Berita Acara Pemeriksaan Seminar PKL IKM FK UWKS Gel. RS : ........................... Tahun 2013Nama Kelompok Puskesmas yang presentasi

: Puskesmas ........................................... *)Nama Perwakilan Dinkes yang memberikan revisi: ................................................................

........................................................ Bidang : ......................................................................................Tanggal Seminar

: ..Tempat Seminar

: ..No.UraianPerbaikan yang diharapkanKeteranganParaf

Nb. Kolom Paraf diisi oleh perwakilan Dinkes setelah perbaikan laporan*) diisi nama kelompok puskesmas ybs

Sidoarjo, November 2013

Mengetahui,

Perwakilan Dinkes

Kepala Puskesmas ............................*)()

(.)Berita Acara Pemeriksaan Seminar PKL IKM FK UWKS

Gelombang RS : ........................... Tahun 2013Nama Kelompok Puskesmas yang presentasi

: Puskesmas ............................................*)Nama Perwakilan Puskesmas yang memberikan revisi: ................................................................

........................................................ Puskesmas : ................................................................................

Tanggal Seminar

: ..

Tempat Seminar

: ..

No.UraianPerbaikan yang diharapkanKeteranganParaf

Nb. Kolom Paraf diisi oleh perwakilan Puskesmas setelah perbaikan laporan*) diisi nama kelompok puskesmas ybs

Sidoarjo, November 2013

Mengetahui,

Perwakilan Puskesmas

Kepala Puskesmas ............................*)()

(.)