11-11-15

1

Disclosure-slide voor sprekers op nascholingsbijeenkomsten

1

Disclosure belangen spreker

(potentiële) Belangenverstrengeling

geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

geen

•  Sponsoring of onderzoeksgeld

•  Honorarium of andere (financiële) vergoeding

•  Aandeelhouder

•  Andere relatie, namelijk …

n.v.t n.v.t

n.v.t NCvB

Beroepsziekten: a blessing in disguise Dr. Jaap Maas, Bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundig, NCVB

11-11-15

2

Doel vandaag

•  Beroepsziekten in vogelvlucht •  Beroepsziekte Ziekte van Lyme •  Beroepsziekte Q-koorts

3

Opening acht uur journaal!

4

www.beroepsziekten.nl/content/ziek-door-zeswaardig-chroom

11-11-15

3

Beroepsziekten in het nieuws

1.  Onderzoek Inspectie SZW 2.  NCRV Altijd wat

www.ziekdoormijnwerk.nl 3.  Asbest en bakkers 4.  Minister Asscher bij DWDD 5.  SER hoofdstuk in stelselherziening

5

Ø  267 beroepsziekten per 100.000

werknemers Ø  betekent 20.000 nieuwe

beroepsziekten

Ø  psyche (94), bewegingsapparaat (69), gehoor (60), huid (6), neurologie (4), infectie (4) en longen (3)

Ø  5% blijvend (gedeeltelijk)

arbeidsongeschikt

11-11-15

4

Definitie beroepsziekte I NCvB

medisch/wetenschappelijk

Een beroepsziekte is een ziekte of een aandoening als gevolg van een belasting die in overwegende mate

door arbeid of arbeidsomstandigheden heeft plaatsgevonden

7

Definitie beroepsziekten II juridisch

Juridische en verzekeringsgeneeskundige definities:

•  Strenge criteria •  Gekoppeld aan compensatie •  Stelplicht: schade door onrechtmatige daad •  Omgekeerde bewijslast: ligt bij werkgever •  Overtreden van gedragsnorm staat in rechtspraak gelijk aan

bewijs van causaliteit

•  Art. 7: 658 BW: zorgplicht werkgever •  Art. 7: 611 BW: goed werkgeverschap •  WGBO: relatie hulpverlener en patient

8

11-11-15

5

Waarom de relatie met werk vaststellen

•  Patienten willen het weten •  Interventie op de werkplek/aanpassingen •  Primaire preventie voor collega’s •  Monitoring van effect van risico’s •  Vaststelling van schade (compensaties) •  Erkenning •  Agendering arbeidsomstandigheden bij werkgever

•  Nationale en internationale trends

9

Nieuwe risico’s en nieuwe beroepsziekten

•  Psychosociale klachten:werkstress, pesten, agressie en intimidatie

•  Allergieën:paprika’s, enzymen, chloramines,

acrylaten, PPD •  Infectieziekten:malaria, hantavirus,

SARS, legionella, Q-koorts, ziekte van Lyme

•  Nieuwe verbanden uit epidemiologisch onderzoek: nachtdiensten en borstkanker, fijn stof en hart- en vaataandoeningen, piloten-huidkanker

•  “moeilijk bewijsbare” aandoeningen: elektromagnetische straling, Toner-Krankheit, PX-10

10

11-11-15

6

Stelling

Zijn de bedrijfsarts de enige functionarissen die de diagnose “beroepsziekte” kunnen en mogen stellen?

Maar:

–  U moet dit kunnen staven –  U moet dit kunnen verantwoorden –  U moet dit kunnen uitleggen

11

Beroepsziekte en

werkgerelateerde aandoening

Zes stappenplan NCvB

1.  Vaststellen van de ziekte/gezondheidschade 2.  Vaststellen van de relatie met werk 3.  Vaststellen van de blootstelling 4.  Verstorende/bijkomende factoren 5.  Beoordelen, registreren en melden 6.  Preventie

12

11-11-15

7

Stap 1: Vaststellen van de ziekte of gezondheidsschade

•  Gezondheidsanamnese, eventueel heteroanamnese •  Onderzoek •  Gegevens van curatieve artsen (CMH) •  Specialistisch onderzoek: PMA

Kenniscentra •  Doel: goede individuele medische

diagnostiek (evidence based)

Voorbeeld: hoesten/dyspnoe DD: Infectie? Corpus alienum? Astma? COPD?

13

Stap 2: Vaststellen van de relatie met werk

•  Komt het vaker voor bij dit werk? •  Hebben collega’s ook klachten? •  In de RI&E als mogelijkheid vermeld? •  Eerder beschreven in de literatuur?

•  Pubmed •  Beroepsziekten.nl •  Google •  Arbokennisnet dossiers

•  Is het biologisch plausibel? Soldaten doofheid Schilders

geheugenverlies As mad as a hatter kwik Ploegendienst borstkanker

14

11-11-15

8

Stap 3 Vaststellen van de blootstelling

•  Beroepsanamnese

•  Beloop (Kortjakje syndroom) of •  Monday morning fever •  Meten werkplek:

–  Arbeidshygienist, endotoxines

•  Meten aan de mens: •  Longen: piekstroommetingen •  Biological monitoring: lood, asbest, •  Effectmonitoring: lever, nieren, bloedbeeld,

antistoffen

15

Stap 4: Bijkomende factoren

•  Aanleg (“gevoeligen”): »  Constitutioneel eczeem »  Rosacea »  Astma »  Diabetes mellitus

•  Voorgeschiedenis: »  Ziekten »  Operaties

•  Familiaire belasting •  Hobby's / beunen •  Life style: roken, drinken, medicatie, drugs •  Slechte coping, passief •  Claim/andere belangen

16

11-11-15

9

Stap 5: beoordelen en rapporteren

•  Beroepsziekte : ja/nee –  Registratie richtlijnen NCvB –  Europese lijst van beroepsziekten

•  Groepsdiagnose ? •  Procesdiagnose/kwaliteitsverbetering?

17

Stap 6

•  Preventie ? •  Iedere beroepsziekte is in principe immers te

voorkomen •  Wellicht “het natuurlijk moment” om dit op de kaart te

zetten bij management en bonden ? •  Welke acties uwerzijds ?

18

11-11-15

10

Nederlandse “top 6” 2013

1.  Psychische klachten: surmenage en burnout 2.  Houdings- en bewegingsapparaat 3.  Klachten gehoor: noise induced hearing loss en

tinnitus 4.  Huidklachten: handeczeem, scabiës en huidkanker

door UV 5.  Longen: astma door allergenen of acuut hoge maar

ook chronisch lage blootstelling aan irritantia 6.  Neurologisch: CTE neemt af

19

A blessing in disguise? •  Politiek, sociale partners

– Visitekaartje voor de bedrijfsarts – Onafhankelijkheid – Deskundigheid – Zichtbaarheid

•  Individueel – Wetenschappelijke en medische

verdieping – Koppeling met de werkplek

11-11-15

11

Take home message

•  Alles begint en eindigt met een goede medische diagnose

•  (Her)ken de risico’s in het werk •  Gebruik de Registratie Richtlijnen Beroepsziekten •  Benut de kennisinfrastructuur

U bent de enige en aangewezene voor het stellen van de diagnose

“beroepsziekte”

21

ZIEKTE VAN LYME Beroepsziekte

11-11-15

12

Ziekte van lyme •  Hoeveel mensen lopen een tekenbeet

op in Nederland? –  ongeveer een miljoen

•  Hoeveel mensen krijgen een Erythema Migrans in Nederland? – Ongeveer 25.000

•  Wat is de kans dat iemand die 25 jaar in het groen gewerkt heeft een tekenbeet oploopt? – 100%

Ziekte van Lyme II •  Hoeveel procent van de mensen in

Nederland hebben antistoffen tegen de Borellia in hun bloed? – 4-8%

•  Hoeveel procent van de groenwerkers hebben antistoffen? – 25-30%

•  Hoeveel van de teken zijn besmet? – 20%

11-11-15

13

Ziekte van lyme III •  Is de ziekte van lyme een

beroepsziekte onder groenwerkers? •  Hoeveel worden er per jaar gemeld bij

het NCvB als Beroepsziekte? – Gemiddeld 10

Spirocheet Borrelia burgdorferi sensu lato

11-11-15

14

De teek

11-11-15

15

Ziekte van Lyme •  Spectrumziekte •  Grote imitator (chronische

vermoeidheidssyndroom, fybromyalgie, MS, ALS, sarcoïdose, Lues, etc. ) – Vroege gelokaliseerde lymeziekte; – Vroege gedissemineerde lymeziekte; – Late gedissemineerde lymeziekte;

11-11-15

16

Ziekte classificatie (niet limitatief) •  Vroege gelokaliseerde lymeziekte;

–  Erythema Migrans –  Borrelia lymfocytoom

•  Vroege gedissemineerde lymeziekte; –  Multipele erythema migrans –  Vroege neuroborreliose –  Lyme-artritis

•  Late gedissemineerde lymeziekte; – Acrodermatitis chronica atroficans (ACA)

Erythema Migrans

11-11-15

17

Plaatjes

Acrodermatitis chronica atroficans Borrelia lymfocytoom

Gedissemineerde, persisterende of lyme gerelateerde klachten •  Classificatie

– Gedissemineerde ziekte van lyme: onbehandeld

– Persisterende ziekte van lyme: klachten blijven voortduren na een adequate behandeling. Zeldzaam fenomeen;

– Lyme gerelateerd of post ziekte van lyme: adequaat behandeld, geen tekenen meer van een actieve infectie, maar toch klachten;

– Aspecifieke klachten: atypische klachten, positieve serologie, zonder tekenen van een actieve infectie: SOLK

11-11-15

18

Diagnostiek Ziekte van lyme •  Combinatie van:

– Anamnese – Klinische diagnostiek – Laboratorium onderzoek

Ziekte van lyme diagnostiek Two-Tiered Testing for Lyme Disease

Enzyme

Immunoassay

(EIA)

OR

Immunofluorescence

Assay

(IFA)

First Test

Positive

or Equivocal

Result

Negative

Result

Consider alternative diagnosisOR

If patient with signs/symptoms consistent with Lyme disease for ≤ 30 days, consider

obtaining a convalescent serum

IgM and IgG

Western Blot

Second Test

Signs or symptoms ≤ 30 days

Signs or symptoms > 30 days

IgG Western Blot

ONLY

11-11-15

19

Diagnostiek III •  Is laboratorium onderzoek altijd

nodig?

•  Nee, als er sprake is van erythema migrans in combinatie met een verhoogde blootstelling (tekenbeet)

PMO ziekte van Lyme •  PMO groenwerkers: onder de 50

groenwerkers 15 gevallen met positieve serologie. Wat doet u?

•  Serologie kan geen onderscheid maken tussen een actieve en doorgemaakte infectie.

•  75% van de infecties verlopen asymptomatisch

11-11-15

20

Beroepsziekte melding, ziekte van Lyme •  Medisch vaststellen van de ziekte van

lyme •  Sectoren en branches en Lymeziekte •  Het aantal tekenbeten •  Duur aantal jaren werkzaam in een

groen beroep

Medisch vaststellen van de ziekte van lyme •  Erythema migrans + blootstelling: is er geen

aanvullend laboratorium onderzoek vereist om te kunnen melden en te behandelen.

•  Indien er geen duidelijke tijdsrelatie is, bijvoorbeeld omdat het lang geleden is, of er sprake is van een vroeg- of laat gedissemineerd beeld is er wel aanvullende laboratoriumbevestiging vereist.

11-11-15

21

Sectoren en branches en Lymeziekte

Incidentie per werksector van bedrijfsartsen spreekuurbezoeken per 100.000 werkers in 2010

Sectoren en branches en Lymeziekte (II)

Beroepen en sectoren genoemd bij 560 arbeidsgerelateerde meldingen van tekenbeten of erythema migrans

11-11-15

22

Het aantal tekenbeten •  Boswerkers: 81% van de ca. 1.000

geënquêteerden gaf aan ooit een tekenbeet te hebben gehad tijdens het werk;

•  798 hoveniers, 32% liep ooit een tekenbeet op tijdens het werk;

•  Onder boswerkers liepen toezichthouders, beheerders en jagers het grootste risico. Bij hoveniers waren dit de boomverzorgers.

Duur aantal jaren werkzaam in een groen beroep •  Duidelijke relatie tussen het aantal

jaren werkzaam zijn in de landbouw en bosbouw en het tijdens gedurende die jaren oplopen van één of meerdere tekenbeten. Deze kans gaat van ongeveer 75-90% na 15 jaar naar ongeveer 95-100% na 25 jaar

11-11-15

23

Shannon and Heinzen, Immun Res 2008

Q-KOORTS Beroepsziekte

Q-koorts •  Q-koorts is een zoönose en wordt

veroorzaakt door Coxiella burnetii. De bacterie is een intracellulair groeiend micro-organisme en is resistent tegen allerlei fysieke milieu omstandigheden, zoals droogte en hitte.

•  Q-koorts is het eerst beschreven door Edward Holbrook Derrick, die in 1933 bij abattoir werkers in Brisbane, Australië, koortsklachten beschreef waarvoor hij geen oorzaak kon vinden. De “Q” staat voor query, wat onbekend betekend.

11-11-15

24

Q-koorts (II)

•  Zoönose door Coxiella Burnetii – Komt wereldwijd voor – Resistent chemische & fysische invloeden,

lange overleving •  Groot dierreservoir:

– Wilde, huis-, landbouwdieren, vogels, teken – Kleine herkauwers

•  Asymptomatisch •  Abortus / vroeggeboorte •  Chronische uitscheiding,

47

Q-koorts transmissie schema

11-11-15

25

Vraag •  Hoeveel mensen zijn er in de Q-koorts

regio besmet in de periode 2009? – Varieert van 32000 tot 49000 (80000). – Bloeddonorenmateriaal: incidentie van

57 op de 1000 personen gevonden, ca. 10 keer hoger dan in er periode van voor de epidemie.

Klinische beeld

50

1. Acuut 60% asymptomatisch 40% symptomen

Mild (20%) Ernstig (20%, 2-5% hospitalisatie) -o.a. grieperig - pneumonie, hepatitis, neurologisch

2. Chronisch (3-5%) endocarditis 1-11% ✶ - Risicopersonen: zwanger, klepgebrek, immuungecompromiteerd

3. Sequellae Post Q-fever vermoeidheidssyndroom QVS

11-11-15

26

Grillig beeld

Beroepsziektemelding Q-koorts •  Medisch vaststellen van een Q-koorts

infectie •  Sectoren en branches Q-koorts

– Acute Q-koorts – Chronische Q-koorts of Q-

koortsvermoeidheidssyndroom (QVS)

11-11-15

27

Medisch vaststellen van een Q-koorts infectie •  Een Q-koorts infectie wordt

vastgesteld door een combinatie van een anamnese, klinische symptomen en laboratoriumonderzoek.

Sectoren en branches Q-koorts •  Werknemers kunnen worden blootgesteld

aan de Q-koorts bacterie in sectoren waarin er gewerkt wordt met dieren, vee of biologische of dierlijke materialen.

•  Hierbij kan er gedacht worden aan geiten- en schapenhouders, schapenscheerders, loonwerkers, dierenartsen, werknemers van slachthuizen, dierenverzorgers, medewerkers van kinder/zorgboerderijen en dierentuinen en laboratoriummedewerkers die gericht werken met geïnfecteerde dieren of weefselkweken.

11-11-15

28

Acute Q-koorts •  Gemiddeld 15-20 gevallen per jaar; •  Werkomstandigheden waarbij een

medewerker wordt blootgesteld aan ongevaccineerde geiten en schappen, en in het bijzonder aan abortusmaterialen. Hiervan kan sprake zijn bij bedrijven/boerderijen van minder dan vijftig dieren;

•  Gezondheidswerkers die blootgesteld worden aan materialen van chronische Q-koorts patiënten.

Smoking gun!

11-11-15

29

Chronische Q-koorts •  Historische blootstelling, lastig

–  blootstelling aan ongevaccineerde drachtige schapen en geiten; –  blootstelling aan materialen van ongevaccineerde drachtige schapen en

geiten; –  blootstelling van abortus en placentamaterialen van ongevaccineerde

drachtige schapen en geiten; –  Is men beroepsmatig op een boerderij geweest met ongevaccineerde

geiten- en schapen en zo ja, was dat incidenteel of frequent; –  Is men beroepsmatig in de omgeving geweest (<5 km) van een bekende

besmette geiten- of schapenboerderij en zo ja, was dat incidenteel of frequent;

–  Is er sprake van een verhoogde kwetsbaarheid, zoals hart- en vaat afwijkingen;

–  Wat was de aard van de blootstelling en arbeidsomstandigheden en werd er gebruik gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen;

–  Presentatie klinische klachten in relatie tot de blootstelling; –  Gegevens medische behandeling, zoals beloop fase I en II antistoffen.

Chronische Q-koorts (II) •  Op basis van

weging al deze feiten een besluit nemen, wel of geen beroepsziekte

11-11-15

30

DANK VOOR UW AANDACHT !