Upload
api-19645742
View
1.273
Download
36
Embed Size (px)
Citation preview
Bệnh án lao hạch
1
Hành chính
_Họ và tên: Điểu Thị Hồng _ Nữ _ 13 tuổi
_Dân tộc: Xtiêng
_Nghề nghiệp: công nhân hạt điều
_Địa chỉ: Thôn 9 _ Bình Thắng _ Phước Long_ Bình Phước
_Ngày nhập viện: 18/11/2008
Khoa B1_ Giường 32
2
Lý do nhập việnHạch cổ to, đau
3
Bệnh sử2 tuần 4 tuần
Ở nhà Ở nhà BS Tư BV PNT
_Hạch to dần _Hạch to đau _Đề nghị _Sốt nhẹ _Sốt nhẹ nhập viện về chiều _Nhức đầu PNT_Ăn kém _Sụt 1kg
Tình trạng lúc nhập viện:+ Tỉnh, tiếp xúc tốt+ Sinh hiệu: Mạch: 96lần/phút HA: 120/70mmHg
Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20lần/phút
+ Cân nặng: 40kg Chiều cao: 156cm 4
Diễn tiến lâm sàng:+ N1- N11: không sốt, hạch cổ sưng đau
+ N12: sau khi dùng thuốc Cotrim và thuốc kháng lao, nổi mẩn, ngứa và tróc da toàn thân.
+ N12- nay: người khỏe, hết sốt, ăn uống được, còn đỏ da ít.
5
Tiền căn1/ Cá nhân:
_ Đã chủng ngừa BCG
_ Cách 2 năm mổ hạch trước tai và hạch dưới hàm phải với chẩn đoán abces hạch tại BV Bình Phước.
_Không ghi nhận tiền căn tiếp xúc với người bị lao.
_Không tiền căn ho khạc đàm
_Không ghi nhận bệnh nội, ngoại khoa
6
2/ Gia đình:
_Chưa ghi nhận bệnh lý
_Hộ nghèo
7
Khám: 9h, 15/12/2008
1/ Tổng quát
_Tỉnh, tiếp xúc tốt.
_ Tróc da toàn thân, ửng đỏ.
_ Niêm hồng, không phù.
_ Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút
HA: 110/70 mmHg
NĐ: 370C
NT: 18 lần/phút8
2/ Đầu mặt cổ:_ Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt
không vàng_Tuyến giáp không to_Có nhiều sẹo mổ cũ trước tai,
dưới hàm phải lõm, lành xấu._ Họng không đỏ, lưỡi không dơ.
9
_Hạch cổ:
+ Bên phải: 2 hạch kích thước 2×2 cm sau cơ ức đòn chũm, chắc, di động, không sưng nóng đỏ đau, trên bề mặt có vết chọc sinh thiết lành tốt không chảy dịch.+ Bên trái: 1 hạch kích thước 2×3cm tính chất như trên.
10
3/ Ngực:_ Lồng ngực cân đối, di động đều theo
nhịp thở, khoảng liên sườn không dãn rộng, không dấu sao mạch.
_ Tim: T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút.
_ Phổi: + rung thanh đều 2 phế trường
+ gõ trong
+ âm phế bào êm dịu, không rale
11
4/ Bụng:
_ Cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
_Bụng mềm, không điểm đau.
_Gan lách không sờ chạm.
_Gõ trong.
12
5/ Thần kinh:_Không dấu màng não_Không dấu thần kinh khu trú
6/ Tiết niệu _ Sinh dục:_ Không cầu bàng quang_ Không điểm đau niệu quản_ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
13
7/ Cơ xương khớp:
_ Không đau, không giới hạn vận động
_ Cột sống không gù vẹo.
14
TÓM TẮT BỆNH ÁNBệnh nhân nữ, 13 tuổi, nhập viện vì hạch cổ to đau,
bệnh 1 thángTriệu chứng cơ năng:
_ Sốt nhẹ về chiều_ Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân._ Hạch cổ sưng đau
Triệu chứng thực thể:_ Hạch cổ 2 bên _ Tróc da và ửng đỏ toàn thân
Tiền căn:_ Mổ abces hạch cách 2 năm.
15
Đặt vấn đề
1. HC nhiễm lao chung.
2. Hạch cổ
3. Tiền căn mổ hạch cách 2 năm
4. Dị ứng thuốc
16
Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ:
Lao hạch
Chẩn đoán phân biệt: 1/ Viêm hạch mủ
17
Biện luận lâm sàng*Hạch cổ:
1. Lao (+): hạch chắc, di động không đau, $ NLC, tái phát, mãn tính, kéo dài.
2. K(-): hạch cứng, dính,tiến triển nhanh, tuổi già, suy kiệt nhiều.
3. Viêm hạch mủ(±): cấp tính, diễn tiến nhanh, sốt cao, đau nhiều, sưng nóng.
4. Bạch cầu cấp(-): hạch to đều 2 bên, không dò , thiếu máu, nhiễm trùng, chảy máu.
*Mổ hạch cách 2 năm → tái phát
18
Đề nghị cận lâm sàng1/ Biland lao: CTM, VS, XQ phổi
thẳng, IDR.
2/ Sinh thiết hạch: mô học.
3/ FNA: tế bào đồ, cấy, AFB.
4/ Thường qui:
+ Đường huyết
+ AST, ALT máu
+ BUN, creatinin máu
19
Kết quả: CTMNgày
WBC K/uL
Neu %
Lym %
Mono %
Eos %
Baso %
RBC M/uL
HGB g/dL
HCT %
MCV fL
MCH pg
MCHC g/dL
RDW %
PLT K/uL
18/11/08
12,2 ↑
57,3
36,6
3,89
1,12
1,04
5,97
13,6
41
68,7
22,7
33
12,3
509 ↑
3/12/08
17,1 ↑ ↑
59,7
22,4
3,27
12,2 ↑ ↑
0,44
5,09
11,9
38,8
76,2
33,4
30,7
12
451 ↑
5/12/08
20,2 ↑ ↑ ↑
72,5
14,8
7,59
4,24
0,185
4,85
11,5
36,5
75,5
23,2
30,9
12,4
386 20
2/ Ts: 2 phút
Tc: 7 phút
3/ Chức năng gan:
AST 29U/L
ALT 21U/L
4/ Chức năng thận: không làm21
5/ AFB đàm N2, N3, N4 âm tính
6/ IDR(+) 17mm
7/ Sinh thiết hạch_xét nghiệm giải phẫu bệnh:_Nhận xét đại thể: mảnh mô hạch KT 0,5×1cm
_Nhận xét vi thể: hạch có nang lao
_Chẩn đoán giải phẫu bệnh: hạch lao
22
8/ FNA:
_ Cấy mủ hạch : AFB (+)
9/ XQ:
Tổn thương xơ hóa cũ đỉnh phổi trái
Hạch trung thất to
23
24
25
26
Chẩn đoán xác định
Lao hạch cổ và hạch trung thất tái phát chưa
biến chứng.
27
Điều trị1/ Nguyên tắc điều trị:
_ Trị lao
_ Dinh dưỡng
_ Kiểm soát dị ứng
28
2/ Điều trị cụ thể:
- Lao: 2SHRZ / 6HR
Streptomycin lọ 1g ½ lọ tiêm bắp
Izoniazid 100mg 2 viên uống
Ripamicine 150mg 3 viên uống
Pyrazinamide 500mg 2 viên uống
29
- Dị ứng sau khi dùng Cotrim và kháng lao: ngưng toàn bộ thuốc kháng lao và Cotrim và thử dùng lại từng món kháng lao.
- Dinh dưỡng: ăn theo nhu cầu cơm, cháo, sữa, trái cây.
30
Tiên lượng
Trung bình
31
Theo dỏiHạch : teo nhỏ - hóa mềmTác dụng phụ của thuốcDị ứng thuốc
32
Phòng ngừa
- Dinh dưỡng đầy đủ.- Chích ngừa BCG.- Điều trị triệt để lao hạch tránh lan tràn
sang cơ quan khác.
33
Chân thành cảm ơn!
34