BENEFICIO CLÍNICO Y MÉDICO-ECONÓMICO DE LAS INNOVACIONES TECNOLÓGICAS

Eduardo RosenblattJefe de Sección:

Radiobiologia Aplicada y RadioterapiaDivision de Salud Humana

OIEA

Un concepto básico:

• Las nuevas tecnologias cuestan más.• Pero, si las nuevas tecnologias conllevan:

– Mejoramiento del control tumoral– Aumento de la supervivencia– Reduccion de las toxicidades– Mejoria de la calidad de vida

• Pueden potencialmente compensar (amortizar) su costo, reduciendo gastos al sistema de salud

• Se hace necesario demostrar la efectividad (o costo- efectividad) de nuevos tratamientos/tecnologias

• …para justificar su reembolso.• Esto se documenta mediante estudios de analisis

económico

Evaluación de tecnologías sanitarias

Evaluación de tecnología sanitaria es un campo multidisciplinario de análisis de políticas, que examina las implicaciones médicas, económicas, sociales y éticas del valor incremental, la difusión y el uso de una tecnología médica en la atención de salud.

INVESTIGACIÓN TOMA DEDECISIONES

Métodos de Análisis Económico en Salud

• Minimización de costos• Costo-efectividad• Costo-utilidad• Costo-beneficio

Métodos de Análisis Económico en Salud

Minimización de costosSupone que todos los beneficios de los tratamientos que compiten en términos de supervivencia y calidad de vida son exactamente los mismos.Sólo el costo del tratamiento nuevo vs. estándar es a considerar.El tratamiento de elección es el más barato!Unidad de expresión: U$

Costo-efectividadEl costo de una intervención se relaciona con su impacto en un punto final clínicamente relevante ("eficacia")… por ejemplo: supervivencia globalCosto-efectividad incremental (ICER) es el costo incremental, dividido por

el beneficio incremental de la NUEVA intervención relativo a la intervención ESTÁNDARUnidad de expresión: U$ por año de vida salvadoCosto-efectividad umbral es en US $ 50.000 /año de vida salvado

Métodos de Análisis Económico en SaludCosto UtilidadEs una variante de costo-efectividad.El punto final (supervivencia), modificada por calidad de vida (“utilidad” )

Introduce un factor de “calidad de vida”Utilidad se registra como: 0 -1 (0: Muerte, 1: salud perfecta)Se expresa en costo/efectividad ajustado a la calidad de vida – QALYs(Quality Adjusted Life Years)Unidad de expresión: U$ dólares por QALYUmbral aceptado: 50.000 por QALY

Costo-BeneficioBeneficio (la supervivencia, DFS) se convierte a U$Costo-beneficio calculado como el cociente entre los costos y los

beneficios (en dólares), entre un tratamiento STANDARD y uno NUEVO Hay costo-beneficio si < 1

Una intervencion médica produce costo-beneficio si ella:

Reduce los costos:

• Uso de equipos• Personal• Insumos• Tiempo

Aumenta los beneficios:

• Supervivencia• Supervivencia libre de

enfermedad• Control local/regional• Toxicidad• Calidad de vida

Calculo de costo-efectividad Estudio de cáncer rectal en Suecia (NEJM, 1997)

Swedish Rectal Cancer Trial, NEJM, 1997

Calculo de costo-efectividad Estudio de cáncer rectal en Suecia

• Costo cirugia sola U$ 30.080 • Costo cirugia + RT U$ 35.268• Beneficio RT en supervivencia 21 mo• Costo por año de vida salvado:

– U$ 3 654 – 15 228

• La combinacion cirugia + RT se considera costo-efectiva

Dahlberg et al. IJROBP, 2002.

SBU (2001)

NUEVAS TECNOLOGÍAS

• IMRT• IGRT• SRT• SBRT• Radiocirugia• Tomoterapia

helicoidal• RT robotica• IMRT volumetrica• …

Costo de la radioterapiaAntes de las “nuevas tecnologias”•En Suecia el costo total de la RT aumentó un 16% entre 1991 y 2000•En Canada (y en paises occidentales) el costo de la RT aumenta en un 5.5 % annualDespués de las “nuevas tecnologias”•En el UHL aumento 89% 2000 - 2009

– Salarios 51%– Equipos 33%– QA 23%

SBU Norlund AO 2003 – Ploquin R&O, 2009. - Van de Werf R&O 2011

Costo de la RT en países industrializados

• Analisis de 11 publicaciones• El costo de 21 fx. = 3 239 E (+/- 566 E)

– Procesos 54%– Infraestructurea clinica 29%– Infraestructura de apoyo 17%

– Aumento real del costo de la RT = 5.5% año

Ploquin, Dunscombe R&O, 2008.

Análisis para determinar la costo-efectividad de IMRT en el tratamiento del ca. de próstata de

riesgo intermedio.

• IMRT U$ 47 931 6.27 QALYs• 3D-CRT U$ 21 865 5.62 QALYs• Incremento en costo-efectividad:

U$ 40.101 / QALYProbablilidad de 55% IMRT es costo-efectiva a un

nivel <50 000 U$

Konski IJROBP, 2006

Renacimiento del hipofraccionamiento

El hipofraccionamiento se hace posible al aparecer tecnologías de precisión que permiten la localización de una dosis de radiación en forma muy controlada en un volumen bien definido.

•Necesidad de acortar listas de espera•Necesidad de economizar recursos•Disponibilidad de tecnologías de alta precisión

Los estudios START

dijo John Yarnold, MBBS, profesor de oncología en el Instituto de Investigación del Cáncer en Londres y asesor honorario de la Royal Marsden NHS Foundation Trust.

“El seguimiento a largo plazo (10 años) confirma que una dosis total más baja de radiación en menor numero de fracciones entregadas durante un tiempo de tratamiento más corto, es al menos tan segura y eficaz como los esquemas de cinco semanas estándar de radioterapia curativa en mujeres con cáncer de mama temprano "

TERAPIA CON PARTÍCULAS• Centros de adronterapia 43• En Europa 17• Iones de Carbono 6• Centros en construccion 24• En Europa 14

• Ventaja fisica (Pr) y fisico-biologica (C-ions) en la distribucion de la dosis

• Series publicadas con muy buenos resultados

• Necesidad de estudios clinicos controlados• Necesidad de estudios radiobiologicos• Costo de las instalaciones

Terapia con protones• De los pacientes tratados actualmente con RT

convencional, 15% se beneficiarían de tratamiento con protones.

• Si se consideran solo 4 tipos de tumor: cáncer de la mama izquierda, meduloblastoma en niños, cabeza-y- cuello y próstata, el costo/QALY = 10.130 EUR

• En niños con meduloblastoma, la terapia con protones es costo-efectiva

Ask, Acta Oncol, 2005Lundkvist , R&O 2005Lundkvist et al. Cancer , 2005

Costo-efectividad de la terapia con particulas cargadas

• La expansion masiva no parece estar justificada

• Se requieren estudios de costo- beneficio

Lodge et al. R&O, 2007

BRAQUITERAPIA

• Alta tasa• Retrocarga a distancia• Alta tasa con Co-60• Hipofraccionamiento• Planificación con

ultrasonido (gyn)• HDR en próstata• Braquiterapia electrónica?

Estrategias economizadoras de recursos y que tienden a la solución de listas de

espera:• Hipofraccionamiento

– RT externa– Braquiterapia

• RT acelerada en cabeza-y-cuello• RT intaoperatoria (IORT)• APBI en casos selectos• V-MAT (IMRT volumetrica)• Braquiterapia de alta tasa (incl. prostata)• Aplicadores de geometria fija• Braquiterapia HDR con Cobalto-60• Planificacion de BT basada en ultrasonido• Operar el departamento en 3 turnos• Operar el departamento los fines de semana (CAN, FRA)

Relación entre beneficio y costo/complejidad logrado con los avances

técnicos en radioterapia

• Complejidad• Requerimiento de tiempo• Requerimientos de QA• Costos

EN SUMA:

• La ejecución técnica de la RT se ha incrementado dramáticamente en complejidad en los últimos 10-15 años.

• Los costos de estos nuevos sistemas de tratamiento son muy superiores a la RT convencional, debido a la más complicada simulación, planificación y QA

• Hay relativamente pocos estudios costo/beneficio/efectividad de las nuevas tecnologías

•La gran mayoría de los estudios de costo- efectividad han utilizado los datos (costos) y técnicas de radiación anteriores por lo cual son poco relevantes en la era actual.•Sólo hay un estudio que evalúa el costo- efectividad de la IMRT (Konski et al.)•La terapia de protones parece ser rentable para los tumores pediátricos, pero no esta claro para el cáncer de próstata.

• En economías de mercado libre, tecnologias se difunden y se hacen populares, antes de que exista evidencia suficiente de su superioridad clinica.

• Se hacen necesarios estudios de costo- efectividad y costo-beneficio de las nuevas tecnologias en variados escenarios clinicos.

Ceci n’est pas une pipe.

“Un problema es nuestra seducción con la tecnología. Los nuevos “juguetes” han capturado nuestra fantasía colectiva ".

B.Corn, E. Glatstein

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