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Dr. med. Benita Mangold
Beschwerden im Bereich des Thorax
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Lernziele und Inhalte
I. Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen
II. Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können
III. Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen
IV. Fallbeispiele
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Häufigste Ursachen für Brustschmerz Diagnosen von 1212 Patienten (Alter>35 Jahre) mit Brustschmerz
1. Muskuloskelettale Ursachen 49,9%
Brustwandsyndrom 46,6%, Trauma 3,2 %
2. Kardiale Ursachen 18,7%
KHK (11,1%), Hypertonus, Akutes Koronarsyndrom
3. Pulmonale Ursachen 13,1%
Infekte der oberen Atemwege(8,1%),
Pneumonie, COPD/Asthma
4. Psychogene Störungen 9,5%
5. Gastroösoph.Reflux/Benig.Magenerkrankungen 5,6%
6. Andere 4,3%
Quelle: Bösner et al.
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1. Kardiale Ursachen der Beschwerden sind
häufig:
1. KHK:
Angina pectoris
Myokardinfarkt
2. Herzinsuffizienz
Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1. KHK
a) Stabile Angina pectoris
Akutes Coronarsyndrom (ACS)
b) Instabile Angina pectoris
c) NSTEMI
d) STEMI
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Untersuchung in 74 deutschen
Hausarztpraxen (Bösner et al. 2010 CMAJ 182: 1295-1300)
9 Variablen bei 1249 Patienten mit Brustschmerzen,
5 Determinanten konnten KHK besonders gut
vorhersagen:
Alter (Frauen ab 65, Männer ab 55 Jahre)
Bekannte Gefäßerkrankung
Anstrengungsabhängige Schmerzen
Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen
Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen
Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz,
Sensitivität: 87%, Spezifität 81%
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)
a) Alter/Geschlecht (Männer >55 und Frauen >65J.)
b) Bekannte vaskuläre Erkrankung
c) Beschwerden belastungsabhängig
d) Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar
e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache
ab 3 Punkte: gute Prädiktion KHK/ACS
0-2 Punkte: niedrige Wahrscheinlichkeit einer KHK
3 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit einer KHK
4-5 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit einer KHK
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz
Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten
(WHO 1995)
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation
I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung: keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris
II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei alltäglicher körperlicher Belastung (Bergaufgehen, Treppensteigen) Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation
III : Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung (z.B. Gehen in der Ebene): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris
IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Ursachen
KHK
Art. Hypertonie
Nicht ischämische Kardiomyopathien
Vorhofflimmern mit schneller Überleitung und andere symptomatische tachykarde/bradykarde Herzrhythmusstörungen
Erworbenen und angeborene Vitien
Perikarderkrankungen
Extrakardiale Ursachen: Anämie, Thyreotoxikose, AV-Fisteln, Pneumonie und schwere Atemwegserkrankungen, Volumenverluste und Elektrolytverschiebungen
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Prognose
Bis zu 40% der Patienten versterben im 1. Jahr nach Diagnosestellung
Patienten, die vor dem 65. Lebensjahr erkranken: 80% der Männer und 70% der Frauen sterben innerhalb von 8 Jahren
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass
Dyspnoe Als Belastungsdyspnoe bei unterschiedlich schwerer
Belastung , als Ruhedyspnoe, als Orthopnoe, als paroxysmale
nächtliche Dyspnoe (PND)
Leistungsminderung Inadäquate Erschöpfung nach
Belastungen, allgemeine Schwäche, Lethargie, reduzierte physische
Belastbarkeit
Flüssigkeitsretention Periphere Ödeme in abhängigen
Körperpartien (Knöchel, Unterschenkel, bei bettlägerigen Pat. auch
sakral) - ausgeprägt als Anasarka; Pleuraerguss, Aszites;
Gewichtszunahme
Trockener Husten Insbesondere nächtlich (häufig als Asthma,
Bronchitis oder ACE-Hemmer-induzierter Husten missdeutet! )
Andere Nykturie, Schwindel (Hinweis auf HRST),abd.
Beschwerden, Gedächtnisstörungen
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung
Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45° Hochlagerung des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux)
Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß, 3. Herzton vorhanden
Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten fortbestehen)
Tachykardie (>90-100/min), Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka, Gewichtszunahme
Hepatomegalie, Tachypnoe >20/ Min, irregulärer Puls
(unspezifisch)
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik
Ruhe-EKG (12 Ableitungen):
Hypertrophiezeichen, Leitungsstörungen und
Arrhythmiediagnostik
- komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz unwahrscheinlich
Labor: BB, Serum-E‘lyte (Natrium, Kalium), Kreatinin, Nüchtern-BZ, GPT, Urinstatus
BNP (Brain Natriuretic Peptid) in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen, pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
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2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik
Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.S., Harnstoff, Kreatininclearance
Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65 Jahre alt: TSH (ggf. FT3, FT4)
Bei KHK: Blutfettwerte
Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme
Echokardiographie: zur Diagnosesicherung bei V.a., Feststellen der Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie?
Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik
Röntgen-Thorax (ggf. Coro bei V.a. KHK als Ursache)
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
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2. Herzinsuffizienz: Therapie
Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und Grunderkrankungen (RR, Arteriosklerose, DM, Hyperlipidämie)
Kausale Therapieansätze: z.B.: Rhythmisierung (Herzschrittmacher), SD, KHK therapieren etc.
Nicht-pharmakologisch: Körperliches Training, Lebensstil, Trinkmenge, Noxen
Impfungen: Grippe jährlich, (Pneumokokken)
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
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2. Herzinsuffizienz: Therapie
Pharmakologisch
ACE-Hemmer … bis Zieldosis steigern
Betarezeptorenblocker … bis Zieldosis steigern
Diuretika bei Flüssigkeitsretention
- (geringstmögliche Dosis)
Spironolacton (Aldosteronantagonist)
- CAVE: Hyperkaliämie
Digitalis als weitere Option … (Frequenz?!)
(Antikoagulation bei Vorhofflimmern …)
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Therapie
Pharmakologisch kontraindiziert… bei Herzinsuffizienz
Ca-Antagonisten vom Nifedipin-/Verapamil-/Diltiazem-Typ
NSAR, Cox2-Hemmer
Antiarrhythmika Kl. I und III (Ausnahme: Amiodaron)
und viele andere:
- z.B.Trizyklische Antidepressiva
I: Chinidin, Flecainid, Propafenon,
III: Sotalol, Amiodaron
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle
(Tgl.) Gewichtskontrollen („Selbstmonitoring“)
Ernährungszustand
RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme?
Ktr. Herzfrequenz und Herzrhythmus
Regelmäßige Überprüfung der Medikation
Laborkontrollen: E‘lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte, Leberwerte, ggf. Quickwert
Ergometrie
Fachspezialist:
… Indikation zur Herztransplantation?
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Husten und Erkrankungen der Atemwege
Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen
Chron. Husten (>3 Wochen)
Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe
Asthma bronchiale <> COPD
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
entzündliche, chemische, physikalische, mechanische Reizungen der Schleimhäute
Akuter Husten < 3 Wochen (WHO)
Abwendbar gefährlicher Verlauf:
Lungenembolie
Lungenödem
Asthmaanfall
Pneumothorax
Fremdkörperaspiration
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Anamnese:
Symptome: Art und Dauer des Husten, Fieber, Auswurf (Menge, Konsistenz, Haemoptyse),Dyspnoe, Schmerzen,
Erkrankungen: Chronische Bronchitis Rhinitis/Sinusitis, Allergien, Herzerkrankungen, Reflux
Exposition: Raucheranamnese, Exposition inhalativer Noxen, Medikamente, Tierkontakte, Infekte in der Familie
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten Körperliche Untersuchung
Hustencharakter: trocken, feucht/produktiv, produktiv-ineffektiv,
stakkatoartig usw.
Haut: Blässe, Zyanose, Schwitzen
Mund/Rachen/Nase: Inspektion, behinderte Nasenatmung,
Klopfschmerz über NNH, Pharyngitis, Angina
Hals: Lymphknotenstatus
Thorax: Inspektion(Einsatz von Atemhilfsmuskulatur),Perkussion,
Auskultation, Atemfrequenz
Herz: Auskultation
Ohren: evtl. Spiegelung
Knöchel: Ödeme
Allgemeinzustand: Vigilanz, Ängstlichkeit
Abdomen: abhängig von Anamnese (z.B. V.a. Reflux)
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Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Differenzialdiagnose
Respirationstrakt: Erkältungskrankheiten (common
cold), Akute Bronchitis, Asthma bronchiale, Allergie
(allergische Rhinosinusitis, Asthma), Exazerbation
einer COPD, Pneumonie, Virusgrippe(Influenza),
Pertussis, Upper Airway Cough Syndrom früher
Postnasales Drip Syndrom)
„GERD“
Medikamente, Noxen
Linksherzinsuffizienz mit Stauung
Abwendbar gefährliche Verläufe?
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Weiterführende Maßnahmen …
Virale Infekte, Common Cold, Rhinosinusitis
Allergie, Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest)
Akute Bronchitis (Viral/Bakteriell) (Spirometrie bei Dyspnoe)
Exarzerbierte COPD (klinisch entscheiden!, ggf.Sputum)
Pneumonie (Stimmfremitus, Labor, Röntgen)
Influenza (ggf. Virus-Direktnachweis)
Pertussis (Serologie)
„GERD“ (Gastroskopie …), Med./Noxen (Medikamenten und ExpositionsAnamnese),Stauungsbronchitis (Ödeme? ggf. Rö-Thorax)
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Therapie
Common Cold, Rhinosinusitis, Bronchitis (Symptomatisch)
COPD (ß-Mimetika, Anticholinergika, ggf. Kortikoide, ggf. Antibiose)
Pneumonie (Antibiose)
Influenza (symptomatisch, ggf. Neuraminidase-Hemmer)
Pertussis (symptomatisch, Antibiose)
Asthma? (ggf. ß-Mimetika, Inhalative Kortikoide), Allergie? (Ggf. Antihistaminika) „GERD“? (PPI), Noxen/ Medikamente? (Vermeidung, Med. absetzen), Stauung? ( Diurese, kardiale Abklärung, ggf. Herzinsuffizinztherapie erweitern)
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf
Lungenembolie :Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe,
Thoraxschmerz
Lungenödem: Tachypnoe, Dyspnoe, verschärftes
Atemgeräusch, feuchte RGs
Status asthmaticus: exspiratorisches Giemen,
verlängertes Exspirium, trockene RG; CAVE: „silent chest“
Pneumothorax: stechender Thoraxschmerz,
asymmetrische Thoraxbewegung, einseitig
abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall
Fremdkörperaspiration: Dyspnoe, inspiratorischer
Stridor
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
4. Chronischer Husten
> 3 Wochen: Differentialdiagnostisch in Frage kommen:
Häufig: Chronische Bronchitis (bes. bei Rauchern),Upper Airway Cough Syndrom (UACS), Bronchiale Hyperreagibilität (postinfektiös), COPD, Asthma bronchiale, GERD
Gelegentlich: Medikamente (bes. ACE-
Hemmer),Eosinophile Bronchitis, Husten ungeklärter
Ursache, Chronische Linksherzinsuffizienz, Bronchial-
/Lungentumore (primäre und
sekundäre),Stimmbanddysfunktion, Pertussis
Selten: Tuberkulose, Tracheobronchialer Kollaps,
Bronchiektasen, Interstitielle Lungenerkrankungen
(Alveolitis, Z.n. Radiotherapie, Sarkoidose), Hodgkin-
Lymphom, Mukoviszidose, Ösophageale Divertikel
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5. Fallbeispiele
1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege
- S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß
- O: Postnasal drip, Rachen gerötet … Normalbefund bei
der Untersuchung des Thorax
- A: ?
- P? ….
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5. Fallbeispiele
2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher
- S: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe
- O: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li,
hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfrenitus links,
Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver
Schockindex
- A: ?
- P: ?
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Spannungspneumothorax
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5. Fallbeispiele
3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker
- S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis
- O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen,
„trockene RG“, Bronchialatmen bds., hypersonorer
Klopfschall über beiden Lungen
- A: ?
- P: ?
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5. Fallbeispiele
4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan
S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber,
Nachtschweiß
O: vz. trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, blass,
Belastungsdyspnoe
A: ?
P: ?
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
5. Fallbeispiele
5. Herr Köppen, 38 Jahre alt
S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher
Auswurf und Fieber
O: Rachen gerötet, li Mittelfeld: ohr nah klingende
feinblasig feuchte RG
A: ?
P: ?
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Fallbeispiele
6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, „funktionelle
abdominelle Beschwerden“ bekannt,
Diabetes Typ 2 mit diabet. PNP, Bluthochdruck.
S: „Druckgefühl im Oberbauch und in der Brust“ …
O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten
A: ?
P: ?
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
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EKG am Behandlungstag
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Fallbeispiele
7. Herr Mook, 63 Jahre alt, art. Hypertonie, Raucher
S: Kommt wegen plötzlichem retrosternalen Engegefühl,
in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde.
EKG vor 2 Jahren beim Check-up: Normalbefund.
O: RR 100/80-72, r.m., Cor und Pulmo o.B.,
kaltschweißig, blass
A: ?
P: ?
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
EKG am Behandlungstag …
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
8. Frau Laux, 75-jährige Patientin
S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen
O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen,
RR 125/85, 78 r.m., Cor und Pulmo o.B., Gibbus
EKG ohne pathologischen Befund
A: ?
P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt. Nach
entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die
kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort
Koronarangiopraphie: ohne patholog. Befund. Entlassung.
… nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine
Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Knickbildung in der BWS
durch Sinterfrakturen von
3 benachbarten Wirbelkörpern
Wirbelfraktur bei Osteoporose
Befund: Spontanfraktur des 5.
BWK bei Osteoporose.
Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!