Upload
hathien
View
225
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Smertekontrol
Søren Schou
Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi,
Institut for Odontologi, Aarhus Universitet
2
Vævsskade
Kirurgisk indgreb
Vævsskade
Aktivering af nervereceptorer
(Nociceptorer) og smerteledende
afferente nervefibre
Inflammatorisk reaktion med
frigivelse af
inflammatoriske mediatorer
3
• Postoperative gener, typisk: – Ømhed
– Ubehag
– Smerte
– Hævelse
– Trismus
– Problemer med spisning og tygning
• Postoperative gener afhængig af: – Operationstype
– Forløb
– Varighed?
– Stor individuel variation: • Perception af postoperative gener
• Smertetærskel
• Smertetolerance
Postoperative gener
4
• Postoperative gener, typisk: – Ømhed
– Ubehag
– Smerte
– Hævelse
– Trismus
– Problemer med spisning og tygning
• Postoperative gener afhængig af: – Operationstype
– Forløb
– Varighed?
– Stor individuel variation: • Perception af postoperative gener
• Smertetærskel
• Smertetolerance
Postoperative gener
Smertekontrol
5
Intraoperative
forholdsregler
Præoperative
forholdsregler
Postoperative
forholdsregler
Smertekontrol Koordinering af flere tiltag
6
Farmakologi
Operations-
teknik
Psykologi (Inkl. kommunikation og
patientforståelse)
Smertekontrol Koordinering af flere tiltag
7
Ordinationer
8
• Operationens forløb
• Mest sandsynlige postoperative forløb: – Forholdsregler generelt, inkl. beskyttelse af
operationsområdet
– Komplikationer: • Hyppigst forekommende
• Forholdsregler
• Information: – Mundtligt
– Skriftligt
– Hjemmeside
Præoperative forholdsregler Patientinformation
9
• Smerte: – Mest smerte de første 12 timer, maks. efter
3-5 timer
– Aftagende smerte efter få dage
• Hævelse: – Mest hævelse efter 1½ dag
– Aftager oftest inden for 1 uge
• Trismus: – Varierende resultater vedr. maks. Dog
normalt maks. efter 2-3 dage
– Aftager langsommere end hævelse
Postoperative gener Amotio 8-8
10
Sedativum Benzodiazepiner
• Stor individuel variation i virkning
• Underdosering: Modsat effekt
• Overdosering: Hæmmet respiration og cirkulation
• Alder > 60 år, nedsat lever- eller nyrefunktion: ½ dosis
Halveringstid Dosering
Diazepam 2-3 døgn 0,2-0,5 mg/kg
(10-15 mg)
Triazolam
2-3 timer
40-60 kg: 0,125 mg
> 60 kg: 0,250 mg
11
Sedativum Indikation
• Meget nervøse patienter
• Større og langvarige operationer:
– Implantatindsættelse
– Knogleopbygning
– Operationen forudses langvarig
12
Sedativum Triazolam
• Kontraindiceret ved:
– Graviditet
– Amning
– Svær leverinsufficiens
– Svær respirationsinsufficiens
• Anvendes med forsigtighed ved:
– Nedsat lever- og nyrefunktion
– Let respirationsinsufficiens
13
• Patientkontakt: –Rolig og tillidsfuld behandling
–Løbende kontakt, inkl. kontrol af smertefrihed
–Smertefrihed ikke ensbetydende med fravær af ubehag
• Musik ikke undervurderes
• Skånsom kirurgisk teknik
• Effektiv lokalanalgesi
Intraoperative forhold
14
Lokalanalgesi
Virknings-
tid
Maks.
dosis
Anvendelse
Lidokain, 2% med adrenalin 2% Xylocain (Xyloplyin) med adrenalin
12,5 g/ml
Mellem
(1-2 timer)
8 ml Standard hvis adrenalin tåles
Mepivakain, 3% uden vasokonstriktor 3% Carbocain (Carboplyin) Dental,
3% Scandonest
Kort 6,7 ml Ekskavering, rodbehandling, simpel
præp., simpel ekstraktion
Mepivakain, 2% med adrenalin 2% Scandonest med adrenalin 10 g/ml
Mellem 10 ml Som lidokain
Prilokain, 3% med felypressin 3% Citanest Dental med octapressin
Kort 16,7 ml Når adrenalin er kontraindiceret eller
ved behov for kortere virkning
Bupivakain, 0,5% med adrenalin 0,5% Marcain med adrenalin 5 g/ml
Meget lang
(8 timer)
20 ml Diagnostisk blokade, behandling af
neuritsmerte, langvarig operation
Artikain, 4% med adrenalin 4% Septanest med adrenalin 5 g/ml
Mellem 12,5 ml Som lidokain. Evt. som supplement
ved vanskelighed med effekt. Kun
infiltration?
Artikain, 4% med adrenalin 4% Septakain med adrenalin 10 g/ml
Lang 10 ml Som lidokain. Evt. som supplement
ved vanskelighed med effekt. Kun
infiltration?
15
• Operationens forløb, inkl. evt. utilsigtede hændelser: – Husk:
• Præoperativt: Information
• Postoperativt: Bortforklaring, dårlig udskylning
• Forholdsregler ved komplikationer: – Særligt bekymret for:
• Stærk smerte
• Blødning
– Tandlægevagt, skadestue
– Privat telefonnr.
– Telefonisk kontakt dagen efter operation
• Information: – Mundtligt
– Skriftlig
– Hjemmeside
Postoperative forholdsregler Patientinformation
16
Placeboeffekt
Schou et al. 1998
17
Placeboeffekt
Schou et al. 1998
18
• Number needed to treat (NNT):
–Antal patienter som skal
behandles før 1 har 50%
smertereduktion:
• NNT=1: Optimal behandling
• NNT=4: Hvis 4 behandles, så vil 1
opnå mindst 50% smertelindring
Valg af analgetikum
19
Oxford Pain Internet Site
Analgetisk effekt Bivirkninger
20
• Selektiv COX-2 hæmmer
• Anvendelse:
–Osteoartrose og reumatoid artritis
–Forbundet med øget risiko for
tromboemboliske komplikationer (Især
myokardieinfarkt og apopleksi)
–Må kun anvendes undtagelsesvis
Etoricoxib (Arcoxia)
21
22
23
• Non-steroide antiinflammatoriske
stoffer (NSAIDs):
– Ibuprofen eller lignende
– Selektive COX-2 hæmmere (Celebra)
• Svagt analgetikum:
– Paracetamol
– Kodein
– Tramadol (Dolol, Mandolgin, Nobligan)
Valg af analgetikum
24
• Virkning:
– Analgetisk
– Antiinflammatorisk
– Antipyretisk
• Stor og heterogen gruppe:
– Forskellig kemisk struktur
– Række fælles farmakologiske egenskaber
NSAIDs
25
• Alle i dag anvendte NSAIDs, risiko for:
– Ventrikelblødning
– Ventrikelperforation
– Arterielle tromboser
• Uafhængig af administration:
– Peroralt
– Rektalt
• > 100 i NSAIDs-beh. dør årligt pga. gastrointestinal blødning eller perforation i DK
• Størst risiko:
– Langtidsbrug
– Ældre
– Kardiovaskulær sygdom
– Systemisk glukokortikoidbehandling
• Kortidsbrug: Sjældent bivirkninger
NSAIDs Bivirkninger
26
• God effekt af alle NSAIDs ved akutte smertetilstande, inkl. oral kirurgi
• Forskellige NSAIDs ved korttidsbrug:
– Ikke væsentlig analgetisk forskel
– Ikke væsentlig forskel i bivirkningsforhold
• Minimering af bivirkninger:
– Lavest mulige dosis i kortest mulig tid
• Ved langtidsbrug:
– Ibuprofen synes at give anledning til færre gastrointestinale komplikationer
Valg af NSAIDs
27
• Introduceret i DK for ca. 10 år siden
• Mindre risiko for gastrointestinale
komplikationer end andre NSAIDs
• Flere ikke længere kommercielt tilgængelige:
– Betydelig risiko for tromboemboliske komplikationer,
især ved langtidsbrug
• Selektive COX-2 hæmmere kan ikke anbefales
til smertekontrol efter oral kirurgi:
– Velafprøvede alternativer tilgængelige
NSAIDs Selektive COX-2 hæmmere
28
• Normalt 1. valg
• Ikke ved god effekt af andet NSAIDs
• Ibuprofen:
– Aktiv enantiomer (S-form)
– Inaktiv enantiomer (R-form)
• Dexibuprofen:
– Indeholder udelukkende aktiv S-enantiomer
– Uvist om dexibuprofen med fordel kan anvendes til korttidsbrug
Ibuprofen
29
• Frisk gastrointestinal blødning eller ulcus
• Svær hjerte- og leverinsufficiens
• Svær hypertension
• Svær nyreinsufficiens
• Svær trombocytopeni
• Astma bronchiale eller andre allergiske
reaktioner udløst af ASA eller andre NSAIDs
NSAIDs Kontraindikationer
30
• Anamnese om gastrointestinal blødning eller
perforation relateret til NSAIDs-beh.
• Kun ved forsigtighed:
– Ældre patienter
– Systemisk glukokortikoidbehandling
– Tidligere ventrikelulcus
NSAIDs Kontraindikationer
31
• Generelt:
– 1. trimester: Let øget risiko for spontan abort og hjertemisdannelser
– 3. trimester: Kontraindiceret:
• Reduktion i fosterets renale gennemblødning med ledsagende reduceret mængde fostervand, lukning af ductus ateriosus intrauterint med pulmonal hypertension hos nyfødte, hæmmet uteruskontraktion med sen eller forlænget fødsel, øget blødningsrisiko hos moder og nyfødte
• Korttidsbrug:
– 1. og 2. trimester: Ingen risiko
• Amning:
– NSAIDs kan anvendes
• Hvis NSAIDs: Ibuprofen
– Bivirkningsforekomst bedst undersøgt
NSAIDs Graviditet
32
Medicin-interaktion AK-behandling med vitamin K-antagonist
33
Smertekontrol AK-behandling med vitamin K-antagonist
• Undgå NSAIDs pga. øget virkning af vitamin K-
antagonist
• Erstatning:
– Paracetamol, 2-4 g dagligt
• Alle smertestillende behandlinger medfører
stigning i INR-værdi:
– Interaktion
– Nedsat indtag af vitamin K
– Kontrol af INR-værdi efter 3-4 dage
34
Ibuprofen Dosis: 400 eller 600 mg?
• Få undersøgelser:
– Analgetisk effekt af 600 mg efter amotio 8-8
– Lidt større analgetisk effekt af 600 mg ift. 400 mg
– Usikkert om klinisk relevant
– Flere bivirkninger må forventes af 600 mg ift. 400 mg
• Dosering af ibuprofen:
– 400 mg x 4
– 600 mg x 3
Derry et al. 2009
35
Paracetamol
• Kan anvendes som erstatning eller supplement til NSAIDs
• Analgetisk effekt:
– Mindre end NSAIDs
• Antiinflammatorisk effekt:
– Ingen eller begrænset
• Dosering ved normal lever- og nyrefunktion:
– Paracetamol 1 g 4 x dagligt
• Supplement med lavpotent opioid:
– Paracetamol 1 g kombineret med codein 60 mg x 4 dagligt
– Tramadol 50 mg x 4 dagligt
36
Paracetamol Kontraindikationer
• Svær lever- eller nyreinsufficiens
• Kan anvendes ved amning og graviditet:
– Data (flere 1.000 gravide):
• Ingen risiko for fosterpåvirkninger
37
Acetylsalicylsyre (ASA)
• Anvendes ikke mere til smertekontrol efter oral
kirurgi
• Hæmning af trombocytternes
aggregationsevne:
– ASA: Irreversibel
– NSAIDs: Reversibel
• Klinisk relevant antiinflammatorisk effekt først
ved ASA i stor dosis
38
Lavpotent opioid
• Anvendes normalt ikke alene, men i kombination med:
– NSAIDs
– NSAIDs kombineret med Paracetamol
• Valg af præparat:
– Codein:
• Tidligere
– Tramaodol:
• Anvendes i stigende grad
• Virkning:
– Kompleks, ikke udelukkende opiod-effekt
– Tilsyneladende større analgetisk effekt end codein
39
Tramadol Bivirkninger
• Lille risiko for tilvænning og misbrug
• En række bivirkninger som andre opioider:
– Obstipation, kvalme, svimmelhed, træthed,
utilpashed og opkastning
– Ofte forekommende:
• Ikke som standardbehandling, men som supplement
– Forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening
• Genetisk nedsat CYP2D6-aktivitet:
– 5-10 %
– Nedsat effekt af tramadol (Også codein)
40
Tramadol Bivirkninger
• Øget virkning af vitamin K-antagonister
• Kontraindiceret ved:
– Svær lever- og nyreinsufficiens
– MAO-hæmmere
– Graviditet (Manglende data)
– Amning (Manglende data)
41
Behandlingsregi
• Alle farmaka til postoperativ
smertekontrol:
– ”Ceiling-effect”:
• Anbefalede dosis medfører maksimal analgesi
• Øget dosis:
– Længere analgetisk effekt
– Flere og mere alvorlige bivirkninger
42
Behandlingsregi
• Start af analgetisk behandling:
– Præoperativt (”Preemptive analgesia”):
• Teoretisk synspunkt mest optimalt (Lettere at forbygge end
behandle smerte)
• Ingen øget risiko for intraoperativ blødning
– Umiddelbart postoperativt
• Konklusion:
– Ikke klar forskel på præ- og postoperativ start
– Vigtigt: Virkning når effekt af lokalanalgesi ophører
– Maksimal plasmakoncentation efter 1-2 timer
43
• Standard:
– Ibuprofen, tabl.: 400 mg x 4 eller 600 mg x 3: • Start: Præ- eller umiddelbart postoperativt
• Evt. kombineret med:
– Paracetamol, tabl.: 1 g x 4
• Evt. kombineret med:
– Tramadol, tabl.: 50 mg x 4
• Evt. kombineret med (Egen læge):
– Morfin, supp: 20 mg x maks. 5 p.n.
Behandlingsregi
44
Glukokortikoid
• Undersøgt i en lang række undersøgelser
• Forskellige resultater, men de fleste: – Nedsat hævelse
– Nedsat trismus
– Forskellige resultater vedr. smerte
• Administration: – Injektion i m. masseter
– Tablet
– Forskellig dosering, oftest methylprednisolon
– Ikke rutinemæssigt, men selektivt
45
Glukokortikoid
• Methylprednisolon:
– Præoperativt: • Tabl. Medrol 32 mg 1 time før operation
– Postoperativt: • Tabl. Medrol 16 mg næste morgen
• Tabl. Medrol 16 mg næste aften
46
Glukokortikoid Bivirkninger og kontraindikationer
• Bivirkninger: – Ved langtidsbrug
– Ikke ved korttidsbrug
• Kontraindikationer: – Glaukom (grøn stær)
– Diabetes mellitus: • Insulin-krævende
• Ikke insulin-krævende
– Graviditet: • Risiko for fosterskader
– Amning
47
Ispose
48
Ispose
• Effekten af ispose mangelfuldt dokumenteret
• Applikation: – 10-20 min mhp. sænkning af
hudtemperatur: 33°C til 10-15°C
– Start umiddelbart postoperativt
– Hvor lang tid mellem applikation?
– Hvor mange timer/dage?
• Vores regi: – Start umiddelbart postoperativt
– Fugtet serviet
– 10-20 min 1 gang i timen
– På operationsdagen
49
Ispose
50
Intraoperative
forholdsregler
Præoperative
forholdsregler
Postoperative
forholdsregler
Konklusion Smertekontrol
51
Farmakologi
Operations-
teknik
Psykologi (Inkl. kommunikation og
patientforståelse)
Konklusion Smertekontrol