MODEL BA HP DPRD K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: 5 ^ /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai

Keadilan Sejahtera pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan hasi l

verifikasi sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

KPU KABUPATEN LEBONG

Shalahuddin AI Khidhr, S E

Devi Irawan, S.H

Yoki Setiawan, S.Sos

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : PARTAI KEADILAN S E J A H T E R A

Daerah PemUihan LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

H O

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

H O C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n U

H O

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS*1

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS * j

ADA/ T D K ADA

M S / ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ TDK-ADA

MS/ BMS* )

1 F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TID.AK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

T IDAK ADA

U D A K BM.S TIDAK

ADA BMS T IDAK

ADA BMS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n a i / D P R D Kabut>aten/Kota* l

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS TID.AK

•ADA BMS TIDAK

ADA BMS TID.AK

ADA BMS

TID.AK ADA

B.MS ADA

BMS ADA BMS

3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS .•VDA MS ADA MS ADA MS

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal di luair neger i :

4 a . Paspo r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menengah A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g h a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u ser t i f ika t y a n g d i lega l isas i o l eh i n s t a n s i y a n g benv e n a n g

UD.AK -ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

.\DA B.MS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS •I'lDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA E.M.S

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a tau r u m a l i s a k i t p e m e r i n t a h

TIDAK ADA.

B.MS HDAK ADA BM.S

T IDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS U D A K

ADA BMS TIDAK ADA BMS

TIDAK ADA BMS

TIDAK BMS

TID.AK AD.A BMS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

.Ai:iA MS •noAK

ADA BMS TIDAK ADA

BMS .ADA MS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS

nD.'AK ADA BMS ADA MS ADA MS

T IDAK ADA BMS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a l i s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

B.MS TIDAK ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TID.AK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS UD.-AK

ADA BMS

9

T a n d a b u k t i t e l a h te rda f tar sebaga i p e m i b h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

A D A M S ADA M S A D A M S A D A M S TiDAK

A D A B M S A D A M S A D A M S

T I D A K

A D A B M S A D A M S A D A M S

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe j aba t y a n g b e n v e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P enye l engga ra P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P engawas

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a l a n K e p o l i s i a n A D A M S ADA M S A D A

B M S A D A M S A D A "

B M S ADA

B M S A D A

B M S A D A M S A D A M S . A D A M S

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A M S ' H D A K

ADA B M S

T I D A K

ADA B M S A D A M S

T I D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S A D A M S

T I D A K

A D A B M S

T I D A K

A D A B M S

13

Pas foto b e n v a m a t e r b a r u b a k a l c a l on , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy ) 86 n a s k a h as l i e l ek t r on ik

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S . A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Nega ra/Anggo taTN I/ Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n Ia in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negara* ) : 14

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D P i o v i n s i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g bervvenang a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * } y a n g d i c a l o n k a n oleh Paj-tai Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik \ a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak ditairik sebaga i anggota D P R . D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m m a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n dai-i pengad i l an neger i di w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n v a t a k a n b a h w a v a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

ADA MS T IDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK .ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS A I M MS 'ODAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS

18

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp idana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l embaga p e m a 9 > a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i men jaJan i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a i i n a n p u t u s s m pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a IKJ I L C U CLLCLLJ. 1 I C L O l e u y c u 1 ^ l l l ^ l l L ^ t c u i^irvcu 1 L* C U 1 V , cl.

b a k a l ca lon t e l ah s e c a i a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t pemv a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e lah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a T~l " 1 1 1 1 1 J . 1

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) : a . s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n n n g a n ( c u l p a levis} a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t au n a s i o n a l v a n g r a e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n [culpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l oka i a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fotokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g dileg£ilisasi o l eh pe jabat y a n g D e r w e n a n g a j p e r g u r u a n ungg iv a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u s ede ra j a t

2 1

P e n e t a p a n da r i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n pe i i ga juan/sya i ' a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMB BL BMS BL BMS

K e t e r a n g a n :

L : L e n g k a p

T L : T i d a k L e n g k a p

M S ; M e m e n u h i S y a r a t

B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Lebong, \^ J u l i 2018

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

Daerah PemUihan : LEBONG 2

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

N O JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

N O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12

N O JENIS DOKUMEN ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S /

B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/

B M S ' l

ADA/

ADA

MS/ B M S ' l

1 F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v m s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) AD.A BMS A D A BMS

-ADA I3MS

A D A BMS

ADA BMS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

T I D A K A D A

BMS T I D A K A D A

BMS T I D A K -ADA

BMS T I D A K A D A

RMS •RDAK A D A

B M S

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS A D A MS A D A MS A D A M.S A D A M.S

4

Bag i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal di l u a r neger i :

4 a. Paspo r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n d a r i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menengah A tas a t a u sedera jat , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u ser t i f ika t y a n g d i lega l isas i o leh i n s t a n s i y a n g b e n v e n a n g

TID.AK ADA

D.MS TID.AK A D A

BMS TID.AK A D A

BMS TID.AK A D A

BMS T I D A K A D A

BMS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t au r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

T i D A K A D A

BMS D D A K A D A

BMS T I D A K A D A

BMS T I D A K

A D A B M S T I D A K A D A B M S

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

• I IDAK -ADA

BMS H D A K -ADA BMS

T I D A K A D A BMS A D A MS A D A MS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n zat ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N Pi-ov/BNN K a b / K o t a

TIDA.K AD.A

BMS T I D A K

A D A BMS TID.AK

AD.A BMS T I D A K

AD.A BMS T I D A K

A D A B.MS

9

T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

TIDAK ADA

BMS ADA MS TIDAK

ADA BMS ADA MS

TIDAK ADA

BMS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e n v e n a n g bagi b a k a l caJon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P enye l engga ra P e m i l u , Pan i t i a P emi lu a t a u P a n i t i a P e n g a w a s

1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n TIDAK ADA

BMS ADA MS T IDAK

ADA BMS ADA MS

n O A K ADA

BMS

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota P a r t a i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK

ADA BMS

13

P a s foto b e n v a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 5 ( empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l ek t r on ik

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota KepoUs i an/ d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negai-a' ) : 14

a. S u r a t penga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a dar i pe jabat y a n g b e n v e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e n v e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a i t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh Pa r t a i Pol i t ik v ang b e r b e d a d e n g a n par ta i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a tau t idak d i t a r i k sebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib men\ a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n dar i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empat t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i ja tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

T I D A K ADA

BMS • n o A K

ADA BMS

T I D A K A D A

BMS T I D A K

ADA BMS

T I D A K A D A

BMS

18

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l embaga pemass a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon > ang b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i lan y a n g te lah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l a h d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e q ^ i d a j i a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a. s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g mene ra i i f f kan b a h w a vancf b e r s a n c k u t a n lli.-Ii.-i m i K i — m 1 1—ui 11V « 1̂ m i„ i—.-1 .—.ui„i11— 1.1.11

t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l > a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a kea i lpaan r i n g a n ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n ya i t g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fotokopi i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t au s w a s t a v a n g d i l ega l i sas i o leh pe jaba t v a n g b e r w e n a n g di pe rguruem tinggi \ a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l c a l on m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n di a tas s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t au s ede ra j a t

2 1

P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapat p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

Keaimpulan : TL BUS TL BMB TL BMS TL BMB TL BMB

K e t e r a n g a n :

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Syara t

B e l u m Memenuhi Syara t

Lebong, J u l i 2018

Yang Menerima T i m Pen^ubung^Bakal Calon/Bakal Calon *)

JDDW AX^IDHR, S E

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP.KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

Daerah Pemilihan : LEBONG 3

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

H O JENIS DOKUMEN

HASIL AfERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

H O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n to C a l o n 11 C a l o n 12

H O JENIS DOKUMEN ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K A D A

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/

ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

I F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v m s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

TID.VK AD.V BMS

ADA BMS T IDAK

ADA BMS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

B-MS TIDAK ADA

BMS

3 Fo tokop i K T P E l e k t r o n i k W N I ADA BMS ADA MS ADA MS

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i :

4 a . P a s p o r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menengah A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengha rgaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d t i h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g berw e n a n g

nO-AK .ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

TIDiAK .-ADA

BMS 'HDAK -ADA BMS

TIDAK ADA

BMS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t au r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

TID,.\K ADA

BMS ODAK AD.A BMS

TIDAK ADA

BMS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

TIDAK •ADA

BMS TID.AK -ADA

BMS TIDAK AD.A

B.MS

9

T a n d a b u k t i t e l ah t e rda f ta r sebaga i p em ibh y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

TIDAiC ADA

BMS IID.AK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e n v e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P e n y e l e n g g a r a P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P e n g a w a s

1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n ADA DMS

ADA BMS

ADA BMS

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

TiDAK ft DA

BMS TIDAK

ADA BMS

TIDAK ADA

BMS

13

Pas foto bervvarna t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 { empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) 86 n a s k a h a s l i e l ek t r on ik

ADA MS ADA MS ADA MS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / Wa l i ko t a/ W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggo taTNI/ Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a i i s , d e w a n p e n g a w a s dsm/atau k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a be i s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14

a . S u r a t penga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jabat y a n g b e n v e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a i t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e n v e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n dirt sedattg d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e n v e n a n g

16

Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh P a i t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a tau t i dak d i t a r i k sebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p emya taa t t p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r angan dar i pengadi l tu i neger i d i w i l a y a h h u k u m tempat t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a l i d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

n O A K

A D A BMS

H D A K

A D A BMS

T I D A K

A D A BMS

18

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp idana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n bahw a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p id tu ia p e n j a r a b e r d a s a r k a n I 'M • I'l 1 e t a n n A n t v a r t i l a t ' i \'£ancy t o l n V i m o m r i * a f i*i]*»Vi [ J U ( . U S C U I L J d l K H ' U ' l ' i H I _\ d l 1 ^ L c l c U 1 I l l C l I i g c i L f l C I I

k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an v a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

18

c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g be rsangkuteu i y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t idak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m n e n i a r a f cu lna lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a. s a i i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa lexns) a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n t inggi nege r i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n t inggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l c a l on m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t

2 1

P e n e t a p a n d a r i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapat p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : TL BHB TL BHS TL BHS

K e t e r a n g a n :

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Sya ra t

Be lum Memenuhi Syara t

Yang Menerima T i m Penghubung 0aka l Calon/Bakal Galon *)

Lebong,

Yang M e n y ^ a h k a n

V 5 J u l i 2018

IDHR, S E