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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
CORRELAÇÃO ENTRE DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO
NEORRESERVATÓRIO GÁSTRICO DE PACIENTES
SUBMETIDOS À GASTROPLASTIA COM DERIVAÇÃO
GÁSTRICA EM Y DE ROUX PARA TRATAMENTO DA
OBESIDADE E INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI
LUIZ CLAUDIO LOPES CHAVES
Belém – Pará
2013
LUIZ CLAUDIO LOPES CHAVES
CORRELAÇÃO ENTRE DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO
NEORRESERVATÓRIO GÁSTRICO DE PACIENTES
SUBMETIDOS À GASTROPLASTIA COM DERIVAÇÃO
GÁSTRICA EM Y DE ROUX PARA TRATAMENTO DA
OBESIDADE E INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários do Instituto de
Ciências Biológicas da Universidade Federal
do Pará como requisito parcial para obtenção
do grau de Doutor em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Juarez Antônio Simões
Quaresma
Belém-Pará
2013
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Chaves, Luiz Claudio Lopes, 1952-
Correlação entre doenças inflamatórias do neorreservatório gástrico de pacientes
submetidos à gastroplastia com derivação gástrica em Y de Roux para tratamento da
obesidade e infecção por Helicobacter pylori /
Luiz Claudio Lopes Chaves. – 2013.
Orientador, Juarez Antônio Simões Quaresma.
102 f.
Referências: 90-100.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências
Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários, Belém, 2013.
1. Estômago Doenças. 2. Helicobacter pylori. 3. Obesidade. 4. Cirurgia
Bariátrica. I. Título
CDD 22. Ed. 616.33
LUIZ CLAUDIO LOPES CHAVES
CORRELAÇÃO ENTRE DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO
NEORRESERVATÓRIO GÁSTRICO DE PACIENTES
SUBMETIDOS À “GASTROPLASTIA COM DERIVAÇÃO
GÁSTRICA EM Y DE ROUX” PARA TRATAMENTO DA
OBESIDADE E INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI
Tese apresentada ao Programa de Pós Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará, como
requisito para obtenção do grau de Doutor em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma
Núcleo de Medicina Tropical - UFPA
Banca Examinadora: Prof. Dr. Ricardo Isahk
Instituto de Ciências Biológicas - UFPA
Profa. Dra. Cléa Nazaré Carneiro Bichara
Centro de Ciências da Saúde - UEPA
Prof. Dr. Leonidas Braga Dias Junior
Centro de Ciências da Saúde - UEPA
Prof. Dr. Josemberg Marins Campos
Departamento de Cirurgia - UFPE
Suplente: Profa. Dra. Luisa Carício Martins
Núcleo de Medicina Tropical - UFPA
Belém - Pará
2013
Os que se encontram com a prática sem a ciência
são como os timoneiros que entram no navio sem
timão nem bússola, nunca tendo certesa do seu
destino.
Leonardo da Vince
Dedico a minha esposa Ana Cristina Klautau Leite Chaves,
aos meus filhos Isabela Klautau Leite Chaves Borges,
Luiza Leite Chaves Monteiro e Aloysio da Costa Chaves Neto
e aos meus netos Eduardo Chaves Monteiro e Mariana Chaves Monteiro.
Inspiração e razão de minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Aloysio da Costa Chaves (in memoriam) e Maria do Faro Lopes Chaves
pelo exemplo de caráter, honestidade e amor pelos valores familiares.
Ao Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma pelas orientações, incentivo, amizade e
confiança, fundamentais na realização deste estudo.
Ao Prof. Dr. Ricardo Ishak, do PPG-BAIP, do Instituto de Ciências Biológicas da
UFPA, exemplo de pesquisador e cientista, pelo apoio e estímulo a concretização deste
doutorado.
À Profa. Denise da Silva Pinto pela competente análise estatística e elevado espírito
acadêmico.
Ao Oswaldo Koury Neto amigo de projetos e trabalho no apoio à confecção do presente
trabalho.
À Bibliotecaria Luciene Dias Cavalcante pela revisão bibliográfica e trabalho de
normatização técnica.
Á Rita Selma Albim amiga pela revisão da língua inglesa.
À Universidade do Estado do Pará pela possibilidade da realização desta pós-graduação.
Aos pacientes que aceitaram a participar deste estudo.
A todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS 07
LISTA DE GRÁFICOS 08
LISTA DE TABELAS 09
RESUMO 10
ABSTRACT 11
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 12
1.1 HELICOBACTER PYLORI ....................................................................... 13
1.1.1 Considerações Iniciais ............................................................................ 13
1.1.2 Histórico ................................................................................................... 13
1.1.3 Morfologia da Bactéria Helicobacter pylori .......................................... 14
1.1.4 Genoma do Helicobacter pylori .............................................................. 16
1.1.5 Epidemiologia .......................................................................................... 18
1.1.5.1 Prevalência ................................................................................................ 18
1.1.5.2 Modos de Transmissão ............................................................................. 20
1.1.6 Fatores de Patogenia ............................................................................... 20
1.1.7 Marcadores de Virulência do Helicobacter pylori ................................ 23
1.1.7.1 Gene cagA ................................................................................................. 23
1.1.7.2 Gene vacA ................................................................................................. 24
1.1.7.3 Outros Genes ............................................................................................. 25
1.1.8 Fatores do Hospedeiro e a Resposta Imunológica ............................... 26
1.1.9 Diagnóstico .............................................................................................. 27
1.1.9.1 Testes Diretos ou Invasivos ...................................................................... 27
1.1.9.2 Testes Indiretos ou Não Invasivos ............................................................ 29
1.1.10 Tratamento .............................................................................................. 30
1.1.11 H. pylori e Doenças Gastrointestinais .................................................... 33
1.2 OBESIDADE ............................................................................................ 36
1.2.1 Conceito ................................................................................................... 36
1.2.2 Epidemiologia .......................................................................................... 37
1.2.3 Fisiopatologia .......................................................................................... 39
1.2.4 Diagnóstico .............................................................................................. 41
1.2.5 Indicações do Tratamento ..................................................................... 43
1.2.6 Tratamento Clínico ................................................................................. 45
1.2.7 Tratamento Cirúrgico ............................................................................ 46
1.2.8 Preparo Pré-Operatório ......................................................................... 47
1.2.9 Tipos de Cirurgia .................................................................................... 49
1.3 OBESIDADE, CIRURGIA BARIÁTRICA E INFECÇÃO POR
H. PYLORI ................................................................................................
54
1.4 OBJETIVOS ............................................................................................ 58
1.4.1 Gerais ....................................................................................................... 58
1.4.2 Específicos ................................................................................................ 58
2 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................... 60
2.1 PACIENTES ............................................................................................. 60
2.2 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................... 61
2.3 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ....................................................... 61
2.4 EXAME HISTOPATOLÓGICO .............................................................. 62
2.5 CIRURGIA ............................................................................................... 62
2.6 ANÁLISES ESTATÍSTICAS ................................................................... 63
3 RESULTADOS ....................................................................................... 64
4 DISCUSSÃO ............................................................................................ 80
5 CONCLUSÃO ......................................................................................... 89
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 90
APÊNDICE
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - H. pylori ................................................................................................... 14
Figura 2 - Representação do genoma circular da cepa-H. pylori 26695 ................... 17
Figura 3 - Prevalência de infecção por H. pylori por idade em países
desenvolvidos e em desenvolvimento ......................................................
19
Figura 4 - Adesão das células epiteliais pelo H. pylori ............................................. 22
Figura 5 - Ilustração esquemática da distribuição de cepas de vagAs1, cagA e
babA2 em 35 H. pylori isolados de pacientes com gastrites ....................
25
Figura 6 - Derivação Jejuno-ileal .............................................................................. 49
Figura 7 - Gastroplastia Vertical Anelada ................................................................. 50
Figura 8 e 9 - Banda Gástrica ......................................................................................... 51
Figura 10 - Gastrectomia Vertical ............................................................................... 51
Figura 11 - Cirurgia de Scopinaro .............................................................................. 52
Figura 12 - Cirurgia Duodenal Switch ........................................................................ 53
Figura 13 - Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux ............................. 54
Figura 14 - Enteroscopia do estômago excluso ................................................................ 57
Figura 15 - Desenho esquemático da Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y
de Roux .....................................................................................................
63
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes com relação ao gênero, no período de 2010-
2012 ..........................................................................................................
64
Gráfico 2 - Distribuição dos pacientes por faixa etária, no período de 2010-2012 .... 65
Gráfico 3 - Distribuição dos pacientes quanto ao IMC, no período de 2010-2012 .... 66
Gráfico 4 - Distribuição dos pacientes quanto ao resultado da endoscopia digestiva
alta no pré-operatório, no período de 2010-2012 .....................................
67
Gráfico 5 - Prevalência de H. pylori nos pacientes, no período de 2010-2012 .......... 68
Gráfico 6 - Distribuição da prevalência do H. pylori no gênero, no período de
2010-2012 .................................................................................................
69
Gráfico 7 - Distribuição dos pacientes quanto a faixa etária e IMC, no período de
2010-2012 .................................................................................................
70
Gráfico 8 - Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa gástrica e da infecção por H. pylori ............................................
71
Gráfico 9 - Resultados da EDA em pacientes com 6 meses de operados .................. 72
Gráfico 10 - Resultados da infecção por H. pylori em pacientes com 6 meses de
operados ...................................................................................................
73
Gráfico 11 - Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por
H.pylori aos 6 meses de pós-operatório ...................................................
74
Gráfico 12 - Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa do neorreservatório gástrico e da infecção por H. pilory ............
75
Gráfico 13 - Resultados da EDA em pacientes com 12 meses de operados ................. 76
Gráfico 14 - Resultados da infecção por H. pylori em pacientes com 12 meses de
operados ...................................................................................................
77
Gráfico 15 - Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por
H.pylori aos 12 meses do pós-operatório .................................................
78
Gráfico 16 - Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa do neorreservatório gástrico e infecção por H. pylori .............
79
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Prevalência de déficit de peso, excesso de peso e obesidade na
população com 20 ou mais anos de idade, por situação de domicilio,
segundo sexo e cor ou raça – Brasil (período 2002-2003) .......................
39
Tabela 2 - Classificação Internacional de Adulto de Baixo Peso, Sobrepeso e
Obesidade de acordo com o IMC .............................................................
42
Tabela 3 - Tratamento da obesidade conforme o valor do Índice de Massa
Corpórea (IMC) ........................................................................................
43
Tabela 4 - Metodologia de Avaliação de H. pylori e Doenças Inflamatórias no
Estômago dos Pacientes Obesos que serão submetidos à Cirurgia
Bariátrica no Pré e Pós-Operatório ...........................................................
61
Tabela 5 - Distribuição dos pacientes com relação ao gênero, no período de 2010-
2012 ..........................................................................................................
64
Tabela 6 - Distribuição dos pacientes por faixa etária, no período de 2010-2012 .... 65
Tabela 7 - Distribuição dos pacientes quanto ao IMC, no período de 2010-2012 .... 66
Tabela 8 - Distribuição dos pacientes quanto ao resultado da endoscopia digestiva
alta no pré-operatório, no período de 2010-2012 .....................................
67
Tabela 9 - Prevalência de H. pylori nos pacientes, no período de 2010-2012 .......... 68
Tabela 10 - Distribuição da prevalência do H. pylori no gênero, no período de
2010-2012 .................................................................................................
69
Tabela 11 - Distribuição dos pacientes quanto a faixa etária e IMC, no período de
2010-2012 .................................................................................................
70
Tabela 12 - Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa gástrica e da infecção por H. pylori ............................................
71
Tabela 13 - Resultados da EDA em pacientes com 6 meses de operados .................. 72
Tabela 14 - Resultados da infecção por H. pylori em pacientes com 6 meses de
operados ...................................................................................................
73
Tabela 15 - Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por
H.pylori aos 6 meses de pós-operatório ...................................................
74
Tabela 16 - Análise dos pacientes quanto à presença de atividade inflamatória na
mucosa do neorreservatório gástrico e da infecção por H. pilory ............
75
Tabela 17 - Resultados da EDA em pacientes com 12 meses de operados ................. 76
Tabela 18 - Resultados da infecção por H. pylori em pacientes com 12 meses de
operados ...................................................................................................
77
Tabela 19 - Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por
H.pylori aos 12 meses do pós-operatório .................................................
78
Tabela 20 - Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa do neorreservatório gástrico e infecção por H. pylori .............
79
RESUMO
O Helicobacter pylori (H. pylori) é uma bactéria que coloniza a mucosa gástrica, sendo
responsável por várias doenças gastrointestinais e, dentre elas, a úlcera gástrica, a úlcera
duodenal, as gastrites e até mesmo o câncer gástrico. A obesidade é uma doença de
prevalência crescente. Pelo insucesso no tratamento clínico nesse grupo de pacientes, a
cirurgia tornou-se a sua principal alternativa e a gastroplastia com derivação gástrica em
Y de Roux é o procedimento mais utilizado no Brasil e no exterior. Há poucos estudos
sobre a prevalência do H. pylori em obesos com indicação de cirurgia bariátrica e o
papel dessa bactéria no surgimento de lesões inflamatórias no neorreservatório gástrico
no período de pós-operatório. A pesquisa foi realizada por meio de análise da
endoscopia digestiva alta e do exame histopatológico, para que fosse investigada
simultaneamente a presença da bactéria e de lesões inflamatórias no estômago. Em uma
primeira fase foram examinados 216 pacientes obesos que se submeteram à cirurgia
bariátrica para determinar a prevalência do H.pylori. A positividade se manifestou em
40,70% dos pacientes e não houve preferência por sexo, idade ou Índice de Massa
Corpórea (IMC). O H.pylori foi demonstrado como responsável pela atividade
inflamatória encontrada na mucosa gástrica desses pacientes (p<0,001). No pós-
operatorio os pacientes foram investigados pela endoscopia digestiva alta e exame de
histopatologia com a finalidade de avaliar a mucosa do neorreservatório gástrico e a
presença de infecção por H. pylori. Aos 6 e aos 12 meses a endoscopia demonstrou que
o neorreservatorio gástrico estava normal em 84% dos pacientes examinados, e a
incidência de H.pylori foi de 11% aos 6 meses e 16% aos 12 meses, sendo a presença de
processo inflamatório relacionado com a infecção pela bactéria (p<0,001). Nesta análise
foi observado que: o H.pylori apresenta prevalência em obesos que vão submeter-se a
cirurgia bariátrica similar a população em geral; que há baixa incidência de H.pylori aos
6 e 12 meses após a cirurgia, e que isto provavelmente deve-se a sua erradicação
quando detectado no pré-operatório e que quando presente a doença inflamatória no
neorreservatório gástrico ela tem relação direta com a infecção por H.pylori.
Palavras Chave: Estômago Doenças . Helicobacter pylori. . Obesidade. Cirurgia bariátrica,
Bypass gástrico.
ABSTRACT
Helicobacter pylori (H pylori) is a bacteria that colonizes the gastric mucosa, being
responsible for various gastrointestinal diseases and, among them, gastric ulcer,
duodenal ulcer, gastritis and even stomach cancer. Obesity is a disease of increasing
prevalence. Due to the failure in the clinical treatment in this group of patients, the
surgery has become their main alternative. Roux-Y gastric bypass procedure is the most
widely used in Brazil and in the world. There are few studies on the prevalence of H.
pylori in obese prior to bariatric surgery and the role of this bacteria in the appearance
of inflammatory lesions in the gastric pouch in post surgery period. The present survey
has been conducted by analysis of endoscopic and histopathologic examination, in order
to be simultaneously investigated the presence of bacteria and inflammatory lesions in
the stomach.In the first phase 216 obese patients who submitted to bariatric surgery
were examined to determine the prevalence of H.pylori. A positive result was expressed
in 40.70 % of the patients and there was no difference in gender, age or body mass
index (BMI). The H.pylori has been shown to be responsible for the inflammatory
activity found in the gastric mucosa of these patients (p < 0.001). In post-surgery
patients the investigation was taken by endoscopy and histopathology in order to
evaluate the gastric pouch mucosa and the presence of infection by H. pylori. Within 6
and 12 months endoscopy it was shown that gastric pouch was normal in 84% of
examined patients and the incidence of H. pylori was 11 % at 6 months and 16 % at 12
months such as the presence of inflammation related to infection by the bacteria (p <
0.001). This analysis revealed that: the H. pylori presents prevalence in obese that will
undergo bariatric surgery is similar to the general population, there is low incidence of
H. pylori at 6 and 12 months after surgery, and that this should probably be related to its
eradication when detected preoperatively and that when inflammatory disease is
presented in the gastric pouch it is directly related to H. pylori infection.
Key-words: Gastric Diseases, Helicobacter pylori, Obesity, Bariatric surgery, Gastric
Bypass.
12
1 INTRODUÇÃO
No passado acreditava-se que a acidez gástrica determinava no estômago um
ambiente estéril. Em 1984, em Perths, na Austrália, um patologista chamado Robin
Warren e um gastroenterologista chamado Barry Marshal descreveram um bacilo curvo
que foi denominado de Campylobacter pyloridis e, posteriormente, corrigido
gramaticalmente para Campylobacter pylori. Somente em 1989 é que foi reconhecido
tratar-se de novo gênero, o Helicobacter.
A infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) acomete mais da metade da
população mundial, sendo mais frequente em países subdesenvolvidos onde sua
prevalência nos adultos pode chegar a 80%. A infecção produzida por este
microorganismo determina inflamação da mucosa gástrica de forma aguda e crônica. A
gastrite não-atrófica causada pelo H. pylori pode evoluir para gastrite atrófica,
metaplasia intestinal e displasia.
A obesidade, como acúmulo de tecido gorduroso no organismo, é uma doença
crescente, e segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS, passou a ser o problema
de saúde pública mais grave dos dias atuais.
A classificação dos graus de obesidade é feita através do Índice de Massa
Corpórea – IMC, e divide-se em três níveis: obesidade I, quando o IMC está na faixa de
30 a 34.9; obesidade II, quando o IMC encontra-se na faixa de 35 a 39.9; e, obesidade
III, quando o IMC está acima de 40 Kg/m2. Para os obesos mórbidos, isto é, pacientes
com IMC igual ou maior que 40 Kg/m2, a cirurgia é o principal tratamento com
efetividade a médio e longo prazo.
A Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux é a cirurgia mais
realizada dentre as técnicas para o tratamento da obesidade, e caracteriza-se pela
realização de uma septação gástrica para a formação de um pequeno reservatório
alimentar. Esta divisão determina a exclusão de grande parte do estômago atrelado ao
duodeno e jejuno proximal e a permanência de um pequeno reservatório gástrico na
continuidade do esôfago anastomosado abaixo com o jejuno em forma de Y.
13
1.1 HELICOBACTER PYLORI
1.1.1 Considerações Iniciais
O H. pylori é uma bactéria gram-negativa que coloniza a mucosa gástrica e só
pôde ser reconhecida após o advento da endoscopia. Este micoorganismo pode causar
úlcera péptica, gastrite, carcinoma gástrico e linfoma gástrico, em uma minoria de
indivíduos infectados.
1.1.2 Histórico
No passado, devido a acidez gástrica, achava-se que o estômago era um meio
estéril apesar de, no século XIX, vários pesquisadores fizeram referência à presença de
bactérias espiraladas e, ainda, as correlacionarem com a possibilidade de desenvolver
doença no estômago (Dorer et el., 2009).
Foi na Austrália, na cidade de Perth, que um patologista do Royal Perth
Hospital, chamado Robin Waren, em 1979, descreveu pela primeira vez uma bactéria
espiralada na porção distal do estômago em metade dos pacientes biópsiados e observou
nestes que havia processo inflamatório na mucosa gástrica quando a bactéria estava
presente (Marshall et al., 1984; Dorer et al.,; 2009; Coelho et al., 2005). Esta bactéria
foi denominada de Campilobacter e a chamaram de C. pyloridis, posteriormente foi
feita sua correção gramatical passando a ser chamada de Campilobacter pylori, e em
seguida, C. pylori (Coelho et al., 2009; Waye, 2006; Marshall et al., 1984).
Em 1981, um jovem gastroenterologista da University of Western Australia,
chamado Barry Marshall, necessitava fazer um estudo para sua capacitação em clínica
médica e procurou o patologista Robin Waren. Juntos elaboraram um trabalho
prospectivo de 100 pacientes com sintomas dispépticos e indicação de endoscopia os
quais seriam submetidos a biópsias múltiplas do antro e corpo para exame
histopatológico e cultura. Apesar de encontrar gastrite nos exames histopatológicos e
presença da bactéria o médico não conseguiu sucesso na cultura, visto que,
considerando tratar-se do gênero Campilobacter, esperava o crescimento em 48 horas.
14
O acaso fez com que na 35ª tentativa, por permanecer incubada por longos 5 dias
correspondentes ao feriado de Páscoa, a cultura foi positiva. Somente em, 1989, após o
sequenciamento do seu DNA e outras análises ultra-estruturais e bioquímicas foi
demonstrado que a bactéria não pertencia ao gênero Campilobacter sendo necessário a
criação de um novo gênero, Helicobacter (Goodwin et al., 1989). Historicamente esta
confusão atrasou as pesquisas (Waye, 2006; Dun et al., 1997). Isto foi divulgado e a
comunidade científica gastroenterológica mundial recusou-se a aceitar a descoberta.
Posteriormente, Marshall, em novo estudo, ingeriu um caldo de cultura da bactéria e
uma semana depois passou a ter sintomas dispépticos, plenitude gástrica e mal estar
geral. Passados sete dias submeteu-se a endoscopia com biopsia gástrica a qual
demonstrou a presença de inflamação aguda da mucosa gástrica que cedeu após uso de
antibióticos ingeridos. Apesar da incredulidade do meio científico os trabalhos foram
confirmados e foi feita a correção taxonômica para H. pylori e esta bactéria tornou-se no
microorganismo mais estudado da microbiologia. O reconhecimento ao talento destes
dois extraordinários pesquisadores foi legitimado e foram premiados em 2005 com o
prêmio Nobel de medicina quando foram ressaltadas suas qualidades pelos membros ao
justificarem a indicação pela academia as seguintes características dos premiados
“tenacidade e uma mente preparada para desvendar desafios e dogmas” (Waye, 2006).
1.1.3 Morfologia da Bactéria Helicobacter pylori
O H. pylori é uma bactéria gram-negativa, ligeiramente espiralada ou encurvada,
de superfície lisa e extremidades arredondadas, mede aproximadamente entre 0,5um e
0,1um de largura, e 5,0um de comprimento, contém de quatro a seis flagelos unipolares
embainhados, em forma de hélices e bulbo terminais nas extremidades lisas, essenciais
para a motilidade bacteriana. Cada flagelo possui aproximadamente 30 nm de
comprimento e 2,5 nm de espessura (Goodwin et AL., 1989). É microaerofílica, isto é,
requer oxigênio em baixas quantidades. Contém hidrogenase que pode ser usada para
obter energia através da oxidação do hidrogênio molecular produzido por outras
bactérias intestinais. Podem localizar-se mais frequentemente no antro gástrico mas
também no corpo e fundo, em menor quantidade. No duodeno, a bactéria coloniza-se
15
em áreas de metaplasia gástrica, fator importante na etiopatogenia da úlcera duodenal
(Figura 1).
Figura 1 – H. pylori (disponível online em www:cience.org.au)
Estudos in vitro demonstraram que colônias de H. pylori eram completamente
inibidas em pH<3,6, mas, que a adição de uréia permitia sua sobrevivência em pH=2,6,
sugerindo que a elevada produção de urease pelo microorganismo favorece sua
sobrevivência em ambientes ácidos (Tompkins, 1978). Além da urease o H. pylori
produz também peroxidase, superóxido dismutase extracelular e catalase, que permitem
resistir aos mecanismos oxidativos líticos de polimorfonucleares e macrófagos.
Com as propriedades descritas, o H. pylori dispõe de recursos necessários para
sobreviver temporariamente em meio ácido, penetrar com rapidez na camada de muco
que recobre o estômago e atingir a superfície epitelial e as criptas gástricas humanas,
seu nicho ecológico habitual, onde encontra um microambiente ligeiramente alcalino,
resultante da secreção de bicarbonato pelas células epiteliais (Allen & Garner, 1980).
Por se constituir de um microrganismo microaerófilo, é capaz de sobreviver neste
ambiente, ao contrário de bactérias aeróbicas, que necessitam de locais com maior
tensão de oxigênio.
O gênero Helicobacter foi definido por estudos de composição do RNA
ribossômico (Romaniuk et al, 1987), e de sequenciamento e hibridação do DNA da
bactéria (Goodwin et al, 1989). Este gênero, em conjunto com outros, constitui a
superfamília VI de bactérias gram-negativas (Vandamme et al., 1991). É constituído
16
por, no mínimo, 27 espécies que compartilham propriedades, especialmente aquelas
relacionadas com a localização gástrica, gerando sua classificação taxonômica
(Quadro1).
Quadro 1 - Taxonomia da Bactéria H. pylori
Classificação Científica
Reino
Filo
Classe
Ordem
Família
Gênero
Espécie
Nome binomial
Bactéria
Proteobacteria
Epsilonproteobacteria
Campylobacterales
Helicobacteraceae
Helicobacter
pylori
Helicobacter pylori
Fonte: www.ncbi.nlm.nih.gov/taxonomy.
1.1.4 Genoma do Helicobacter pylori
A bactéria H. pylori, patógeno humano de grande importância, sendo
provavelmente a infecção crônica mais comum que atinge a metade da população
mundial, passou a ter a necessidade de ter seu genoma completo sequenciado. Esse
sequenciamento gera informações importantes para o desenvolvimento de vacinas e de
novas drogas para o tratamento desta infecção.
O sequenciamento do genoma do H. pylori foi originalmente obtido da cepa
26695 de um paciente com gastrite no Reino Unido. É circular, composto por 1.667.876
pares de bases (1,7 Mb), considerado pequeno se comparado com o de bactérias que
podem viver em uma grande variedade de habitats, como a Escherichia coli (4,6 Mb) e
a Pseudomonas aeruginosa (5,8Mb) (Tomb et al., 1997; Lee, 1998).
O H. pylori é um patógeno notavelmente bem adaptado, persiste
indefinidamente no hospedeiro, no ambiente do estômago, apesar da resposta
imunológica humoral e celular formada contra ele. Características do genoma são
17
compatíveis com a adaptação do organismo a um nicho ecológico muito especializado
(Lee, 1998).
O estudo do genoma do H. pylori mostrou a evidência de que esta bactéria
apresenta um número de mecanismos de variação antigênica que ocorrem em outros
patógenos de mucosa como as espécies de Neisserias (Lee, 1998). A presença de
regiões hipervariáveis em genes codificantes para estruturas de superfície permite à
bactéria evadir-se de respostas imunológicas pela alteração de seus antígenos de
superfície (Tomb et al., 1997) (Figura 2).
Figura 2 – Representação do Genoma Circular da Cepa-H. pylori 26695. Adaptado: Tomb et.
al., 1997.
18
1.1.5 Epidemiologia
1.1.5.1 Prevalência
Parsonnet (1995) ressalta que a maioria dos artigos sobre incidência da infecção
por H. pylori na literatura fazem confusão sobre dois termos epidemiológicos:
incidência e prevalência. Prevalência é a proporção de uma população que tem a doença
em determinado ponto ou período do tempo. Como medidas da quantidade da doença,
prevalência é um indicador tanto da frequência quanto da duração do processo
patológico. Já incidência, por outro lado, é a taxa do desenvolvimento da doença na
população, ou seja, da ocorrência de casos novos desta determinada doença ou infecção.
No caso de muitas infecções, incidência é relativamente fácil de estabelecer. Duas
coisas são necessárias serem determinadas: 1) o número de novos casos na população, e
2) a proporção de novas infecções que tipicamente permanecem não diagnosticadas.
Uma população pode ser pesquisada para o diagnóstico de uma doença, novos casos
podem ser contados e o total de casos estimado. Infecção aguda por H. pylori não é
conhecida no momento do diagnóstico sintomático fazendo ser impossível apontar o
momento em que aquela pessoa adquiriu a infecção. Então, a incidência não pode ser
diretamente determinada. Embora incidência possa ser extrapolada de dados de
prevalência, tais estimativas podem ser consideradas, na melhor das hipóteses,
grosseiras. Estudos epidemiológicos prospectivos de H. pylori, entretanto, tem
permitido uma melhor estimativa da incidência. Estes estudos incluem: 1) follow-up
prospectivo de indivíduos não infectados, 2) estudos de follow-up de pacientes tratados
por H. pylori, e 3) pesquisas repetitivas dentro de uma população que muda a
prevalência com incidência.
A gastrite determinada pelo H. pylori é uma das infecções mais comuns na
espécie humana, ocorrendo na metade da população mundial (Blaser & Berg, 2001).
Essencialmente todos aqueles infectados terão gastrite crônica. Uma vez adquirida,
eliminação espontânea da infecção é rara (Go, 2002).
Somente uma pequena proporção dos infectados desenvolverão clinicamente
doença significante, como úlcera péptica, câncer gástrico e linfoma gástrico MALT.
19
Cerca de um em 5-6 indivíduos desenvolverão úlcera péptica na sua vida e < 1%
desenvolverão câncer gástrico (Go, 2002).
A infecção por H. pylori tem distribuição nos cinco continentes sendo
considerado importante problema de saúde pública. O risco de infecção está aumentado
em grupos socioeconômicos mais baixos, nas idades mais jovens, conforme estudos
com soro positividade. Por causa disto, não é possível assegurar quando a infecção
ocorre clinicamente, a maioria das informações geográficas e demográficas são taxas e
estudos de soro prevalência (Brown, 2000; Walker et al, 2001).
Uma diminuição na prevalência do H. pylori e suas doenças associadas são
observadas em países desenvolvidos. Esta infecção permanece muito comum em países
em desenvolvimento os quais incluem a maioria da população mundial e a maioria das
doenças de maior severidade como a infecção por H. pylori. Em geral, dados atuais
sugerem um papel crítico do desenvolvimento socioeconômico na determinação da
incidência do H. pylori. Em regiões em desenvolvimento onde o tamanho das famílias é
grande, as condições de higiene são baixas e as áreas de convivências são lotadas, as
taxas de incidência serão altas para a população. Em populações altamente
industrializadas, onde o tamanho das famílias é pequeno, o sistema de higiene e saúde
sanitária é excelente, as residências não são lotadas, a incidência será uniformemente
baixa (Parsonnet, 1995; Walker et al., 2001) (Figura 3).
Figura 3 – Prevalência de infecção por H. pylori por idade em países desenvolvidos e em
desenvolvimento. Adaptado: Logan, 2001.
20
Estudos no Brasil encontram as seguintes prevalências: 59,55% no Rio de
Janeiro; 76,3% em São Paulo; 83% em Santa Maria (RS); 84,7% em Nossa Senhora do
Livramento (MT); 85,18% em Botucatu (SP); 87% em Araçuaí (MG); 89,6% em
Campinas (SP); e 96% em São Luiz (MA) (Ladeira et al., 2003).
1.1.5.2 Modos de Transmissão
O(s) modo(s) exatos de transmissão não são totalmente conhecidos, o homem é
o principal hospedeiro do H. pylori sendo aceito que a bactéria chega ao estômago
através da boca, por isso, considerado um microorganismo não invasivo (Dunn et AL.,
1997). Estão descritos outros animais como reservatório (Handt et al., 1994). O H.
pylori foi encontrado em mucosa gástrica de gatos (Fox et al., 1995). Além dos felinos,
o H. pylori foi também isolado em moscas e primatas. (Fox et al., 1995; Lozada et al.,
2003; Grubel et al., 1998).
A infecção parece que ocorre via pessoa-pessoa, oral-oral, ou fecal-oral. A água
não tratada, não adequadamente limpa tem sido implicada na transmissão da infecção.
Estudos com gêmeos sugerem que um componente genético aumenta a susceptibilidade
para a infecção estar presente (Malfertheiner et al., 2005).
1.1.6 Fatores de Patogenese
O H. pylori coloniza a mucosa gástrica humana com mínima competição por
parte de outros microorganismos e parece estar particularmente adaptado a este
ambiente. Assim como em muitas outras doenças infecciosas, apenas uma determinada
fração de pessoas infectadas pelo H. pylori desenvolve sinais clínicos da doença.
A infecção pelo H. pylori em geral é adquirida na infância e, sem tratamento
antibioticoterápico específico, pode persistir por toda a vida no hospedeiro. A doença
frequentemente não se desenvolve até a fase adulta, com décadas de infecção quando o
H. pylori induz a várias patologias no estômago. A alteração primaria que ocorre após a
colonização com o H. pylori é a gastrite aguda ativa. Esta condição pode ser observada
21
em todos os indivíduos H. pylori positivos. A distribuição intragástrica e a severidade
do processo inflamatório crônico dependem de uma variedade de fatores, tais como as
características das cepas colonizadoras, da resposta imune e genética do hospedeiro, da
dieta e do nível de produção ácida. O entendimento destes fatores é crucial para o
reconhecimento do papel do H. pylori na etiologia das patologias do trato
gastrointestinal superior (Kusters et al., 2006).
É necessário que haja uma complexa interação entre fatores do hospedeiro e da
bactéria para gerar um resultado clínico de infecção pelo H. pylori. Enquanto os fatores
do hospedeiro são pouco conhecidos, a identificação dos da bactéria são melhores
conhecidos e estes fatores de virulência parecem ditar importantes regras em relação ao
desenvolvimento e à gravidade das doenças gastroduodenais. Dentre eles estão a
produção da urease, a mobilidade permitida pelos flagelos, as adesinas, a citotoxina
vacuolizante (VacA) e a proteina Citotoxin Antigen Associated (CagA) (Kist et al.,
2005).
A OMS classificou o H. pylori como agente carcinogênico do grupo I para a
ocorrência de neoplasias gástricas (IARC, 1994).
A resistência ao ácido clorídrico é de vital importância na patogênese do H.
pylori, visto que, sem esse atributo biológico, a bactéria não teria condições de
colonizar a mucosa gástrica (Weeks et al., 2001).
A enzima urease, que é uma proteína de alto peso molecular (500 a 600 Kda),
atua promovendo a hidrólise da uréia, presente em condições fisiológicas no suco
gástrico, levando a produção de amônia (Weeks et al., 2001). A urease compreende 6%
do total de proteínas sintetizadas pela bactéria, o que representa grande investimento
energético motivado pela sua ação essencial como fator de colonização (Vandenplas,
2000). A maior parte da urease sintetizada pela bactéria situa-se em seu citoplasma. A
produção da amônia depende da entrada de uréia na bactéria, que é controlada por uma
urease, conhecida como ure I (Weeks, 2001; Ladeira et al., 2003). Cepas do H. Pylori
com a deleção da família urease não sobrevivem em pH ácido. Demonstraram que a
entrada da uréia na bactéria é acelerada em pH 5,0 e diminuída em pH 7,0. A entrada de
uréia é altamente específica, não sendo facilmente saturada, e independe de temperatura
e energia (Weeks et al., 2001; 2002).
22
A bactéria na fase precoce de colonização necessita atravessar a camada de
muco que protege o epitélio gástrico. Esta camada é constituída por um gel
viscoelástico que confere proteção química e mecânica ao revestimento epitelial,
inclusive contra bactérias. Lipases e proteases sintetizadas degradam a camada de muco,
facilitando a progressão do microorganismo, que além disso, move-se facilmente devido
à sua morfologia em espiral e aos flagelos que possue. Outras enzimas, como a
superóxido dismutase, catalase e arginase, conferem proteção contra a atividade lítica de
macrófagos e neutrófilos, impedindo uma resposta eficaz do hospedeiro e permitindo,
consequentemente, a sobrevivência da bactéria na mucosa inflamada (Hazell et al.,
1991).
Finalmente, a adesão da bactéria ao epitélio também é de grande importância
para a colonização do meio, o que é permitido através da produção de adesinas.
Algumas proteínas de membrana externa têm sido reconhecidas com essa função, dentre
elas, a proteína blood-group antigen-binding adhesion A (babA), codificada pelo gene
babA, que parece permitir a adesão do H. pylori ao antígeno do grupo sanguíneo Lewis,
presente nas células gástricas. Outra destas adesinas é a proteína adesina ligada ao ácido
siálico (SabA), com capacidade de ligação com o ácido siálico, aderindo-se às células
inflamadas, mas não à mucosa íntegra ou aos antígenos de Lewis (Barresi et al., 2001)
(Figura 4).
Figura 4 – Adesão das células epiteliais pela H. pylori. Disponível online em:
www.cience.org.au
23
1.1.7 Marcadores de Virulência do Helicobacter pylori
As cepas de H. pylori são altamente diversas quanto ao seu nível genético
(Blaser, 1996). A diversidade é a característica fundamental da bactéria e reflete
mutações de ponto, rearranjos genômicos, genes não-conservados, variações alélicas em
genes conservados, mutações do DNA incluindo inserções de sequências e plasmídios.
Há evidências de que a diversidade genotípica e fenotípica apresente significado clínico.
(Dunn et al., 1997).
Nos últimos anos vem se intensificando a pesquisa de marcadores de
patogenicidade na tentativa de detectar linhagens bacterianas associadas a cada uma das
doenças.
1.1.7.1 Gene cagA
O cagA foi o primeiro gene cepa-específico identificado no H. pylori, sendo
fortemente associado ao risco de desenvolvimento de câncer gástrico (Peek et al., 1999).
Tipos de H. pylori que expressam cagA provocam inflamação na mucosa gástrica e
infecções com esses tipos têm sido relatado mais comumente como a úlcera péptica, a
atrofia gástrica e o adenocarcioma gástrico As cepas cagA positivas tendem a ser mais
virulentas e induzem níveis mais altos de expressão de citocinas, tais como as
interleucinas IL-1b e IL-8 (Blaser et al., 2001). Estudos realizados por Parsonnet et al.
(1997), mostraram que pacientes infectados por cepas que expressam cagA têm
probabilidade três vezes maior de desenvolver câncer gástrico do que aqueles infectados
por cepas cagA negativas.
Assim, a detecção específica da infecção por uma cepa cagA positiva está se
tornando clinicamente relevante e pode ser realizada por meio da reação em cadeia da
polimerase, técnica extremamente precisa para avaliar se um paciente está contaminado
por uma cepa de H. pylori cagA positiva (Dunn et al., 1997).
24
1.1.7.2 Gene vacA
O gene vacA é responsável pela produção da chamada citotoxina vacuolizante e
é importante fator de virulência de H. pylori por induzir a vacuolização citoplasmática
em células eucariontes (Atherton et al., 1995).
Este gene está presente em todas as cepas do H. pylori e compreendem duas
partes variáveis, que são denominadas s e m. A região s codifica o sinal peptídico e está
localizada no final da cadeia 5’, possuindo dois alelos, s1 e s2, sendo que para o alelo s1
existem três subtipos: s1a, s1b e s1c. A região média (m) possui os alelos m1 e m2
(Dunn et al., 1997; Atherton et al., 1995). A combinação em mosaico dos alelos da
região s com os alelos da região m determina a produção das citotoxinas, responsáveis
pelo grau de virulência da bactéria. As cepas portadoras do genótipo vacA s1/m1
produzem grande quantidade de toxina, enquanto as cepas s1/m2 produzem quantidade
moderada, e as cepas s2/m2, pouca ou nenhuma toxina. As cepas vacA do tipo s1a
parecem mais patogênicas que as s1b, s1c ou s2, sendo mais relacionadas à úlcera
péptica. As cepas do tipo m1 estão associadas ao maior risco de danos as células
epiteliais do que as do tipo m (Aterthon et al., 1999).
A colonização da mucosa gástrica pelo H. pylori requer um complexo processo
adaptativo. O fator-chave que permite à bactéria sobreviver à acidez gástrica e
atravessar o lúmen do estômago é a enzima urease, que converte a uréia em amônia e
bicarbonato (Tombola et al., 2001). Para isso, é necessária a produção da citotoxina
vacA, que induz a formação de canais seletivos de ânions nas células epiteliais, levando
à exsudação de uréia para a luz gástrica. A vacA é considerada importante fator de
virulência, visto que contribui para a produção de alcalóides pela urease, que podem
induzir danos no DNA (Debellis et al., 2001) (Figura 5).
25
Figura 5 - Ilustração esquemática da distribuição de cepas de vagAs1, cagA e babA2 em 35 H.
pylori isolados de pacientes com gastrites. Adaptado: Gerhard et al., 1999.
1.1.7.3 Outros Genes
A citotoxina associada ao gene E (cagE), também pertence a ilha de
patogenicidade cag (cag-PAI) e estudos tem indicado que ele seja responsável pelo
aumento da produção de IL-8, já que o gene cagA parece não atuar diretamente sobre
essa produção, hipótese demonstrada pelo fato de que cepas cagA negativas também
induzem a produção de IL-8 (Queiroz et al., 1998).
O gene induced by contact with ephitelium (iceA) apresenta dois alelos: iceA1 e
iceA2. Sua expressão é regulada pelo contato do H. pylori com as células epiteliais da
mucosa gástrica e está relacionada à ocorrência de úlcera péptica e câncer gástrico
(Peek et al., 1999).
26
1.1.8 Fatores do Hospedeiro e a Resposta Imunológica
No processo de colonização da mucosa gástrica pela H. pylori a resposta
inflamatória é bem evidente. A infecção em sua fase aguda geralmente não é
diagnosticada na prática clínica. Em poucos dias instala-se um quadro histopatológico
com denso infiltrado de neutrófilos e um exsudato aderente à superfície epitelial
gástrica (Vaira et al., 2002).
A infecção causada pelo H. pylori geralmente não é erradicada de forma natural
pelo hospedeiro, a inflamação no local durante anos pode levar a progressão da gastrite
crônica superficial do antro às porções mais próximas do estômago com consequente
gastrite atrófica e metaplasia intestinal (Kodaira et al., 2002).
Numerosos pesquisadores procurando elucidar a resposta imune e inflamatória
da infecção pela H. pylori, tem centralizado seus trabalhos na caracterização das ilhas
de patogenicidade (PAI) dos genes cag e seu papel na regulação da sinalização do
hospedeiro, na secreção ou produção de interleucina-8 e nas mudanças fenotípicas das
células epiteliais gástricas. Outros produtos de genes bacterianos que ativam fatores
reguladores de transcrição da resposta imune do hospedeiro e podem ter papel
importante na patogênese da gastrite tem sido também identificados. A regulação da
secreção de citocinas inflamatórias na gastrite por H. pylori continua sendo estudada
intensivamente. O entendimento dos mecanismos específicos pelos quais a bactéria
simultaneamente induz gastrite crônica e com sucesso evita um ataque da defesa imune
do hospedeiro é crítico para o desenvolvimento de novas estratégias de erradicação
deste patógeno altamente prevalente (Tummala et al., 2004).
Vacinação contra o H. pylori tem sido realizada em muitos modelos animais e,
em poucos ensaios clínicos em seres humanos. Embora vários estudos demonstrarem os
benefícios da vacinação tanto profilático quanto terapêutico em animais, a erradicação
em humanos não tem sido conseguida (Tummala et al., 2004).
Várias linhas de evidência sugerem que a infecção por H. pylori está
acompanhada por uma ativação dos linfócitos T, tipo Th1 CD4. Isto parece, entretanto,
que após a imunização, a resposta antigênica específica é predominantemente
polarizada em direção a resposta tipo Th2, com produção de citocinas que podem inibir
a ativação de células Th1 e de macrófagos, e a produção de citocinas proinflamatórias.
27
O exato mecanismo efetor de proteção induzida após a imunização ainda são
pobremente conhecidos (Tummala et al., 2004).
O H. pylori continua a escapar e confundir a resposta do hospedeiro por uma
variedade de mecanismos, levando a persistência da colonização e da inflamação
crônica ativa.
1.1.9 Diagnóstico
Originalmente o diagnóstico do Helicobacter pylori foi através de exame
endoscópico seguido de exame histopatológico e cultura. Atualmente podemos fazer o
diagnóstico através de exame endoscópico e de exames não endoscópicos. Além desta
visão da metodologia diagnóstica pode-se também classificá-la em métodos invasivos e
métodos não invasivos ou minimamente invasivos. Há ainda quem relacione os métodos
endoscópicos como invasivo e direto e os não endoscópicos como não invasivos e
indiretos, uma vez que nestes casos o teste é baseado na evidência indireta da bactéria
(Hirsch et al., 2007).
O teste diagnóstico ideal deve ter grande sensibilidade e especificidade, baixo
custo, fácil realização, uso de equipamento e técnica rotineiros e boa aceitação pelos
pacientes (Caetano, et al., 2008).
Os principais métodos diagnósticos indiretos ou não invasivos são o teste
respiratório da uréia marcada, a sorologia e a pesquisa de antígenos nas fezes. Dentre os
métodos invasivos, que se utiliza da endoscopia para obter fragmentos gástricos,
encontram-se o teste rápido da urease, o exame histopatológico, a cultura e a reação em
cadeia da polimerase (Hirschi et al., 2007).
1.1.9.1 Testes Diretos ou Invasivos
O primeiro teste utilizado para o diagnóstico do H. pylori foi o exame
histopatológico feito por Robin Waren, de fragmentos colhidos através de biópsias
endoscópicas. Já, em seus relatos iniciais, este patologista refere que nos pacientes em
28
que a bactéria estava presente, havia processo inflamatório na mucosa gástrica
(Marshall et al., 1984). O gastroenterologista Barry Marshall associou-se a Waren e,
em pesquisa histórica elaboraram um trabalho prospectivo de 100 pacientes com
sintomas dispépticos que se submeteram a biópsia endoscópica com a finalidade de
exame histopatológico e tentativa de cultura. No 35º paciente por um acaso da ciência a
cultura foi obtida pela ampliação do tempo de encubação (Waye, 2006).
A endoscopia nestes 30 anos evoluiu de forma a permitir imagens cada vez mais
precisas graças à evolução tecnológica das fibras ópticas e dos chips das microcâmeras.
Em um primeiro momento esses avanços proporcionaram uma melhor análise das lesões
da mucosa gastroduodenal com visão ampliada em vídeo. Recentemente, com o advento
da endoscopia magnificada que permite aumento de até 1000 vezes a imagem e
utilizando-se de colorações especiais pode-se realizar a detecção em vivo do H. pylori
(Anagnostopoulos, et al., 2007). A endoscopia magnificada já evoluiu para a chamada
de endomicroscopia confocal a laser que possibilitou que a endoscopia não seja apenas
um meio para obter-se um fragmento de tecido para através de outro método, identificar
a bactéria, mas sim passou a permitir pela primeira vez a vê-la em seu nicho natural
(Kiesslich, 2009).
A histopatologia é uma técnica que pode confirmar a presença de H. pylori nas
amostras obtidas por endoscopia e possibilita a detecção da intensidade da inflamação
na mucosa gástrica, presença de metaplasia intestinal e atrofia (Thijs et al., 1996). O
exame histopatológico oferece a possibilidade de visualização microscópica
concomitante da mucosa, com melhor definição da gravidade da inflamação.
Hematoxilina-eosina e Giemsa são as técnicas de coloração mais utilizadas, depois da
inclusão em parafina, na pesquisa do H. pylori. Para diminuir a margem de erro ou de
falso negativo é importante uma sistematização da obtenção das amostras. Em geral, no
antro, na região pré-pilórica, é o melhor local para a pesquisa histológica da infecção,
por conter a maior densidade de bactérias (Caetano, et al., 2008).
A cultura permanece como o método mais específico de detecção do H. pylori,
enquanto que, sua sensibilidade mostra significantes flutuações. Bacteriologicamente a
cultura é tediosa e um procedimento demorado tornando-a desnecessária para a rotina
diagnóstica da infecção pelo H. pylori, visto que há outros testes não invasivos que
29
podem ser usados na maioria dos pacientes. Sua maior vantagem é permitir testar a
sensibilidade aos antibióticos (Ndip et al., 2003).
O teste rápido da urease é realizado com fragmentos de tecido obtidos por
endoscopia e tem por base a atividade ureásica produzida pelo H. pylori. Após a coleta
de um fragmento de mucosa ele é imediatamente introduzido em um substrato de uréia
e um indicador de pH. A urease hidrolisa a uréia em amônia e dióxido de carbono,
como consequência tem-se o aumento do pH do meio e mudança na coloração de
amarelo para rosa. A positividade do teste se dá quando a ocorrência de mudança de
coloração ocorre dentro das primeiras 24 horas (Ornellas et al., 2000). Este teste é de
fácil execução, baixo custo e resultado prontamente acessível. Tem alta sensibilidade,
especificidade e valor preditivo positivo e negativo, segundo Isomoto et al. (2006), os
valores do teste rápido da urease forma de 96%, 90%, 90% e 96%, respectivamente.
A detecção molecular do H. pylori se faz através da reação em cadeia da
polimerase (PCR), que é uma técnica rápida e extremamente sensível e específica para a
detecção de microorganismos. Ela tem interesse particular nas pesquisas em que se quer
avaliar fatores de patogenicidade e também avaliar resistência bacteriana,
particularmente, a claritromicina e assim, poder estabelecer estratégias de tratamento em
determinadas populações. Assim sendo, o PCR apresenta inúmeras vantagens e, dentre
estas, as principais são a simplicidade de execução, o tempo de realização da reação e a
possibilidade de genotipagem dos produtos obtidos, a fim de identificar cepas diferentes
da bactéria. Em relação a desvantagens, estas se ressumem no alto custo dos reagentes e
na possibilidade de contaminação das amostras, o que pode ser evitado se normas de
biossegurança forem utilizadas em todas as fases do processo (Hirschi et al., 2007).
1.1.9.2 Testes Indiretos ou Não Invasivos
Dentre os métodos indiretos, o teste respiratório da uréia marcada é amplamente
utilizado, sendo descrito em 1987 e também estabelecido como padrão-ouro dentre os
testes não invasivos para detecção do H. pylori. É muito sensível e específico
excedendo 90% na maioria dos estudos. Tem excelente sensibilidade, em particular,
após tratamento (Hirschi et al., 2007).
30
O exame do antígeno nas fezes surgiu como um método não invasivo rápido
para detectar o H. pylori. Em estudos realizados por Vaira et al. (1999) esse exame
mostrou ser altamente sensível e específico na detecção do H. pylori em pacientes com
dispepsia, além de ser útil para o acompanhamento de pacientes que completaram um
esquema de erradicação da bactéria, sendo incluido nas recomendações da III
Conferência de Consenso de Maastricht de conduta sobre o H. pylori (Hirschi et al.,
2007).
A infecção pelo H. pylori estimula uma resposta imune humoral em
consequência da exposição contínua às bactérias. Este estímulo gera a produção de
anticorpos específicos contra essa bactéria que podem ser detectados. O método
imunoenzimático Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) é o mais utilizado para
esse fim. Como os títulos de anticorpos persistem durante muitos anos eles não podem
ser utilizados para distinguir sobre infecção pregressa e atual (Thijs et al., 1996).
1.1.10 Tratamento
Marshall & Warren (1987) realizaram a primeira tentativa de erradicação da
bactéria após a ingestão por Marshall de um caldo de cultura de H. pylori e o
desenvolvimento de um quadro de gastrite aguda. Ele utilizou o composto de bismuto
que a mais de três séculos vinha sendo usado para distúrbios do aparelho digestivo. Ele
obteve a cura da infecção e, após essa experiência, várias propostas terapêuticas foram
efetuadas (Chelter et al., 2006).
Tratar uma infecção por H. pylori é uma tarefa difícil, pois se trata de uma
bactéria que habita e coloniza o estômago do homem há milhares de anos. Para
sobreviver em um ambiente hostil como o estômago, com alta acidez, é preciso que a
bactéria se adapte, e essa adaptação tem sido perfeita. Por isso, o tratamento da infecção
por H. pylori é um dos maiores desafios da moderna terapêutica antibacteriana no
mundo.
Todas as tentativas de tratamento do H. pylori com monoterapia, isto é, um
único antibiótico, não conseguiram taxa de cura acima de 40%, o que reflete esssa
dificuldade. Além da excelente adaptação da bactéria, o estômago é um local hostil para
31
o uso de antibióticos. Se ingerido em jejum, o antibiótico chega ao estômago com um
pH de 1, altamente ácido. Depois das refeições, o pH é de 7, e os antimicrobianos têm
propriedades diferentes, dependendo do pH. Além disso, o antibiótico fica pouco tempo
no estômago. O estômago esvazia líquidos em 30 minutos e uma refeição sólida depois
de 120 minutos. Nesse pouco tempo, o antibiótico ainda permanece misturado com os
alimentos, o que dificulta o contato do antibiótico com a bactéria. Além disso,
recobrindo o estômago há uma camada de muco, que impede o contato do antiótico com
a bactéria, que fica na superfície do epitélio. Por isso, tratar o H. pylori com
monoterapia é praticamente impossível (Coelho, 2010).
Nos anos 80, a maioria dos antibióticos foi testada em antibiogramas e mostram-
se efetivos, porém quando se avaliou in vivo somente uma minoria mostrou efetividade.
Atualmente apenas oito antimicrobianos dos testados sobreviveram aos estudos sobre a
erradicação do H. pylori e são: amoxicilina, claritromicina, os derivados
nitroimidazólicos (metronidazol, tinidazol, secnidazol e outros), tetraciclinas,
furazolidona, sais de bismuto, levofloxacina e, mais recentemente, rifabutina. A
característica destes antibióticos além da efetividade contra o H. pylori é a convivência
com o pH ácido gástrico. A associação destes antibióticos com inibidores de bomba
protônica é recomendada e, particularmente importante por diminuir o pH intra-gástrico
e facilitar o meio para a ação dos antibióticos (Coelho, 2010).
Devido a grande desinformação e controvérsias nas indicações da
antibióticoterapia e o mau uso dos antibóticos para a erradicação do H. pylori em todo o
mundo, foi fundado na Holanda, 1987, o The European Helicobacter pylori Study
Group (EHSG) para promover pesquisa multidisciplinar da patogênese do H. pylori.
Desde então, o EHSG tem reunido anualmente em encontros de consenso que procuram
definir quem, como e quando tratar os pacientes com H. pylori. O presidente do
consenso selecionou especialistas que se dividiram em áreas e adotaram os princípios de
testes de diagnósticos e de tratamento da The Cochrane Systematic Review. A reunião
de consenso de 2005 debateu o assunto em três painéis: quem tratar?; como diagnosticar
e tratar?; e, prevenção do câncer gástrico pela erradicação do H. pylori. As principais
recomendações desse consenso sobre quem tratar está exposta no Quadro 2
(Malfertheirner et al., 2005).
32
Quadro 2 – Indicações Fortemente Recomendadas para a Erradicação do H. pylori
Indicações
Úlcera péptica ativa ou não, incluindo úlcera complicada
Linfoma MALT (mucossa-associated lymphoid tissue)
Gastrite atrófica
Após ressecção de câncer gástrico (gastrectomia parcial)
Parentes em 1º. grau de pacientes com câncer gástrico
Pacientes que desejam tratar-se depois de consulta completa com seu médico
FONTE: The EHSG. Maastricht Consensus, 2005.
A respeito de como diagnosticar o consenso valoriza o teste sorológico para
pacientes com úlceras sangrantes, gastrite atrófica, linfoma tipo MALT. Dentre os testes
invasivos, o teste rápido da urease é suficiente para iniciar a terapia.
Cultura para testar a sensibilidade à claritromicina é recomendada se na
respectiva área desta população ela tenha perfil de resistência de 15% a 20% ou quando
o tratamento com ela já tenha falhado duas vezes.
A recomendação do Consenso de Maastricht 2005 de drogas de primeira linha é
a associação de inibidores da bomba de prótons (IBP) com claritromicina e amoxicilina
ou metronidazol.
O relatório do Consenso concluiu também que a erradicação do H. Pylori tem
um potencial de reduzir o risco de desenvolver câncer gástrico. Entretanto, ressalva que
o momento adequado para erradicar o H. pylori é antes de lesões pré-neoplásicas
(gastrite atrófica e metaplasia intestinal) estarem presentes (Malfertheirner et al., 2005).
No Brasil a Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), em 1995 realizou
o primeiro Consenso Brasileiro sobre o H. pylori, em Minas Gerais, e já em 2004 a
FBG, em conjunto com o Núcleo Brasileiro para o Estudo do Helicobacter pylori,
realizou o II Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori. Este encontro contou com
as principais autoridades nacionais na área, indicadas pelas duas entidades
organizadoras. Desta maneira, participaram 36 delegados de 15 estados brasileiros,
incluindo gastroenterologistas, patologistas, pediatras e microbiologistas. Vários temas
foram contemplados e foi adotado como consensual as decisões que atingissem 70% ou
mais de concordância entre os participantes.
33
Neste consenso, o tratamento do H. pylori foi indicado para as seguintes
situações: úlcera gastroduodenal, ativa ou cicatrizada; linfoma MALT de baixo grau;
pós-cirurgia de câncer gástrico avançado, em pacientes submetidos a gastrectomia
parcial; e, gastrite histologicamente intensa. Outras situações podem ser contempladas
com o tratamento e, são: pacientes de risco para úlcera ou suas complicações que
utilizarão AINEs; pacientes com história prévia de úlcera ou de hemorragia digestiva
alta que deverão usar AINEs ou inibidores específicos ou não da COX-2; indivíduos de
risco para câncer gástrico; e, pacientes de risco para úlcera ou complicações que
deverão usar cronicamente derivados do ácido acetil salicílico (AAS), mesmo em doses
baixas.
Sobre o tratamento, o II Consenso Brasileiro definiu a possibilidade de três
esquemas: o regime muldialmente recomendado com a associação de um IBP com
amoxicilina e claritromicina; IBP associado a claritromicina e furazolidona(esquema
reservado para pacientes com impedimento de uso de amoxacilina); e, IBP associado à
furazolidona e cloridrato de tetraciclina (incluído por estar disponível na rede do
sistema único de saúde) (Coelho et al., 2005).
1.1.11 Helicobacter pylori e Doenças Gastrointestinais
Gastrite, úlcera duodenal e câncer gástrico são doenças frequentes, mas, ocorrem
em uma minoria dos pacientes infectados por H. pylori. A erradicação maciça de H.
pylori não é adequada pelo risco de criar uma resistência bacteriana em um grande
número de pacientes e, na ausência de vacina para o H. pylori é necessário filtrar os
pacientes, identificando aqueles que se beneficiariam com o tratamento profilático. É
fundamental para qualquer estratégia terapêutica ou de saúde pública se ter o
conhecimento e o valor dos mecanismos que levam a formação de úlcera ou de câncer
gástrico na presença de infecção por H. pylori.
A secreção ácida do estômago foi por muitos anos um intricado processo
transformando-se em um enigma puro. Entretanto, devido ao grande avanço nas
técnicas de biologia celular esse entendimento ficou mais claro, com especial referência
aos mecanismos de transporte de íons através da membrana celular e da regulação dos
34
receptores das células parietais. Estas células são alvo de um grande número de
estímulos originários de células endócrinas ou terminações nervosas, e levadas por via
sanguínea (modelo endócrino) ou secretado nas vizinhanças (modelo parácrino). Todos
esses estímulos interagem com a célula parietal em seu lugar específico, os receptores
(Lewin, 1988).
Vários receptores foram identificados na célula parietal que podemos considerá-
los em duas categorias: aqueles que usam o Ca+2
e os que utilizam o AMP cíclico como
segundo mensageiro. Na primeira categoria, estão os receptores da gastrina e
acetilcolina e, na segunda, os receptores da histamina, somatostatina e prostaglandina E.
Posteriormente foram descritos os IBP ou H+/K+ATPase na membrana das células
parietais gástricas. A diminuição da atividade dessa proteína diminui a concentração do
íon hidrogênio H+ que será liberado no lúmen gástrico (Lewin, 1998).
Há diversas células especializadas na mucosa gástrica que contribuem para o
controle da secreção ácida de forma direta ou indireta. Células G da mucosa antral
produzem gastrina. A gastrina age nas células enterocromafins-like localizadas no corpo
para produzirem histamina, a qual estimula as células parietais a produzir ácido
clorídrico. Além disto, a gastrina também estimula as células parietais diretamente e
promove o crescimento das células enterocromafins-like e das células parietais. As
células G, as células enterocromafins-like e as células parietais são reguladas pela
liberação do peptídeo inibidor da somatostatina, produzido pelas células de
somatostatina, as quais são presentes em todo o estômago. Os efeitos da infecção pelo
H. pylori dependem de qual parte do estômago está mais inflamada e quais células são
mais afetadas (Calam & Baron, 2001).
O H. pylori, no duodeno, só se instala em áreas de metaplasia gástrica, causando
inflamação, isto é, duodenite, que pode chegar a lesões maiores da mucosa. A extensão
da área de metaplasia está diretamente relacionada com a quantidade de ácido que entra
no duodeno. A hiperacidez na úlcera duodenal é sempre devido a infecção por H. pylori,
inclusive quando a infecção é erradicada, a secreção ácida volta ao normal. A
predominância de gastrite antral em pacientes com úlcera duodenal é o que leva à
hiperacidez pela supressão das células de somatostatina e aumento da liberação de
gastrina pelas células G do antro (Calam & Baron, 2001).
35
A infecção do estômago por H. pylori quando for localizada no corpo gástrico
pode determinar gastrite atrófica com consequente perda de células parietais. A
hipossecreção ácida pode ser parcialmente revertida com a erradicação da bactéria,
porém, eventualmente ela permanece, pois houve perda permanente de células parietais.
Esta hipossecreção pode ter também origem genética o que se encontra em parentes de
primeiro grau de câncer gástrico.
Como já visto na patogênese do H. pylori a alteração primária que ocorre após a
colonização do microorganismo é o desenvolvimento de uma gastrite aguda com
resposta inflamatória subsequente com intenso infiltrado de neutrófilos e de eosinófilos
na lâmina própria, na camada de muco e na luz glandular. Há edema e congestão e as
células epiteliais podem apresentar atipias. Essa gastrite aguda ocorre no corpo e mais
intensamente no antro gástrico. Raramente ela tem resolução própria ou espontânea. A
gastrite crônica não atrófica ocasionada pelo H. pylori pode evoluir para gastrite
atrófica, metaplasia intestinal e displasia.
Habitualmente, a gastrite crônica é uma condição assintomática e o principal
significado clínico da gastrite crônica associada ao H. pylori está na sua íntima
correlação com a úlcera péptica e com o carcinoma e linfomas gástricos.
Existem fortes evidências em estudos de metanálise que confirmam o papel do
H. pylori na carcinogênese gástrica (Passos, 2007).
Análises agrupadas de estudos soro-epidemiológicos têm mostrado que
indivíduos com infecção pelo H. pylori tem estatisticamente risco aumentado de
desenvolver subsequentemente câncer gástrico não cárdico. Também foi demonstrada a
associação bem estabelecida com os tipos histológicos: intestinal e difuso. Estudos
clínicos de seguimento, não randomizados, no Japão mostraram que as taxas de câncer
gástrico foram significativamente maiores em pacientes com infecção pelo H. pylori, do
que naqueles sem infecção e que taxas de segundo tumor foram mais elevadas nos
pacientes com infecção do que nos sem, em acompanhamento de ressecções
endoscópicas para câncer gástrico precoce. Desta forma, eles concordam que o H. pylori
é o mais comprovado fator de risco para o câncer gástrico não cárdico no homem
(Malfertheiner et al., 2005).
Infecção com cepas cagA positivas de H. pylori aumenta o risco de câncer
gástrico sobre o risco associado de infecção isolada (sem cagA) pelo H. pylori.
36
Polimorfismos com genes agrupados com Interleucina-1 (IL-1) estão associados a alto
risco de hipocloridria e câncer gástrico. Vários fatores ambientais intrínsecos e
extrínsecos na carcinogênese gástrica inclue: hereditariedade e história familiar, auto-
imunidade, exposição ocupacional (nitritos e componentes nitrosos), nutrição (sal,
carnes vermelhas, alimentos em salmora e fumo) e, fatores gerais como baixo nível
socioeconômico, situação geográfica e uso de determinados medicamentos
(Malfertheiner et al., 2005).
Muller et al., (2007) avaliando a prevalência da infecção por Helicobacter
pylori, realizado na Universidade Federal de Santa Maria, RS, no período de 1994 a
2003 através de histopatologia, em 2.019 biópsias a positividade da bactéria ocorreu em
76% dos pacientes, dos quais a presença de gastrite não atrófica foi de 77%, gastrite
atrófica foi de 3% e metaplasia intestinal 15%. A infecção pelo H. pylori determinou
uma probabilidade três vezes maior para o desenvolvimento de gastrite crônica não
atrófica e não determinou risco para ocorrência de gastrite atrófica e metaplasia
intestinal, sugerindo que possivelmente outros fatores de risco, além do H. pylori,
estejam envolvidos no processo da carcinogênese gástrica.
O reconhecimento do papel do H. pylori na cascata da carcinogênese gástrica
proporcionou enorme avanço nos nossos conhecimentos, possibilitando esclarecer
inúmeros aspectos fisiopatológicos. Apesar disso, alguns aspectos dessa associação
permanecem bastante controversas sendo necessárias contínuas pesquisas que
identifiquem a real virulência da bactéria, a genética do hospedeiro, além de fatores
ambientais e epidemiológicos (Passos, 2007).
1.2 OBESIDADE
1.2.1 Conceito
A obesidade é definida pela OMS como uma doença caracterizada pelo acúmulo
excessivo de gordura corporal trazendo sérias repercussões à saúde (Anjos, 2006;
Mancini et al., 2006).
37
Para muitos, obesidade se comportaria mais como um fator de risco para outras
doenças e não seria por si só, uma doença. Ela é um risco tanto em países desenvolvidos
como em desenvolvimento, com uma estimativa de 1,7 bilhão de pessoas afetadas por
esta doença (Deitel, 2003).
O sobrepeso e a obesidade representam uma ameaça à saúde da população
aumentando rapidamente em um crescente número de países. Isto agora está
determinando uma troca dos problemas tradicionais como subnutrição e doenças
infecciosas como as causas mais significantes de doenças (WHO, 2000).
1.2.2 Epidemiologia
É uma doença de prevalência crescente, sendo considerado um dos principais
problemas de saúde pública no mundo atual (Mancini et al., 2006).
O sobrepeso e a obesidade vêm com uma tendência de aumento em países ricos
e em desenvolvimento, e somente nos países pobres parecem estar ausentes ou
protegidos deste surto (Malheiros et al., 1995).
Segundo a OMS, em 2005, aproximadamente 1,6 bilhão de adultos acima de 15
anos estavam com sobrepeso e pelo menos, 400 milhões de adultos estavam obesos
(WHO, 2006).
Em uma projeção da OMS para 2015 aproximadamente 2,3 bilhões de adultos
estarão com sobrepeso e mais do que 700 milhões estarão obesos (WHO, 2006).
Um índice extremamente preocupante, que revela as tendências futuras, é o
surgimento do sobrepeso e obesidade em crianças. Em 2005, pelo menos 25 milhões de
crianças abaixo de cinco anos tinham sobrepeso (WHO, 2006).
A prevalência de obesidade nos Estados Unidos da América (EUA) alcança 30%
(Hedley et al., 2004) e 20% na Europa e Australia (York et al., 2004). Na China,
sobrepeso afeta 30% da população (Gu et al., 2005).
No Brasil o sobrepeso e a obesidade são mais prevalentes em classes
socioeconômicas mais elevadas, embora seu crescimento esteja sendo mais pronunciado
em populações mais pobres. Estudos em populações indígenas brasileiras mostram que
essa população é mais susceptível a ganho de peso, quando deixam seus hábitos
38
culturais e adotam profissões e hábitos civilizados (Mancini, 2002). Este fato, na
América do Norte já foi bem estudado, especificamente nos índios Pimas, que habitam
uma região rural semi-árida que compreende o norte do México e o estado do Arizona
nos Estados Unidos. Nestes locais a prevalência da obesidade se mostrou aumentada nas
últimas décadas nos índios do estado do Arizona que aderiram aos hábitos americanos
de dieta e de mudanças em seu estilo de vida, consequentes às melhorias de natureza
econômica. Quando comparada a população Pima mexicana, que mantinham seus
hábitos alimentares (IMC médio em torno de 25 kg/m2), à população Pima Americana
que ingeria dietas com elevados teores de gordura (IMC médio de 35 kg/m2), à
suscetibilidade desta comunidade fez apresentar uma das mais elevadas taxas de
obesidade e diabetes do mundo (Lerario, 2006).
A prevalência de sobrepeso e obesidade no Brasil em população acima de 15
anos é de 41%, segundo a OMS (WHO, 2004). Sendo que na última década, a
prevalência de obesidade aumentou, em especial, em adultos do sexo feminino,
chegando a 13,3%. As mulheres apresentam uma incidência maior de sobrepeso e
obesidade que os homens em todo o mundo. O excesso de peso aumenta com a idade
até atingir a sua maior incidência entre 50 e 60 anos, para depois cair suavemente
(Malheiros et al., 2002).
É estimado que a obesidade mórbida e a obesidade moderada, isto é, os obesos
acima de 35 no IMC, atingem 20% da população obesa (Flegal et al., 2002).
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em estudo demográfico
correspondente ao período de 2002-2003 demonstrou as taxas de prevalência da
obesidade na população de adultos acima de 20 anos, na qual evidencia o predomínio da
obesidade no sexo feminino e na população urbana. Ao analisarmos esta pesquisa
depara-se com a nítida diferença no sexo masculino do sobrepeso e obesidade entre as
populações urbanas e rurais, o que certamente está relacionado às características do
trabalho, transporte e alimentos nestes meios (Tabela 1).
39
Tabela 1 – Prevalência de déficit de peso, excesso de peso e obesidade na população
com 20 ou mais anos de idade, por situação de domicilio, segundo sexo e cor ou raça –
Brasil (período 2002-2003).
Sexo
e
cor ou raça
Prevalência de déficit de peso, excesso de peso e obesidade na população com 20 ou mais anos de idade, por
situação de domicilio(%).
Total Urbana Rural
Déficit
de Peso
Excesso
de peso Obesidade
Déficit
de Peso
Excesso
de peso Obesidade
Déficit
de Peso
Excesso
de peso Obesidade
Masculino
Branca
Preta/parda
Feminino
Branca
Preta/parda
2,8
2,4
3,2
5,2
4,8
5,7
41,1
45,3
36,2
40,0
39,6
40,8
8,9
10,2
7,4
13,1
13,3
13,0
2,6
2,3
3,1
5,1
4,7
5,6
43,8
47,4
39,3
40,0
39,1
41,2
9,6
10,8
8,3
13,2
13,2
13,2
3,5
3,3
3,7
6,1
5,5
6,6
28,5
33,6
24,2
40,8
43,2
38,7
5,2
6,8
3,9
12,7
13,8
11,8
FONTE: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Indices de Preços, Pesquisa de Orçamentos
Familiares 2002-2003. www.ibge.gov.br/home/estatística/condicaodevida/pof/2002analise/2004(6).
A obesidade acarreta comorbidades, ou seja, aumento ou agravamento de várias
doenças, como: diabetes mellitus, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares,
doenças cerebrovasculares, doenças articulares degenerativas, neoplasias estrogênio-
dependentes, colecistite e câncer de vesícula biliar, doença do refluxo gastroesofágico,
hemorróidas, varizes de membros inferiores, esteatose hepática com ou sem
esteatohepatite e cirrose, apnéia do sono e outras (Mancini et al., 2006; Anjos, 2006;
WHO, 2000; Anjos, 1992; Scott et al., 2005). Segundo a OMS, aproximadamente 58%
do diabetes tipo II, 21% da doença isquêmica do coração e 8 a 41% de certos tipos de
câncer poderiam ser atribuídos a um IMC maior que 25 kg/m2 (Keys et al., 1972).
Os custos determinados pela obesidade são hoje considerados como um dos mais
elevados, ficando em torno de 6% ou mais de todas as despesas realizadas com a saúde.
Este cenário econômico é extremamente preocupante em países ricos e suportar estes
custos em países em desenvolvimento está fora do alcance dos sistemas de saúde. É
necessário, portanto, uma conscientização das autoridades da saúde para investir em
programas de prevenção da obesidade na área populacional (Ferreira, 2006).
1.2.3 Fisiopatologia
A obesidade, como excesso de tecido adiposo depositado no organismo, ocorre
sempre por um desequilíbrio entre a ingesta calórica que ultrapassa o gasto calórico. Por
este ponto de vista, pode-se afirmar que há dois fatores principais a serem
responsabilizados pela obesidade: a ingesta e a queima calórica (Halpern, 2002). O
40
obeso ingere mais calorias que a população de peso normal e, em geral, com ingestão de
alimentos gordurosos, indicando assim, que a tendência crescente a obesidade no
mundo está relacionada com o acesso mais fácil a alimentos, em geral, processado e
gorduroso, portanto, mais calóricos (Blundel et al., 1993).
Existem evidências epidemiológicas para a hereditariedade da gordura corporal
com influências genéticas fortes, visto que, estudos de gêmeos ou estudos de adoção
têm demonstrado isso. Em gêmeos homozigóticos há uma concordância de 0,7-0,9
comparado com 0,35-0,45 entre gêmeos dizigóticos. Estudos de adoção também são
úteis em separar efeitos ambientais de genéticos conforme demonstraram trabalhos
desenvolvidos na Dinamarca, onde foi evidenciada uma forte relação entre o índice de
massa corporal dos pais biológicos e filhos adotados, não sendo observado o mesmo
entre os filhos adotados e seus pais adotivos (Cercato, 2006).
Estes estudos não excluem o ambiente ou diminuem sua importância, mas
evidenciam uma suscetibilidade geneticamente determinada (Cercato, 2006).
Uma mudança global na dieta para o aumento da ingestão de alimentos
altamente energéticos, ricos em gorduras e açúcares e pobres em vitaminas, minerais e
outros micronutrientes, determinam ser crescente incidência da obesidade. A maior
ingestão de gorduras parece estar associada a um maior consumo de doces e álcool. Esta
tríade, gorduras, açúcar e álcool, colaboram decididamente para o crescimento da
obesidade que vem sendo observado no mundo (Bray, 1991).
A vida moderna é tida como obesogênica, pois além de oferecer a população
alimentos de preço acessível, altamente calóricos e de fácil obtenção através dos
chamados fast-foods, entrega à domicílio ou delivery, dos fornos de micro-ondas para
sem trabalho prepararem alimentos processados como pizzas e outros, é ainda e com
tendência crescente, extremamente sedentária. A evolução do transporte urbano, os
elevadores, as escadas rolantes, o ar condicionado, os controles remotos, a ausência de
espaços residenciais para atividade física, a televisão e as filmotecas em DVD, entre
outras facilidades e confortos modernos são fatores que determinam a diminuição da
atividade física e do gasto calórico dos indivíduos (WHO, 2006).
Existem outros fatores que participam da gênese da obesidade, como a maior
capacidade de fazer gordura e uma menor oxidação de gorduras. A adipogênese
depende da atividade da lipase lipo-protéica (ALLP) e, portanto, é possível que alguns
41
obesos possam apresentar níveis elevados desta enzima. Alguns estudos evidenciaram a
ALLP aumentada e, mais ainda, persistência de atividade elevada em obesos
emagrecidos (Halpern, 2002).
Parece haver uma tendência genética à oxidação maior ou menor de gorduras e
que indivíduos com menor oxidação sejam sujeitos a obesidade (Halpern, 2002).
De um modo sintético podemos enumerar as razões para uma pessoa se tornar
obesa, e são:
Comer mais, principalmente gorduras.
Queimar menos calorias.
Fazer gorduras com mais facilidade.
Oxidar menos gorduras.
1.2.4 Diagnóstico
O diagnóstico da obesidade pode ser feito de duas maneiras, um diagnóstico
quantitativo, que se refere à massa corporal, e um diagnóstico qualitativo, que se refere
à distribuição da gordura no corpo e, especificamente na área visceral (Mancini et al.,
2006).
O primeiro a estudar a relação do corpo humano correlacionando à estatura e
massa corporal foi Adolphe Quételet, de Bruxelas, em 1835 em um trabalho de
medicina legal (Quételet, 1835).
Foram Keys Ancel et al (1972), quem analisaram e criaram índices relativos de
peso e obesidade e fizeram a correlação da gordura subcutânea e do peso em relação ao
quadrado da altura.
O IMC, chamado por alguns de índice ou medida de Quételet foi popularizado
pela OMS na avaliação nutricional em 1995 criando uma classificação para uso em
grupos de indivíduos (WHO, 1995). Como podemos observar na Tabela 2, após reunião
de consultores da OMS, em Genebra em junho de 1997 foram feitas algumas
modificações nesta classificação que perduram até hoje (Anjos, 2006).
42
Tabela 2 – Classificação Internacional de Adulto de Baixo Peso, Sobrepeso e
Obesidade de acordo com o IMC
Classificação IMC
Baixo Peso
Severa Magreza
Moderada Magreza
Leve Magreza
Normal
Sobrepeso
Obeso
Obeso Tipo I
Obese Tipo II
Obese Tipo III
<18.50
<16.00
16.00 - 16.99
17.00 - 18.49
18.50 - 24.99
25.00 - 29.99
≥30.00
30.00 - 34-99
35.00 - 39.99
≥40.00
FONTE: Adaptado do WHO, 1995, WHO, 2000 e WHO 2004.
Além do IMC, também podem ser usados com medidas quantitativas as tabelas
de peso x altura, a somatória das medidas de pregas cutâneas, a impedância bioelétrica
de frequência única e outros de uso experimental (Mancini, 2002).
O diagnóstico qualitativo, como referido, está relacionado à distribuição da
gordura corporal ou à presença de adiposidade visceral. Os métodos mais empregados
para diagnosticar este tipo de obesidade, são os seguintes:
Medida do perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca.
Relação cintura-quadril.
Medida da borda posterior músculo retoabdominal e a borda anterior da aorta
no ponto médio da linha xifo-umbilical por ultra-sonografia.
Área de gordura por tomografia computadorizada e/ou por ressonância
nuclear magnética (Mancini et al., 2006; 2002).
A OMS também incorporou a medida do perímetro da cintura (medida feita no
ponto médio da distância entre a borda inferior do rebordo costal e o ilíaco). Os pontos
de corte para essa medida foram estabelecidos em 102 cm para os homens e 88 cm para
as mulheres. Assim indivíduos adultos com valores de perímetro neste nível ou acima
devem ser instruídos a controlar o seu peso e a mudar estilo de vida com a participação
de atividades físicas de frequência regular. Estes indivíduos devem ser alertados e
43
pesquisar a existência de outros fatores de riscos ou mesmo a presença de doenças
crônicas não transmissíveis (Keys et al., 1972).
1.2.5 Indicações do Tratamento
O tratamento da obesidade, como regra, é clínico seja qual for o seu IMC. O
tratamento cirúrgico nos primórdios da cirurgia bariátrica era somente para os
portadores de obesidade severa ou mórbida. Mesmo para estes, a cirurgia só está
indicada após o fracasso de tratamentos clínicos bem conduzidos (Mancini et al., 2006;
CFM, 2005).
A obesidade mórbida e a moderada são estimadas atingirem 20% dos obesos e
dentro desta segunda categoria, isto é, obeso tipo II, somente aqueles que tiverem
comorbidades e que poderão ter indicação cirúrgica (Flegal et al., 2002; CFM, 2005) .
Utilizando-se o IMC pode-se estabelecer uma proposta de tratamento conforme
a faixa em que o paciente se encontre (Tabela 3).
Tabela 3 - Tratamento da obesidade conforme o valor do IMC
Tratamento da obesidade conforme o valor do IMC
IMC Tipo Tratamento
18,5 – 25 kg/m2
25 – 30 kg / m2
30 - 35 kg / m2
35 - 40 kg / m2
Acima de 40 kg / m2
Normal
Sobrepeso
Obesidade I
Obesidade II
Sem comorbidades
Com comorbidades
Obesidade III
Não necessita
Dieta hipocalórica
Atividade física
Dieta hipocalórica
Atividade física
Medicamentos
Psicoterapia
trata como obesidade I
trata como obesidade III
Cirurgia
Fonte: Adaptado de Mancini et al., 2006.
44
A indicação do tratamento cirúrgico da obesidade foi estabelecida em 1992, nos
EUA em consenso do National Institutes of Health (NIH) para obesos mórbidos há
vários anos e que tinham insucesso em tratamento clínico, e para os obesos moderados
ou obesidade tipo II, com insucesso no tratamento clínico e comorbidades associadas
(Mancini et al., 2006; SBCBM, 1992). Para estes pacientes, a cirurgia bariátrica é a
única forma eficiente para diminuir o peso e melhorar as comorbidades (Maggard et al.,
2005).
Nos EUA, o número de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica aumentou sete
vezes entre 1996 e 2001(Livingston, 2004).
No Brasil, esta orientação era seguida até que em 2000, o Ministério da Saúde
(MS) através da Portaria No196 incluiu o tratamento cirúrgico da obesidade no rol de
procedimentos do Sistema Único de Saúde (SUS), observando de forma similar as
indicações dadas pelo NIH. Somente em 2005, é que o Conselho Federal de Medicina
(CFM), através de resolução CFM No 1.766/05 (publicado no D.O.U., 11 jul 2005,
Secção I, p.114) estabeleceu normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe (CFM, 2005; MS, 2000).
Nesta portaria o CFM define como indicações:
1. Pacientes com IMC maior que 40 kg / m2;
2. Pacientes com IMC maior que 35 kg / m2 e comorbidades (doenças
agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de
forma eficaz) que ameacem a vida, tais como: diabetes, apnéia do sono,
hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras;
3. Idade: maiores que 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser
operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser
muito bem analisado;
4. Obesidade estável há pelo menos cinco anos;
5. Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz;
6. Ausência do uso de drogas ilícitas ou alcoolismo;
7. Ausência de quadros psicóticos ou demências graves ou moderadas;
8. Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos riscos e
mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da
45
necessidade de acompanhamento pós-operatório com equipe multidisciplinar
por toda a vida do paciente.
Recentemente, em 2010, o CFM realizou, através de sua câmara técnica de
cirurgia bariátrica e metabólica, uma revisão das indicações colocadas na portaria CFM
No. 1.766/05 e alterou o item quatro, que se refere à obesidade estável há pelo menos
cinco anos colocando uma nova redação com redução do tempo de modo que considera
como indicação “obesidade estabelecida, conforme critérios acima, com tratamento
clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos” (CFM, 2010).
1.2.6 Tratamento Clínico
O tratamento da obesidade é essencialmente clínico e objetiva corrigir os
mecanismos principais e complexos que determinam o ganho de peso, gerando melhora
do bem estar e da saúde metabólica do indivíduo, diminuindo os riscos de doença
futura. Mudanças no estilo de vida, caracterizado pelo sedentarismo e pela grande
disponibilidade de alimentos ricos em gorduras, portanto, com elevada densidade
energética, são obrigatórias (Mancini et al., 2006).
A aderência ao tratamento dietético é fundamental ao resultado esperado. Em
geral, é grande na fase inicial e depois, decai especialmente por não retratarem o
cotidiano das pessoas. O maior desafio é a expectativa irreal quanto à velocidade da
perda de peso e da quantidade de peso perdido pelos pacientes. A conscientização de
metas reais, o esclarecimento do dano dos alimentos gordurosos, da sua carga calórica
(1g de gordura = 9 kcal), de que a gordura promove menor saciedade e induzem a
hiperfagia, são fundamentais (Wadden et al., 1999; Cabral, 2002).
Há estudos que responsabilizam as gorduras alimentares como principais
causadoras de obesidade. O excesso de gorduras parece predispor o maior depósito de
gorduras no organismo em comparação ao mesmo excesso de calorias sob a forma de
carboidrato. A adipogenicidade das gorduras associa-se a sua forte correlação ao
fenômeno de resistência periférica à ação da insulina. Além disto, dietas ricas em
gordura ou em calorias são consideradas fatores de risco para aterosclerose e poderiam
comprometer a integridade endotelial (Lottenberg, 2006).
46
Indica-se uma dieta hipocalórica balanceada proporcionando aos indivíduos o
conhecimento do valor calórico e nutricional dos alimentos. Estratégias de
automonitorização com registro diário de alimentos ingeridos, local das refeições e
estado de humor são importantes de serem implementadas (Kayman et al., 1990;
Wadden et al., 1999).
A atividade física não programada e programada, isto é, exercícios propriamente
ditos, são fundamentais ao resultado. Devem-se associar exercícios aeróbicos e
anaeróbicos de forma programada (Lottenberg, 2006; Cabral, 2002; Kayman et al.,
1990).
O tratamento farmacológico da obesidade tem sido alvo de grandes
controvérsias e sujeito a inúmeras críticas, e isso se deve a vários fatores, como o uso
inadequado de agentes disponíveis, generalização da prescrição, abusos na
comercialização de medicamentos manipulados e desvalorização da orientação do
tratamento clássico (dieta e exercícios com modificação dos hábitos) (Mancini et al.,
2006).
O tratamento clínico do obeso mórbido é mais difícil e desafiador visto que, os
problemas são maiores e as metas também. Vários trabalhos têm demonstrado que a
perda de 5% a 10% do peso inicial é suficiente para melhorar a comorbidez, inclusive a
diabetes, hipertensão e dislipidemia. Já a perda de percentagens superiores é difícil de
alcançar e, a recuperação do peso constitui um dos maiores problemas do obeso
mórbido (Cabral, 2002; Wadden et al., 1999; Kayman et al., 1990).
A revisão da literatura demonstra que os resultados em longo prazo do
tratamento dietético da obesidade são limitados e heterogêneos, além de uma taxa de
sucesso médio de 15%, o que, para obeso mórbido, é certamente insuficiente, sobretudo
em longo prazo (Andersen et al., 2000).
1.2.7 Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é uma exceção e está reservado aos pacientes grande
obesos em que o tratamento clínico não obteve sucesso.
47
Historicamente, a cirurgia para o tratamento da obesidade, iniciou em 1954, na
Universidade de Minesota, com uma derivação intestinal realizada por Richard Varco.
Simultaneamente, Kremen e Linner, também realizaram uma derivação jejuno-ileal. É
referido, na literatura, que dois anos antes, Victor Henriksson, de Gothenberg, na
Suécia, havia realizado um procedimento similar para obesidade mórbida. A partir desse
início, foram utilizados diferentes modelos de derivação intestinal, jejuno-ileal e até
jejuno-cólica em busca de um procedimento que proporcionasse bons resultados. A
derivação intestinal levava a uma boa perda de peso, porém, com um grande número de
complicações no balanço hidro-eletrolítico, má nutrição protéica, colecistolitíase,
complicações entéricas e outras manifestações extra-intestinais como artrites,
hepatopatias que poderia chegar à falência hepática e morte. Como consequência de
todas estas complicações, a derivação jejuno-ileal não é mais recomendada como
procedimento cirúrgico bariátrico da American Society for Metabolic & Bariatric
Surgery (ASMBS).
Na década de 60, um cirurgião americano chamado Edward Mason, de Iowa,
revolucionou a cirurgia bariátrica ao mudar a visão e incluir o estômago na solução
cirúrgica do tratamento da obesidade mórbida. Ele se baseou na observação de que
mulheres submetidas à gastrectomia parcial para o tratamento de úlcera péptica perdiam
peso e ficavam com dificuldade de recuperá-lo. O cirurgião criou uma gastroplastia
horizontal e assim, desviou os alimentos do estômago distal com a criação de um bypass
gástrico. Iniciava então, a nova era da cirurgia bariátrica com sucessivas modificações e
aprimoramentos desta técnica (Fobi et al., 1998).
1.2.8 Preparo Pré-Operatório
Conceitualmente, a cirurgia bariátrica é totalmente diferente das demais
cirurgias utilizadas na medicina, já que neste procedimento se intervém em órgãos que
não tem doença visando o tratamento de uma doença considerada sistêmica, a
obesidade. Por esta característica, única na medicina, o pré-operatório também se
destaca de outros, pois é necessário avaliar diversos órgãos e sistemas que são afetados
na obesidade. Isto exige uma equipe multiprofissional que realiza a avaliação e o
48
preparo do paciente para a cirurgia (SBCBM, 2007; NIH, 1992; MS, 2000; CFM,
2005).
Dentre os profissionais que atuam na equipe multiprofissional estão o
cardiologista, o pneumologista, o endocrinologista, o endoscopista, o anestesiologista, o
psicólogo, a nutricionista, o fisioterapeuta, a enfermeira entre outros. Muitos atuam em
todas as fases do tratamento e outros, somente no pré, trans ou pós-operatório precoce e
tardio. Considerando as comorbidades são necessários diversos exames no preparo pré-
operatório e no acompanhamento pós-operatório a médio e longo prazo (SBCBM, 2007;
NIH, 1992; MS, 2000; CFM, 2005; 2010).
Dentre as avaliações e exames preconizados para o preparo dos pacientes que
vão submeter-se a cirurgia bariátrica está a endoscopia digestiva alta. Este exame é
questionado por vários serviços de cirurgia no mundo, quando se considera os pacientes
assintomáticos. Os argumentos principais são o elevado custo e por ser um exame
invasivo (Azagury et al., 2006). Nestes pacientes, isto é, obesos mórbidos que vão ao
procedimento cirúrgico e são assintomáticos Azagury e colaboradores, propõe uma
estratégia diferente para limitar os casos falso-positivos. Eles indicam a pesquisa de
antígenos para o H. pylori nas fezes, considerando este ser um exame não invasivo e de
baixo custo.
A preocupação com este exame é que não está indicado em pacientes
assintomáticos, porém considerando que o órgão que vai ser operado deve ser
conhecido e sobretudo se a técnica a ser empregada é a cirurgia de derivação ou bypass
gástrico, em que se faz uma septação do estômago, ficando sua maior parte exclusa do
transito alimentar e consequentemente sem poder ser examinada por endoscopia
digestiva alta no futuro destes pacientes, faz com que ele seja incluído dentre os exames
de rotina pré-operatória na maioria dos grupos que operam obesidade (MS, 2000).
Embora haja esta controvérsia sobre o papel da endoscopia digestiva alta antes
da cirurgia bariátrica, no mais recente Guidelines de Medicina Baseado em Evidências
da Associação Européia de Cirurgia Endoscópica, se aconselha a realização da
endoscopia do trato digestivo superior antes de todos os procedimentos bariátricos e
“recomenda fortemente” antes da derivação gástrica em Y de Roux. Este guideline
recomenda que se faça a pesquisa de H. pylori (Sauerland et al; 2005).
49
1.2.9 Tipos de Cirurgia
As cirurgias bariátricas podem ser classificadas conforme os mecanismos de
ação em disabsortivas, restritivas e mistas (SBCBM, 2007; NIH, 1992; MS, 2000; CFM,
2005).
As cirurgias disabsortivas puras são representadas pelas variantes do desvio ou
bypass jejuno-ileal e pelos motivos já expostos, estão abandonadas ou mesmo proibidas
(SBCBM, 2007; NIH, 1992; MS, 2000; CFM, 2005; 2010) (Figura 6).
Figura 6 – Derivação Jejuno-ileal. Disponível em: http://asbs.org/html/story
As cirurgias restritivas puras são aquelas em que o mecanismo utilizado é
diminuição do reservatório gástrico com ou sem sua secção. Ela foi preconizada
inicialmente por Mason quando utilizou a gastroplastia vertical com anel ou banda
restritiva (Figura 7) (Mason, 2005).
50
Figura 7 – Gastroplastia Vertical Anelada. Disponível em: http://asbs.org/html/story.
Em 1990, Kuzmak elaborou um dispositivo em faixa que foi chamado de banda
gástrica, a qual era colocada em torno do estômago, em sua porção superior, justa-
cárdica e provida internamente de um balão de silicone. Esta banda, quando aplicada,
transforma internamente o reservatório alimentar em duas câmaras, sendo que a
superior é menor e a inferior, é maior, semelhante a uma ampulheta assimétrica. A
câmara superior menor é a que recepciona o alimento e por ser pequena, logo fica
repleta e determina sensação de saciedade e, deste modo, o paciente ingere um volume
menor de alimentos. Esta técnica foi aperfeiçoada com um dispositivo mais complexo
que permite regular o diâmetro do espaço de comunicação das câmaras superior e
inferior e com isto, pode aumentar a retenção do alimento na parte alta com diminuição
da velocidade de seu esvaziamento. Esta variante chama-se banda gástrica ajustável
(Figura 8 e 9) (Roll & Cunha, 2006).
51
Figura 8 e 9 – Banda Gástrica. Disponível em: http://asbs.org/html/story.
Recentemente, outra técnica restritiva foi incluída no arsenal cirúrgico do
tratamento da obesidade, trata-se da gastrectomia vertical, também chamada
gastrectomia em manga ou sleeve gastrectomia. Nesta técnica realiza-se uma
gastrectomia vertical partindo-se do antro gástrico em direção ao ângulo de Hiss e
fazendo com que o estômago fique tubuliforme, como se fosse uma continuidade do
próprio esôfago (Figura 10) (Lemos et. al, 2005; CFM, 2010).
Figura 10 – Gastrectomia Vertical Disponível em http://www.ifso.com.
52
As cirurgias mistas são aquelas que utilizam simultaneamente os dois
mecanismos de ação da cirurgia bariátrica, isto é, o disabsortivo e o restritivo. A
derivação bílio-pancreática, também chamada de cirurgia de Scopinaro, foi
desenvolvida na Itália, por Nicola Scopinaro, e nela realiza-se uma gastrectomia parcial
distal e na reconstrução do transito alimentar faz-se uma anastomose gastro-ileal. O
comprimento do segmento ileal da válvula íleo-cecal a gastroenterostomia é de 250 cm
e, a alça delgada que vem do coto duodenal chamada de bílio-pancreática com cerca de
350 cm, anastomosa-se no íleo terminal a 50 cm da válvula íleo-cecal. Apesar de ser
cirurgia mista, predomina nesta o princípio disabsortivo (Figura 11) (Scopinaro et al.,
2005).
Figura 11 – Cirurgia de Scopinaro. Disponível em: http://asbs.org/html/story.
Cirurgia semelhante à de Scopinaro é a duodenal-switch com derivação bílio-
pancreática associada a gastrectomia vertical, proposta por Hess, em 1988, e difundida
por Michel Gagner, a qual utiliza a via laparoscópica e teria a vantagem sobre a cirurgia
italiana, por não ocorrer úlcera de boca anastomótica e síndrome de dumping (Figura
12) (Gagner, 2005).
53
Figura 12 – Cirurgia Duodenal Switch. Disponível em: http://asbs.org/html/story.
O procedimento misto mais utilizado nos EUA e no Brasil é a Gastroplastia com
Derivação Gástrica em Y de Roux, também chamada de bypass gástrico, ou cirurgia de
Fobi ou cirurgia de Capella. Neste procedimento não se realiza uma gastrectomia e sim
se faz uma gastroplastia ou septação gástrica proximal, com o neo-reservatório com
cerca de 8-10 cm pela pequena curvatura e cerca de 4 cm de largura, permitindo receber
um volume, na fase inicial, de 50 ml, associado à gastroenterostomia em Y de Roux.
Nesta cirurgia mista predomina o princípio restritivo sobre o disabsortivo (Figura 13).
Há uma característica única nesta técnica cirúrgica que deve determinar cuidados
especiais de avaliação pré-operatório, que é a exclusão do estômago distal, colocando-o
isolado e impossibilitando seu acesso direto futuro através de endoscopia (Madan et al.,
2004; Fobi, 1998).
54
Figura 13 – Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux. Disponível em:
http://asbs.org/html/story.
1.3 OBESIDADE, CIRURGIA BARIÁTRICA E INFECÇÃO POR HELICOBACTER
PYLORI
Dentre as comorbidades relacionadas à obesidade está a doença do refluxo
gastroesofágico, a qual, possui incidência maior do que na população de peso normal,
determinado por aumento da pressão intra-abdominal. Com frequência se agrega a
presença da esofagite de refluxo como consequência da agressividade do material
refluído do estômago para o esôfago. A endoscopia digestiva alta (EDA) é um dos
exames utilizados no pré-operatório dos pacientes que vão ser submetidos à cirurgia
bariátrica que tem múltiplas finalidades, especialmente se o procedimento a ser
empregado é a Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux, também chamado
de bypass gástrico, visto que, o estômago distal ficará excluso e, portanto, sem acesso a
futura avaliação endoscópica (Scott et al., 2005; Madan et al., 2004). A pesquisa do H.
pylori é de vital importância para permitir aos pacientes em que a bactéria estiver
presente, a sua erradicação e assim, proteger o estômago em suas duas partes, o neo
reservatório e o estômago excluso.
55
Há diversos trabalhos na literatura demonstrando a prevalência desta infecção
nos obesos que serão operados. Madan (2004) demonstra em seus pacientes, a
positividade de 20% e a presença de hérnia hiatal em 91%, enfatizando a importância da
endoscopia no pré-operatório destes pacientes. Renshaw et al (2001) tiveram resultados
semelhantes, 21% e ambos preconizam a erradicação pré-operatória. Schirmer et al
(2002) apresentaram taxa de positividade do H. Pylori em 30.1% e compararam os
pacientes tratados no pré-operatório com outros não tratados e demonstraram no grupo
que fez o tratamento uma taxa de ocorrência de úlcera de boca anastomótica menor
(2,4%) que o outro grupo que não tratou (6,8%, P<0,05%).
Nos estudos de Madan (2004), foi evidenciada a presença de 91% dos pacientes
com alguma alteração na endoscopia digestiva alta pré-operatória, fato contundente para
indicar como obrigatório este exame nos pacientes que vão submeter-se a cirurgia
bariátrica.
Schirner et. al (2002) avaliaram o valor da endoscopia no pré-operatório de 536
pacientes submetidos a bypass gástrico em Y de Roux. A pesquisa do H. pylori foi
realizada em 206 pacientes dos quais 62 (30.1%) foram positivos. Estes pacientes
submeteram-se a tratamento para H. pylori e tiveram menor incidência de úlcera
marginal pós-operatória (n = 5, 2.4%) que os pacientes que não se submeteram a esta
avaliação (n = 354, 6.8%, P<0,05). Os autores concluíram que consideram a endoscopia
um instrumento que pode ser usado pelos cirurgiões no pré e pós-operatório dos
pacientes submetidos a bypass gástrico em Y de Roux para modificar o tratamento,
melhorar os resultados e o diagnóstico e tratamento das complicações pós-operatórias.
Yang et al (2006) em pesquisa feita com 636 pacientes submetidos a
gastroplastia vertical anelada e bypass gástrico em Y de Roux procuraram avaliar a
influência da infecção por H. pylori no desenvolvimento de úlcera gástrica em pacientes
sintomáticos. A soropositividade do H. pylori nos grupos sintomáticos e assintomáticos
foram 39% (32/82) e 39,7% (220/554), respectivamente. Exame endoscópico revelou
que 22 (26,8%) dos 82 pacientes sintomáticos tinham úlcera gástrica e a soroprevalência
para o H. pylori foi 27,3% (6/22) vs 43,3% (26/60) (p = 0,212). Pacientes submetidos a
bypass gástrico em Y de Roux tiveram alta taxa de úlcera gástrica (45,5%, 10/22)
quando comparado a pacientes submetidos a gastroplastia vertical anelada (20%, 12/60;
p = 0,027). Eles concluíram nesta análise que a incidência de úlcera gástrica em
56
pacientes sintomáticos submetidos a cirurgia bariátrica são relacionados mais ao
procedimento cirúrgico que a exposição por H. pylori.
Papasavas et al (2008), em Pittsburgh, avaliaram 422 pacientes submetidos a
bypass gástrico, dos quais 259 (61,4%) foram testados para H. pylori e 163 (38,6%) não
foram. O H. pylori foi positivo em 22,4% e no pós-operatório 53 (12,6%) pacientes
realizaram endoscopia digestiva alta, dos quais, 19 foram positivas, sendo que, 16
apresentaram úlcera de boca anastomótica e três gastrites erosivas no neoreservatório.
Não foram encontradas diferenças nas taxas de endoscopia positivas entre os pacientes
testados pré-operatoriamente para H. pylori (5%) e pacientes não testados (3,7%).
Concluiram que a prevalência de H. pylori em pacientes submetidos a bypass gástrico
foi similar com a população em geral e a avaliação do H. pylori não diminuiu o risco de
úlcera de boca anastomótica ou gastrite do neo reservatório gástrico.
Em trabalho realizado por Bova et al (1984), em que a avaliação do estômago foi
feita por métodos radiológicos, não demonstraram uma incidência elevada de
alterações, já que em 67 pacientes examinados foi evidenciada a presença de hérnia
hiatal em quatro pacientes, três com refluxo, um com sinais de esofagite de refluxo e,
em dois pacientes mostrou a presença de divertículo de duodeno. Esses autores não
preconizam o uso sistemático deste exame radiológico, seja pela exposição a irradiação,
dificuldade de realização, custo e baixa incidência de anormalidades significativas. Eles
sugerem que outros exames possam ser realizados em pacientes com sintomas
digestivos quando irão submeter-se à cirurgia bariátrica.
A preocupação com o estômago excluso no bypass gástrico em Y de Roux tem
estimulado aos endoscopistas uma solução ou opção quando necessário. Kuga et al
(2008) descreve a técnica da enteroscopia com duplo balão para o exame do estômago
excluso e adverte que ainda será necessário o desenvolvimento de instrumentos
acessórios para a realização de procedimentos como polipectomia, tratamento das lesões
hemorrágicas e outros.
Sakai et al (2007) selecionaram 40 pacientes consecutivos que haviam sido
submetidos a bypass gástrico há mais de três anos para realizar a enteroscopia com
duplo balão. O estômago excluso foi alcançado em 35 pacientes (88%). Realizaram
biopsias da mucosa do estômago excluso com a finalidade de avaliar achados
histológicos e a pesquisa de H. pylori. Histologicamente todos os pacientes tinham
57
gastrite crônica, sendo pangastrite em 33/35 (94%). Cinco casos (5/35, 14%)
apresentaram atrofia e quatro metaplasia. H. pylori foi detectado em 7/35 (20%) no
estômago excluso e em 12/35 (34%) no neoreservatório. Todos os pacientes positivos
para H. pylori no estômago excluso, também foram positivos no neorreservatório,
p<0,005. Esse exame pode ser útil para avaliar e tratar os pacientes que necessitarem,
concluíram os autores.
Figura 14 – Enteroscopia do estômago excluso. Fonte: Sakai, et al., 2007.
O número de casos novos de câncer de estômago estimado para o Brasil no ano
de 2010 será de 13.820 entre homens e de 7.680 nas mulheres. Estes valores
correspondem a um risco estimado de 14 casos novos a cada 100 mil homens e 8 para
cada 100 mil mulheres (INCA, 2010).
No mundo, a incidência do câncer de estômago configura-se como a quarta
causa mais comum e, em termos de mortalidade, é a segunda causa de óbitos por
câncer. Em geral, sua magnitude é de duas a três vezes maiores nos países em
desenvolvimento e é maior no sexo masculino que no feminino (INCA, 2010).
A diminuição na incidência de câncer de estômago tem sido observada em
vários países, e pode ser explicada por reduções nas taxas de prevalência de fatores de
58
risco. Estratégias para a prevenção do câncer de estômago incluem melhorias no
saneamento básico, mudanças no estilo de vida da população, modificação do consumo
alimentar (aumento da ingestão de frutas, legumes e verduras, redução do uso do sal,
melhores métodos de conservação alimentar), bem como atitudes individuais como não
fumar e manutenção do peso corporal (INCA, 2010).
A infecção por H. pylori continua sendo o maior fator de risco para o
desenvolvimento do câncer de estômago, aumentando cerca de seis vezes a incidência
desse tipo de câncer (INCA, 2010).
O câncer gástrico no estômago excluso após bypass gástrico em Y de Roux é raro
mais tem sido descrito. O momento em que foi detectado tem variado de cinco anos a
22 anos de pós-operatório. Devido a dificuldade de acessar o estômago excluso, muitos
autores recomendam a avaliação endoscópica ou radiológica de rotina. Haper et al
(2007) relatam o caso de uma pacientes de 45 anos em que foi diagnosticado um câncer
gástrico disseminado seguindo uma cirurgia de bypass gástrico há um ano. O objetivo
de relatarem este caso serve para demonstrar a importância da avaliação endoscópica
pré-operatória com atenção para possíveis lesões suspeitas.
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivos Gerais
Identificar a incidência de lesões inflamatórias do estômago pós-cirurgia
bariátrica e correlacionar com a infecção por H. pylori
1.4.2 Objetivos Específicos
Avaliar a prevalência de H. pylori em obesos que vão submeter-se a
Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux;
59
Avaliar a incidência de H. pylori nos pacientes submetidos a Gastroplastia
com Derivação Gástrica em Y de Roux;
Identificar a incidência de lesões inflamatórias no neoreservatório gástrico
dos pacientes submetidos a Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de
Roux;
Avaliar a associação das lesões inflamatórias do neoreservatório gástrico
com a infecção por H. pylori;
Definir a necessidade de avaliação endoscópica rotineira, com pesquisa de H.
pylori, em pacientes que vão ser submetidos à cirurgia bariátrica.
60
2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 PACIENTES
O estudo foi prospectivo, realizado em dois grupos de pacientes conforme os
objetivos do trabalho. Todos os pacientes foram oriundos do Serviço de Cirurgia
Bariátrica do Hospital Porto Dias, operados por um único cirurgião, situado em Belém,
capital do Estado do Pará.
O primeiro grupo foi composto por 216 pacientes que se submeteram ao
tratamento cirúrgico de obesidade, com indicação cirúrgica de acordo com a Resolução
CFM No. 1.766/05. Neste grupo, foi estudada a prevalência da infecção dos pacientes
obesos pela bactéria H. pylori. A pesquisa foi por meio de exame histopatológico de
fragmentos obtidos por biópsia endoscópica realizada no pré-operatório.
O segundo grupo foi composto no mínimo por 100 pacientes que se submeteram
ao tratamento cirúrgico de obesidade com indicação cirúrgica de acordo com a
Resolução CFM No. 1.766/05. Neste grupo, foi realizada previamente à cirurgia,
endoscopia digestiva alta com biópsia para a pesquisa por histopatologia da bactéria H.
pylori. Nos pacientes com pesquisa positiva foi realizado tratamento de erradicação com
esquema de antibioticoterapia conforme preconizado pelo II Consenso Brasileiro para o
Estudo do H. pylori, utilizando a associação de IBP com claritromicina e amoxacilina.
Todos os pacientes foram submetidos à técnica chamada de Gastroplastia com
Derivação Gástrica em Y de Roux, e realizaram no 6º e 12º mês de pós-operatório novo
exame de endoscopia digestiva alta de controle, para avaliar o neorreservatório gástrico
quanto a presença de doenças inflamatórias. Além disto, foi feita a coleta de material
através de biópsia para a pesquisa por histopatologia da bactéria H. pylori (Tabela 4).
61
Tabela 4 – Metodologia de Avaliação de H. pylori e Doenças Inflamatórias no
Estômago dos Pacientes Obesos que serão submetidos à Cirurgia Bariátrica no Pré e
Pós-Operatório
Grupos N
o de
Pacientes Endoscopia Objetivo
Grupo I 216 Pré-operatório Avaliar prevalência do H.
pylori em obesos mórbidos
no Pará e de doenças
inflamatórias.
Grupo II >100 Pré-operatório
06 meses pós-operatório
12 meses pós-operatório
Avaliar incidência de H.
pylori e de doenças
inflamatórias no estômago
operado.
2.2 ASPECTOS ÉTICOS
Todos os pacientes da presente pesquisa foram estudados segundo os preceitos
da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, sendo respeitadas as normas de
pesquisas envolvendo seres humanos (Res. CNS 196/96) do CNS, após a aprovação do
projeto por Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Pará (Núcleo de
Medicina Tropical). Após esclarecimento da importância deste estudo aos pacientes foi
solicitada sua autorização para a participação na pesquisa através da assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A).
2.3 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
O exame endoscópico seguiu os ditames da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (SOBED). Foi feito ambulatorialmente, com jejum mínimo de 12 horas, sob
anestesia tópica da orofaringe com xilocaína spray à 5% e sedação venosa com
cloridrato de petidina 25 mg e diazepan 5 mg. Após sedação, foi introduzido pela boca,
o endoscópio que avaliou o esôfago, o estômago e o duodeno em todos os seus aspectos.
Nos pacientes em pré-operatório foram colhidos, com pinça de biópsia endoscópica,
62
fragmentos de mucosa gastroduodenal. Nos pacientes operados, foram colhidos dois
fragmentos, sendo um no estômago e outro na boca anastomótica.
2.4 EXAME HISTOPATOLÓGICO
Os fragmentos obtidos por intermédio da biopsia endoscópica foram depositados
em um frasco com solução de formalina à 10% e levado a processo histopatológico
rotineiro, desidratação em álcool, diafanização em xilol, inclusão em parafina, sendo
depois submetido a cortes de 5 micra e corados por hematoxilina-eosina e Giemsa
segundo o protocolo descrito por Michalany (1998).
2.5 CIRURGIA
A cirurgia realizada foi a Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux,
técnica classificada como mista quanto aos princípios bariátricos, isto é, tem uma ação
restritiva ao volume alimentar e outra ação disabsortiva dos nutrientes ingeridos. Ela foi
feita por via vídeo-laparoscópica através de cinco portais de acesso. Foi realizada uma
segmentação gástrica produzindo um neorreservatório alimentar com a dimensão de 8-
10 cm de comprimento pela pequena curvatura, por 4 cm de largura. Este
neorreservatório foi anastomosado ao jejuno, na técnica de Y de Roux, levando uma alça
alimentar de 100 cm e excluindo em conjunto com o restante (maior) do estômago um
segmento de duodeno e jejuno de 60 à 100 cm (Figura 14).
63
Figura 15 – Desenho Esquemático da Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de
Roux. Fonte: Campos, 2008.
2.6 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Para a análise estatística foram aplicados métodos estatísticos descritivos e
inferenciais. A estatística descritiva foi aplicada através de tabelas e gráficos. A
inferência estatística foi implementada através de testes de hipóteses: O Teste de Fisher
comparou as proporções dentro da amostra e entre duas amostras independentes
conforme o caso analisado. O teste Oldds Ratio analisou a razão de chances de dois
grupos independentes. Foi previamente estabelecido o nível de significância alfa = 0.05.
Todo o processamento estatístico foi realizado sob o suporte computacional do software
BioEstat 5, Epi info 3.3.2 e Microsoft Office Excel 2010.
64
3 RESULTADOS
Neste presente estudo, na primeira fase no período de 2010-2012, foram
analisados 216 pacientes com obesidade e indicação de cirurgia de acordo com a
resolução CFM No. 1.766/05. Quanto ao gênero, constatou-se que 147/216 (68,10%)
pacientes eram do sexo feminino e 69/216 (31,90%) do sexo masculino (Tabela 5 e
Gráfico 1).
Tabela 5 - Distribuição dos pacientes com relação ao gênero, no período de 2010-2012
Gênero N de Casos %
Masculino 69 31,9
Feminino 147 68,1
Total 216 100,0
Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes com relação ao gênero, no período de 2010-2012
65
Os pacientes foram estratificados em faixas etárias e houve predomínio na
terceira e quarta década de vida com 69 (31,90%) pacientes e 67 (31,00%)
respectivamente, havendo diminuição progressiva nas faixas superiores e também na
segunda década (Tabela 6 e Gráfico 2).
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes por faixa etária, no período de 2010-2012
Faixa Etária N. de Casos %
10-20 07 3,2
20-30 69 31,9
30-40 67 31,0
40-50 45 20,8
50-60 24 11,1
60-70 04 1,9
Total 216 100,0
Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes por faixa etária, no período de 2010-2012
66
Quanto ao IMC, os pacientes se encontravam em obesidade moderada em
38/216 (17,60%) pacientes, enquanto que em 178/216 (82,40%) em obesidade severa ou
mórbida e destes 21/216 (9,70%) tinham superrobesidade (Tabela 7 e Gráfico 3).
Tabela 7 – Distribuição dos pacientes quanto ao IMC, no período de 2010-2012
IMC N. de Casos %
35-40 38 17,6%
40-50 157 72,7%
50+ 21 9,7%
Total 216 100,0%
Gráfico 3 – Distribuição dos pacientes quanto ao IMC, no período de 2010-2012
67
No pré-operatório os 216 pacientes foram submetidos a endoscopia digestiva
alta e destes 209 (96,80%) apresentavam aspecto endoscópico de gastrite (Tabela 8 e
Gráfico 4).
Tabela 8 – Distribuição dos pacientes quanto ao resultado da endoscopia digestiva alta
no pré-operatório, no período de 2010-2012
Endoscopia Casos %
Normal 07 3,2%
Gastrite 209 96,8%
Total 216 100,0%
Gráfico 4 – Distribuição dos pacientes quanto ao resultado da endoscopia digestiva alta
no pré-operatório, no período de 2010-2012
68
A prevalência de H. pylori nos pacientes deste grupo foi de 88/216 (40,70%),
sendo que 128/216 (59,30%) não evidenciaram esta bactéria (Tabela 9 e Gráfico 5).
Tabela 9 – Prevalência de H. pylori nos pacientes, no período de 2010-2012
H. pylori Pré Casos %
Negativo 128 59,3%
Positivo 88 40,7%
Total 216 100,0%
Quadro 5 – Prevalência de H. pylori nos pacientes, no período de 2010-2012
69
A distribuição da prevalência do H. pylori no gênero foi semelhante sendo 28/88
(40,60%) no sexo masculino e 60/88 (40,80%) no sexo feminino. Não houve correlação
estatisticamente significativa (p = 0,9736) (Tabela 10 e Gráfico 6).
Tabela 10 – Distribuição da prevalência do H. pylori no gênero, no período de 2010-
2012
Sexo H. pylori
Total Negativo % Positivo %
Masculino 41 59,4 28 40,6 69
Feminino 87 59,2 60 40,8 147
Total 128 59,3 88 40,7 216
Gráfico 6 – Distribuição da prevalência do H. pylori no gênero, no período de 2010-
2012
70
Nas faixas etárias e IMC a distribuição se deu com diferença entre elas, porém
sem significado estatístico (P<0,3114) (Tabela 11 e Gráfico 7).
Tabela 11 – Distribuição dos pacientes quanto a faixa etária e IMC, no período de
2010-2012
Faixa Etaria IMC
Total 35-40 % 40-50 % 50+ %
10-20 01 2,6 06 3,8 0 0,0 07
20-30 07 18,4 55 35,0 07 33,3 69
30-40 09 23,7 50 31,8 08 38,1 67
40-50 14 36,8 29 18,5 02 9,5 45
50-60 06 15,8 15 9,6 03 14,3 24
60-70 01 2,6 02 1,3 01 4,8 04
Total 38 100,0 157 100,0 21 100,0 216
Gráfico 7 – Distribuição dos pacientes quanto a faixa etária e IMC, no período de 2010-
2012
71
A análise da presença de atividade inflamatória na mucosa do estômago no pré-
operatório, foi realizada em 151 dos 216 pacientes estudados e, dentre eles 60/151 eram
H. pylori positivo e desses 54/60 (90,00%) tinham processo inflamatório
histologicamente ativos, contra 26/91 (28,60%) dos pacientes em que a bactéria não foi
encontrada, determinando diferença significativa (p<0,001). A probabilidade da
presença de H. pylori positivo entre os pacientes com histopatológico com atividade
inflamatória é 22 vezes maior do que em paciente sem atividade inflamatória (OR=22,5)
(Tabela 12 e Gráfico 8).
Tabela 12 – Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa gástrica e da infecção por H. pylori
Histo-Pré H. pylori-Pré
Total Negativo % Positivo %
Sem Atividade 65 71,4 06 10,0 71
Com Atividade 26 28,6 54 90,0 80
Total 91 100,0 60 100,0 151
Gráfico 8 – Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa gástrica e da infecção por H. pylori
72
Na 2ª fase do estudo, aos 6 meses, foram examinados 109 pacientes e, a EDA
estava normal em 92 (84,40%), em 15 (13,80%) havia gastrite e em 02 (1,80%) foram
detectados úlcera do neorreservatório. Entre gastrite e úlceras havia, portanto, 17
(15,60%) pacientes com doença inflamatória (Tabela 13 e Gráfico 9).
Tabela 13 – Resultados da EDA em pacientes com 6 meses de operados
Endoscopia Casos %
Normal 92 84,4
Gastrite 15 13,8
Úlcera 02 1,8
Total 109 100,0
Gráfico 9 – Resultados da EDA em pacientes com 6 meses de operados
73
Ao avaliar a presença de H. pylori nesses 109 pacientes, ela foi positiva em 13
(11,9%) e negativa em 96 (88,1%) (Tabela 14 e Gráfico 10).
Tabela 14 – Resultados da infecção por H. pylori em pacientes com 6 meses de
operados
H. pylori Casos %
Negativo 96 88,1
Positivo 13 11,9
Total 109 100,0
Gráfico 10 – Resultados da infecção por H. pylori em pacientes com 6 meses de
operados
74
Dos 92 pacientes com aspecto endoscópico normal aos 6 meses de pós-
operatório a incidência de H. pylori ocorreu em 07 (7,6%) pacientes, enquanto que nos
17 pacientes com gastrite endoscópica 06 (35,3%) o H. pylori estava presente.
(p<0,0047). A probabilidade de presença de H. pylori positivo entre os pacientes com
gastrite é 6 vezes maior do que em paciente sem gastrite (OR = 6) (Tabela 15 e Gráfico
11).
Tabela 15 – Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por
H.pylori aos 6 meses de pós-operatório
Endoscopia - 6
meses
H. pylori - 6 meses Total
Negativo % Positivo %
Normal 85 88,5 07 53,8 92
Gastrite 11 11,5 06 46,2 17
Total 96 100,0 13 100,0 109
Gráfico 11 – Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por
H.pylori aos 6 meses de pós-operatório
75
A análise histopatológica de 6 meses foi feita em 54 pacientes avaliando a
presença de atividade inflamatória da mucosa gástrica neste grupo e, em 09 pacientes
que havia a presença deste processo o H. pylori estava presente em todos (100,00%)
(p<0,0001) (Tabela 16 e Gráfico 12).
Tabela 16 – Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa do neorreservatório gástrico e da infecção por H. pilory
Histo - 6 meses H. pylori - 6 meses
Total Negativo % Positivo %
Sem Atividade 39 86,4 0 0,0 39
Com Atividade 06 13,6 09 100,0 15
Total 45 100,0 09 100,0 54
Gráfico 12 - Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa do neorreservatório gástrico e da infecção por H. pilory
76
No grupo de pacientes avaliados com 12 meses após a operação foram
submetidos à EDA 125 pacientes, dos quais em 105 (84,00%) o aspecto foi normal, em
15 (12,00%) havia gastrite e em 05 (4,00%) foram detectados úlcera do
neorreservatório. Entre gastrite e úlceras havia, 20 pacientes (16,00%) com doenças
inflamatórias no estômago operado (Tabela 17 e Gráfico 13).
Tabela 17 – Resultados da EDA em pacientes com 12 meses de operados
Endoscopia Casos %
Normal 105 84,0
Gastrite 15 12,0
Úlcera 05 4,0
Total 125 100,0
Gráfico 13 - Resultados da EDA em pacientes com 12 meses de operados
77
Ao avaliar a presença de H. pylori nesses 125 pacientes, ela foi positiva em 19
(15,20%) e negativa em 106 (84,80%) (Tabela 18 e Gráfico 14).
Tabela 18 – Resultados da infecção por H. pylori em pacientes com 12 meses de
operados
H. pylori Casos %
Negativo 106 84,8
Positivo 19 15,2
Total 125 100,0
Gráfico 14 - Resultados da infecção por H. pylori em pacientes com 12 meses de
operados
78
Dos 105 pacientes com aspecto endoscópico normal aos 12 meses de pós-
operatório a incidência de H. pylori ocorreu em 14 (13,33%), enquanto que nos 20 com
gastrite endoscópica 05 (25,00%) o H. pylori estava presente (P<0,3211) (Tabela 19 e
Gráfico 15).
Tabela 19 – Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por
H.pylori aos 12 meses do pós-operatório
Endoscopia - 12
meses
H. pylori - 12 meses Total
Negativo % Positivo %
Normal 91 85,8 14 73,7 105
Gastrite 15 14,2 05 26,3 20
TOTAL 106 100,0 19 100,0 125
Gráfico 15 - Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por
H.pylori aos 12 meses do pós-operatório
79
Quando foi analisada a correlação da presença do H. pylori com o processo
inflamatório da mucosa gástrica, evidenciamos que em 59 pacientes que realizaram a
biopsia endoscópica 17 (28,81%) tinham atividade inflamatória e destes 09 eram H.
pylori positivos, contra 02 H. pylori positivos em 40 exames normais (p<0,0001). A
probabilidade de presença de H. pylori positivo entre os pacientes com histológico com
atividade inflamatória é 22 vezes maior do que em paciente sem atividade (OR = 22,5)
(Tabela 20 e Gráfico 16).
Tabela 20 – Análise dos pacientes quanto a presença de atividade inflamatória na
mucosa do neorreservatório gástrico e infecção por H. pylori
Histo - 12 meses H. pylori - 12 meses
Total Negativo % Positivo %
Sem Atividade 40 83,3 02 18,2 42
Com Atividade 08 16,7 09 81,8 17
TOTAL 48 100,0 11 100,0 59
Gráfico 16 – Análise dos pacientes quanto à presença de atividade inflamatória na
mucosa do neorreservatório gástrico e infecção por H. pylori
Não ocorreram alterações com significância estatística quanto a incidência de H.
pylori quando as variáveis foram a idade, gênero ou IMC.
80
4 DISCUSSÃO
A OMS e a Associação Internacional para o Estudo da Obesidade, por
intermédio da Força Tarefa Internacional contra a Obesidade, anunciaram uma nova
estimativa de 1.7 bilhão de pessoas com sobrepeso/obesidade. Estudos anteriores
previam 1.1 bilhão de pessoas no mundo e isso pode indicar que a maioria dos governos
tem ignorado um dos maiores riscos à saúde que afetam a população (Deitel, 2003). A
projeção para 2015 é ainda mais pessimista: 2.3 bilhões de pessoas com excesso de peso
e 700 milhões de obesos, indicando um aumento de 75% nos casos de obesidade em 10
anos (Melo, 2013).
Nos EUA, a obesidade continua a ser o maior problema de saúde pública, com
mais de 1/3 (35,7%) dos adultos considerados obesos em 2009-2010, os quais são
definidos por apresentar o IMC > 30 kg/m2 (Ogden et al., 2012).
É extremamente preocupante a elevação da obesidade nos adolescentes e em
crianças da idade pré-escolar chegando a 18% nas meninas e 15% nos meninos. Quase
41 milhões de mulheres e 37 milhões dos homens acima de 20 anos estavam obesos em
2009-2010 e, nas crianças e adolescentes na idade entre 02-19 anos, mais de 5 milhões
de meninas e aproximadamente 7 milhões de meninos estavam obesos (Ogden et al.,
2012).
Tratamentos não cirúrgicos como dietas de longo prazo, aumento das atividades
físicas, educação alimentar precoce, medicamentos e os que incluem alterações em
hábitos e estilo de vida são recomendados (Deitel, 2003). O tratamento não cirúrgico
pode induzir efetivamente a uma perda de peso de 5-10% e isto pode melhorar a saúde
de indivíduos severamente obesos, resultando em benefícios cardiometabólicos
(Mechanick et al., 2013).
A Obesidade Severa ainda está aumentando e, no momento, são cerca de 15
milhões de pessoas com IMC > 40 kg/m2. Em 2008, nos EUA, a estimativa do custo
anual gasto com a obesidade foi de 147 bilhões de dólares. O custo médio por pessoa
que estava com obesidade foi de 1.429 dólares a mais que na população de peso normal
(Finkelstein et al., 2009).
81
As doenças relacionadas à obesidade incluem patologias cardíacas, acidentes
vasculares cerebrais, diabetes tipo 2 e certos tipos de câncer, representando algumas das
principais causas de morte previsível (Melo, 2013).
No Brasil, recentemente, o MS, por meio de sua Vigilância de Fatores de Risco e
Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – Vigitel divulgou os
números onde ocupamos a 79ª posição no ranking da OMS. Na América do Sul, a
Argentina é o país com maior índice de obesidade, ficando em 8º lugar. Apesar de toda
a notoriedade os EUA ocupam a 5ª posição (Melo, 2013). Em 2006, o peso da
população brasileira estava acima do normal em 42,7% e, em 2011, esse número elevou
para 48,5%. Este aumento foi maior entre os homens em que o sobrepeso foi de 52,6% e
nas mulheres, 44,7% (Melo, 2013; Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia, 2013).
Segundo divulgação do MS as doenças relacionadas à obesidade custam 488
milhões de reais por ano aos cofres públicos, sendo que 25% desse valor destinam-se a
pacientes com obesidade mórbida. Segundo o MS, um obeso mórbido custa 60 vezes
mais que uma pessoa obesa sem gravidade (Leal, 2013).
Atualmente as cirurgias são os procedimentos com maior sucesso e durabilidade
no tratamento de Obesidade Severa ou Mórbida (Mechanick et al., 2013).
Nos EUA, segundo a ASMBS, nos anos 2008 e 2009 foram realizadas cerca de
200.000 cirurgias por ano e, esse número caiu em 2010 para 150.000 a 160.000
cirurgias. Estes números apontam cerca de 1% da população elegível para a cirurgia da
perda de peso (Pomerance, 2013).
O Brasil, que detém a 2ª maior SBCBM do mundo em número de associados e
de cirurgias realizadas, vem apresentando um número crescente de procedimentos. Em
2003, foram realizadas 17.778 cirurgias nas redes particular/suplementar e pública e, em
2012, segundo a SBCBM chegou a 72.000 (Leal, 2013; SBCBM, 2013).
Os resultados neste tipo de cirurgia, segundo a ASMBS foram muito bons, com
taxa de mortalidade de 0,23% - abaixo do índice de 1% estabelecido pela OMS
(SBCBM, 2013). Em 2010, no Brasil, 35% dessas cirurgias foram feitas por via
vídeolaparoscópica e 65% por via aberta ou convencional e, neste grupo, a taxa de
mortalidade subiu para 0,8%, porém, ainda abaixo do preconizado pela OMS. Em 2012,
a Agência Nacional de Saúde (ANS) incluiu no rol dos procedimentos a cirurgia por
82
vídeolaparoscopia e isto determinou um aumento desta via para 75% do total dos
procedimentos, invertendo a opção pela via que determina menor mortalidade, sendo
menos invasiva e menos dolorosa (Leal, 2013; SBCBM, 2013).
Ainda em nosso país, a Resolução CFM No. 1.766/2005 normatizou quais os
procedimentos que são aceitos e podem ser realizados em tratamento cirúrgico da
obesidade. Uma nova Resolução CFM No. 1.942/2010 veio atualizar a anterior,
incluindo novo procedimento. Essas resoluções dividem os procedimentos em
restritivos, disabsortivos e mistos. Os procedimentos disabsortivos puros, pelos seus
maus resultados não podem ser usados. Dentre os restritivos, a Gastroplastia Vertical
Bandada ou Cirurgia de Mason, a Banda Gástrica Ajustável e a Gastrectomia Vertical
são os procedimentos autorizados. Já, dentre os procedimentos mistos, temos os que
predominam o componente disabsortivos, que são: Derivação Bílio-Pancreática com
Gastrectomia Horizontal (Cirurgia de Scopinaro) e a Cirurgia de Derivação Bílio-
Pancreática com Gastrectomia Vertical e preservação do piloro (Cirurgia de Duodenal
Switch). Ainda como procedimento misto, porém com predomínio do componente
restritivo, temos diversas modalidades de Derivação Gástrica com Reconstituição do
trânsito em Y de Roux. Essa cirurgia, além da restrição mecânica representada pela
redução gástrica, restringe a ingestão alimentar e modifica a produção de hormônios que
modulam a fome e a saciedade (CFM, 2010).
Ao longo de 02 décadas, a experiência nacional e internacional com resultados
bem sedimentados definiu a Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux,
também chamada na literatura nacional e internacional como Bypass Gástrico em Y de
Roux, por via vídeolaparoscópica, como o mais comum e mais realizado procedimento
bariátrico e, também, como o padrão-ouro ou Gold Standart quando comparados com
os outros procedimentos realizados (Karmali et al, 2012; Dietz et al, 2012; Lucktong et
al, 2009).
Este procedimento – Bypass Gástrico em Y de Roux, apesar de suas vantagens
que o tornam como o mais realizado dentre as técnicas para cirurgia da obesidade,
ocasiona preocupações com sua realização que faz com que se tenha de tomar cuidados
específicos. É importante ressaltar que essa é a única das técnicas autorizadas no Brasil
que mantém um estômago excluído do trânsito alimentar e sem possibilidades de ser
examinado ou visualizado endoscopicamente no pós-operatório (Dietz et al, 2012).
83
No passado, os conhecimentos da fisiopatologia da secreção ácida do estômago,
consideravam as gastrectomias com gastroenterostomia procedimentos ulcerogênicos
quando não associados a vagotomia complementar (Nyhus, 1977).
As doenças inflamatórias do estômago operado, no caso da cirurgia bariátrica, e
especificamente na Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux são
essencialmente as gastrites e as úlceras do neorreservatório gástrico e as de boca
anastomóticas. A etiopatogenia destas lesões não difere das do estômago não operado.
O H. pylori é a sua principal causa e os anti-inflamatório não-esteróides são a causa
secundária (Mechanick et al., 2013).
A escolha do método para avaliar a prevalência do H. pylori pode, como já
levantado na introdução, ser por métodos invasivos e não invasivos. Na literatura em
geral e também na que avalia os obesos que serão submetidos à cirurgia bariátrica, todos
os métodos têm sido utilizados, porém, atualmente a tendência de grande parte dessa
literatura defende a pesquisa dessa bactéria por meio da endoscopia digestiva alta,
utilizando o método histopatológico ou o teste da urease. Os que não utilizam a
endoscopia alegam custo mais elevado e alguns preconizam o uso seletivo, isto é, só
para pacientes obesos com sintomas digestivo alto e recentes. (Marshall et al., 1984;
Hirschi et al, 2007; Lucktong et al, 2009; Erim T et al, 2008; Rosenthal et al, 2008). As
críticas a esta escolha recai sobre tratar-se de um procedimento cirúrgico específico
sobre um órgão – o estômago que, em princípio, não tem doenças e precisa ser avaliado
previamente. Agrava essa escolha quando o procedimento cirúrgico é o bypass gástrico
em Y de Roux, já que nesta situação não há ressecção e sim uma septação gástrica
ficando duas câmaras, uma menor atrelada ao esôfago e anastomosada ao jejuno e, outra
maior, exclusa do transito alimentar e, por isto, impossibilitada de ser visualizada e
examinada pela endoscopia digestiva alta. É temerário deixar um estômago excluso sem
examiná-lo previamente e sem avaliar a presença de H. pylori para poder erradicá-lo,
caso esteja presente e, assim, deixar protegido este segmento gástrico fora do eixo
alimentar.
Trabalhos utilizando a enteroscopia têm demonstrado estudos da mucosa
gástrica desta parte do estômago excluído com gastrite crônica, gastrite atrófica e até
mesmo com metaplasia intestinal, o que provoca grande preocupação quanto a deixar de
84
avaliar o H. pylori, quando conhecemos sua cascata na etiopatogenia do câncer gástrico
(Sakai et al, 2005; Sakai et al, 2007; Rosenthal et al, 2008).
Em estudo de 40 pacientes operados pela técnica do bypass gástrico, a
enteroscopia foi realizada e evidenciou a presença de gastrite crônica, gastrite atrófica e
metaplasia intestinal e, nesses pacientes, foi pesquisado o H. pylori no estômago
excluso, sendo positivo em 20% e no coto ou neorreservatório gástrico, sendo positivo
em 34%. Todos os pacientes H. pylori positivos no estômago excluso foram positivos
no coto gástrico proximal (p<0,005) (Kuga, 2007).
Tagaya e colaboradores (2007) reforçam esta indicação de endoscopia digestiva
alta com pesquisa de H. pylori em pré-operatório de cirurgia bariátrica em pacientes
com histórico familiar de câncer e em áreas de alta incidência, como no Japão.
Goul e colaboradores (2008), referem 05 casos de câncer gástrico ou linfoma
MALT, em revisão de literatura de pacientes submetidos a bypass gástrico.
Há relato de linite gástrica 02 anos após bypass gástrico em Y de Roux para o
tratamento da obesidade mórbida (Nao, 2013).
Madan (2007), descreve o caso de uma paciente com 01 ano de operada em
outro serviço que apresentava tumor avançado do estômago excluso e que, no pré-
operatório não havia feito endoscopia ou teste para detecção do H. pylori.
No Brasil, há relato de 01 caso que surgiu 05 anos após a gastroplastia com
derivação gástrica em Y de Roux e não há referências a pesquisa de H. pylori no pré-
operatório da paciente (Godoy et al, 2007).
Há divergências na literatura quanto à prevalência do H. pylori em obesos. Na
Arábia Saudita, há elevada prevalência de H. pylori na população na proporção de 68 –
82,2% que é atribuída a vários fatores incluindo status socioeconômico e sanitário. Nos
obesos, foi demonstrada a presença dessa bactéria em 85.5% de um grupo de pacientes
de cirurgia bariátrica avaliados endoscopicamente por intermédio de histopatologia (Al-
Akwaa, 2010).
Erim (2008), em estudo randomizado, realizou teste em 240 pacientes obesos
mórbidos utilizando a sorologia, testada pelo ELISA e o H. pylori foi prevalente em
61,3% versus 48,2% no grupo controle de pacientes na população em geral (p<0,001).
Esse estudo que mostra a soropositividade do H. pylori em pacientes bariátricos é
significantemente maior que no grupo controle da população em geral com uma
85
probabilidade de 1.7 vezes a mais. O estudo encontrou diferença significativa na idade
acima de 35 anos e também quanto à raça, sendo mais prevalente em afro-americanos
do que em caucasianos na proporção 04 vezes mais e, em hispânicos, 2.6 vezes mais
que nos caucasianos. Não houve alterações significativas quanto ao gênero e ao IMC
(Erim et al., 2008).
GOULD (2008) ressalta em artigo de comentário sobre essa publicação, que os
testes de sorologia podem comumente ter falso-positivos, que a erradicação inicial pode
falhar em 20-40% dos pacientes e para garantir uma consistente erradicação deveria ser
realizado teste pós-tratamento usando outro método que não os testes sorológicos por
IgG. Os testes pós-tratamento não deveriam ser antes de 4 semanas e propõe 6-12
semanas depois a pesquisa de antígenos nas fezes. Refere ainda que logistica e
economicamente seria difícil adotar esta prática em programas de cirurgia bariátrica
(Gould, 2008).
O projeto diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) / CFM sobre
Úlcera Péptica, coordenado pela FBG, no que se refere à confirmação diagnóstica,
indica a pesquisa durante a endoscopia por intermédio de exame histopatológico ou pelo
teste da urease, ou por meios não invasivos como o teste respiratório com uréia marcada
por carbono 13 ou 14, determinação de antígenos fecais e por testes sorológicos com a
pesquisa de anticorpos anti-HP. Refere, ainda, que o controle da cura deve ser no
mínimo 01 mês após o final do tratamento (preferencialmente 2-3 meses) e que a
sorologia não é um método útil no controle de erradicação do H. pylori (FBG, 2003).
Segundo Hartin Jr. et al (2009), a prevalência da infecção por H. pylori varia em
24-67% nos pacientes bariátricos e a infecção tem sido associada com a alta incidência
de sintomas digestivos altos. Em um grupo de 183 obesos submetidos a bypass gástrico
laparoscópico, 58 foram testados no período pré-operatório para H. pylori por diversos
métodos e 07 (12%) foram positivos.
Ramaswamy et al (2004) ressaltam que a prevalência de H. pylori em países
desenvolvidos é de 20 a 50% e, em pacientes de sua instituição submetidos a cirurgia
bariátrica é de 24%. Segundo esses autores essa prevalência varia dependendo da idade,
condição socioeconômica e raça.
No presente estudo foram investigados 216 pacientes obesos, que se submeteram
a cirurgia bariátrica em Belém do Pará e a prevalência de H. pylori foi de 40,70%.
86
Quanto ao sexo não houve preferência nessa prevalência, assim como nas faixas etárias
e quanto ao IMC, que apesar de demonstrarem diferenças numéricas expressivas, não
houve significância estatística.
Na análise histopatológica da biópsia endoscópica na mucosa dos obesos
infectados foi demonstrada a bactéria como responsável por atividade inflamatória
presente em 90%, o que foi estatisticamente significante para p<0,001.
Ainda em relação ao câncer gástrico e a infecção por H. pylori há várias
evidências que apontaram para o papel da bactéria na patogênese do adenocarcinoma
gástrico e, em 1994, ela foi classificada como carcinógeno tipo 1 pela International
Agency for Research on Cancer (IARC, 1994). Há ampla evidência que a erradicação
do H. pylori previne o desenvolvimento de alterações pré-neoplásicas como gastrite
atrófica e metaplasia intestinal da mucosa gástrica. De acordo com a opinião de
especialistas, a erradicação do H. pylori tem o potencial de reduzir o risco de gastrite e
câncer gástrico. O momento ótimo de erradicar H. pylori é preferencialmente antes das
lesões se desenvolverem (Coelho et al., 2005; Erim et al., 2008).
Nos pacientes de cirurgia bariátrica, objeto deste estudo, foi realizada a
erradicação do H. pylori, nos quais a pesquisa de pré-operatória foi positiva, utilizando
o esquema preconizado pelo Consenso Brasileiro. Este tratamento tem índice de
erradicação próxima a 90% e a possibilidade de reinfecção após um tratamento bem
sucedido é possível, porém, pouco frequente, sendo estimada em 2% a 3% ao ano
(FBG, 2003; Coelho et al., 1999).
Em pacientes obesos operados, a associação entre infecção de H. pylori e
sintomas digestivos altos podem ser vistos como uma combinação entre doença ulcerosa
gastroduodenal e dispepsia não ulcerosa. Como a úlcera duodenal tem sido muito pouco
descrita, os sintomas são mais relacionados a dispepsia não ulcerosa. Há várias razões
para que pacientes infectados com H. pylori sejam tratados. Primeiro, a erradicação
deve diminuir o risco de úlcera gastroduodenal no estômago excluso e, então, diminuir
os sintomas dos pacientes e também, as complicações futuras. Segundo, deve haver
menos úlcera de boca anastomótica. Terceiro, se a maioria dos pacientes sintomáticos
são agrupados como tendo dispepsia não ulcerosa, há evidências de moderados
benefícios pela erradicação de H. pylori nessa população. Quarto, H. pylori é um
carcinógeno classe 1 no desenvolvimento do câncer gástrico com razão de
87
probabilidade de 2.0 a 5.9. A sua erradicação reduz a possibilidade de câncer gástrico
após bypass gástrico (Ramaswamy et al, 2004).
Hartin Jr. et al (2009) desenharam um estudo para avaliar se a detecção e a
erradicação da infecção pelo H. pylori poderia diminuir a incidência ou a severidade dos
problemas úlcero pépticos relacionados após bypass gástrico em Y de Roux. Eles
estudaram 183 pacientes consecutivos submetidos a essa cirurgia e destes, 58 foram
testados no pré-operatório para H. pylori e 07 (12%) pacientes foram positivos e
submetidos a tratamento e, depois, a erradicação foi confirmada em teste após o
tratamento. Estes pacientes foram avaliados e os dois grupos foram comparados quanto
aos sintomas ou complicações úlcero pépticas e houve diferenças, porém, sem
relevância estatisticamente significativa. Além de ter pequena prevalência de H. pylori,
que pode estar relacionada a seleção socioeconômica do grupo, também estava limitado
a uma pequena amostra de pacientes para que a avaliação possa demonstrar diferenças
estatisticamente significantes.
Nesta tese, em sua segunda fase, aos 06 meses de pós-operatório, em estudo
coorte de 109 pacientes assintomáticos que haviam sido submetidos à Gastroplastia
com Derivação Gástrica em Y de Roux, 84,4% tinham aspecto endoscópico normal e
somente 15,6% apresentavam doença inflamatória do neorreservatório. A incidência de
H. pylori nos pacientes foi de 11,9%, porém a incidência do H. pylori nos pacientes que
apresentavam doença inflamatória do neorreservatório foi de 35,3% (p<0,004). A
probabilidade da positividade do H. pylori em pacientes com doença inflamatória do
neorreservatório é 06 vezes maior que em pacientes sem doença inflamatória do
neorreservatório, demonstrando fortemente a relação entre a presença da bactéria e as
lesões inflamatórias do estômago operado.
Isto fica mais evidente quando analisamos os exames histopatológicos feitos
nestes pacientes e ao cruzarmos a presença de atividade inflamatória da mucosa gástrica
com a presença do H. pylori, foi verificado que dos 53 exames realizados, 09 tinham
atividade inflamatória ativa e todos estavam infectados com o H. pylori. (p< 0,001).
Já aos 12 meses após a cirurgia, a avaliação da pesquisa ocorreu em 125
pacientes assintomáticos. Nesses o aspecto endoscópico foi normal em 84% e em 16%
havia doença inflamatória do neorreservatório. Quanto à incidência de H. pylori ela foi
de 15,20%, um pouco superior a incidência de 06 meses, porém sem significância
88
estastística (p<0,3211). Ao ser feita a análise da mucosa gástrica em 59 pacientes com
12 meses, 17 apresentavam atividade inflamatória, sendo que destes, 09 eram H. pylori
positivo contra 02 em 42 exames histopatológicos com ausência de atividade
inflamatória (p<0,001). Com a probabilidade da presença do H. pylori em pacientes que
apresentam atividade inflamatória positiva 22 vezes maior do que nos pacientes que não
tem atividade inflamatória, demonstrando claramente a relação entre a doença
inflamatória do neorreservatório gástrico com a infecção pelo H. pylori.
Nos pacientes estudados a baixa incidência de úlcera do coto gástrico e de
gastrite pode estar relacionado a erradicação do H. pylori de rotina em nosso protocolo.
A incidência de H. pylori com 06 e 12 meses no pós-operatório pode não ser real
visto que, não foi realizado teste após o tratamento para ser confirmada a erradicação,
considerando que a faixa de cerca de 10% de falha do esquema clássico terapêutico
pode proporcionar este grupo de pacientes H. pylori positivo com apenas 06 ou 12
meses. Por esse motivo, é importante ressaltar que nos pacientes H. pylori positivos de
pós-operatório, se faz necessário cruzar os dados com seu pré-operatório para avaliar se
era positivo antes e, nessa situação, optar por tratamento de 2ª linha para garantir com
sucesso a erradicação, evitando assim o insucesso por resistência bacteriana.
Os resultados apresentados neste estudo demonstram a importância do
diagnóstico da presença do H. pylori em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica,
particularmente quando a técnica empregada for a Gastroplastia com Derivação
Gástrica em Y de Roux, pois nesta técnica se deixa o estômago excluso e com a sua
erradicação, se pode prevenir a instalação de doenças inflamatórias no neorreservatório
gástrico.
89
5 CONCLUSÃO
1 – A Obesidade é o maior problema de saúde pública mundial e, ainda, crescente.
2 – A Obesidade Severa ou Mórbida é uma doença de tratamento preferencialmente
cirúrgico.
3 – Dentre as técnicas cirúrgicas aprovadas pelo CFM para o tratamento da Obesidade
Severa está a Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux, que é o
procedimento mais realizado no Brasil e no mundo.
4 – A prevalência do H. pylori nos países desenvolvidos e em desenvolvimento varia
entre 20 a 80% da população.
5 – A prevalência do H. pylori em obesos mórbidos é similar à população em geral.
6 – A pesquisa da infecção por H. pylori deve ser realizada de rotina nos pacientes que
vão submeter-se a cirurgia bariátrica, particularmente se a técnica empregada for a
Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux.
7 – A pesquisa da infecção do H. pylori em pré-operatório de cirurgia bariátrica deve
ser realizada preferencialmente por meio de endoscopia digestiva alta utilizando o
método de histopatologia ou o teste da urease.
8 – O H. pylori deve ser erradicado no pré-operatório de cirurgia bariátrica, sempre que
detectado.
9 – Há possibilidades de insucesso no tratamento clínico para erradicação do H. pylori
nos pacientes que são submetidos à cirurgia bariátrica e, também, de colonização do
neorreservatório gástrico no período de pós-operatório.
10 – Os processos inflamatórios da mucosa gástrica no neorreservatório da
Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux estão relacionados principalmente
a infecção por H. pylori.
11 – A erradicação do H. pylori nos pacientes obesos que vão submeter-se a
Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux pode diminuir a incidência de
doenças inflamatórias do neorreservatório alimentar no período pós-operatório.
90
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VII: Obesity, a Worldwide Epidemic Related to Heart Disease and Stroke:
Executive Summary. Circulation, 110: 2968-2975, 2004.
101
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Titulo da pesquisa: Correlação entre Doenças Inflamatórias do Neorreservatório
Gástrico de Pacientes Submetidos à “Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de
Roux” para Tratamento da Obesidade, com Infecção por Helicobacter pylori
Pesquisador responsável: Luiz Cláudio Lopes Chaves
Justificativa, Objetivos e Procedimentos da Pesquisa:
1. Esta pesquisa possui como objetivo estudar a freqüência com que ocorre a
presença do H. pylori em obesos mórbidos para, se presente, tratá-la já que a
técnica cirúrgica a ser empregada não permitirá examinar por endoscopia a parte
do estômago que ficará excluso.
2. Será avaliado também o estômago operado após 6 meses e 12 meses para
inspecioná-lo e novamente verificar se haverá infecção por H. pylori e/ou
doenças inflamatórias no estômago (gastrite e úlcera).
3. Somente o pesquisador responsável ficará sabendo da sua participação na
pesquisa.
4. Ninguém é obrigado a participar da pesquisa, assim como poderá se retirar dela
no momento que desejar, sem qualquer prejuízo pessoal.
Solicitamos assim, a sua autorização para realizar o estudo em questão.
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto perfeitamente
esclarecido sobre o conteúdo do mesmo, assim como seus benefícios. Declaro ainda que
por minha livre vontade, aceito participar da pesquisa.
Belém, ____/____/_______
_____________________________
Assinatura do Paciente
Pesquisador Responsável: Luiz Cláudio Lopes Chaves
Endereço: Hospital Porto Dias, Bloco B, 9º andar, Av. Almirante Barroso, no 1554,
Belém-Pará.
Telefone: (91) 3086-7810
102
APÊNDICE B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
ACEITE DO ORIENTADOR
DECLARAÇÃO:
Eu, Juarez Antônio Simões Quaresma, aceito orientar o trabalho intitulado
Correlação entre doenças inflamatórias do neorreservatório gástrico de pacientes
submetidos à Gastroplastia com Derivação Gástrica em Y de Roux” para
tratamento da obesidade, com infecção por Helicobacter pylori, de autoria de Luiz
Claudio Lopes Chaves, declarando ter total conhecimento das normas de realização de
trabalhos científicos vigentes, estando inclusive ciente da necessidade de minha
participação na banca examinadora por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda ter
conhecimento do conteúdo do plano de tese ora entregue para o qual dou meu aceite
pela rubrica das páginas.
Belém - Pará, 22 de abril de 2010
Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma
