorfor det som minimum må være målet at vedligeholde vægten. Den førsteindikator for et kommende vægttab er det faktiske kostindtag, hvorfor dette er vigtigt atregistrere.

For patienter i gul risikogruppe skal risikovurdering gentages efter ca. 1-2 måneder, og forpatienter i rød risikogruppe, skal risikovurdering gentages efter ca. 7-14 dage. Hvis patientenskostindtag er <75 % af behovet, og patienten fortsat taber sig, må årsag(er) hertil identificeres(Tabel 1).

Kombinationen af ernæringsterapi og mobilisering er væsentlig.

Eteam:Der er oprettet et ernæringsteam (Eteam) bestående af blandt andet speciallæger og diætister. Ved spørgsmålvedrørende håndtering af patienter i ernæringsmæssig risiko kan Eteam kontaktes på e-mail: aas.eteam@nja.dk

Referencer:1. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Sundhedsstyrelsen 2003.2. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z.. Clin Nutr 2003;22(3):321-336.3. Ernæringsterapi Mål og Midler.4. Ernæring og aldring. Ernæringsrådet 2002.

Links:Sundhedsstyrelsen (SST): www.sst.dk, www.bedremadtilsyge.sst.dkErnæringsrådet: www.ernaeringsraadet.dkDansk Selskab for Klinisk Ernæring (DSKE): www.dske.dkVejledende Retningslinjer for Kosten på Sygehusene (i Nordjylland): www.kostguide.nja.dk

Udarbejdet af:• Overlæge, Ph.D, Henrik Højgaard Rasmussen, Medicinsk Gastroenterologisk afdeling M, Aalborg Sygehus, formand for Det

Amtslige Kostudvalg• Souschef Mette Holst, Medicinsk Gastroenterologisk afdeling M, Aalborg Sygehus• Praktiserende læge Ove Grann, Praksiskonsulent Medicinsk afdeling M• Overlæge Karen Lindorff-Larsen, Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling A, Aalborg Sygehus• Afdelingssygeplejerske Sanne Brunø-Madsen, Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling A, Aalborg Sygehus• Praktiserende læge Leif Kjærulf Christensen, Praksiskonsulent Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling A• Klinisk diætist Ingeborg Andersen, Aalborg Sygehus• Klinisk diætist Birte Grønfelt, medlem af Det Amtslige Kostudvalg• Områdesygeplejerske Inge Højmark, Hjemmesygeplejen Aalborg Kommune

April 2004

TRIN 4