Upload
gunawantriwibowo
View
188
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
op
Citation preview
Formulir untuk membantu pengisian e-PUPNS
DATA UTAMANIP LAMA :NIP Baru :Nama :Gelar Depan :Gelar Belakang :Tempat & tanggal Lahir :Agama :Jenis Kelamin :TMT CPNS :TMT PNS :Pangkat/Golongan Ruang/TMT :Pendidikan Terakhir :Tahun Lulus :Status Perkawinan :Jenis Pegawai :Alamat Rumah :
NIK :NPWP :Kartu Pegawai :Email :
DATA POSISI
Instansi Induk :
Lokasi Keja :
Unit Organisasi :
Unit Kerja :
Satuan Kerja :
Jenis Jabatan :
Nama Jabatan :
TMT Jabatan :
Formulir untuk membantu pengisian e-PUPNS
DATA UTAMA
DATA POSISI
RIWAYAT GOLONGANNo. Pangkat/Golongan TMT Masa Kerja GolonganTahun Bulan
RIWAYAT GOLONGANNomor SK Tanggal SK Nomor BKN Tanggal BKN
RIWAYAT GOLONGANJenis KP
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan dan Jurusan Tgl/Bln/ThnLulusSD
SLTP
SLTA
AKADEMI
- D.I
- D.II
- D.III
- D.IV
S1
S2
S3
RIWAYAT PENDIDIKANNomor NamaIjazah Sekolah/Akademi/PTN/S
RIWAYAT PENDIDIKANGelar GelarDepan Belakang
RIWAYAT JABATANJenis Jabatan Nama Jabatan(Struktural/JFT/JFU)
RIWAYAT JABATAN
Unit Organisasi Nama Unit Organisasi
RIWAYAT JABATAN
Nomor SK Tanggal SK TMT Jabatan
DATA KELUARGA
Nama Tempat dan TanggalLahir
Ayah ( ........)
Ibu ( ...........)
DATA SUAMI/ISTRINama Suami/istri Status Tempat/Tgl.
( Jika Suami/Istri PNS tulis NIP ) LahirNikah/Cerai/Janda/Duda
DATA KELUARGATempat dan Tanggal Nomor Status
Lahir BPJS/ASKES Hidup/Meninggal
DATA SUAMI/ISTRITanggal Akta Tanggal Akta Tanggal
Menikah Menikah Meninggal Meninggal Cerai
DATA KELUARGAStatus
Hidup/Meninggal
DATA SUAMI/ISTRIAkta Nomor
Cerai Bpjs/Askes
DATA ANAK
Nama Anak Status Anak Nama Jenis Kelamin( Kandung, Tiri, Angkat ) Ibu Kandung ( Pria / Wanita )
DATA ANAKTempat/tanggal Status Pendidikan Tingkat Pendidikan Alasan
Lahir (TK,msh sekolah,sdh kerja) Terakhir tidak sekolah
DATA ANAKNomor
BPJS/ASKES
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALTipe Diklat Jenis Diklat Nama
( Formal / Non Formal ) Diklat
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALLamanya Diklat
Tanggal Diklat Nomor Instansi( dalam jam ) Sertifikat
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALInstitusi
Penyelenggara
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNama Diklat Struktural Nomor
STAKEHOLDERS
BPJSNomorNama
BAPERTARUM
Apakah telah memiliki rumah
KPE
Apakah telah memiliki KPEBagaimana kondisi KPE andaBagaimana pemanfaatan KPE anda
Apakah pernah memanfaatkan layanan BAPERTARUM
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALTgl/bln/tahun
STAKEHOLDERS::
: Ya / Belum: Ya / Belum
: Ya / Belum: Baik / Rusak / Hilang
................., Di isi Oleh
: ATM / Absensi / Debit / Identitas
NIP.
BERKAS YANG HARUS DI SIAPKAN E PUPNS ANTARA LAIN :
123456789
101112131415161718
BERKAS YANG HARUS DI SIAPKAN E PUPNS ANTARA LAIN :
FOTO COPY SK 80 %FOTO COPY SK 100 %FOTO COPY SK KONVERSI NIPFOTO COPY SK PANGKAT AWAL SAMPAI TERAKHIRFOTO COPY KARPEG BIASAFOTO COPY KARPEG ELEKTRIKFOTO COPY SK BERKALAFOTO COPY SK JABATAB AWAL SAMPAI JABATAN AKHIRFOTO COPY SK TUGAS BELAJARFOTO COPY SK IJIN BELAJARFOTO COPY IJAZAH & TRANSKIP NILAI YANG DI PAKAI SAAT PENGANGKATAN CPNS
FOTO COPY IJAZAH & TRANSKIP NILAI YANG DI PAKAI SAAT PANGKAT TERAKHIR
FOTO COPY BERITA CARA SUMPAH PNSFOTO COPY KTPFOTO COPY NPWPFOTO COPY BPJS / ASKESDAFTAR RIWAYAT HIDUPBAGI GURU SIAP-SIAP JUGA AKTA MENGAJAR APA BILA DI BUTUHKAN
DATA UTAMA + POSISIRIWAYAT GOLRIWAYAT PENDIDIKANRIWAYAT JABATANDATA.ORTU+SUAMI ISTRIDATA.ANAKRIW.DIKLAT FUNGSIONALRIW.DIKLAT.STRUKTURAL+STAKEHOLDSheet1