Behnam Liaghat & Kenneth Stage · Et systematisk litteraturstudie. Elektromyografisk vurdering af øvelser for serratus anterior og vurdering af upper trapezius/serratus anterior

Bacheloropgave 15-06-2009 Behnam Liaghat & Kenneth Stage

s. 2/74

Antal anslag ekskl. mellemrum og fodnoter, ekskl. forside, indholdsfortegnelse og litteraturliste:

83.256, heraf 9.333 anslag fra importerede tekstbokse.

Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense,

University College Lillebælt, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og

ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for de studerendes egne synspunkter.

Vi giver hermed tilladelse til, at opgaven må indgå i opgavebanken på biblioteket

Blangstedgårdsvej 4, og under forudsætning af opgaven bedømmes bestået, kan den således stilles

til rådighed for interesserede.


s. 3/74

Et systematisk litteraturstudie.

Elektromyografisk vurdering af øvelser for serratus

anterior og vurdering af upper trapezius/serratus anterior

ratio henholdt til rehabilitering af scapula dyskinesi.

Af Behnam Liaghat og Kenneth Stage, Professionsbachelor projekt, juni 2009

Intern vejleder: Inger Buur Mechlenburg, Ph.d. post.doc.

Ekstern vejleder: Professor Karen Søgaard

Kontakt: Behnam Liaghat ([email protected]), Kenneth Stage ([email protected])

Baggrund

Mange skulderproblematikker forårsages af scapula dyskinesi, som er en forstyrrelse i sammenspillet mellem scapulas udadrotatorer. I forebyggelse og rehabilitering af scapula dyskinesi bør de påvirkede muskler serratus anterior (SA) og lower trapezius (LT) trænes med specifikke øvelser, der giver en høj muskelaktivitet målt med elektromyografisk opsætning. Fordi upper trapezius (UT) typisk er overaktiv, bør træningen ligeledes tage højde for, at UT aktiveres mindst muligt for at ændre balanceforholdet mellem UT-SA og UT-LT.

Formål Dette systematiske litteraturstudie opsummerer, hvilke dynamiske øvelser der anbefales til SA og LT ud fra elektromyografisk aktivitet. For at optimere rehabiliteringen af scapula dyskinesi, hvor hensigten er at bryde en ubalance mellem UT-SA og UT-LT, analyseres og vurderes UT/SA- og UT/LT-ratioen i dynamiske øvelser. Således kan øvelser, der styrker specifikt SA og LT, vælges.

Metode

Alle publicerede studier blev identificeret via søgning på PubMed, EMbase, Cochrain og PEDro. Søgeord: EMG, exercise, trapezius/serratus og synonymer. Inklusionskriterier: Mindst én af LT eller SA indgår som primærmuskel, dynamiske øvelser, surface EMG. Eksklusionskriterier: Testgruppe med deltagere <18 år og >60 år; studier der kun anvender specialudstyr til udførelse af øvelse, og needle-EMG. Ratioen blev udregnet ved at dividere mean-aktivitet for UT med mean-aktivitet for SA. Denne beregningsmetode er ikke anvendt tidligere.

Resultater 21 studier blev inkluderet, hvoraf 19 single-group repeated-measures design studier undersøger raske, og to controlled laboratory study undersøger både raske og deltagere med skulderproblematikker. Der blev udviklet en kvalitetsskala specielt beregnet til EMG studier, og baseret på den blev fire studier bedømt gode, ni studier moderate og otte studier bedømt som dårlige. Ud fra en metodisk sammenligning blev der fundet en ringe sammenlignelighed studierne i mellem, og derfor blev analysen indsnævret til kun at omhandle SA.

Konklusion

Der er stærk indikation for, at elevationsøvelser og protraktionsøvelser giver en høj SA-aktivitet. Ratioen for protraktionsøvelser ligger generelt lavere end for elevationsøvelserne, men der ses en generel tendens til, at begge øvelsesgrupper giver en større SA-aktivitet sammenlignet med UT. Protraktionsøvelserne er mest hensigtsmæssige vurderet ud fra både høj SA-aktivitet og lav UT/SA-ratio for rehabilitering af scapula dyskinesi.

Nøgleord

Scapula dyskinesi, serratus anterior, øvelse, EMG, UT/SA-ratio


s. 4/74

A systematic review. An electromyographic assessment of

exercises for serratus anterior and assessment of upper

trapezius/serratus anterior ratio in relation to rehabilitation

of scapula dyskinesis.

By Behnam Liaghat and Kenneth Stage.

Bachelor Project in Physiotherapy, June 2009

Supervisor: Inger Buur Mechlenburg, PhD, Post. Doc.

External advisor: Professor Karen Soegaard

Contact: Behnam Liaghat ([email protected]), Kenneth Stage ([email protected])

Background Many shoulder problems are caused by scapula dyskinesis, which is disturbance in the lateral rotators of the scapula. The affected anterior serratus muscle (SA) and lower trapezius muscle (LT) must be exercised with exercises, which create a high electromyographic muscular activity. Because the upper trapezius muscle (UT) usually is over activated in scapula dyskinesis, the rehabilitation should also aim at minimizing the UT-activation in order to change the muscular balance between UT-SA and UT-LT.

Purpose This systematic review assesses the available published evidence on recommended dynamic exercises for SA and LT based on electromyography. To optimize the rehabilitation of scapula dyskinesis, the UT/SA-ratios and UT-LT-ratios are analyzed and assessed. In this way the muscular imbalance between UT-SA and UT-LT will be changed by exercising SA and LT specifically.

Method The published studies were identified through research on PubMed, EMbase, Cochrain and PEDro. Keywords: EMG, exercise, trapezius/serratus and synonyms. Inclusions criteria: At least one of the LT or SA is the primary muscle examined, dynamic exercises, and surface EMG. Exclusion: Sample groups with individuals aged below 18 and above 60 years; studies using only special equipment, and needle EMG. The ratio was calculated by dividing the UT mean-activity with the SA mean-activity. This method has not been used before.

Results 21 studies were included. 19 single-group repeated-measures designs on healthy individuals, and two controlled laboratory studies assessing both healthy and individuals with shoulder problems. A quality rating scale was designed specifically for EMG-studies. Four studies were rated good, nine studies moderate and eight studies poor. In a methodological comparison we found that the comparability between the studies was very poor and this lead to reducing the analysis to only focusing on SA.

Conclusion It is strongly indicated that exercises with elevation and protraction give a high SA-activation. The ratios for the protraction exercises are lower than the elevation exercises in general. However, both exercise groups might activate SA more compared to UT-activation. The protraction exercises are more recommendable in relation to both high SA-activity and low UT/SA-ratio.

Key words Scapula dyskinesis, serratus anterior, exercise, EMG, UT/SA-ratio


s. 5/74

Indholdsfortegnelse

1 FORORD ............................................................................................................................................................ 7

2 DEFINITIONER .................................................................................................................................................... 8

3 INDLEDNING ...................................................................................................................................................... 9

4 PROBLEMBAGGRUND .......................................................................................................................................10

4.1 SKULDEREN I FYSIOTERAPEUTISK PERSPEKTIV ................................................................................................................. 10

4.2 SKULDEREN I NATURVIDENSKABELIGT PERSPEKTIV........................................................................................................... 10

4.2.1 Skulderens led ........................................................................................................................................... 10

4.2.2 Skulderens kinesiologi ............................................................................................................................... 11

4.2.3 Scapulas muskler ....................................................................................................................................... 12

4.2.4 Skulderens force couples ........................................................................................................................... 13

4.3 STABILITET I SCAPULOTHORACALLEDDET ....................................................................................................................... 13

4.4 SCAPULA DYSKINESI .................................................................................................................................................. 15

4.4.1 Intervention for scapula dyskinesi ............................................................................................................. 15

5 FORMÅL ...........................................................................................................................................................16

5.1 FORSKNINGSSPØRGSMÅL .......................................................................................................................................... 16

5.2 BEGREBSAFKLARING ................................................................................................................................................. 16

6 VIDENSKABSTEORETISK SYN .............................................................................................................................17

7 ETISKE OVERVEJELSER ......................................................................................................................................17

8 METODE ...........................................................................................................................................................18

8.1 ELEKTROMYOGRAFI (EMG) SOM MÅLEPARAMETER ....................................................................................................... 18

8.1.1 Registrering af EMG .................................................................................................................................. 18

8.1.2 Normalisering af EMG-målinger ............................................................................................................... 19

8.2 LITTERATURSØGNING ............................................................................................................................................... 20

8.2.1 Søgestrategi .............................................................................................................................................. 20

8.2.2 Søgematrix ................................................................................................................................................ 20

8.2.3 Udvælgelse af studier................................................................................................................................ 22

8.3 KVALITETSVURDERING AF STUDIER .............................................................................................................................. 25

8.3.1 Kvalitetskriterier: 5-stjernet rating system ............................................................................................... 25

8.3.2 Rating af inkluderede studier .................................................................................................................... 28

9 ANALYSE AF RESULTATER .................................................................................................................................29

9.1 DATAGENNEMGANG AF DE INKLUDEREDE STUDIER ......................................................................................................... 29


s. 6/74

9.1.1 Studiernes sammenlignelighed ................................................................................................................. 35

9.2 BESVARELSE AF FORSKNINGSSPØRGSMÅL 1 ................................................................................................................... 36

9.2.1 Metode til analyse .................................................................................................................................... 36

9.2.2 Dynamiske øvelser for serratus anterior ................................................................................................... 37

9.2.3 Delkonklusion for forskningsspørgsmål 1 ................................................................................................. 45

9.3 BESVARELSE AF FORSKNINGSSPØRGSMÅL 2 ................................................................................................................... 47

9.3.1 Metode til analyse .................................................................................................................................... 47

9.3.2 UT/SA-ratio i dynamiske øvelser ............................................................................................................... 49

9.3.3 Delkonklusion for forskningsspørgsmål 2 ................................................................................................. 51

10 DISKUSSION ......................................................................................................................................................52

10.1 DISKUSSION AF RESULTATER .................................................................................................................................. 52

10.2 DISKUSSION AF METODISKE BEGRÆNSNINGER ........................................................................................................... 55

10.2.1 EMG ...................................................................................................................................................... 55

10.2.2 Litteratursøgning ................................................................................................................................. 56

10.2.3 In- og ekskluderede studier .................................................................................................................. 57

10.2.4 Kvalitetsvurdering af studier ................................................................................................................ 57

11 KONKLUSION ....................................................................................................................................................58

12 PERSPEKTIVERING ............................................................................................................................................59

13 REFERENCELISTE ...............................................................................................................................................60

14 BAGGRUNDSLITTERATUR .................................................................................................................................64

15 BILAG................................................................................................................................................................67

BILAG 1: M. TRAPEZIUS OG M. SERRATUS ANTERIOR ................................................................................................................. 67

Trapezius ................................................................................................................................................................. 67

Serratus anterior ..................................................................................................................................................... 67

BILAG 2: SØGERESULTATER ................................................................................................................................................. 68

PubMed ................................................................................................................................................................... 68

Embase .................................................................................................................................................................... 68

Cochrane ................................................................................................................................................................. 69

PEDro ....................................................................................................................................................................... 69

BILAG 3: OVERSIGT OVER ELEKTRODEPLACERING I DE 14 INKLUDEREDE STUDIER ............................................................................ 70

BILAG 4: OVERSIGT OVER ANVENDT UDGANGSSTILLING TIL MÅLING AF MVIC ............................................................................... 71

BILAG 5: ØVELSESBESKRIVELSER........................................................................................................................................... 72


s. 7/74

1 Forord

I maj 2007 blev Forskningsinstituttet for Fysioterapi (FIF) etableret på Syddansk Universitet i

Odense.1 Et af hovedforskningsområderne i FIF er Smerter og funktionsbesvær i skulder- og

nakkeregionen med professor Karen Søgaard i spidsen.1 Vi er stolte af at være tilknyttet denne

enhed og herved kunne bidrage med aktuel viden inden for et vigtigt område i det fysioterapeutiske

arbejdsfelt. Vi tilstræber at bidrage med ny viden til fysioterapeuter og kunne inspirere til nye

overvejelser omkring skulderforskning og skulderbehandling.

En bachelorproces kræver dialog med eksperter indenfor forskellige områder. Vi vil gerne rette en

tak til de fagfolk, som har været åbne for vores ideer og været behjælpelige i arbejdsprocessen,

heriblandt:

� Inger Buur Mechlenburg. Ph.d. post.doc. Orthopaedic Department, Aarhus University Hospital.

� Karen Søgaard. Professor, Institute of Sports Science and Clinical Biomechanics, SDU

� Hans Kromann Knudsen. Lektor, University College Lillebaelt (UCL)

� Johan Wallin. Forskningsbibliotekar, SDU.

� Helle Thorup Christiansen. Bibliotekar, UCL

� Line Nielsen. Underviser i Videnskabsteori og -etik, UCL

� Ann Cools. Ph.d. og professor, Ghent University, Belgium.

� Michael M. Reinold. Bl.a. medforfatter af The Athlete’s Shoulder. (2)

� Carolyn Hicks. Professor, forfatter af bl.a. Research Methods for Clinical Therapists. (3)

� Øvrige bachelorgrupper under FIF

God læselyst! Behnam Liaghat & Kenneth Stage


s. 8/74

2 Definitioner

Bias: Bias er modsat random errors en systematisk og konstant fejlkilde, der påvirker hele studiets

data i positiv eller negativ retning. Bias kan forhindres ved valg af optimalt studiedesign, men

random errors kan ikke undgås.3,4

Mean er et synonym for gennemsnit eller average.3

Population betegner den del af befolkningen, som et studies resultater kan generaliseres til.3

P-værdien findes ud fra statistiske tests og fortæller, hvor sandsynligt det er, at resultaterne fra et

studie skyldes random errors. Hvis P-værdien er lav, kan det konkluderes, at et studies resultater er

signifikante. Det er op til det enkelte studie, hvor lille fejlmargin P-værdien skal have. Dette kaldes

signifikantniveau og er typisk < 5 %.3,4

Range betegner højeste og laveste værdier i et sæt data.3

Reliabilitet fortæller om, i hvilken udstrækning målemetoden formår at måle et konstant fænomen,

og om resultatet kan reproduceres. En lav reliabilitet betyder, at en målemetodes resultater let kan

påvirkes af random errors. Derimod påvirkes reliabiliteten ikke af bias. Reliabiliteten udtrykkes

typisk gennem en koefficient, som ligger mellem 0 og 1, hvor 1 indikerer perfekt reliabilitet.4,5

Standard deviation (SD) udtrykker, hvor varieret et sæt data er. SD er et gennemsnit af afvigelser

fra mean-værdier i et sæt data.3


s. 9/74

3 Indledning

De sidste 60 år har det fysioterapeutiske fag været i en rivende udvikling. Tidligere nøjedes man

med den viden, der var til rådighed uanset evidensværdien. Dette har ændret sig, fordi der stilles

større forventninger til behandleren. Ligeledes stilles større krav til den videnskab, som er til grund

for behandlingen. Fysioterapien som profession skal kunne forvalte det ansvar, som den nyfundne

autonomi, som faget opnåede i 2007 6, har medført. Dette kan bedst udføres ved evidensbaseret

praksis7, og kravet skal ses fra forskellige aspekter. Set fra et samfundsmæssigt perspektiv bliver

alle beslutninger om investeringer i sundhedsvæsenet baseret på, om der er evidens for en given

behandling. Hvis professionen ikke kan dokumentere dens værd, vil den sakke agter ud i forhold til

andre sundhedsfaglige professioner. Politikerne og borgerne skal ligeledes kunne se, at de får noget

for deres tilskud og skattekroner, og dette kræver, at der er evidens for den fysioterapeutiske

behandling.7

Fysioterapi bør i fremtiden i højere grad blive praktiseret ud fra forskning af høj kvalitet. Således er

det hensigten, at fysioterapeuten tilbyder den mest effektive og sikreste behandling målrettet det

bedste resultat.7 En del af forskningen består i at samle den viden, der allerede foreligger. Dette

gøres blandt andet i systematiske litteraturstudier, som opsummerer viden ud fra flere studier med

samme forskningsspørgsmål. Systematiske litteraturstudier er en uomgængelig del af vejen til

evidensbaseret praksis og kan danne grundlag for ny forskning.5

Patienter med skader i skulderen udgør en stor del af patientgruppen, som en fysioterapeut møder i

sit arbejde.8 Idet fysioterapien har opnået fuld faglig selvstændighed6, er terapeuten ofte den første

fagperson, som møder skulderpatienten. Derfor er kravet til undersøgelse, diagnosticering og

behandling inden for skulderen større end tidligere.7

Det oprindelige formål for dette systematiske litteraturstudie var at opsummere viden om øvelser

for serratus anterior og lower trapezius. Senere i projektforløbet erfarede vi, at dette på grund af de

inkluderede studiers dårlige sammenlignelighed ville blive mere omfattende end først antaget og

derved overskride denne opgaves rammer. Vi har valgt at være tro mod vores oprindelige formål

gennem den første del af opgaven frem til analyseafsnittet, fordi vi mener, at de præsenterede data

af lower trapezius i sig selv har høj værdi for FIF’s arbejde og for fremtidige studier. Derfor er

opgaven skrevet som oprindeligt tænkt bortset fra besvarelsen af forskningsspørgsmålene, som er

indsnævret til kun at omhandle serratus anterior. Hele opgaven er skrevet i fællesskab, og

afsnitsansvarlige nævnes derfor ikke.


s. 10/74

4 Problembaggrund

4.1 Skulderen i fysioterapeutisk perspektiv

Fysioterapien har fulgt de seneste års stigende behov for skulderterapi. Derfor er skulderen blevet

emne for diskussioner og ny forskning. Dannelsen af skulderen som et af hovedforsknings-

områderne under FIF1 bekræfter den aktuelle interesse og behov for ny viden.

Fordi der er få fysioterapeutiske skulderspecialister i Danmark, er det afgørende, at de

almenkliniske fysioterapeuter sidder inde med en tilstrækkelig høj faglig viden. Denne viden kan

først og fremmest tilegnes ved at bygge behandlingen på evidensbaseret viden. Det tyder på, at

skulderen har stor interesse blandt de danske fysioterapeuter9, hvilket er et positivt skridt mod en

faglig videreudvikling af vidensfeltet.

Et af de nyeste problemfelter og nye begreber inden for skulderforskning er scapula dyskinesi, som

forbindes med mange skulderproblematikker. Det typiske mønster for scapular dyskinesi er nedsat

udadrotation (rot.) og posterior (post.) tilt i scapula, som styres af musculus (m.) trapezius (Trap) og

m. serratus anterior (SA). 8,10-14 En grundlæggende forståelse for skulderens opbygning og funktion

er en forudsætning for at forstå problematikken omkring scapula dyskinesi8. De næste afsnit vil

gennemgå aktuel viden om skulderen.

4.2 Skulderen i naturvidenskabeligt perspektiv

Skulderen er et af kroppens største led med den største range of motion, hvilket stiller store krav til

stabiliteten i de omkringliggende strukturer. Skulderens primære rolle er at skabe de optimale

arbejdsbetingelser for håndens finkoordination samt makrobevægelser, hvor sammenspillet mellem

de forskellige led bør fungere på en præcis, koordineret og synkroniseret måde i forskellige planer

med forskellige stress-påvirkninger.2,8,15,16

4.2.1 Skulderens led

Ved skulderen forstås skulderkomplekset8,15, som består af fire uafhængige led. Glenohumeral-

leddet (GHJ) betegnes ofte som det egentlige skulderled. Skulderkompleksets øvrige tre led er

sternoclavicular-, acromioclavicular- og scapulothorakalleddet (STJ).2,16,17 STJ og GHJ har særlig

relevans for denne opgave.


s. 11/74

STJ består af scapula, som glider på den posteriolaterale flade af thorax i et uægte led. Scapula

stabiliseres primært af muskler. Der er ingen ledkapsel, ligamenter eller mekanisk stabilitet foruden

kontakten med clavicula og støtte fra det coracoacromiale ligament8,15.

GHJ stabiliseres af både passive og aktive strukturer. De passive strukturer har kun en

stabiliserende effekt i yderstillinger, hvorimod de aktive strukturer(se afsnit 3.4), rotator cuff

muskulaturen, stabiliserer gennem hele bevægebanen. Disse muskler udspringer fra scapula, og

derfor er deres effektivitet og ydeevne betinget af scapulas bevægelse og stabilitet.2,16,18

4.2.2 Skulderens kinesiologi

Bevægelser af armen er resultatet af bevægelser i skulderkomplekset8. STJ udgør en vigtig

dynamisk komponent2, der bidrager en stor del til bevægelse i skulderen8. Når armen eleveres, dvs.

under glenohumeral fleksion (flek.) eller abduktion (abd.) i forskellige planer, sker der en udadrot.

og post. tilt i scapula. 2,12,15,19 Der er konsensus om, at udadrot. er særlig vigtig. 2,15,16,19 Yderligere er

der hypoteser om, at scapula ved elevation også abduceres, og at der sker andre mindre

korrektioner.2,12,15,19

Den scapulohumerale rytme er blevet undersøgt i flere studier og betegner scapulas bevægelse i

forhold til GHJ. Der er ikke konsensus omkring dette felt, men generelt kan man sammenfatte, at

bevægelse i scapula og GHJ følger hinanden under størstedelen af elevationen i armen; at begge led

bidrager til den fulde bevægelighed i skulderkomplekset; at scapulas bevægelse er størst mellem

60o-140o elevation, men er afhængig af armens placering, og at der er individuelle forskelle.2,8,12,15,17

Scapulas stilling sikrer stabilitet i GHJ ved at orientere ledskålen cavitas glenoidale i forhold til

ledhovedet caput humeri2,8, og ved at udgangslængden for rotatorcuff muskulaturen er optimal.16

Scapulas øvrige opgaver er bl.a. at elevere acromion under bevægelser over skulderniveau, således

at der er plads til bevægelse i GHJ. Det kan sammenfattes, at normal scapulothorakal rytme og glid

er en forudsætning for en smertefri og normal skulderfunktion, forudsat at skulderkompleksets

øvrige led fungerer optimalt.2,8,16


s. 12/74

4.2.3 Scapulas muskler

Flere muskler er med til at påvirke scapulas bevægelse. Under udadrot. er det primært Trap og SA,

der har en vigtig rolle for korrekt GHJ stabilitet og mobilitet.8,11,12,18,20

M. trapezius

Trap består af tre dele. Se figur 1(Se bilag 1 for anatomisk beskrivelse).

Figur 1: M. trapezius og vigtige anatomiske pejlemærker.

Kilde: http://yogananta.com/gateway/deepanatomy.html

Upper Trap (UT) udfører primært elevation og udadrot. af scapula12,15. Kliniske tegn ved svaghed i

musklen er depression, abd. og fremadtilt i scapula. Ved stramhed i musklen ses eleveret og

udadroteret scapula15. Midterste del af Trap stabiliserer og adducerer scapula og vil ikke blive

beskrevet nærmere.12,15

Lower Trap (LT) laver primært depression og udadrot.12,15 I tillæg kan de infero-medial rettede

fibre muligvis bidrage til post. tilt.12 Ved svaghed i musklen ses nedsat stabilitet i scapula, når de

øvrige udadrotatorer skal arbejde. Der er ingen dokumenterede kendte kliniske tegn ved stramhed i

musklen.15

Trap som helhed adducerer og udadroterer scapula. Svaghed medfører nedsat udadrot. og nedsat

stabilitet.8,15 Trap’s adducerende virkning modsvares af en abducerende kraft fra SA.15


s. 13/74

Serratus anterior

SA(Se figur 2, og bilag 1) står primært for udadrot. og protraktion af scapula, men menes at have en

universel rolle som stabilisator og mobilisator i scapulas bevægelse14. Ved svaghed i musklen ses

medial winging, og at scapula er medialt placeret.12,15

Figur 2: M. serratus anterior og vigtige anatomiske pejlemærker.

Kilde: http://yogananta.com/gateway/deepanatomy.html

4.2.4 Scapulas force couples

Force couples defineres ved to lige krafter, som er modsatrettede og producerer rot. eller stabilitet.8

Scapulas primære force couples består af en øvre del (UT og SA) og en nedre del (LT og SA). En

samtidig kontraktion i disse muskelpar medfører en glidende, rytmisk bevægelse i form af udadrot.

og post. tilt i scapula under elevation af armen8,12. Svaghed i én eller flere af Trap’s komponenter

eller SA kan medføre dysfunktion i skulderkomplekset, bl.a. i form af nedsat scapular udadrot.,

nedsat længde i m. deltoideus og ændret længdespændingsforhold i rotator cuff muskulaturen.11,15-17

4.3 Stabilitet i scapulothoracalleddet

Scapulas stabilitet er som beskrevet afhængig af de scapulare muskler, hvor Trap og SA på grund af

deres rolle som udadrotatorer har en særlig betydning. At dette forhold kan give problemer i

skulderkomplekset, kan ses i sammenhæng med Panjabis teori om ledstabilitet. Panjabi definerer

ledstabilitet som et resultat af et tilstrækkeligt samarbejde mellem de passive strukturer, de aktive

strukturer og det neuromuskulære kontrol system (Se figur 3, s. 14). Hvis et af disse systemer svækkes,

vil der forekomme en kompensation ved en øget aktivitet i de to andre systemer.18,21


s. 14/74

Figur 3: Sammenhængen mellem de tre systemer, som giver ledstabilitet.

Passive system: Knogler, ligamenter, nervevæv. Aktive system: Muskler. Kontrolsystemet: Neuromuskulær kontrol.

Den neutrale zone er ifølge Panjabi indenfor det bevægeudslag, hvor der ikke er nogen modstand

eller støtte fra passive strukturer (Se figur 4). Ved skader i enten det passive eller det aktive system

bliver den neutrale zone udvidet. I tilfælde hvor et af de tre subsystemer påvirkes, og de resterende

to ikke kan kompensere, vil der opstå instabilitet i leddet. Stabilitetstræning kan formindske den

neutrale zone, hvilket medfører en hensigtsmæssig belastning af leddets strukturer.10,18,21

Figur 4: Modellen illustrerer en længdespændingskurve. Hældningen på kurven viser spændingen, der kommer i vævet.

Gul illustrerer øget neutral zone, grøn normal og rød nedsat neutralzone.

Kilde: Enoch, Flemming: Reliabilitet og Validitet af Diagnostiske Tests for Neuromotorisk kontrol af Lumbalcolumna.2004, s. 11

I STJ bidrager det passive system minimalt til stabiliteten, hvilket resulterer i, at neutralzonen kun

afgrænses af det aktive system og kontrol systemet. Optimal virkning af disse to komponenter er

altafgørende for, at bevægeligheden forbliver inden for den neutrale zone, så leddet bevarer sin

stabilitet. Dette lykkes i en rask og velfungerende skulder.17

I tilfælde, hvor det aktive system og kontrolsystemet ikke virker optimalt, opstår der instabilitet i

bevægebanen, hvilket kaldes scapula dyskinesi.8,10,22


s. 15/74

4.4 Scapula dyskinesi

Scapula dyskinesi er defineret ved forandring af scapulas hvilestilling og dynamiske bevægelse

under funktioner.8,10,12,14 Der er konsensus om, at der er en sammenhæng mellem scapula dyskinesi

og skulderpatologier, hvor impingement og instabilitet er de mest hyppige.2,12,14,18,22 Yderligere

kædes scapula dyskinesi sammen med scapular winging, infra- og supraserratus bursitis, artrose i

acromioclavicularleddet, rotator cuff problematikker og labrum-skader.8,10,14,18,22

Det foreslås, at scapula dyskinesi enten hænger sammen med en generel svaghed af én eller flere af

de scapulare muskler, eller at scapula dyskinesi skyldes ubalance mellem komponenter i force

couples frem for en absolut styrkenedgang i en af disse muskler.2,8,10,13,14,16,22-24

Det typiske billede er øget aktivering i UT10,13,14,24 kombineret med lav kontrol og aktivitet i LT og

SA. Det menes, at denne øgede aktivitet i UT er en kompensation for den manglende kraft i SA

under scapular udadrot.14

4.4.1 Intervention for scapula dyskinesi

Inden for skulderen er STJ blevet overset i forhold til GHJ og dets problematikker, men dette har

ændret sig. Flere forskere er begyndt at fokusere på scapulas rolle i forhold til skulder-

problematikker. På baggrund af årsagsforklaringen for scapula dyskinesi er der konsensus om, at

rehabilitering i form af neuromuskulær træning er vigtig for at forebygge eller behandle scapula

dyskinesi.2,8,10,12-14,16,18,22-26

Neuromuskulær træning, der inkluderer Trap og SA, vil medføre forbedret innervering, som giver

bedre rekruttering, og styrkeforøgelse ved hypertrofi i musklerne.8,10,13,18,22,23 Endvidere forbedres

koordinationen, da aktiveringsrækkefølgen, timingen og styringen af force couples forbedres.

2,8,10,13,22 En kombination af forbedret koordination og forøget styrke kan genoprette styrkebalancen

mellem musklerne i de anatomiske force couples, og disse muskler vil efterfølgende kunne

overkomme deres stabiliserende opgave.8,10,13,14,22

I følge den nyeste forskning indenfor rehabilitering af scapula dyskinesi, spiller ratioforholdet

mellem UT/SA og UT/LT en vigtig rolle. Ratioen angiver, hvor aktiv UT er i forhold til den anden

komponent under en bestemt øvelse. En lav ratio vil tage højde for, at den overaktive UT aktiveres

mindst muligt, mens udbyttet af træningen for LT eller SA vil være størst.12,14,22


s. 16/74

5 Formål

Formålet med dette systematiske litteraturstudie er at opsummere, hvilke dynamiske øvelser, der

anbefales til SA og LT ud fra elektromyografisk aktivitet. For at optimere rehabiliteringen af

scapula dyskinesi, hvor hensigten er at bryde en ubalance mellem UT-SA og UT-LT, ønskes

endvidere en analyse og vurdering af UT/SA- og UT/LT-ratioen i dynamiske øvelser. Således kan

øvelser, der styrker specifikt SA og LT, vælges.

5.1 Forskningsspørgsmål

1. Hvilke dynamiske øvelser kan anbefales for SA og LT ud fra elektromyografisk aktivitet i

publicerede studier?

2. Hvilke dynamiske øvelser har en lav UT/SA- og UT/LT-ratio?

5.2 Begrebsafklaring

Et systematisk litteraturstudie udspringer fra et tydeligt formuleret spørgsmål og besvares

systematisk gennem identificering, valg, vurdering og analyse af relevant forskning. Et systematisk

litteraturstudie adskiller sig fra et alment litteraturstudie ved at have en systematisk

litteratursøgning, kritisk vurdering og kritisk analyse af resultater ud fra individuelle studier.5,27

Elektromyografisk aktivitet er et udtryk for en kvantitativ måling af den elektriske aktivitet, der

genereres i muskler under kontraktion.28, 29

Scapula dyskinesi og ratio er defineret i problembaggrunden (se afsnit 4.4 og 4.4.1.)


s. 17/74

6 Videnskabsteoretisk syn

Dette studie er kvantitativt orienteret og har et naturvidenskabeligt syn på, hvordan kundskab bliver

til. Dette indebærer forskning, der udspringer fra accepterede teorier og principper baseret på

objektivitet og neutralitet som referenceramme. Kvantitative studier stræber efter at ordne og

klassificere, se sammenhænge, forudse og forklare fænomener. Tænkningen er hypotetisk deduktiv;

Forskeren har en hypotese, som fører til et forskningsspørgsmål, der forsøges besvaret gennem et

design.5,30

7 Etiske overvejelser

Inden et systematisk litteraturstudie udarbejdes, bør der foretages etiske overvejelser. En af de

primære årsager til etiske overvejelser er at sikre testdeltagernes sikkerhed, menneskerettigheder og

respektere deres personlige grænser. Det er vigtigt, at der ikke sker en forvrængning af

forskningsprocessen ved at lave forfalskning, favorisering af forskningsresultater eller andre

bevidste handlinger, som vil forvrænge faktiske data. Endvidere skal alle studier, som berører et

problemfelt, og som indfanges af en søgestrategi, inkluderes i studiet, også selvom de afkræfter

studiets hypotese.4,5,31

Det er vigtigt, at inkluderede studier har fået accept fra en etisk komite eller har foretaget etiske

overvejelser i relation til deltagere og metoder for at undgå uetisk forskning.3,30,32

Denne opgave er blevet udarbejdet med øje for de nævnte etiske aspekter.


s. 18/74

8 Metode

8.1 Elektromyografi (EMG) som måleparameter

EMG giver en kvantitativ måling af den elektriske aktivitet, der genereres i muskler. Den elektriske

aktivitet skyldes ændringer i muskelmembranens elektriske potentialer, og disse kan måles på

hudoverfladen over de aktive muskler.28,29,33

EMG-signalets amplitude er relateret til kraftudviklingen i musklen. Sammenhængen mellem disse

to komponenter er kompleks, men den generelle antagelse i forskning er, jo større elektrisk

aktivering, jo større signalamplitude. EMG anvendes til mange formål herunder estimering af

kraftudvikling i de enkelte muskler i forbindelse med biomekaniske studier.28,29

8.1.1 Registrering af EMG

EMG kan registreres med to typer af elektroder. Ved surface EMG (SEMG) påsættes elektroder

direkte på huden over de muskler, der skal undersøges. SEMG registrerer aktiviteten fra hele den

superficielle muskel. Den anden type er needle- eller fine wire EMG (NEMG), som placeres

intramuskulært. Denne metode kan anvendes til både superficielle og profunde muskler. I nyere

forskning anvendes metoden til at måle aktiviteten i enkelte motoriske enheder.28,33,34

Til Trap og SA har SEMG i det seneste årti været den foretrukne metode. Årsagerne til dette er, at

SEMG’s opsætning er tidsbesparende i forhold til NEMG. Ved NEMG ses følgende bias:

� Testpersonen kan påføres smerte, og derfor påvirkes muskelaktiviteten.

� Lokale kemiske forandringer i musklen påvirker målingen.

� Nålens penetrering af både hud og muskel vil påvirke muskelfibrenes bevægelse under huden

og derved musklens funktionsniveau.28,29,34

SEMG påvirkes ikke af de nævnte bias for NEMG, men ved SEMG kan der komme bias ved, at

metoden ikke differentierer mellem de enkelte musklers elektriske impuls. For at undgå dette er en

korrekt anatomisk placering af elektroderne en nødvendighed. Der er manglende standardisering

inden for EMG, og derfor favoriseres én metode ikke frem for en anden.28,29,35 Øvrig gennemgang

af EMG og udførelse vil blive inddraget senere.


s. 19/74

8.1.2 Normalisering af EMG-målinger

EMG-målinger hos den samme testperson eller mellem testpersoner kan variere fra dag til dag.

Dette skyldes, at EMG-amplituden kan påvirkes af mange faktorer som f.eks. hudmodstand,

elektrodeafstand og placering, anatomiske variationer og træthedsniveau. For at kunne sammenligne

målinger, kræves en normalisering af målingerne i forhold til en referenceværdi. En referenceværdi

måles hyppigst ved at udføre en standardiseret testkontraktion. Under registrering af EMG kan

målinger under muskelkontraktionen angives relativt til referenceværdien.28,29

Testkontraktioner kan foretages ved en maksimal eller en submaksimal kontraktion.28,29 Den mest

anvendte referencekontraktion er en maksimal voluntær isometrisk kontraktion (MVIC), som

bruges til at udtrykke EMG-målinger i andre situationer relativt til den maksimale kontraktion (%

MVIC).28 Ensartet udgangsstilling anvendt under testkontraktionen er afgørende for at kunne

sammenligne resultater mellem forskellige studier.


s. 20/74

8.2 Litteratursøgning

En grundig og systematisk søgestrategi er grundlaget for et systematisk litteraturstudie af høj

kvalitet. Gennemgang af en litteratursøgning bør være detaljeret i så høj grad, at den kan

reproduceres.36

8.2.1 Søgestrategi

Dette litteraturstudie har sine primære rødder i publicerede studier fra udvalgte specialiserede

elektroniske databaser: PubMed (hoveddatabase), EmBase, Cochrain og PEDro i tidsrummet 1.

marts til 3. maj 2009.

I opstartsfasen af litteratursøgningen blev en bibliotekar fra UCL kontaktet for at få et bedre

kendskab til de anvendelses- og søgemuligheder, som databaserne giver. Denne indsigt bidrog til

fundamentet for en god søgestrategi.7,27,37

For at præcisere problemfeltet blev orienteringssøgninger foretaget. Her blev en bevidst tilfældig

søgestrategi anvendt.7,37 Dette gav et indtryk af eksisterende litteratur og problemområdet, som

derefter blev indskrænket til de områder, hvor der forekom et særligt interessefelt.36 Denne

orienteringssøgning dannede herved grundlag for udarbejdelsen af opgavens formål.

8.2.2 Søgematrix

En trefaset søgemodel blev anvendt for at lave en optimal søgematrix.7

I første fase blev formålets hovedelementer identificeret. Disse var øvelse, EMG, trapezius og

serratus anterior.

I anden fase blev det vurderet, hvor specifikke disse elementer var i forhold til, om de ville indgå i

den ønskede primærlitteratur. Elementerne øvelse og EMG blev vurderet til at være forholdsvis

generelle, hvorimod trapezius og serratus anterior var specifikke. Denne kombination vurderedes

acceptabel, da de generelle elementer ville medføre et stort antal artikler, der ville blive begrænset

af de mere specifikke elementer.

I tredje fase blev synonymer for de enkelte elementer fundet. Valget af sprog er en vurderingssag i

relation til den opgave, som foreligger36. I denne opgave blev søgeordene valgt til at være på

engelsk og latin. Danske søgeord blev fravalgt, da dansksprogede artikler ikke ville forekomme på

de udvalgte databaser. Generelt er flertallet af latinske medicinske betegnelser ikke standardiseret


s. 21/74

og kan derfor have flere betydninger, hvilket kan medføre støj i søgningen. Dette undgås, fordi de

anvendte anatomiske betegnelser er meget specifikke.37

Kædesøgning

Forud for den endelige søgning foregik en kædesøgning (fra 23. marts til 1. april 2009), der tog

udgangspunkt i studier, der var fremskaffet på baggrund af den bevidst tilfældige søgestrategi.

Funktionen ”related articles” blev anvendt til at finde relevante studier. Nye relevante synonymer

blev tilføjet løbende, og ord som gav støj i søgningen blev fravalgt. Dette skete for at optimere

søgningen med henblik på at nedbringe antallet af irrelevante studier.27,32,36

Relevante studier ud fra kædesøgningen blev på baggrund af titel og abstracts tilføjet til PubMed

clipboard, og således kunne disse være en kontrolreference for den endelige søgning. En måde,

hvorpå søgeordene blev vurderet på, var ved at kigge under details i PubMed, hvor det ses, om

søgeordene er blevet genkendt som headings, og hvordan ordene er blevet brugt i databasen.(se bilag 2)

De endelige søgeord kan ses i nedenstående søgematrix. Matrixen er opbygget i relation til de

boolske operatører, således at den systematiske søgning blev udført med AND mellem rækker og

OR mellem kolonner. NOT er bevidst ikke blevet anvendt, da det kan udelukke potentielle

artikler.5,7,31,37

Tabel 1: Søgematrix

Region Målemetode Intervention

Søgeord Serratus EMG Exercises

Trapezius Electromyographic Rehabilitation

”Scapular muscle” electromyogram Physiotherapy

”Scapular muscles” Muscle activity

”Shoulder muscle” Muscle activation

”Shoulder muscles”

Fravalgte søgeord ”anterior” i Serratus

anterior.

UT, LT, SA

Myofeedback Conservative treatment

Training

Physical therapy

Treatment


s. 22/74

Inden den endelige søgning blev forskerbibliotekar Johan Wallin, medforfatter af Sundheds-

videnskabelig forskning37, kontaktet for at få en ekspertvurdering af søgestrategien. På denne måde

kunne små fejl identificeres, og kvaliteten af søgningen ville blive højnet. Johan Wallin bemærkede,

at nogle af søgeordene er i anførselstegn. Ved anvendelse af anførselstegn udelukkes headings-

funktionen, og søgeord vil kun forekomme som nøjagtig genkendelse af databasen. Da dette var et

bevidst valg for at undgå unødvendig støj i søgningen, blev valget fastholdt.

8.2.2.1 Den endelige søgning

I perioden 1. april til 6. april 2009 blev den endelige systematiske søgning foretaget.

� PubMed 358 hits

� EmBase 129 hits

� Cochrane 24 hits

� PEDro 226 hits. Reelt 31 hits (Se bilag 2)

8.2.3 Udvælgelse af studier

Udvælgelsen af studier skete i to trin på baggrund af en uafhængig gennemlæsning af opgavens to

forfattere: Første sortering blev foretaget ud fra studiernes titel og abstract for at sikre, at støj ville

blive sorteret fra. Kriterierne var, at mindst én af LT eller SA skulle indgå, og at studierne skulle

undersøge muskelaktiviteten under øvelser og anvende EMG som måleparameter. Mange studier

blev fravalgt, fordi de var irrelevante for opgavens formål eller var decideret støj. Tvivlsomme

studier blev medtaget i anden sortering. Følgende antal hits efter første sortering:

� PubMed 41 hits (yderligere 55 hits blev gemt til potentiel anvendelse i baggrund og diskussion)

� EmBase 29 hits

� Cochrane 0 hits

� PEDro 0 hits

Antal hits i alt: 70 Antal genfundne: 28 Antal unikke i alt: 42

Anden sortering blev foretaget med henblik på at højne sammenligneligheden af studierne og for at

tage højde for den lave præcision i søgningen.37 Sorteringen foregik ved gennemlæsning af

studierne ud fra in- og eksklusionskriterier vist i tabel 2 (Se næste side).


s. 23/74

Tabel 2: In- og eksklusionskriterier for valg af studier

Område Inklusion Eksklusion

Patientpopulation Børn og unge under 18 år Ældre over 60 år

Studietype Alle sprog Ikke publicerede studier

Metode Mindst én af LT eller SA skal indgå som primærmuskel henholdt til analysen i studiet

Dynamiske øvelser

Studier, der kun anvender specialudstyr til udførelse af øvelse.

Måleparameter SEMG NEMG

8.2.3.1 Uddybelse af in- og eksklusionskriterier

Ved at sætte minimumsalderen på 18 år, sikres de etiske aspekter i et studie. I Danmark betragtes

man som værende ældre, når man er over 60 år. Ved at inkludere studier med en ældre gruppe, vil

der sandsynligvis ses en større variation i data, som vil påvirkes af de naturlige aldersforandringer.38

Yderligere uddybelse af in- og eksklusionkriterier fravælges.

Ekskluderede studier

Ud fra anden sortering blev i alt 21 studier ekskluderet: Seks studier fra år 1985 til 1996 anvendte

NEMG, tre studier omhandlede musklernes rekrutteringsmønster, tre studier anvendte ikke UT, LT

eller SA som primærmuskler, to studier var reviews, to studier omhandlede immobile skuldre, et

studie omhandlede SA’s rolle under respiration, et studie undersøgte passive bevægelser, et studie

undersøgte isometriske kontraktioner, et studie undersøgte kun UT, og et studie anvendte kun Cuff

Link device, som er et specialtræningsudstyr. RCT-studier og andre litteraturtyper, som ikke

vurderedes direkte relevant for formålet, blev bevidst sorteret til problembaggrund og diskussion.

Dette forklarer, at der er 0 hits i Cochrane og PEDro.


s. 24/74

8.2.3.2 Inkluderede studier

21 studier blev inkluderet. Otte studier af Büll et al. består af en serie af studier fra år 2001 til 2003

med præcis samme metode. Disse otte studier vil fremover blive refereret til som ét studie. Dette

giver i alt 14 studier39-59, hvoraf 12 studier undersøger raske, og to studier undersøger både raske og

deltagere med skulderproblemer. Se oversigt over inkluderede studier i tabel 3.

Tabel 3: Oversigt over inkluderede studier sorteret alfabetisk efter forfatternavn Under alder nævnes enten mean

(standard deviation) eller aldersintervallet i år. Projektdesign: SGRM står for single-group repeated-measures design.

Controlled laboratory study betegner de studier, som har lavet målinger på to forskellige grupper. Studiet af Myers et

al. kan betragtes som et SGRM.

Kilde Deltagere Projekt Design Anvendt muskel

Antal Køn Alder UT LT SA

Büll et al.39-46

24 24♂ 18-25 år SGRM X x

2002-03 Brasilien

Cools et al.47 45 20♂-25♀ 20,7 (1,7) SGRM x x x

2007, Belgien

Decker et al.48 20 20♂ 30,4 (5,1) SGRM x x

1999, USA

Ekström et al.49 30 10♂-20♀ 27,2 SGRM x x x

2003, USA 22-46 år

Hardwick et al.50 20 10♂-10♀ 23-41 år SGRM x

2006, USA

Hintermeister et al.51 19 19♂ 30,0 (6,2) SGRM x x

1998, USA

Kibler et al.52 18 9♂-9♀ 27,3 (4,4) Controlled x x x

2008, USA 21 syge 13♂-8♀ 31,6 (7,7) laboratory study

Kinney et al.53 32 13♂-19♀ 18-35 år SGRM x

2007, USA

Lear et al.54 16 9♂-7♀ 18-40 år SGRM x x x

1998, USA

Lehman et al.55 10 10♂ 26,3 (1,1) SGRM x x x

2008, Canada

Lister et al.56 30 15♂-15♀ 20,0 (1,7) SGRM x x x

2007, USA

Ludewig et al.57 19 7♂-12♀ 18-50 år Controlled x x x

2004, USA 11 svag SA 6♂-5♀ 18-50 år laboratory study

Myers et al.58 15 15♂ 24,5 (2,8) Descriptive research x x

2005, USA design

Tucker et al.59 28 15♂-13♀ 18-26 SGRM x x

2008, USA


s. 25/74

8.3 Kvalitetsvurdering af studier

Kvaliteten af publicerede studier svinger meget, og om det enkelte studie er af høj eller lav kvalitet

kan derfor være svært at vurdere.5,7 En metode hvorpå læsere, som ikke har ekspertise inden for

læsning af forskningsstudier, kan kvalitetsvurdere studier, er ved at anvende en kvalitetsvurderings-

liste.3,7

En kvalitetsvurdering vil virke som et metodologisk filter, som vil kunne tydeliggøre bias, så

læseren bedre kan vurdere, hvor troværdige studiernes resultater er. Kvalitetskriterierne udarbejdes

typisk efter teori eller eksperters udsagn, så den stiler efter det optimale design og metode.7,27,32

Endnu en styrke ved en kvalitetsvurdering er, at de enkelte studier vil blive vurderet systematisk ud

fra samme kriterier. Dette er vigtigt under udarbejdelse af et systematisk studie.5

Litteraturen anbefaler flere forskellige kriterier til kvalitetsvurdering af RCT-studier og andre typer

af studier, men der foreligger ingen retningslinjer for de studiedesigns, som skal vurderes i denne

opgave. Af denne grund vil studiernes kvalitet blive vurderet ud fra et 5-stjernet ratingsystem, som

er udviklet specifikt til denne opgaves formål. Opgavens forfattere har foretaget vurderingen

uafhængigt af hinanden, og ved tvivl blev punktet diskuteret27.

8.3.1 Kvalitetskriterier: 5-stjernet rating system

Hvert punkt indeholder underkategorier, hvor det præcist er beskrevet, hvordan et kriterium

opfyldes. Under de enkelte kriterier angives, hvor mange stjerner der kan opnås ved opfyldelse.

Hvert studie kan maksimalt opnå 5 stjerner. Studier bedømmes som dårlige (under 3 stjerner),

moderate (3-4 stjerner) og gode (over 4 stjerner).

A: Deltagere

A1: Deltagerantal

1 stjerne for over 25 deltagere. Det er vigtigt at have en stor testgruppe, for at den kan være

repræsentativ for populationen. Litteraturen anbefaler minimum 25-30 deltagere.3 Der findes

forskellige måder at udregne det optimale antal, men ofte anvendes en styrkeberegning. Den nedre

grænse er bevidst sat højt for at sikre, at de inkluderede studier følger samme anbefalinger som

RCT-studier, der betragtes som golden standard.

Der gives ½ stjerne for 15-24 deltagere på baggrund af, at visse forskningsopstillinger er meget

tidskrævende.31 Fra iagttagelser i forbindelse med praktiske opstillinger under FIF og via personal

communication med professor Ann Cools erfares det, at EMG-opstillinger er tidskrævende.


s. 26/74

B: Anvendelse af EMG

� B1: Elektroder

½ stjerne for beskrivelse af form og størrelse (producent godkendes), beskrevet og anatomisk

korrekt placering, oplyst interelektrodeafstand og beskrevet placering som værende parallelt

med muskelfibrene.

Ved EMG målinger er det afgørende at placere elektroderne korrekt. Disse skal placeres ovenpå

den ønskede testmuskel parallelt med muskelfibrene, og der skal tages højde for cross-talk.

Cross-talk er en bias, hvor elektroderne f.eks. måler aktiviteten i andre muskler end den ønskede

testmuskel, eller at elektroderne er for tæt på hinanden, hvorved der opstår systematiske

fejlmålinger. Cross-talk kan undgås ved at placere elektroderne anatomisk korrekt og undgå tæt

elektrodeplacering. Typisk anbefales en interelektrodeafstand på 2 cm.28,29

Der findes varierede anbefalinger omkring elektrodeform og elektrodestørrelse.29 At vurdere,

hvilke der er mest egnede til denne opgaves formål, er vanskeligt, og derfor ønskes blot en

beskrivelse af disse punkter for reproducerbarhedens skyld.

� B2: Mindskelse af bias

½ stjerne for beskrivelse af hudbehandling og elektrodeplacering i højre side.

De elektriske signaler, som løber gennem hud og underhud, vil uundgåeligt blive svækket pga.

den modstand, der er i vævet. Modstanden øges ved f.eks. behåring, urenheder på huden, gamle

hudceller eller øget mængde fedt. Fedtmængden kan ikke påvirkes i testsituationen, men huden

skal renses, barberes eller slibes for at mindske bias. Hjertets elektriske impulser kan medføre

forstyrrelser i udslaget, og derfor bør elektroden så vidt muligt altid placeres på højre side af

kroppen.28

C: Øvelser

� C1:Beskrivelse

1 stjerne for udførlig beskrivelse af øvelser. Det er vigtigt med en udførlig beskrivelse eller

illustration af de anvendte øvelser, så disse kan analyseres og reproduceres. Dette omfatter

beskrevet eller illustreret udgangsstilling og bevægelse, og beskrivelse af udførelsestiden under

den koncentriske fase. Jævnfør force-velocity teorien udvikles mindre kraft i en muskel i takt


s. 27/74

med, at den koncentriske fase udføres hurtigere.60 Derfor er udførelsestiden vigtig, fordi en

muskel genererer mere aktivitet, jo hurtigere den koncentriske fase udføres.

D: Data

� D1: Normalisering af data

½ stjerne for anvendelse og beskrivelse af standardiseret normalisering.

Normaliseringen af data er afgørende for, at et studies resultater kan sammenlignes med andre

studier. Normalisering ved MVIC er golden standard inden for SEMG, men brug af andre former

for normalisering i studierne vil også opfylde kriteriet, såfremt metoden er beskrevet og kan

reproduceres ud fra beskrivelsen.3

� D2: Præsentation af data

½ stjerne for relevant og logisk datapræsentation

Det er vigtigt, at data i resultatafsnittet i et studie er åbenlyst relevante for studiets formål. De

figurer, grafer og tabeller, der fremvises, skal være selvforklarende. Data skal være nemme at

håndtere, det vil sige, at de som minimum skal angives i præcise tal, så læseren ikke selv skal

aflæse fra grafer.3

E: Reliabilitetstest

� E1: Anvendelse af reliabilitets test

1 stjerne hvis der er beskrivelse af, at metodens reliabilitet er undersøgt.

Bac

hel

oro

pga

ve

15

-06-

2009

B

ehn

am L

iagh

at &

Ken

net

h S

tage

s. 28/74

8.3.2 Rating af inkluderede studier

Tabel

4. R

ating a

f de

14 inkl

uder

ede

studie

r. S

ort

eret

alfabet

isk

efte

r fo

rfatter

navn

.


s. 29/74

8.3.2.1 Sammenfatning af studiernes rating

Fire studier fik over fire stjerner og blev vurderet til at være af god kvalitet. Heraf fik Tucker et al.

og Ekström et al. fulde fem stjerner. Ni studier blev vurderet til at være af moderat kvalitet, og

studiet af Büll et al. (2,5 stjerner) blev vurderet til at være af dårlig kvalitet ud fra de opstillede

kriterier.

En generel svaghed blandt studierne var deltagerantallet, hvor kun fire studier havde over 25

deltagere. En anden svaghed ses omkring elektrodeplaceringen, hvor 10 studier ikke opfyldte

kriterium B2; Hardwick et al. opfyldte ikke kriteriet om rensning af huden, og de ni øvrige studier

valgte placering af elektroder i venstre side af kroppen eller manglede at beskrive det.

Samtlige studier undtaget Büll et al. havde beskrevet øvelserne tilstrækkeligt. Tre studier havde en

dårlig præsentation af data. Samtlige studier havde undersøgt reliabiliteten i målingerne, og intra-

studie reliabiliteten er høj. Af denne grund vil de enkelte studiers resultater accepteres som reliable i

analysen af resultater.

9 Analyse af resultater

9.1 Datagennemgang af de inkluderede studier

De inkluderede studier har forskellige formål. I tabel 5 (s. 30-34) præsenteres de data, som har relevans

for denne opgave. Dataene er fra den koncentriske fase i øvelserne.

Bac

hel

oro

pga

ve

15

-06-

2009

B

ehn

am L

iagh

at &

Ken

net

h S

tage

s. 30/74

Tabel

5:

Gen

nem

gang a

f data

fra

de

14 inkl

uder

ede

studie

r i 5 d

ele.

Stu

die

rne

er o

pst

ille

t i alfabet

isk

rækk

efølg

e ef

ter

forf

atter

nes

efter

navn

. Søjler

mark

eret

med

lyse

blå

t er

angiv

et i %

MV

IC, og S

D e

r i pare

nte

s.

Bac

hel

oro

pga

ve

15

-06-

2009

B

ehn

am L

iagh

at &

Ken

net

h S

tage

s. 31/74

Bac

hel

oro

pga

ve

15

-06-

2009

B

ehn

am L

iagh

at &

Ken

net

h S

tage

s. 32/74

Bac

hel

oro

pga

ve

15

-06-

2009

B

ehn

am L

iagh

at &

Ken

net

h S

tage

s. 33/74

Bac

hel

oro

pga

ve

15

-06-

2009

B

ehn

am L

iagh

at &

Ken

net

h S

tage

s. 34/74


s. 35/74

9.1.1 Studiernes sammenlignelighed

En vigtig del af analysen bygger på, om studierne kan sammenlignes27. Ideelt set vil denne

sammenlignelighed være optimal, hvis alle faktorer, der kan påvirke studiernes data, er

standardiserede.

Elektrodeplaceringen for studierne er blevet analyseret(Se bilag 3) og til trods for, at der anvendes

forskellige placeringer for UT, LT og SA, er der en ganske lille variation. De hyppigst anvendte

teoretikere er Basmajian & De Luca, og deres elektrodeplaceringer har inspireret andre teoretikere.

(18)

Normaliseringen for 12 af de 14 inkluderede studier er udtrykt i % MVIC. Udgangsstillingen for

testkontraktionen er nogenlunde ens blandt studierne(Se bilag 4), hvor primært Kendalls anbefalinger

bliver anvendt med få variationer. Andre variabler påvirker størrelsen af MVIC, herunder antallet af

udgangsstillinger anvendt for hver muskel, kontraktionstid, antallet af isometriske gentagelser og

pauselængden mellem disse. Endvidere ses variation i metoden til at analysere og tolke EMG-

signalet.28 En nøje gennemgang af ovenstående variabler viser manglende standardisering og

systematik. En detaljeret gennemgang af variablerne er udenfor opgavens rammer, men det

vurderes, at mange faktorer påvirker den endelige MVIC-måling.

De 14 inkluderede studier har tilsammen undersøgt mange forskellige øvelser med mange

variationer. Dette i sig selv er positivt, da det udgør grundlaget for en grundig analyse af undersøgte

øvelser. Der mangler dog en standardisering inden for ydre belastning, udgangsstilling, hvilken

bevægefase der måles i, hastighed, tempo og antal repetitioner. Fordi øvelserne og alle variationer

er så forskellige, er det kompliceret at sammenligne dem på tværs af studierne. Af andre variationer

kan nævnes studiernes formål og testgruppens sammensætning.

Ud fra gennemgangen af de inkluderede studiers metode og data er der en række faktorer, der gør,

at sammenligneligheden på tværs af studierne er dårlig. Til trods for, at elektrodeplaceringen og

MVIC-udgangsstillingerne er nogenlunde ens, er der fortsat nogle afgørende forhold, som gør, at

det ikke kan forsvares at direkte sammenligne de forskellige data angivet i % MVIC på tværs af

studierne. Af denne grund vil besvarelse af forskningsspørgsmålene kræve en dybdegående analyse

af de enkelte studiers resultater.


s. 36/74

9.2 Besvarelse af forskningsspørgsmål 1

Hvilke dynamiske øvelser kan anbefales for SA ud fra elektromyografisk aktivitet i publicerede

studier?

9.2.1 Metode til analyse

Det næste afsnit er en systematisk gennemgang og analyse af de øvelser, som anbefales for SA ud

fra de inkluderede studier. Analysen vil bygge på 13 ud af de 14 studier, hvor Kinney et al. ikke

medtages, fordi studiet ikke har data for SA. I analysen inddeles øvelserne i sammenlignelige

undergrupper ud fra den biomekaniske bevægelse, de skaber omkring scapula. Analysen vil

overordnet være struktureret således:

a. Indblik i de enkelte studiers rangering af de anbefalede øvelser.

b. Analyse og årsagsforklaring til studiernes resultater og anbefalinger.

Analysen vil løbende inddrage viden fra studiernes metode, biomekanik og relevante teorier, der

kan belyse området. Til sidst gives en konklusion på baggrund af analysens resultater.

De øvelser, som indgår i besvarelse af forskningsspørgsmålene, er beskrevet i bilag 5.


s. 37/74

9.2.2 Dynamiske øvelser for serratus anterior

9.2.2.1 Elevation af armen

Scaption (elevation i scapulas plan)

Fire studier har undersøgt EMG-udslaget i SA under scaption.

Studiet af Cools et al. viser, at scaption giver den største aktivitet i SA ud af 12 undersøgte øvelser.

Hardwick et al. kommer også frem til, at scaption giver den højeste aktivitet ud af de tre undersøgte

øvelser, og at der ikke er signifikant forskel mellem scaption og wall slide. Studiet af Ekström et al.

finder, at scaption giver den anden højeste aktivitet ud af i alt 10 øvelser. I studiet er øvelsen kun

overgået af uppercut (100 % MVIC)(Se afsnit 9.2.2.3). Studiet af Decker et al. finder, at scaption er den

fjerdebedste øvelse ud af 10 undersøgte. Et nærmere kig på øvelserne i studiet viser, at belastningen

for øvelserne med højeste aktivitet lå højere (225-386 Newton) sammenlignet med scaption (45 Newton),

hvilket kan forklare, hvorfor øvelsen kun er fjerdebedst.

Studiet af Ekström et al. viser, at aktiviteten i SA stiger signifikant (P < 0,05) ved elevation målt ved

120o i forhold til 80o. Dette understøttes af Hardwick et al., hvor aktiviteten ved 120o (P = 0,03) og

140° (P<0,0001) var signifikant større end ved 90o både for wall slide og scaption.

I de fire studier giver scaption høje EMG-aktiviteter, og dette forhold er gældende sammenlignet

med de fire studiers øvrige øvelser. Den høje aktivitet i SA under scaption kan forklares ved den

sideløbende udadrot. i scapula, hvor SA har en betydelig rolle. Ved et nærmere kig på scapulas


s. 38/74

bevægelse ud fra biomekanisk viden, vil teorien ligeledes kunne understøtte, hvorfor SA-aktiviteten

øges, jo højere armen eleveres: Op til 60o sker bevægelsen hovedsagligt i GHJ, og aktiviteten i de

scapular udadrotatorer er begrænset til den øvre force couple mellem UT og øvre del af SA. I takt

med, at kravet til udadrot. i scapula øges ved elevation over 60o op til 140o, sker der en sideløbende

forbedring i længdespændingsforholdet og angrebsvinklen for SA, hvorved den nedre del af SA

også aktiveres.8 Alt i alt vil dette medføre en øget aktivering af en større del af SA-fibrene, hvilket

understøtter studiernes resultater. Ved elevation af armen udføres øvelserne med udadrot. i GHJ,

hvilket er hensigtsmæssigt for at give plads under acromion.

Wall slide er ikke nær så krævende som scaption og andre øvelser uden ekstern støtte.8,10,23

Øvelsens belastning vil være mindre, fordi armens vægtstang forkortes, når albuen flekteres 15, og

kravet til SA som stabilisator mindskes grundet den eksterne støtte.

De fire studier er ud fra kvalitetskriterierne grupperet i to ender. Studierne af Cools et al. og

Ekström et al. er bedømt af god kvalitet, og studierne af Decker et al. og Hardwick et al. er af

moderat kvalitet. På trods af dette er alle fire studier enige om, at elevation i scapulas plan giver høj

aktivitet i SA på baggrund af fem undersøgte øvelser. Det er en styrke, at der på trods af varierende

metoder er konsensus om, at scaption giver en høj aktivitet i SA. Wall slide giver i ét studie samme

SA-aktivitet som ved scaption målt ved 90o.


s. 39/74

Fleksion i skulderen

Flek. i skulderen er blevet undersøgt i tre studier i seks variationer. Studiet af Cools et al. finder, at

fuld flek. i sagitalplan giver andet højst aktivitet ud af 12 øvelser. Øvelsen bliver kun overgået af

scaption. Den sideliggende flek. til 135o med håndvægt giver en betydelig lavere aktivitet end

stående. Studiet af Myers et al. finder ligeledes, at fuld flek. sammen med øvelsen scapular punches

(66,7(45,4) % MVIC) giver de højeste SA-aktiviteter ud af 12 øvelser. Studiet af Lister et al. bekræfter,

at der er høj aktivitet i SA under flek. op til 90o. Studiet finder, at værdien under brug af bodyblade

er signifikant større (P < 0,001) end for Theraband og cuff weight. Værdien for Theraband er

endvidere signifikant større (P < 0,001) end cuff weight.

I studiet af Cools et al. er der en tydelig forskel på aktiviteten i SA i stående flek. frem for liggende.

Ændringen i stillingen ændrer ikke bevægelsen omkring scapula eller den vægtstang, som armen

udgør, betydeligt. Når testpersonen er sideliggende, elimineres tyndekraftens nedadgående træk i

fleksionsretningen, hvorved kravet til aktivitet i SA mindskes. I den sideliggende stilling vil

tyngdekraften derimod trække armen i en anterior-medial retning, hvilket uundgåeligt medfører en

kompensation i de muskler, som laver en horisontal ekstension i skulderen. Dette stemmer overens

med resultaterne fra studiet af Cools et al., hvor aktiviteten i middle trapezius stiger fra 27,39 (22,12)

% MVIC i stående til 40,29 (17,51) % MVIC i liggende. Endvidere er der den åbenlyse forskel, at den

sideliggende flek. kun undersøges op til 135o og stående op til maksimal flek., der jævnfør

biomekanikken kræver større arbejde af SA som udadrotator.8

Studiet af Lister et al. finder signifikant øget aktivitet ved brugen af bodyblade frem for de to andre

redskaber, hvilket kan skyldes flere faktorer. Henholdt til teorien bag bodyblade, øges aktiviteten i

musklerne, fordi kravet til de stabiliserende muskler øges, hvorved den neuromotoriske aktivitet


s. 40/74

stiger56. En anden faktor er, at metoden anvendt i studiet af Lister et al. påvirkes af mange variabler

indenfor udstyret. Studiet angiver, at bodybladen og cuff weight vejer 1,1 kg. Den bodyblade, der

anvendes, kan i følge forhandleren give en ydre modstand, der varierer mellem ca. 0,5 og 15 kg.61 I

studiet nævnes ikke, om der er taget højde for bodybladens eller Thera-Bandets ydre modstand,

derfor kan der stilles spørgsmålstegn ved studiets favorisering af bodyblade.

Øvelsen forward punch scorer højst i studiet af Hintermeister et al., men studiets målinger ligger

generelt lavt (range 4,8-13,8 % MVIC). Decker et al. undersøger samme øvelse, og af resultaterne

fremgår det, at øvelsen ikke giver over 20 % MVIC. Dette er bemærkelsesværdigt, idet der under

forward punch sker en flek. i skulderen fra 0o til 90o, hvor en moderat aktivitet forventes ud fra de

øvrige studier. En sammenlignende dybere analyse af de to studier viser, at studiernes metoder er

ens på mange punkter. De anvender begge samme antal deltagere, testgruppesammensætning,

elektrodeplacering, normaliseringsmetode og MVIC-udgangsstilling. Forklaringen på, hvorfor de to

studier vurderer forward punch som relevant for SA, ligger i deres øvelsesudvalg. Hintermeister et

al. undersøger primært øvelser for rotator cuffen, hvilket kan forklare, at forward punch giver højst

SA-aktivitet sammenlignet med de andre øvelser. I studiet af Decker et al. er formålet at kigge på

øvelser, som forventes at give høje resultater for SA, og derfor er forward punch i hård konkurrence

mod andre effektive øvelser for SA.

Ud af de tre studier, som undersøger flek. i skulderen, er to bedømt af god kvalitet, og et af moderat

kvalitet. Der er indikation for, at flek. i stående stilling giver høj aktivitet i SA, hvorimod det tyder

på, at flek. i sideliggende med tyngden elimineret ikke kan anbefales for SA. Ingen studier har

undersøgt aktiviteten ved forskellige grader af flek., men to studier viser, at aktiviteten i forward

punch ikke er i nærheden af SA-aktiviteten ved flek. over 90o. Dette kan give en hypotese om, at

der gælder samme forhold som under scaption, hvor SA aktiviteten øges i takt med elevation af

armen. Hvorvidt anvendelse af bodyblade medfører en større aktivitet i SA, kan ikke afklares ud fra

det foreliggende studie.


s. 41/74

Abduktion i skulderen

Abduktionsøvelser er blevet undersøgt i tre studier.

Studiet af Cools et al. rangerer abd. i maveliggende stilling som den syvende højeste med moderat

til lav aktivitet i SA ud af 12 øvelser. Lister et al. finder, at abd. i stående stilling giver mindre

aktivitet end flek. uden signifikant forskel. Büll et al har i sin serie af studier undersøgt tre øvelser

med 16 variationer i alt. I forhold til SA konkluderer studiet, at military press viser SA-aktivitet fra

high til very high, uden at dette er defineret nærmere. I studiet viser SA størst aktivitet ved 90o abd.,

og det anbefales, at øvelsen udføres med armen over 90o. Der er ingen signifikant forskel mellem de

forskellige variationer, hvad enten øvelsen udføres stående eller siddende, eller om der anvendes

bred eller smal fatning, men den siddende variation kan føles mest behagelig.

Samlet set er der indikation om, at maveliggende abd., hvor tyngdekraften er elimineret, giver en

lav SA-aktivitet. Den lavere aktivitet stemmer overens med sideliggende flek., hvor tyngden

ligeledes er elimineret. Det vurderes, at der er belæg for denne indikation, fordi studiet af Cools et

al. har høj metodisk kvalitet og har en særlig stor testgruppe (45 deltagere).

Ét studie af Lister et al. siger, at der ikke er signifikant forskel på stående abd. eller flek., og Büll et

al., som er et metodisk dårligt studie, hævder, at stående abd. i øvelsen military press giver en high

til very high aktivitet. De faktiske data og teorien giver en svag indikation for anvendelse af

abduktionsøvelser til SA, til trods for forskellig metodisk tilgang af forskellig kvalitet.


s. 42/74

9.2.2.2 Protraktionsøvelser

Øvelsen push up analyseres i dette punkt til trods for, at den ikke rent biomekanisk medfører en

protraktion. Dette sker for overblikkets skyld, da de studier, som typisk undersøger push up, også

undersøger push up plus, som er en protraktionsøvelse. Syv studier kigger på SA-aktiviteten under

protraktionsøvelser.

Øvelserne push up og push up plus er de øvelser for SA, der foreligger mest forskning omkring, og

ud fra den fundne litteratur har der tegnet sig et interessant mønster.

Push up

Tre studier har undersøgt standard push up uden plus fase i forskellige variationer. Studiet af

Decker et al. undersøger standard push up på gulv, som giver den tredje højeste SA-aktivitet, og

samme øvelse i knæstående giver den sjette højeste ud af de 10 undersøgte øvelser. Studiet af


s. 43/74

Lehman et al. finder, at aktiviteten under push up med fødderne eleveret på bold eller bænk er

signifikant (P <0,001) større end push up med hænderne eleveret på bold eller bænk og fødderne på

gulv. Studiet finder ingen signifikant forskel mellem, om elevationen foregår ved brug af bold eller

bænk. Studiet af Tucker et al. undersøger standard push up på gulv sammenlignet med vægtbærende

øvelser på et Cuff Link device. Studiet finder, at SA-aktiviteten er ens under begge øvelser, men at

cuff link øvelsen er mere hensigtsmæssig, fordi den ikke er så fysisk krævende som push up.

Elevation af fødderne påvirker SA-aktiviteten

Der er flere faktorer, der gør, at SA-aktiviteten stiger ved elevation af benene. Når benene eleveres,

øges hældningsvinklen mellem krop og gulv, hvilket medfører øget flek. i skulderne og derved øget

udadrot. i scapula8,10,1517. En anden årsag til den øgede aktivitet er forøgelsen i joint reaction force,

som sker pga. den øgede vægtbæring, som den eleverede stilling medfører.10,54 Joint reaction force

er den modsatrettede kraftudvikling, som musklerne i force couples udvikler omkring et led for at

bevare stabiliteten omkring leddet15. Den øgede hældning medfører et større post. pres på scapula,

og det er denne ydre kraft, som SA modarbejder ved at udvikle større aktivitet.

Vurderet ud fra disse studier, hvor to er af moderat kvalitet og ét af høj kvalitet, er der en stærk

indikation for, at push up medfører en høj SA-aktivitet. Aktiviteten kan hæves ved at elevere

fødderne, eller sænkes ved at elevere overkroppen.

Push up plus

Fem studier undersøger push up plus i forskellige variationer. Studiernes resultater vil i dette afsnit

blive nævnt og analyseret løbende. Der er blandt studierne konsensus om, at push up plus giver høj

SA-aktivitet. De næste afsnit vil kigge på fund omkring variationer af øvelsen.

Push up plus og ustabilt underlag

Studiet af Lear et al. finder, at SA-aktiviteten stiger, når benene eleveres under push up plus som set

under push up. Der findes ikke signifikant forskel på push up plus med eleverede fødder og samme

udgangsstilling med en trampolin under hænderne. Studiet af Lehman et al., som også undersøger

push up plus på ustabilt underlag, finder ligeledes ingen signifikant forskel. I følge teorien øges

kravet til de stabiliserende strukturer, når base of support gøres ustabil62. Denne teoretiske

forventning afspejles ikke i studiernes undersøgelser. Dette kan forklares ved, at trampolinens

ustabile understøttelsesflade ikke var udfordrende nok til indvirke på musklerne omkring scapula,

eller at korrektioner kan være forekommet længere distalt i armen og derfor ikke har påvirket SA.


s. 44/74

Push up plus og ændringer i kroppens vægtstang

Studiet af Ludewig et al. undersøger en rask gruppe og en gruppe med svag SA, og ud fra

resultaterne konkluderes, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem grupperne. Den manglende

forskel kunne forklares ved, at gruppen med svag SA praktisk talt var raske, fordi ingen af dem

havde nogle egentlige igangværende problematikker og deres mean smerte var VAS < 2. Studiet

finder, at SA-aktiviteten under standard push up plus er signifikant større (p > 0,017) end under alle

andre variationer. Der ses en formindsket aktivitet, hvis øvelsen udføres knæstående eller på

albuerne. Dette kan forklares ved, at kravet til SA formindskes, når kroppens længde forkortes,

jævnfør teorien om vægtstangsarmen15. Der skal ydes mindre for at stabilisere bevægelsen. Studiet

af Decker et al. finder ligeledes, at aktiviteten falder i SA, når push up plus udføres på knæene frem

for standardudgaven.

Push up plus i stående stilling

Studiet af Ludewig et al. måler aktiviteten i SA til at være på 79 % MVIC, hvilket er langt under de

tre øvrige variationer på gulv (range 100-129 % MVIC). Studiet af Hardwick et al. har ikke

sammenlignet øvelsen med andre variationer af push up plus, men studiet finder, at push up plus

mod en væg ved 90o giver samme aktivitet i SA som ved scaption og wall slide ved 90o. Der er et

teoretisk argument for, at SA-aktiviteten i push up plus mod væg kan forventes at være lavere end

de øvrige udgaver, fordi vægtbæringen er mindre, og derfor formindskes joint reaction force

ligeledes.

Andre protraktionsøvelser

Foruden push up plus er fire øvrige protraktionsøvelser blevet anbefalet i to af de inkluderede

studier. Studiet af Decker et al. har ud af 10 undersøgte øvelser rangeret SA punch som fjerde

højeste og dynamic hug som den anden højeste kun overgået af netop push up plus. Studiet af

Ekström et al. anbefaler unilateral shoulder press og bilateral scapular protraction, som henholdsvis

giver tredje højeste og sjette højeste aktivitet i SA. Disse resultater understøtter, at

protraktionsøvelser giver høj aktivitet i SA.

9.2.2.3 Andre anbefalede øvelser for SA

Blandt de inkluderede studier findes anbefalinger om øvelser, som ikke er blevet undersøgt i lige så

høj grad som hidtil gennemgåede øvelser, men som viser høj aktivitet i SA.


s. 45/74

Studiet af Myers et al. definerer aktivitet over 50 % MVIC som ”marked”. Studiet undersøger en

kombination af flek. og protraktion i øvelsen ”Scapular punches” (66,7 (45,4) % MVIC) og får den

højeste EMG-måling for SA ud af 12 øvelser. Internal rot. at 90o of abd. (53,5 (32,2) % MVIC) og

external rot. at 90o of abd. (66,2 (39,4) % MVIC) giver også aktiviteter inden for ”marked” kun

overgået af Shoulder flexion og Scapular Punches. Samme studie undersøger SA-aktiviteten under

kastebevægelse og finder, at accelerationsfasen under et kast (55,5 (35,5) % MVIC) kun overgås af de

fire nævnte øvelser. Studiet af Ekström et al. undersøger ligeledes shoulder external rot. in 90o of

abd. (57 (22) % MVIC) og finder, at øvelsen giver femte højest aktivitet i SA. Øvelsen overgås af

uppercut, scaption målt ved 80o og 120o og unilateral shoulder press. I disse øvelser udføres

bevægelsen i GHJ, men alligevel aktiveres SA betydeligt i form af dens stabiliserende rolle.

Studiet af Ekström et al. undersøger øvelsen “diagonal exercise with a combination of shoulder

flexion, horizontal flexion and external rot. in the sitting position”, som kan sidestilles med en

uppercut kendt fra boksning. Studiet konkluderer, at øvelser, som kræver scapular udadrot.,

producerer mere EMG-aktivitet i SA end øvelser, der laver en ren scapular protraction.

Studiet af Kibler et al. er et af de studier, som har valgt at undersøge fire atypiske øvelser, hvoraf to

af dem er dynamiske med relevans for denne opgave. Lawn mower (25,5 (21,4) % MVIC) og Robbery

(20,9 (16,8) % MVIC) viser moderat aktivitet i studiet defineret ved 20-40 % af MVIC og bør

undersøges i fremtidige studier.

9.2.3 Delkonklusion for forskningsspørgsmål 1

SA’s primære funktion er at udadrotere og protrahere scapula. Resultatet af analysen af anbefalede

øvelser for SA ud fra 13 inkluderede studier viser, at størstedelen af de anbefalede øvelser

udspringer fra netop SA’s biomekaniske funktion. Den ene gruppe af anbefalinger er elevation af

armen, hvor udadrot. af scapula har en afgørende betydning, og den anden gruppe er

protraktionsøvelser ved push up, push up plus og isolerede scapular protraktionsøvelser.

Elevation af armen er undersøgt gennem tre planer: Elevation i scapulas plan, flek. og abd.

Resultatet af analysen giver en stærk indikation om, at elevation af armen ved flek. og scaption

giver høj SA-aktivitet, men der mangler forskning omkring abd., selvom der er en svag indikation

om, at det samme er gældende. Der er stærk indikation om, at øget elevation medfører signifikant

øget SA-aktivitet, og at aktiviteten er ligefrem proportionel med øget ydre belastning mod

elevation. Sidste punkt understøttes af, at abd. og flek. i liggende stilling med tyngden elimineret


s. 46/74

giver en mindre SA-aktivitet end i stående. Det er ikke blevet undersøgt, om SA-aktiviteten er den

samme i udgangsstillinger som liggende, stående eller siddende med samme modstand mod

elevation.

Øvelserne push up og push up plus er grundigt undersøgt. Seks studier (ét af god kvalitet, fem af

moderat kvalitet) konkluderer til trods for forskellige metoder, at push up og push up plus er

optimale øvelser for at opnå høj SA-aktivitet. Der er en stærk indikation for, at push up med en

ekstra plus fase er en hensigtsmæssig øvelse for SA. Studierne indikerer, at øvelsen udført med

eleverede ben giver signifikant højere SA-aktivitet. På baggrund af analysens resultater kan der

anbefales følgende progressionsforløb for push up og push up plus: Stående variationer →

Hænderne eleveret og forkortet vægtstang i kroppen (fx på knæ, albuer) → Standard på gulv med

forkortet vægtstang i kroppen → Standard → Fødderne eleveret.

Der kan ikke konkluderes, om ustabil understøttelsesflade giver forhøjet SA-aktivitet, selvom nogle

studier har undersøgt denne hypotese. Ud fra resultaterne kan det konkluderes, at

protraktionsøvelser både er gode, når overkroppen er punctum fixum, og når overkroppen er

punctum mobile. Dette giver en stor frihed i valg af øvelser til SA, hvor øvelsesbevægelsen er

protraktion.

Samlet set er der evidens for, at der kan opnås en høj SA-aktivitet ved at udføre øvelser, der enten

isoleret set eleverer armen eller protraherer skulderen. Et studie kombinerer de to bevægelser i

øvelsen scapular punches med maksimal SA-aktivitet. Dette lægger op til flere studier, der

undersøger kombinerede bevægelser. Lawn mower, robbery og humeral ind- og udadrot. i 90o

skulderabd. og uppercut-øvelsen er blevet foreslået på baggrund af få studier og bør ligeledes indgå

i fremtidig forskning. Flere kombinerede øvelser vil være en god overgang mellem isoleret træning

og funktionel træning.


s. 47/74

9.3 Besvarelse af forskningsspørgsmål 2

Hvilke øvelser har en lav UT/SA-ratio?

9.3.1 Metode til analyse

I dette afsnit analyseres, hvordan UT/SA-ratioen er for dynamiske øvelser i de inkluderede studier,

og om der kan konkluderes noget på baggrund af analysen af resultaterne.

Der findes to metoder til at beregne ratioen mellem to muskler. Optimalt set bør det foregå ved at

tage gennemsnittet af ratio for hver måling for hver testperson. Fordi de inkluderede studier ikke

præsenterer rå data, men mean-værdier for de enkelte muskler og testpersoner, er

beregningsmetoden i denne analyse på baggrund af ratioen ud fra mean-værdien. Dette gøres ved at

tage mean-aktiviteten for UT og dividere med mean-aktiviteten for SA. Disse beregninger er

foretaget på de øvelser i studier, der har haft målinger af UT og SA. Via mail korrespondance med

Ann Cools blev denne metode bekræftet som værende anvendelig og ikke foretaget tidligere.

Studiet af Cools et al. har angivet deres ratios ud fra rå data, men der vælges at beregne efter samme

metode som for de øvrige studier. Studiet af Ludewig et al. har ikke angivet, efter hvilken metode

deres beregninger er foretaget, og derfor sammenlignes deres ratios ikke direkte med de øvrige

studier.

UT/SA ratioen kan beregnes ud fra 9 studier. Når et ratio ligger under 1, betyder det, at SA er mere

aktiv end UT. Dette er blevet forslået som essentielt i rehabilitering af scapula dyskinesi.


s. 48/74

Tabel 6: Oversigt over ratioforholdet mellem UT/SA beregnet ud fra normaliserede mean-værdier.

Sorteret alfabetisk efter forfatternavn. Anbefalede øvelser til SA er markeret med lyseblåt.

For syv studier er % MVIC ratioen beregnet, Lister et al. er normaliseret RMS-ratio.


s. 49/74

9.3.2 UT/SA-ratio i dynamiske øvelser

9.3.2.1 Ratio i elevationsøvelser

Ud fra tre studier er UT/SA-ratioen blevet beregnet for scaption. Beregninger ud fra studiet af

Ekström et al. viser, at ratioen er højst under scaption målt ved 80o (1,16) og er lavere målt ved 120o

(0,82). Studiet af Cools et al. finder et lavere ratio for maksimal scaption (0,64). Et nærmere kig på

hendes metode viser, at der er blevet foretaget tre målinger med et sekunds interval under den

maksimale elevation, hvilket svarer til, at de sidste to målinger er fra 120o og 180o. Dette er ikke

bekræftet, men hvis denne antagelse er korrekt, vil det stemme godt overens med teorien og

understøtte beregningerne fra studiet af Ekström et al. Den høje ratio ved elevation under 80o

understøttes i studiet af Decker et als målinger for scaption under 90o, som har en ratio på 1,17.

Faldet i ratio i takt med elevation af armen stemmer overens med den biomekaniske forventning, da


s. 50/74

UT er mest aktiv i starten af elevationen af armen og aftager senere i bevægelsen, fordi dens længde

forkortes. SA forkortes ligeledes men ikke nok til, at dens aktivitet påvirkes.8,10

Beregninger ud fra studierne af Cools et al. og Lister et al., der begge undersøger flek., viser en

range mellem 0,50 og 0,65. Tallene ligger meget tæt, hvad enten øvelsen bliver udført stående eller

liggende, eller om øvelsen bliver udført med udstyr. Abd. kan ligeledes beregnes ud fra studierne af

Cools et al. og Lister et al. og viser range mellem 0,85 og 1,72.

9.3.2.2 Ratio for protraktionsøvelser

Ratioen for protraktionsøvelser kan beregnes ud fra fire studier. Alle fire studier finder en ratio tæt

på nul for denne form for øvelser. Studiet af Lehman et al. finder, at ratioen mellem push up med

hænderne på bold (0,53) og på bænk (0,21) giver større ratio end push up plus i samme

udgangsstillinger (0,17 og 0,11). Dette kan i følge studiets data forklares ved, at UT er mindre aktiv

under plus-fasen.

Studiet af Lehman et al. viser, at de forskellige variationer af push up på bold eller bænk giver

ratios, der ligger tæt på hinanden (range 0,21-0,26 med en enkelt afvigelse på 0,53 under push up på bold). Den

afvigende ratio kan skyldes øget UT-aktivitet som en kompensation for den ustabile base of

support. De tætte ratios mellem de forskellige variationer understøttes af ratios beregnet ud fra

studiet af Ludewig et al. for push up plus variationer (range 0,05-0,13). Endvidere ses, at der ikke er

betydelig forskel mellem standard push up plus (rask 0,07, syg 0,09), push up plus på knæ (rask 0,05, syg

0,06) og på albuer (rask 0,07, syg 0,09).

UT/SA-ratioen beregnet ud fra studiet af Ekström et al. viser, at de specifikke protraktionsøvelser

giver en lav værdi. Ratioen bliver beregnet til 0,11 for unilateral shoulder press, 0,13 bilateral

scapular protraction og 0,66 for uppercut-øvelsen.

9.3.2.3 Ratioforholdet for andre anbefalede øvelser

Ratioen for Dynamic hug, som undersøges i studiet af Decker et al, er 0,4. Resterende øvelser fra

studiet kan ikke beregnes, da UT-værdier mangler, fordi der ikke er medtaget målinger under 20 %

MVIC. Slutteligt er ratioen for Robbery 1,51 og 0,85 for Lawn mower. Ratioen for external rot. of 90o

of shoulder abd. beregnet ud fra studiet fra Ekström et al. er 0,23. Et nærmere blik på de øvelser,

som ikke anbefales til at aktivere SA, viser, at ratios generelt ligger over 1. Undtagelser er øvelserne

prone extension, low row (extension in elbows) og high row fra studiet af Cools et al.


s. 51/74

9.3.3 Delkonklusion for forskningsspørgsmål 2

For elevationsøvelserne er der en indikation om, at jo højere armen eleveres, jo lavere er ratioen

under både flek. og scaption. Endvidere indikerer resultaterne fra studiet af Cools et al., at ratioen

ikke påvirkes af, i hvilken udgangsstilling elevation af armen foretages, og at ratioen under abd. er

høj. Disse forhold bør undersøges nærmere.

På baggrund af resultaterne er der under push up eller push up plus ingen forskelle på variationer

udført på knæ, albuer, med hænder eller fødder eleveret eller op ad en væg. Dette indikerer, at

udgangsstillingen under øvelsen ikke ændrer ratioen. Øvelserne unilateral shoulder press og

bilateral shoulder protraction har en ratio tilsvarende push up plus, hvilket indikerer, at

protraktionsbevægelsen giver en lav ratio også ved udførsel i rygliggende.

Der er en tendens til, at plus-fasen (range 0,11-0,17) giver en lavere ratio end push up (range 0,21 -0,53).

På grund af manglende forskning omkring dynamic hug, uppercut, lawnmover og robbery kan der

ikke konkluderes på disse øvelser. Ud fra de inkluderede studier giver shoulder external rot. of 90o

of abd.(0,23) dynamic hug (0,43), uppercut (0,66) og lawn mower (0,85) en lavere ratio end robbery

(1,51).

Det kan sammenfattes, at der mangler specifik forskning omkring UT/SA-ratioen, men at

protraktionsøvelserne (range på 0,06-0,66) generelt ligger lavere end elevationsøvelserne (range på 0,59-

1,16). Dette giver på baggrund af den valgte metode en stærk indikation om, at protraktionsøvelser er

et mere hensigtsmæssigt valg, hvis rehabiliteringen har til formål at aktivere SA mere i forhold til

aktivering af UT.


s. 52/74

10 Diskussion

Bag denne opgave ligger en hypotese om, at der er nogle øvelser, som er bedre end andre til at

aktivere SA, og som har en bedre UT/SA-ratio end andre øvelser. Analysen fokuserer på at

identificere øvelser med højeste aktivitet, men en anden mulighed havde været at kigge på øvelser

med laveste SA-aktivitet for at udelukke disse øvelser i træningen.

At være i en dynamisk proces, hvor ny viden og nye udfordringer springer frem, kræver en

sideløbende tilpasning og justering af opgaven. Indsnævringen af forskningsspørgsmålene til kun at

omhandle SA skete, fordi vi ikke på forhånd havde et overblik over det omfang af variabler, der

findes inden for elektromyografisk forskning. Indsnævringen blev bakket op af fageksperter og har

givet opgaven mere dybde. SA blev valgt, fordi den overordnet set har en større betydning for

scapulas stabilitet og bevægelse end LT.8,14

De studier, der anvendes i denne opgave, kan kaldes grundforskningsstudier. Fysiologisk viden er

blevet anvendt for at danne ny fysioterapeutisk viden. Ulempen ved at anvende fysiologiske studier

er, at der ikke kan redegøres for effekten af øvelserne i forhold til f.eks. smerter, styrkeforøgelse

eller patientens oplevelse. Opgaven tager dog udgangspunkt i, at træning kan forbedre flere faktorer

omkring scapula dyskinesi og lægger derved op til ny forskning herunder RCT-studier, hvor man

undersøger effekten af de øvelser, der giver højst aktivitet i SA og lave UT/SA-ratios.

10.1 Diskussion af resultater

Diskussionen af resultater er begrænset af, at der findes få studier udover de inkluderede studier,

som kan fortælle om SA’s aktivitet under dynamiske øvelser. Dette er resultatet af, at de

inkluderede studier har udgjort størstedelen af forskningen omkring SA’s aktivitet under dynamiske

øvelser. Hovedresultaterne, som vil være centrale i diskussionen af resultater, er, at elevation af

armen og protraktionsøvelser giver høj SA-aktivitet, og at der er indikation for, at

protraktionsøvelserne har en lavere UT/SA-ratio end under elevation af armen.

Et studie af Moseley et al.63, der blev ekskluderet, fordi studiet anvender NEMG, bliver anerkendt

for dets fund i 1992. Studiet undersøgte 16 øvelser i alt og konkluderede, at seks øvelser er gode for

SA. Disse er flek., scaption, abd. (særligt mellem 120o og 150o), military press, push up plus og

push up hands apart. Resultaterne fra studiet af Moseley et al., som er udført med en anderledes

metodik, understøtter og bekræfter denne opgaves resultater 14.


s. 53/74

Studiet af Cools et al.47 bedømmer øvelsernes ratio efter denne skala: Perfekt (0-0,60), god (0,60-0,80),

moderat (0,80-1) og dårlig (>1). Anvendes denne skala på de beregnede ratios, ses det, at UT/SA-

ratioen for elevationsøvelsernes (range 0,59-1,16) spænder fra god til dårlig, og protraktionsøvelsernes

(range 0,06-0,66) bedømmes som værende gode/perfekte. Bedømmelse af øvelserne ud fra studiet af

Cools et als skala bekræfter, at protraktionsøvelser giver lavere ratio end elevationsøvelser.

De øvelser, som har den højeste SA-aktivitet og laveste UT/SA-ratio, er identificeret, men dette

fortæller ikke noget om, hvorvidt øvelserne er hensigtsmæssige i rehabilitering.8 Scapula dyskinesi

sættes ofte i relation med patologier, herunder typisk impingement og glenohumeral instabilitet,

hvilket kan komplicere valget af øvelser.2,12,14,18,22 Øvelserne skal have en positiv indvirkning på

skuldervævet og må derfor ikke være traumatiserende for det belastede væv. Det kan undgås ved at

vurdere øvelserne henholdt til smertebue og ”safe zone”.10 Safe zone definerer det bevægerum, hvor

skulderstrukturerne belastes mindst muligt og er anteriort for abduktionsplanet i GHJ og under 90o

elevation af armen. Den optimale bevægebane er omkring scapulas plan.8,10,18,47 Ved impingement

ses en smertebue karakteriseret ved smerter i elevation mellem 60o-140o, Smerten aftager igen ved

elevation over 140o.8,22

De udvalgte elevationsøvelser (scaption, flek. og abd.) kan henholdt til disse problematikker være

uhensigtsmæssige. Dette gælder særligt ved elevation over 90o og ved bevægeudslag inden for

smertebuen. Øvelserne er hensigtsmæssige op til 90o, men her er SA-aktiviteten lavere. Derfor er

det op til den enkelte terapeut at vurdere øvelsernes relevans ud fra den fysioterapeutiske

undersøgelse64 og i samarbejde med patienten.

Øvelsen wall slide er yderst hensigtsmæssig i relation til disse problematikker, da den eksterne

støtte, som væggen giver, formindsker belastningen på skulderens strukturer selv over 90o

elevation.50 Fordi øvelsen i følge studiet af Hardwick et al. har en høj SA-aktivitet og er skånsom

mod skulderens strukturer, bør den undersøges nærmere i fremtiden.

Øvelserne push up og push up plus er begge ud fra deres høje SA-aktivitet og meget lave UT/SA-

ratio hensigtsmæssige øvelser. Under den almindelige variation af øvelserne er armen typisk

placeret midt i smertebuen, hvilket ikke er hensigtsmæssigt for patienter med impingement.

Yderligere kan bevægelsen være uhyre belastende for den ant. del af skulderen under

nedsænkningsfasen, hvor humerus bevæger sig posteriort for safe zone.10 Dette kan dog bedres ved

at placere f.eks. en bold under brystet, hvorved kroppens nedsænkning stoppes, inden GHJ bevæger

sig uden for safe zone. Push up og push up plus kan begge være svære øvelser, som kræver en vis


s. 54/74

styrke, men de forskellige variationer kan mindske belastningen og være mindre krævende. Fordi

disse øvelser er vægtbærende på armene, kan det tænkes, at de har en proprioceptiv stimulerende

effekt. Samlet set vurderes push up og push up plus til at kunne indgå i et rehabiliterings program

for scapula dyskinesi patienter, som ikke har smerter indenfor smertebuen.

Progressionsmulighederne gør øvelserne aktuelle i rehabiliteringsøjemed for både utrænede

personer og for atleter.

De isolerede protraktionsøvelser befinder sig alle indenfor safe zone og er derfor yderst

hensigtsmæssige for patienter med glenohumeral instabilitet, dog befinder bevægeudslagene sig

indenfor smertebuen, hvilket kan være smerteprovokerende for patienter med impingement.

Specielt øvelsen humeral indadrot. i 90o abd. er ikke hensigtsmæssig for impingement, da disse to

sammensatte bevægelser kan medføre afklemning under acromion.8

I tilfælde som under flek., hvor SA-aktiviteten er betydelig større i stående end liggende, men

UT/SA-ratioen for øvelserne er ens, kan der diskuteres, hvorvidt en lav ratio eller en høj

muskelaktivitet er vigtig. Der foreligger ingen anbefalinger på dette område, så fremtidig forskning

anbefales. Det formodes, at rehabilitering af scapula dyskinesi forårsaget af ubalance i force couples

bør trænes efter lav ratio i første del af rehabiliteringen. Senere i forløbet, når styrkeforholdet

mellem force couples er genoprettet, kan der trænes efter høj SA-aktivitet. På den måde involveres

UT i bevægelsen for at gøre træningen funktionel.

En af de variabler, som har været svær at tage højde for, er, at den registrerede muskelaktivitet

under en øvelse stiger i takt med, at modstanden øges. Dette forhold er påvist gældende for SA-

aktiviteten i et studie af McCann et al.65

Det har i denne opgave været svært at sammenligne og sammenfatte studiernes resultater, fordi

studierne er meget forskellige på en række punkter. Der blev i forskningsspørgsmål 1 taget højde

for dette ved at lave kildetriangulering ud fra de individuelle studiers konklusioner. Dette kunne

lade sig gøre, fordi alle studier havde en god intra-reliabilitet. Beregningerne af UT/SA-ratioen

tager højde for studiernes dårlige sammenlignelighed, fordi ratioen ikke er afhængig af

aktivitetsrangen i musklerne, men derimod aktivitetsforholdet mellem UT og SA. Sammenfattende

vurderes det, at opgavens resultater er troværdige, fordi ovenstående forholdsregler er blevet

foretaget, til trods for begrænsninger i studiernes metoder.


s. 55/74

10.2 Diskussion af metodiske begrænsninger

10.2.1 EMG

Inden for EMG findes mange variabler, som endnu ikke er blevet standardiseret på tilstrækkelig vis.

Foreningen SENIAM lavede et stort standardiseringsarbejde, hvor de ud fra 144 elektromyografiske

studier opstillede guidelines for elektrodeplaceringer.18 Ud fra denne opgave kan det konstateres, at

disse guidelines ikke er blevet anvendt i lige så høj grad, som de burde.

Inden for normalisering af data er det store spørgsmål fortsat, i hvor høj grad den målte MVIC også

er det reelle udtryk for musklens maksimale ydeevne. Ét studie49 bruger tre forskellige

udgangsstillinger for hver muskel og godtager den højeste måling. Ved denne metode opnås altså

den højeste MVIC, men metoden er samtidig uhensigtsmæssig i forhold til at standardisere

udgangsstillinger for testkontraktioner. Jævnfør Linderhed29 bør testkontraktionens bevægelse

lægge sig tæt op ad de øvelser, et studie undersøger. Dette kan være svært i praksis for dynamiske

bevægelser, hvor der findes mange forskellige variationer. På den anden siden bør testkontraktionen

udføres i den stilling, som giver en værdi, der er tættest på musklens reelle MVIC. Simonsen et al.

foreskriver submaksimale kontraktioner som referenceværdi for at tage hensyn til en testgruppe

med skulderproblematikker.28 Det er ikke til at afgøre, hvilken af ovenstående metoder, som er

bedst, fordi hver metode er optimal til hver sit design. Heri ligger et af problemerne omkring

standardisering af EMG-studier.

En typisk systemisk bias inden for normalisering af data er, at testkontraktionerne udføres

isometrisk og sættes i relation til dynamiske øvelsers målinger, til trods for at musklerne arbejder

forskelligt under isometriske og dynamiske kontraktioner.28

I denne opgave rettes blikket mod den koncentriske fase under dynamiske øvelser. Det er

dokumenteret, at den excentriske fase er mere belastende for musklen og vil give lavere

muskelaktivitet, fordi musklen udvikler mere kraft.10,28 Dette bekræftes af tre af de inkluderede

studier, som havde målinger for den excentriske fase.47,48,51

Reliabiliteten af EMG er god inden for de enkelte studier, men inter-studie reliabiliteten bliver på

grund af den manglende standardisering af ringe kvalitet.


s. 56/74

10.2.2 Litteratursøgning

Det er uhyre vanskeligt at lave en søgning, der inkluderer samtlige publicerede studier på

søgeområdet, og derfor bør der laves en grundig søgning for at sikre, at størstedelen indgår i

søgeresultaterne.37 I denne opgave har udvælgelsesprocessen fulgt Lotte Rienickers36 anbefalinger,

som stemmer overens med Christina Forsbergs 6-trinsmodel5. Det store antal abstracts indikerer, at

præcisionen af søgningen var lille. Det vurderedes, at en mere præcis søgning ville give afkald på

en del relevante studier, og derfor er den manglende præcision foretaget med overlæg for at

inkludere så mange potentielle studier som muligt. Omfattende studier af søgninger på PubMed

viser desuden, at der altid vil forekomme irrelevante søgeresultater i en søgning.37

Det er påvist, at der forekommer en omvendt proportionalitet mellem præcisionen og genfindingen i

en søgning37. Denne opgaves søgestrategi understøtter dette, da der bevidst blev valgt en lav

præcision for derefter at få en høj genfinding. Det høje genfindingstal indikerede en god søgning,

fordi de udvalgte søgeord og søgemetoder har opfanget de ønskede resultater jævnfør clipboardet.36

Cochrain og PEDro indeholder kun RCT-studier, systematiske litteraturstudier og metaanalyser. Vel

vidende at der ikke ville findes studier, som direkte kunne anvendes i besvarelse af

forskningsspørgsmålene, blev databaserne afsøgt. Dette er i overensstemmelse med udarbejdelsen

af et systematisk litteraturstudie.27

I søgningen er der med in- og eksklusionskriterier taget højde for, at studierne skulle være

nogenlunde sammenlignelige, selvom det senere viste sig, at det ikke var tilfældet. Det er et bevidst

valg, at afsnittet om litteratursøgningen fylder meget, men dette er gjort for, at søgningen kan

reproduceres, for at gøre opgaven gennemsigtig og for at afspejle den tid, der er blevet brugt på den

del af metoden.

Det vurderes, at søgestrategien i denne opgave er optimal, fordi nye studier ikke er dukket op under

kædesøgning gennem hele projektforløbet.27 For at sikre en god søgning, blev fageksperters viden

inddraget for at få nye inputs.


s. 57/74

10.2.3 In- og ekskluderede studier

Studier, der anvender NEMG, blev ekskluderet vel vidende, at deres resultater godt kan være af høj

kvalitet og relevant for forskningsspørgsmålene. SEMG er den foretrukne metode dags dato, og

fravalget af NEMG sker, fordi der er nogle vigtige metodiske forskelle mellem de to typer.

Størstedelen af de inkluderede studier undersøger kun skulderraske i en forholdsvis ung alder.

Studier viser 52,57, at der ikke er signifikant forskel mellem den muskelaktivitet, der genereres hos

raske og skadede. Andre kilder foreskriver, at der er forskel på personer med eller uden

skulderproblematikker i forhold til timing og koordination8,10, hvilket denne opgave ikke kan

fortælle noget om. De anbefalede øvelser har alligevel relevans for fysioterapeutisk praksis, men

øvelserne bør laves under supervision, hvor der kigges på scapulas stilling og bevægelse.

Fysioterapeutens kliniske blik er således ikke mindre vigtigt, fordi der anvendes øvelser, som

forskning har vist, giver en høj SA-aktivitet eller lav ratio. Ny forskning, som tager udgangspunkt i

dynamiske øvelser med høj SA-aktivitet og med fokus på timing og koordination i SA, kan give nye

inputs til denne diskussion

10.2.4 Kvalitetsvurdering af studier

Ved vurdering af studier er det mest optimale at anvende validerede skalaer frem for ikke

validerede skalaer som 5-stjerne rating systemet. Det kan konstateres, at det ikke har været muligt at

finde validerede skalaer for controlled laboratory studies og single-group repeated-measures

designs. Der er blevet brugt mange ressourcer på at gennemsøge relevant litteratur for at finde et

godt alternativ til rating af de inkluderede studier, herunder var 49 spørgsmål til det optimale studie

af Carolyn Hicks3 under overvejelse.

Ratingen anvendt i dette studie lægger på nogle områder udelukkende vægt på studiernes

gennemsigtighed, dvs. om de har beskrevet nogle af deres valg, og deres stillingtagen. Rating

systemet kan kun fortælle om de kriterier, der efterspørges. Det betyder, at et dårligt bedømt studie

kan fremstå godt på andre områder, og at et studie, der opfylder alle kriterier, kan være af

overordnet ringe kvalitet. Nogle af punkterne har ikke haft betydning for det overordnede indblik i

studiernes resultater, men de har kunnet fortælle om studiernes evne til at lave et gennemtænkt

projektdesign og ikke mindst at kunne inspirere til ny og bedre forskning.

Studiernes bedømmelsesrange er fra 2½ stjerner til 5 stjerner. Dette viser, at de opstillede kriterier

er reelle og hverken har været for svære eller for nemme at opfylde. Det var et bevidst valg ikke at


s. 58/74

ekskludere studier på baggrund af det hjemmedesignede system, fordi det ikke er valideret. Det var

dog under overvejelse med studierne af Büll et al. (2½ stjerner), som på mange områder udover de

opstillede kriterier virkede af ringe kvalitet. Selvom studierne blev vurderet, blev de fortsat

gennemlæst med en kritisk sans. Generelt anes en svag tendens til, at de studier, der rates som gode,

også er de nyeste, hvilket er et positivt tegn for fremtidig forskning.

Der vurderes samlet set, at 5-stjerne rating systemet er et godt alternativ i manglen på validerede

skalaer, da det vurderer centrale parametre i studierne. Der efterlyses validerede spørgsmål på lige

fod med de kriterier, der findes for f.eks. RCT-studier.

11 Konklusion

På baggrund af dynamiske øvelser i 13 studier konkluderes, at der er en sammenhæng mellem SA’s

biomekaniske rolle og den aktivitet, der ses i musklen. Der foreligger en stærk indikation om, at

udadrot. af scapula ved elevation af armen og protraktionsøvelser giver en høj SA-aktivitet under

den koncentriske fase. Dette inkluderer særligt øvelserne: Push up, push up plus, flek. og scaption.

Der er ligeledes en stærk indikation om, at øget elevation medfører signifikant øget SA-aktivitet, og

at aktiviteten er ligefrem proportionel med øget ydre belastning mod elevation.

På baggrund af studiernes resultater anbefales følgende progressionsforløb for push up og push up

plus, hvor progressionen går fra lavest SA-aktivitet til højst: Stående variationer → Hænderne

eleveret og forkortet vægtstang i kroppen (fx på knæ, albuer) → Standard på gulv med forkortet

vægtstang i kroppen → Standard → Fødderne eleveret.

Der findes indikation for, at protraktionsøvelserne giver en lavere UT/SA-ratio end elevations-

øvelserne, og at udgangsstillingen og belastningen i valg af øvelser ikke ændrer ratioen.

Sammenfattet vil protraktionsøvelser være de mest hensigtsmæssige i rehabilitering af scapula

dyskinesi henholdt til høj muskelaktivitet i SA og lav UT/SA-ratio.

Slutteligt kan konkluderes, at der mangler forskning inden for området, bl.a. i forhold til effekten af

dynamiske øvelser. Forskningen bør standardiseres, så fremtidige studier bliver mere

sammenlignelige.


s. 59/74

12 Perspektivering

Forskning inden for den menneskelige krop kan være utroligt kompliceret pga. et stort antal

variabler. Forskningen kan ikke tage højde for alle variabler. Variablerne kan dog begrænses ved

både at standardisere forskningsprocedurerne og ved at skabe overblik ved at bryde kroppen ned

som et puslespil. Den udvalgte brik undersøges, indtil forskningsspørgsmålene er besvaret,

hvorefter brikken sættes tilbage i den store sammenhæng. Det er essentielt for fysioterapeutisk

praksis, at det udvalgte område ses i relation til resten af kroppen, og at terapeuten på den måde

kigger på det hele menneske.

Denne opgave indikerer, hvilke øvelser den praktiserende fysioterapeut bør overveje at anvende

henholdt til bestemte problemstillinger i skulderen. Inden for fysioterapien dikteres ingen faste

behandlingstiltag, så valget af behandling er op til den enkelte fysioterapeut og patient. (4)

Terapeuten bør dog udføre behandlinger, hvor der foreligger evidens, for at sikre kvaliteten i

behandlingen. I bedste fald vil resultaterne fra denne opgave kunne anvendes til at opstille kliniske

retningslinjer for træning og genoptræning af SA.

Der mangler videre forskning, herunder RCT-studier, målrettet bestemte patientgrupper. Denne

opgaves kortlægning af øvelser er en forudsætning for at understøtte valget af øvelser til et RCT-

studie med henblik på at ændre aktiveringsratioen under funktionelle øvelser, eller træne SA

specifikt. Det vil være yderst hensigtsmæssigt at have RCT-studier7 som fundament for den

fysioterapeutiske behandling af scapula dyskinesi. Herved kan behandlingen leve op til de politiske,

samfundsmæssige og faglige forventninger.


s. 60/74

13 Referenceliste

1. Syddansk Universitet. Forskningsinitiativet for Fysioterapi. [Citeret: 30. april 2009.]

http://www.sdu.dk/Om_SDU/Institutter_centre/Iob_Idraet_og_biomekanik/Centre/fif.aspx.

2. Wilk, Kevin E., Reinold, M.M. og Andrews, J.R. The Athlete’s Shoulder. Philadelphia & Baltimore, USA:

Churchill Livingstone Elsevier,, 2009, 2. udgave.

3. Hicks, Carolyn M. Research Methods for Clinical Therapists. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2004, 4. udgave.

4. Portney, Leslie G. og Watkins, M.P. Foundations of Clinical Research. Applications to Practice. New Jersey,

USA: Pearson Education, Inc., 2009, 3. udgave.

5. Forsberg, Christina og Wengström, Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Sverige: Bokförlaget

Natur och kultur, 2003.

6. Danske Fysioterapeuter. En historisk dag. [Online] 11. maj 2006. [Citeret: 30. april 2009.]

http://www.fysio.dk/sw63491.asp.

7. Hagen, Kåre Birger et al. Evidensbaseret Praksis. [Oversat] Morten Boye Hansen. København : Munksgaard

Danmark, 2008.

8. Donatelli, Robert A. Physical Therapy of the Shoulder. St. Louis, USA : Churchill livingstone, 2004, 4. udgave.

9. Danske Fysioterapeuter. Stor interesse for skulderproblematikker. [Online] 6. 4 2004. [Citeret: 14. 5 2009.]

http://fafo.fysio.dk/sw2207.asp.

10. Ellenbecker, Todd S. Shoulder rehabilitation : non-operative treatment. New York, USA : Thieme, 2006.

11. Ebaugh, D.D., McClure, P.W. og Karduna, A.R. Three-dimensional scapulothoracic motion during active and

passive arm elevation. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon),. 2005; 20(7): 700-709.

12. Reinold, Michael M. og Andrews, J.R. Current Concepts in the Scientific and Clinical Rationale Behind Exercises

for Glenohumeral and Scapulothoracic Musculature. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 2009, 39(2), s.

105-117.

13. Miller, Mark D. Clinics in sports medicine, Shoulder problems in athletes. W.B. Saunders company, 2008; 27(4).

14. Ludewig, Paula M. og Reynolds, J.F. The Association of Scapular Kinematics and Glenohumeral Joint

Pathologies. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2009; 39(2): 90-104.

15. Oatis, Carol A. Kinesiology. The Mechanics & Pathomechanics of Human Movement. Philadelphia, USA :

Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

16. Kolt, Gregory S. og Snyder-Mackler, Lynn. Physical Therapies in Sports and Exercise. Philadelphia, USA :

Churchill Livingstone Elsevier, 2007, 2. udgave.


s. 61/74

17. Bojsen-Møller, Finn et al. Bevægeapparatets anatomi. København : Munksgaard Danmark, 2005, 12. udgave.

18. Fusco, Andrea et al. The Shoulder in Sport. [Oversat] Helen Wormald. Philadelphia, USA : Churchill Livingstone

Elsevier, 2008.

19. Kendall, Florence P., McCreary, E.K. og Provance, P.G. Muscles Testing and Function. Baltimore, USA :

Williams & Wilkins, 1993, 4. udgave.

20. Ebaugh, D.D., McClure, P.W. og Karduna, A.R. Scapulothoracic and glenohumeral kinematics following an

external rotation fatigue protocol. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 2006; 36(8): 557-571.

21. Richardson, Carolyn. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain : scientific basis

and clinical approach. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1999.

22. Iannotti, Joseph P., Williams, Gerald R. jr. Disorders of the shoulder - Volume 2. Baltimore, USA : Lippincott

Williams and Wilkins, 2007, 2. udgave.

23. Voight, Michael L. et al. Musculoskeletal interventions, techniques for therapeutic exercise. New York, USA : The

McGraw-Hill companies, Inc., 2007.

24. Cools, Ann M. et al. Scapular Muscle Recruitment Patterns: Trapezius Muscle Latency with and without

Impingement Symptoms. The American Journal of Sports Medicine. 2003; 31(4): 542-549.

25. McMahon, Patrick J. et al. Comparative electromyographic analysis of shoulder muscles during planar motions:

Anterior glenohumeral instability versus normal. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1996 (5): 118-123.

26. Lin, J.J. et al. Functional Activity Charateristics of Individuals with Shoulder Dysfunction. Journal of

Electromyography and Kinesiology. 2005; 15(6): 576-586.

27. Jamtvedt, Gro, Hagen, K.B. og Bjørndal, A. Kunnskapsbaseret fysioterapi. Oslo, Norge : Gyldendal akademisk,

2003.

28. Simonsen, Erik B. og Hansen, L.K. Lærebog i biomekanik.. København : Munksgaard Danmark, 2007.

29. Linderhed, Håkan. Methods for Analysis and Evaluation of Surface EMG. 1996: 38, 573.

30. Birkler, Jacob. Videnskabsteori. København : Munksgaard Danmark, 2005.

31. Fraenkel, Jack R. How to Design and Evaluate Research in Education. Maidenhead, UK. : McGraw-Hill

Education - Europe, 2006, 6. udgave.

32. Wulff, Henrik R. og Gøtzsche, P.C. Rationel klinik. København : Munksgaard Danmark, 2006.

33. Pease, William S., Lew, H.L. og Johnson, E.W. Johnson's Practical Electromyography. Philadelphia,

Pennsylvania, USA : Lippincott Williams and Wilkins, 2007, 4. udgave.


s. 62/74

34. Basmajian, John V. Muscles Alive. Their Functions Revealed by Electromyography. Baltimore, USA : The

Williams & Wilkins Company, 1978, 4. udgave.

35. Basmajian, John V. Biofeedback. Principles and Practice for Clinicians. Baltimore, USA : Williams & Wilkins,

1989, 3. udgave.

36. Rienicker, Lotte og Jørgensen, P.S. Den gode opgave. Frederiksberg : Forlaget Samfundslitteratur, 2005, 3.

udgave.

37. Andersen, Daniel. Sundhedsvidenskabelig forskning. København : FADL's Forlag, 1999.

38. Gjerset, Asbjørn et al. Idrættens træningslære.København : Systime academic, 2005, 2 udgave.

39. Büll, M.L. et al. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in frontal-lateral cross,

dumbbells exercises. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2002;42(1): 31-8.

40. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in military press

exercises with middle grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2001;41(5): 263-8.


exercises with open and middle grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2001;41(4):203-7.


exercises with open grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2001; 41(3):179-84.

43. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in rowing exercises

with closed grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2002;42(8): 451-7.


with middle and closed grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2003;43(1): 4-8.


with middle grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2002;42(7): 403-11.

46. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in the rowing and

frontal-lateral cross, dumbbells exercises. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2002;42(2): 79-84.

47. Cools, Ann M. et al. Rehablitation of Scapular Muscle Balance. Which Exercises to Prescribe? The American

Journal of Sports Medicine. 2007; 35(10): 1744-1751.

48. Decker, Michael J. et al. Serratus Anterior Muscle Activity During selected Rehabilitation Exercises. The

American Journal of Sports Medicine. 1999; 27(6): 784-791.

49. Ekstrom, Richard A. et al. Surface Electromyographic Analysis of Exercises for the Trapezius and Serratus

Anterior Muscles. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003; 33(5): 247-258.


s. 63/74

50. Hardwick, Dustin H. et al. A Comparison of Serratus Anterior Muscle Activation During a Wall Slide Exercise

and Other Traditional Exercises. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2006; 36(12): 903-910.

51. Hintermeister, Robert A. et al. Electromyographic Activity and Applied Load During Shoulder Rehabilitation

Exercises Using Elastic Resistance. The American Journal of Sports Medicine. 1998; 26(2): 210-220.

52. Kibler, W.B. et al. Electromyographic Analysis of Specific Exercises for Scapular Control in Early Phases of

Shoulder Rehabilitation. The American Journal of Sports Medicine. 2008; 36(9): 1789-1798.

53. Kinney, Elissa et al. Activation of the trapezius muscle during varied forms of Kendall exercises. Physical Therapy

in Sport. 2008; 9: 3-8.

54. Lear, Leslie J. et al. An Electromyographical Analysis of the Scapular Stabilizing Synergists During a Push-up

Progression. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1998; 28(3): 146-157.

55. Lehman, Gregory J. et al. An unstable support surface does not increase scapulothoracic stabilizing muscle

activity during push up and push up plus exercises . Manual Therapy. 2008; 13: 500-506.

56. Lister, J.L. et al. Scapular stabilizer activity during Bodyblade, cuff weights, and Thera-Band use. Journal of Sport

Rehablitation. 2007; 16(1): 50-67.

57. Ludewig, Paula M. et al. Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up

exercises. The American Journal of Sports Medicine. 2004; 32(2): 484-93.

58. Myers, Joseph B. et al. On-the-Field Resistance-Tubing Exercises for the Throwers: An Electromyographic

Analysis. Journal of Athletic Training. 2005; 40(1): 15-22.

59. Tucker, W.Steven et al. Electromyography of 3 Scapular Muscles: A Comparative Analysis of the Cuff Link

Device and a Standard Push-Up. Journal of Athletic Training. 2008; 43(5): 464-469.

60. Schibye, Bente og Klausen, K. Menneskets fysiologi. Hvile og arbejde. København : FADL's Forlag, 2005, 2.

udgave.

61. NMK import. Bodyblade. [Citeret: 20. 5 2009.] http://www.nmkimport.dk/p_bodyblade.htm.

62. Shumway-Cook, Anne og Woollacott, M.H. Motor Control. Theory and Practical Applications. Baltimore, USA :

Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 2. udgave.

63. Moseley, Bruce J. et al. EMG analysis of the scapular muscles during a shoulder rehabilitation program. The

American Journal of Sports Medicine. 1992; 20(2): 128-134.

64. Hingebjerg, Pia, Pallesen, H. og Riis, B. Den fysioterapeutiske undersøgelse. 1998, 2. udgave.

65. McCann, Peter D. et al. A Kinematic and Electromyographic Study of Shoulder Rehabilitation Exercises. Clinical

Orthopaedics and Related Research. 1993; 288: 179-188.


s. 64/74

14 Baggrundslitteratur

I alt 1400 sider.

Andersen, Daniel. Sundhedsvidenskabelig forskning. København : FADL's Forlag, 1999. S. 20-42

Bahr, Roald og Mæhlum, Sverre. Idrettsskader. Oslo : Norsk Idrettsmedisinsk forening, 2003. S. 154-178

Basmajian, John V. Biofeedback. Principles and Practice for Clinicians. Baltimore, USA : Williams & Wilkins, 1989, 3. udgave. s. 369-382

Basmajian, John V. Muscles Alive. Their Functions Revealed by Electromyography. Baltimore, USA : The Williams & Wilkins Company, 1978, 4. udgave. s. 23-40, 189-196

Birkler, Jacob. Videnskabsteori. København : Munksgaard,Danmark, 2005. s. 50-59, 66-79, 93-111, 131-139

Bojsen-Møller Finn et al. Bevægeapparatets anatomi. København : Munksgaard Danmark, 2005, 12. udgave. S. 175-188

Cools, Ann M. et al. Scapular Muscle Recruitment Patterns: Trapezius Muscle Latency with and without Impingement Symptoms. The American Journal of Sports Medicine. 2003; 31(4): 542-549. S. 542-549

Donatelli, Robert A. Physical Therapy of the Shoulder. St. Louis, USA : Churchill livingstone, 2004, 4. udgave. S. 12-28, 291-318, 483-504.

Ellenbecker, Todd S. Shoulder rehabilitation : non-operative treatment. - New York, USA : Thieme, 2006. S. 23-62, 94-103.

Forsberg, Christina og Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Sverige : Bokförlaget Natur och kultur, 2003. S. 19-122, 157-168.

Fusco, Andrea et al. The Shoulder in Sport. Oversat af Wormald Helen. - Philadelphia, USA : Churchill Livingstone Elsevier, 2008. 3-36, 57-69, 171-194, 217-234, 239, 251, 267-276.

Gjerset, Asbjørn et al. Idrættens træningslære. [s.l.] : Systime academic, 2005, 2 udgave. S. 402-409

Hagen, Kåre Birger et al. Evidensbaseret Praksis. Oversat af Hansen Morten Boye. - København : Munksgaard Danmark, 2008. S. 19-87

Hicks, Carolyn M. Research Methods for Clinical Therapists. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2004, 4. udgave. S. 3-145.

Hingebjerg, Pia; Pallesen H. og Riis B. Den fysioterapeutiske undersøgelse. 1998, 2. udgave. S. 27-31, 43-51.

Iannotti, Joseph P.; Williams, Gerald R. jr. Disorders of the shoulder - Volume 2. Baltimore, USA : Lippincott Williams and Wilkins, 2007, 2. udgave. S. 1057-1086, 1235-1263, 1265-1294.

Jamtvedt, Gro; Hagen K.B. og Bjørndal, A. Kunnskapsbaseret fysioterapi. Oslo : Gyldendal akademisk, Norge, 2003. S. 36-52, 116-132.

Kendall, Florence P.; McCreary, E.K. og Provance, P.G Muscles Testing and Function. Baltimore, USA : Williams & Wilkins, 1993, 4. udgave. S. 282-298.


s. 65/74

Kolt, Gregory S. og Snyder-Mackler Lynn. Physical Therapies in Sports and Exercise. Philadelphia, USA : Churchill Livingstone Elsevier, 2007, 2. udgave. S. 14-25, 283-307.

Lin, J.J. et al. Functional Activity Charateristics of Individuals with Shoulder Dysfunction. Journal of

Electromyography and Kinesiology. 2005; 15(6): 576-586. S. 576-586.

Linderhed, Håkan. Methods for Analysis and Evaluation of Surface EMG. Linköping, Sverige : Linköping Studies in Science and Technology, 1996: 38, 573. S. 18-35, 48-53, 55-57.

Ludewig, Paula M. og Reynolds, Jonathan F. The Association of Scapular Kinematics and Glenohumeral Joint Pathologies. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. - 2009; 39(2): 90-104. S. 90-104.

McCann, Peter D. et al. A Kinematic and Electromyographic Study of Shoulder Rehabilitation Exercises. Clinical

Orthopaedics and Related Research. 1993; 288: 179-188. S. 179-188.

McMahon, Patrick J. et al. Comparative electromyographic analysis of shoulder muscles during planar motions: Anterior glenohumeral instability versus normal. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1996 (5): 118-123. S. 118-123.

Miller, Mark D. Clinics in sports medicine. Shoulder problems in athletes. 2008; 27(4). W.B. Saunders company. S. 821-831.

Moseley, Bruce J. et al. EMG analysis of the scapular muscles during a shoulder rehabilitation program. The American

Journal of Sports Medicine. 1992; 20(2): 128-134. S. 128-134.

Oatis, Carol A. Kinesiology. The Mechanics & Pathomechanics of Human Movement. Philadelphia, USA : Lippincott Williams & Wilkins, 2004. S. 113-116, 125-126, 132-137, 152-157.

Pease, William S.; Lew, H.L. og Johnson, E.W. Johnson's Practical Electromyography. Philadelphia, Pennsylvania, USA : Lippincott Williams and Wilkins, 2007, 4. udgave. S. 150, 153.

Portney, Leslie G. og Watkins, M.P. Foundations of Clinical Research. Applications to Practice. New Jersey, USA. : Pearson Education, Inc., 2009, 3. udgave. S. 77-94, 97-115, 357-378, 741-757.

Pødenphant, Jan et al. Reumatologi. København : FADL's Forlag, 2006, 2.udgave. S. 99-106, 341.

Reinold, Michael M. og Andrews, J.R. Current Concepts in the Scientific and Clinical Rationale Behind Exercises for Glenohumeral and Scapulothoracic Musculature. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 2009; 39(2): s. 105-117. S. 105-117.

Richardson Carolyn m.fl. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain [Bog]. - [s.l.] : Churchill Livingstone, 1999. S. 11-13

Rienicker, Lotte og Jørgensen, P.S. Den gode opgave. Frederiksberg : Forlaget Samfundslitteratur, 2005, 3. udgave. S. 205-265, 302-334.

Schibye, Bente og Klausen, K. Menneskets fysiologi. Hvile og arbejde. København : FADL's Forlag, 2005, 2. udgave. S. 181-185.

Shumway-Cook, Anne og Woollacott, M.H. Motor Control. Theory and Practical Applications. Baltimore, USA : Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 2. udgave. S. 1-8, 163-170.

Simonsen, Erik B. og Hansen, L.K. Lærebog i biomekanik. København : Munksgaard Danmark, 2007. S. 140-153.


s. 66/74

Voight, Michael L. et al. Musculoskeletal interventions, techniques for therapeutic exercise. New York, USA : The McGraw-Hill companies, Inc., 2007. S. 467-514.

Warner, Jon J.P. et al. Clinical orthopaedics and related research. Lippincott-Raven Publishers. - 1992; 285: 191-199. S. 191-199.

Wilk, Kevin E.; Reinold, M.M. og Andrews, J.R. The Athlete’s Shoulder. Philadelphia & Baltimore, USA : Churchill Livingstone Elsevier,, 2009, 2. udgave. S. 31-35, 56, 112-113, 598-630, 671-698.

Wulff, Henrik R. og Gøtzsche, P.C. Rationel klinik. København : Munksgaard Danmark, 2006. S. 245-273.


s. 67/74

15 Bilag

Bilag 1: m. trapezius og m. serratus anterior

Trapezius

Trap er superficielt beliggende på den øverste del af ryggen og består af tre dele.

Upper Trap (UT) udspringer fra den mediale del af linea nuchalis superior, protuberantia occipitalis

externa, ligamentum nuchae og proc. spinosi af de nederste vertebrae cervikales. Den har

descenderende fibre, som hæfter på den laterale del af claviculas bagkant. I forskningsøjemed deles

den øverste del nogle gange i to.

Den midterste del udspringer fra proc. spinosus T1-T5 og hæfter på den laterale del af clavicula og

acromion.

Lower Trap (LT) udspringer fra proc. spinosi T6-T12. Den har ascenderende fibre, der hæfter på

acromion og langs spina scapula helt ned til dennes mediale ende. Hver del har en bestemt funktion,

og hver del bidrager til en samlet funktion af musklen. (15) (17)

Serratus anterior

SA er en stor flad muskel, som ligger omkring brystkassens lateralflade (se figur 1, til højre). Den

udspringer kødet fra de 8-9 øverste costaes og løber herfra bagud for at hæfte på scapula på angulus

superior, margo medialis og med en række konvergerende takker på angulus inferior. I

forskningsøjemed deles musklen ofte i den konvergerende og divergerende del. (15) (17)


s. 68/74

Bilag 2: Søgeresultater

PubMed

4. april 2009

Search Most Recent Queries Time Result

#4 Search #1 AND #2 AND #3 04:08:41 358

#3 Search exercises OR physiotherapy OR rehabilitation 04:08:13 480654

#2 Search emg OR electromyographic OR electromyogram

OR muscle activation OR muscle activity

04:07:51 207396

#1 Search serratus OR trapezius OR "scapular muscle" OR "scapular

muscles" OR "shoulder muscles" OR "shoulder muscle"

04:06:40 3286

Translations:

exercises "exercise"[MeSH Terms] OR "exercise"[All Fields] OR "exercises"[All Fields] OR "exercise therapy"[MeSH Terms] OR

("exercise"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "exercise therapy"[All Fields]

physiotherapy "physical therapy modalities"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "therapy"[All Fields] AND "modalities"[All

Fields]) OR "physical therapy modalities"[All Fields] OR "physiotherapy"[All Fields]

rehabilitation "rehabilitation"[Subheading] OR "rehabilitation"[All Fields] OR "rehabilitation"[MeSH Terms]

emg "electromyography"[MeSH Terms] OR "electromyography"[All Fields] OR "emg"[All Fields]

electromyogram "electromyography"[MeSH Terms] OR "electromyography"[All Fields] OR "electromyogram"[All Fields]

muscle "muscles"[MeSH Terms] OR "muscles"[All Fields] OR "muscle"[All Fields]

Embase

4. april 2009

Search for: 1 AND 2 AND 3.

Results: 1-129

Database: EMBASE <1980 to 2009 Week 13> Search Strategy:

1 (serratus or trapezius or "scapular muscle" or "scapular muscles" or "shoulder muscles" or "shoulder muscle").mp.

[mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug

manufacturer name] (3191)

2 (emg or electromyographic or electromyogram or "muscle activation" or "muscle activity").mp. [mp=title, abstract,

subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (33039)

3 (exercises or physiotherapy or rehabilitation).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade

name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (95497)


s. 69/74

Cochrane

4. april 2009

ID Search Hits Edit Delete

#1 serratus OR trapezius OR "scapular muscle" OR "scapular muscles" OR "shoulder muscle" OR "shoulder muscles"

202 edit delete

#2 EMG OR electromyographic OR electromyogram OR "muscle activity" OR "muscle activation"

2416 edit delete

#3 MeSH descriptor Exercise explode tree 2 6285 edit delete

#4 (#3 OR rehabilitation OR physiotherapy) 25719 edit delete

#5 (#1 AND #2 AND #4) 27 edit delete

I MeSH inddeles exercise i tre grene, hvor gren to vælges, fordi definitionen er mest rammende. Fieldlabel fravælges, for at søgeordene bliver fundet i hele teksten, frem for kun i titel, abstract eller keywords.

PEDro

4. april 2009

PEDro databasen er anderledes af opbygning end de tre øvrige databaser. Advanced search-funktionen indeholder 11

emne rubrikker, som kan vælges til og fra. Hver rubrik indeholder flere valgmuligheder, der ligger inden for det

pågældende emne. Specifikke søgeord blev fravalgt, da prøvesøgningen viste, at de relevante studier ikke forekom, når

et sådan søgeord indgik. For at afgrænse og specificere søgningen blev funktionen AND frem for OR valgt mellem de

fire emnerubrikker. I nedenstående skema ses de for problemfeltet relevante emnerubrikker og deres valgmuligheder,

som er blevet anvendt.

Emnerubrikker Therapy Problem Body part Subdiscipline

Valgmulighed 1 Fitness training Motor incoordination Upper arm, shoulder or shoulder girdle

musculoskeletal

Valgmulighed 2 Health promotion Muscle weakness

Valgmulighed 3 Neurodevelopment therapy

Pain

Valgmulighed 4 Strength training Reduced exercise tolerence

Valgmulighed 5 Reduced work tolerance

Ovenstående emnerubrikker blev gennemgået på systematisk vis, hvorved de 20 kombinationsmuligheders individuelle

abstracts blev gennemlæst. Dette resulterede i 31 hits.


s. 70/74

Bilag 3: Oversigt over elektrodeplacering i de 14 inkluderede studier


s. 71/74

Bilag 4: Oversigt over anvendt udgangsstilling til måling af MVIC

Beskrivelser kan ses på næste side.


s. 72/74

Bilag 4: Oversigt over anvendt udgangsstilling til måling af MVIC fortsat

Bilag 5: Øvelsesbeskrivelser

Øvelserne er inddelt i kategorier efter strukturen i analyse af resultater i denne opgave. Lyseblå

farve markerer ny kilde.


s. 73/74


s. 74/74

Documents

Behnam Liaghat & Kenneth Stage · Et systematisk litteraturstudie. Elektromyografisk vurdering af øvelser for serratus anterior og vurdering af upper trapezius/serratus anterior