LLääkemedelsberoendekemedelsberoendeBensodiazepiner Bensodiazepiner

BensodiazepinliknandeBensodiazepinliknandessöömnmedelmnmedel

KodeinKodein

TramadolTramadol

LLääkemedelsepidemiologkemedelsepidemiologFallbeskrivningarFallbeskrivningarBeroendemekanismenBeroendemekanismenHandlingsstrategierHandlingsstrategierHur gHur gåå vidare?vidare?

Epidemiologiska dataEpidemiologiska data

Beroendesjukdomar Kostar Svenska Beroendesjukdomar Kostar Svenska samhsamhäället 22 miljarder kronor per llet 22 miljarder kronor per åårrRFV studie: 1/3 av lRFV studie: 1/3 av låångtidssjukskrivna ngtidssjukskrivna utvecklat beroende av bensodiazepiner utvecklat beroende av bensodiazepiner eller analgetikaeller analgetikaStens Stens tidstrendtidstrend bild. bild. HallHalläändska siffror. Opiater: Bild 17,21,23 ndska siffror. Opiater: Bild 17,21,23 BzoBzo: Bild 1,2,18,19,22: Bild 1,2,18,19,22

Vissa sömnmedel, Sverige totalt (G. Bergendahl 2005)

0

510

15

20

2530

35

40

1980 82 84 86 88 90 92 94 96 98

2000 2 4

DD

D/1

000

inv/

dag

bensolikabensonatt

S VAGA OP I OI DER

0

2

4

6

8

10

12

14

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

dext r opr op

kodei n

t r amadöl

Förändring över tiden för sömnmedel och lugnande medelFörskrivare: Halland Patient Halland

0

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

800 000

900 000

1 000 000

0501-0503 0504-0506 0507-0509 0510-0512 0601-0603 0604-0606 0607-0609 0610-0612 0701-0703

Kvartal

DD

D

N05BA BENSODIAZEPINDERIVAT (fra lugnande medel)N05CD BENSODIAZEPINDERIVAT

N05CF BENZODIAZEPIN BESLÄKTADEDROGERN05CM ÖVRIGA SÖMNMEDEL OCHLUGNANDE MEDEL

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000

350 000

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000

350 000

0501-0503 0504-0506 0507-0509 0510-0512 0601-0603 0604-0606 0607-0609 0610-0612 0701-0703

BENZODIAZEPIN BESLÄKTADE DROGER

BENSODIAZEPINDERIVAT (fra lugnande)

ÖVRIGA SÖMNMEDEL OCH LUGNANDE MEDEL

BENSODIAZEPINDERIVAT

Förändring över tiden för sömnmedel och lugnande medel i DDDPatient: Halmstad Arbetsplats: Hallands län

Förbrukningen av flunitrazepam över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

01 - S

tockho

lm - p

at

03 - U

ppsa

la - p

at

04 - S

öderm

anlan

d - pa

t

05 - Ö

stergö

tland

- pat

06 - J

önkö

ping - p

at

07 - K

ronob

erg - p

at

08 - K

almar

- pat

09 - G

otlan

d - pat

10 - B

leking

e - pa

t

12 - S

kåne

- pat

13 - H

allan

d - pa

t

Falken

berg

- 138

2 - pa

t

Halmsta

d - 1380

- pat

Hylte -

1315

- pat

Kungs

back

a - 138

4 - pa

t

Laho

lm - 1

381 -

pat

Varberg

- 138

3 - pat

14 - V

ästra G

ötalan

d - pat

17 - V

ärmlan

d - pa

t

18 - Ö

rebro

- pat

19 - V

ästman

land -

pat

20 - D

alarna -

pat

21 - G

ävleb

org - p

at

22 - V

ästerno

rrland

- pat

23 - J

ämtla

nd - p

at

24 - V

ästerbo

tten - p

at

25 - N

orrbo

tten -

pat

Hallands kommuner

Förbrukning av oxazepam över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

01 - S

tockho

lm - p

at

03 - U

ppsa

la - p

at

04 - S

öderm

anlan

d - pa

t

05 - Ö

stergö

tland

- pat

06 - J

önkö

ping - p

at

07 - K

ronob

erg - p

at

08 - K

almar

- pat

09 - G

otlan

d - pat

10 - B

leking

e - pa

t

12 - S

kåne

- pat

13 - H

allan

d - pa

t

Falken

berg

- 138

2 - pa

t

Halmsta

d - 1380

- pat

Hylte -

1315

- pat

Kungs

back

a - 138

4 - pa

t

Laho

lm - 1

381 -

pat

Varberg

- 138

3 - pat

14 - V

ästra G

ötalan

d - pat

17 - V

ärmlan

d - pa

t

18 - Ö

rebro

- pat

19 - V

ästman

land -

pat

20 - D

alarna -

pat

21 - G

ävleb

org - p

at

22 - V

ästerno

rrland

- pat

23 - J

ämtla

nd - p

at

24 - V

ästerbo

tten - p

at

25 - N

orrbo

tten -

pat

Hallands kommuner

Förbrukningen av kodeinkombinationer över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

01 - Stock

holm - p

at

03 - Upps

ala - pat

04 - S

ödermanland

- pat

05 - Öste

rgötland -

pat

06 - Jönkö

ping - p

at

07 - Kronob

erg - pat

08 - Kalm

ar - pat

09 - Gotla

nd - p

at

10 - Blek

inge - pat

12 - Skå

ne - pat

13 - Halla

nd - pat

Falken

berg - 138

2 - pat

Halmsta

d - 138

0 - pat

Hylte - 1

315 - pa

t

Kungsbac

ka - 1

384 - pat

Laholm

- 1381 - p

at

Varberg

- 1383

- pat

14 - Västr

a Göta

land - pat

17 - Värm

land - p

at

18 - Öreb

ro - pat

19 - Västm

anland -

pat

20 - Dalarna

- pat

21 - Gävle

borg - p

at

22 - Väste

rnorrla

nd - p

at

23 - Jämtla

nd - pat

24 - Väs

terbotte

n - pat

25 - Norrb

otten -

pat

Hallands kommuner

Förbrukningen av tramadol över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

Stockho

lm - p

at

03 - U

ppsala

- pat

04 - S

öderm

anlan

d - pat

05 - Ö

stergö

tland

- pat

06 - J

önkö

ping -

pat

07 - K

ronob

erg - p

at

08 - K

almar

- pat

09 - G

otlan

d - pat

10 - B

lekinge

- pat

12 - S

kåne

- pat

13 - H

alland

- pat

Falken

berg

- 138

2 - pat

Halmsta

d - 13

80 - p

at

Hylte - 1

315 - p

at

Kungs

back

a - 138

4 - pa

t

Laho

lm - 1

381 -

pat

Varberg

- 138

3 - pat

4 - Väs

tra G

ötaland - p

at

17 - V

ärmlan

d - pat

18 - Ö

rebro - p

at

19 - V

ästm

anland

- pat

20 - D

alarna

- pat

21 - G

ävleb

org - p

at

22 - V

äster

norrla

nd - p

at

23 - J

ämtla

nd - pat

24 - V

äster

botte

n - pa

t

25 - N

orrbott

en - p

at

Hallands kommuner

FallbeskrivningFallbeskrivning

BENSODIAZEPINEFFEKTERBENSODIAZEPINEFFEKTER

1. 1. ÅÅngestdngestdäämpandempande2. Lugnande 2. Lugnande –– sederandesederande3. Muskelavslappande3. Muskelavslappande4. Krampl4. Kramplöösandesande5. H5. Häämmande pmmande påå vissa vissa minnesfunktionerminnesfunktioner

LLÅÅGDOSBEROENDEGDOSBEROENDE(Covi 1969) (Covi 1969)

Utvecklas hos 15 Utvecklas hos 15 –– 20 % av 20 % av patienternapatienternaAbstinenssymtom vid utsAbstinenssymtom vid utsäättning av ttning av terapeutiska doserterapeutiska doserKan uppstKan uppståå efter kort tid efter kort tid –– 44--6 6 veckorveckorFys beroende Fys beroende -- abstinens abstinens --dosdosöökningkningFeltolkas ofta som recidiv av pat oroFeltolkas ofta som recidiv av pat oro

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6

"GABAHYPOTESEN"

BDZ

GABA

KLINISKA SYMTOM VID KLINISKA SYMTOM VID BENSODIAZEPINABSTINENSBENSODIAZEPINABSTINENS

ÅÅngest, orongest, oroNedstNedstäämdhet, depressionmdhet, depressionSSöömnbesvmnbesväärrMinnesMinnes-- konckonc svsvåårigheterrigheterOstadighet, yrselOstadighet, yrselAptitlAptitlööshetshetMuskelvMuskelväärk, ryckningarrk, ryckningarPerspektivfPerspektivföörskjutningarrskjutningarLjud och ljuskLjud och ljuskäänslighetnslighet

Vad hVad häänder om patienten snder om patienten sööker ker doktorn fdoktorn föör dessa besvr dessa besväär?r?

””SVAGASVAGA”” OPIOIDEROPIOIDER

Treo Comp, Citodon, Panocod, Treo Comp, Citodon, Panocod, Ardinex, KodeinArdinex, KodeinDexofen, Doloxene Dexofen, Doloxene Tramadol, Nobligan, Tiparol, Tramadol, Nobligan, Tiparol, TradolanTradolanCocillanaCocillana--Etyfin, LephetonEtyfin, Lepheton

FallbeskrivningFallbeskrivning

60 60 åårig, gift kvinna, sjukpensionrig, gift kvinna, sjukpensionäär sedan r sedan ca 10 ca 10 åår, tidigare lokalvr, tidigare lokalvåårdare. rdare. KnKnääprotesopereradprotesopererad. Ej alkohol. SSRI mot . Ej alkohol. SSRI mot depressivitetdepressivitet sedan ca 2 sedan ca 2 åår. Sedan 12 r. Sedan 12 åår r anvanväänt nt citodoncitodon, l, låångsamt ngsamt öökande doser, kande doser, sista sista ååren ren ööverskridit ordinerade 6 verskridit ordinerade 6 tabletter/ dag. Tagit som mest 10 tabletter/ dag. Tagit som mest 10 stst/d. /d. Under semestern tog Under semestern tog medicmedicïïnennen slut. slut. Vad hVad häände?nde?VarfVarföör?r?

Vad hVad häände nnde näär r citodonetcitodonet tog tog slut?slut?

1. 1. illamillamåående,diarreerende,diarreer och och sjukdomsksjukdomskäänslansla2. Svettningar och frysningar2. Svettningar och frysningar3. muskelsm3. muskelsmäärta och muskelkramperrta och muskelkramper4. 4. dimsyndimsyn5. Instabilt hum5. Instabilt humöör, r, öökad kkad käänslighet, nslighet, irriterad, irriterad, åångestngest6. Allt ovan6. Allt ovan

Hur mycket morfin parenteralt Hur mycket morfin parenteralt motsvarar 10 tabletter motsvarar 10 tabletter CitodonCitodon??

1. 0 mg1. 0 mg2. 15 mg2. 15 mg3. 20 mg3. 20 mg4. 25 mg4. 25 mg5. 30 mg5. 30 mg6. 40 mg 6. 40 mg

Diagnos: opiatberoende. Hur gDiagnos: opiatberoende. Hur gååvidare?vidare?

1. Remittera till vuxenpsyk1. Remittera till vuxenpsyk2. F2. Föörskriva rskriva citodoncitodon motsvarande motsvarande patientens behov fpatientens behov föör att hr att håålla abstinensen lla abstinensen under kontrollunder kontroll3. Byta till annat analgetikum3. Byta till annat analgetikum4. F4. Fåå patienten att fpatienten att föörstrståå att hon att hon äär r ””morfinistmorfinist”” och i behov av hjoch i behov av hjäälplp5. V5. Väägra fortsatt fgra fortsatt föörskrivningrskrivning6. Konsultera specialistenhet. TILMA6. Konsultera specialistenhet. TILMA

OPIATEROPIATERMetabolismMetabolism

KODEINETYL-MORFIN HEROIN

MORFIN

KODEIN-GLUKURONID

MORFIN-GLUKURONID

URIN

NOR-MORFIN

TRAMADOLTRAMADOL

-- Analgetisk effekt (potens) ca10% av Analgetisk effekt (potens) ca10% av MoMo

-- Svag affinitet till Svag affinitet till uu--opioidreceptornopioidreceptorn(1/6 av Mo)(1/6 av Mo)--verkar pverkar påå GABA, NA och GABA, NA och SerotoninsystemenSerotoninsystemen-- interagerar med ex SSRIinteragerar med ex SSRI

TRAMADOLTRAMADOLAbstinensAbstinens

Opiatliknande +Opiatliknande +

Oro, Oro, åångestngestHallucinosHallucinosOverklighetskOverklighetskäänslanslaParestesier, muskelkramperParestesier, muskelkramper

Identifiera beroendeIdentifiera beroendeÖÖkad dos fkad dos föör samma effekt?r samma effekt?Abstinens symtom vid Abstinens symtom vid dosminskningdosminskning eller eller ofoföörräändrad dosndrad dosNya symtom? Nya symtom? Riskgrupper: lRiskgrupper: låångvarig smngvarig smäärta, tidigare rta, tidigare drogdrog--alkholmissbrukalkholmissbruk, omogna personer, , omogna personer, patienter i kris, utsatt livssituationpatienter i kris, utsatt livssituationSignaler: medicin slut i fSignaler: medicin slut i föörtid, rundgrtid, rundgåång i ng i vvåården, tappade recept, nedsatta rden, tappade recept, nedsatta kognitiva funktioner, avsaknad av kognitiva funktioner, avsaknad av behandlingsstrategi, passiv medicineringbehandlingsstrategi, passiv medicinering

ÅÅtgtgäärder i primrder i primäärvrvåården:rden:

UtvUtväärdera behandlingseffekten varannan rdera behandlingseffekten varannan till var tredje mtill var tredje måånadnadFinns indikation fFinns indikation föör fortsatt behandling?r fortsatt behandling?Vid misstanke pVid misstanke påå beroende eller beroende eller missbruk: ifrmissbruk: ifråågasgasäätt fortsatt ftt fortsatt föörskrivning.rskrivning.Urin eller Urin eller serumanalyserserumanalyser kan komplettera kan komplettera

anamnesenanamnesenKan beroendelKan beroendelääkemedlet erskemedlet ersäättas med ttas med annan behandling?annan behandling?Nedtrappning kan initieras i samrNedtrappning kan initieras i samrååd och d och

fortlfortlööpande kontakt med pat.pande kontakt med pat.

BEHANDLINGBEHANDLING

KARTLKARTLÄÄGGNING GGNING --BedBedöömningssamtal. Medicindagbokmningssamtal. Medicindagbok

STABILISERING STABILISERING --FFöördela den vanliga medicinmrdela den vanliga medicinmäängden jngden jäämt under dygnet mt under dygnet

UTTRAPPNINGUTTRAPPNING --Successiv lSuccessiv låångsam utsngsam utsäättning av medicinen i samrttning av medicinen i samrååd med d med patienten.patienten.I allmI allmäänhet ett lnhet ett lääkemedel i tagetkemedel i tagetTrappningstakten bestTrappningstakten bestäämmes av abstinensbesvmmes av abstinensbesväärenrenStStöödsamtaldsamtalEn En miskadmiskad dos hdos hööjs aldrig !js aldrig !

REGLER VID REGLER VID NEDTRAPPNINGNEDTRAPPNING

Alltid i samrAlltid i samrååd med patientend med patienten

BBöörja prja påå ordinarie dosordinarie dos

FFöördela rdela ööver dygnetver dygnet

En nedtrappad dos hEn nedtrappad dos hööjs aldrig, js aldrig, stanna uppstanna upp

OBS: AvhOBS: Avhåållsamhet frllsamhet fråån alkohol n alkohol under 1 under 1 åårr

BEHANDLINGBEHANDLING

EFTERVEFTERVÅÅRDRD

Upp till ett Upp till ett åår efter utsr efter utsäättningttningKognitivt inriktade samtalKognitivt inriktade samtalÅÅterfallsprofylax.terfallsprofylax.Upprepad toxikologisk screeningUpprepad toxikologisk screeningRehabiliteringsinsatserRehabiliteringsinsatser

FFÖÖREBYGGANDE REBYGGANDE ÅÅTGTGÄÄRDER:RDER:HelhetsbedHelhetsbedöömning av patientens situationmning av patientens situationEx riskgrupperEx riskgrupper

Information om lInformation om lääkemedlets verkan och riskerkemedlets verkan och risker

Behandlingsplan som fBehandlingsplan som föörankras hos patientenrankras hos patienteninkl plan finkl plan föör avveckling av medicinenr avveckling av medicinen

Kommunikation med andra vKommunikation med andra våårdgivarerdgivare

UtvUtväärdera behandlingseffekt, initiera utsrdera behandlingseffekt, initiera utsäättning vid terapisviktttning vid terapisvikt

Adekvat dos vid akuta tillstAdekvat dos vid akuta tillstååndnd

Skriv ej ut fSkriv ej ut föör stora mr stora määngder pngder påå en gen gåångngEfterstrEftersträäva intermittent medicinintag om behandlingen drar ut pva intermittent medicinintag om behandlingen drar ut pååtidentiden

HandlingsstrategierHandlingsstrategier

Konsultationen: Motiverande Konsultationen: Motiverande intervjutekninkintervjuteknink. Undvik l. Undvik lååsning, var sning, var äär r patienten i fpatienten i föörräändringsprocessen? ndringsprocessen? VVåårdcentralsnivrdcentralsnivåå: Beroendesk: Beroendeskööterska. terska. Policydokument?Policydokument?SpecialistnivSpecialistnivåå: Psykiatrin. Tilma : Psykiatrin. Tilma SocialtjSocialtjäänstennstenFFöörebyggande strategier:rebyggande strategier:

SammanfattningSammanfattning

Professionellt Professionellt fföörhrhåållningsllningsäättttFFöörebygga beroendeutvecklingrebygga beroendeutvecklingKKäänna igen beroendenna igen beroendeAdekvat behandling Adekvat behandling –– ååtgtgäärder om rder om beroende uppstberoende uppstååttttAvslutande diskussion. Avslutande diskussion.