1

LỜI GIỚI THIỆU

Cho đến nay, dịch hạch vẫn là bệnh dịch tối nguy hiểm, được xếp vào diện phải kiểm dịch và khai báo quốc tế. Trong tình hình giao lưu phát triển mạnh, nguy cơ dịch hạch bùng phát và lây lan từ địa phương này đến địa phương khác trong nước và từ nước này sang nước khác là hiện thực cũng như nguy cơ sử dụng Yersinia pestis làm tác nhân trong vũ khí sinh học dùng trong chiến tranh cũng như khủng bố, là một trong những vấn đề thời sự cần quan tâm.

Hiện nay công tác thông tin giám sát bệnh dịch hạch đã có nhiều cố gắng và đạt được những kết quả tích cực, song vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu của công tác phòng chống dịch tích cực và chủ động.

Tài liệu “Bệnh dịch hạch - dịch tễ học, giám sát và phòng chống” do các tác giả đã có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực nghiên cứu và giảng dạy trong công tác phòng chống dịch hạch biên soạn. Sách cập nhật số liệu mới nhất về tình hình bệnh dịch hạch trên thế giới, đề cập đến các vấn đề về dịch tễ học, lâm sàng, điều trị, giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch có giá trị về phương diện lý luận và cả thực hành giúp cho cán bộ nghiên cứu, giảng dạy và cán bộ làm công tác quản lý hệ y học dự phòng cũng như sinh viên y khoa tham khảo.

Mong rằng tài liệu này sẽ giúp ích cho các đồng nghiệp có những thông tin cần thiết, bổ ích trong hoạt động giám sát, phòng chống dịch hạch tích cực và chủ động.

Hà Nội ngày 15 tháng 10 năm 2003

2

LỜI NÓI ĐẦU

Dịch hạch là một bệnh truyền nhiễm tối nguy hiểm do Yersinia pestis gây ra, lây truyền chủ yếu trong quần thể chuột và sang người qua trung gian bọ chét. Bệnh tiến triển cấp tính, lây lan mạnh với tỷ lệ tử vong cao và được xếp vào diện phải kiểm dịch và khai báo quốc tế. Bệnh được biết đến từ thời xa xưa và đã gây nên những nỗi kinh hoàng trong lịch sử nhân loại qua ba vụ đại dịch với hàng trăm triệu người mắc và tử vong.

Theo thông báo gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới, số người mắc và tử vong ở các nước khai báo đang gia tăng, số vùng dịch hạch lưu hành mở rộng ở một số nước và bệnh đã tái hiện ở một số quốc gia được xem là “im lặng” trong một thời gian dài với quy mô dịch lớn như Ấn Độ, Malawi, Mozambic ... Gần đây xuất hiện chủng Yersinia pestis ở Madagascar đa kháng với các kháng sinh thường khuyến cáo sử dụng trong điều trị bệnh nhân dịch hạch và nguy cơ sử dụng Yersinia pestis làm tác nhân trong vũ khí sinh học dùng trong chiến tranh cũng như khủng bố, là một trong những vấn đề thời sự cần quan tâm trên phạm vi toàn cầu.

Hơn một thế kỷ, dịch hạch xâm nhập, lây lan và lưu hành ở Việt Nam đã làm cho nhiều người mắc và tử vong. Trong những năm gần đây, nhờ giám sát và phòng chống tích cực, bệnh đã được khống chế rõ rệt nhưng vẫn đang lưu hành tại một số vùng của khu vực Tây Nguyên và khả năng lây lan sang các vùng khác là có thể xảy ra. Do đó, phòng chống dịch hạch ở Tây Nguyên cũng như cả nước là một yêu cầu cấp thiết, không những để bảo vệ sức khỏe, đời sống của nhân dân mà còn góp phần quan trọng vào sự nghiệp phát triển kinh tế xã hội ở khu vực và qui mô quốc gia.

Tài liệu “Bệnh dịch hạch - dịch tễ học, giám sát và phòng chống” đề cập đến những thông tin về tình hình dịch hạch trên thế giới, dịch tễ học, lâm sàng, điều trị, giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch nhằm góp phần nâng cao chất lượng và hiệu quả công tác phòng chống. Sách xuất bản lần đầu không tránh khỏi những thiếu sót, rất mong được các đồng nghiệp góp ý.

3

CHƯƠNG 1.

LỊCH SỬ BỆNH DỊCH HẠCH

VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH DỊCH HẠCH

Dịch hạch là bệnh truyền nhiễm cấp tính, tối nguy hiểm thuộc diện kiểm dịch và khai báo quốc tế do Yersinia pestis gây nên. Bệnh lưu hành trong quần thể động vật thuộc bộ gặm nhấm (Rodentia), chủ yếu là chuột và bọ chét ký sinh trên chúng, từ đó lây truyền sang các loại súc vật khác và sang người. Bệnh thường lưu hành dai dẳng địa phương nhưng vẫn luôn là mối đe doạ bùng phát thành dịch lớn. Lịch sử loài người đã ghi nhận 3 vụ đại dịch vào các thế kỷ thứ XI, XIV và XIX với hàng trăm triệu người tử vong và bệnh dịch hạch đã trở thành nỗi kinh hoàng của nhân loại.

Bệnh dịch hạch được biết đến từ thời xa xưa, mặc dù khó có thể xác định được những thông tin chính xác cần thiết để phân biệt hoặc chứng minh dịch hạch ở thời gian này với các bệnh lây truyền cấp tính do vi khuẩn khác hoặc vi rút. Trong Kinh thánh Cựu Ước, câu 6 và 9, đoạn 5 của sách Samuel I vào khoảng 1320 năm trước công nguyên, có thể được xem là một trong những tài liệu đầu tiên ghi nhận về bệnh dịch hạch thể hạch.

Trong khoảng hai ngàn năm qua, các vụ dịch hạch lớn đã lây lan rộng khắp đến các quốc gia trên thế giới. Đại dịch đầu tiên được ghi nhận vào thế kỷ thứ VI, vào khoảng từ năm 542 đến 546 xảy ra vụ dịch lớn bắt đầu ở Đế quốc La Mã phương Đông vào triều đại Vua Justinian 1 ở Ai Cập, lây lan sang Châu Âu, ước tính làm chết khoảng 100 triệu người ở Châu Á, Châu Phi và Châu Âu.

Hình 1. Diễn biến đại dịch lần thứ 1.

4

Đại dịch lần thứ hai nổi tiếng với tên “Bệnh chết đen – Black Death” vào thế kỷ XIV, khoảng từ năm 1347 đến 1350. Nguồn gốc của đại dịch này, theo một số tác giả là có khả năng xuất phát từ Trung Quốc, Mongolia, Ấn Độ, Trung Á hoặc miền Nam nước Nga xâm nhập vào Châu Âu, có lẽ theo con đường buôn bán tơ lụa chuyên chở bằng marmots của người Châu Á vào đầu thế kỷ XIV. Dịch hạch xâm nhập đến Caffa (Feodosiya, Ucraine hiện nay) vào khoảng năm 1346. Quần thể lớn chuột ở đây là điều kiện cho dịch lây lan mạnh, nhất là khi các thuyền vận chuyển hàng hoá cập bến đến các hải cảng lớn của Châu Âu như Pera, một vùng ngoại ô của Constantinople và đến Messina thuộc Sicily. Năm 1348, dịch hạch xâm nhập vào Weymouth, nước Anh. Đại dịch lần thứ 2 ước tính làm chết khoảng 50 triệu người trên thế giới, trong đó, một nửa số nạn nhân là ở Châu Âu, chiếm một phần ba dân số Châu Âu thời bấy giờ. Tỷ lệ tử vong trong đại dịch này từ 70-80%.

Ước tính dân số Châu Âu từ năm 1000 đến 1352: Năm 1000 khoảng 38 triệu người, năm 1100 khoảng 48 triệu, năm 1200 khoảng 59 triệu người, năm 1300 khoảng 72 triệu người. Năm 1347 khoảng 75 triệu người và đến năm 1352 ước tính chỉ còn khoảng 50 triệu người. Như vậy trong vòng 5 năm có khoảng 25 triệu người, một phần ba dân số Châu Âu bị chết trong đại dịch này.

Hình 2. Diễn biến đại dịch lần thứ 2

5

Thời bấy giờ các thầy thuốc hoàn toàn không có biện pháp điều trị thích hợp vì không hiểu biết về dịch tễ học dịch hạch cũng như điều kiện khoa học kỹ thuật. Tại trường Đại học Paris, các thầy thuốc cho rằng sự giao hội hành tinh của Sao Thổ, Sao Hoả và Sao Mộc vào lúc 13 giờ ngày 20 tháng 3 năm 1345 đã gây xáo trộn bầu khí quyển xung quanh và đó là nguyên nhân gây nên dịch hạch. Họ đề nghị chế độ ăn kiêng, không ngủ nhiều, tập thể dục, súc ruột và hạn chế quan hệ tình dục.

Một số người đã giết chó và mèo vì họ cho rằng đó là các loài mang bệnh truyền cho người mà không biết rằng nguồn gốc bệnh dịch hạch là từ chuột, còn những tín đồ của một số tôn giáo lại kết tội lẫn nhau hoặc kết tội cho phù thuỷ hoặc ma quỷ.

Vào năm 1666, trong thời gian dịch hạch đang hoành hành ở Anh, một mục sư trong Giáo hội Anh tại giáo xứ Eyam, Derbyshire, nước Anh đã thuyết phục giáo dân trong giáo xứ mình tiến hành cách ly (quarantine) thành phố của mình, nhưng giải pháp này cũng không đem lại kết quả gì hơn vì mọi người dân đã sống gần với chuột nhiễm bệnh và thực tế 100% dân chúng nhiễm bệnh với 72% người dân bị chết.

Mô tả lâm sàng về “Bệnh chết đen” ở Châu Âu, được Boccaccio ghi lại trong “the Decameron” vào năm 1350: Biểu hiện của bệnh không giống như ở phương Đông là nôn ra máu từ mũi, sau đó người bệnh tử vong. Ở đây, bệnh mắc ở cả nam lẫn nữ, biểu hiện nổi một hoặc vài hạch ở bẹn hoặc nách. Hạch to dần bằng quả táo nhỏ hoặc quả trứng, có thể lớn hơn hoặc nhỏ hơn và thường gọi là những khối u. Chỉ trong thời gian ngắn, các khối u này lan sang các phần khác trên cơ thể và ngay sau đó, xuất hiện những đám xuất huyết lớn hoặc nhỏ màu đen trên tay hoặc chân hoặc các phần khác trên cơ thể.

Đại dịch lần thứ hai kéo dài ở Châu Âu cho đến tận năm 1720 mới kết thúc, theo nghiên cứu của một số tác giả thì có nhiều nguyên nhân giải thích cho việc này là:

Bọ chét Xenopsylla cheopis, véc tơ chính của bệnh dịch hạch, không thể tồn tại được lâu hơn nữa trong điều kiện khí hậu của Châu Âu. Chuột Rattus rattus sống khá gần với người đã được thay thế bởi chuột Rattus norvegicus, loài chuột này thường sống xa người hơn so với Rattus rattus. Một số chủng Yersinia pestis có độc lực yếu hoặc những loài Yersinia như Yersinia pseudotuberculosis xuất hiện đã gây được miễn dịch tự nhiên cho người cũng như chuột. Người Châu Âu đương thời thường bị thiếu sắt, mà nguyên tố này là một yếu tố cần thiết của độc lực vi khuẩn và việc sử dụng xà phòng trong sinh hoạt hàng ngày trở nên phổ biến đã làm giảm mật độ tấn công của bọ chét đối với người.

6

Gần đây, sử dụng phương pháp sinh học phân tử và sử dụng tuỷ răng như là nguồn “lưu giữ” DNA của vi khuẩn dịch hạch, các nhà khoa học đã chứng minh được Yersinia pestis chính là tác nhân của vụ dịch “Bệnh chết đen” ở Châu Âu vào năm 1347 cũng như 2 vụ dịch vào năm 1590 và 1722 ở miền Nam nước Pháp.

Cuối thế kỷ thứ 19, sự phát triển mạnh mẽ của giao thông đường thủy đã tạo điều kiện thuận lợi cho đại dịch thứ ba bắt đầu ở Canton và Hồng Kông vào năm 1894, nhanh chóng lan truyền đi khắp thế giới. Trong vòng 10 năm, (1894-1903), dịch đã lan đến 77 thành phố cảng trên khắp 5 châu : Châu Á (31), Châu Âu (12), Châu Phi (8), Bắc Mỹ (4), Nam Mỹ (15) và Châu Úc (7). Trong đại dịch này, dịch hạch lây lan mạmh mẽ ở Ấn Độ, chỉ riêng ở Bombay đã làm chết khoảng 13.000.000 người.

Hình 3. Diễn biến đại dịch lần thứ 3

Trong thời gian đại dịch lần thứ 3 đang hoành hành ở Hồng Kông, vào tháng 6 năm 1894, Alexandre Yersin và Shibasaburo Kitasato, đồng thời trong vòng vài ngày, độc lập thông báo đã phát hiện được sự hiện diện của một loại vi khuẩn bắt màu lưỡng cực trong hạch, máu, phổi, gan và lách của những bệnh nhân tử vong vì bệnh dịch hạch.

Alexandre Yersin đã sử dụng kháng huyết thanh để điều trị một bệnh nhân dịch hạch vào năm 1896, đồng thời quan sát thấy có mối liên quan giữa bệnh dịch hạch và

7

chuột, nhưng phải 2 năm sau, Hankin và Paul Louis Simond ở Bombay năm 1898, cũng như ghi nhận của Thompson J.A ở Sydney năm 1900 mới xác định được mối liên quan này.

Vào năm 1897, thời gian dịch hạch đang bùng phát ở Bombay, Ấn Độ Paul Louis Simond và Masanori Ogata ở Formosa năm 1897 đã phát hiện được ra vai trò trung gian truyền bệnh dịch của loài bọ chét chuột (Xenopsylla cheopis). Đầu những năm 1900, Ủy ban Phòng chống Dịch hạch Ấn Độ đã có những nghiên cứu về bọ chét, nhất là loài Xenopsylla cheopis, cũng trong thời gian này, Waldemar Haffkine đã phát hiện và chứng minh hiệu quả của vắc xin.

Cơ chế lây truyền bệnh dịch hạch được Bacot A.W và Martin C.J mô tả lần đầu vào năm 1914.

Vụ dịch ở Mãn Châu Lý, Trung Quốc vào thời gian 1910-1911, làm chết khoảng 50.000 người. Wu L.T nhận ra vụ dịch hạch thể phổi, thể này lan truyền qua không khí và Ông đã đề ra những biện pháp phòng ngừa sự lan truyền của thể phổi. Wu L.T và Strong R.P cùng cộng sự có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học và bệnh sinh học của bệnh dịch hạch thể phổi trong vụ dịch này.

Trong hai thập niên 1950 và 1960, Mayer K.F và cộng sự có nhiều nghiên cứu sâu hơn về nguồn bệnh, hiệu quả của kháng sinh và vắc xin cũng như bệnh lý học dịch hạch. Tiếp sau đó, Baltazard M đã mô tả về vai trò của vật chủ kháng bệnh hay nguồn bệnh “im lặng” trong việc duy trì cũng như bùng phát các vụ dịch trong tự nhiên.

Vi khuẩn dịch hạch trải qua nhiều danh pháp khác nhau, đầu tiên khi mới được phát hiện có tên là Bacterium pestis, đến năm 1900 gọi là Bacillus pestis, sau năm 1923 đổi thành Pasteurella pestis và tại Hội nghị Sinh vật học Quốc tế lần thứ 10 vào năm 1970 mới có danh pháp như hiện nay là Yersinia pestis.

8

CHƯƠNG 2.

TÌNH HÌNH BỆNH DỊCH HẠCH HIỆN NAY TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

2.1. Tình hình dịch hạch trên thế giới.

Các vùng dịch hạch lưu hành không cố định mà luôn luôn thay đổi, tuỳ thuộc vào sự thay đổi của nhiều yếu tố tự nhiên, xã hội như : khí hậu, động đất, sự di chuyển của các quần thể gặm nhấm, di dân, ... Hiện nay, các ổ dịch hạch thiên nhiên tồn tại ở Bắc và Nam Mỹ, Châu Phi, Châu Á và Đông Nam Châu Âu, từ 55 vĩ độ Bắc đến 40 vĩ độ Nam. Tuy nhiên, trong vành đai này có những vùng không có ổ dịch hạch như các hoang mạc với một số lượng ít hoặc không có loài vật chủ gặm nhấm, vùng chí tuyến hoặc những dãy núi cao đóng băng quanh năm.

Hình 4. Bản đồ các nước báo cáo bệnh nhân dịch hạch và các vùng ghi nhận

dịch hạch ở động vật trên thế giới, 1970-2000.

Từ 1954-2001, Tổ chức Y tế thế giới ghi nhận có 38 quốc gia trên thế giới xảy ra bệnh dịch hạch gồm 89.651 trường hợp mắc và 7.715 bệnh nhân tử vong. Nhiều nhất là 6014 bệnh nhân xảy ra năm 1967 và thấp nhất là 200 trường hợp vào năm 1981. Trong gần nữa thế kỷ qua, có 7 quốc gia trên thế giới bệnh xảy ra hàng năm là Brazil, Cộng hoà dân chủ Công Gô, Madagascar, Myanmar, Pê Ru, Hoa Kỳ và Việt Nam (phụ lục 1)

Có ba thời kỳ bệnh dịch hạch gia tăng : Thứ nhất vào giữa thập niên 1960, thứ hai từ 1973-1978 và thứ ba từ giữa 1980 đến nay. Trong thập niên 1990 tỷ lệ mắc tiếp

9

tục gia tăng trên toàn thế giới, nhất là Châu Phi.

Gần nửa thế kỷ qua có sự chuyển đổi về phân bố về địa lý của bệnh dịch hạch trên thế giới. Trong thập niên 1950, phần lớn các trường hợp dịch hạch là ở Châu Á và một số vùng ở Châu Mỹ. Vào đầu thập niên 1960, gia tăng số mắc dịch hạch ở Châu Mỹ và bắt đầu tăng ở Châu Phi. Nửa cuối thập niên 1960 và đầu thập niên 1970, dịch hạch bùng phát mạnh mẽ ở Việt Nam chiếm hầu hết ở Châu Á và bắt đầu xảy ra thường xuyên hơn ở Châu Phi. Trong 20 năm qua, số bệnh nhân dịch hạch ở Châu Phi tăng dần và xu hướng tiếp tục gia tăng.

Hình 5. Tình hình dịch hạch trên thế giới , 1954-2001

Phân tích thống kê dịch hạch trên thế giới 47 năm qua, từ 1954-2001, theo các châu lục ghi nhận phần lớn số bệnh nhân được ghi nhận ở châu Á (52.9%), châu Phi (34.6%) và châu Mỹ (12.5%). Tỷ lệ chết ở châu Á (51.1%), châu Phi (39.3%) và châu Mỹ (9.6%). Có 47 573 bệnh nhân dịch hạch với 3595 trường hợp tử vong ở 10 nước châu Á. Từ 1967-1971 là giai đọan có tỷ lệ mắc cao nhất trong suốt 44 năm qua, chỉ riêng tại Việt Nam đã có 21.716 bệnh nhân, chiếm 97.2% số mắc ở châu Á và 89.2% số mắc trên toàn thế giới (phụ lục 1).

2.1.1. Châu Phi

Bắt đầu thập niên 1980 có sự gia tăng dần số mắc dịch hạch ở châu lục này và đang có xu hướng tiếp tục tăng lên.

10

Từ 1980-1997 có 19349 trường hợp mắc với 1781 tử vong (tỷ lệ tử vong 9.2%), chiếm 66.8% số mắc và 75.8% số tử vong thế giới. Trong thời kỳ này, dịch hạch ghi nhận ở 13 quốc gia là Angola, Botswana, Cộng hoà dân chủ Công Gô, Keny, Libya, Madagascar, Malawi, Mozambique, Nam Phi, Uganda, Tanzania, Zambia và Zimbabwe. Trong đó, Cộng hoà dân chủ Công Gô và Madagascar bệnh xảy ra liên tục hàng năm. Trong 15 năm qua, chỉ 2 nước Madagascar và Tanzania chiếm 62.5% số bệnh nhân dịch hạch toàn châu lục này.

Hình 6. Tình hình dịch hạch châu Phi, 1954-2001

2.1.2. Châu Á.

Từ 1954 đến đầu thập kỷ 1980, hầu hết số mắc dịch hạch trên toàn thế giới là ở Châu Á và riêng 2 quốc gia là Việt Nam và Myamar, năm nào cũng ghi nhận bệnh nhân Dịch hạch.

Từ 1980 đến 1997, dịch ghi nhận ở 7 nước là : Trung Quốc, Ấn Độ, Kazakhstan, Cộng hoà dân chủ nhân dân Lào, Môngôlia, Myamar và Việt Nam. Giai đoạn 1966 đến 1972, Dịch lớn xảy ra ở Việt Nam chiếm hầu hết số mắc trên thế giới. Những vụ dịch lớn khác như ở Ấn Độ trong thập niên 1950 và Tanzania và Madagascar trong những năm 1990 đã ảnh hưởng lớn đến tổng số mắc toàn cầu.

11

Hình 7. Tình hình dịch hạch Châu Á, 1954-2001

Tại Ấn Độ, những vụ dịch lớn xảy ra vào nữa đầu thế kỷ 20, năm 1954 và 1963. Sau đó gần 30 năm yên lặng, đến đầu tháng 8 năm 1994, xuất hiện bệnh nhân Dịch hạch thể hạch đầu tiên (xác định bằng huyết thanh học) ở huyện Beed, Bang Maharashtra. Các biện pháp diệt vector và sau đó là diệt chuột, đồng thời hóa dự phòng đã được nhanh chóng thực hiện. Tuy nhiên, có 90 bệnh nhận khác được ghi nhận trong vòng 1 tháng ở 15 làng. 15 ngày sau, bùng lên vụ dịch hạch thể phổi ở Surat, một thành phố lân cận cách 300km về phía Bắc huyện Beed. Đầu tháng 10 năm 1994 có 425 bệnh nhân nghi ngờ và 54 trường hợp tử vong được báo cáo trong 14 bang. Công tác điều trị dự phòng hóa học, diệt bọ chét diện rộng, diệt chuột và đốt rác đã ngăn chặn được dịch. Không trường hợp dịch nào còn được ghi nhận sau ngày 11 tháng 10 năm 1994.

Giải thích như thế nào về sự bùng nổ dịch hạch ở Ấn Độ sau 30 năm yên lặng? Phải chăng nguyên nhân là do sự thay đổi sinh thái học do một vụ động đất xảy ra ở vùng Maharashtra vào tháng 9/1993 làm chết tới 10.000 người, động vật hoảng loạn tìm nơi cư trú, cây cối, mùa màng bị tàn phá đã gây mất cân bằng sinh thái, thuận tiện cho sự phát triển của gặm nhấm và bệnh từ thiên nhiên vào trung tâm thành phố. Mặt khác hàng chục ngàn người sau động đất rơi vào tình trạng không nhà ở, phải tập trung trong điều kiện kiến trúc hạ tầng không thích hợp, điều kiện sinh hoạt và vệ sinh tạm bợ. Đồng thời việc thu gom rác không được tổ chức tốt, vun đống trên đường nên thu hút chuột, làm tăng sự tiếp xúc giữa chuột và người. Đó là những điều kiện hết sức thuận lợi cho sự bùng phát dịch ở đây. Hơn nữa vài tuần trước khi xảy ra dịch mưa lớn và lụt lội cũng như một số lượng lớn dân tập trung trong một kỳ nghỉ lớn có thể là điều kiện thuận lợi cho việc lan truyền bệnh.

12

Tuy nhiên, trước vụ dịch này đã có nhiều thông tin cho thấy dịch hạch sẽ xảy ra ở Ấn Độ. Các nhà nghiên cứu ở Viện quốc gia các bệnh truyền nhiễm ở Ấn Độ đã báo cáo rằng trong 5 năm trước đó quần thể gặm nhấm phía Nam Ấn Độ đã xuất hiện huyết thanh có kháng thể dịch hạch. Hơn nữa vào năm 1991, các nhà động vật học của Trường đại học tổng hợp New Delhi khi nghiên cứu bọ chét ở vùng Maharashtra và Karnataka đã nhận xét có sự hoạt động mạnh mẽ của các ổ dịch hạch và trước khả năng có thể bùng phát dịch bệnh đã yêu cầu tăng cường giám sát dịch hạch.

Sự thật dịch hạch không hề biến mất ở Ấn Độ. Từ năm 1966 nhiều vụ dịch hạch nhỏ trên người đã không được xác minh, một vụ vào tháng 9/1983 ở Himachal Pradesh làm 17 người chết, một vụ dịch khác vào tháng 4/1984 ở Dharpuri (miền Nam Ấn Độ). Cơ quan giám sát dịch hạch ở vùng Maharashtra vào năm 1987 cho thấy xuất hiện ở Beed những chỉ số dịch tễ học trước các vụ dịch người (số lượng gặm nhấm, chỉ số bọ chét, mật độ gậm nhấm và tỷ lệ bọ chét bị nhiễm), nhưng không được nghiên cứu tiếp để đi đến tổ chức các biện pháp dự phòng tại chỗ như diệt chuột, bọ chét để hạn chế dịch bệnh.

2.1.3. Châu Mỹ.

Dịch hạch xảy ra ở 5 nước : Bolivia, Brazil, Ecuador, Peru và Hoa Kỳ. Trong đó, Brazil, Peru và Hoa Kỳ bệnh xảy ra hàng năm. Riêng Peru và Brazil tổng số mắc trong thời kỳ 1980-1997 là 3137 với 194 trường hợp tử vong (tỷ lệ tử vong là 6.2%), chiếm 82% số mắc của toàn Châu lục.

Hình 8. Tình hình dịch hạch châu Mỹ, 1954-2001

13

Nghiên cứu chu kỳ dịch hạch xảy ra khác nhau, thời kỳ yên tĩnh có thể kéo dài 10 năm hoặc hơn sau khi xuất hiện đột ngột dịch trên người và động vật. Vấn đề cần phải nghiên cứu sâu hơn là tại sao dịch hạch lại xảy ra một cách ngẫu nhiên như thế. Mặc dù hiện nay bệnh lưu hành chủ yếu tại các ổ dịch hoang dại, nhưng có những vùng có khả năng gây ra dịch rải rác trên người như ở Trung Quốc, Ecuador và Tanzania (1980), Libian Arab Jamahiriya (1984), Peru (1992-1994), Bostwana (1987), Kenya và Ấn Độ (1990), Mozambique, Zimbabwe và Ấn Độ (1994).

Dịch hạch ở Tanzania bùng phát vào năm 1991 với 129 trường hợp, Myanmar vào năm 1992: 528 trường hợp; Zaire từ 1991 - 1993: 1.315 trường hợp; Peru từ cuối 1992 đến giữa 1994: 1.151 bệnh nhân và gần như đồng thời với Ấn Độ, Mozambic cũng ghi nhận được dịch hạch thể hạch sau hơn 15 năm vắng lặng. Dịch hạch ở những nơi này có tỷ lệ chết cao nhưng không làm chấn động thế giới như Ấn Độ, điều đó có lẽ do Ấn Độ các phương tiện truyền thông đại chúng phát triển và sự giao lưu với thế giới rất mạnh mẽ. Thực tế cho thấy rằng, có thể một ngày nào đó chỉ một con chuột nhiễm dịch hạch hay một người đang ủ bệnh sẽ gây ra hoặc mang đến một nơi nào đó một ổ dịch mới.

Theo ghi nhận của Tổ chức Y tế Thế giới, trong 15 năm qua (từ năm 1987 đến 2001) dịch hạch ghi nhận ở 24 quốc gia trên thế giới với 36.876 trường hợp. Trong đó có 7 quốc gia dịch hạch ở người hàng năm là Madagascar và Tanzania ở Châu Phi. Pê Ru và Hoa Kỳ ở Châu Mỹ. Môngôlia, Trung Quốc và Việt Nam ở Châu Á. Tổng số có 36.876 trường hợp, trong đó 2.876 bệnh nhân tử vong, phân bố bệnh nhân mắc (chết) của các châu theo từng năm như sau:

Bảng 1. Tình hình mắc (chết) dịch hạch trên thế giới, 1987-2001. Năm 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Châu Phi

1000 (199)

1140 (138)

421 (54)

873(108)

2761(163)

1062(181)

1010(131)

1273(106)

2560(123)

2576(173)

5101(261)

2341 (182)

2344 (196)

2431(227)

2557(165)

Châu Mỹ

88 (9)

52 (5)

30 (-)

48 (6)

21 (-)

158(6)

621(32)

438(21)

115(3)

55 (6)

44 (1)

28 (14)

37 (1)

25 (-)

12 (-)

Châu Á

119 (8)

210 (10)

425 (49)

505(29)

227(15)

1012(30)

605(28)

1229(85)

186(11)

386(26)

274(12)

95 (13)

222 (15)

257(5)

102(10)

Thế giới

1207 (216)

1402 (153)

876 (103)

1426(141)

3009(178)

2232(217)

2236(191)

2940(212)

2861(137)

3017(205)

5419(209)

2464 (209)

2603 (212)

2513(238)

2671(175)

14

Trong 2 năm gần đây, theo thống kê chưa đầy đủ thì dịch hạch vẫn xảy ra ở một số nước như tại Malawi, dịch hạch xảy ra ở huyện Nsanje, từ ngày 16 tháng 4 năm 2002 đến 27 tháng 5 với 71 trường hợp mắc.

Dịch hạch thể phổi bùng phát ở xã Hat Koti, huyện Shimla, Bang Himachal Pradesh, Ấn Độ từ ngày 4 đến 19 tháng 2 năm 2002 có 16 người mắc với 4 bệnh nhân tử vong. Các bệnh phẩm đã được Viện Quốc gia Phòng chống các bệnh Truyền nhiễm khẳng định sự hiện diện của Y. pestis.

Gần đây, tính đến ngày 23 tháng 6 năm 2003 đã xảy ra dịch hạch tại Tafraoui, ngoại ô tỉnh Oran, Angêria với 10 trường hợp mắc, 8 trường hợp thể hạch, 1 thể phổi và 1 thể nhiễm khuẩn huyết. Trong số này có 1 bệnh nhân đã tử vong. Kết quả xét nghiệm Yersinia pestis ở bệnh phẩm những bệnh nhân này dương tính.

Thực tế tình hình dịch hạch trên thế giới cho đến nay vẫn diễn biến phức tạp, không thể nói rằng sẽ loại trừ dịch hạch trong tương lai gần. Cũng không thể buông lỏng sự giám sát dịch hạch. Năm 1995 ở Madagascar bắt đầu nghiên cứu phòng chống dịch hạch toàn diện và tổ chức mạng lưới nghiên cứu vấn đề này trong các Viện Pasteur (Acip Peste). Tại Trung Quốc mặc dù tình hình dịch hạch đã được khống chế mạnh mẽ nhưng hệ thống giám sát phòng chống chủ động bệnh dịch này vẫn được đẩy mạnh và giải quyết chặt chẽ. Những năm gần đây Hội nghị quốc tế về nghiên cứu và phòng chống dịch hạch vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới tổ chức thu hút được nhiều nhà khoa học trên thế giới nghiên cứu về lĩnh vực này tham dự. Tại hội nghị quốc tế về giám sát và phòng chống dịch hạch tổ chức ở Bangalore, Ấn Độ từ 15-17 tháng 07 năm 2002, theo Tikhomirov E, chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới thì có 6 tiêu chuẩn để đánh giá tính ưu tiên trong nghiên cứu và phòng chống của một bệnh là : Tác động của bệnh đó (nguyên nhân gây mắc và chết), nguy cơ tác nhân gây nên dịch, hiệu lực trong dự phòng và điều trị bệnh, tầm quan trọng đối với quốc tế, ảnh hưởng đến kinh tế và nguy cơ sử dụng có mục đích. Dịch hạch có đầy đủ 6 yếu tố trên và như vậy nên được xem là bệnh cần ưu tiên nghiên cứu và phòng chống.

2.2. Tình hình dịch hạch ở Việt Nam.

Hơn 1 thế kỷ bệnh dịch hạch có mặt ở Việt Nam, có khả năng từ Hồng Kông xâm nhập đến vào năm 1898 trong bối cảnh của đại dịch lần thứ ba. Bệnh bám rễ và lưu hành có thời kỳ bùng phát xen kẽ với những thời kỳ lắng dịu nhưng thực sự chưa bao giờ được loại trừ.

15

Bảng 2. Số mắc và tử vong dịch hạch ở Việt Nam (1898-2002) Năm Mắc Chết Năm Mắc Chết Năm Mắc Chết Năm Mắc Chết1898 72 53 1928 51 5 1953 22 2 1978 5344 154

- - 1929 30 23 1954 1979 3642 95 - - 1930 21 17 1955 1980 2427 65

1906 36 22 1931 3 2 1956 43 9 1981 3000 101 1907 519 412 1932 5 1957 4 1 1982 3971 89 1908 2435 1325 1933 17 1958 15 2 1983 1902 46 1909 422 325 1934 17 1959 0 - 1984 3293 108 1910 2528 1935 4 1960 15 1 1985 2746 81 1911 1108 1936 3 1961 85 5 1986 1891 91 1912 579 1937 1 1962 125 9 1987 1939 104 1913 1689 1938 0 1963 119 6 1988 2959 75 1914 1466 1939 0 1964 485 47 1989 778 56 1915 408 1940 0 1965 4563 253 1990 1044 55 1916 624 1941 52 1966 2844 141 1991 439 8 1917 792 1942 53 1967 5718 275 1992 491 20 1918 948 255 1943 48 1968 4194 216 1993 667 30 1919 401 112 1944 41 1969 5098 208 1994 422 33 1920 369 1945 19 1970 4044 78 1995 179 11 1921 453 1946 52 24 1971 3479 129 1996 277 20 1922 396 1947 90 40 1972 1360 63 1997 210 11 1923 223 1948 355 105 1973 465 38 1998 85 7 1924 99 16 1949 113 55 1974 1695 112 1999 196 6 1925 106 17 1950 149 33 1975 895 21 2000 38 0 1926 70 52 1951 119 39 1976 13733 440 2001 12 0 1927 19 8 1952 40 7 1977 13817 414 2002 9 0

Có thể chia tiến trình bệnh dịch hạch ở Việt Nam làm 4 thời kỳ dịch tễ học như sau:

2.2.1. Thời kỳ xâm nhập và tạo lây lan nội địa (1898-1922).

Dịch hạch ghi nhận đầu tiên ở Việt Nam vào năm 1898 tại Nha Trang, đến năm 1906 một lần nữa ghi nhận tại cảng Sài Gòn (thành phố Hồ Chí Minh hiện nay). Sau đó, bệnh dịch hạch bắt đầu lây lan đến các tỉnh thành khác như : Sóc trăng năm 1907, Hà Nội, Phan Thiết và Huế năm 1908, Lạng Sơn năm 1909, Phan Rí và Đà Nẵng năm 1910. Đánh dấu sự xâm nhập của bệnh dịch hạch vào Việt Nam.

Sau khi xâm nhập dịch lây lan đến một số tỉnh, thành phố như vụ dịch năm 1911 lan rộng đến Châu Đốc, Long Xuyên, Thủ Dầu Một. Vụ dịch này có nhiều bệnh nhân dịch hạch thể phổi, làm chết 886 người. Năm 1917, dịch hạch xuất hiện ở Hải

16

Phòng, Đồ Sơn, Hon Gai. Tây Ninh, Biên Hòa. Thời kỳ 1918-1921, bệnh tiếp tục bùng phát kể cả những có dịch cũ. Những nơi dịch hạch xâm nhập đền có tính chất tạm thời trừ Sài Gòn và Phan Thiết có chiều hướng trở thành vùng dịch dai dẳng.

2.2.2. Thời kỳ lắng dịu và trở thành dịch lưu hành địa phương (1923-1960).

Ở Miền bắc từ năm 1923 không có trường hợp nào được ghi nhận, bệnh được xem như “im lặng” ở Miền Bắc. Dịch ở Miền Nam giảm dần chỉ còn lưu hành ở Sài Gòn và Phan Thiết. Từ 2 nơi này có một số thời điểm dịch lan rộng. Đà Lạt: 1947, 1948 và 1950. Bình Long và Tây Ninh năm 1955 và 1956.

2.2.3. Thời kỳ bùng phát, lan tràn và lưu hành trên diện rộng (1961-1990): có thể phân chia thành 2 thời kỳ nhỏ:

1961-1975: Dịch hạch bùng phát lan tràn đến 30 tỉnh, thành ở Miền Nam. Tỷ lệ tử vong của số bệnh nhân vào điều trị năm 1967 là 5,3% và năm 1968 là 5,1%. Tỷ lệ tử vong trung bình trong 10 năm (1965-1974) là 5%. Sau đó tiếp tục lưu hành trên diện rộng ở các tỉnh vùng duyên hải Miền Trung, Tây Nguyên, và Miền Đông Nam Bộ. Đặc biệt là giai đoạn 1966 đến 1972, dịch lớn xảy ra ở Việt Nam chiếm hầu hết số mắc trên thế giới.

Hình 9. Số bệnh nhân dịch hạch ở Việt Nam so với thế giới, 1954-2001.

Chính quyền miền Nam Việt Nam (chế độ Sài Gòn cũ) được Người Mỹ giúp đỡ thực hiện chương trình quốc gia phòng chống bệnh dịch hạch cuối thập niên 1960 và đầu thập niên 1970, đã khống chế được dịch một bước nhưng nhìn chung dịch vẫn lưu

17

hành nặng nề trên quy mô lớn.

Từ 1975-1990: Sau năm 1975, đất nước hoàn toàn thống nhất nên giao lưu giữa 2 miền Nam, Bắc và các vùng, khu vực được thuận lợi và dễ dàng hơn. Bên cạnh đó, 30 năm chiến tranh liên tục đã để lại trên đất nước ta những hậu quả nặng nề. Do vậy dịch hạch có điều kiện lây lan, bùng phát lên trên một diện rộng với số mắc và tử vong tăng vọt. Miền Bắc Việt Nam sau hơn 50 không ghi nhận dịch hạch đã xuất hiện trở lại một số địa phương như Hà nội năm 1977, 1978, 1986, 1987; Hải Phòng năm 1978 và 1986; Bắc Thái năm 1978; Hà sơn Bình năm 1978; Hải Hưng năm 1978, 1986; Hà Nam Ninh năm 1986; Thanh Hoá năm 1980 và Nghệ Tĩnh năm 1978, 1979.

2.2.4. Thời kỳ thu hẹp và trở thành lưu hành tại một số ổ dịch dai dẵng (1991 đến nay):

Số mắc và tử vong dịch hạch ở Việt Nam đang trong chiều hướng giảm mạnh và phạm vi dịch hạch lưu hành thu hẹp nhiều. Trong 4 năm qua (1999-2002), dịch chỉ còn ghi nhận tại một số địa phương 2 tỉnh Đắc Lắc và Gia Lai với diện dịch tập trung dai dẵng vào một số xã thuộc 2 huyện: Đắc Đoa, tỉnh Gia Lai và EaH’leo, tỉnh Đắc Lắc. Diễn biến số mắc (tử vong) dịch hạch được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3. Tình hình dịch hạch ở Việt Nam phân theo tỉnh, 1991-2002. Tỉnh 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Quảng Ngãi 31 (1)

Bình Định 20(1) 93(3) 61(2) 40(1) 26(0) 59(2) 9(0) 3(0) Phú ên 6(0) 35(1) 2(0) Khánh Hoà 13(4) 27(2) Kon Tum 4 (0) 5(1) 7(0) 2(0) 2(0) 2(0)

Gia Lai 68 (6) 109

(6) 171 (20)

259 (25)

97 (8)

202 (17)

89 (5)

35 (6)

39 (3)

15 (0)

3 (2)

4 (0)

Đắc Lắc 344 (1)

236 (6)

372 (4)

112 (5)

51 (1)

13 (3)

108 (5)

47 (1)

157 (3)

23 (0)

9 (0)

5 (0)

Lâm Đồng 1(0) 2(2) 3(2) 1(1) 2(1) Tây Ninh 1(0)

Tổng cộng 439 (8)

491 (20)

667 (30)

422 (33)

179 (11)

277 (20)

210 (11)

85 (7)

196 (6)

38 (0)

12 (0)

9 (0)

18

CHƯƠNG 3.

DỊCH TỄ HỌC BỆNH DỊCH HẠCH

3.1. Vật chủ bệnh dịch hạch.

Dịch hạch là bệnh truyền nhiễm, lây truyền trong quần thể gặm nhấm. Bệnh duy trì trong các ổ dịch thiên nhiên của các loài gặm nhấm và lây truyền qua trung gian bọ chét sống ngoại ký sinh trên chúng. Phần lớn các loài động vật hoang dại đều bị nhiễm vi khuẩn dịch hạch nhưng chúng có tính đề kháng tương đối với bệnh nên không đóng vai trò quan trọng trong vật chủ bệnh dịch hạch.

Trên thế giới bộ gặm nhấm (Rodentia) có khoảng 6.000 loài, trong đó họ chuột (Muridae) có 150 loài chuột. Ở Việt Nam có 56 loài gặm nhấm và họ chuột có 43 loài phân bố trên toàn lãnh thổ. Những loài chuột thường gặp ở khu dân cư Việt Nam là :

* Chuột lắt (Rattus exulans) : Chuột lắt là loài thuộc giống rattus, có kích thước nhỏ bé, chiều dài đuôi khoảng từ 116-152 mm và thường dài hơn thân. Màu lông lưng xám thẫm hơi phớt nâu đến nâu, có gai lông mảnh. Lông bụng màu nhạt, ngực hơi vàng hoe. Đuôi màu nâu thẫm.

Hình 10. Chuột lắt (Rattus exulans)

Ở Việt Nam, chuột lắt phân bố ở Miền Nam, ranh giới phía bắc có thể là địa phận Vĩnh Linh. Trên thế giới, chuột lắt phân bố khá rộng rãi : Miến Điện, Malaixia, Thái Lan, Campuchia, miền Nam Việt Nam.

Chuột lắt sống bám vào khu dân cư, không gặp ở ngoài đồng, rừng. Khảo sát một

số khu dân cư kinh tế mới thường thấy chuột lắt xâm nhập sau khoảng 2 tháng. Đặc

biệt thích hợp cho loài chuột lắt là nhà tranh tre, vách nứa, chúng có nhiều nơi để trú

19

ẩn và làm tổ. Chuột lắt leo trèo giỏi, chính vì vậy mà chúng có khu vực phân bố chung

với các loài khác, khi bị tấn công chúng thường chiếm lĩnh phần cao. Nếu trong phạm

vi hẹp có đủ điều kiện thức ăn, nước uống và nơi trú ẩn yên ổn thì chuột lắt không di

chuyển xa mà sống rất gần người ngay trong rương, hòm, tủ áo quần, gường nằm của

người.

Chúng thường làm tổ nơi yên ổn, kín đáo hoặc ngay chổ người thường qua lại

nhưng không đụng chạm đến. Chúng làm tổ bằng các vật liệu mềm như giấy, rác, vải

... Nhà lợp tranh hoặc vách tranh, thân tre rỗng là nơi làm tổ thuận lợi cho chuột lắt.

Chúng đục khoét dần có khi xuyên thủng các mắt ống tre của cây tre dài 5-10 mét và

làm tổ qua nhiều thế hệ, có khi chúng cắn tranh trên mái nhà làm tổ.

Ở các khu dân cư này thì chuột lắt chiếm đa số, thường từ 50% đến 94%. Kết

quả nghiên cứu ở xã Ia Pết, huyện Đắc Đoa, tỉnh Gia Lai năm 1999, 2001 và 2002 đặt

6957 lượt bẫy, thu được 410 vật chủ. Qua phân tích cho thấy loài chuột lắt chiếm

55,9%.

* Chuột khuy hay còn gọi chuột rừng (Rattus rattus): Chuột khuy có kích thước tương đối lớn, trọng lượng dao động 140 - 300 gram. Chiều dài thân khoảng 160 - 210 mm và chiều dài đuôi khoảng từ 176 - 250 mm và thường dài hơn thân. Màu lông lưng xẩm hung, màu trắng xám ở bụng và đuôi màu nâu thẩm.

Hình 11. Chuột khuy (Rattus rattus)

20

Chuột khuy có phân bố mọi sinh cảnh, có thể gặp trong nhà, vùng ven biển, đồng lúa, đồng cỏ, đồi rừng, trong rừng ... Trong sinh cảnh thành thị, rattus rattus gặp nhiều ở những nơi công cộng như ga xe lửa, cảng. Ở miền Bắc Việt Nam, rattus rattus thường gặp ở rừng và trung du. Ở Miền Nam gặp ở khắp mọi nơi. Trên thế giới, loài chuột này phân bố khá rộng rãi : Miến Điện, Malaixia, Thái Lan, Campuchia, miền Nam Việt Nam.

Đây là loài có thể thích nghi với nhiều loại sinh cảnh nên hang tổ cũng tùy thuộc vào sinh cảnh. Trong rừng, chúng làm tổ trên cây. Ngoài đồng, chúng đào hang làm tổ ở bờ ruộng, mô đất, rơm rạ ... Trong nhà, Rattus rattus thường làm tổ trong ống tre trên mái nhà, đục khoét ống tre hoặc cắn tranh trong mái tranh ... tự như rattus exulans. Trong sinh cảnh thành thị, chúng làm tổ trong các hang hốc tự nhiên, trong đống nguyên phế liệu.

Tùy vào môi trường chuột khuy đang sống mà chọn nguồn thức ăn thích hợp. Chúng sống cũng khá gần người nên cũng ăn thức ăn của người : thóc, bắp, củ mì, rau, cá, thịt ... Thường mùa khô, ở ngoài đồng thiếu thức ăn, nước uống chuột thường vào trong nhà, mùa có lúa ngoài đồng chúng di chuyển ra ngoài đồng.

* Chuột cống (Rattus norvegicus) : Chuột cống là loài có thân hình lớn, chiều dài từ mũi đến đuôi của con trưởng thành khoảng 439 – 500 mm, trong đó đuôi bao giờ cũng ngắn hơn thân, khoảng 190-238mm. Màu lông lưng thay đổi từ nâu xám đến xám đen. Bộ lông có nhiều lông cứng mọc dài hơn lông thường. Lông bụng trắng đục, gốc màu xám.

Hình 12. Chuột cống (Rattus norvegicus)

21

Chuột cống được mệnh danh là loài chuột thế giới, nguồn gốc của loài chuột này là ở Đông Nam Á, theo các phương tiện giao thông, nhất là đường thủy mà chúng phổ biến trong các khu dân cư thành thị như hiện nay.

Ở Việt Nam, loài này sống đông đúc trong thành phố, thị xã và những vùng lân cận có đường giao thông thuận lợi và có môi trường thuận lợi là nhiều cống rãnh ẩm ướt. Loài chuột này là chỉ thị cho môi trường kém vệ sinh. Tỷ lệ loài chuột này giảm dần từ nội thành ra ngoại thành, chúng thường sống gần người và kiếm ăn trong các đống rác thải, chui rúc trong chuồng gia súc, cống rãnh, trú ẩn trong các hang hốc tự nhiên : đống gạch ngói, tường đổ, khe hở tường.

* Chuột chù hay còn gọi chuột xạ (Suncus murinus): là loài thú ăn côn trùng, sâu bọ là chính, có mõm nhọn, tai và mắt nhỏ. Màu lông xám tro đậm. Chuột có chất tiết làm cho có mùi hôi đặc biệt.

Hình 13. Chuột chù (Suncus murinus)

Chuột xạ ở Việt Nam có 3 giống, trong đó giống Suncus và loài Suncus murinus là phổ biến nhất và phân bố rộng trên toàn lãnh thổ, thường gặp ở độ cao dưới 100 m. Mặc dù là loài ăn chủ yếu là côn trùng nhưng chúng sống bám vào nhà. Trong nhà ở, chúng sống, trú ẩn và làm tổ trong các hang hốc tự nhiên nơi ẩm thấp nhất, tối tăm nhất, gần lu vại chứa nước, dưới đống cây, gỗ mục, đống gạch đá, góc vườn nhà.

Vật chủ là một trong ba mắt xích quan trọng trong việc duy trì và lưu hành bệnh dịch hạch. Căn cứ vào sinh thái, sinh học của vật chủ, có thể chia ra thành 2 loại ổ bệnh dịch hạch:

- Ổ dịch hạch “thiên nhiên” hay “hoang dại”: Hơn 200 loài động vật được xác định là nhiễm Yersinia pestis trong điều kiện tự nhiên, trong đó chủ yếu là các loài

22

gặm nhấm. Tuỳ vào vùng địa lý mà thành phần chính của các loài gặm nhấm có vai trò vật chủ khác nhau. Hoạt động của ổ dịch hạch hoang dại tồn tại trong thiên nhiên, độc lập với các hoạt động của người. Ổ dịch hạch hoang dại hình thành từ lâu và tồn tại lâu dài trong những điều kiện nhất định của tự nhiên.

Theo học thuyết “ổ bệnh thiên nhiên” của Palôpxki năm 1946, có 3 mắt xích quan trọng là : mầm bệnh, vật chủ và trung gian truyền bệnh, chúng có quan hệ sinh thái học chặt chẽ với nhau tạo nên quá trình sinh dịch và duy trì lâu dài trong các sinh địa cảnh nhất định. Ổ bệnh dịch hạch “thiên nhiên” được xác định với những tính chất riêng, bao gồm nhiều yếu tố như đặc điểm sinh địa cảnh, khí hậu và ranh giới ổ dịch. Loài vật chủ chính và các loài thứ yếu cũng như tính chất của mầm bệnh.

- Ổ dịch hạch trong và xung quanh khu dân cư hay ổ dịch “gần người” : Được Uỷ ban Nghiên cứu Dịch hạch Anh xác định vào năm 1906, vật chủ chính là các loài chuột sống gần người như Rattus rattus, Rattus norvegicus và Rattus exulans. Những loài chuột sống trong và xung quanh khu dân cư thường gây nên những vụ dịch với quy mô lớn hơn nhiều so với ổ dịch hoang dại bởi sự phân bố rộng rãi và tính phổ biến của chúng. Tình hình dịch hạch trên thế giới trong những thập kỷ qua cho thấy một số lớn ổ dịch “gần người” đã được dập tắt.

Tính cảm nhiễm của các loài vật chủ với Yersinia pestis rất khác nhau và có thể phân chia thành 2 nhóm :

- Nhóm có tính đề kháng tương đối với bệnh dịch hạch, thường có biểu hiện nhẹ hoặc không có triệu chứng, tỷ lệ tử vong của nhóm này khi bị bệnh dịch hạch là rất thấp mặc dù khi giám sát huyết thanh quần thể này có thể ghi nhận tỉ lệ dương tính rất cao, có thể là 100%. Chúng giữ vai trò chính trong việc duy trì bệnh dịch hạch dai dẵng. Hiện tượng chuột chết tương đối hiếm gặp ở nhóm vật chủ này. Các ổ dịch hoang dại trên thế giới duy trì trong thiên nhiên trong một thời gian rất dài, rõ ràng có một số vật chủ thuộc nhóm này phải tồn tại sau các vụ dịch và vi khuẩn dịch hạch tiếp tục tồn tại và lưu hành ở số vật chủ này nhưng tỷ lệ tử vong của số vật chủ này thường rất thấp.

- Nhóm nhậy cảm không có hoặc có tính đề kháng với vi khuẩn dịch hạch yếu nên khi Yersinia pestis xuất hiện ở nhóm này thường biểu hiện nhiễm trùng rầm rộ với số tử vong rất cao, nhóm này có vai trò mở rộng và lan truyền bệnh dịch hạch đi xa trong tự nhiên. Hiện tượng chuột chết thường gặp ở nhóm nhậy cảm.

23

Tuy nhiên, điều khó khăn là xác định một loài vật chủ thuộc nhóm đề kháng hay nhạy cảm, vì tính nhạy cảm của một loài nào đó có thể khác nhau giữa các vùng, hơn nữa tính nhạy cảm có tính chất tạm thời tùy thuộc vào sự khác nhau về mật độ của quần thể vật chủ hoặc mật độ bọ chét sống ngoại ký sinh trên vật chủ và độc lực của một chủng vi khuẩn dịch hạch ở một ổ dịch động vật có thể thay đổi theo thời gian.

3.2. Trung gian truyền bệnh – bọ chét

Bọ chét là loài côn trùng nhỏ, không có cánh thuộc bộ Aphaniptera, có lớp vỏ cứng, mình dẹt, sống ngoại ký sinh trên động vật, hút máu để sống. Trên thế giới, bộ Aphaniptera được chia thành 2 họ lớn là Pulicoides và Ceratophylloides, bao gồm 17 giống và hơn 1500 loài. Tuy nhiên trong điều kiện tự nhiên, có khoảng 168 loài có vai trò lây truyền bệnh dịch hạch. Trong đó, Xenopsylla cheopis được quan tâm hàng đầu và là tiêu chuẩn để đánh giá các loài khác.

Hình 14. Vòng đời của bọ chét.

Khả năng truyền bệnh dịch hạch của các loài bọ chét phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố và liên quan chặt chẽ với nhau. Năm 1943, Douglas xác định hiệu quả truyền bệnh của bọ chét là kết quả của 3 khả năng: Khả năng bị nhiễm (infection potential): là tỷ lệ bọ chét hút máu nhiễm bệnh trở thành bị nhiễm; Khả năng gây nhiễm (infective potential): tỷ lệ bọ chét bị nhiễm trở nên có khả năng lan truyền và khả năng lan truyền (transmission potential): khả năng tiến hành lan truyền bệnh của bọ chét bị nhiễm trước khi chết. Sự khác nhau về cấu trúc, kích thước của tiền dạ dày (proventriculus),

24

tần số lần hút máu, thời gian còn sống sau khi bị nhiễm của các loài bọ chét khác nhau liên quan đến khả năng thứ 2 và 3.

Để hiểu được dịch tễ học cũng như sự lan truyền bệnh dịch hạch từ các loài gặm nhấm đến người, điều cần thiết là xác định loài bọ chét nào có vai trò trong việc lan truyền bệnh ở một giới hạn địa lý nhất định. Hiểu biết về sinh thái học của bọ chét là cơ sở để phòng chống cũng như kiểm soát được sự lan truyền tác nhân gây bệnh.

Phần lớn các loài bọ chét quan trọng thường sống ngoại ký sinh trên những loài gặm nhấm sống trong hoặc xung quanh khu dân cư. Vì sự tiếp xúc khá gần gũi của các loài bọ chét này với người nên thường bắt gặp chúng trên thú nuôi và gia súc. Hầu hết các loài bọ chét này có phân bố rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên, ở nhũng vùng địa lý khác nhau thì thành phần loài cũng như vai trò truyền bệnh sẽ khác nhau. Bọ chét ký sinh trên gặm nhấm sống gần người được phân loại như sau:

Nhóm bọ chét sống ký sinh chọn lọc trên những loài gặm nhấm sống gần người có phân bố khá rộng rãi và thường thấy ở những vùng dịch hạch lưu hành địa phương. Loài Xenopsylla cheopis có phân bố khá rộng trên thế giới còn loài X. brasiliensis và Nosopsylla fasciatus thì phân bố địa lý hạn chế hơn.

Những loài bọ chét ký sinh chọn lọc đối với gặm nhấm sống gần người có phân bố chỉ hạn chế thậm chí chỉ giới hạn trong một vùng địa lý hẹp như X. astia

Một số loài bọ chét thường ký sinh ở gặm nhấm hoang dại nhưng lây lan sang gặm nhấm sống gần người .

Nhóm bọ chét thường gặp ở môi trường của một số loài gặm nhấm sống gần người và chỉ gặp giới hạn ở những loài gặm nhấm này mặc dù các loài bọ chét này không phải những loài sống ký sinh chọn lọc như Echidnophaga gallinacea và Pulex irritans, cả 2 loài này phân bố rộng rãi trên thế giới và bọ chét mèo (Ctenocephalides felis).

Xenopsylla cheopis là véc tơ quan trọng nhất trong việc lan truyền bệnh dịch hạch cũng như bệnh do Rickettsia. Theo kết quả của một số nghiên cứu thì loài bọ chét này có nguồn gốc từ Ai Cập, ký sinh trên chuột theo các tàu thuyền chở hàng hóa lan truyền đi khắp thế giới trong thế kỷ thứ XIX. Bọ chét này thường sống ký sinh trên các loài Rattus nhưng cũng gặp trên các loài gặm nhấm khác sống trong và xung quanh khu dân cư. Khi có một tỷ lệ Xenopsylla cheopis nhiễm vi khuẩn dịch hạch càng cao thì nguy cơ xảy ra dịch hạch ở địa phương đó càng lớn.

25

Xenopsylla astia cũng là loài bọ chét thường ký sinh trên chuột và chuột túi. Chúng phân bố từ bán đảo Ả Rập đến I Ran, Đông Nam Châu Á và Triều Tiên. Ngoài ra còn gặp ở bờ biển phía Đông Châu Phi. Loài này ít có vai trò truyền bệnh so với Xenopsylla cheopis.

Xenopsylla brasiliensis có nguồn gốc ở Châu Phi và Nam Sahara. Tại những vùng này chúng có vai trò truyền bệnh dịch hạch quan trọng hơn Xenopsylla cheopis. Bọ chét này lan truyền đến các vùng khác trên thế giới như Braxin và Ấn Độ. Chúng có vai trò quan trọng trong việc lây truyền bệnh dịch hạch, nhất là dịch hạch vùng nông thôn. So với Xenopsylla cheopis, loài bọ chét này có sức chống chịu với nhiệt độ cao kém hơn nhưng ở điều kiện khô hạn chúng chịu đựng tốt hơn.

Nosopsyllus fasciatus là một trong những loài bọ chét sống ký sinh phổ biến trên các loài chuột gần người ở Châu Âu. Phân bố khá rộng rãi, gặp ở Hoa Kỳ, Trung Quốc, Triều Tiên và gần đây xuất hiện và gia tăng ở Nhật Bản. Bọ chét này gặp trên các loài thú có vú và gặm nhấm khác nhiều hơn chuột. Loài này ít có vai trò quan trọng trong lan truyền dịch hạch.

Monopsylla anisus là loài bọ chét ký sinh trên các loài chuột sống ở vùng ôn đới ở Đông Á, kéo dài từ Trung Quốc và Transbaikala, Nga đến Nhật Bản. Chúng còn gặp ở một số cảng của San Francisco, Vancouver và Anh.

Leptopsylla segnis có nguồn gốc từ Tây Á và phân bố khá rộng rãi trên thế giới, nhất là vùng khí hậu ôn đới. Loài bọ chét này chỉ đóng vai trò thứ yếu trong lây truyền bệnh dịch hạch.

Pulex irritans còn gọi là bọ chét người, theo các nghiên cứu thì có loài bọ chét này nguồn gốc từ Trung và Nam Châu Mỹ, chúng ký sinh trên chuột lang và lợn cỏ Pêcari. Mặc dù loài bọ chét này hiện nay có phân bố khá rộng rãi trên thế giới và sống ký sinh trên nhiều động vật hoang dại như loài cáo, lửng lợn, sóc đất, chuột và các loài gia súc như heo, dê, chó, mèo và người. Loài bọ chét này nhưng thường gặp với mật độ cao ở khu dân cư. Pulex irritans được xem như là véc tơ của bệnh dịch hạch ở Angôla, Braxin, Burundi, Côngô, Iran, Irắc, Nêpan và Tanzania.

Bọ chét Ctenocephalides felis có phân bố rất rộng và tính chọn lựa vật chủ thấp nên gặp ở nhiều vật chủ như chuột, chó, người, các loài thú có vú khác và cả trên chim. Loài này cùng với bọ chét chó Ctenocephalides canis có thể lây truyền vi khuẩn dịch hạch từ các loài vật nuôi trong nhà sang người.

26

Cho đến nay, ở Việt Nam đã phát hiện được 34 loài bọ chét thuộc 7 họ.

Bảng 4. Danh mục các loài bọ chét ở Việt Nam Họ Loài

1. Xenopsylla astia (Rothschild, 1911) 2. Xenopsylla cheopis (Rothschild, 1903) 3. X. vexabilis hawaiiensis (Jordan, 1932) 4. Pulex irritans (Linnaeus, 1758)

5. Ctenocephalides felis felis (Bouché, 1835) 6. Ctenocephalides felis orientis (Jordan, 1925) 7. Pariodontis riggenbachi wernecki (Costa Lima, 1940)

Pulicidae

8. Pariodontis subjugis (Jordan, 1925) 9. Lentistivalius klossi kloss (Jordan & Rothschils, 1922) 10. Lenstivalius klossi bispiniformis (Li & Wang, 1958) 11. Stivalius aporus rectodigitus (Li & Wang, 1958)

Pygiosyllidae

12. Medwayella sp 13. Neopsylla dispar (Jordan, 1932) 14. Neopsylla fukiennensis (Chao, 1947) 15. Neopsylla avida (Jordan, 1931) 16. Neopsylla tricatas (Jordan, 1931)

Hystrichopsyllidae

17. Stenischia mirabilis (Jordan, 1932) 18. Ischnopsyllus (Hexactenopsulla) indicus (Jordan, 1931)

Ischnopsyllidae 19. Thaumapsylla breviceps orientalis (Smit, 1954) 20. Leptopsylla segnis (Schonherr, 1811)

Leptopsyllidae 21. Acropsylla girshami (Traub, 1950)

Ancistropsyllidae 22. Ancistropsylla roubaudi (Toumanoff, Fuller, 1947) 23. Macrostylophora liae (Wang, 1957) 24. Macrostylophora hastata tonkiensis (Jordan, 1939) 25. Macrostylophora pilata (Jordan & Rothschild, 1922) 26. Macrostylophora protata (Jordan & Rothschild, 1922) 27. Macrostylophora sp1. 28. Macrostylophora sp2. 29. Myoxopsylla sp. Nguyễn Kim Bằng, 1970)

Ceratophyllidae

30. Nosopsylla fasciatus (Bosc, 1801)

27

31. Nosopsylla nicanus (Jordan, 1937) 32. Nosopsylla wualis (Jordan, 1941) 33. Paraceras sp1. 34. Paraceras sp2.

3.3. Mầm bệnh dịch hạch.

Yersinia pestis do Alexandre Yersin phát hiện ra tại Hồng Kông vào ngày 20 tháng 6 năm 1894, trong thời gian đại địch lần thứ 3 đang hoành hành ở đây.

Yersinia pestis trước đây đước xếp vào họ Pasteurellaceae, nhưng dựa trên cơ sở so sánh mã di truyền bằng lai tạo DNA-DNA và RNA ribosom 16S/5S thì tương tự như Escherichia coli nên giống Yersinia được xếp lại vào họ Enterobacteriaceae. Giống Yersinia có 11 loài nhưng chỉ có 3 loài được quan tâm vì có khả năng gây bệnh cho người là Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis và Yersinia enterocolitica.

Yersinaia pestis có hình dạng cầu trực khuẩn (0,5 x 1- 2 µm), bắt màu Gram âm, nhuộm Wayson có màu xanh tím bắt màu ở 2 đầu, ở giữa trống nên gọi là “bắt màu lưỡng cực”. vi khuẩn không di động, không hình thành nha bào và không sinh a xít. Yersinia pestis là vi khuẩn hiếu khí, dễ mọc trên các môi trường nuôi cấy thông thường, mọc tốt nhất ở nhiệt độ 28-300C và độ pH từ 7,2 đến 7,6. Trên môi trường canh thang, khuẩn lạc mọc không làm đục môi trường. Trên môi trường thạch, khuẩn lạc dạng R điển hình (lồi ở giữa, xung quanh sáng và có mép viền không đều kiểu đăng ten). Vi khuẩn lên men đường glucose và mannitol, không lên men đường rhamnose, lactose và sucrose.

Hình 15. Hình ảnh Yersinia pestis bắt màu đậm 2 đầu khi nhuộm Wayson.

28

Dựa vào khả năng khử hóa nitrat thành acid nitric và lên men glycerin, Yersinia pestis được chia thành 3 type sinh học là Orientalis, Antiqua và Medievalis. Ba type này không có sự khác nhau về độc lực cũng như bệnh học đối với người và động vật, nhưng chúng có phân bố địa lý cũng như tính chọn lọc vật chủ rất khác nhau nên có vai trò quan trọng về mặt dịch tễ học.

Yersinia pestis thuộc nhóm vi khuẩn có sức đề kháng yếu với môi trường bên ngoài. Ánh sáng, nhiệt độ cao, làm sấy khô có thể phá hủy vi khuẩn. Các chất sát trùng, tẩy uế như lysol và các chế phẩm chứa Chlorin diệt vi khuẩn trong vòng 10 phút.

Yersinia pestis có cấu trúc kháng nguyên phức tạp và khả năng gây bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trước hết là kháng nguyên vỏ F1 và kháng nguyên W, V những chủng có độc lực cao có đến 16-18 kháng nguyên, các quan trọng thường được chú ý là F1, V, W, yếu tố P, yếu tố Pu. Hiện nay các chủng có cả 3 kháng nguyên F1, V và W được xem là chủng có độc lực mạnh. Yersinia pestis có cả 2 loại, nội độc tố và ngoại độc tố. Nội độc tố có tính chất ái thần kinh, gây nên bệnh cảnh li bì, u ám, thâm nhiễm xuất huyết ở các nội mạc tĩnh mạch và những tổn thương thoái hóa của phủ tạng.

3.4. Cơ chế lây truyền bệnh dịch hạch.

Dịch hạch là bệnh của động vật, chủ yếu là các loài gặm nhấm hoang dại và chuột, người chỉ là vật chủ ngẫu nhiên, thứ yếu. Có nhiều yếu tố trong cơ chế lan truyền bệnh dịch hạch, trong đó bọ chét đóng vai trò quan trọng. Bọ chét phải nhiễm vi khuẩn dịch hạch khi hút máu. Tiếp theo là thời gian sống phải đủ dài để quá trình nhân lên vi khuẩn đủ số lượng nhiều và sau đó lây truyền vi khuẩn dịch hạch sang vật chủ khác. Bên cạnh đó, số lượng và thành phần bọ chét cũng như quần thể vật chủ cũng là yếu tố cần thiết để gây nên nhiễm trùng và lan truyền dịch bệnh. Trong tự nhiên, bệnh dịch hạch lan truyền theo các con đường sau:

* Phổ biến nhất là lây truyền qua trung gian bọ chét : Theo cơ chế lây truyền này thì bệnh dịch hạch ở người thường xuất hiện sau dịch hạch ở vật chủ vài ngày đến một vài tuần. Bọ chét hút máu vật chủ mắc bệnh trong đó có vi khuẩn dịch hạch, vi khuẩn nhân lên sẽ tạo thành nút nghẽn ở tiền dạ dày (proventriculus). Khi vật chủ bị bệnh chết, bọ chét bị tắc nghẽn này mất nguồn thức ăn sẽ rời bỏ vật chủ chết đi tìm ký

29

chủ mới để hút máu nhưng vì ống tiêu hoá bị tắc nghẽn ở tiền dạ dày, máu không vào được và mỗi lần hút máu lại bị đẩy ra, vi khuẩn dịch hạch theo vết đốt vào cơ thể vật chủ này và như vậy xảy ra sự lây truyền bệnh.

Hình 16. Bọ chét Xenopsylla cheopis.

* Lan truyền trực tiếp từ vật chủ bệnh sang vật chủ lành không qua trung gian của bọ chét như:

- Vi khuẩn dịch hạch xâm nhập trực tiếp qua da có hoặc có thể không có tổn thương khi tiếp xúc trực tiếp vào động vật bị bệnh, nhân viên các phòng xét nghiệm về vi khuẩn dịch hạch hoặc do động vật nuôi trong nhà cắn hoặc cào.

- Hít vào trực tiếp vi khuẩn dịch hạch tồn tại trong không khí do tiếp xúc trực tiếp với vật chủ bị bệnh hoặc chết vì dịch hạch, nhất là dịch hạch thể phổi. Đây là một phương thức lây truyền cực kỳ nguy hiểm vì xảy ra rất nhanh cho người tiếp xúc.

Vi khuẩn dịch hạch xâm nhập qua da, ở nơi bọ chét đốt và theo đường bạch huyết đến hạch khu vực, sinh sản phát triển mạnh tại đó gây nên dịch hạch thể hạch. Sau đó, nếu không được điều trị thích hợp vi khuẩn dịch hạch xâm nhập vào máu gây nên thể nhiễm khuẩn thứ phát. Đối với thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát hoặc thứ phát, ngoài vai trò truyền bệnh của bọ chét còn có thêm yếu tố độc lực của mầm bệnh và sức đề kháng của cơ thể vật chủ.

30

Hình 17. Sơ đồ lây truyền bệnh dịch hạch.

Dịch tễ học bệnh dịch hạch ở Việt Nam có đặc điểm của bệnh dịch hạch kinh điển vùng nhiệt đới là bệnh xảy ra quanh năm với cao điểm là những tháng nắng, nóng (tháng 2,3,4 và 5). Dịch lưu hành trong quần thể động vật gặm nhấm, chủ yếu là các loài chuột sống trong và xung quanh khu dân cư như Rattus exulans, Rattus rattus, Rattus norvegicus và loài chuột ăn sâu bọ như Suncus murinus. Thường lây lan thành dịch ở người với thể hạch là phổ biến, thể phổi tiên phát hiếm gặp và thường tử vong tập trung vào đầu vụ dịch.

Dịch hạch hoang dại ở Việt Nam lần đầu tiên đề cập đến vào năm 1968 khi phát hiện một số vật chủ là B. indica cùng với bọ chét Xenopsylla cheopis thu thập ở khu vực gần vùng dịch lưu hành, kết quả dương tính với vi khuẩn dịch hạch. Kết quả này gợi ý rằng ở Việt Nam có thể tồn tại chu kỳ dịch hạch hoang dại ? Song cho đến nay, qua kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học dịch hạch đã khẳng định ở Việt Nam không có ổ dịch hoang dại mà chỉ là dịch hạch của các loài gặm nhấm sống trong hoặc xung quanh khu dân cư với vật chủ chính là chuột lắt (Rattus exulans) với trung gian chính truyền bệnh là bọ chét Xenopsylla cheopis và mầm bệnh lưu hành là Yersinia pestis orientalis. Riêng khu vực Tây Nguyên có 4.81% số chủng không thuộc 3 type sinh học đã biết trên thế giới, chúng không lên men glycerin và không khử nitrat.

31

3.5. Bệnh dịch hạch và phương diện chiến tranh sinh học:

Thực tế cho thấy rằng thương vong do chiến tranh là ít hơn nhiều so với do bệnh tật cũng như các thương vong khác không do chiến tranh. Hiện nay, khi điều kiện sống và dân trí của nhân dân được nâng cao, các dịch vụ y tế được tăng cường, đảm bảo và với những kháng sinh trị liệu cũng như hóa chất sử dụng trong phòng chống dịch hạch có hiệu quả thì nguy cơ xảy ra các vụ đại dịch là rất thấp. Tuy nhiên những vụ dịch hạch do sử dụng vũ khí sinh học là sự đe dọa đáng lo ngại có thể xảy ra.

Thuật ngữ chiến tranh sinh học “biological warfare” mà ngày nay chúng ta thường sử dụng, đã được nói đến về chuyện xảy ra ở thành phố cảng Crimean của Caffa trên bờ biển Đen vào thời kỳ 1346-1347. Đây là thời gian xung đột vũ trang giữa thủy quân Genoe, Thiên Chúa Giáo với người Tác ta, Hồi Giáo. Dịch hạch đang hoành hành ở quân đội Tác Ta và những người chỉ huy của quân đội Tác Ta đã phản công thủy quân Thiên Chúa Giáo bằng cách sử dụng súng phóng đá bắn những xác của những người Tác Ta chết vì bệnh dịch hạch vào quân Genoe. Dịch hạch bùng phát và quân đội Genoe đã phải rút quân về Ý.

Các hoạt động quân sự của Pháp ở Ai Cập vào năm 1798 đã gặp phải trở ngại lớn vì bệnh dịch hạch và đã hủy bỏ cuộc tấn công vào Alexandria.

Trong thời gian chiến tranh thế giới lần thứ hai, quân đội Nhật Bản đã thành lập một đơn vị đặc nhiệm, chuyên nghiên cứu vũ khí sinh học (đơn vị 731) ở Manchuria, Trung quốc. Ở đây đã từng xảy ra những vụ dịch hạch thể phổi vào các năm 1910-1911, 1920-1921 và năm 1927. General Shiro Ishii, chỉ huy quân y của đơn vị 731 đã quan tâm nhiều đến việc nghiên cứu sử dụng Yersinia pestis là tác nhân trong vũ khí sinh học. Sau những thất bại ban đầu vì thực tế gần 100% bọ chét bị chết dưới áp lực không khí và nhiệt độ cao khi quả bom nổ, Ishii đã thành công khi sử dụng loại bọ chét người (Pulex irritans). Loài bọ chét này có sức đề kháng cao hơn khi tung vào không khí, tính chọn lọc vật chủ là người và sự lây truyền vi khuẩn dịch hạch vào quần thể chuột tại địa phương sẽ làm cho vụ dịch kéo dài hơn. Quân đội Nhật Bản đã sử dụng vi khuẩn dịch hạch là tác nhân trong vũ khí sinh học nhiều lần ở Trung Quốc trong thời gian chiến tranh thế giới thứ 2.

Tháng 10 năm 1941, một chiếc máy bay của Nhật Bản bay ngang qua trung tâm thương mại Chanteh thuộc tỉnh Hunan, Trung Quốc đã thả xuống một địa phương này rất nhiều hàng hóa hỗn tạp như lúa, lúa mì, mảnh giấy, đồ bông, len và nhiều mảnh đồ

32

vật nhỏ khác. Trong vòng 2 tuần sau, nhiều người dân ở Chanteh bị chết vì dịch hạch. Nguyên nhân của vụ dịch này được xem là do vũ khí sinh học vì có nhiều nguyên nhân như :

- Khu vực Chanteh và các vùng xung quanh chưa bao giờ xảy ra dịch hạch.

- Bệnh dịch hạch thường lây truyền cùng với lúa, gạo vận chuyển trên các thuyền buôn mà Chanteh là thành phố xuất cảng lúa gạo và thời gian gần đấy, không có người từ nơi khác đến mà nghi ngờ nhiễm dịch hạch.

- Tất cả những người mắc bệnh đều ở vùng mà máy báy Nhật Bản thả những hàng hóa hỗn tạp xuống.

- Không ghi nhận hiện tượng chuột chết tự nhiên ồ ạt và 6 trường hợp tử vong đầu tiên xảy ra trong vòng 15 ngày sau sự kiện máy bay thả hàng hóa.

Trong những năm tiếp theo, chương trình vũ khí sinh học của Hoa Kỳ và Liên Xô (cũ) đã phát triển kỹ thuật phân tán vi khuẩn dịch hạch trực tiếp vào không khí mà không phải phụ thuộc vào véc tơ bọ chét.

Năm 1970, Tổ chức y tế thế giới đã thông báo rằng trong một viễn cảnh tồi tệ nhất, nếu 50kg Yersinia pestis được tung vào không khí của một thành phố có 5 triệu dân thì sẽ có khoảng 150.000 người mắc bệnh dịch hạch thể phổi và ước tính có khoảng 36.000 trường hợp tử vong.

33

CHƯƠNG 4.

LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DỊCH HẠCH

4.1. Lâm sàng bệnh dịch hạch.

Tùy theo vị trí thương tổn giải phẫu bệnh lý, có thể gặp nhiều thể lâm sàng với tỷ lệ khác nhau nhưng phổ biến nhất là thể hạch. Thể nhiễm khuẩn huyết và thể phổi tiên phát hiếm gặp hơn. Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi thứ phát có thể xem là biến chứng của thể hạch không được điều trị sớm và tích cực. Ngoài ra còn gặp các biểu hiện khác như viêm màng não mủ, việm họng, thể xuất huyết, thể da … Tuy nhiên các biểu hiện này thường gặp trong bệnh cảnh hoặc xảy ra thứ phát sau thể hạch

4.1.1. Dịch hạch thể hạch.

Thể lâm sàng của bệnh dịch hạch không hằng định và nhiều thể. Tuỳ vào từng vùng và vụ dịch mà tỷ lệ gặp có khác nhau, nhưng nhìn chung thể hạch vẫn phổ biến nhất.

Thống kê của một số bệnh viện ở Việt Nam như sau: Bệnh viện Chợ Quán từ năm 1977 đến 1986 gặp 94-98%; Bệnh viện Đắc Lắc từ năm 1976 đến 1986 gặp 97% và Bệnh viện Phú Khánh từ 1982 đến 1986 gặp 98% .

Ở New Mexico từ năm 1980-1984 gặp 74.7% là thể hạch.

Theo qui định của Tổ chức Y tế Thế giới, thời gian nung bệnh trong vòng 6 ngày, thời kỳ này kéo dài hơn ở những người đã được chủng ngừa vắc xin. Thời kỳ ủ bệnh không có triệu chứng gì, sau đó bệnh thường khởi phát đột ngột với hai nhóm dấu hiệu đặc trưng của bệnh dịch hạch là nhiễm khuẩn - nhiễm độc và viêm hạch.

* Hội chứng nhiễm trùng-nhiễm độc.

Sốt cao đột ngột là triệu chứng tương đối trung thành và thường xuất hiện trước khi viêm hạch. Nếu được điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu thì nhiệt độ hạ nhanh và nhiều, trong vòng 18-24 giờ có thể giảm đến 1.5 đến 20C, ngày sau có thể hết sốt hoặc sốt nhẹ thêm 2-3 ngày rồi hết hẳn.

Các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc thần kinh biểu hiện mức độ nặng nhẹ của bệnh và là yếu tố quyết định tiên lượng bệnh. Cần đặc biệt quan tâm khi thấy xuất hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu. Ở thể nhẹ, bệnh nhân mệt mỏi, biếng ăn nhưng vẫn tươi tỉnh. Bệnh càng nặng, biểu hiện nhiễm độc càng rõ. Mặt đỏ, kết mạc mắt xung huyết,

34

môi khô, lưỡi bẩn, đau nhức nhiều nơi. Người bứt rứt khó chịu, vẻ mặt lo âu sợ hãi, hoặc hốt hoảng, vật vã, kích động, nói nhảm hoặc lừ đừ, mắt đờ đẫn, nằm yên không cử động, không ngủ. Đôi khi gặp ảo giác, trả lời chậm chạp, khi đúng khi sai, tiếng nói không rõ ràng. Hiếm gặp hơn là động tác bất thường, thỉnh thoảng gồng người co giật, vã nhiều mồ hôi. Có trường hợp ói mửa, ỉa chảy. Khó thở nhanh mà không có tổn thương bệnh lý ở phổi.

* Viêm hạch.

Viêm hạch thường xuất hiện đồng thời hoặc sau sốt vài giờ đến 24 giờ, một số ít trường hợp nổi hạch trước sốt. Viêm hạch dịch hạch là một loại viêm cấp tính với triệu chứng đau là tính chất nổi bật lên hàng đầu. Đau là triệu chứng sớm nhất và thường xuất hiện trước khi nổi hạch (87%). Đau tăng lên khi bệnh nhân cử động hay sờ nắn và bệnh nhân thường ở tư thế nhằm làm giảm sức căng lên vùng đó. Thuốc giảm đau không hoặc có tác dụng rất ít. Đau tự nhiên, càng nhiều và càng sớm, đi đôi với sốt cao thường tiên lượng nặng hơn. Đau giảm rõ rệt và nhanh chóng trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu.

Thường có một hạch và vị trí có liên quan đến vị trí đốt của bọ chét, phổ biến nhất là vùng đùi bẹn: 62-80%. Kế đó là: hạch nách 14 - 20%, hạch cổ, hạch dưới hàm: 15-18%. Có thể gặp hai hoặc nhiều hạch xuất hiện lần lượt hoặc cùng một lúc. Biểu hiện này cũng như vị trí hạch vùng cao (cổ, nách, thượng đòn … ) thường là một biểu hiện nặng cần được chú ý.

Hình 18. Hình ảnh bệnh nhân dịch hạch thể hạch

(A: viêm hạch cổ trái; B: viêm hạch bẹn phải)

35

Hạch viêm tiến triển nhanh với sưng tấy, nóng, đỏ và rất đau. Kích thước hạch tuỳ vào thời điểm phát hiện. Ban đầu nhỏ, di động, màu da ngoài bỉnh thường, trong vòng 1 hoặc 2 ngày đã sưng to có khi đến 10cm nhưng thường dưới 3cm. Tổ chức xung quanh hạch bị viêm, phù nề và dính vào nhau thành 1 khối không di động, màu da bên ngoài hạch đỏ tía. Trong trường hợp được điều trị sớm, đúng thì hạch giảm đau nhanh, teo nhỏ lại và “mất đi” trong vòng 2-3 tuần hoặc trở nên xơ hoá để lại một khối rắn trong một thời gian dài sau khi khỏi bệnh.

Một số trường hợp hạch hoá mủ, mềm dần, da bên ngoài tím lại, cần phải chích, rạch hoặc hút mủ để điều trị. Trong trường hợp này, bệnh nhân thường sốt kéo dài, dấu hiệu nhiễm trùng-nhiễm độc nặng hơn.

Dịch hạch thể hạch, ngoài thể lâm sàng như mô tả như trên còn có 1 thể nhẹ (pestis minor) đã gặp và được mô tả ở Nam Mỹ và một số vùng khác. Những trường hợp này bệnh nhân vẫn đi lại được, sốt nhẹ, thậm chí không sốt và không có dấu hiệu nhiễm độc. Viêm hạch bạch huyết bán cấp và đau ít, thường chỉ có 1 hạch bẹn, ít khi ở nách hoặc cổ. Tiến triển hạch thường tiêu đi từ từ, có thể hạch làm mủ và vỡ ra.

4.1.2 Dịch hạch thể nhiễm trùng huyết

Tỷ lệ gặp của thể nhiễm khuẩn huyết đứng thứ hai sau thể hạch. Do việc xác định giữa thể nhiễm khuẩn huyết và thể hạch nặng còn chưa được thống nhất cũng như có thể bị bỏ sót trong thể tiên phát và độc lực của vi khuẩn khác nhau mà tỷ lệ ghi nhận thay đổi khá lớn. Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy thể này chiếm không quá 3% nhưng theo thống kê ở Hoa Kỳ từ 1950 đến 1994 có 373 bệnh nhân dịch hạch thì thể nhiễm khuẩn huyết có 64 trường hợp (17.2%) với 18 bệnh nhân tử vong, tỷ lệ tử vong là 28%. Ở New Mexico từ năm 1980-1984 gặp 25% là thể nhiễm khuẩn huyết.

Quan niệm về thể nhiễm khuẩn huyết có nhiều ý kiến khác nhau. Theo Pollitzer, dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát là do sự xâm nhập vào máu của một số lượng lớn vi khuẩn dịch hạch không qua giai đọan khu trú ở hạch. Một số tác giả khác (Girard, Dujardin, Beaumetz, Joltrain) cho rằng thể nhiễm khuẩn huyết chỉ thứ phát sau thể hạch nằm trong sâu, thăm khám bên ngoài không sờ thấy được. Các tổ chức hạch này vẫn chứa nhiều vi khuẩn.

Dịch hạch thể nhiễm trùng huyết tiên phát là những trường hợp nhiễm khuẩn huyết được xét nghiệm kết luận là do Yersinia pestis mà lâm sàng không phát hiện được triệu chứng viêm hạch. Thể bệnh này không có triệu chứng viêm hạch đặc hiệu

36

nên rất dễ bị bỏ sót và tử vong cao. Thống kê ở Hoa Kỳ năm 1996 có 5 bệnh nhân dịch hạch mà đã 2 trường hợp thể nhiễm khuẩn huyết chỉ được chẩn đoán dương tính sau tử vong. Thể lâm sàng này có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở người già thường gặp hơn.

Lâm sàng thể nhiễm khuẩn huyết của bệnh dịch hạch không có nét đặc trưng riêng mà tương tự như nhiễm khuẩn huyết Gram âm khác

Căn cứ vào sự tiến triển của bệnh nhân trên lâm sàng có thể chia thành 2 thể : tối cấp và cấp. Ở đây biểu hiện hạch viêm là dấu hiệu không quan trọng. Chủ yếu là các biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết với những dấu hiệu nhiễm độc thần kinh nổi lên hàng đầu.

Bệnh nhân đột ngột sốt cao 40-410C, rét run, đau đầu dữ dội, tiêu chảy và ói mửa nhiều lần. Hốt hoảng, vật vã, kích động, nói sảng, tím tái, thở nhanh nông … liền sau đó đi vào sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Soi tươi các bệnh phẩm sẽ thấy vi khuẩn dạng dịch hạch. Thường bệnh nhân tử vong nhanh chóng trong vòng 1 vài ngày nếu không được điều trị sớm và hồi sức tích cực ngay từ những giờ đầu của bệnh.

Cần lưu ý rằng cấy máu có Yesinia pestis không thể là tiêu chuẩn xác định thể nhiễm khuẩn huyết, nếu không có biểu hiện nhiễm độc thần kinh nặng. Sự hiện diện của vi khuẩn dịch hạch trong máu có thể là nhất thời (vãng khuẩn huyết) và không tác động đến toàn bộ thể trạng chung.

4.1.3. Dịch hạch thể phổi

Bệnh dịch hạch đáng sợ nhất là thể phổi vì tiến triển nhanh và tỷ lệ tử vong rất cao. Trái với thể hạch thường xảy ra ở trẻ dưới 14 tuổi, thì thể này thường xảy ra ở người trên 15 tuổi. Thể tiên phát ít gặp hơn thứ phát. Trong 9 bệnh nhân dịch hạch thể phổi ở bệnh viện đa khoa tỉnh Đắc Lắc năm 1981-1982 thì 7 bệnh nhân có viêm hạch. Thống kê ở Hoa Kỳ từ 1950 đến 1994 ghi nhận 373 bệnh nhân dịch hạch thì có 39 trường hợp viêm phổi thứ phát sau dịch hạch thể hạch, có 7 trường hợp dịch hạch thể phổi tiên phát và tỷ lệ tử vong chung đối với thể phổi là 41%. Tiêm phòng vắc xin dịch hạch thường phòng được thể hạch chứ không phòng được thể này.

Thể tiên phát là do tác động trực tiếp của vi khuẩn trên tổ chức phổi theo đường hô hấp trên, bệnh xuất hiện dưới dạng viêm đặc thùy phổi và diễn biến rất cấp tính. Thời gian nung bệnh của thể phổi thường ngắn hơn, chỉ trong một vài ngày, thậm chí chỉ trong vòng vài giờ sau khi nhiễm bệnh. Sau đó bệnh khởi phát rất đột ngột với sốt cao, rét run, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, mạch nhanh, huyết áp thấp, bệnh nhân bứt

37

rứt. Trong vòng 24 giờ sau, các dấu hiện của tổn thương hô hấp xuất hiện nhanh chóng, có rối loạn chức năng hô hấp như đau tức ngực, thở nhanh nông, khó thở. Lúc đầu ho có đờm nhầy, loãng. Sau đó đờm đặc dần, có vết máu, có khi có bọt.

Triệu chứng thực thể ở phổi rất nghèo nàn : Gõ bình thường hoặc đục một vài nơi, âm phế bào và rung thanh không thay đổi. Đôi khi tìm thấy dấu hiệu 3 giảm hoặc tiếng cọ màng phổi. X quang phổi biểu hiện rất sớm, có thể thấy hình ảnh đông đặc phổi thông thường hoặc nhiều bóng mờ rải rác hoặc hình ảnh bong bóng giống viêm phổi tụ cầu.

Hình 19. Hình ảnh x quang viêm phổi thùy dưới và giữa bên trái của một bệnh nhân dịch hạch thể phổi nguyên phát

Ở đây cần phân biệt với trường hợp bệnh nhân nhập viện khó thở dữ dội, khạc bọt màu hồng, tím tái, nghe phổi đầy ran nổ, ran ướt. Bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Đây là biến chứng phù phổi cấp của một dịch hạch nặng, có thể có viêm phổi nhưng không được điều trị sớm và tích cực.

4.1.4. Những thể ít gặp khác

* Thể màng não:

Tỷ lệ gặp ở Việt Nam khoảng 1,44%. Bệnh viện tỉnh Đắc Lắc thống kê từ 1981-1985 cho biết viêm màng não dịch hạch chiếm tỉ lệ 3,9% (15/380 trường hợp). Thống kê ở Hoa Kỳ từ 1950 đến 1994 có 373 bệnh nhân dịch hạch thì có 12 trường hợp và tất cả đều là thứ phát sau dịch hạch thể hạch và không có trường hợp nào tử vong.

Bệnh dịch hạch thể viêm màng não luôn luôn thứ phát sau thể hạch, nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn dịch hạch vượt qua hàng rào máu - dịch não tủy để gây tổn thương ở não, màng não. Viêm màng não xuất hiện thường vào ngày thứ 10-15 của bệnh, sớm nhất ngày thứ 5, muộn nhất ngày thứ 35. Chủ yếu là do điều trị dở dang,

38

ngừng kháng sinh sớm quá, trước thời gian cần thiết vì nghĩ rằng đã khỏi bệnh, hết sốt, hạch hết đau. Có trường hợp bệnh nhân đang điều trị đặc hiệu thường gặp là dùng liều thấp, các triệu chứng toàn thân và tại chỗ thuyên giảm đột nhiên xuất hiện triệu chứng đau đầu nhiều, nôn ói, sợ ánh sáng và sốt cao trở lại.

Lâm sàng viêm màng não dịch hạch giống như các viêm màng não mủ do vi khuẩn khác gây nên : dấu hiệu màng não rõ. Dịch não tủy đục, áp lực tăng, đạm tăng, đường giảm. Tế bào tăng từ 200-6000/mm3, đa số là đa nhân trung tính (75-90%). Cá biệt có trường hợp lym phô bào lại chiếm đa số. Có khi dịch não tủy trong với lym phô bào chiếm đa số dễ chẩn đoán nhầm với viêm màng não lao hay viêm màng não mất đầu.

Chẩn đoán viêm màng não dịch hạch tương đối dễ nếu bệnh xuất hiện ngay trong giai đoạn cấp tính của dịch hạch nặng. Không thể có vi khuẩn bội nhiễm khác xen vào. Ngược lại, nếu bệnh phát ra sau một thời gian lặng im, cách xa 10-15 ngày thời kỳ sốt, viêm hạch đầu tiên đã điều trị dở dang thì chẩn đoán khó khăn nhiều vì dễ bỏ qua và dễ nhầm với tác nhân gây bệnh khác.

Dịch hạch thể màng não tái phát mãn tính với các dấu hiệu sốt, đau đầu, các dấu hiệu màng não và bạch cầu tăng kéo dài nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng đã được mô tả trong y văn vào thời kỳ chưa có kháng sinh.

* Thể xuất huyết:

Thể này ít gặp. Bệnh viện Chợ Quán năm 1977 là 2,4%. Năm 1979 là 7,8%. Biểu hiện xuất huyết đa dạng, ở nhiều nơi : da, niêm mạc (tử ban, mảng xuất huyết, chảy máu cam, chảy máu răng lợi. Xuất huyết nội tạng : nôn máu, đi cầu phân máu, ho ra máu, xuất huyết màng não ...) Xuất huyết xảy ra sớm hoặc từ ngày thứ 2 của bệnh, có thể muộn hơn vào ngày 5-6 của bệnh. Thường là biến chứng của thể hạch hoặc biểu hiện cùng lúc với viêm hạch.

* Thể hầu họng :

Biểu hiện lâm sàng dưới 2 dạng :

Viêm họng giả mạc giống bạch hầu : tỷ lệ gặp ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắc Lắc từ năm 1981-1985 là 0,53%. Biểu hiện là amiđan sưng đỏ, sung huyết. Viêm amiđan có loét, có giả mạc mủn, trắng đục hoặc nâu đen nếu xung huyết. Niêm mạc đỏ rực và hơi thở rất hôi. Sau đó, tiến triển sưng hạch góc hàm, phù nề quanh hạch làm cổ bành ra thường gặp là một bên, tương ứng với bên amiđan sưng to.

39

Thể giống quai bị : Thống kê Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắc Lắc từ 1981-1985 gặp 1,6%. Ở Bệnh viện Chợ Quán trong năm 1984 gặp 73 bệnh nhân dịch hạch, thể giống quai bị gặp 6,85%. Biểu hiện là sưng hạch góc hàm kèm phù nề quanh hạch, lan nhanh bao trùm cả tuyến mang tai một bên rồi 2 bên, sau đó lan dưới cằm và cổ làm cổ bành ra giống quai bị. Da tại chỗ viêm nóng đỏ, mật độ rắn chắc hơn quai bị.

4.1.5. Chẩn đoán phân biệt.

* Viêm hạch nhiễm trùng : Viêm hạch khu vực do phản ứng với một nhiễm trùng là một chẩn đoán nhầm lẫn khó trách khỏi với dịch hạch thể hạch. Dễ phân biệt nếu còn tồn tại vết thương nhiễm trùng, không có viêm bạch mạch và thiếu yếu tố dịch tễ học. Điều đáng lưu ý là có một số trường hợp Yersinia pestis có thể gây nhiễm qua vết thương ở da. Tạp chí JAMA 17/02/1984, Bruce G. Weniger ghi nhận một bé gái 10 tuổi ở Jefferson county, Oregon bị mèo cào gây nhiều vết thương nông ở 2 tay và một vết sâu ở núm vú trái. Vài ngày sau, sưng hạch nách trái và sốt cao. Xét nghiệm máu bạch cầu 10.000/mm3, đa nhân trung tính 75%. Cấy máu tìm thấy Y. pestis, xác định chắc chắn bằng ly giải thực khuẩn thể và kháng thể huỳnh quang. Huyết thanh chẩn đoán dịch hạch (phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động) cho hiệu giá 1/16 và 1/32. Điều tra dịch tễ học phát hiện 4 trong 5 con mèo nuôi trong nhà có mang Y. pestis.

* Sốt rét ác tính: Đây là một chẩn đoán nhầm lẫn hay gặp nhất ở tuyến ban đầu và phòng khám của các bệnh viện. Nhất là khi thăm khám không chú ý đến khám hạch ngoại vi. Cần chú ý là tại một vùng có thể lưu hành 2 bệnh cùng một lúc, dịch hạch và sốt rét. Bệnh dịch hạch có thể xảy ra trên một người mang ký sinh trùng lạnh trong máu ngoại vi. Cũng có thể gặp bệnh nhân bị đồng thời dịch hạch và sốt rét, trường hợp này cần điều trị song song 2 bệnh.

* Bệnh nhiễm tụ cầu ở da và phổi: Chẩn đoán lầm lẫn giữa hai loại bệnh này sẽ đưa đến tử vong hoặc biến chứng nghiêm trọng, nếu sau đó có điều chỉnh lại chẩn đoán thì trị liệu đặc hiệu thường đã muộn. Chú ý về những biểu hiện nhọt mủ, nốt phỏng mủ ngoài da. Hình ảnh bong bóng trên phim X-quang phổi thường đi kèm với sốt, nổi hạch và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Bệnh nhân vật vã, bứt rứt trong dịch hạch nặng hơn so với nhiễm tụ cầu và cần chú ý đến yếu tố dịch tễ học.

* Bệnh sốt xuất huyết: dịch hạch chẩn đoán nhầm với sốt xuất huyết thường gặp trong 1-2 ngày đầu của bệnh, hay đối với thể xuất huyết của dịch hạch. Phải dựa vào yếu tố dịch tễ học và xét nghiệm công thức máu.

40

4.1.6. Xét nghiệm.

Xét nghiệm đặc hiệu:

* Phân lập Yersinia pestis trong các bệnh phẩm như: dịch chọc hạch, máu ngoại vi, nhớt cổ họng, dịch não tủy.

* Huyết thanh chẩn đoán dịch hạch: làm hai lần cách nhau 10-12 ngày: lần đầu lúc bắt đầu nhập viện, lần thứ hai trước lúc ra viện. Hiệu giá kháng thể đối với kháng nguyên F1 ở lần thứ hai tăng trên bốn lần so với lần đầu.

Xét nghiệm khác:

* Bạch cầu tăng cao trên 16.000/mm3, đa nhân trung tính trên 80%. Bệnh càng nặng bạch cầu càng cao: có thể đến 100.000/mm3.

* Trong các thể nặng: dự trữ kiềm hạ thấp, u-rê máu tăng nhanh, tiểu cầu giảm, có hiện tượng rối loạn đông máu, đặc biệt đông máu nội mạch rải rác.

4.1.7. Chẩn đoán:

Chẩn đoán bệnh nhân dịch hạch phải căn cứ đầy đủ vào 3 yếu tố: dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm. Trước một bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng của bệnh dịch hạch và có yếu tố dịch tễ học dịch hạch dương tính thì :

Chẩn đoán nghi ngờ khi phân lập hoặc soi tươi bệnh phẩm từ lâm sàng phát hiện được vi khuẩn nghi ngờ dịch hạch.

Chẩn đoán có thể xác định khi kháng nguyên F1 của Yersina pestis trong bệnh phẩm được xác định bằng phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoặc bằng những phương pháp chuẩn khác để phát hiện kháng nguyên F1.

Chẩn đoán xác định khi phân lập được Yersina pestis hoặc thay đổi nồng độ kháng thể có ý nghĩa (tăng ≥ 4 lần)

Yếu tố dịch tễ học dịch hạch được xem là dương tính khi bệnh nhân:

* Sống trong vùng có dịch hạch lưu hành.

* Mật độ chuột và chỉ số bọ chét tăng cao.

* Trong xóm, làng có người mắc hoặc chết vì bệnh dịch hạch và/hoặc có hiện tượng chuột chết tự nhiên.

41

* Người từ vùng dịch hạch lưu hành mới ra vùng dịch hạch không lưu hành trong vòng một tuần.

Trong tình hình hiện nay, việc sử dụng kháng sinh rất tùy tiện, bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh như: bactrime, tetracycline, streptomycin, … nên khi nhập viện soi cấy tìm vi khuẩn dịch hạch đều âm tính, xét nghiệm huyết thanh đòi hỏi thời gian và nhất là do yêu cầu cần điều trị sớm nên chẩn đoán dịch hạch cần phải được tiến hành tại cơ sở, ngay từ khi mới xuất hiện những bệnh nhân đầu tiên.

Trong trường hợp này, căn cứ vào đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh dịch hạch dựa theo 5 tiêu chuẩn chẩn đoán sau :

Hai dấu hiệu chính:

- Yếu tố dịch tễ học: Điểm dịch nóng, ổ dịch nhỏ.

Trong nhà hoặc trong thôn/buôn/xóm có hiện tượng chuột chết tự nhiên, có người mắc hoặc chết vì bệnh dịch hạch. Cần chú ý không để bị sót là những trường hợp bệnh nhân từ vùng dịch hạch lưu hành đến vùng không có bệnh dịch hạch lưu hành trong vòng 1 tuần.

- Tác dụng nhanh chóng của streptomycin, tetracycline hoặc chloramphenicol:

* Làm hạ sốt xuống trên 1,5-20C trong vòng 12-24 giờ,

* Đau giảm rõ rệt, nét mặt tươi tỉnh hẳn trong vòng 24-48 giờ.

Ba dấu hiệu phụ:

Tính chất đau của hạch viêm:

* Đau vùng sắp nổi hạch.

* Đau nhiều phải hạn chế cử động và từ chối thăm khám.

* Đau giảm nhanh chóng trong vòng 24 - 48 giờ sau khi bắt đầu được dùng kháng sinh đặc hiệu như: streptomycin, tetracycline.

Soi các bệnh phẩm: (dịch chọc hạch, nhớt cổ họng, phết máu ngoại vi, dịch não tủy) có vi khuẩn bắt màu lưỡng cực.

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao trên 16.000/mm3, đa nhân trung tính trên 80%.

42

Chẩn đoán dịch hạch lâm sàng khi có 2 dấu hiệu chính cộng thêm 2 hoặc 3 dấu hiệu phụ.

Trường hợp bệnh nhân tử vong nhanh mà tác dụng kháng sinh chưa rõ rệt vì không đủ thời gian theo dõi thì 3 tiêu chuẩn phụ phải đầy đủ và mức độ cao:

* Đau đến mức không dám cử động.

* Soi dương tính hầu hết các bệnh phẩm xét nghiệm (chất chọc hạch, nhớt ngoái họng, máu ngoại vi ....

* Bạch cầu tăng thêm 30.000 – 40.000/mm3, đa nhân trung tính trên 90%.

4.2. Điều trị bệnh dịch hạch.

4.2.1. Kháng sinh.

Mặc dù đã có những thông báo về vấn đề vi khuẩn dịch hạch phân lập được từ bệnh nhân ở Madagascar đa kháng với các loại thuốc kháng sinh thường dùng trong điều trị, nhưng thực tế hiện nay ở Việt Nam cũng như các quốc gia khác trên thế giới, các loại kháng sinh đặc trị như Streptomycin, chloramphenicol, tetracycline, sulfonamide vẫn có hiệu lực rất mạnh đối với Yersinia pestis. Khi được điều trị sớm kể từ khi bệnh phát và kéo dài đủ liều, đủ thời gian thì chắc chắn tránh được biến chứng nguy hiểm dễ đưa đến tử vong.

Hiệu lực của điều trị kháng sinh tùy thuộc vào nhiều yếu tố : Độc lực của vi khuẩn và mức độ nhạy cảm với kháng sinh sử dụng. Thời điểm bắt đầu điều trị, kể từ khi phát bệnh. Thể lâm sàng, tiên phát hay thứ phát. Loại kháng sinh sử dụng, dùng riêng rẽ hay phối hợp, liều lượng và thời gian điều trị cũng như các biện pháp điều trị hỗ trợ.

Song song với điều trị kháng sinh cần phải nhằm điều trị bệnh sinh, điều trị triệu chứng chống nhiễm độc thần kinh, chống rối loạn thần kinh nội tiết, rối loạn đông máu, rối loạn thăng bằng kiềm toan nhất là các thể nặng.

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh.

* Dịch hạch thể nhẹ:

Dùng một trong những loại kháng sinh sau, trong 7 ngày.

Tetracycline : Uống 40mg/kg/ngày

Chloramphenicol : Uống 40mg/kg/ngày

43

Trimethoprim/sulfamethoxazol : Uống 48mg/kg/ngày

Streptomycin : Tiêm bắp 40mg/kg/ngày

* Dịch hạch thể trung bình:

Dùng hai loại kháng sinh liên tục trong 10 ngày.

Streptomycin : Tiêm bắp 40-50mg/kg/ngày kết hợp với :

Tetracycline : Uống 40-50mg/kg/ngày hoặc

Chloramphenicol : Uống 40mg/kg/ngày

* Dịch hạch thể nặng:

Dùng ba loại kháng sinh liên tục trong 10-14 ngày.

Streptomycin : Tiêm bắp 50mg/kg/ngày kết hợp với :

Chloramphenicol Tiêm tĩnh mạch 50mg/kg/ngày hoặc

Tetracycline : Truyền tĩnh mạch 40-50mg/kg/ngày

Uống 1 loại kháng sinh chưa sử dụng đường tiêm.

Thời gian điều trị kháng sinh cần xác định cụ thể cho từng trường hợp. Một trong những dấu hiệu chính để ngưng kháng sinh là hết sốt và hạch hết đau được 4-5 ngày. Ngưng kháng sinh sớm dễ xuất hiện biến chứng.

Vấn đề sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai và trẻ em mắc bệnh dịch hạch cần xem xét cẩn thận vì tác dụng phụ của những kháng sinh nói trên. Streptomycin có thể gây độc cho tai và thận với thai nhi. Tetracycline ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của răng và xương của trẻ em. Chloramphenicol có thể gây ra “hội chứng xanh xám” hoặc ức chế tủy xương. Ở một số nước trên thế giới, việc sử dụng hợp lý gentamicin cho thấy hiệu quả và an toàn cho cả mẹ lẫn con. Gentamicin, tiêm bắp hoặc đường tĩnh mạch liều 5mg/kg mỗi ngày một lần hoặc liều đầu tiên 2mg/kg, sau đó 1,7mg/kg mỗi ngày 3 lần. Việc sử dụng gentamicin cần phải theo dõi chức năng thận. Tuy vậy, kháng sinh này cho đến nay vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi trong lâm sàng.

4.2.2. Điều trị triệu chứng.

Song song với điều trị đặc hiệu cần phải sử dụng các biện pháp điều trị triệu chứng như : phòng và chống suy chức năng thận, rối loạn tuần hoàn máu, toan chuyển hóa … chính vì vậy mà người ta sử dụng các loại thuốc sau đây trong các thể nặng, có biến chứng của dịch hạch:

44

* Dung dịch có nhiều điện giải đẳng trương và dung dịch keo: Ringer Lactat, Dextran, …

Số lượng dịch truyền cần được tính toán tương ứng với lượng nước mất do hậu quả của sốt cao, thở nhanh, nôn, tiêu chảy …

Thông thường lượng nước cần thiết khoảng 40-80 mg/kg/ngày. Ngoài ra còn phụ thuộc và lứa tuổi, mức độ bệnh, chức năng thận.

Việc truyền dịch thích hợp thay thế huyết tương có khả năng bình thường hóa đại và vi tuần hoàn, chức năng thận và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan của máu.

* Corticoides: Có tác dụng tốt trong những trường hợp nhiễm độc, có biểu hiện suy thượng thận cấp.

Liều thường dùng: Prednisolon 1-5 mg/kg/ngày.

* Hỗn hợp liệt hạch: tiêm bắp

Aminazin 1mg/kg

Kháng histamin tổng hợp 1mg/kg

Dolosal 1mg/kg

Chỉ định theo yêu cầu diễn tiến lâm sàng của bệnh, khi bệnh nhân vật vã, mê sảng, có biểu hiện rối loạn tinh thần kinh thực vật, huyết áp còn ổn định. Có thể nhắc lại sau 6 giờ. Tối đa 3 lần trong ngày. Chú ý khi rối loạn thần kinh thực vật ổn định thì cho thêm 1-2 lần với khoảng cách giãn ra 8-12 giờ.

* Heparin liệu pháp khi có hiện tượng đông máu nội mạch rải rác trong các thể nặng có biểu hiện xuất huyết, suy thận bắt đầu.

Bảng 5. Bảng phân chia mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các biểu hiện Nặng Trung bình Nhẹ Ngày bắt đầu điều trị đặc hiệu (kể từ ngày bệnh phát)

Từ ngày thứ 3 trở đi

Ngày 2-3 Trong vòng 24-36 giờ đầu

Nhiệt độ lúc khởi phát 39,5 - 400C 38,5 - 390C Dưới 380C Huyết áp tâm thu < 70mmHg 70-80 mm Hg Bình thường Nhịp thở Nhanh, gấp Hơi nhanh Bình thường Nhiễm độc thần kinh Lơ mơ, li bì, nói Bứt rứt, khó chịu, Tươi tỉnh, hơi

45

nhảm, mê sảng, ói và tiêu chảy

nhiều

lo âu, ói và tiêu chảy

mệt, biếng ăn

Thể lâm sàng Viêm phổi, NKH, VMN. Xuất huyết

Hạch to rất đau, vùng cổ họng amidan. (không kèm theo biến chứng phổi, não, thận )

Thể hạch

Bạch cầu/mm3 Trên 40.000 20.000-30.000 Dưới 16.000 Dự trữ kiềm Giảm nhiều Bình thường Bình thường Soi tươi phết máu ngoại biên

(++) (-) (-)

46

CHƯƠNG 5.

GIÁM SÁT BỆNH DỊCH HẠCH

Ba vụ đại dịch vào thế kỷ VI, XIV và XIX cho thấy sự lan truyền cực kỳ nhanh chóng của bệnh dịch hạch như thế nào, khi các biện pháp giám sát và phòng chống không kịp thời cũng như điều kiện cơ sở y tế không thích hợp. Cho đến ngày nay, dịch hạch vẫn là mỗi đe dọa của nhân loại, nhất là ở những nơi dịch hạch còn đang lưu hành địa phương. Phòng chống dịch hạch có hiệu quả đòi hỏi tối thiểu là phải cập nhật thông tin về sự phân bố và tần số mắc bệnh. Phương tiện tốt nhất để thu thập thông tin là dựa vào hệ thống giám sát, thu thập, phân tích và diễn giải các dữ liệu về dịch tễ học, dịch động vật, lâm sàng bệnh dịch hạch ... Giám sát phải xác định được dịch đang xảy ra ở động vật cũng như dịch hạch ở người càng sớm càng tốt để tiến hành các biện pháp khống chế sự lan truyền của dịch. Thu thập các dữ liệu về giám sát bệnh dịch hạch trong nhiều năm là cơ sở để :

- Dự đoán các địa phương có nguy cơ xảy ra dịch hạch ở người cũng như động vật gặm nhấm.

- Nhận biết nguồn vật chủ phổ biến lan truyền bệnh đến người.

- Xác định các loại bọ chét và gặm nhấm chính duy trì vi khuẩn dịch hạch.

- Biết được loài bọ chét và gặm nhấm nào là đích của các biện pháp phòng chống.

- Đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng chống đã thực hiện.

- Xác định các yếu tố sinh thái, các hoạt động của con người được xem là gia tăng nguy cơ lây nhiễm.

- Đánh giá xu hướng dịch tễ học và dịch của động vật ở một địa phương nào đó.

Trong nhiều năm có thể xảy ra những trường hợp bệnh rời rạc, xen kẽ giữa các vụ dịch. Giám sát định kỳ quần thể vật chủ, véc tơ và vi khuẩn dịch hạch là công việc rất quan trọng kể cả thời kỳ không ghi nhận bệnh nhân dịch hạch.

Tính thống nhất là cần thiết và tuỳ nguồn lực của mỗi quốc gia sẽ xác định cơ cấu tổ chức của chương trình giám sát quốc gia về bệnh dịch hạch.

47

5.1. Giám sát dịch hạch ở người.

5.1.1. Báo cáo khẩn cấp bệnh nhân dịch hạch.

Hiện nay, dịch hạch là một trong ba bệnh truyền nhiễm nằm trong diện phải được kiểm dịch và khai báo quốc tế. Điều lệ kiểm dịch quốc tế của Tổ chức Y tế Thế giới qui định tất cả các trường hợp dịch hạch ở người cần phải được điều tra và báo cáo về cơ quan y tế có thẩm quyền để sau đó báo về Tổ chức Y tế Thế giới. Khi phát hiện một bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm nghi ngờ dịch hạch, cần phải báo cáo khẩn cấp đến cơ quan y tế có thẩm quyền để cơ quan này :

- Đưa ra hướng dẫn về phương pháp điều trị và quản lý bệnh nhân thích hợp.

- Đánh giá bước đầu về nguồn bệnh.

- Xác định phạm vi của dịch động vật và nguy cơ mắc thêm bệnh nhân.

- Phổ biến thông tin về dịch bệnh cho các cán bộ y tế và thực hiện khẩn cấp các biện pháp phòng chống dịch.

Công tác báo cáo khẩn cấp là cực kỳ quan trọng đối với bệnh dịch hạch, đặc biệt là thể phổi vì nguy cơ gây tử vong cao và sự lan truyền trực tiếp từ người sang người rất nhanh chóng.

Cán bộ y tế nhất là đang công tác trong những vùng dịch hạch lưu hành cần phải nắm vững các triệu chứng của dịch hạch, cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ dịch hạch, phải lấy mẫu để chẩn đoán xác định bằng vi sinh vật. Trong trường hợp thiếu phương tiện xét nghiệm thì cán bộ y tế địa phương cần phải biết được nơi gửi mẫu để xác định vi khuẩn học và huyết thanh học.

5.1.2. Tập huấn cho cán bộ y tế cơ sở.

Thực tế cho thấy cán bộ y tế tại các địa phương thường thay đổi và chưa được đào tạo kiến thức chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân dịch hạch nên không phải tất cả cán bộ y tế, nhân viên phòng xét nghiệm cũng như cán bộ y tế công cộng đã quen với công tác chẩn đoán và điều trị bệnh nhân dịch hạch. Vì vậy, chương trình giám sát bệnh dịch hạch cần có cán bộ y tế địa phương có khả năng phát hiện và xử trí đúng khi dịch xảy ra. Để đạt được điều này, cán bộ y tế làm công tác giám sát dịch bệnh phải được tham gia những khóa tập huấn về chương trình giám sát bệnh dịch hạch hoặc đọc các tài liệu chuyên môn để có ý thức và nhận định được các trường hợp dịch hạch có thể xảy ra.

48

5.1.3. Tăng cường giám sát chủ động.

Thông qua việc chẩn đoán bệnh nhân dịch hạch, cán bộ y tế phải xác minh ngay, có thêm bệnh nhân khác xảy ra trong vùng hoặc những vùng lân cận không.

Tại những địa phương gần vùng dịch hạch lưu hành thì bệnh viện và các cơ sở điều trị phải xem xét lại cũng như cán bộ y tế địa phương được cung cấp những thông tin để phỏng vấn và xác định các trường hợp nghi ngờ khác. Nếu có thể được, mẫu máu và mẫu bệnh phẩm thích hợp phải thu thập từ người khỏi bệnh mà nghi ngờ do dịch hạch để xác định chắc chắn bệnh nhân này có nhiễm hay có mang kháng thể Yersnia pestis. Ngoài ra, còn phải được thu thập các mẫu máu từ các thành viên khác trong gia đình hoặc những người bị tình nghi có khả năng tiếp xúc.

Ghi nhận bệnh nhân qua hồi cứu và phỏng vấn của cán bộ y tế địa phương phải được tiến hành khi dịch hạch xảy ra lần đầu ở địa phương. Trong những trường hợp như vậy thì có thể có bệnh nhân dịch hạch bị chẩn đoán nhầm lẫn với bệnh khác hoặc không được ghi nhận.

Để thực hiện tốt những công việc nêu trên, giám sát viên phải được huấn luyện về chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, giám sát dịch hạch và hiểu được những hoạt động của chương trình giám sát dịch hạch.

5.1.4. Tiêu chuẩn hóa các báo cáo:

Báo cáo bệnh nhân dịch hạch phải tiêu chuẩn hoá để những thông tin giống nhau được ghi nhận cho các trường hợp bệnh. Kết hợp với dữ liệu về giám sát vật chủ và trung gian truyền bệnh sẽ thiết lập chiến lược giám sát và phòng chống dịch hạch tốt hơn. Mẫu báo cáo tùy theo tình hình thực tế của mỗi vùng, nhưng thông tin tối thiểu phải có là : thông tin cơ bản về bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng và điều trị, kết quả xét nghiệm, kết quả dịch tễ học và nghiên cứu môi trường.

Các thông tin cơ bản sau đây phải được thu thập từ mỗi bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ bao gồm: nơi ở; nơi phơi nhiễm, nguồn phơi nhiễm, các dấu hiệu khởi phát, biểu hiện thể lâm sàng, phương pháp điều trị, kết quả khỏi bệnh hay tử vong, khả năng phơi nhiễm của người khác khi tiếp xúc với bệnh nhân, chẩn đoán nghi ngờ hay xác định dịch hạch.

5.1.5. Định nghĩa trường hợp dịch hạch:

Xác định một bệnh nhân dịch hạch tùy thuộc vào khả năng thực tế của tuyến y tế. Theo quy định của Tổ chức Y tế thế giới thì một trường hợp nghi ngờ là những

49

trường hợp thiếu kết quả xác định bằng xét nghiệm, nhưng có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ học phù hợp của bệnh dịch hạch. Dịch hạch cũng được xem là nghi ngờ khi mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn Gram âm, bắt màu nhuộm ở hai đầu bằng phương pháp nhuộm Wayson hoặc Wright Giemsa. Các trường hợp được xem là có cơ sở trong chẩn đoán khi làm phản ứng miễn dịch huỳnh quang mẫu huyết thanh đơn dương tính. Bệnh nhân chẩn đoán xác định dịch hạch khi Yersnia pestis được phân lập và xác định đặc điểm thông qua đặc điểm nuôi cấy, đặc điểm hóa sinh, thực bào hoặc hiệu giá kháng thể kháng Yersinia pestis trong huyết thanh ở giai đoạn hồi phục tăng gấp 4 lần so với giai đọan khởi phát.

Bệnh nhân dịch hạch từ chẩn đoán nghi ngờ đến chẩn đoán có thể xác định hoặc chẩn đoán dương tính phải ghi cùng vào các mẫu báo cáo.

Thực tế ở nước ta, hơn 90% bệnh nhân dịch hạch là thể hạch và hiện tại điều kiện xét nghiệm tại y tế xã, phường chưa đủ, trong khi yêu cầu của bệnh cần được điều trị sớm để giảm tỷ lệ tử vong nên theo thường quy của Bộ Y tế ban hành thì xác định bệnh qua triệu chứng chủ yếu lâm sàng như sau :

- Khởi phát đột ngột với triệu chứng ớn lạnh, đau cơ, đau bụng, buôn nôn, đau đầu và sốt cao 39 – 400C.

- Đau và sưng hạch (thường là hạch đơn độc), cứng và rất đau sau đó mềm hóa mủ

- Các biểu hiện dịch tễ học khác là :

Có dịch chuột, chuột chết tự nhiên và bệnh nhân thường xuất hiện theo mùa tại vùng lưu hành dịch và vùng nguy cơ cao (ở Việt Nam có thể gặp quanh năm nhưng nguy cơ cao hơn vào mùa khô)

5.1.6. Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị:

Khi có thông tin mới về lâm sàng và điều trị phải được bổ sung thêm bao gồm: Loại kháng sinh được sử dụng, liều lượng, thời gian điều trị, thời gian từ lúc khởi phát đến lúc sử dụng liệu pháp kháng sinh đầu tiên, theo dõi những diễn biến bất thường và biến chứng ví dụ như loét da nơi côn trùng cắn, đông máu lan tỏa các động mạch nhỏ, viêm màng não, ho và các bệnh phẩm bắn ra từ ho, mức độ và thời gian sốt, vị trí và kích thước hạch viêm ... Thông tin này rất hữu ích như vị trí hạch có thể biết được về phương thức lây truyền, ví dụ hạch bẹn chứng tỏ bệnh nhân bị nhiễm trùng do vết cắn của bọ chét mà thường là ở chân.

50

Báo cáo bệnh nhân dịch hạch cần kèm kết qủa của xét nghiệm các loại bệnh phẩm như máu, dịch chọc hạch, dịch hô hấp, huyết thanh ...), thời gian lấy mẫu, kết quả của xét nghiệm khác như : x quang lồng ngực, huyết học, vi khuẩn học, huyết thanh học và kết quả mổ tử thi trong trường hợp tử vong.

5.1.7. Thông tin về dịch tễ học và môi trường:

Giám sát dịch tễ học cần tiến hành ngay, khi ghi nhận bệnh nhân dịch hạch để xác định nguồn truyền nhiễm và nguy cơ mắc mới. Thông tin của báo cáo của giám sát dịch tễ học cần có:

- Bệnh sử đầy đủ về các hoạt động của bệnh nhân trong thời gian ủ bệnh của bệnh dịch hạch. Tổ chức Y tế thế giới quy định, thời gian ủ bệnh là 6 ngày.

- Kết quả nghiên cứu thực địa về xác định loài vật chủ và bọ chét nào có khả năng là nguồn của nhiễm trùng và tiếp tục là nguy cơ gây ra mắc thêm bệnh nhân mới.

- Khoảng cách của các loài gặm nhấm nhiễm trùng và bọ chét với nơi ở và làm việc của người.

- Ước tính số người làm việc hoặc ở những nơi có nguy cơ mắc bệnh.

- Thông tin về khả năng phơi nhiễm có thể có của những người tiếp xúc với bệnh nhân, đặc biệt chú ý là bệnh nhân dịch hạch thể phổi.

5.1.8. Giám sát dịch tễ học của dịch hạch thể phổi.

Khi xuất hiện dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ dịch hạch thể phổi thì tiến hành ngay việc cách ly bệnh nhân cũng như bảo vệ cán bộ y tế. Cần xác định thời gian bệnh nhân được cách ly và phải ghi chép lại cùng với kết quả xét nghiệm thường kỳ xác định Yersinia pestis trong dịch hô hấp và bệnh nhân vẫn phải cách ly cho đến khi kết quả xét nghiệm Yersinia pestis âm tính.

Cần giám sát chặt chẽ những người đã tiếp xúc với bệnh nhân thể phổi trong thời kỳ ủ bệnh cũng như trong thời gian cách ly và các biện pháp điều trị dự phòng đã sử dụng. Nếu có thể, nên xét nghiệm dịch ngoáy họng và huyết thanh của những người tiếp xúc gần. Thông tin về những đối tượng này có thể thu thập được nhờ hỏi bệnh nhân, gia đình và bạn bè. Tiền sử về việc du lịch và các hoạt động của bệnh nhân sẽ gợi ý cho khả năng xác định những người tiếp xúc. Trong trường hợp không phải dịch hạch thể phổi cũng nên xác định những người khác có tiền sử phơi nhiễm giống bệnh

51

nhân. Kết quả xét nghiệm bệnh phẩm của những người tiếp xúc cũng phải được ghi chép lại đầy đủ.

5.1.9. Giám sát môi trường và sinh thái học.

Những kiến thức cơ bản về sinh thái học của một địa phương rất hữu ích cho việc dự đoán những vụ dịch động vật và những vùng có nguy cơ xảy ra dịch ở người. Thông tin cần thu thập thêm là loại thảm thực vật chính, loại đất bề mặt, đường bộ, đường sắt, đường hàng không, cảng, cụm dân cư, loại đất và mô hình sử dụng diện tích đất (nông nghiệp, khu dân cư, công nghiệp ... ) kiểu nhà ở và lưu trữ lương thực, thực phẩm cũng như nơi ở của các loài gặm nhấm.

Hình 20. Lưu trữ lương thực trong nhà tại một vùng dịch hạch lưu hành ở Tây Nguyên (xã E, huyện E, tỉnh D).

5.2. Giám sát quần thể vật chủ:

Gặm nhấm là nguồn chứa chủ yếu của bệnh dịch hạch và hầu hết các trường hợp dịch hạch trên người đều có liên quan đến dịch hạch của loài gặm nhấm. Do đó, cần giám sát chặt chẽ dịch hạch trong quần thể gặm nhấm nhạy cảm để cảnh báo kịp thời về các nguy cơ xảy ra dịch hạch ở người để tiến hành các biện pháp phòng chống dịch hạch trước khi ghi nhận dịch hạch ở người.

5.2.1. Công tác giám sát quần thể vật chủ:

Các biện pháp thông thường trong giám sát dịch hạch ở quần thể gặm nhấm bao gồm:

52

- Thu thập và xét nghiệm gặm nhấm chết không rõ nguyên nhân.

- Theo dõi dịch hạch ở quần thể gặm nhấm nhạy cảm với dịch hạch.

- Đánh bẫy gặm nhấm để có các dữ liệu về quần thể, huyết thanh, xét nghiệm mô và thu thập các loài ngoại ký sinh.

- Thực hiện khảo sát huyết thanh học của quần thể loài thú ăn thịt mà những loài này đã làm giảm hoặc tiêu diệt loài gặm nhấm.

5.2.2. Đào tạo cán bộ chuyên trách:

Các kỹ thuật giám sát quần thể gặm nhấm tương đối đơn giản nhưng chất lượng của thu mẫu và dữ liệu thu thập được sẽ có giá trị cao hơn khi được thực hiện bởi cán bộ y tế chuyên trách về công tác giám sát dịch hạch.

Ngoài ra, cần có những khóa tập huấn kiến thức cơ bản về bệnh dịch hạch và công tác phòng chống dịch hạch cho những người như cán bộ chính quyền địa phương và cán bộ các ban ngành, nhà giáo, thú y, cán bộ nông nghiệp ... ở vùng dịch lưu hành. Nếu những đối tượng này chưa được tập huấn thì tối thiểu phải trang bị kiến thức về:

- Kỹ thuật thu thập gặm nhấm và ngoại ký sinh.

- Phương thức thu thập, bảo quản và vận chuyển các loại mẫu.

- Biện pháp nắm giữ gặm nhấm và thu thập mẫu an toàn.

- Cách xác định loài vật chủ ở một địa phương và xác định phạm vi hoạt động của gặm nhấm.

5.2.3. An toàn trong kỹ thuật thu thập chuột.

Các kỹ thuật thu thập chuột đòi hỏi cán bộ giám sát phải biết cách nắm giữ chuột an toàn. Luôn luôn đeo găng tay và trước đó chuột đã bị gây mê thích hợp bằng Halothane hoặc Metofane cũng như các biện pháp đảm bảo tránh sự lây truyền trực tiếp của dịch hạch và các bệnh lây truyền qua gặm nhấm thông qua da bị tổn thương.

Trong công tác tại thực địa thì Ether không nên sử dụng vì nguy hiểm là dễ gây nổ cũng như Chloroform cũng không khuyến nghị dùng vì nguy cơ gây ung thư và giảm khả năng phân lập được vi khuẩn dịch hạch. Có thể gây mê bằng tiêm tĩnh mạch hỗn hợp Ketamine/Xylazine với tỷ lệ 1/10. Liều lượng thay đổi tùy kích thước và loại chuột nhưng với tỷ lệ trên thì liều 10-150mg cho mỗi kilogram trọng lượng chuột là thích hợp với hầu hết các loài động vật nhỏ.

53

Động vật có thể giết chết bằng nhiều cách khác như đâm vào tim, bẻ gãy khớp cổ ... những biện pháp này không cần thuốc mê nhưng không thể áp dụng đối với động vật cần phải bảo tồn.

Bên cạnh đó, cần phải bảo vệ cán bộ giám sát bằng các thuốc xua hoặc diệt côn trùng để đề phòng bọ chét đốt, thích hợp nhất là sử dụng thuốc xoa chứa N,N-diethyl-m-toluamide (DEET) để xua côn trùng hoặc phun trực tiếp vào áo quần các thuốc chứa permethrine.

5.2.4. Thu gom và vật chuyển mẫu:

Một biện pháp khá đơn giản trong theo dõi dịch hạch ở chuột là theo dõi, phát hiện và thu thập chuột chết tự nhiên và xét nghiệm xác chết để tìm vi khuẩn dịch hạch. Giám sát viên phải luôn luôn cảnh giác đối với các trường hợp chuột chết tự nhiên và khuyến khích cộng đồng báo cáo ngay khi phát hiện gặm nhấm chết tự nhiên ở gần nhà hoặc nơi làm việc. Khi hiện tượng gặm nhấm chết mà loại trừ nguyên nhân do ngộ độc thì báo cáo ngay lập tức với cơ quan y tế để thu thập gặm nhấm chết đem làm xét nghiệm.

Y. pestis có thể phát hiện ở mô động vật chết bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, ELISA ... hoặc phân lập vi khuẩn bằng nuôi cấy. Phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp khác dùng trong giám sát thường quy dịch hạch, nuôi cấy phân lập tốn kém nhiều thời gian hơn.

Tùy thuộc và loại mẫu và yêu cầu chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm mà có thể vận chuyển bằng để trong nước đá, lạnh khô (làm lạnh bằng CO), thùng lạnh hoặc thùng đặc biệt chứa nitrogen lỏng ... Mẫu phải theo gửi kèm theo hồ sơ tối thiểu phải có: Loại mẫu, nơi thu mẫu, tên người thu mẫu, yêu cầu loại xét nghiệm cần thực hiện và người nhận kết quả.

5.2.5. Theo dõi quần thể chuột và dấu hiệu dịch hạch bùng phát.

Một biện pháp cơ bản trong giám sát vật chủ là vẽ bản đồ và giám sát định kỳ vật chủ và bọ chét để phát hiện khả năng xảy ra dịch động vật, cần chú ý nhất là những vùng mà dấu hiệu các loài gặm nhấm hoạt động mạnh mà bỗng dưng giảm rõ rệt hoặc gần như biến mất đi thường báo hiệu dịch ở động vật.

5.2.6. Đánh bẫy gặm nhấm:

Đặt bẫy và khảo sát chuột một cách định kỳ là biện pháp giám sát quan trọng để xác định: Vật chủ dịch hạch tiềm tàng trong vùng, số lượng và loài bọ chét ký sinh trên

54

các loài vật chủ, có loài gặm nhấm nào mới xâm nhập vào trong địa phương đó không và có sự thay đổi nào lớn về vật chủ kể từ lần giám sát trước đó.

Đặt bẫy là nguồn dữ liệu sinh thái học cơ bản về nguồn quần thể gặm nhấm bao gồm: mật độ, cấu trúc tuổi của quần thể và tình hình sinh sản của gặm nhấm, nơi chuột ưa thích cư trú...

Các chỉ số phong phú về chuột thường sử dụng là : Tổng số chuột thu được

CSPP chung (%) =Tổng số lượt bẫy

x 100

Tổng số của loài chuột thu được CSPP của loài (%) =

Tổng số lượt bẫy x 100

Theo Tổ chức Y tế Thế giới: Chỉ số phong phú chung dưới 3% là bình thường. Trên 7% là báo động và nếu trên 15% là nghiêm trọng.

5.2.7. Các loại bẫy và kỹ thuật đặt bẫy.

Có nhiều kiểu bẫy để tiến hành công việc bẫy chuột, tuy nhiên loại bẫy lồng bằng nhôm tuy đắt tiền nhưng được ưa thích hơn loại bẫy sập vì bọ chét có xu hướng rời bỏ chuột khi chuột bị chết hơn nữa cần loại bẫy này để đặt bẫy bắt chuột sống để lấy mẫu máu và mô. Kích thước bẫy thường tùy thuộc vào kích thước của loài vật chủ chính của dịch hạch. Trong bẫy cần bỏ vào mồi nhử như: các loại lương thực, thực phẩm để tăng độ hấp dẫn chuột vào bẫy.

Hình 21. Các loại bẫy thường sử dụng

Loại bẫy sập tuy ít tốn tiền hơn và dễ dàng trong vận chuyển nhưng chỉ dùng để đặt bẫy thu thập mô và bọ chét. Tuy nhiên nếu muốn thu thập bọ chét thì cần phải kiểm tra thường xuyên hàng 1 vài giờ. Loại bẫy này thường giết chuột nhanh nhưng có

55

một số trường hợp chỉ làm bị thương chuột và trong trường hợp này chuột có thể kéo bẫy đi khá xa, do đó khi sử dụng loại bẫy này nên gắn chặt bẫy xuống đất. Mồi nhử trong loại bẫy này cũng tương tự như loại bẫy chuột sống.

Nơi đặt bẫy: Có thể đặt bẫy vào một vị trí đặc trưng nào đó như nhà kho chứa lương thực, thực phẩm, bụi rậm gần hang tổ chuột hoặc nơi mà có dấu hiệu chuột thường đi lại.

Có thể đặt bẫy thành hàng từ 10-20 bẫy, khoảng cách các bẫy khoảng 20 mét. Cách này phát hiện sự đa dạng của nơi chuột cư trú và một chỉ định đúng hơn về mật độ chuột trong vùng. Đặt bẫy một cách có hệ thống cũng có thể thực hiện với khoảng cách giữa các bẫy tùy thuộc vào điều kiện của địa phương.

Mỗi đợt giám sát gặm nhấm tại một địa phương nào đó, cần tiến hành trong 3 đêm với số bẫy chuột tối thiểu phải từ 100 trở lên.

5.3. Giám sát trung gian truyền bệnh:

Bọ chét là trung gian truyền bệnh chính của dịch hạch và việc xác định loài bọ chét chủ yếu ở địa phương cùng với vật chủ của chúng là cần thiết để đánh giá nguy cơ xảy ra dịch hạch trên người và động vật cũng như thiết lập các biện pháp giám sát thích hợp ở mỗi địa phương. Tầm quan trọng của loại bọ chét tại địa phương là có vai trò véc tơ dịch hạch, có thể xác định thông qua việc phân tích các dữ liệu giám sát thích hợp, bao gồm số lượng bọ chét trên mỗi vật chủ, tính ưu tiên chọn lọc vật chủ của bọ chét, tỷ lệ nhiễm Yersinia pestis ở loài bọ chét thu thập được để sau này, công tác giám sát có thể tập trung vào các véc tơ chính và các vật chủ của chúng. Như vậy sẽ giảm được chi phí do đưa ra thông tin thích hợp nhất trong công tác phòng chống dịch. Dữ liệu về vật chủ và bọ chét nên thu thập thêm là các loài động vật khác có liên quan đến dịch động vật lưu hành địa phương.

Số lượng bọ chét trên mỗi vật chủ cũng rất quan trọng, Khi số lượng Xenopsylla cheopis trên loài chuột tăng lên ở mức độ nào đó thì cần phải tiến hành các biện pháp phòng chống để làm giảm nguy cơ xảy ra dịch hạch trên ở động vật và người.

5.3.1. Xác định thành phần bọ chét tại địa phương:

Trên thế giới có hơn 1500 loài bọ chét đã được mô tả, tuy nhiên chỉ có không đến 15% các loài này có thể bị nhiễm vi khuẩn dịch hạch trong điều kiện tự nhiên. Giám sát trung gian truyền bệnh là xác định được thành phần các loài bọ chét ở địa

56

phương. Loài bọ chét chủ yếu, loài bọ chét thứ yếu trong việc lây truyền dịch hạch trong quần thể vật chủ và khả năng lây truyền sang người tại địa phương mình.

5.3.2. Thu thập bọ chét từ động vật đánh bẫy:

Trong trường hợp động vật còn sống, cần gây mê trước, sau đó đặt trong thau trắng có thành cao ít nhất là 20 cm, dùng lược chải thật kỹ lên lông động vật. Nếu có bọ chét rơi xuống đáy thau thì thu thập bỏ vào lọ đã dán nhãn chứa alcohol hoặc nước muối 2%, sau đó xác định loài, phân lập vi khuẩn và xét nghiệm khác.

Đối với động vật chết thì tìm kiếm bọ chét trực tiếp và cần đề phòng bọ chét rời bỏ động vật chết nhảy sang người hoặc ra phòng xét nghiệm. Nếu có các vật liệu bằng vải, bông ... ở trong bẫy thì chú ý thu thập bọ chét từ những vật liệu này.

5.3.3. Thu thập bọ chét ở hang tổ.

Có thể thu thập bọ chét từ các hang tổ hoặc ở nơi mà các loài động vật cư trú bằng dụng cụ chuyên dùng. Cần chú ý là chỉ số hang tổ ở giữa chu kỳ dịch thường thấp nhưng tăng dần khi dịch đang xảy ra và có nhiều động vật chết.

Một số loài bọ chét tồn tại lâu dài trong hang tổ của vật chủ nên cần thu thập bọ chét từ những vật liệu này.

Hình 22. Thu thập vật liệu làm tổ của chuột.

5.3.4. Các chỉ số bọ chét giám sát bọ chét. Tổng số cá thể từng loài

Chỉ số bọ chét theo loài = Tổng số vật chủ điều tra

57

Tổng số các loài bọ chét thu được Chỉ số bọ chét chung =

Tổng số vật chủ điều tra

Số vật chủ bị nhiễm bọ chét Tỷ lệ nhiễm bọ chét của vật chủ (%) =

Tổng số vật chủ điều tra x 100

Tổng số bọ chét bắt được Mật độ bọ chét tự do =

Tổng số m2 điều tra

Tổng số bọ chét bắt được Chỉ số bọ chét tự do (CSBC) =

Số chuột nhắt trắng làm mồi Trong các chỉ số trên thì chỉ số bọ chét theo loài được sử dụng phổ biến nhất. Kết hợp chỉ số này với các dữ liệu khác về giám sát vật chủ và véc tơ có thể ước tính nguy cơ xảy ra dịch động vật cũng như dịch hạch ở người. Cần chú trọng loài bọ chét Xenopsylla cheopis và Pulex irritans, đặc biệt là loài bọ chét Xenopsylla cheopis. Ở vùng dịch hạch lưu hành, nếu chỉ số bọ chét tự do >1 được xem là nguy hiểm; > 1,5 là báo động và > 4 là nghiêm trọng. Ví dụ : Chỉ số bọ chét theo loài của Xenopsylla cheopis trên chuột lớn hơn 1 là cảnh báo tình trạng ở mức nguy hiểm, có khả năng xảy ra dịch hạch ở người. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số này như : loài và tuổi vật chủ, kỹ thuật đánh bẫy, phạm vi đánh bẫy và tính chọn lựa tự nhiên của bọ chét với loài vật chủ trong quần thể. Để có được những chỉ số đáng tin cậy nhằm so sánh giữa các nơi đặt bẫy, quá trình thu thập bọ chét và đặt bẫy phải được tiêu chuẩn hóa.

5.3.5. Xác định bọ chét nhiễm vi khuẩn dịch hạch.

Xác định loài bọ chét nhiễm Yersinia pestis để biết được loại bọ chét nào trong thành phần loài bọ chét ở địa phương đóng vai trò chính trong lây truyền bệnh dịch hạch.

Phương pháp thông dụng nhất để xác định bọ chét nhiễm vi khuẩn dịch hạch là tiêm truyền vào động vật nhậy cảm. Nghiền bọ chét trong nước muối 0,85%. Lấy dung dịch này để tiêm truyền cho chuột lang hay chuột bạch. Có thể nghiền từng bọ chét một hoặc một số lượng bọ chét nhất định. Trong trường hợp nghiền một nhóm bọ chét thì nên cùng loài, cùng loài động vật thực nghiệm và khu vực thu gom bọ chét.

Theo quy trình của Trung tâm phòng chống bệnh Hoa Kỳ thì nghiền nhóm 25 bọ chét để tạo thành 2 ml hỗn hợp nước muối 0,85%. Sau đó đem tiêm truyền cho chuột (0,5 mg hỗn hợp này cho một chuột). Theo dõi số chuột trong vòng 21 ngày sau

58

khi tiêm truyền. Trong trường hợp chuột chết thì mổ lấy các mẫu mô để phân lập vi khuẩn. Còn nếu chuột vẫn sống sau 21 ngày thì lấy máu để xét nghiệm.

Có thể phát hiện Yersinia pestis trong bọ chét bằng phương pháp miễn dịch học và PCR

5.3.6. Thử độ nhạy cảm của bọ chét với hóa chất:

Sau khi xác nhận bọ chét truyền bệnh chính tại địa phương, phải xác định độ nhạy cảm của chúng đối với hóa chất diệt côn trùng. Dữ liệu về độ nhạy cảm của quần thể bọ chét trong vùng địa phương đối với hóa chất, phải được ghi chép đầy đủ vào tài liệu giám sát dịch hạch và cập nhật một cách định kỳ. Nhận biết ban đầu về bọ chét kháng hóa chất diệt côn trùng giúp cho giám sát viên chọn lựa thuốc trừ sâu thích hợp và giá trị về thời gian tồn lưu để xử lý trong trường hợp có dịch hạch động vật.

5.4. Đánh giá dữ liệu giám sát:

Sau mỗi lần thu thập, tất cả các dữ liệu về giám sát dịch hạch ở người, ở quần thể động vật và bọ chét cần được phân tích và đánh dấu lên bản đồ để xác định sự phân bố của các loài động vật bị nhiễm dịch hạch trong vùng.

Việc đánh dấu các thông tin này lên bản đồ trong thời gian xảy ra dịch ở động vật giúp xác định phạm vi lưu hành của dịch và hiệu quả của việc biện pháp các phòng chống dịch hạch. Hơn nữa, việc đánh dấu trên bản đồ giúp xác định nguy cơ của lan truyền dịch từ gặm nhấm và bọ chét từ vùng dịch đến các vùng xung quanh. Nên lưu ý sự tiếp xúc gần gũi của các động vật nhiễm bệnh với các động vật cùng loài và các loài vật chủ nhạy cảm khác cũng như phạm vi sống và hoạt động của chúng. Thông tin này cần cho việc dự đoán nguy cơ dịch hạch lan truyền đến vùng khác hoặc sang quần thể vật chủ khác.

Dữ liệu giám sát dịch tễ học dịch hạch cần cảnh báo cho những hoạt động của con người có liên quan đến quần thể vật chủ dịch hạch như các dự án khai hoang, xây dựng vùng định cư mới, vì động vật thường đáp ứng nhanh chóng bằng thay đổi nơi cư trú để thích nghi với nguồn thức ăn và nơi trú ẩn mới. Như vậy, những hoạt động này sẽ làm gia tăng nguy cơ của những ổ dịch hạch đã tồn tại do tạo nên nơi cư trú mới cho quần thể động vật.

Cơ quan y tế các cấp trong chương trình giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch cần phối hợp chặt chẽ với nhau để xác định rõ ràng từng công việc trong giám sát định kỳ cũng như những đáp ứng nhanh khi có dịch. Việc phân công trách nhiệm rõ

59

ràng và cụ thể cho mỗi tuyến y tế phụ thuộc vào tình hình thực tế và cần nhất là việc phát hiện nguy cơ xảy ra dịch ở động vật và dịch hạch ở người càng sớm càng tốt cũng như công tác triển khai các biện pháp can thiệp thích hợp. Việc phân công trách nhiệm cụ thể cần dựa vào trình độ cán bộ y tế, trang thiết bị và phương tiện sẵn có.

Ở Việt Nam, trách nhiệm cụ thể của cơ quan y tế các cấp trong chương trình giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch hiện nay thực hiện theo “Thường quy giám sát và phòng, chống bệnh dịch hạch”, ban hành kèm theo quyết định số 33/2003/QĐ-BYT ngày 07 tháng 01 năm 2003.

Để đảm bảo hiệu quả của công tác giám sát, chương trình giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch cần đào tạo nhiều cán bộ có chuyên môn sâu về từng lĩnh vực khác nhau như : dịch tễ, vi sinh vật, huyết thanh học, côn trùng, động vật, giáo dục y tế và vệ sinh môi trường.

Cán bộ y tế tuyến tỉnh, huyện và xã cần được đào tạo kiến thức về theo dõi để phát hiện chuột chết tự nhiên, thu thập mẫu trong giám sát định kỳ vật chủ và trung gian truyền bệnh cũng như có thể tiến hành tập huấn về tăng cường cảnh báo và phòng chống dịch hạch. Ngoài ra, cần phải giám sát tại các cơ sở điều trị để phát hiện bệnh nhân dịch hạch càng sớm càng tốt, khai thác bệnh sử, biết lấy mẫu bệnh phẩm và gửi đến tuyến trên và tiến hành khảo sát cơ bản về nơi bệnh nhân phơi nhiễm.

Cán bộ y tế tuyến khu vực và quốc gia cần phải khảo sát sâu hơn về dịch tễ học và môi trường. Do đó, chương trình giám sát và phòng chống dịch hạch tuyến khu vực và quốc gia cần phải có những nhóm chuyên trách về các lĩnh vực, tối thiểu thì nhóm chuyên trách này phải được đào tạo chính quy về 3 lĩnh vực là dịch tễ học, vi sinh, và động vật - côn trùng. Nhóm chuyên trách này ngoài việc thực hiện các hoạt động giám sát chuyên sâu còn làm cố vấn cho y tế tuyến dưới.

Hệ thống giám sát phải có các đủ phương tiện xét nghiệm vi sinh và huyết thanh học về những trường hợp nghi ngờ dịch hạch. Ngoài các phòng xét nghiệm ở nơi dịch hạch lưu hành, cần một trung tâm có đủ khả năng khẳng định Yersinia pestis trong mẫu xét nghiệm bằng các kỹ thuật nuôi cấy, đặc điểm sinh hóa và ly giải phage. Bên cạnh việc thành thạo các kỹ thuật huyết thanh học để phát hiện kháng thể dịch hạch trong mẫu xét nghiệm, trung tâm này phải biết phân tích mẫu bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cũng như nắm bắt kịp thời những tiến bộ mới trong sinh học phân tử.

60

CHƯƠNG 6.

PHÒNG CHỐNG BỆNH DỊCH HẠCH

Dịch hạch là bệnh của loài gặm nhấm hoang dại, lây truyền từ quần thể gặm nhấm này sang quần thể khác hoặc lan truyền sang người qua trung gian bọ chét. Phòng chống sự lan truyền của dịch hạch là phải kiểm soát được nguồn bệnh và bọ chét là trung gian truyền bệnh. Khi vụ dịch đang bùng phát biện pháp diệt bọ chét phải được ưu tiên trước khi tiến hành diệt vật chủ. Để đảm bảo chuẩn bị phòng chống có hiệu quả với dịch hạch thì các vùng dịch lưu hành phải được xác định và những đặc điểm dịch tễ học như tính thay đổi theo mùa của những vụ dịch trước cũng như vật chủ và trung gian truyền bệnh chính tại địa phương. Cần dự đoán những biện pháp sẽ tiến hành nếu xảy ra dịch cũng như cần theo dõi chặt chẽ thông tin cơ bản liên quan đến hiệu quả của công tác phòng chống dịch hạch như độ nhậy cảm của véc tơ chính của dịch hạch đối với hóa chất thường được sử dụng, tính thay đổi theo mùa của quần thể bọ chét và vật chủ để phát hiện ra những thay đổi khác thường như gia tăng hoặc giảm đột ngột mà có thể là một chỉ điểm về một vụ dịch động vật.

Thêm vào đó, cần nắm được chu kỳ dịch hạch ở địa phương thông qua những nghiên cứu về miễn dịch của quần thể vật chủ và khả năng lan truyền bệnh của véc tơ. Biện pháp quan trọng nhất là thiết lập hệ thống giám sát thích hợp để phát hiện những hoạt động bất thường trong khu vực. Cần lưu ý về các ổ dịch tự nhiên có thể tiềm tàng trong nhiều năm mà hoàn toàn không ghi nhận một bệnh nhân dịch hạch, sau đó có thể do những thay đổi về sinh thái học hoặc bệnh nhân dịch hạch từ nơi khác đến gây bùng phát một vụ dịch.

6.1. Nguyên tắc phòng chống dịch hạch:

Phòng chống sự lan truyền dịch hạch từ quần thể gặm nhấm này sang quần thể gặm nhấm khác hoặc lan truyền sang người đạt kết qủa nhanh chóng nhờ khống chế được trung gian truyền bệnh. Vấn đề đặt ra trước đây là tính ưu tiên của diệt vật chủ hay diệt bọ chét, đã được Gordon và Knies nghiên cứu từ lâu và xác định rằng diệt bọ chét là mục đích cần đạt đầu tiên rồi sau đó mới tiến hành công tác diệt chuột. Một số nguyên tắc khác trong phòng chống dịch hạch được Gordon và Knies khuyến cáo cho đến nay vẫn còn giá trị mặc dù loại hóa chất mà họ dùng đương thời là DDT đến nay không còn sử dụng nữa.

61

Thực ra ngay từ năm 1898, Simond đã trình bày biện pháp phòng chống dịch hạch nên bắt đầu từ việc khống chế bọ chét hơn là diệt vật chủ vì khi một số lượng lớn quần thể vật chủ bị diệt thì bọ chét ký sinh sẽ rời vật chủ chết và nhảy vào môi trường xung quanh để tìm vật chủ mới. Số lớn bọ chét này, đặc biệt là những bọ chét nhiễm vi khuẩn dịch hạch bị “tắc nghẽn” sẽ làm cho dịch bùng phát lớn hơn. Như vậy, bước đầu tiên trong công tác phòng chống một vụ dịch hạch là cắt đứt sự lan truyền của bệnh bằng biện pháp phòng chống bọ chét.

6.2. Phòng chống bọ chét:

Theo kinh điển về phòng chống bọ chét là sử dụng rộng rãi các loại hóa chất diệt côn trùng. Việc tiến hành diệt quần thể gặm nhấm với quy mô lớn, đặc biệt là các loài chuột ở trong và xung quanh khu dân cư ở thành thị cũng như nông thôn trong khi dịch đang bùng phát phải thực hiện sau hoặc tối thiểu là tiến hành đồng thời với việc diệt bọ chét. Mục tiêu hàng đầu của phòng chống dịch hạch là làm giảm nhanh càng sớm càng tốt quần thể bọ chét ký sinh.

Áp dụng việc phun tồn lưu hóa chất có hiệu quả giảm nhanh mật độ bọ chét tự do trong nhà nhưng đối với bọ chét ký sinh trên chuột sống trong và xung quanh nhà cũng như trên các loài gặm nhấm cư trú trong hang, tổ, đống cây, củi xung quanh nhà thì hiệu quả chỉ có tính tương đối. Hiệu quả rất ít hoặc gần như không có hiệu quả đối với sự lan truyền dịch ở các loài gặm nhấm sống hoang dại.

Rắc hóa chất dạng bột trên đường của chuột đi, dưới đống cây củi hay trong bụi cây xung quanh nhà đối với các loài chuột sống gần người hoặc rắc vào hang ổ của các loài gặm nhấm hoang dại có hiệu quả cao trong việc làm giảm quần thể bọ chét vì khi các loài gặm nhấm chạy ngang qua các đám hóa chất sẽ dính hóa chất lên lông và khi chúng chải lông đưa hóa chất khắp cơ thể chúng sẽ diệt bọ chét ký sinh. Rắc hóa chất dạng bột là một biện pháp cần lựa chọn nhưng có thể không dễ dàng thực hiện.

Khi cần phải làm giảm nhanh quần thể bọ chét ký sinh trên các loài gặm nhấm sống xung quanh nhà và gặm nhấm hoang dại có thể phun hóa chất diệt bọ chét dạng dung dịch hoặc khi phun tồn lưu thì cần chú ý phun kỹ trên sàn nhà và những nơi nghi ngờ có hang tổ chuột.

Chỉ định diệt bọ chét phụ thuộc vào các yếu tố tự nhiên, xã hội và đặc điểm dịch tễ học dịch hạch của địa phương. Tuy nhiên, cần tiến hành diệt bọ chét trong các trường hợp sau:

62

- Khi có hiện tượng chuột chết tự nhiên mà xác định được nguyên nhân là do dịch hạch hoặc nghi ngờ dịch hạch.

- Đầu mùa dịch ở những vùng có dịch đang lưu hành và vùng có nguy cơ cao.

- Nơi ghi nhận có bệnh nhân dịch hạch.

- Trong quá trình giám sát dịch hạch, phân lập được Yersinia pestis từ chuột hoặc bọ chét.

- Khi chỉ số bọ chét trên 1 và nhất là nhiều bọ chét tự do tại một số địa điểm quan trọng như : kho lương thực, nhà máy xay, chợ, các đầu mối giao thông quan trọng : cảng, nhà ga, bến xe ô tô ...

- Tại các địa phương có dịch lưu hành những năm trước.

6.2.1. Phòng chống bọ chét ký sinh trên chuột.

Đối với dịch hạch lưu hành ở khu dân cư thành thị cũng như nông thôn thì trung gian truyền bệnh phổ biến là X. cheopis, X. astia hoặc X. brasiliensis và các loài vật chủ thường gặp là những loài chuột sống và làm tổ ở trong và xung quanh nhà ở như R. rattus, R. exulans hoặc các loài chuột thường sống và làm tổ ở các bụi rậm xung quanh nhà như R. norvegicus và R. bengalensis. Loài gặm nhấm nào là vật chủ của dịch hạch tại địa phương không phải là điều cần quan tâm mà các cán bộ y tế cần phải được học cách nhận biết về sinh thái học và biết cách tìm ra được đường đi lại và hang tổ mà vật chủ sinh sống để xử lý.

Hóa chất dạng bột nên phun vào miệng hang tổ hoặc rắc từng đám dày khoảng 1 cm xung quanh miệng hang. Nên rắc hóa chất từng đám dày 1 cm với kích thước 15 x 30 cm, trên đường đi lại của chuột ở trong nhà mà thông thường là dọc theo chân tường. Để tiết kiệm hóa chất, các hang tổ chuột trước hết phải lấp lại, chỉ khi thấy hang được đào trở lại mới rắc thuốc.

Các đám hóa chất này nên rắc vào những vị trí mà không bị quét đi hoặc xáo tung lên bởi các hoạt động của con người và cẩn thận không để ô nhiễm thực phẩm cũng như các dụng cụ dùng trong ăn uống hàng ngày. Phương pháp này có nhiều điểm không an toàn cho người, gia súc cũng như dễ gây ô nhiễm môi trường nhưng dễ dàng thực hiện với sự hướng dẫn đơn giản và dễ dàng kiểm tra dấu vết của chuột khi chạy qua.

63

Cần chú ý nhà kho và nơi chứa đựng lương thực, thực phẩm vì thường là nơi thích hợp cho chuột sinh sống và làm tổ. Biện pháp rắc đám hóa chất có thể thay thế bằng cách sử dụng hộp mồi nhử bằng kim loại có thể chứa cả thuốc diệt chuột và bọ chét.

Hình 23. Hộp mồi nhử (Ống Kartman)

Ở các vùng nhiệt đới có thể dùng ống tre hở 2 đầu với đường kính khoảng 7 – 10 cm và dài khoảng 40 cm. Ở giữa ống tre đặt khoảng 30 gram mồi nhử có hoặc không có hóa chất diệt chuột, hai đầu ống đặt khoảng 5-6 gram hóa chất diệt bọ chét. Ống có thể gắn chặt trên nền đất hoặc sàn nhà, vách, mái nhà ... Cách này đòi hỏi nhiều thao tác nhưng có lợi điểm là an toàn và hiệu quả cao vì hóa chất được bảo vệ ở bên trong ống.

Hình 24. Hộp Kartmant

64

Phạm vi rắc hóa chất diệt bọ chét ở khu dân cư, nơi xảy ra dịch được xác định dựa vào vị trí xuất hiện bệnh nhân hoặc chuột mà kết quả xét nghiệm vi sinh vật dịch hạch dương tính và phạm vi cần phải bảo vệ. Phạm vi này có thể xác định bằng phạm vi hoạt động của loài gặm nhấm ở trong và xung quanh vùng dịch

Trong mọi trường hợp thì việc phun thuốc diệt bọ chét phải tiến hành càng sớm càng tốt ngay sau khi có bằng chứng về bệnh nhân dịch hạch hoặc kết quả xét nghiệm vi sinh vật dịch hạch dương tính ở vật chủ. Trước khi tiến hành phun hóa chất cần thông báo trên phương tiện thông tin đại chúng để nhân dân tạo điều kiện và phối hợp với nhân viên y tế trong việc phun hoặc rắc hóa chất. Điều cần đặc biệt lưu ý là việc không để ô nhiễm lương thực và thực phẩm khi tiến hành phun hoặc rắc hóa chất.

Ở những nơi có nguy cơ cao xảy ra dịch hạch phải giám sát định kỳ để theo dõi mật độ bọ chét, sự biến đổi theo mùa và độ nhạy cảm của bọ chét với hóa chất hiện có để lựa chọn hóa chất diệt bọ chét hiệu quả.

6.2.2. Phòng chống bọ chét ký sinh trên gặm nhấm hoang dại.

Phòng chống bọ chét ký sinh trên gặm nhấm hoang dại khó hơn so với bọ chét ký sinh trên gặm nhấm gần người vì khó xác định nơi cư trú, những lối đi lại thường xuyên và sự phân bố rộng rãi của quần thể gặm nhấm khó đưa ra quyết định về phạm vi cần phải xử lý.

Thời kỳ trước khi có DDT, ở một số nơi thực hiện việc kiểm soát chuột bằng cách hun khói các hang tổ nghi có chuột cư trú bằng thổi bột HCN. Biện pháp này có kết quả rất kém và quá nhiều nhược điểm vì phạm vi của vùng cần xử lý quá rộng, hun khói thường khó đến được các ngõ ngách của hang chuột nên các loài vật chủ thường trốn được. Tác dụng này chỉ tồn tại trong một thời gian rất ngắn, khuyếch tán đi và điều đáng ngại là hơi độc khi xử lý có thể ảnh hưởng đến sức khỏe người trực tiếp xử lý cũng như khu dân cư gần nơi thực hiện.

Phòng chống bọ chét ký sinh trên gặm nhấm hoang dại bằng nhiều cách như phun hóa chất bằng máy bay hoặc sử dụng máy phun tay vào hang tổ. Biện pháp ít ảnh hưởng đến môi trường là nên sử dụng hóa chất trong hộp mồi nhử đã tiến hành ở Hoa Kỳ. Hình dáng hộp mồi, mồi nhử, hóa chất dạng bột đặt trong hộp mồi nhử cần nghiên cứu sao cho hấp dẫn gặm nhấm. Biện pháp này có hiệu quả tốt, làm giảm nhanh quần thể bọ chét trong phạm vi khá rộng xung quanh nơi đặt hộp mồi nhử. Tuy nhiên, đây là công việc khá nặng nhọc, đòi hỏi kiên nhẫn, phải thay mồi nhử và bổ sung thêm hóa

65

chất cho đến khi nguy cơ dịch hạch giảm đi. Vì những giới hạn này nên thực tế ở nhiều quốc gia biện pháp phun hóa chất vào những hang tổ, đường đi và những nơi gấm nhấm thường đi lại được sử dụng nhiều nhất.

6.2.3. Các loại hóa chất diệt bọ chét.

Trước khi lựa chọn một loại hóa chất diệt bọ chét để sử dụng trong chương trình phòng chống bệnh dịch hạch, việc thử nghiệm độ nhạy cảm để xác định tình trạng nhạy cảm của quần thể bọ chét đối với hóa chất đó là rất cần thiết và cần tiến hành thử nghiệm tại thực địa để xác định hiệu quả diệt bọ chét trong điều kiện tự nhiên của địa phương.

Trước kia DDT là một trong những hóa chất phổ biến dùng để diệt bọ chét trong công tác phòng chống dịch hạch nhưng do ngày càng bị kháng, nhất là X. cheopis hơn nữa nguy cơ gây ô nhiễm môi trường cao nên hiện nay hóa chất này không còn sử dụng nữa.

Các loại hóa chất hiện nay đang sử dụng thuộc nhóm Organo-Phosphorus (OP), carbamate, pyrethroid và Insect-grow-regulator (IGR) có hiệu quả cao với cả bọ chét trưởng thành và ấu trùng, những loại hóa chất này đã chứng tỏ hiệu quả trên thực địa.

Bảng 6. Các loại hóa chất phổ biến dùng trong diệt bọ chét. Hóa chất Nhóm Độ tập trung (%)

chuột (mg/kg đường uống) LD 50

đường uống bendiocarb carbamate 1,00 55,00 carbaryl carbamate 2,00-5,00 3000,00 propoxur carbamate 1,00 95,00 deltamethrine pyrethroid 0,005 135,00 lambdacyhalothin pyrethroid permethrine pyrethroid 0,50 430,00 diazinon OP 2,00 300,00 fenitrothion OP 2,00 503,00 jofenphos OP 5,00 2100,00 malathion OP 5,00 2100,00 propetamphos OP pirimiphosmethyl OP 2,00 2018,00 diflubenzurin IGR 5,00 methoprene. IGR

66

Một số loại hóa chất khác có hiệu quả diệt bọ chét cao hiện có trên thị trường như fipronil, imidacloprid, lufenuron và pyriproxyfen. Tuy nhiên, việc sử dụng loại hóa chất nào trong chương trình giám sát và phòng chống dịch hạch để diệt bọ chét thường có hướng dẫn của cơ quan y tế cao nhất của mỗi quốc gia và cần phải tiến hành thử nghiệm thực địa để xác định hiệu quả diệt bọ chét cũng như sự chấp nhận phương cách sử dụng trong điều kiện tự nhiên và xã hội tại địa phương. Hiện nay, theo hướng dẫn của thường quy giám sát và phòng, chống bệnh dịch hạch của Bộ Y tế Việt Nam thì hóa chất dùng phun tồn lưu là Permethrine liều phun 0,2 gr/m2, Vectron 0,1-0,2 gr/m2 và Diazinon 0,2 gr/m2.

6.2.4. Tính kháng với hóa chất của bọ chét.

Tính đề kháng của bọ chét với hóa chất là một trở ngại lớn đối với công tác phòng chống bệnh dịch hạch. Vì vậy, cần phải thử độ nhạy cảm định kỳ của bọ chét với các hóa chất sử dụng tại địa phương. Lần đầu tiên, DDT được phát hiện bị bọ chét X. cheopis kháng tại Poona, Ấn Độ từ đó tính đề kháng này đã lan truyền rộng rãi đến nhiều loài bọ chét khác.

Bảng 7. Sức đề kháng của các loài bọ chét đối với 1 số hóa chất tại một số nước trên thế giới.

Loài bọ chét DDT OP Khác

Ceratophyllus fasciatus

Liên xô cũ

Ctenocephalides felis felis

Columbia, Guyana USA, Tanzania

USA

Pulex irritans Brazil, Tiệp Khắc, Ecuador, Ai Cập, Hy Lạp, Pê Ru, Thổ Nhĩ Kỳ.

Stivalius cognatus

Inđônêsia Inđônêsia

Synopsyllus fonquerniei

Madagascar Madagascar

Xenopsylla astia Miến Điện, Ấn Độ

67

Xenopsylla brasiliensis

Tanzania

Xenopsylla cheopis

Brazil, Miến Điện, Trung Quốc, Êcuađo, Ai Cập, Ấn Độ, Inđônêsia, Ixraen, Madagascar, Philíppin, Tanzania, Thái Lan, Việt Nam

Ấn Độ, Tanzania và Madagascar

Madagascar

Bộ sinh phẩm chẩn đoán độ nhạy cảm của bọ chét với các hóa chất và hướng dẫn sử dụng có thể liên hệ với Văn phòng Khu vực của Tổ chức Y tế Thế giới hoặc Bộ phận Kiểm soát Bệnh Nhiệt đới của Tổ chức Y tế Thế giới .

6.3. Phòng chống chuột.

Đây là biện pháp quan trọng trong công tác phòng chống dịch hạch, nhưng tại những vùng dịch hạch đang bùng phát ở người thì công tác diệt chuột chỉ được tiến hành sau khi thực hiện các biện pháp diệt bọ chét có hiệu quả. Biện pháp này chỉ được thực hiện khi các chỉ số bọ chét thấp. Ở những vùng không có dịch lưu hành hoặc trong thời kỳ dịch hạch không bùng phát thì diệt chuột có thể tiến hành đồng thời với diệt bọ chét.

Xác định loài vật chủ chính trong vùng dịch cũng như sinh thái học của chúng là rất cần thiết và là cơ sở cho công tác khống chế nguồn bệnh. Bên cạnh đó, cần phải xác định mật độ chuột, tính thay đổi theo mùa và phạm vi di chuyển của gặm nhấm cũng như tính nhạy cảm của vật chủ với các hóa chất.

Có nhiều biện pháp để kiểm soát được vật chủ như sử dụng hóa chất, đánh bẫy, biện pháp vệ sinh môi trường ...

6.3.1. Diệt chuột bằng hóa chất.

Các biện pháp diệt gặm nhấm tùy thuộc vào cách sử dụng hóa chất. Hóa chất diệt chuột có thể được chia thành 2 nhóm dựa theo tác động diệt chuột nhanh hay chậm và mỗi loại có những ưu và nhược điểm riêng. Hiện nay nhóm hóa chất chống đông với cơ chế chống đông máu gây nên xuất huyết nội được ưa chuộng. Các chất chống đông thế hệ nhất như Warfarin, fumarin, coumachlor, coumatetralyl, pival, Diphacinone và chlorphacinone. Thế hệ hai gồm Difenacoum, brodifacoum, bromadiolone và flocoumafen.

68

Hóa chất chống đông thế hệ thứ nhất

Hóa chất Tên hóa học

Warfarin Warfarin [3-(a-acetonylbenzyl)-4-hydroxycoumarin]

Fumarin (fumarine hoặc coumafuryl) [3-(a-cetonylfurfuryl)-4-hydroxycoumaryl]

Coumachlor. Coumachlor [3-(1-p-chlorophenyl-2-acettylethyl)-4-hydroxycoumaryl]

Coumatetralyl. Coumatetralyl [3-(a-tetralyl-4-hydroxycoumaryl]

Pival Pival [2-pivalyl-1, 3-indandione]

Diphacinone Diphacinone [2-diphenylacetyl-1,3-indandione]

Chlorphacinone Chlorphacinone, [2(2-p-chlorophenyl-a-phenylacetyl]

Warfarin là một thuốc chống đông, được phát hiện là một loại hóa chất diệt chuột vào năm 1950 và đã được sử dụng khá rộng rãi. Warfarin là một trong những hóa chất có hiệu quả diệt chuột cao do gây xuất huyết phủ tạng, nhất là phổi. Tuy nhiên ở nhiều nước, việc sử dụng loại hóa chất này đã giảm dần do xuất hiện tính đề kháng và phát hiện nhiều loại hóa chất mới có khả năng chống đông cao hơn. Có thể sử dụng Warfarin ở dạng muối Natri nồng độ 0,5% sử dụng trong hộp mồi nhử hoặc hòa tan trong nước tạo thành dung dịch nồng độ 0,005%mg/ml. Khi dùng mồi độc Warfarin phải dùng liên tục 5-7 ngày, thuốc tích lũy trong cơ thể chuột và chuột chết trong vòng 1 tuần.

Fumarin là hợp chất có màu kem hoặc hơi trắng, thường chế phẩm ở nồng độ 0,5% trong bột ngô hoặc dung dịch muối. Tác dụng diệt chuột và mức độ sử dụng tương tự như Warfarin.

Coumachlor còn được gọi là Tomorin là một trong những hóa chất chống đông đầu tiên. Tác dụng tương tự như Warfarin nhưng có phần kém hiệu quả hơn đối với Rattus norvegicus ít độc nhất của nhóm hóa chất chống đông thế hệ thứ nhất. Hóa chất này đã sử dụng rất thành công ở dạng bột.

Coumatetralyl được gọi là Racumin đã được dùng khá rộng rãi để diệt cả 3 loài chuột sống trong và xung quanh khu dân cư. Các nghiên cứu cho thấy Coumatetralyl ở nồng độ 0,03 và 0,05% có hiệu qủa với Rattus norvegicus tốt hơn warfarin nồng độ 0,025%. Ở Đan Mạch, Coumatetralyl không có hiệu quả đối với các loài chuột đã

69

kháng warfarin trên thực địa, còn ở các vùng khác cho thấy hiệu quả diệt các loài chuột sống trong và xung quanh nhà tốt hơn warfarin. Mức độ kháng mạnh với coumatetralyl và các hóa chất chống đông khác đã được ghi nhận ở Đức. Tuy vậy, coumatetralyl là hóa chất vẫn còn sử dụng khá rộng rãi trên thế giới.

Pival còn gọi là pindone là một loại bột mịn màu vàng có mùi hăng nhẹ. Pival ít tan trong nước.

Diphacinone [2-diphenylacetyl-1,3-indandione] là một chất kết tinh không mùi, màu hơi vàng.

Hóa chất chống đông thế hệ thứ hai

Hóa chất Tên hóa học

Difenacoun Difenacoun [3(3-p-diphenyl-1,2,3,4-tetrahydronaph-l-yl)-4-hydroxycoumarin]

Brodifacoun Brodifacoun 3-(3-[4’-bromobiphenyl-4-yl]-1,2,3,4-tetrahydronaphth-1yl)-4 hydroxy

Bromadiolone Bromadiolone, 3-[3-(4’-bromo[l,l’biphenyl]-4-yl-3-hydroxy-1-phenylpropyl]-4-hydroxy-2H-1benzopyran-2-one]

Flocoumafen Flocoumafen [3-(4’-trifluoromethylbenzym-oxyphenyl-4-yl)-1,2,3,4-tetrahydro-1-naphthyl-4-hydroxycoumarin]

Difenacoun có cấu trúc tương tự coumatetralyl. Hóa chất này được phát hiện trong quá trình nghiên cứu tìm thuốc diệt chuột do hiện tượng kháng với các hóa chất chống đông ở Anh. Những kết quả báo cáo ở thí nghiệm và thực địa chứng tỏ khả năng gây độc của difenacoun đối với chuột Rattus norvegicus và M. musculus kể cả những quần thể chuột đã kháng với warfarin. Kết quả thực địa những vùng chuột đã kháng warfarin cho thấy difenacoum đặt bẫy ở nồng độ 0,005 và 0,01% trong 21 ngày làm chết khoảng 88,9% và 97%.

6.3.2. Diệt chuột bằng các biện pháp dân gian.

Nhân dân đã có nhiều kinh nghiệm diệt chuột bằng biện pháp cơ học (đặt bẫy, đào hang ...) và các biện pháp sinh học (nuôi mèo, rắn ...). Có thể dùng các loại bẫy khác nhau như : bẫy bắt sống, bẫy kẹp chết. Loại bẫy thông dụng ở nước ta là :

Bẫy sập : làm bằng gỗ hoặc kim loại, có một thanh sắt có lò xo làm bàn dật ở giữa, một chốt gương lên đồng thời cũng là chỗ cài mồi. Khi bẫy đã cài, chuột đến ăn

70

và kéo mồi đi làm cho chốt cài tuột ra, bẫy sẽ sập xuống và giết chết chuột. Cần chú ý khi cài bẫy, đề phòng tai nạn cho người.

Bẫy lồng : Là loại khá phổ biến trong các gia đình làm bằng dây thép, lưói mắt cáo ... Lồng chuột có một cái cửa giương lên keo bằng lo xo. Khi chuột ăn mồi và kéo đi chốt cài sẽ tuột ra và cửa sẽ đóng lại.

Ngoài ra, còn có nhiều loại bẫy khác như lồng 2 ngăn bắt chuột, cung tre bắt chuột ... Muốn dùng bẫy chuột có kết quả, cần lưu ý các điểm sau :

- Trước khi giương bẫy, cho chuột ăn quen vài ngày không có cài bẫy. sau đó mới giương bẫy và đắt mồi vào trong.

- Đặt bẫy trên đường chuột hay đi lại, nơi chuột thường đến ăn thức ăn như thùng thức ăn thừa, gần nguồn nước, chổ cửa hang ...

- Thức ăn dùng để mồi chuột cần hấp dẫn, trong một khu vực bẫy nên dùng nhiều loại mồi khác nhau

- Bẫy đã dùng để bắt hay giết chuột xong phải rửa sạch, làm hết mùi của chuột đã sa bẫy.

Nuôi mèo : có tác dụng phòng trừ hoặc giảm chuột trong nhà. Ngoài việc mèo đuổi và cắn chết chuột ra, sự hiện diện của mèo cũng làm chuột phải xa lánh ra xa nhà ở.

6.4. Biện pháp kiểm dịch.

Ngày nay, bệnh dịch hạch vẫn còn lưu hành ở các ổ dịch hạch thiên nhiên tồn tại ở Bắc và Nam Mỹ, Châu Phi, Châu Á và Đông Nam Châu Âu, từ 55 vĩ độ Bắc đến 40 vĩ độ Nam. Các vùng dịch hạch lưu hành không cố định mà luôn luôn thay đổi, tuỳ thuộc vào sự thay đổi của nhiều yếu tố tự nhiên, xã hội như : khí hậu, động đất, sự di chuyển của các quần thể gặm nhấm, di dân ... Đặc biệt việc giao thông đường bộ, thủy, hàng không không chỉ trong phạm vi quốc và mà cả toàn cầu rất thuận lợi và nhanh chóng nên nguy cơ lây truyền dịch đi xa là vấn đề cần phải quan tâm.

Trong lịch sử nhân loại việc kiểm dịch đã được ghi nhận trong thời gian đại dịch thứ 2. Vào lúc bấy giờ, dù chưa có những hiểu biết về dịch tễ học và cơ chế lan truyền bệnh dịch hạch nhưng tại thành phố Dubrovnik, một trong những trung tâm văn hóa lớn nhất Croatia ban hành vào ngày 27 tháng 7 năm 1377, một quy định để bảo vệ thành phố chống lại bệnh dịch hạch và buôn bán tự do với các nước Phương Đông, nơi

71

mà dịch hạch đang hoành hành là các tàu thuyền đến thành phố phải ở tại một khu vực giới hạn trong vòng 30 ngày để xem có biểu hiện bùng phát của dịch hạch không ? Về sau này, thời gian cách ly kéo dài thành 40 ngày. Từ kiểm dịch “quarantine” mô tả sự cách ly để phòng sự lan truyền bệnh nhiễm trùng. Quarantine xuất phát từ tiếng La Tin “Quaranta” có nghĩa là 40. Bởi vì sự cách ly lúc bấy giờ kéo dài 40 ngày. Dubrovnik là một trong những thành phố đầu tiên trên thế giới áp dụng biện pháp cách ly để phòng chống sự lan truyền của các bệnh truyền nhiễm và là thành phố đầu tiên trên thế giới có văn bản ghi lại biện pháp kiểm dịch. Sau nhiều thế kỷ, các bệnh truyền nhiễm gây dịch khác (phong, đậu mùa, lỵ) kiểm dịch thành công. Năm 1590, hoạt động kiểm dịch mở rộng đối với đường bộ là các nhà ở gần phía Đông của thành phố. Sự cách ly đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của nó. Trong nhiều thế kỷ, đại dịch lần 2 hoành hành ở Châu Âu, không một vụ dịch nào bùng phát ở thành phố này và việc cách ly của thành phố Dubrovnik là một sự thành công lớn nhất của nền y học Trung Cổ.

Hình 25. Bức tranh mô tả hình ảnh kiểm dịch tại cảng Dubrovnik, Croatia

thời kỳ đại dịch thứ hai.

Biện pháp kiểm dịch quốc tế đối với bệnh dịch hạch được quy định bởi Tổ chức Y tế Thế giới tại phần V, chương 1, điều 50 đến 60 của Điều lệ Kiểm dịch Quốc tế tại kỳ họp thứ 34 của Hội đồng Y tế Thế giới, năm 1981 (phụ lục 3).

6.5. Xã hội hóa trong công tác phòng chống dịch hạch. Bệnh dịch hạch là bệnh dịch tối nguy hiểm, lan tuyền rộng rất nhanh và tỷ lệ tử vong cao, nên cần phải áp dụng các biện pháp phòng chống dịch liên hoàn và có hệ thống.

Tổ chức ban chỉ đạo phòng chống dịch : Đối với các địa phương đang có dịch lưu hành nên có ban chỉ đạo phòng chống dịch. Cơ cấu thành phần ban chỉ đạo phòng chống dịch, ngoài chủ tịch hay phó chủ tịch ủy ban nhân dân làm trưởng ban, cán bộ y

72

tế làm phó ban cùng các thành phần khác như : đại diện ngành văn hóa thông tin, công an, giáo dục, nông nghiệp, đoàn thanh niên, hội phụ nữ, hội chữ thập đỏ ... làm ủy viên. Bên cạnh đó, thành lập mạng lưới cộng tác viên làm nhiệm vụ tuyên truyền về công tác phòng chống bệnh dịch hạch.

Ban chỉ đạo này thường xuyên kiểm tra, đôn đốc các hoạt động phòng chống dịch, kiểm tra và bổ sung kinh phí, cơ số thuốc, hóa chất, phương tiện, nhân sự sẵn sàng phục vụ chống dịch ở các tuyến.

Tuyên truyền giáo dục cho nhân dân những kiến thức căn bản về bệnh dịch hạch, điều quan trọng cơ bản là có biện pháp hạn chế tối đa không để cho chuột vào nhà bằng cách bảo quản lương thực, thực phẩm, công tác vệ sinh môi trường, hủy bỏ chất thải hợp lý, nuôi mèo. Cần lưu ý trong giáo dục nhân dân là phát hiện thấy có chuột chết bất thường phải khai báo ngay cho cơ quan y tế nơi gần nhất. Nếu có người trong nhà hay hàng xóm biểu hiện bệnh dịch hạch (sốt, nổi hạch ... ) phải đến ngay cơ sở y tế để khám và điều trị.

Hình 26. Học sinh đi cổ động trong ngày phát động toàn dân phòng chống dịch hạch năm 2002 tại vùng dịch hạch lưu hành

(xã I, huyện Đ, tỉnh G).

6.6. Tiêm chủng

Gây miễn dịch bằng vắc xin vi khuẩn chết phòng được bệnh dịch hạch thể hạch trong vòng một vài tháng, nhưng không phòng được dịch hạch thể phổi tiên phát. Miễn

73

dịch cơ bản gồm 2-3 mũi với khoảng cách 1-3 tháng. Cần tiêm nhắc lại 6 tháng một lần ở những địa phương có dịch hạch lưu hành và nguy cơ cao.

Vắc xin sống giảm độc lực đang được sử dụng ở một số quốc gia nhưng gây phản ứng phụ nhiều hơn và không chứng tỏ có hiệu quả cao hơn.

Hiện nay, tiêm chủng vắc xin dịch hạch được chỉ định giới hạn cho những đối tượng có nguy cơ cao như : người đến công tác tại vùng dịch hạch lưu hành, cán bộ y tế làm việc tại phòng thí nghiệm dịch hạch, cán bộ thực địa làm việc trực tiếp với động vật và bệnh phẩm nhiễm bệnh.

74

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1. SỐ MẮC VÀ TỬ VONG DỊCH HẠCH TRÊN THẾ GIỚI, 1954-2001.

Số mắc và tử vong do dịch hạch ở Châu Phi báo cáo đến Tổ chức Y tế Thế giới, 1954-2001. Châu Phi 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969Angôla - - - - - - - - - - - - - - - - Botswana - - - - - - - - - - - - - - - - Burkina Faso - - - - - - - - - - - - 1 - - - Cameroon - - - - - - - 1 - - - - - - - - Côngô 42 25 22 35 8 12 26 6 1 4 4 16 8 7 104 68 Guinea - - - - - - - - - - - - - - - 49 Kenya 9 27 8 6 19 14 36 3 2 3 1 - - 1 - - Lesotho 8 2 - - - - - - - - - - - 3 108 2 Li Bi - - - - - - - - - - - - - - - - Madagascar 1 17 17 20 57 21 5 6 4 28 9 6 32 9 10 28 26 Malawi - - - - - - - - - 30 - - - - - - Mozambique - - - - - - - - - - - - - - - - Namibia - - - - - - - 9 80 3 - - - - - - Nam Phi 4 8 3 5 - 10 1 1 7 4 17 - - 1 2 Uganda 18 - - - 2 2 - - - - - - - - - - Tanzania 1 - - 5 5 2 513 1 - - 6 2 Zambia - - - - - - - - - - - - - - - - Zimbabwe 12 - 49 - - - - - - - - - 1 - - - Tổng số mắc 110 79 107 108 50 43 69 24 120 53 541 49 19 22 248 147Số tử vong ... ... ... ... 27 16 4 14 18 15 14 12 6 8 84 32 Số nước 7 5 6 5 4 5 4 6 6 6 5 3 4 5 5 5 1 Bao gồm những trường hợp nghi ngờ ... Không có số liệu

Số mắc và tử vong do dịch hạch ở Châu Phi báo cáo đến Tổ chức Y tế Thế giới, 1954-2001. Châu Phi 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985Angôla - - - - - 49 - - - - 21 6 - - - - Botswana - - - - - - - - - - - - - - - - Burkina Faso - - - - - - - - - - - - - - - - Cameroon - - - - - - - - - - - - - - - - Côngô 16 6 8 36 20 1 12 4 - 1 - - 1 - - - Guinea 3 - - - - - - - - - - - - - - - Kenya - - - - - - - - 166 227 5 - - - - - Lesotho - - 8 - - 8 - - - - - - - - - -

75

Li Bi - - 16 - - - 19 11 - - - - - - 8 - Madagascar 1 13 31 63 20 38 55 47 58 25 23 11 44 38 24 39 85 Malawi - - - - - - - - - - - - - - - - Mozambique - - - - - - 15 97 12 - - - - - - - Namibia - - - - 102 - - - - - - - - - - - Nam Phi - - 1 - - - - - - - - - 19 - - - Uganda - - - - - - - - - - - 153 - - - Tanzania 1 - - 32 - - - - 2 49 9 76 569 603 129Zambia - - - - - - - - - - - - - - - Zimbabwe - - - - 23 34 - - - - - - 3 1 - 1 Tổng số mắc 32 37 128 56 183 147 93 172 203 251 86 59 290 594 650 215Số tủ vong 5 9 41 8 25 41 35 41 15 15 22 19 43 59 59 41 Số nước 3 2 6 2 4 5 4 5 3 3 4 3 6 3 3 3 1 Bao gồm những trường hợp nghi ngờ.

Số mắc và tử vong do dịch hạch ở Châu Phi báo cáo đến Tổ chức Y tế Thế giới, 1954-2001

Châu Phi 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Angôla - - - - - - - - - - - - - - - - Botswana - - - 103 70 - - - - - - - - - - - Burkina Faso - - - - - - - - - - - - - - - - Cameroon - - - - - - - - - - - - - - - - Côngô - 474 369 1 - 289 390 636 82 582 - - 95 90 371 509Guinea - - - - - - - - - - - - - - - - Kenya - - - - 44 - - - - - - - - - - - Lesotho - - - - - - - - - - - - - - - - Li Bi - - - - - - - - - - - - - - - - Madagascar 1 29 23 93 170 226 137 198 147 126 1147 1629 2863 1473 1304 1333 804Malawi - - - - - - - - 9 - - 582 - 74 - - Mozambique - - - - - - - - 216 - - 825 430 316 451 73 Namibia - 146 31 116 169 1092 458 42 4 - - - - 131 - - Nam Phi - - - - - - - - - - - - - - - - Uganda 340 - - - - - - 167 - - - - 49 - 202 319Tanzania 1 360 356 647 31 364 1293 16 18 444 831 947 504 286 420 74 2 Zambia - 1 - - - - - - - - - 319 - - - 850Zimbabwe - - - - - - - - 392 - - 8 8 9 - - Tổng số mắc 729 1000 1140 421 873 2761 1062 1010 1273 2560 2576 5101 2341 2344 2431 2557Số tử vong 90 199 138 54 98 118 181 131 106 123 173 261 61 196 227 165Số nước 3 5 4 5 5 4 4 5 7 3 2 6 6 7 5 6 1 Bao gồm những trường hợp nghi ngờ.

76

Số mắc và tử vong do dịch hạch ở Châu Mỹ báo cáo đến Tổ chức Y tế Thế giới, 1954-2001

Châu Mỹ 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969Argentina - - - - 1 - - - - - - - - - - - Bôlivia 9 45 3 - - - 12 20 - 53 49 149 3 3 30 95 Brazil 6 27 4 37 25 16 28 106 36 39 285 115 48 157 285 293Ecuador 81 85 80 79 22 40 77 140 326 258 194 369 171 19 24 23 El Salvador - 6 - - - - - - - - - - - - - - Pêru 75 8 24 37 50 33 139 68 164 72 125 200 662 41 45 8 Hoa Kỳ - - 1 1 - 4 2 3 1 1 - 8 5 3 3 5 Vênêzuêla - - 3 - - - - 6 - 1 - - - - - - Tổng số mắc 171 171 115 154 98 93 258 343 527 424 653 841 889 223 387 424Số tử vong - 91 - - - - - 40 44 54 42 26 54 14 33 30 Số nước 4 5 6 4 4 4 5 6 4 6 4 5 5 5 5 5

Số mắc và tử vong do dịch hạch ở Châu Mỹ báo cáo đến Tổ chức Y tế Thế giới, 1954-2001 Châu Mỹ 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985Argentina - - - - - - - - - - - - - - - - Bôlivia 54 19 - - 14 2 24 29 68 10 26 21 1 21 12 - Brazil 101 146 169 152 291 496 97 1 11 98 59 151 82 37 64 Ecuador 30 27 9 1 - - 8 - - - - 8 - 65 7 3 El Salvador - - - - - - - - - - - - - - - - Pêru 128 22 118 30 8 3 1 6 27 11 17 413 44 Hoa Kỳ 13 2 1 2 8 20 16 18 12 13 18 13 19 40 31 17 Vênêzuêla - - - - - - - - - - - - - - - - Tổng số mắc 326 216 297 185 321 521 146 48 97 23 142 128 182 225 500 128Số tử vong 19 10 28 3 8 9 9 11 5 2 7 12 4 12 42 9 Số nước 5 5 4 4 4 4 5 3 4 2 3 5 4 5 5 4

Số mắc và tử vong do dịch hạch ở Châu Mỹ báo cáo đến Tổ chức Y tế Thế giới, 1954-2001 Châu Mỹ 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Argentina - - - - - - - - - - - - - - - Bôlivia 94 2 2 - 10 - - - - - 26 1 - - - - Brazil 58 43 25 26 18 10 25 - 4 9 1 - 4 6 2 - Ecuador - - - - - - - - - - - - 14 - - - El Salvador - - - - - - - - - - - - - - - - Pêru 31 10 - 18 - 120 611 420 97 23 39 1 22 17 10 Hoa Kỳ 10 12 15 4 2 11 13 10 14 9 5 4 9 9 6 2 Vênêzuêla - - - - - - - - - - - - - - - - Tổng số mắc 162 88 52 30 48 21 158 621 438 115 55 44 28 37 25 12 Số tử vong 19 9 5 - 6 - 6 32 21 3 6 1 14 1 - - Số nước 3 4 4 2 4 2 3 2 3 3 4 3 4 3 3 2

77

Số mắc và tử vong do dịch hạch ở Châu Á báo cáo đến Tổ chức Y tế Thế giới, 1954-2001

Châu Á 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969Trung Quốc ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Campuchia 1 12 2 1 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Ấn Độ 1031 542 262 162 206 214 122 402 697 205 109 14 11 6 ... - Inđônesia 348 354 113 17 18 5 102 4 Iran - - - - 12 - - 7 - 26 - - - - - - Kazakhstan ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Lào ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Môngôlia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Myanmar 265 203 273 227 76 21 22 39 68 34 - 36 48 120 86 32 Nêpal ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 24 13 - Phi Líp Pin - - 2 - - - - - - - - - - - - -

Việt Nam 1 ... 1 34 4 15 - 14 8 29 115 297 368 2844 5619 4193 3850Tổng số mắc 1645 1112 686 411 309 253 163 456 794 380 406 418 2903 5769 4394 3886Số tử vong 663 220 209 162 214 180 26 60 97 55 64 50 156 294 273 161Số nước 4 5 6 5 4 3 4 4 3 4 2 3 3 4 4 3 1 Bao gồm những trường hợp nghi ngờ. ... Không có số liệu

Số mắc và tử vong do dịch hạch ở Châu Á báo cáo đến Tổ chức Y tế Thế giới, 1954-2001 Châu Á 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985Trung Quốc ... ... ... ... ... ... ... ... ... 8 30 1 - 25 - 6Campuchia ... ... 5 1 - - ... ... ... - - - - - - -Ấn Độ - - - - - - - - - - - - - - - -Inđônesia 10 Iran - - - - - - - - - - - - - - - -Kazakhstan ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Lào ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Môngôlia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 2 ... ... ... ... 1Myanmar 43 189 63 17 700 275 673 591 171 73 73 1 165 96 10 35Nêpal - - - - - - - - - - - - - - - -Philippines - - - - - - - - - - - - - - - -

Việt Nam 1 4056 3997 1340 425 1552 536 593 667 314 306 180 11 116 127 196 137Tổng số mắc 4109 4186 1408 443 2252 811 1266 1258 485 387 285 13 281 248 206 179Số tử vong 82 165 66 39 130 52 60 26 14 16 29 1 21 6 8Số nước 3 2 3 3 2 2 2 2 2 3 4 3 2 3 2 4

1 Bao gồm những trường hợp nghi ngờ. ... Không có số liệu

78

Số mắc và tử vong do dịch hạch ở Châu Á báo cáo đến Tổ chức Y tế Thế giới, 1954-2001

Châu Á 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Trung Quốc 8 7 6 10 75 29 35 13 7 8 98 43 ... 16 25 79 Campuchia - - - - - - - - - - - - - - - - Ấn Độ - - - - - - - - 876 - - - - - - - Inđônesia - - - - - - - - - - - 6 - - - - Iran - - - - - - - - - - - - - - - - Kazakhstan ... ... ... 2 4 1 - 3 - - - 1 - 7 - 2 Lào ... ... ... ... ... ... ... ... ... 7 3 - - - - - Môngôlia ... ... ... 5 15 3 12 21 - 1 6 4 10 4 10 8 Myanmar 6 5 8 34 6 100 528 87 6 - - - - - - - Nêpal - - - - - - - - - - - - - - - - Philippines - - - - - - - - - - - - - - - -

Việt Nam 1 104 107 196 374 405 94 437 481 339 170 279 220 85 195 22 13 Tổng số mắc 118 119 210 425 505 227 1012 605 1228 186 386 274 95 222 57 102Số tử vong 6 8 10 49 29 15 30 28 85 11 26 12 13 15 5 10 Số nước 3 3 3 5 5 5 4 5 4 4 4 5 2 4 3 4 1 Bao gồm những trường hợp nghi ngờ. ... Không có số liệu

79

PHỤ LỤC 2. DANH NHÂN Y HỌC

Alexandre Yersin (1863-1943) Vài nét về cuộc đời và sự nghiệp Alexandre Yersin

Alexandre Yersin, tên đầy đủ Alexandre-Émile-John Yersin, còn gọi là Alexandre-John-émile Yersin, sinh ngày 22 tháng 9 nǎm 1863 tại Vaud-Morges, Thụy Sỹ. Nǎm 1882 ông nhận bằng tú tài vǎn khoa, sau đó sang Pa-ri để theo học y khoa. Nǎm 1888, sau khi tốt nghiệp Trường Y Paris với luận án tiến sỹ y khoa về “Sự phát triển của bệnh lao thực nghiệm” và bệnh này trở thành kinh điển dưới tên “bệnh lao kiểu Yersin”, Ông đã chính thức nhập quốc tịch Pháp vào năm 1889. Cũng trong thời gian này, ông tham gia vào nhóm nghiên cứu của bác sỹ Louis Pasteur. Sau đó, bác sỹ Yersin trở nên nổi tiếng qua nhiều công trình tiên phong do nhóm nghiên cứu của Pasteur tiến hành. Với niềm say mê với biển cả, Ông đã rời Viện Pasteur vào làm việc với tư cách là thầy thuốc cho hãng vận tải đường biển Messageries Maritimes và đã đưa ông tới Việt Nam.

Alexandre Yersin đã nghiên cứu y học tại trường đại học Marburg và Paris, và nghiên cứu vi khuẩn học cùng với Esmile Roux ở Paris và Robert Koch ở Berlin. Nǎm 1888 ông và Roux đã phân lập được độc tố của vi khuẩn bạch hầu và chứng minh rằng chính độc tố, chứ không phải vi khuẩn làm tǎng triệu chứng của bệnh. Nǎm 1890, Yersin rời châu Âu để làm một thầy thuốc trên tàu thuỷ hoạt động ở vùng bờ biển Đông Dương, ngay sau đó ông bắt đầu chuyến thám hiểm kéo dài bốn nǎm ở miền Trung, Việt Nam. Ông đã tìm ra thượng nguồn sông Đồng Nai và khám phá cao nguyên Lâm Viên, nơi ông đề nghị xây dựng một thành phố, và đó chính là Đà Lạt ngày nay. Nǎm 1892 ông vào làm ở Sở Y tế thuộc địa và nǎm 1894 được cử sang Hồng Kông để nghiên cứu bệnh dịch hạch đang bùng phát tại đây. Ngày 20 tháng 6

80

năm 1894, ông và Kitasato Shibasaburo cùng một lúc đã độc lập tìm ra vi khuẩn gây bệnh dịch hạch trong khi nghiên cứu dịch hạch đang hoành hành ở Trung Quốc vào thời gian đại dịch lần thứ 3. Vi khuẩn gây bệnh dịch hạch cho đến nay đã được mang tên Ông. (Yersinia pestis). Sau đó, trở về Pa-ri để nghiên cứu phương pháp phòng và điều trị bệnh dịch hạch, chỉ trong một thời gian ngắn, Ông cùng Bác sĩ Roux đã nghiên cứu thành công cách điều chế huyết thanh miễn dịch để điều trị bệnh dịch hạch.

Tại thời điểm này, Ông đã nảy ra ý định một phòng thí nghiệm tại Đông Dương, ở ven biển, lại gần với ổ dịch hạch Hông Kông, Quảng Châu để điều chế huyết thanh trị bệnh bằng cách gây miễn dịch cho ngựa. Với ý định và mục đích đó, Nha Trang đã được Ông chọn làm nơi đặt phòng thí nghiệm, vừa có điều kiện thích hợp và cũng chính là nơi Ông có cảm tình và mong muốn sau đợt thám hiểm dài ngày ở Việt Nam.

Năm 1895, Ông đến sống cố định ở Nha Trang và thiết lập một phòng thí nghiệm tại đây. Đây là phòng thí nghiệm thứ 2 ở Đông Dương sau phòng thí nghiệm ở Sài gòn. Ở Nha Trang, ông quan tâm đến các bệnh khác đang hiện hành ở người cũng như các bệnh dịch ở trâu bò. Ông nghiên cứu và điều chế huyết thanh chống bệnh bạch hầu cho người, gia súc và nghiên cứu nhiều bệnh khác như : uốn ván, tả và đậu mùa ... Ông đã lập trại chăn nuôi súc vật tại Suối Dầu, cách Nha Trang khoảng 10 Km. Tại đây, nuôi một số động vật, trong đó có ngựa để phục vụ công tác nghiên cứu và điều chế huyết thanh trị bệnh dịch hạch. Huyết thanh do Ông tạo ra đã được sử dụng cho việc chữa bệnh dịch hạch tại Ấn Độ, Trung Quốc và đã cứu được hàng chục ngàn người ở 2 quốc gia này.

Không chỉ riêng lĩnh vực y học, Ông cũng rất quan tâm đến vấn đề đưa một số giống cây trồng mới vào Việt Nam. Ông đã tiến hành trồng ngô, lúa, cà phê và đưa cây cao su, Canh ki na, cacao vào Việt Nam.

Ông cũng chính là người được chính quyền Pháp chỉ định làm Viện Trưởng đầu tiên của Viện Pasteur Đông Dương – chi nhánh đầu tiên của Viện Pasteur Paris ở hải ngọai với 2 cơ sở chính là ở Nha Trang và Sài Gòn. Sau đó, Ông tiếp tục đề xuất thành lập thêm cơ sở ở Hà Nội (Viện Pasteur Hà Nội, 1920) và ở Đà Lạt (Viện Pasteur Đà Lạt, 1936). Như vậy, Viện Pasteur Đông Dương do Ông phụ trách có 4 cơ sở lớn ở Việt Nam hoạt động và quản lý theo nguyên tắc của Viện Pasteur Paris. Ngoài các cơ sở trên, Ông còn để nghị thành lập ở Huế, Phnômpenh, Vientiane. Mỗi nơi có 1 phòng thí nghiệm vi trùng học đặt đưới sự chỉ đạo của Viện Pasteur Đông Dương.

81

Với trách nhiệm to lớn, nặng nề, với trí thông minh, lòng say mê nghề nghiệp và tình yêu thương con người, Yersin đã cống hiến trọn đời mình cho sự nghiệp bảo bệ sức khỏe con người - Uớc mơ mà Ông hằng mong mỏi và Ông đã đóng góp to lớn cho sự nghiệp y học thế giới và cũng có thể nói Ông chính là Người đặt nền móng cho sự nghiệp y học dự phòng Việt Nam.

Những năm cuối đời, Yersin sống giản dị ở Nha Trang. Ông được người dân địa phương yêu mến vì đức khiêm tốn và sự chǎm sóc mà ông dành cho mọi người. Ông mua một khu lán trại bỏ hoang và sơn nó thành màu trắng. Đây vừa là nhà, vừa là phòng thí nghiệm của Ông. Dân địa phương thân mật gọi ngôi nhà của ông là Lầu Ông Nǎm hay Tháp Ngà.

Nǎm 1940, sức khỏe đã giảm sút, Alexander Yersin về Pháp. Đến nǎm 1941, ông trở lại ngôi nhà thân thương ở Nha Trang, ở đây ông đã sống những ngày còn lại và trút hơi thở cuối cùng vào ngày 3 tháng 1 năm 1943, thọ 80 tuổi. Trong di chúc của mình, ông đã yêu cầu được chôn cất tại Nha Trang, gần gũi với những người mà ông yêu mến.

82

PHỤ LỤC 3.

BIỆN PHÁP KIỂM DỊCH QUỐC TẾ ĐỐI VỚI BỆNH DỊCH HẠCH

Trích theo phần V, chương 1, điều 50 đến 60 của Điều lệ Kiểm dịch Quốc tế (1969), xuất bản lần thứ 3 năm 1983, có sửa đổi và in lại năm 1992.

Điều lệ Kiểm dịch Quốc tế được Hội đồng y tế thế giới lần 22 thông qua ngày 25 tháng 7 năm 1969 là Điều lệ được sửa đổi và thống nhất từ Điều lệ Vệ sinh Quốc tế trước đây.

Điều 50:

Theo quy định, thời gian ủ bệnh là 6 ngày.

Điều 51:

Tiêm vắc xin phòng bệnh dịch hạch không phải là điều kiện cho phép nhập cảnh.

Điều 52:

1. Tùy theo khả năng của mỗi nước mà áp dụng mọi biện pháp để làm giảm nguy cơ lan bệnh do chuột và ngoại ký sinh của chúng. Cơ quan y tế của mỗi nước phải thường xuyên nắm chắc một cách có hệ thống các thông tin liên quan và tiến hành giám sát chuột, ngoại ký sinh ở trên địa bàn có hoặc nghi ngờ có dịch hạch trên chuột, đặc biệt là hải cảng và sân bay.

2. Trong thời gian đỗ tại hải cảng và sân bay để phòng chống dịch hạch, tàu thuỷ và sân bay phải chú ý thực hiện các biện pháp chống chuột xâm nhập.

Điều 53:

1. Mỗi tàu thủy phải:

a. Thường xuyên giữ trong tình trạng không có chuột và trung gian truyền bệnh dịch hạch.

b. Hoặc diệt chuột định kỳ

2. Chỉ các cơ quan kiểm dịch y tế ở các cảng (theo quy định tại điều 17) mới được cấp giấy chứng nhận diệt chuột, miễn diệt chuột có giá trị trong vòng 6 tháng, nhưng có thể gia hạn thêm 1 tháng để tàu thủy có thể đến 1 hải cảng khác có điều kiện tiến hành diệt chuột theo quy định.

83

3. Giấy chứng nhận diệt chuột, miễn diệt chuột phải theo đúng mẫu quy định tại phụ lục 1.

4. Trong trường hợp không có giấy chứng nhận có giá trị, cơ quan kiểm dịch y tế của hải cảng theo quy định tại điều 17, sau khi tiến hành điều tra, giám sát có thể tiến hành các biện pháp sau:

a. Cơ quan kiểm dịch ở các hải cảng được chỉ định theo mục 2, điều 17 có thể tiến hành diệt chuột trên tàu hoặc chỉ định và hướng dẫn diệt chuột theo sự giám sát của mình. Tùy từng trường hợp cụ thể mà quyết định kỹ thuật diệt chuột đảm bảo không có chuột trên tàu. Tiến hành diệt chuột phải hết sức tránh không làm hư hại cho tàu, hàng hóa và phải hết sức nhanh chóng giải phóng tàu trong thời gian nhanh nhất. Diệt chuột cần tiến hành khi tàu không có hàng hóa. Trong trường hợp đang neo tàu cần tiến hành diệt chuột trước khi cho bốc xếp hàng hóa. Sau khi diệt chuột có kết quả, cơ quan y tế kiểm dịch cấp giấy chứng nhận diệt chuột.

b. Tại các hải cảng được chỉ định theo điều 17 cơ quan kiểm dịch y tế có thể cấp giấy chứng nhận miễn diệt chuột nếu điều tra không có chuột chết trên tàu, việc điều tra phải tiến hành khi các khoang không có hàng hoặc khi đang dằn tàu hay khi tàu chở hàng hóa không thu hút chuột. Có thể cấp giấy miễn diệt chuột cho tàu hòan toàn chở dầu.

5. Nếu việc diệt chuột không đạt hiệu quả mong muốn, cơ quan kiểm dịch y tế có thể ghi chú vào chứng nhận diệt chuột đã có của tàu.

Điều 54:

Trong trường hợp đặc biệt về dịch tễ, khi nghi ngờ có chuột ở trên tàu bay thì tàu bay đó phải được diệt côn trùng và diệt chuột.

Điều 55:

Trong hành trình quốc tế trước khi rời khỏi vùng có dịch hạch thể phổi, cơ quan kiểm dịch y tế phải cách ly người nghi ngờ 6 ngày kể từ thời gian tiếp xúc với bệnh lần cuối cùng.

Điều 56 :

1. Tàu thủy, tày bay khi đến có thể coi là bị nhiễm bệnh nếu:

a. Có người mắc bênh dịch hạch trên tàu.

b. Có chuột bị dịch hạch.

84

Tàu thủy cũng có thể bị coi là nhiễm bệnh nếu đã có người mắc bệnh dịch hạch quá 6 ngày sau khi khởi hành.

2. Tàu thủy khi đến có thể coi là nghi ngờ nhiễm bệnh nếu:

a. Có người đã mắc bệnh dịch hạch trong vòng 6 ngày đầu sau khi tàu nhổ neo mà trước đó trên tàu không có người mắc dịch hạch.

b. Có hiện tượng chuột chết bất thường không rõ nguyên nhân.

c. Có người đã tiếp xúc với dịch hạch thể phổi và không được cách ly theo đúng qui định ở điều 55.

3. Ngay cả tàu thủy hoặc tàu bay đi từ vùng nhiễm bệnh tới hoặc trên tàu có người đi từ vùng nhiễm bệnh tới, khi đến tàu thủy hoặc tàu bay vẫn được coi là “hợp vệ sinh” nếu cơ quan kiểm dịch y tế thấy không có những điều kiện qui định ở mục 1 và 2 của điều này khi kiểm tra y tế.

Điều 57:

1. Cơ quan kiểm dịch y tế có thể áp dụng các biện pháp sau đây đối với tàu thủy, tàu bay nhiễm bệnh hoặc nghi ngờ nhiễm bệnh khi đến:

a. Diệt côn trùng cho tàu thủy, tàu bay nghi ngờ và giám sát không quá 6 ngày kể từ lúc đến.

b. Diệt côn trùng và nếu cần diệt trùng:

i. Các hành lý của người bệnh hay người nghi ngờ bị bệnh.

ii. Các vật dụng như vải vóc, đồ trải giường đã dùng và các bộ phận của tàu thủy, tàu bay được coi bị ô nhiễm.

2. Khi đến, nếu tàu thủy, tàu bay, tàu hỏa ôtô hoặc các phương tiện vận tải khác có người mắc bệnh dịch hạch thể phổi hoặc đã có trường hợp thể dịch hạch thể phổi trong vòng 6 ngày trước khi tới thì ngoài các biện pháp qui định ở mục 1 của điều này cơ quan kiểm dịch y tế có thể cách ly hành khách, nhân viên vận tải trong thời gian 6 ngày kể từ thời gian cuối cùng tiếp xúc với bệnh.

3. Nếu trên tàu hoặc đồ chứa có chuột bị bệnh dịch hạch thì phải tiến hành diệt côn trùng và diệt chuột, nếu cần thì phải cách ly, như qui định ở điều 53 thì phải:

a. Diệt chuột ngay sau khi các khoang không có hàng.

b. Ngay khi chưa bốc dở hàng cũng tiến hành diệt chuột sơ bộ 1 hoặc nhiều lần,

85

kể cả lúc đang bốc dỡ hàng để ngăn chặn chuột mắc bệnh.

c. Nếu không diệt chuột được hòan tòan vì chỉ 1 phần hàng hóa được bốc dỡ thì tàu vẫn được bốc dỡ từng phần hàng hóa đó, cơ quan kiểm dich y tế có thể áp dụng các biện pháp cần thiết để ngăn chặn chuột nhiễm bệnh tẩu thoát, kể cả biện pháp cách ly tàu.

4. Nếu phát hiện có chuột mắc bệnh dịch hạch trên tàu bay phải diệt côn trùng và diệt chuột, nếu cần phải cách ly tàu bay.

Điều 58 :

Tàu thủy, tàu bay được thôi không coi là nhiễm bệnh hoặc nghi nhiễm bệnh khi các biện pháp qui định ở điều 38 và 57 được thực hiện có hiệu quả hoặc khi cơ quan kiểm dịch y tế thấy rằng hiện tượng chuột chết bất thường không phải do dịch hạch. Do đó, tàu thủy, tàu bay được tự do vào bến, sân bay.

Điều 59 :

Khi tàu thủy, tàu bay “hợp vệ sinh” được tự do nhập bến, nhưng nếu từ vùng nhiễm bệnh tới cơ quan kiểm dịch y tế có thể:

a. Theo dõi những trường hợp nghi ngờ trong thời gian không quá 6 ngày, kể từ ngày tàu thủy tàu bay rời khỏi khu vực nhiễm bệnh.

b. Yêu cầu diệt chuột và diệt côn trùng trong các trường hợp đặc biệt và vì những lí do rõ ràng được trao đổi bằng văn bản với chủ tàu.

Điều 60:

Tàu hỏa, ô tô khi đến nếu có trường hợp dịch hạch thì cơ quan kiểm dịch y tế có thể áp dụng các biện pháp qui định ở điều 38 về mục 1 và 2 của điều 57 tiến hành diệt côn trùng, nếu cần thì diệt khuẩn cho bất cứ bộ phận, khu vực nào của tàu hỏa, ô tô bị coi là ô nhiễm.

86

PHỤ LỤC 4.

PHƯƠNG PHÁP XỬ DỤNG HÓA CHẤT VÀ

DỰ TRÙ HÓA CHẤT CHO MỘT ĐỢT PHUN

1. Chuẩn bị dung dịch hóa chất phun.

Theo quy trình phun thì dung dịch hoá chất được phun theo tỉ lệ 40ml/m2 hoặc 1l/25m2. Với tỉ lệ phun như trên thì dung dịch hoá chất sẽ bám vào bề mặt phun mà không bị trôi xuống.

1.1. Hóa chất bột tan trong nước.

Một lít dung dịch phun có thể được chuẩn bị theo công thức sau đây:

10025×

×=

CYX

Trong đó:

X = Trọng lượng bột hoá chất cần thiết (g)

Y = Liều sử dụng (g/m2)

C = Nồng độ hoạt chất trong công thức (%)

Ví dụ: DDT (bột tan trong nước 75%) phun liều 2g/m2trong 1lít nước:

gX 6,6610075

225=×

×=

Nếu dùng bình bơm 8 lít, lượng bột hoá chất cần là : 8 x 66,6g = 533,3g

Như vậy, hoá chất nên được đóng gói trong các túi nhỏ, mỗi túi đựng 533,3g. Ở thực địa, đổ 8 lít nước vào xô để pha hóa chất. Hoà hoá chất đựng trong một gói với lượng nước này, dùng que gỗ để quấy đều. Rót dung dịch hoá chât vào bình phun qua phễu có màng lọc, đậy bình phun lại và lắc đều.

1.2. Dịch nhũ tương.

Để chuẩn bị dung dịch hoá chất phun từ dịch nhũ tương, sử dụng cùng công thức tính toán như đối với bột tan trong nước là :

10025×

×=

CYX

87

Trong đó:

X = Lượng dịch nhũ tương cần thiết (ml)

Y = Liều sử dụng (g/m2)

C = Nồng độ hoạt chất trong hoá chất diệt (%)

Để pha 1 lít dung dịch, đổ X ml dịch nhũ tương vào (1000 – X) ml nước.

Ví dụ: DDT (dịch nhũ tương 25%) được phun liều 1g/m2 trong 1 lít nước:

mlX 10010025

125=×

×=

Để pha một lít dung dịch treo, rót 100ml dịch nhũ tương vào 900ml nước. Để pha cho một bình bơm 8 lít, rót 800ml dịch nhũ tương vào 7200ml nước.

2. Phun hóa chất:

2.1. Nơi phun:

Tất cả những vị trí được biết là nơi đậu và trú ẩn của côn trùng cần diệt đều phải được phun. Tùy theo loài, côn trùng có thể đậu ở những nơi có người ở, trong các nhà bỏ hoang, chuồng gia súc, kho chứa lương thực. Quyết định phun ở đâu chỉ đưa ra sau khi trao đổi ý kiến với chuyên gia lĩnh vực phòng chống bệnh lây truyền qua trung gian truyền bệnh.

Các chuyên gia cũng phải quyết định là phun hay không phun cho trường học, cửa hàng, nhà thờ, nhà máy, kho chứa hàng và những tòa nhà lớn khác là những nơi người ngũ không thường xuyên. Trong trường hợp còn phân vân thì những nơi đó không nên phun vì rất tốn kém.

Về nguyên tắc tất cả những nơi mà côn trùng có thể đậu thì nên phun. Tuy nhiên khi phun như vậy sẽ tốn rất nhiều thời gian và đôi khi chủ nhà không chấp nhận cho phun lên một số nơi như dụng cụ đồ đạc, chiếu, phía sau những bức tranh, kèo nhà, các dầm xà và cột. Thường thường thì chỉ phun lên những tường vách, trần nhà và mái hiên là đủ.

2.2. Phun chọn lọc:

Một số côn trùng thích trú đậu trên các bề mặt ở những vị trí đặc biệt. chẳng hạn có những loài muỗi chủ yếu đậu ở phần chân tường, chỉ đậu trên trần nhà hoặc chỉ

88

đậu ở mái hiên. Do vậy chỉ cần phun ở những nơi vừa nói ở trên cũng thu được hiệu qủa với chi phí thấp nhất.

Trong phòng chống sốt rét không cần thiết phải phun những tòa nhà mà ở đó người không ngủ thường xuyên. Tuy nhiên cần phun những lán trại tạm thời dùng để ở trong mùa trồng trọt hoặc khi thu hoạch hoặc để săn bắt hoặc đánh cá.

3. Xác định tổng diện tích cần phun:

Việc đầu tiên nên làm là vẽ bản đồ cụm dân cư chỉ rõ vị trí của tất cả những nhà cần phun. Mỗi môt nhà được đánh số, con số này vừa được ghi trên bản đồ và vừa được viết lên trước nhà.

Kích thước tương đối và kiểu cấu trúc của mỗi nhà cũng như vật liệu làm tường, trần nhà và các loại bề mặt đều được ghi rõ.

Nếu các nhà có các kiểu cấu trúc và thiết kế tương tự thì có thể ước lượng diện tích bề mặt cần phun trung bình cho một nhà. Cứ trong 100 nhà chọn ra 5 nhà để đo và tính ước lượng diện tích phun trung bình. Tường, trần và các loại bề mặt trong 5 nhà này đều được đo; dùng thước dài chừng 2m có chia vạch mỗi khoảng 50cm để đo.

4. Tính lượng hóa chất diệt cần cho một đợt phun:

Tổng số lượng hóa chất diệt ( T ) cần phải có phụ thuộc vào:

N: số nhà sẽ phun

S: Diện tích phun trung bình cho một nhà ( m2 )

Y: Liều sử dụng ( g/m2 )

C: Nồng độ hoạt chất trong hóa chất diệt ( % )

100×××

=C

YSNT

Ví dụ: Một làng có 100 nhà. Diện tích bề mặt trung bình cần phun cho một nhà là 200m2. Liều DDT sử dụng là 2g/m2. Hóa chất DDT dạng bột tan trong nước 75%.

DDT33,5375

2200100 KgT =××

=

Nên tính toán dự trù thêm ít nhất 10% hóa chất diệt để dự phòng.

89

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

A. Tiếng Việt.

1. Nguyễn Tăng Ấm, Cao Minh Tân, Nguyễn Duy Thanh. Bệnh dịch hạch: Dịch tễ

học và lâm sàng. Hà Nội; Nhà Xuất bản Y học; 1982.

2. Nguyễn Ái Phương, Nguyễn Thái và cộng sự. Nhận định về dịch tễ học và phòng

chống dịch hạch ở Việt Nam. Báo cáo nghiệm thu đề tài 64B.03.01; 1991.

3. Nguyễn Duy Thanh và cộng sự. Nghiên cứu lâm sàng và điều trị bệnh dịch hạch.

Báo cáo tổng kết đề tài 64B.03.03; 1991.

4. Nguyễn Thu Vân. Tài liệu phân loại bọ chét (siphonaptera) ở Việt Nam. Hà Nội;

Nhà xuất bản y học; 1997.

5. Bộ Y tế. Thường quy giám sát và phòng, chống bệnh dịch hạch. Ban hành kèm

theo quyết định số 33/2003/QĐ-BYT ngày 07 tháng 01 năm 2003.

6. Đặng Tuấn Đạt, Phạm Văn Hậu và cs. Một số nhận xét về dịch tễ học, giám sát

và phòng chống dịch hạch ở Việt Nam từ 1991 đến 2000. Tạp chí Y học Dự phòng

2002;54(3):56-60.

7. Dương Đình Thiện. Dịch hạch. Trong : Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm. Nhà

xuất bản y học; 2001:162-170.

B. Tiếng nước ngoài.

1. Dennis DT, Gratz N, Poland JD, Tikhomirov E. Plague manual: Epidemiology,

distribution, surveillance and control. Geneva: World Health Organization, 1999.

2. Mark Wheelis. Biological warfare at the 1346 Siege of Caffa. Emerging

Infectious Diseases, 2002, 8(9):971-975.

3. Inglesby TV, Dennis DT, Henderson DA, Barlett JG, Ascher MS, Eitzen E, et

al. Plague as a biological weapon: medical and public health management. JAMA

2000; 283(17): 2281-2290.

4. Galimand M, Guiyoul A.N, Gerbaud G et al. Multidrug resistance in Yersinia

pestis mediate by a transferable plasmid. New England Journal of Medicine,

1997,337(10):667-680.

90

5. International Health Regulation (1969). Third annotated edition, Geneva, World

Health Organization, 1983.

6. McGovern T.W and Friedlander A.M. Plague. In: Medical Aspects of Chemical

and biological warfare. Walter Reed Army Medical Center :479-502.

7. Drancourt M, Raoult D. Molecular insights into the history of plague. Microbes

Infect 2002 Jan;4(1):105-109.

8. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. Plague

Surveillance and Outbreak, Report of an Informal Intercountry Consultation

Bangalore, India, 15-17 July 2002. New Delhi October 2002.

9. World Health Organization. Human plague in 2000 and 2001. Weekly

Epidemiological Record; 2003,78(16):129-136.

10. World Health Organization. Department of Communicable Disease

Surveillance and Response. Chapter 3. Plague. In : WHO report on Global

Surveillance of Epidemic-prone Infectious Diseases. WHO/CDS/CSR/ISR/2001.1:25-

38.

11. May C. Chu, Leon G. Carter Thomas J. Quan et al. Laboratory manual of

plague diagnostic tests. CDC-WHO 2000 Edition.

12. Елкина И.И. Курс Эпидемиологии. Москва; МЕДГИЗ; 1958.

13. Петрищевой П.А. Биологические взаимоотношения кровососущих

членистоногих с возбудителями болезней человека. Москва; Издательство

“Медицина”; 1967.

14. Козлов М.П. Чума. Москва; Медйицина, 1979.

15. Jacqueline Brossollet et Henri Mollaret. Pourquoi la peste ? Le rat, la puce et le

bubon. Découvertes Gallimard Sciences 1994.

Một số thông tin và hình ảnh lấy từ internet, trong các trang web của Tổ chức Y tế Thế

giới, Trung tâm phòng chống bệnh Hoa Kỳ ...