7/21/2019 BERITA ACARA KELURAHAN.doc

1/1

BERITA ACARA

KELURAHAN DAN RT

WILAYAH SURVEI : TANGGAL :..

SURVEYOR : .

1. Waktu Survei ..

2. Juma! re"#$%&e% ......................... A"i ................... 'e%((a%ti ........................

)etera%(a% ..........................................................................................................

Tea! &iakuka% "urvei "$"ia kema"*arakata% &i+ia*a!

&e%(a% !a"i ",,:

1. )eura!a%-e"a ...................................................................................................

2. RT-u"u%-Li%(ku%(a%-L$r$%(-/a%0ar

Nama RT Jumlah KK Nama KK yang

diwawancarai

Paraf/!"m#"l

K"!ua RT

RT

Ter#ii!.......

RT

Ter#ii!.......

RT

Ter#ii!.......

RT

Ter#ii!.......

RT

Ter#ii!.......

Surve*$r 'e0a,at )e. ,er+e%a%(

ie%(ka#i &e%(a% Stem#e