Berkas Pasien Peni

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Saigon Kec. Pontianak TimurNo Berkas : 01No. Rekam Medis : Pasien ke- : 1Data Administrasi Tanggal : Senin, 9 Februari 2015Diisi oleh : Peni

Pasien KeteranganNama Ny. MwUmur/Tanggal Lahir 42 (18-10-1972)Alamat Perum IV, Gg.

Semandang 2 No. 36 RT/RW 004/009 Kel. Saigon

Jenis Kelamin PerempuanAgama IslamPendidikan SD Pekerjaan Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan MenikahKedatangan yang ke: I

Rujukan dari klinik / dokter lain /datang sendiriKegawatan / tenangKunjungan pertama kali / kontrol / rutinSendiri / diantar oleh Tetangga

Telah diobati sebelumnya

Ya / Tidak Diagnosis sebelumnya : DMObat yang telah diminum : Glibenclamid 1x1

Alergi obat Ya / Tidak Bila ya, macam obatnya:Sistem Pembayaran Bayar sendiri / asuransi /

jamkeskin/ BPJS


BERKAS PASIEN

Data Pelayanan

Anamnesis (subjektif)

(dilakukan secara; alloanamnesis / autoanamnesis dengan pasien)

A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan

pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai

keluhan / pemyakit):

Nyeri perut

B. Keluhan lain / tambahan

Mual, perut kembung, cepat merasa kenyang, , sering merasa haus, sering

merasa lapar dan sering BAK pada malam hari.

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang

telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap

dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

± 12 tahun yang lalu, OS mengeluh nyeri perut, nyeri dirasakan di daerah

perut bagian atas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri

disertai rasa mual, dan perut kembung. Keluhan tersebut diperberat ketika

selesai makan. OS berobat ke dokter di Rumah Sakit Arab Saudi,

dilakukan pemeriksaan kadar gula darah dengan hasil GDP 180 mg/dl,

sehingga didiagnosis n kencing manis. Menurut dokter disana keluhan

yang dirasakn pasien merupakan akibat dari kadar gulanya yang tinggi. OS

diberi obat untuk menurunkan kadar gula darahnya, namun OS tidak

melanjutkan pengobatan setelah obatnya habis.

± 4 tahun yang lalu, OS mengeluh mudah lelah dan lemas. nyeri perut, mual

dan perut kembung kadang-kadang masih dirasakan, OS juga masih sering

merasa lapar, sering haus dan sering BAK (> 4/malam hari), walaupun

sering lapar namun setiap kali makan OS cepat merasa kenyang,

penurunan berat badan (-). OS berobat ke dokter praktek di Pontianak,

dilakukan pemeriks aan darah, didapatkan hasil GDS : > 500 mg/dl. Oleh

dokter, diberikan 1 macam obat (glibenclamid) yang diminum 1x/hari dan

metformin yang diminum 2x/hari. OS disarankan berobat teratur serta


BERKAS PASIEN

harus melakukan pemeriksaan gula darah secara teratur. Semenjak itu,

pasien rutin kontrol penyakit kencing manisnya ke dokter.

± sejak 1 minggu yang lalu, OS mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan di

perut bagian atas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan setiap saat,

nyeri diperberat oleh makan, nyeri disertai rasa mual dan perut kembung.,

kadang-kadang disertai.muntah, walaupun cepat merasa kenyang namun

pasien tetap sering merasa lapar. rasa panas di dada (-), demam (-), BAB

(+) warna kuning, BAK (+) lancar, warna kuning jernih, > 4x/malam.

Penglihatan kabur (-), kaki kesemutan (-).

D. Riwayat penyakit keluarga

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun

yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk

bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

Ibu pasien menderita penyakit asma, riwayat penyakit ayah pasien tidak

diketahui. Saudara perempuan pertama OS menderita penyakit diabetes

melitus dan asma. Saudara laki-laki kedua OS menderita penyakit tekanan

darah tinggi. Kedua kakaknya tersebut berobat secara teratur.

± 10 tahun lalu, saudara laki-laki ketiga pasien meninggal dunia karena sakit.

Penyakit kakaknya tersebut tidak diketahui dengan jelas karena tidak pernah

dibawa berobat ke sarana kesehatan.

E. Riwayat penyakit dahulu

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat

pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk

pencegahan spesifik yang telah diterima

Riwayat maag, riwayat darah tinggi, kolesterol tinggi, penyakit jantung, asam

urat tinggi, dan asma disangkal

F. Riwayat kebiasaan

Merokok (-), Minum kopi (-), minum teh(+) kadang-kadang, Alkohol (-),

tidak pernah berolahraga, makan ±4-5x/hari


BERKAS PASIEN

G. Riwayat Sosial Ekonomi

OS adalah ibu rumah tangga, suami OS bekerja wiraswasta sebagai peternak

bibit ikan, pasien adalah istri kedua. Hubungan OS dengan istri pertama dan

tetangga sekitar rumah baik. Pendapatan keluarga dianggap cukup.

Pengobatan pasien ditanggung oleh pasien sendiri.

Pemeriksaan Fisik (objektif)

A. Keadaan Umum d an Tanda-Tanda Vital Termasuk Status Gizi

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Suhu : 36,2 C

Tekanan darah : 110/80 mmHg Berat Badan : 68,5 Kg

Frek. Nadi : 84x/menit Tinggi Badan :155cm

Frek. Nafas : 20x/menit Status Gizi :28,5(overweight)

B. Status Generalis

Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

THT : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)

Paru

Inspeksi : statis : simetris, dinamis : simetrisPalpasi : FT simetrisPerkusi : Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : SND vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-)Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat Palpasi : ictus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistraPerkusi : apeks : SIC 5 linea midclavicula sinistra

Batas kanan : SIC 3 linea parasternal dekstra Auskultasi : BJ I/II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen

Inspeksi : buncit, venektasi (-)Auskultasi : BU (+) 5x/menit, bruit (-), borborigmi (-)Palpasi : soepel, NT (+) di epigastrium, hepar-lien tidak terabaPerkusi : timpani di seluruh kuadran, shifting dullness (-)Punggung : deformitas (-), nyeri ketok CVA (-/-)


BERKAS PASIEN

Ekstremitas: CRT < 2’, clubbing finger (-), ulkus (-), pulsasi a. dorsalis pedis dekstra dan sinistra (+)

Status neurologis : refleks fisiologis ¿, refleks patologis (-/-)

Motorik : 5 555 55 555 555 55 55

Sensibilitas terhadap raba, nyeri dan suhu ¿

C. Status Lokalis dan Pemeriksaan Penunjang

Status lokalis: Abdomen Inspeksi: buncit, venektasi (-)Auskultasi: BU (+) 5x/menit, bruit (-), borborigmi (-)Palpasi : soepel, NT (+) di epigastrium, hepar-lien tidak terabaPerkus: timpani di seluruh kuadran, shifting dullness (-)

Pemeriksaan Penunjang: GDS: 264 mg/dl

Sketsa Anatomis dan Patologis:


BERKAS PASIEN

Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara

temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal

dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan

untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

Faktor internal :Usiagenetik

Faktor eksternal Kebiasaan makanAktivitas fisik

Keluhan:Nyeri ulu hati disertai mualCepat merasa laparSering merasa hausSering BAK pada malam hari, > 4x/malam

Pemeriksaan Fisik:Abdomen Inspeksi: buncit, venektasi (-)Auskultasi: BU (+) 5x/menit, bruit (-), borborigmi (-)Palpasi : soepel, NT (+) di epigastrium, hepar-lien tidak terabaPerkusi: timpani di seluruh kuadran, shifting dullness (-)

Diagnosis:Gastroparesis Diabetik +

DM tipe 2

Tata Laksana:Non medikamentosa: Memberikan inforasi mengenai Diabetes Melitus, mulai dari penyebab, faktor risiko, gejala,

pencegahan, dan komplikasi. Edukasi tentang pentingnya berolahraga teratur, minimal 3-4 x/hari selama ± 30 menit Selalu menggunakan alas kaki yang lembut dan tidak lembab Selalu gunakan alas kaki saat beraktifitas fisik di luar rumah Makan teratur dengan memperhatikan 3J (jumlah, jam , jenis) Kotrol gula darah setiap bulan Menyarankan untuk menurunkan berat badan sesuai berat badan ideal

Medikamentosa : Domperidone 2 x 10 mg Glibenclamid 1 x 5 mg P.C Metformin 3 x 500 mg


BERKAS PASIEN

Diagnostik Holistik ( assessment)

Aspek personal (alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)

Pasien datang ke UPTD Saigon untuk mendapatkan pengobatan nyeri

perutnya. OS berharap dapat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti biasa

lagi. OS juga khawatir komplikasi yang dapat terjadi karena penyakitnya,

seperti ulkus diabetik.

Aspek klinik (diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila

ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,

termasuk analisis lingkungan)

Gastroparesis Diabetik(D87)

DM tipe 2(T90)

Overweight (T83)

Aspek resiko internal (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

Faktor usia dan genetik

Aspek resiko eksternal (merupakan faktor-faktor eksternal yang

mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

Kebiasaan makan dan aktivitas fisik

Aspek psikososial keluarga (merupakan faktor-faktor eksternal yang

mempengaruhi masalah kesehatan pasien):

Os adalah istri kedua, pernikahan ini disetujui istri pertama karena pernikahan

mereka tidak dikaruniai keturunan. Hubungan os dengan istri pertama baik.

Keluarga ini jarang berkumpul bersama karena suami bekerja diluar kota dan

suami pasien terkadang pulang ke rumah istri pertama di sintang. Keluarga ini

berkumpul hanya ± 2 minggu/bulan. saat tidak berada di rumah, suaminya

selalu menelpon OS dan anaknya ± 6x/hari.

Derajat fungsional : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Rencana Penatalaksanaan Pasien ( planning )


BERKAS PASIEN

No Kegiatan sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

1. Aspek personal Menjelaskan kepada

OS bahwa diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang tidak bisa sembuh namun dapat dikontrol untuk mengurangi gejala dan mencegah terjadinya kompilkasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit pasien tidak menular, namun anak dengan orangtua DM memiliki faktor risiko untuk memiliki penyakit yang sama lebih besar jika dibandingkan dengan orangtua tanpa DM

Pasien

Pasien Dan suami

Kunjungan I

Kunjungan I

OS mengerti mengenai panyakit kencing manis yang dialami, meliputi, penyebab, faktor risiko, tanda dan gejala, pengobatan serta komplikasi DM

pasien dan suami dapat mengerti mengenai faktor risiko penyakit DM dan dapat melakukan pencegahan sejak dini

No Kegiatan sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

2. Aspek klinik Memberitahu pasien

agar minum obat secara teratur

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga dengan minum obat teratur dapat mengurangi

Pasien

Pasien dan suami

Setiap kunjungan rumah

Pasien minum obat teratur

GDS terkontrol < 200 g/dl

Berat badan pasien dapat turun perlahan ke berat badan idealnya

BB ideal

pasien :

49.5 Kg -

60.5 Kg


BERKAS PASIEN

terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat penyakit pasien

Meganjurkan pasien untuk menurunkan berat badannya

Pasien

3. Aspek resiko internal Menganjurkan

pasien untuk menjaga pola makan teratur dengan pola 3J(jam,jumlah,jenis)

Menganjurkan pasien untuk berolah raga fisik minimal 3-4 x/seminggu selama ± 30 menit

Mengajurkan pasien untuk selalu menggunakan alas kaki ketika hendak melakukan aktivitas fisik di luar rumah seperti jalan santai.

Pasien

Pasien

Pasien



Kunjungan I

Pasien dapat menerapkan pola makan 3 J

Pasien rutin melakukan olahraga setiap hari

Pasien dapat selalu menggunakan alas kaki sehingga dapat menghindari terjadinya luka yang sukar sembuh

4. Aspek psikososial keluarga dan lingkungan

Mejelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit pasien memerlukan

Pasien dan suami

Setiap kunjungan

Kelurga (suami) mengerti dan mau memotivasi pasien untuk pengobatan pasien


BERKAS PASIEN

dukungan keluarga dalam proses pengobatan

Persetujuan I: Dokter PJ klinik

dr. insanul kamilah

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana lanjutan

Kedatangan pertamasenin, 9 Februari 2015S : nyeri ulu hati (+), perut kembung

(+),BAK sering (> 4 x/malam hari, sering merasa lapar

O : TD : 120/70 mmHg HR : 82x/menit, kuat angkat,

regular RR : 18x/menit Abdomen: Nyeri tekan epigastrium

GDS : 264 g/dlP : gastroparesis Diabetik + DM tipe

2

Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:Intervensi :Non farmakologis : Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakit

yang pasien alami. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang pasien

alami merupakan penyakit yang menahun dan butuh pengobatan terus menerus.

Memberikan motivasi kepada pasien agar berobat dan melakukan pengecekan gula darah secara teratur setiap bulan.

Menganjurkan pasien untuk menerapkan pola makan 3J (jumlah, jenis dan jam) sesuai kebutuhan kalori harian.

Menganjurkan pasien untuk berolahraga teratur setiap hari, minimal seminggu 3-4 kali selama ± 30 menit. olahraga yang disarankan seperti jalan santai, jogging ataupun bersepeda.

Menganjurkan pasien untuk menurunkan berat badan perlahan sesuai berat badan ideal.

Farmakologis : Glibenclamid 1 x 5 mg p.c Metformin 3 x 500 mg Domperidone 2 x 10 mg

Rencana lanjutan :Mengevaluasi hasil intervensi pada kunjungan pertama


BERKAS PASIEN

Melakukan intervensi pada hasil evaluasi yang tidak sesuai dengan yang diharapkan

Tindak lanjut Irabu, 11 Februari 2015S : nyeri ulu hati (+) berkurang, perut

kembung (+) berkurang, BAK sering (> 4 x/malam hari, sering merasa lapar


regular RR : 18x/menit Abdomen: Nyeri tekan epigastrium(-)

GDS : 187 g/dlP : gastroparesis Diabetik + DM tipe 2

Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:Evaluasi : Pasien mau melakukan pemeriksaan gula darah di sarana

kesehatan terdekat. Pasien minum obat secara teratur Pasien mengatur pola makannya sesuai kebutuhan kalori

harian Pasien melakukan senam aerobik setiap hariIntervensi :Non farmakologis : Mengurangi makanan yang manis-manis dan berlemak. Menganjurkan untuk menggunakan alas kaki yang lembut

dan menghindari alas kaki yang dapat membuat kaki luka Mengingatkan pasien untuk mengatur pola makan dan

berolahraga teratur Mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur


Rencana lanjutan :Mengevaluasi hasil intervensi pada kunjungan keduaMelakukan intervensi pada hasil evaluasi yang tidak sesuai dengan yang diharapkan

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana lanjutan

Tindak lanjut IIminggu, 15 Februari 2015S : nyeri ulu hati (+) berkurang, perut

kembung (+), BAK sering (> 4 x/malam hari, sering merasa lapar


regular RR : 20x/menit Abdomen: Nyeri tekan epigastrium

GDP : 248 g/dlP : gastroparesis Diabetik + DM tipe 2

Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:Evaluasi : Pasien tidak menggunakan gula pada air teh yang setiap

pagi dikonsumsi oleh pasien Pasien sering merasa lapar sehingga pasien makan

melebihi kalori hariannya Pasien sudah mengganti alas kakinya dengan bahan yang

lebih lembut pasien melakukan senam aerobik dan terkadang jogging

pagi bersama anaknyaIntervensi :Non farmakologis : mengingatkan pasien mengenai komplikasi penyakit DM

apabila gula darahnya tidak terkontrol mengingatkan pasien untuk mengatur pola makan sesuai


BERKAS PASIEN

kebutuhan kalori harian mengingatkan psien untuk minum obat dan berolahraga

teratur


Rencan a lanjutan : Mengevaluasi hasil intervensi pada kunjungan ketiga Melakukan intervensi pada hasil evaluasi yang tidak

sesuai dengan yang diharapkan

Tindak lanjut IIIKamis, 19 Februari 2015S : nyeri ulu hati (-) berkurang, perut

kembung (+) berkurang, BAK sering (> 4 x/malam hari, sering merasa lapar


regular RR : 18x/menit Abdomen: Nyeri tekan epigastrium(-)

GDP : 170 g/dlP : gastroparesis Diabetik + DM tipe 2

Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:Evaluasi :

Pasien masih makan melebihi jumlah kebutuhan kalori hariannya

Pasien minum obat dan berolahraga (jogging pagi) setiap hari

Intervensi :Non farmakologis : Mengingatkan pasien untuk mengatur pola makan sesuai

jumlah kebutuhan kalori harian untuk menghindari naiknya gula darah yang dapat meningkatkan risiko terjadinya komplikasi.

Mengajarkan dan memberikan poster mengenai diet diabetes melitus

Mengingatkan paien untuk minum obat dan berolahraga secara teratur


Rencana lanjutan: Mengevaluasi hasil intervensi pada kunjungan

keempat Melakukan intervensi pada hasil evaluasi yang tidak


Tindak lanjut IVRabu , 25 Februari 2015S : nyeri ulu hati (-), perut kembung

(-), BAK sering (> 4 x/malam

Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:Evaluasi : Pasien makan sesuai jumlah kebutuhan kalori harian Pasien teratur minum obat dan berolahraga


BERKAS PASIEN

hari, sering merasa laparO : TD : 120/70 mmHg HR : 82x/menit, kuat angkat,

regular RR : 18x/menit GDS : 216 g/dlP : gastroparesis Diabetik + DM tipe 2

Intervensi :Non farmakologis : Mengingatkan pasien untuk mengatur pola makan sesuai

jumlah kebutuhan kalori harian dan menggunakan poster yang diberikan untuk menjadi panduan diet DM pasien

Mengingatkan paien untuk minum obat dan berolahraga secara teratur

Farmakologis : Glibenclamid 1 x 5 mg p.c Metformin 3 x 500 mg

Rencana lanjutan: Mengevaluasi hasil intervensi pada kunjungan keempat Melakukan intervensi pada hasil evaluasi yang tidak


Persetujuan II: Dokter PJ klinik

dr. insanul kamilah

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Pasien optimis dapat mengontrol gula darahnya dengan minum obat secara


BERKAS PASIEN

teratur sehingga dapat menghindari komplikasi dan mengurangi keluhan yang dirasakannya.

Aspek klinis : gastroparesis diabetik

Diabetes melitus tipe 2

Overweight

Aspek risiko internal : pasien berusaha mengatur pola makan, minum obat dan berolahraga secara teratur

Aspek psikososial : keluarga (suami) mendukung pengobatan pasien dengan selalu mengingaatkan pasien untuk mengatur pola makan, minum obat dan berolahraga secara teratur

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Pasien mau menerima saran dan mau berusaha untuk melakukan saran dari

pembina

Pasien mengerti akan penyakitnya, hal ini terlihat dari keteraturan pasien

minum obat dan olahraga, pasien juga mau berusaha untuk menaturr pola

makan sesuai kebutuhan kalori hariannya.

Keluarga pasien (suami) mau mengawasi dan mendukung pasien untuk minum

obat,mengatur pola makan dan mengingatkan untuk berolahraga teratur

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Pasien terkadang masih makan melebihi jumlah kebutuhan kalori harian

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Menganjurkan pasien untuk dapat meneruskan hal-hal yang berkaitan dengan pengendalian penyakit pasien yang telah berjalan dengan cukup baik

Menganjurkan pasien untuk dapat melakukan pola diet sesuai kebutuhan kalori harian dengan bantuan poster yang diberikan agar gula darahnya dapat dikontrol sehingga mengurangi risiko terjadinya komplikasi

Documents

Berkas Pasien Peni