Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2011-2012
BESTAAT ER EEN AANTOONBAAR VERBAND TUSSEN
DE MONDGEZONDHEIDSTOESTAND EN DE
VOEDINGSTOESTAND VAN KWETSBARE OUDEREN?
Sofie VAN CAPPELLEN
Promotor: Prof. dr. Jacques VANOBBERGEN
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2011-2012
BESTAAT ER EEN AANTOONBAAR VERBAND TUSSEN
DE MONDGEZONDHEIDSTOESTAND EN DE
VOEDINGSTOESTAND VAN KWETSBARE OUDEREN?
Sofie VAN CAPPELLEN
Promotor: Prof. dr. Jacques VANOBBERGEN
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking
tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit
deze Masterproef.
Datum
(handtekening student) (handtekening promotor)
VAN CAPPELLEN Sofie Prof. dr. VANOBBERGEN Jacques
Met dank aan Prof. dr. Jacques Vanobbergen
voor zijn ondersteunende begeleiding en deskundig advies.
Abstract ................................................................................................................................................... 1
Inleiding .................................................................................................................................................. 3
1. Definitie van ondervoeding bij ouderen .......................................................................................... 3
2. Meetmethoden van de voedingstoestand ......................................................................................... 5
2.1 Anthropometrische methoden ................................................................................................... 5
2.2 Bloedanalyse ............................................................................................................................. 6
2.3 Vragenlijsten ............................................................................................................................. 6
2.4 MNA .......................................................................................................................................... 7
3. Prevalentie ....................................................................................................................................... 7
3.1 Onafhankelijke ouderen............................................................................................................. 8
3.2 Afhankelijke ouderen ................................................................................................................ 9
4. Etiologie van ondervoeding ............................................................................................................. 9
5. Gevolgen van ondervoeding ............................................................................................................ 9
6. Doelstelling ................................................................................................................................... 10
Methodologie......................................................................................................................................... 11
1. PICO-vraag: ............................................................................................................................... 11
2. Zoekstrategie ............................................................................................................................. 11
3. Data verzameling en analyse ..................................................................................................... 12
4. Data extractie ............................................................................................................................. 12
5. Standaardiseren van de gegevens .............................................................................................. 13
Resultaten .............................................................................................................................................. 14
1. Zoekstrategie ................................................................................................................................. 14
2. Resultaten volgens BMI ................................................................................................................ 15
3. Resultaten volgens MNA .............................................................................................................. 27
4. Resultaten volgens bloedanalyse ................................................................................................... 35
Discussie ................................................................................................................................................ 43
1. Dentaten versus edentaten ......................................................................................................... 43
2. Edentaten zonder volledige prothese ......................................................................................... 45
3. De verschillende mondtoestanden bij dentaten onderling vergeleken ...................................... 46
4. Mondtoestand en risico op obesitas ........................................................................................... 46
5. GOHAI ...................................................................................................................................... 47
6. Kauwvermogen ......................................................................................................................... 47
7. Speekselvloed ............................................................................................................................ 48
Conclusie ............................................................................................................................................... 49
Referentielijst …………………………………………………………………………………….. 50
1
ABSTRACT
Inleiding
We starten met de ondervoeding bij ouderen te definiëren. Nadien worden de meetmethoden
van de voedingstoestand besproken. Bij de anthropometrische meetmethoden horen de BMI
(body mass index), TSF (triceps skinfold) en MAC (mid-arm circumference). Bij de
bloedanalyse gaat men de serum albumine concentratie na en ook vitaminetekorten zijn van
belang. Verder kan men ook aan de hand van vragenlijsten een inzicht bekomen in de
voedingstoestand. Uiteindelijk is er de MNA (mini-nutritional assessment). Binnen de 20
minuten kan men aan de hand van een reeks vragen en metingen de voedingstoestand te weten
komen. De prevalentie van ondervoeding is beperkt bij de onafhankelijke ouderen, namelijk 5
à 8%. Bij de afhankelijke oudere daarentegen, die zich in een verzorgingstehuis of hospitaal
bevindt, bereikt dat een waarde van 30 à 60%. Verschillende factoren liggen aan de grondslag
van ondervoeding. Aangezien ouderen vaak chronische aandoeningen hebben, nemen ze vaak
verschillende soorten medicatie. Hun polyfarmacie heeft echter negatieve bijwerkingen zoals
xerostomie. Dat leidt tot een verminderde appetijt en vaak ook tot kauw- en slikproblemen.
Ondervoeding verzwakt de algemene gezondheid. Daarbij dient men rekening te houden met
de kosten van de gezondheidszorg en de sociaal-economische factoren zoals behuizing.
Het doel van deze literatuurstudie is door middel van een systematisch onderzoek van de
literatuur te zoeken naar een aantoonbaar verband tussen de mondgezondheidstoestand en de
voedingstoestand bij kwetsbare ouderen.
Methodologie
Er werd gekozen voor de volgende PICO-vraag: Do vulnerable older people with bad oral
health condition have an increased risk for malnutrition? Er werd gezocht via Medline
(NLM), gespecialiseerde websites zoals SIGN en the Cochrane Library via Medline,
SUMSEARCH, DARE en TRIPdatabase. Als inclusiecriteria golden ondervoeding en het
onderzoek naar de mondtoestand, maar ook functionele, sociale en psychosociale factoren. De
volgende limits werden gehanteerd: humaan, de taal (Engels en Nederlands), leeftijd (aged
65+ tot 80 and over). Aanvankelijk werden er geen beperkingen qua studiedesign of
publicatiejaar opgelegd. Nadat geselecteerd werd op basis van de titel en het abstract,
gebeurde een volgende selectie door middel van een kwaliteitstoetsing door twee
onafhankelijke personen, volgens de Evidence Based Richtlijnontwikkeling zoals
gerapporteerd op WWW.CEBAM.BE. Dan werden de geïncludeerde studies beoordeeld op
2
klinische homogeniteit. Per geselecteerd artikel werd een bestand opgemaakt op basis van een
reproduceerbaar sjabloon zodat het vergelijkbaar maken van de resultaten mogelijk was en
eventuele analyses in subgroepen kunnen overwogen worden. De resultaten werden
gerapporteerd met de presentatie van een puntschatter van het effect en zijn
betrouwbaarheidsinterval. Voor de presentatie van de gegevens werd gebruik gemaakt van de
oorspronkelijke associatiematen in de studies. Om de gegevens vergelijkbaar te maken, werd
er per meetmethode voor ondervoeding een bestand aangemaakt dat de verzamelde gegevens
per artikel weergeeft in de relatie tot de mondtoestand. Hierbij werd rekening gehouden met
de ruwe bivariate resultaten en de resultaten die werden gecontroleerd voor confounders.
Resultaten
Per meetmethode te beginnen met BMI werden de resultaten per artikel weergegeven met de
bijhorende tabellen in volgorde van belangrijkheid rekening houdend met steekproefgrootte
en studietype. In een volgend onderdeel volgden de resultaten volgens MNA en bloedanalyse
op analoge wijze.
Discussie en conclusie
Er werd aangetoond dat edentaten een lagere voedingstoestand kennen dan de dentaten, en dit
werd gemeten door de drie gebruikte meetmethoden, namelijk MNA, bloedanalyse en BMI.
Bovendien lopen de edentaten een hoger risico op ondervoeding in vergelijking met de
dentaten. Verder heeft men aangetoond dat edentaten zonder volledige prothese een groter
risico op ondervoeding hebben dan edentaten met volledige prothese of partiële dentaten. Ook
naarmate het aantal aanwezige tanden afneemt, zal de ondervoeding en het risico op
ondervoeding toenemen. Op het eerste zicht merkwaardig, heeft men aangetoond dat ouderen
met minder tanden een verhoogd risico lopen op obesitas als men ze vergelijkt met ouderen
met een adequate mondgezondheidstoestand. Een adequate mondgezondheid, uitgedrukt in
een verhoogde GOHAI, is geassocieerd met een verhoogde voedingstoestand. Ten slotte zijn
patiënten met kauwproblemen consistent vaker ondervoed.
Jammer genoeg is er in het verleden slechts weinig onderzoek gebeurd rond dit domein.
Bijgevolg hebben we ons moeten beperken tot grotendeels cross-sectionele studies en was het
bijgevolg niet mogelijk een longitudinaal verband aan te tonen dat een oorzaak-gevolg relatie
kan verklaren.
3
INLEIDING
1. DEFINITIE VAN ONDERVOEDING BIJ OUDEREN
Bij het nakijken van de literatuur omtrent malnutrition merken we dat de definitie ervan kan
verschillen naargelang de omstandigheden (I). Keller (II) gaf in 1993 aan dat malnutrition een
eerder globale term is die de volgende vier punten omvatte. Volgens hem kon malnutrition ten
eerste voorkomen onder de vorm van ondervoeding tengevolge van onvoldoende
voedselinname. Een tweede verschijningsvorm was overvoeding veroorzaakt door overdreven
voedselinname. Ook specifieke voedingsgebreken komen voor. Ten slotte bestaat er ook een
onevenwicht ten gevolge van onevenredige voedselinname. Verder merken we op dat de
termen malnutrition en undernutrition door elkaar gebruikt worden in de literatuur. In deze
masterproef zijn we geïnteresseerd in de ondervoeding meer bepaald bij de kwetsbare
ouderen.
De onderzoekers Walker en Beauchene 1991 (III), Posner et al. 1994 (IV) trachtten klinisch
ondervoeding bij de kwetsbare ouderen te benaderen. Zij onderzochten of er voldoende
dieetinname was van alle essentiële voedingsstoffen. Hierbij ging men ervan uit dat een
inadequaat dieetpatroon resulteerde in ondervoeding. Indien de dieetinname lager was dan het
aanbevolen en toegelaten dieet (RDA, recommended dietary allowance), beschouwde men de
patiënten als ondervoed. Sullivan et al. 1999 (V) berekende het behoud van de
energiebehoeften bij kwetsbare ouderen.
Ondervoeding kan echter ook beschouwd worden als proteïne-energie ondervoeding (PEU,
protein-energy undernutrition of PCM, protein-caloric malnutrition). Indien de oudere een
onvoldoende consumptie heeft van eiwitten en energie kan dat leiden tot het progressief
verlies van lean body mass en vetweefsel. Dat is proteïne-energie ondervoeding. Er bestaan
drie types: marasmus, kwashiorkor of hypoalbuminemie en het gezamenlijk voorkomen van
marasmus en kwashiorkor.
Marasmus is een klinisch syndroom dat gekarakteriseerd wordt door gewichtsverlies. Dat
gewichtsverlies bestaat uit een vermindering van de reserves in lichaamsvet en spierweefsel
(Morley et al in 1998) (VI). Het serum albumine bevindt zich binnen de normale
laboratoriumwaarden en de functie van de viscerale organen blijft intact. Deze vorm van
4
ondervoeding wordt veroorzaakt door een inadequate energie-inname in verhouding tot het
nodige. De diagnose van marasmus wordt gesteld als het gewichtsverlies, lagere waarden
voor de MAC (mid-arm circumference) en/of metingen van de huidplooien kunnen
aangetoond worden. De immuunfunctie wordt meestal bewaard bij de vroege stadia van
marasmus.
Kwashiorkor heeft als verschijningsvorm een daling in het serum albumine en andere
viscerale proteïnen. Serum albumine niveaus bevinden zich normaliter boven 4,0 g/dl bij de
ambulante ouderen. Indien de albumine concentratie lager is dan 3,5 tot 3,0 g/dl kan, volgens
Morley en Sliver in 1994 (VII), de diagnose bevestigd worden. Kwashiorkor wordt dikwijls
voorafgegaan door een acute infectie of ziekte.
Vaak vertonen ouderen een gemengd voorkomen van marasmus en kwashiorkor. In de
onderstaande tabel kan u een vergelijking van marasmus en kwashiorkor vinden.
Tabel 1. Marasmus en kwashiorkor vergeleken:
Marasmus Kwashiorkor
Klinische oorzaken Onvoldoende calorie-inname Onvoldoende proteïne-inname
gedurende stress/ziekte
Klinische verschijningsvormen Verhongerd voorkomen Adequaat gevoed voorkomen
Gewicht < 80% standaard voor lengte Haar is gemakkelijk plukbaar
TSF < 3mm (1) Oedeem
MAMC < 15 cm (2)
Laboratoriumgegevens Creatininehoogte-index < 60% norm Albumine < 3,5/3,0 g/dL
Tijd om zich te ontwikkelen Maanden Weken
(1) TSF: Triceps skinfold: de dikte van de huid ter hoogte van de triceps.
(2) MAMC: Mid-arm muscle circumference
Bron: Chen C.C.-H., Schilling L.S. & Lyder C.H. (2001) A concept analysis of malnutrition
in the elderly. Journal of Advanced Nursing 36 (1), 134 Table 2.
Het werd reeds aangetoond dat voedingsfactoren aan de basis liggen van ziektes die zich op
hogere leeftijd manifesteren (VIII). Ongezonde voeding of ondervoeding zorgt voor een
toename van functionele afhankelijkheid, morbiditeit, mortaliteit en een verhoogd gebruik van
de gezondheidszorg. Een gebrekkige mondtoestand kan ook een oorzaak zijn van
ondervoeding.
5
2. MEETMETHODEN VAN DE VOEDINGSTOESTAND
Om de voedingstoestand van ouderen te kunnen bepalen, maakt men gebruik van
lichaamsbeoordelingen. Op die manier kan men een onderscheid maken tussen obese,
gezonde en ondervoede personen.
2.1 ANTHROPOMETRISCHE METHODEN
Vooreerst zijn er de anthropometrische methoden, zoals BMI en TSF. Men berekent de ‘body
mass index’, BMI, als de lichaamsmassa uitgedrukt in kilogram, gedeeld door het kwadraat
van de lengte, uitgedrukt in meter. Een BMI-waarde van 21 of lager wordt beschouwd als een
indicatie voor energetische ondervoeding. De lichaamslengte van ouderen verkleint naarmate
de leeftijd toeneemt. Dat heeft te maken met de verkorting van de spinale kolom, een verlies
aan botdensiteit (osteoporosis) en een toegenomen curvatuur van de spinale kolom. De
lichaamsmassa vertoont de neiging toe te nemen met de leeftijd. Bij mannen zal het gewicht
pieken tussen 35 en 54 jaar, bij vrouwen is dat tussen 55 en 65. Na een stabiele periode van 15
à 20 jaar zal het lichaamsgewicht progressief afnemen (VIII).
Bij het bepalen van de voedingstoestand beperkt men zich meestal tot het meten van de
tricepshuidplooi of triceps skinfold (TSF). Door alleen de dikte van de tricepshuidplooi te
meten kan immers al informatie verkregen worden over de hoeveelheid vet in het lichaam. De
tricepshuidplooimeting is eveneens de meest betrouwbare omdat oedeem in de bovenarm
slechts zelden voorkomt. De tricepshuidplooi wordt gemeten in het midden, tussen de
schoudertop en elleboog, en aan de achterzijde van de niet-dominante bovenarm. Na deze
meting worden de waarden vergeleken met referentietabellen. Die waarde geeft een schatting
van de hoeveelheid lichaamsvet en skeletspiermassa. Naarmate men ouder wordt, neemt de
TSF toe met 14% bij vrouwen en neemt af met 8% bij mannen in de leeftijdscategorie van 65
tot 75 jaar. De normale waarden voor TSF bedragen voor vrouwen 22 mm en voor mannen 12
mm. Minstens 11 mm bij vrouwen en 5 mm bij mannen duidt een ernstige ondervoeding met
betrekking tot vetweefsel en energie aan (VIII).
Men kan ook metingen ter hoogte van de omtrek van de middenarm uitvoeren. Dat heet de
MAC, mid-arm circumference. De laagste normale waarde voor MAC bedraagt 29,7 mm voor
vrouwen en 28,7 mm voor mannen. Waarden minder dan 23,1 mm voor vrouwen en 23,4 mm
6
voor mannen duiden ernstige proteïne-ondervoeding aan. We houden er rekening mee dat die
waarden kunnen veranderen onder invloed van fysiologische processen zoals een verminderde
huidelasticiteit, -compressibiliteit of hydratatietoestand. Met behulp van die
anthropometrische methoden kan men de voedingstoestand longitudinaal evalueren (VIII).
2.2 BLOEDANALYSE
Bij de gezondheidsbeoordeling van de oudere is de serum albumine concentratie van belang.
Bij een serum albumine concentratie vanaf 35 g/L is er geen ondervoeding. Is de concentratie
echter gelegen tussen 30 en 34 g/L dan spreekt men over gematigde ondervoeding. De
ondervoeding is ernstig bij een waarde lager dan 30 g/L. Een daling in het gehalte aan serum
albumine kan duiden op ondervoeding, ziekte of ouderdom (VIII).
Ook andere analyses zijn mogelijk in verband met het onderzoek van de voedingstoestand. Zo
kan men ook het gehalte aan stikstof in het bloedureum, het gehalte aan creatinine, aan
hemoglobine, de hematocriet, het ijzergehalte en het totale ijzerbindende vermogen, het
natrium-, kalium-, prealbumine- en cholesterolgehalte meten. Verder is het meten van de
vitaminetekorten van belang. Zo kan men nagaan wat de concentratie aan retinol (vitamine
A), vitamine C of ascorbinezuur en vitamine E is (VIII).
2.3 VRAGENLIJSTEN
Verder kan er ook een vragenlijst in verband met de voedingstoestand voorgelegd worden aan
de patiënt. Sommige signalen en symptomen vanuit de mondholte wijzen op ondervoeding.
Zo kan de oorzaak van een ernstige gingivale bloeding een tekort aan ascorbinezuur zijn en
kan een riboflavine (vitamine B2) tekort aan de basis liggen van een angulaire cheilosis.
Glossitis en angulaire cheilitis komen vaak voor bij niacin (vitamine B3) tekort, namelijk
pellagra, of bij vitamine B12-tekort, namelijk pernicieuze anemie. Beide worden vaak
geassocieerd met een candida-infectie. De voedingsinname van calorieën, eiwitten en
vitamines A, C en B12 wordt geregistreerd (VIII).
Verschillende medico-sociale factoren zoals behuizing en leefomstandigheden, de
economische situatie, eenzaamheid en subjectieve gezondheidsbevindingen kunnen de
voedingstoestand en het dieet beïnvloeden. Sommige factoren hebben een negatief effect op
de voeding: te weinig lichaamsbeweging, alcoholinname, het gebruik van tabak en dergelijke.
7
Ook de mening van de patiënt omtrent de eigen voedingstoestand, de appetijt en het
kauwvermogen bepalen de dieet- en voedingstekorten (VIII).
2.4 MNA
Aangezien ondervoeding geassocieerd is met verlies aan grip, depressieve toestand, een hoge
prevalentie aan infecties en zwakke klinische resultaten, is het belangrijk dat er een
eenvoudige en snelle methode is voor de beoordeling van de voedingstoestand. Dat biedt de
mogelijkheid voor een snelle detectie van de ondervoeding en voor aanpassing van het dieet.
Voor dat doel werd door Guigoz et al. (1994) (IX) de Mini Nutritional Assessment (MNA)
ontwikkeld. Binnen 20 minuten kan men aan de hand van een reeks vragen en metingen de
voedingstoestand te weten komen. De parameters die geëvalueerd worden, zijn:
de anthropometrische metingen zoals lichaamsgewicht, lengte en gewichtsverlies
de globale fysische en neurofysiologische toestand
vragen in verband met het aantal maaltijden, voedsel en vloeistofinname, en
kauwfunctie
subjectieve evaluatie van gezondheid en voeding.
Eventueel worden biologische merkers zoals serum albumine, C-reactief proteïne,
cholesterol en het aantal lymfocyten gemeten.
Indien men geen rekening houdt met de biologische merkers, bedraagt de maximum score 30
punten. Een score tussen 17 en 23,5 punten betekent een hoger risico op ondervoeding. Bij
een score lager dan 17 punten op de MNA treft men ondervoeding aan. Bijgevolg is er ook
een sterke correlatie gevonden tussen de MNA score en het serum albumine, prealbumine en
de BMI index, respectievelijk (VIII).
3. PREVALENTIE
De prevalentie van ondervoeding is eerder beperkt bij de onafhankelijke oudere, namelijk 5 à
8%. Bij de afhankelijke oudere echter, die zich in een verzorgingstehuis of hospitaal bevindt,
bereikt dat een waarde van 30 à 60% (VIII).
8
3.1 ONAFHANKELIJKE OUDEREN
De niet-geïnstitutionaliseerde onafhankelijke ouderen worden in drie categorieën opgedeeld:
de volledige prothese-dragers
de partiële edentaten met een partiële prothese in de boven- en/of onderkaak
dentate patiënten met minstens 20 functionele tanden.
In een Finse studie uitgevoerd door Ranta et al. in 1988 (X), waarin 8 000 volwassenen met
minstens de leeftijd van 30 jaar hadden deelgenomen, werd de inname van moeilijk te kauwen
producten onderzocht. Bij patiënten met een hoger aantal resterende tanden of met een
adequaat herstel door een uitneembare prothese werd een voldoende gevarieerde inname van
moeilijk te kauwen producten, zoals wortels, groenten, fruit en vlees, gevonden.
In een studie van Greksa et al. in 1995 (XI) werd de geschiktheid van het dieet vergeleken van
34 edentate met 38 dentate patiënten. De bevindingen van deze studie ondersteunden de
genoemde resultaten van de vorige studie. Hoewel er verder geen verschil was in de
persoonlijke kenmerken van de patiënten tussen beide onderzoeksgroepen, was het jaarlijkse
inkomen significant lager bij de edentate groep. De aanbevolen voedingsinname van
vitaminen en mineralen neigde naar een hogere waarde bij de dentaten in vergelijking met de
edentaten. De inname van vitamine A en C was significant hoger bij de dentaten. De edentate
groep gaf vaker kauwproblemen aan, terwijl de dentate groep een frequentere inname van
vitamine- en mineraalsupplementen aangaf. In het algemeen hadden de beide
onderzoeksgroepen hetzelfde dieetpatroon, toch was er een daling van het adequaat dieet bij
de edentate deelnemers. Zo ook werd er een lager proteïne-inname waargenomen bij de
volledige prothese-dragers in vergelijking met de dragers van een uitneembare partiële
prothese (Griep et al., 1996) (XII).
De conclusie van een Zweedse studie door Nördstrom in 1990 (XIII) is dat de subjectieve
kauwproblemen sterk gecorreleerd zijn met een zwakke dentale toestand en een gebrekkige
dieetinname. Hieruit blijkt het belang om de leefomstandigheden en kauwproblemen na te
gaan bij ouderen. Het is ook belangrijk de dentale toestand en de kauwfunctie te evalueren en
aangepast dieetadvies te verstrekken.
9
Door Österberg et al. (XIV), werd in 1996 in een nationale Zweedse studie het verband tussen
subjectief kauwvermogen en leeftijd onderzocht. In de leeftijdscategorie van 16 tot 34 jaar
vermeldde 2% kauwproblemen. Bij ouderen vanaf 85 jaar bedroeg dat 44%. Een verzwakt
kauwvermogen werd geassocieerd met de edentate toestand, maar ook met slechte socio-
economische omstandigheden, een verzwakte functionele toestand en algemene
gezondheidsproblemen.
3.2 AFHANKELIJKE OUDEREN
Het risico op ondervoeding is groter bij de kwetsbare oudere die op lange termijn
geïnstitutionaliseerd is in rust- of ziekenhuizen. De ondervoeding kan veroorzaakt worden
door een onvolledig dieet, verminderde appetijt veroorzaakt door ziekte, de omgeving binnen
de instelling, dentale of prothetische problemen en xerostomie veroorzaakt door medicatie
(Ebly et al., 1998) (XV).
4. ETIOLOGIE VAN ONDERVOEDING
Verschillende factoren liggen aan de grondslag van ondervoeding. Comorbiditeit is een eerste
heel belangrijke factor die vooral bij ouderen van belang is. Naarmate men ouder wordt,
duiken er meer chronische aandoeningen op. Denken we maar aan dementie, depressie en de
ziekte van Parkinson. Ook het nemen van verschillende soorten medicatie is verhoogd bij
ouderen. Die polyfarmacie heeft immers vaak negatieve bijwerkingen zoals xerostomie en
ook onderlinge wisselwerkingen tussen de verschillende medicijnen zijn bekend. Xerostomie
heeft een niet te miskennen invloed op de mondgezondheid. Hierdoor treedt een verminderde
appetijt en vaak ook kauw- en slikproblemen op. Het voorkomen van diabetes bij ouderen is
een verzwarende factor voor malabsorptie, wat rechtstreeks verband houdt met specifieke
voedingstekorten en bijgevolg malnutritie. Het is duidelijk dat verschillende factoren samen
de kwetsbaarheid van de ouderen verhogen en hen meer afhankelijk maken. Ze verliezen
autonomie waardoor hun ondervoeding nog meer toeneemt.
5. GEVOLGEN VAN ONDERVOEDING
Ondervoeding verzwakt de algemene gezondheid, het kan ook leiden tot sarcopenie waardoor
de spieren verzwakken en de spiermassa afneemt. De kans op valaccidenten verhoogt,
10
waardoor ze in het ziekenhuis belanden. Dan komt men vaak in een vicieuze cirkel terecht.
Bij dit alles dient men ook nog rekening te houden met de kosten van de gezondheidszorg en
de sociaal-economische factoren zoals behuizing.
6. DOELSTELLING
Het doel van deze literatuurstudie is door middel van een systematisch onderzoek van de
literatuur te zoeken naar een aantoonbaar verband tussen de mondgezondheidstoestand en de
voedingstoestand bij kwetsbare ouderen.
11
METHODOLOGIE
1. PICO-VRAAG:
Er werd gekozen voor de volgende PICO-vraag: Do vulnerable older people with bad oral
health condition have an increased risk for malnutrition? De populatie (P) werd gevormd door
de kwetsbare ouderen, bij voorkeur vanaf 75 jaar. De interventie (I) was een slechte
mondgezondheidstoestand. De vergelijkende interventie (C) was een goede
mondgezondheidstoestand. De klinische uitkomst (O) was ondervoeding.
P: Patiënt of probleem: vulnerable older people
I: Interventie (a cause, prognostic factor, treatment etc.): bad oral health condition
C: Vergelijkende (comparative) interventie: good oral health condition
O: Klinische uitkomst (outcome): malnutrition
2. ZOEKSTRATEGIE
De volgende databanken en interfaces werden gebruikt: Medline (NLM), gespecialiseerde
websites zoals SIGN en the Cochrane Library via Medline, SUMSEARCH, DARE,
TRIPdatabase. Eerst afzonderlijk en dan in combinaties werden de volgende zoektermen als
sleutelwoord of MESH term gebruikt: aged, elderly, oral health condition, oral health,
malnutrition, nutritional status.
Als inclusiecriteria golden de ziektekenmerken, namelijk ondervoeding, en
patiëntenkenmerken, zoals het onderzoek naar de mondtoestand, maar ook functionele,
sociale en psychosociale factoren. Tot de inclusiecriteria behoorden: een duidelijk antwoord
op de onderzoeksvraag, steekproefgrootte voldoende groot, de kenmerken van de
studiepopulatie duidelijk beschreven, methoden voor dataverzameling volgens BMI, MNA en
bloedanalyses, duidelijke en adequate data-analyse, rekening gehouden met confounders,
patiënten, behandelaars en effectbeoordelaars geblindeerd voor RCT. Het onderzoek kon
apart of samen over mannen en vrouwen worden uitgevoerd. Werden er andere behandelingen
uitgevoerd of was er sprake van comorbiditeit, dan behoorde dat tot de exclusiecriteria, tenzij
die als confounder waren opgenomen in het onderzoek.
Aanvankelijk werd vrij breed gezocht maar al snel werden de volgende limits gehanteerd:
humaan, de taal (Engels en Nederlands), leeftijd (aged 65+ - 80 and over). Verder werden er
nog geen beperkingen qua studiedesign opgelegd. Alhoewel kon worden verwacht dat
12
experimenteel onderzoek binnen deze onderzoeksvraag uitgesloten is, ging de voorkeur toch
uit naar kwalitatief hoogwaardige gerandomiseerde klinische trials, maar ook reviews, cohort
studies, gevallen-controle onderzoeken en cross-sectionele onderzoeken werden opgenomen.
Er werd in eerste instantie ook geen beperking van publicatiejaar voorop gesteld.
3. DATA VERZAMELING EN ANALYSE
Een eerste selectie gebeurde op basis van de titel en abstract: relevantie van het artikel in
verhouding tot de onderzoeksvraag.
Een volgende selectie gebeurde door middel van een kwaliteitstoetsing. Twee personen,
namelijk de promotor Prof. dr. Vanobbergen en ik, voerden onafhankelijk van elkaar een
validatie uit volgens de Evidence Based Richtlijnontwikkeling zoals gerapporteerd op
WWW.CEBAM.BE, de Belgische tak van de Cochrane Collaboration. Voor de verschillende
soorten onderzoeksdesigns zijn er verschillende ‘checklists’ voorzien. Bij de selectie werd
tevens rekening gehouden met de hiërarchische plaats van het studiedesign. Een
gerandomiseerde klinische trial (alhoewel niet evident voor deze onderzoeksvraag omwille
van het ethisch aspect) bekleedt hierbij de hoogste plaats gevolgd door de observationele
designs met cohort studies en gevallen-controle studies. Dan zijn er de retrospectieve cross-
sectionele studies en eventuele case reports. Ook reviews werden gevalideerd met hun
respectievelijke checklist (zie bijlagen).
4. DATA EXTRACTIE
Per geselecteerd artikel werd een bestand opgemaakt waarin de gegevens onderverdeeld
werden in basisgegevens, algemene kenmerken, informatie met betrekking tot de
voedingstoestand, informatie met betrekking tot de mondtoestand en resultaten. Onze
interesse ging hierbij uit naar het onderdeel ‘resultaten’ met daarin de tabellen en bijkomende
beschrijvende informatie.
De bestanden werden gemaakt op basis van een reproduceerbaar sjabloon zodat het
vergelijkbaar maken van de resultaten mogelijk was en eventuele analyses in subgroepen
kunnen overwogen worden. Data extractie wordt bij voorkeur uitgevoerd door twee
onafhankelijke beoordelaars. Na afloop werd de data extractie besproken met de promotor
Prof. dr. Vanobbergen. De resultaten werden gerapporteerd met de presentatie van een
13
puntschatter van het effect en zijn betrouwbaarheidsinterval. Voor de presentatie van de
gegevens werd gebruik gemaakt van de oorspronkelijke associatiematen in de studies (XVI).
5. STANDAARDISEREN VAN DE GEGEVENS
Voordat men de gegevens uit de verschillende onderzoeken kon samenvoegen, dienden de
gegevens vergelijkbaar gemaakt te worden. Per meetmethode voor ondervoeding werd een
bestand aangemaakt dat de voordien verzamelde gegevens per artikel weergeeft in de relatie
tot de mondtoestand. Hierbij werd rekening gehouden met de ruwe bivariate resultaten en de
resultaten die werden gecontroleerd voor confounders (XVII). De geïncludeerde studies
werden beoordeeld op klinische homogeniteit. Zijn de resultaten homogeen, dan kan men de
resultaten gaan poolen of combineren.
Bij de analyse van de gegevens werd steeds het doel voor ogen gehouden om inzicht te
bekomen in die gegevens en er onderliggende structuren in te detecteren. Dat gebeurde aan de
hand van grafische technieken (XVIII).
Binnen de discussie werd gezocht naar consistentie van de resultaten tussen de verschillende
onderzoeken en een eventuele verklaring voor inconsistentie. Hierbij werd aandacht besteed
aan het gewicht van de studie (design, grootte steekproef, …) (XIX).
14
RESULTATEN
ZOEKSTRATEGIE
Bij het ingeven van de zoektermen oral health, malnutrition of elderly, werden via de
gekozen databanken 304 artikels gevonden. Na selectie op basis van de inclusie- en
exclusiecriteria en het instellen van limits (humaan onderzoek), beperkingen in verband met
de taal (Engels en Nederlands) en de leeftijdscategorie, bleven 220 zoekresultaten over. Na
verdere selectie op basis van titel, abstract en relevantie met het onderwerp, bleven er 40
artikels weerhouden voor verdere behandeling. Van 11 artikels was de volledige tekst niet
elektronisch beschikbaar. Met een aanvraagformulier via promotor Prof. dr. Vanobbergen kon
de volledige tekst van 8 van deze 11 artikels bekomen worden. Van de 37 geselecteerde
artikels, zijn er 25 cross-sectionele onderzoeken, 2 cohort studies, geen patiënt-controle
onderzoeken, 3 randomised controlled trials en 7 reviews. Die artikels werden gevalideerd
door twee onafhankelijke beoordelaars. Voor inclusie werden 22 artikels geselecteerd
waarvan 18 cross-sectionele onderzoeken, 2 cohort studies, geen patiënt-controle
onderzoeken, 2 randomised controlled trials en geen reviews. Er werden 15 artikels
geëxcludeerd waarvan 7 cross-sectionele onderzoeken, één RCT en 7 reviews. De artikels
werden geëxcludeerd wanneer er een grote kans was op selectiebias of informatiebias (te
weinig informatie omtrent data-analyse, geen confounders opgenomen in het model, gegevens
inzake validiteit en betrouwbaarheid werden niet gerapporteerd, multipele analyses waren
noodzakelijk, de conclusie was niet onderbouwd door de resultaten). Een stroomdiagram over
de zoekstrategie en validatie van de artikels is hierna te vinden (fig. 1).
15
Figuur 1
16
Tabel2. De geïncludeerde studies:
N° Auteur Jaartal Journal Referentie + type Aantal
1 Fabiola Bof de Andrade et al. 2008 Gerodontology 26: 40-45 887
Relationship between oral health, nutrient intake and nutritional status in a sample of Brazilian
elderly people Cross-sectioneel
2 A. Sheiham et al. 2002 British Dental Journal 192: 703-706 629
The relationship between oral health status and Body Mass Index among older people: a national
survey of older people in Great Britain Cross-sectioneel
3 Mojon P. et al. 1999 Age and Ageing 28: 463-468 324
Relationship between oral health and nutrition in very old people Cross-sectioneel
4 Nordenram G. et al. 2001 Aging Clin. Exp. Res. 13: 370-377 192
Nutritional status and chewing capacity in nursing home residents. Cross-sectioneel
5 Rauen MS. et al. 2006
Journal of the AMERICAN DIETETIC
ASSOCIATION 106: 1112-1114 187
Oral condition and its relationship to nutritional status in the institutionalized elderly population. Cross-sectioneel
6 Chai J. et al. 2006
The International Journal of
Prosthodontics 19: 244-249 120
Influence of dental status on nutritional status of geriatric patients in a convalescent and
rehabilitation hospital. Cross-sectioneel
7 Dormenval V. et al. 1995 Gerodontology 15(2): 73-80 99
Nutrition, general health status and oral health status in hospitalised elders. Cross-sectioneel
8 Spanish Geriatric Oral Health Research Group 2001 International Dental Journal 51: 228-234 3429
Oral health issues of Spanish adults aged 65 and over. The Spanish Geriatric Oral Health Research
Group. Cross-sectioneel
9 Soini H. et al. 2006 The Journal of Nutrition, Health & Aging Vol10 N°6,495-501 3088
Oral and nutritional status--Is the MNA a useful tool for dental clinics. Cross-sectioneel
17
10 Gil-Montoya JA. et al. 2008
American Association of Public Health
Dentistry Vol68 N°2,88-93 2860
Oral health-related quality of life and nutritional status. Cross-sectioneel
11 De Marchi RJ. et al. 2008 Nutrition 24: 546-553 471
Association between oral health status and nutritional status in south Brazilian independent-living
older people. Cross-sectioneel
12 Chen CC. et al. 2009 Journal of Clinical Nursing 18: 3299-3307 306
Trajectory and determinants of nutritional health in older patients during and six-month post-
hospitalisation. Cohort studie
13 Chen CC. 2005 Nursing Research Vol 54, No 1, 13-21 243
A framework for studying the nutritional health of community-dwelling elders. Cross-sectioneel
14 Chen CC. et al. 2005 Advances in Nursing Science Vol28 N°4,376-389 240
Dynamics of nutritional health in a community sample of american elders: a multidimensional
approach using roy adaptation model Cross-sectioneel
15 Chen CC. et al. 2007 Journal of Clinical Nursing 16, 2015-2026 114
Revisiting the concept of malnutrition in older
people. Cross-sectioneel
16 Griep MI. et al. 2000
Journal of Gerodontology: MEDICAL
SCIENCES Vol55aN°2,M57-M63 81
Risk of malnutrition in retirement homes elderly persons measured by the "mini-nutritional
assessment". Cross-sectioneel
17 Soini H. et al. 2003 Special Care in Dentistry 23 (6): 209-215 51
Oral and nutritional status in frail elderly. Cross-sectioneel
18 Bernd Wöstmann et al. 2008 Journal of Dentistry 36: 816-821 34
Influence of denture improvement on the nutritional status and quality of life of geriatric patients. RCT
19 Sheiham A, 2000 Public Health Nutrition 4(3): 797-803 949
Does the condition of the mouth and teeth affect the ability to eat certain foods, nutrient and dietary
intake and nutritional status amongst older people? Cross-sectioneel
18
20 Padilha DM. et al. 2008
Journal of Gerodontology: MEDICAL
SCIENCES Vol63A,N°7,739-744 500
Number of teeth and mortality risk in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Cohort studie
21 Beck AM. et al. 2010 Archives of Gerodontology and Geriatrics 50: 351-355 121
Physical and social functional abilities seem to be maintained by a multifaceted randomized
controlled nutritional intervention among old (>65 years) Danish nursing home residents. RCT
22 Dion N. et al. 2007 Nutrition 23: 301-307 1094
Correction of nutrition test errors for more accurate quantification of the link between dental health
and malnutrition Cross-sectioneel
19
Tabel 3. De geëxcludeerde studies:
N° Auteur Jaartal Journal Referentie
23 Dormenval V. et al. 1998 Age Ageing 27 (2): 123-8
Associations between malnutrition, poor general health and oral dryness in
hospitalized elderly patients.
Cross-sectionele studie
24 Dormenval V et al. 1999 Oral diseases 5 (1): 32-8
Associations between self-assessed masticatory ability, nutritional status, prosthetic
status and salivary flow rate in hospitalized elders
Cross-sectionele studie
25 Soliman N et al. 1999 J. Nutr. Sci. Vitaminol 45 (5): 533-41
Oral health and nutritional status in Egyptian elderly.
Cross-sectionele studie
26 Soini H et al. 2005 J. Nutr. Health Aging 9 (4): 249-53
Nutritional status in cognitively intact older people receiving home care services--a
pilot study.
Cross-sectionele studie
27 Papas AS et al. 1989 Ann. N Y Acad. Sci. 561: 124-42
Longitudinal relationships between nutrition and oral health.
Review
28 Moynihan PJ. et al. 2007 J. Am. Dent. Assoc. 138 (4): 493-7
The relationship between nutrition and systemic and oral well-being in older people.
Review
29 Hutton B. et al. 2002 J. Can. Dent. Assoc. 68(3): 182-7
Is there an association between edentulism and nutritional state?
Review
30 MacEntee MI et al. 2004 Gerodontology 21(2): 78-84
Oral mucosal and osseous disorders in frail elders.
20
Review
31 Palmer CA et al. 2003 Dent. Clin. North Am. 47(2): 355-71
Gerodontic nutrition and dietary counseling for prosthodontic patients.
Review
32 Niessen LC et al. 1984 Postgrad. Med. 75(5): 231-7
Oral health changes in the elderly. Their relationship to nutrition.
Review
33 Teresa A. et al. 2002 JADA 133: 1369-1379
Oral health, nutrient intake and dietary quality in the very old.
Cross-sectionele studie
34 Nynke de Jong et al. 1999 Journal of Gerontology:
BIOLOGICAL SCIENCES
54A(8): B324-B331
Impaired Sensory Functioning in Elders: The Relation With Its Potential
Determinants and Nutritional Intake
Cross-sectionele studie
35 Shinsuke Sadamori et al. 2008 Gerodontology 25: 205-209
The relationships between oral status, physical and mental health, nutritional status
and diet type in elderly Japanese women with dementia
Cross-sectioneel onderzoek
36 Semba RD. et al. 2006 The Journal of Nutrition, Health
& Aging
10(2): 161-167
Denture use, malnutrition, frailty, and mortality among older women living in the
community
Systhematische review van observationeel onderzoek
37 Crogan NL 2006 J.Nutr. Elder 25(3-4): 89-103
Improving nutrition care for nursing home residents using the INRx process.
RCT
21
RESULTATEN VOLGENS BMI
In een cross-sectioneel onderzoek van 2008 met een totaal aantal deelnemers van 887
geschreven door Fabiola Bof de Andrade et al. (1) zocht men naar een verband tussen de
BMI, als maat voor de voedingstoestand en het aantal tanden als verklarende variabele. Men
vergeleek hierbij de edentaten met de dentaten, waarbij die laatste categorie onderverdeeld
was in drie groepen: de aanwezigheid van één tot 10 tanden, 11 tot 20 tanden en meer dan 21
tanden. De BMI was op haar beurt opgesplitst in:
ondergewicht, namelijk een BMI lager dan 18,5,
normaal gewicht, namelijk een BMI van 18,5 tot 25,
overgewicht, namelijk een BMI van 25 tot 30,
obees, namelijk een BMI vanaf 30.
In deze studie kan men lezen dat er geen significante verschillen (p = 0,116) zijn tussen de
BMI en de dentale toestand, zoals in tabel 4 is weergegeven.
Tabel 4. BMI in relatie tot het aantal tanden:
In een cross-sectioneel onderzoek met in het totaal 629 deelnemers (A. Sheiham et al.,
2002) (2) ging men eveneens de frequentieverdeling van BMI in relatie tot dentale toestand
na.
Bij het zoeken naar de relatie tussen de BMI en het aantal tanden, gecontroleerd voor leeftijd,
geslacht, sociale klasse, verblijfsregio en het dragen van een uitneembare partiële prothese,
toonden de resultaten dat edentaten significant meer ondergewicht vertoonden dan patiënten
met minstens 11 tanden, respectievelijk 12,3% en 2,9% (p < 0,05). Er was ook een hoog
significant verschil (p < 0,001) in BMI tussen dentate patiënten met 1-10 tanden en patiënten
met minstens 10 tanden. Respectievelijk 24% en 2,9% vertoonden ondergewicht zoals in tabel
5 te lezen is. In de multipele logistische regressieanalyse met BMI als dichotome uitkomst
(normaal BMI 20-25 versus overgewicht BMI 25-30) werden geen significante verschillen
gevonden tussen de verschillende groepen op basis van aantal tanden (tabel 6).
BMI Edentaat 1-10 tanden 11-20tanden ≥21 tanden Totaal
BMI <18,5: ondergewicht 8 1% 6 0,7% 0 0% 3 0,4% 17 2,1%
BMI: 18,5-24,99: normaal 125 15,5% 58 7,2% 46 5,7% 34 4,2% 263 32,5%
BMI:25-29,99:overgewicht 135 16,7% 91 11,2% 69 8,5% 45 5,6% 340 42,0%
BMI ≥30: obees 92 11,4% 54 6,7% 25 3,1% 18 2,2% 189 23,4%
Totaal 360 44,5% 209 25,8% 140 17,3% 100 12,4% 809 100%
(1) Chi2 = 14,183, p=0,116
22
Tabel 5. Frequentieverdeling van BMI in relatie tot het aantal tanden:
Aantal tanden BMI < 20 BMI=20-25 p
edentaat 13 12,30% 93 87,70%
11-32 tanden 2 2,90% 67 97,10% 0,050 (1)
1-10 tanden 9 24,30% 28 75,70%
11-32 tanden 2 2,90% 67 97,10% 0,001 (1)
(1) Fisher's exact test
Tabel 6. Frequentieverdeling van BMI in relatie tot het aantal tanden:
(2) Multipele logistische regressie
De resultaten van de multipele logistische regressie met BMI als dichotome uitkomst
(normaal BMI 20 - 25 versus obesitas > 30) toonden aan dat dentate patiënten met 10 tanden
of minder een hoger risico hadden (OR = 3,1; p = 0,036) om obees te zijn dan patiënten met
21 à 32 tanden. Ongeveer hetzelfde gold voor patiënten met 11 à 20 tanden vergeleken met
patiënten met 21 à 32 tanden (OR = 3,3; p = 0,012). Er was geen statistisch verschil in risico
op obesitas tussen edentaten en dentaten met minstens 21 tanden zoals te lezen is in tabel 7.
Tabel 7. Frequentieverdeling van BMI in relatie tot het aantal tanden:
Aantal tanden BMI > 30 BMI= 20-25 OR 95% BI p
edentaat 50 35,0% 93 65,0% 2,3 0,78-6,77 0,129 (2)
1-10 tanden 23 45,1% 28 54,9% 3,1 1,08-8,84 0,036
11-20 tanden 32 49,2% 33 50,8% 3,3 1,29-8,22 0,012
21-32 tanden 14 29,2% 34 70,8% 1
(2) Multipele logistische regressie
Gaat men het verband tussen BMI en POPs (posterieure occluderende paren) na,
gecontroleerd voor de volgende confounding factors: leeftijd, geslacht, sociale klasse,
verblijfsstreek en het dragen van een uitneembare partiële prothese, dan is er een statistisch
significant verschil bij patiënten met minstens 1 posterieur occluderend paar tanden en
patiënten zonder posterieure occluderende paren tanden (p = 0,021) bij het vergelijken van
patiënten met ondergewicht en patiënten met een normaal gewicht (tabel 9). Er werd bij de
logistische regressie een significant verhoogd risico op obesitas vastgesteld voor patiënten
met geen occluderende paren ten opzichte van patiënten met minimum 5 occluderende paren
(OR = 2,7; 95% BI = 1,0 - 7,32; p = 0,049) (tabel 10).
Aantal tanden BMI= 25-30 BMI = 20-25 OR 95% BI p
edentaat 127 57,7% 93 42,3% 1,2 0,54-2,51 0,703 (2)
1-10 tanden 53 65,4% 28 34,6% 1,7 0,76-3,91 0,195
11-20 tanden 74 69,2% 33 30,8% 1,9 0,94-3,69 0,074
21-32 tanden 44 56,4% 34 43,6% 1
23
Tabel 8. Frequentieverdeling van BMI in relatie tot aantal POP’s:
Aantal POP's BMI= 25-30 BMI= 20-25 OR 95% BI p
edentaat 127 57,7% 93 42,3% 0,93 0,42-2,06 0,864 (4)
0 POP’s 70 68,0% 33 32,0% 1,5 0,67-3,32 0,327
1-4 POP’s 59 63,4% 34 36,6% 1,2 0,61-2,49 0,554
≥5 POP’s 42 60,0% 28 40,0% 1
Tabel 9. Frequentieverdeling van BMI in relatie tot aantal POP’s:
Aantal POP’s BMI <20 BMI= 20-25 p
edentaat 13 12,3% 93 87,7%
≥1 POP’s 3 4,6% 62 95,4%
0,111 (3)
0 POP’s 8 19,5% 33 80,5%
≥1 POP’s 3 4,6% 62 95,4% 0,021 (3)
(3) Fisher's exact test
Tabel 10. Frequentieverdeling van BMI in relatie tot aantal POP’s:
Aantal POP’s BMI > 30 BMI= 20-25 OR 95% BI p
edentaat 50 35,0% 93 65,0% 1,7 0,61-4,95 0,305 (4)
0 POP’s 31 48,4% 33 51,6% 2,7 1,0-7,32 0,049
1-4 POP’s 25 42,4% 34 57,6% 1,8 0,74-4,51 0,191
≥5 POP’s 13 31,7% 28 68,3% 1
(4) Multipele logistische regressie
In 1999 gaven Mojon P et al. (3), in een cross-sectionele studie met 324 deelnemers de
biologische markers, waaronder BMI, en de leeftijd aan in relatie tot de graad van
afhankelijkheid en dentale toestand (edentaat versus dentaat). Een tweewegs variantie analyse
met leeftijd als covariaat toonde aan dat zowel afhankelijkheid als dentale toestand niet
significant geassocieerd zijn met BMI (p = 0,10 en p = 0,32) bij de dentaten. Bij de edentaten
daarentegen waren de patiënten die geen prothese droegen vaker ondervoed (BMI < 21) dan
de patiënten die 1 of beide prothesen droegen (OR: 2,9; 95% BI: 1,1 - 7,8). Er werden geen
andere relaties gevonden bij de dentaten tussen de variabelen van de
mondgezondheidstoestand en de biologische markers.
In verband met de relatie tussen enerzijds de gemiddelde biologische merkers en anderzijds de
afhankelijkheidsgraad en de orale functionele toestand bleek dat de BMI significant (p < 0,05)
lager was bij patiënten met een gecompromitteerde orale functionele toestand, bij de
afhankelijke patiënten. Dat gold niet voor de semi-afhankelijke patiënten zoals getoond wordt
in tabel 11. Volgens de multivariate regressie analyse modellen was de orale functionele
24
toestand een significante factor die de BMI kon beïnvloeden. Dat wordt weergegeven in tabel
12.
Tabel 11. De gemiddelde BMI en de leeftijd in relatie tot de graad van afhankelijkheid en dentale toestand (edentaat /
dentaat) of tot afhankelijkheidsgraad en de orale functionele toestand:
Afhankelijk Semi-afhankelijk
Edentaat Dentaat Edentaat Dentaat
Aantal 98 95 60 66
BMI 21,5 23,1 23,7 23,2
Adequaat Gecompromitteerd Adequaat Gecompromitteerd
Aantal 146 82 75 16
BMI 22,9 (1) 21,2 (1) 23,4 24,0
(1): Significant verschil bij p ≤ 0,05, aangepast voor de leeftijd.
Tabel 12. Multivariate regressie analyse:
Meting Coëfficiënt Standard error t-waarde Significantie
Effect op BMI:
Afhankelijkheid 0,398 0,314 1,269 0,206
Orale functionele toestand 0,615 0,302 2,039 0,021
Leeftijd -0,107 (1) 0,040 -2,637 0,009
(1) β coëfficiënt
Nordenram et al. (4) rapporteerden in 2001 binnen een onderzoek met 192 deelnemers,
waarbij het verband werd gezocht tussen het kauwvermogen en de BMI, dat patiënten met een
voldoende kauwvermogen (Clinical Dental Functionality score - CDF 1-3) een borderline
significant betere voedingstoestand hadden en neigden naar een hogere BMI in vergelijking
met de patiënten die hun kauwvermogen verloren hadden (CDF 4-8), (p = 0,054) (tabel 13).
Bij het vergelijken van de patiënten met risico op protein-energy malnutrition (PEM) en
patiënten met PEM, ontdekte men dat het verschil in CDF statistisch significant was (p =
0,045). Dat gold niet voor de niet-PEM patiënten in vergelijking met de patiënten die een
risico op PEM vertoonden (p = 0,25) (tabel 14). Ging men de kauwfunctie en BMI na in
functie van de voedingstoestand (nutrition score, NuSc 0-7) dan bleek dat een significant
kleiner aantal patiënten met risico op PEM voldeed aan de dentale vereisten voor kauwen, in
vergelijking met de niet-PEM patiënten (niet in tabel).
Tabel 13. De relaties tussen kauwvermogen uitgedrukt in CDF, leeftijd en BMI:
CDF 1-3 CDF 4-8 p (3)
Aantal 137 71% 55 29%
Leeftijd (jaar) 83,4 SD = 8,8 85,5 SD = 7,7 0,126
BMI 21,1 SD= 4,4 voor 99 ptn 19,4 SD= 4,4 voor 36 ptn 0,054
(3): Mann-Whitney U-tests werden uitgevoerd, behalve voor leeftijd en BMI werden t-testen
uitgevoerd.
25
Tabel 14. De leeftijd, kauwfunctie en BMI volgens de uitkomst van de voedingstoestand, NuSc (0-7):
NuSc: 0-1 NuSc: 2 NuSc: 3-7 p (5)
Geen PEM (4) Risico op PEM PEM
Aantal 97 of 50% 47 of 25% 48 of 25%
Leeftijd (jaar) 84,6 ±9,0 84,2 ±9,1 82,8 ±6,9 0,500
BMI (kg/m2) 21,5 ±4,4 voor 73 ptn 20,5 ±3,9 voor 36 ptn 18,3 ±4,6 voor 26 ptn 0,0059(6)
(4): PEM: protein-energy malnutrition
(5): ANOVA werd uitgevoerd voor leeftijd en BMI, X2 test voor kauwvermogen, in significantie
testen.
(6): Vergelijkingen van BMI, gebruikmakend van paarsgewijze t-testen, toonden een significant
verschil tussen NuSc 2 en 3 - 7 (p = 0,045), maar niet tussen NuSc 0 - 1 en 2 (p = 0,25).
In een studie van 2006 met een totaal van 187 deelnemers door Rauen et al. (5)
berekende men dat de voedingstoestand 'risico op ondervoeding/ondervoeding' geassocieerd
was met een hoog gecompromitteerde dentitie (p = 0,007). Er werd geen associatie gevonden
tussen voedingstoestand 'goed gevoed' en de mondtoestand (p = 0,668). De
voedingstoestanden ‘overgewicht’ en ‘obesitas’ waren geassocieerd met een minder
gecompromitteerde dentitie (p = 0,014). Tussen louter de voedingstoestand 'obesitas' en de
mondtoestand werd er geen associatie gevonden (p = 0,783). In deze studie werd een
significante associatie gevonden tussen de mondtoestand en de voedingstoestand.
In 2006 rapporteerden Chai et al. (6) resultaten van een cross-sectioneel onderzoek
met 120 deelnemers. 'Ondervoed' houdt in dit artikel in dat de BMI < 18,5 en de albumine
concentratie < 35 g/L is. De edentate patiënten zonder volledige prothesen waren significant
ouder (p = 0,0001) en hadden significant een lagere BMI (p = 0,0001) dan de dentate
patiënten. Patiënten met in het totaal zes of meer occluderende paren natuurlijke of
prothetische tanden hebben in vergelijking met patiënten met minder dan zes paren
occluderende tanden een significant hogere BMI (p < 0,0001) zoals te lezen is in tabel 16. Uit
tabel 17 (kruistabellen met de dentale toestand als risicofactor voor ondervoeding) bleek dat
enkel de edentate toestand zonder volledige prothesen als risicofactor voor ondervoeding kan
beschouwd worden (OR = 3; 95% BI: 1,12 - 8,06; p = 0,03). Het resultaat toonde aan dat
edentate patiënten zonder volledige prothesen significant verschilden met de overige dentale
toestanden in BMI (p = 0,025), hoewel leeftijd (p = 0,056) en geslacht (p = 0,369) dat niet
deden (niet in tabel).
26
Tabel 15. Anthropometrische, biochemische en hematologische parameters bij edentaten:
Zonder VP SD Met 2 VP's SD
Aantal 35
20
Leeftijd (jaar) 84,89 7,02 80,10 4,59
BMI 20,31 3,91 20,14 3,19
Tabel 16. Leeftijd en BMI bij dentaten (volgens het totaal aantal occluderende paren tanden):
<6 occl. paren nat. of pro. tanden
≥6 occl. paren nat. of pro.
tanden p
Aantal 22 43
Leeftijd (jaar) 79,05 8,04 77,21 6,63 <0,0001
BMI 20,97 3,23 24,37 4,72 <0,0001
Tabel 17. Kruistabellen met de dentale toestand als risicofactor voor ondervoeding:
Verdeling van de
risicofactor Fisher
Ondervoed
Adequaat
gevoed OR 95%BI exact test Ed. ptn met/zonder prothese 13 42 2,56 0,94-6,99 0,085 Dent. ptn met/zonder prothese 7 58
Ed. ptn zonder VP's 10 25 3,00 1,12-8,06 0,033 (*) ED. ptn met 2 VP's + Alle dentaten 10 75
Ed. ptn zonder VP's 10 25 2,27 0,54-9,43 0,333 Ed. ptn met 2 VP's 3 17
Dent ptn met <6 occl paren nat of pro 2 20 0,76 0,14-4,27 1,000 Dent ptn met ≥6 occl paren nat of pro 5 38
Dent. Ptn met ≥4 PoPs van nat of pro 5 35 1,64 0,29-9,17 0,700 Dent. Ptn met ≤5 PoPs van nat of pro 2 23
Dent ptn met 0 PoPs van nat of pro 2 13 1,39 0,24-8,00 0,658 Dent. Ptn met ≤1 PoPs van nat of pro 5 45 (*) Statistisch significant verschil tussen de ondervoede en de adequaat gevoede patiënten
in de parameter (p<0,05).
In het cross-sectioneel onderzoek gerapporteerd door Dormenval et al. (7) in 1995 met
een deelname van in het totaal 99 ouderen werd geen verband gevonden tussen de
prothetische toestand en de voedingstoestand uitgedrukt in BMI. Patiënten met een verlies aan
appetijt kenden een lagere BMI (p = 0,05) en een lagere serum albumine concentratie (p =
0,02). In tabel 18 wordt de relatie tussen BMI en een verlaagde ongestimuleerde
speekselvloed weergegeven.
27
Tabel 18. De relatie tussen USFR en BMI:
BMI<21 BMI≥21 Totaal
USFR (1) > 0,1 ml/min 54 23 77
USFR (1) < 0,1 ml/min 7 9 16
Totaal 61 32 93
USFR/BMI: P ≤ 0,05; 6 patiënten weigerden deelname aan de USFR test.
(1) USFR: unstimulated salivary flow rate
RESULTATEN VOLGENS MNA
In een cross-sectioneel onderzoek van 2001 met 3 429 deelnemers gerapporteerd door
de Spanish Geriatric Oral Health Research Group (8) onderzocht men het verband tussen de
MNA-score en de mondtoestand, meer bepaald edentaat versus dentaat. De patiënten werden
beschouwd als ondervoed indien de MNA score lager dan 17 bedroeg. Bij een MNA score
gelegen tussen 17 en 23,5 sprak men over patiënten behorend tot de categorie ‘risico op
ondervoeding’. Bij een MNA waarde vanaf 24 treft men normale waarden aan. In tabel 19
kunnen we de MNA-waarden van edentaten en dentaten vergelijken. Ook de gemiddelde
leeftijd en het gemiddeld aantal tanden werden gegeven per voedingsgroep. De verschillen
tussen de drie groepen waren statistisch significant (p < 0.0001).
Tabel 19. MNA waarden bij edentaten en dentaten:
MNA Edentaten Dentaten Totaal
MNA< 17 (ondervoed) 54 5,00% 78 3,30% 132
MNA:17-23,5 (risico op ondervoeding) 396 36,50% 775 6,20% 1171
MNA≥ 24 (adequaat gevoed) 635 58,50% 1521 70,50% 2156
Tabel 20. Gemiddelde leeftijd en gemiddeld aantal tanden per voedingsgroep volgens MNA:
Totaal
(%) Gemiddelde leeftijd SD
Gemiddeld
aantal tanden
MNA< 17 (ondervoed): 3,80% 75,2 7,6 8
MNA:17-23,5 (risico op ondervoeding) 33,90% 74 6,5 10
MNA≥ 24 (adequaat gevoed) 62,30% 72,5 6,1 11
In 2006 werden door Soini et al. (9) in een cross-sectioneel onderzoek met 3 088
deelnemers de resultaten vergeleken van Nursing Home residents en Long-term care patiënten
zoals weergegeven in figuur 2 en tabellen 21 en 22. Men concludeerde dat de
voedingstoestand significant geassocieerd was met de mondtoestand en dat de
voedingstoestand eveneens significant geassocieerd was met het aantal
mondgezondheidsproblemen. Hiervoor verwijzen we naar figuur 2 in het artikel. Patiënten
28
met een gemengd gebit of met volledige prothesen vertoonden de neiging naar een betere
voedingstoestand dan de patiënten die totaal edentaat waren en geen prothese hadden (p ≤
0,001). De ondervoeding nam consequent toe met het toenemend aantal
mondgezondheidsproblemen zoals kauw- en slikproblemen, pijn in de mond en xerostomie
(tabellen 21 en 22).
Bron: Soini H. et al., 2006 (9).
Tabel 21. Voor Nursing Home residents geldt:
MNA<17 MNA: 17-23,5 MNA<23,5 p
Aantal 590 1222 224
Orale status categorieën (%)
≤0,001
Enkel natuurlijke tanden 29 28 30
Gemengd gebit 20 21 21
VP 30 39 38
Edentaten zonder prothese 21 12 10
Mondgezondheidsproblemen (%)
Kauwproblemen: 41 20 9 ≤0,001
Slikproblemen: 28 10 2 ≤0,001
Pijn in de mond: 10 5 2 ≤0,001
Xerostomie: 19 9 7 ≤0,001
29
Tabel 22. Voor Long-term care patiënten geldt:
MNA<17 MNA: 17-23,5 MNA<23,5 p
Aantal 600 421 31
Orale status categorieën (%)
≤0,001
Enkel natuurlijke tanden 37 38 30
Gemengd gebit 16 21 37
VP 14 22 29
Edentaten zonder prothese 33 19 4
Mondgezondheidsproblemen (%)
Kauwproblemen: 41 25 14 ≤0,001
Slikproblemen: 41 16 9 ≤0,001
Pijn in de mond: 8 6 0
niet
significant
Xerostomie: 19 9 4 ≤0,001
In een cross-sectioneel onderzoek, verschenen in 2008 en gerapporteerd door Gil-
Montoya et al. (10) waarin 2 860 patiënten deelnamen, werd de voedingsstatus, gemeten met
de MNA, vergeleken tussen dentaten en edentaten. Uit tabel 23 volgt dat tandeloosheid
geassocieerd is met een risico op ondervoeding (p < 0,01).
Tabel 23. Verdeling van MNA-score:
MNA<17 MNA:17-23,5 MNA≥24 Gemiddelde MNA SD
Dentaten 3,0 30,5 61,3 24,2 3,20
Edentaten 4,7 34,1 66,6 23,7 3,42
Totaal: 3,5 31,5 65,0 24,0 3,31
Associatie: p<0,01 (1) p<0,001 (2)
(1) X2 test
(2) variantieanalyse, t-test
Tabel 24. GOHAI in relatie tot MNA:
Gemiddelde MNA SD
GOHAI 24,01 3,3
GOHAI-kauwfunctie r = 0,264, p < 0,001 (3)
(3) Pearson's correlation coefficient
Uit tabel 24 volgt dat er tevens een sterke associatie gevonden werd tussen GOHAI (Geriatric
Oral Health Assessment Index) en MNA, beide continue variabelen. Als de associatie was
aangepast aan leeftijd, geslacht, dentate toestand, institutionalisatie bleef de associatie
statistisch significant. GOHAI was hoger (betere gewaarwording van mondgezondheid)
indien het risico op ondervoeding het laagst was. Als GOHAI beschouwd werd als een
categorische variabele (wel/geen nood aan mondzorg), toonde het een duidelijke en
significante associatie met MNA. Die sterke associatie (p < 0,001) bleef behouden na controle
voor leeftijd, geslacht, dentale toestand, institutionalisatie.
30
In de multipele lineaire regressie met de globale MNA als afhankelijke variabele, verklaarde
dit model slechts 6% van de variabiliteit van MNA (r2 = 0,07). Het al dan niet betand zijn had
geen significante bijdrage tot het model (p = 0,224), de GOHAI had wel een significante
bijdrage (p < 0,001) (tabel 25).
Tabel 25. Multivariate logistic regression voor de associatie tussen GOHAI en MNA:
p
Leeftijd p<0,001
Mannen p<0,001
Dentaat 0,224
Geïnstitutionaliseerd p<0,05
GOHAI p<0,001
In 2008 participeerden 471 deelnemers in een cross-sectioneel onderzoek van De
Marchi et al. (11). In het artikel worden er twee soorten MNA-waarden gebruikt, namelijk de
screening MNA en de full MNA. Aangezien de screening MNA slechts 6 items gebruikt waar
de full MNA er 18 gebruikt, opteren we ervoor om gebruik te maken van de full MNA. Bij de
univariate analyse zien we dat de patiënten met MNA < 24 vaker mannen waren (p = 0,03) en
dat ze significant minder tanden hadden (p = 0,04) dan de goed gevoede patiënten. De
mondtoestand verschilde ook significant tussen ouderen met MNA < 24 (risico op
ondervoeding/ ondervoeding) en ouderen met MNA ≥ 25 (goed gevoed). Patiënten die zelf
niet tevreden zijn met hun gingivale toestand kenden een significant hoger risico op
ondervoeding/ondervoeding volgens de full MNA (tabel 26).
Tabel 26. Univariate analyse: MNA waarden:
MNA≥25 MNA<24 p
Leeftijd (jaar) 69,19 SD = 6,6 70,6 SD = 7,5 0,07
Geslacht: mannen 164 43,9% 31 32,0% 0,03
Aantal tanden 5,73 SD = 7,12 4,37 SD = 6,63 0,04
Mondtoestand:
Zowel boven als onderprothese 138 36,9% 45 46,4% 0,03
1 prothese 18 4,8% 8 8,2%
Dentaten met 1-8 tanden 120 32,1% 18 18,6%
Dentaten met ≥ 8 tanden 90 24,1% 20 20,6%
Zelfbeoordeling van gingivale toestand:
0,02
gematigd tot tevreden: 239 63,9% 49 50,5%
niet tevreden: 135 36,1% 48 49,5%
31
Na multivariate logistische regressie werd er geconcludeerd dat het houden van 1 tot 8 eigen
tanden een beschermende factor inhield tegen ondervoeding of het risico op ondervoeding,
zoals weergegeven in tabel 27.
Tabel 27. Multivariate logistische regressie: ruwe OR en gecontroleerde OR bij de relatie voedingstoestand (MNA) en
mondtoestand:
Ruwe OR 95% BI
Gecontroleerde
OR (*) 95% BI
Mondtoestand
Boven/onder prothese 1,0
1,0
1 prothese 1,36 0,56-3,35 1,66 0,66-4,15
Dentaten met 1-8 tanden 0,46 0,25-0,84 0,53 0,29-0,98
Dentaten met ≥ 8 tanden 0,68 0,38-1,23 0,84 0,45-1,57
(*) OR gecontroleerd voor sociodemografische en gedragsfactoren, medische variabelen zoals
leeftijd, maandelijks inkomen, geografische lokalisatie (stad of platteland), burgerlijke staat,
wel/niet roken, geslacht, opleiding en de aanwezigheid van chronische aandoeningen.
Chen et al. (12) rapporteerden in 2009 in een cross-sectioneel onderzoek met 306
deelnemers dat uit de bivariate analyse volgde dat geslacht (p = 0,04), leeftijd (p = 0,0005) en
GOHAI (p < 0,0001) allemaal geassocieerd waren met de MNA, zoals uit tabel 28 kan
afgeleid worden.
Tabel 28. Bivariate analyse ten opzichte van MNA:
β 95% BI p
Geslacht (vrouw vs. man) 0,73 0,02 , 1,45 0,04
Leeftijd (jaar) -0,12 -0,19 , -0,05 0,0005
GOHAI 0,19 0,14 , 0,23 <0,0001
In tabel 29 is de multivariate analyse weergegeven die gebruikt werd om de factoren te
bepalen die geassocieerd zijn met de MNA, aangepast voor de tijd. De GOHAI was sterk
geassocieerd met de MNA (p = 0,0002). Ook na aanpassing voor de factor ‘tijd’ bleef de
GOHAI significant geassocieerd (p = 0,03).
Tabel 29. Multivariate analyse
β 95% BI p (2)
GOHAI 0,11 0,05, 0,17 0,0002
Aangepast voor LOS (1) -0,08 -0,15, -0,01 0,03
(1) LOS: Length of stay: verblijfsduur
(2) p-waarde is gebaseerd op Wald's test.
Eerder, in 2005, stelde Chen CC. (13) in een cross-sectioneel onderzoek waar 243
patiënten aan deelnamen en waar een theoretisch model werd uitgetest, vast dat de
mondgezondheidstoestand een direct causaal effect heeft op de voedingstoestand.
32
Later in 2005 rapporteerden Chen CC. et al. (14) in een andere cross-sectionele studie
met 240 deelnemers dat de leeftijdsgroep en BOHSE een sterke associatie vertoonden met een
lage MNA. BOHSE staat voor Brief Oral Health State Examination. Hierbij telt men objectief
het aantal resterende natuurlijke tanden en controleert men tien items die de mondgezondheid
weerspiegelen. De waarden variëren van 0 (gezond) tot 20 (heel ongezond). De leeftijdsgroep
en een hoge BOHSE-score vertoonden een sterke associatie met een lage MNA. Een
verhoogde GOHAI-score bleek preventief te zijn voor lage MNA waarden (tabel 30).
Tabel 30. Logistische analyse voor GOHAI en BOHSE in relatie tot MNA (totaal aantal = 240, uitgedrukt in aantallen):
MNA < 24 MNA ≥ 24 Ruwe OR 95% BI p
GOHAI= 12-32 (32,5%) 48 30 (1)
GOHAI= 33-35 (32,1%) 28 49 0,36 0,19-0,69 0,002
GOHAI= 36 (35,4%) 30 55 0,34 0,18-0,65 0,001
BOHSE= 0-1 (32,9%) 29 50 (1)
BOHSE= 2 (26,7%) 27 37 1,26 0,64-2,47 0,505
BOHSE= 3-9 (40,4%) 50 47 1,83 1,00-3,36 0,050
(1) De groep werd gebruikt als referentiegroep in de analyse.
Uiteindelijk werd er een finaal hiërarchisch model ontwikkeld dat leeftijd, geslacht en
GOHAI omvatte. Dat model gold voor factoren geassocieerd met een lage MNA (MNA <
24). Na controle voor deze potentiële confounders, bleek mondgezondheid, uitgedrukt via de
GOHAI, een onafhankelijk verklarende variabele voor ondervoeding (MNA < 24). Een hoge
GOHAI-score stond voor een verlaagde kans op ondervoeding (tabel 31).
Tabel 31. Het finale hiërarchische model: GOHAI in relatie tot MNA-score (< 24):
Gecontroleerde OR (*) 95% BI p
GOHAI 0,87 0,78-0,97 0,009 (3)
(3) Hosmer-Lemeshow test: X2
= 8,90, df = 8, p = 0,35 (Deze p-waarde gold voor alle
statistisch significante factoren in het hiërarchische model.)
(*) OR gecontroleerd voor leeftijd, geslacht, ethniciteit, comorbiditeit en medicatie, sociale
steun.
Vervolgens gebruikten Chen CC et al. (15) in een cross-sectioneel onderzoek met 114
deelnemers dat in 2007 werd uitgegeven de Chinese versie met 12 items van de GOHAI,
namelijk Geriatric Oral Health Assessment Index. Dat diende om de orale functie, zoals eten
en spreken, pijn, discomfort, bezorgdheden en mondgezondheid gerelateerde sociale functie te
beoordelen. De score varieerde van 12-60 en was hoger naarmate de mondgezondheid beter
33
was. Uit de bivariate analyse volgt dat enkel de GOHAI significant geassocieerd is met de
MNA (p = 0,05) (tabel 32).
Tabel 32. Bivariate analyse ten opzichte van MNA:
Gemiddelde MNA SD Correlatie p
vrouwen 23,1 3,4 1,26 0,21
mannen 23,9 3,3
GOHAI 51,5 4,9 0,19 0,05
Aantal resterende tanden 10,3 9,3 0,09 0,33
Dan werd een multivariate analyse uitgevoerd in vier opeenvolgende stappen. Hieruit volgde
dat de GOHAI niet geassocieerd was met de MNA (tabel 33).
Tabel 33. Regressiemodellen met de lineaire regressiecoëfficiënten β getoond in elke stap:
β bij stap I β bij stap II β bij stap III β bij stap IV
Leeftijd -0,18 (p = 0,04) -0,17 (p = 0,06) -0,08 (p = 0,35) -0,13 (p = 0,11)
GOHAI 0,11 (p = 0,20) 0,10 (p = 0,25) 0,07 (p = 0,32) -0,04 (p = 0,61)
Geslacht: vrouwen
-0,15 (p = 0,09) -0,18 (p = 0,03)
Griep MI. et al. (16) publiceerde in 2000 een cross-sectioneel onderzoek met 81
deelnemers. Er werden significante correlaties gevonden tussen MNA en aantal tanden (r =
0,27, p = 0,001). Volgens ANOVA was er een relatie tussen MNA en de aanwezigheid van
een prothese (p = 0,001). De gemiddelde MNA van VP-dragers was 22,8 (SD = 2,9). Dat is
significant lager dan partiële prothese dragers met een gemiddelde MNA van 25,8 (SD = 2,9;
t-test, p = 0,0005). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de MNA van partiële
prothese-dragers en patiënten met enkel natuurlijke tanden (gemiddelde MNA van 24,0, SD =
2,3; t-test, p = 0,2). Er was ook geen significant verschil tussen patiënten met enkel
natuurlijke tanden en VP-dragers (t-test, p = 0,3). In de bivariate analyse werd er geen
statistisch significant verband gevonden tussen MNA en de mondtoestand, namelijk het aantal
tanden of het dragen van een prothese (tabel 34).
Tabel 34. Bivariate analyse met MNA-waarden bij rusthuisbewoners:
MNA≥24 MNA: 17-23,5 MNA<17 (*) p (*)
Aantal 51 (61%) 28 (37%) 2 (2%)
Gemiddelde MNA 25,5 (SD=0,23) 21,2 (SD = 1,89) 15,8 (SD = 0,35) <0,0005
Gemiddeld aantal tanden 4,8 (SD = 6,2) 3,3 (SD = 6,4) 0,00 (SD = 0,00) 0,2
Prothese:
Geen prothese 8 7 0 0,07
Partiële prothese 16 4 0
VP 27 17 2
(*) Aangezien er slechts 2 personen zijn met MNA < 17, werd deze groep niet betrokken
in de statistische analyse. De p-waarden omvatten bijgevolg de vergelijkingen van
deelnemers met een MNA ≥ 17.
34
Na multivariate logistische regressie wordt er een gecombineerd effect verwacht van geslacht
en dentale toestand op de variabiliteit in MNA. Geen van de variabelen toonde een significant
afzonderlijk effect. Ze werden niet behandeld in de uiteindelijke vergelijking (Total R2
=
0,32).
In 2003 verscheen een cross-sectioneel onderzoek met 51 deelnemers gerapporteerd
door Soini H. et al. (17). In de resultaten kon men lezen dat patiënten met risico op
ondervoeding significant meer klaagden over droge mond dan de goed gevoede patiënten
(chi2 p = 0,049). Deze patiënten hadden eveneens significant meer kauw- en slikproblemen
(chi2 p = 0,015). Tien patiënten (20%) klaagden over zowel een droge mond als over kauw-
en slikproblemen. Ze hadden eveneens een verhoogd risico op ondervoeding volgens de MNA
(chi2 p = 0,002). De gemiddelde MNA-waarde was significant lager voor deze patiënten in
vergelijking met de anderen (Wilcoxon 2-sample test p = 0,0034).
Tabel 35. De mondtoestand in relatie tot de voedingstoestand (MNA):
Aantal (%) Gemid. MNA MNA<17 MNA:17-23,5 MNA≥24
Natuurlijke tanden (1) 12 (24%) 24,1 0 6 6
Edentaat met 2 VP's 26 (51%) 23,1 0 13 13
Edentaat zonder prothese(2) 13 (25%) 23,9 0 5 8
Totaal 51 (100%) 22,9 0 24 27
(1) met/zonder prothese
(2) of enkel bovenprothese of niet-functioneel natuurlijk gebit
Tabel 35 rapporteert de associatie tussen de voedingstoestand gemeten met de MNA en het al
dan niet edentaat zijn. De auteur vermelde dat de mondtoestand niet geassocieerd was met de
MNA-score. Er werd echter geen p-waarde vermeld in het artikel die dat bevestigde.
De conclusie na de validatie van de randomised controlled trial geschreven door
Bernd Wöstmann et al. (18) in 2008 en met een deelname van 34 patiënten, hield exclusie of
inclusie met licht gewicht in. Bij baseline gebeurde een eerste onderzoek van de
mondtoestand en werden testen zoals MNA, bloedanalyses (pre-albumine, serum albumine en
zink) en het kauwvermogen bepaald. Bij de follow-up, een tweede onderzoek dat plaatsvond 6
maanden na de tandheelkundige behandeling, werden opnieuw zowel de mondtoestand als de
voedingstoestand aan de hand van dezelfde methoden bepaald. De tandheelkundige
behandeling hield de optimalisatie van prothesen in door middel van prothetisch herstel. In
tabel 36 zien we geen significante verschillen tussen MNA bij baseline en na follow-up (p >
35
0,05 gepaarde t-test, toegepast per rij). Bij de subgroepen werden eveneens geen significante
verschillen afgelezen (p > 0,05).
Tabel 36. MNA-waarden bij baseline en na follow-up:
MNA bij baseline MNA bij follow-up
Gemiddelde SD Gemiddelde SD p
Edentaat (n=13) 24,2 3,9 24,8 3,4
1-10 tanden (n=11) 26,8 1,6 27,1 1,7
>10 tanden (n=10) 25,6 4,6 25,3 3,6
Totaal (n=34) 25,5 3,7 25,8 3,6 > 0,05
RESULTATEN VOLGENS BLOEDANALYSE
Sheiham A. et al. (19) rapporteerden in 2000 in een cross-sectioneel onderzoek waar
949 patiënten aan deelnamen het verschil qua mondtoestand als men onafhankelijke ouderen
vergeleek met geïnstitutionaliseerde ouderen. In tabel 37 is de dagelijkse inname van de
gemeten voedingsstoffen bij de niet-geïnstitutionaliseerde ouderen weergegeven. In tabel 38
kan men de lineaire regressiecoëfficiënten voor deze micronutriënten, geanalyseerd voor
dentale toestand lezen, nadat ze werden aangepast voor leeftijd, geslacht, sociale klasse,
verblijfsstreek en al dan niet aanwezig zijn van een partiële prothese.
Tabel 37. Resultaten na de bloedanalyse bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:
Edentaten: vit. B2 (riboflavine) (mg/dag) 1,5 SD = 1,3
Edentaten: vit. C (mg/dag) 60 SD = 5
Edentaten: vit. E (mg/dag) 8 SD = 7
Dentaten: vit. B2 (riboflavine) (mg/dag) 2,6 SD = 1,6
Dentaten: vit. C (mg/dag) 81 SD = 6
Dentaten: vit. E (mg/dag) 14 SD = 8
Tabel 38. Resultaten na de bloedanalyse bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:
Lineaire regressiecoëfficiënt (1) 95% BI p
Vit. B2 (Riboflavine) 0,1 0,03-0,16 0,002
Vit. C 0,07 0,01-0,21 0,006
Vit. E 0,11 0,02-0,12 0,040
(1) Lineaire regressiecoëfficiënt na log10 transformatie
Uit 490 deelnemende bloedstalen berekende men dat de vitamine C-waarden 20% lager
liggen voor de edentaten dan voor de dentaten. Ook het plasma retinol was significant lager
voor de edentaten dan voor de dentaten, zoals men in tabel 39 kan vinden. De lineaire
regressiecoëfficiënten werden eveneens aangepast voor leeftijd, geslacht, sociale klasse,
verblijfsstreek en al dan niet aanwezig zijn van een partiële prothese (tabel 40).
36
Tabel 39. Resultaten na de bloedanalyse bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:
Dentaten: Vitamine C (µmol/L) 49
Dentaten: Vitamine A1 (retinol) (µmol/L) 2,3 SD = 2,2
Edentaten: Vitamine C (µmol/L) 40
Edentaten: retinol (µmol/L) 2,1 SD = 2,0
Tabel 40. De lineaire regressiecoëfficiënten van de resultaten na bloedanalyse bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:
Lineaire regressiecoëfficiënt (1) 95% BI p
Vitamine C 5,17 0,80-9,55 0,02
Retinol 0,03 0,009-0,052 0,005
Hoewel er voor de vitamine C-waarden een significante trend met betrekking tot het aantal
tanden en de POPs (posterieure occluderende paren tanden) aanwezig was, was het plasma
retinol niet significant gerelateerd met het aantal tanden en de POPs, gecontroleerd voor
dezelfde confounders (leeftijd, geslacht, sociale klasse, verblijfstreek en al dan niet aanwezig
zijn van een partiële prothese) (tabel 41 en 42).
Tabel 41. De resultaten na bloedanalyse in relatie tot de dentale toestand bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:
0 POP: posterior occluding pairs of teeth Vitamine C (µmol/L) 42,88
Retinol (µmol/L) 2,3 SD = 2,24
1-4 POPs Vitamine C (µmol/L) 53,47
Retinol (µmol/L) 2,24 SD = 2,14
≥5 POPs Vitamine C (µmol/L) 53,09
Retinol (µmol/L) 2,31 SD = 2,24
Tabel 42. De lineaire regressiecoëfficiënten van de resultaten voor bloedanalyse bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen:
Lineaire regressiecoëfficiënt (1) 95% BI p
Vitamine C 1,4 0,48-2,32 0,003
Retinol 0,002 -0,002-0,006 0,49
Bij de geïnstitutionaliseerde ouderen daarentegen zijn er enkel verschillen tussen dentaten en
edentaten in de vitamine C plasma concentratie zoals in tabel 43 terug te vinden is. De
gezondheid van de niet-geïnstitutionaliseerde ouderen is in het geheel beter in vergelijking
met de geïnstitutionaliseerde ouderen.
Tabel 43. Resultaten na bloedanalyse bij de geïnstitutionaliseerde ouderen:
Dentaten: Vitamine C 31,0 µmol/L
Edentaten: Vitamine C 11,4 µmol/L p<0,05
In 2008 rapporteerden Fabiola Bof de Andrade et al. (1) een cross-sectionele studie
met 887 deelnemers. Tabel 44 toont de resultaten na ANOVA voor de daginname van enkele
voedingsstoffen in relatie tot het aantal POP’s. De gemiddelde waarden voor de respectieve
groepen POP’s waren significant verschillend voor calcium (p < 0,001) en voor ijzer (p <
0,001) (tabel 44).
37
Tabel 44. ANOVA voor de daginname van enkele voedingsstoffen in relatie tot het aantal POP’s:
Voedingsstoffen: POP Aantal Gemiddeld SD 95%BI p
Vitamine C
(mg/dag) 0 paar 647 95,1 220,2 78,1-112,1 0,093
1-4 paren 101 127,4 244,2 79,2-175,6
5-8 paren 66 150,3 271,9 83,5-217,2
Totaal 814 103,6 228,2 87,9-119,3
Calcium
(mg/dag) 0 paar 649 378,9 211,7 362,6-395,2 0,000
1-4 paren 101 477,7 243,8 429,6-525,9
5-8 paren 66 505,9 365,0 416,1-595,6
Totaal 816 401,4 235,7 385,2-417,6
Ijzer (mg/dag) 0 paar 649 9,1 4,6 8,8-9,5 0,000
1-4 paren 101 11,0 5,2 10,0-12,0
5-8 paren 66 11,2 5,4 9,9-12,5
Totaal 816 9,5 4,8 9,2-9,9
Deze resultaten werden bevestigd in de multiple analyse. Men vergeleek de patiënten zonder
POP’s met de patiënten met 1 tot 4 POP’s enerzijds en met de patiënten met 5 tot 8 POP’s
anderzijds bij zowel de dagelijkse Calcium- (p = 0,001 en p = 0,021 respectievelijk) als bij de
dagelijkse ijzerinname (p = 0,001 en p = 0,002 respectievelijk) (tabel 45). Het verband met de
dagelijkse calcium- en ijzerinname was niet langer significant indien men de patiënten met 1 à
4 POP’s vergeleek met de patiënten met 5 à 8 POP’s (p = 0,927 en p = 0,957).
Tabel 45. Multipele vergelijkingen tussen de daginname van enkele voedingsstoffen in relatie tot het aantal POP’s:
Voedingsstoffen POP (paren) p
Calcium 0 paar 1 tot 4 0,001
5 tot 8 0,021
Ijzer 0 paren 1 tot 4 0,001
5 tot 8 0,002
Mojon P et al. (3) bepaalden in 1999 in een cross-sectioneel onderzoek met 324
deelnemers het serum albumine in relatie tot de graad van afhankelijkheid en dentale toestand
(edentaten/dentaten). De afhankelijke of semi-afhankelijke dentaten waren jonger dan de
afhankelijke edentaten (t-test: 3,84, p < 0,01). Een tweewegs variantie analyse met 'leeftijd'
als covariaat toonde aan dat afhankelijkheid en dentale toestand respectievelijk significant en
borderline significant geassocieerd zijn met serum albumine level (p = 0,009 en p = 0,058
respectievelijk).
Edentaten met een slecht aanpassende prothese neigden naar een lagere serum albumine
concentratie in vergelijking met edentaten met een goed aanpassende prothese (34,0 versus
38
35,4 g/L, respectievelijk; ANOVA met leeftijd als covariaat, p = 0,10). Er werd geen andere
relatie gevonden tussen de variabelen van de voedingstoestand en de kwaliteit van de
prothesen of de aanwezigheid van mucosale aandoeningen bij edentaten.
Dentaten met minder dan zes occluderende paren (natuurlijk of prothetisch) hebben een
significant lager serum albumine vergeleken met dentaten met minstens zes occluderende
paren (33,0 versus 34,7 g/L, respectievelijk; ANOVA met leeftijd als covariaat, p = 0,03).
Dentaten die tanden hebben met verticale mobiliteit gecombineerd met pockets dieper dan 6
mm vertonen vaker een serum albumine lager dan 33 g/L dan dentaten met pockets kleiner
dan 6mm (OR: 2,6, 95% BI: 1,1-6,2). Dat is eveneens het geval bij dentaten met meer dan 3
blootliggende tandhalzen (OR: 2,8, 95% BI: 1,3-11,2). Er werden geen andere relaties
gevonden tussen de variabelen van de mondgezondheidstoestand en de biologische merkers.
Tabel 46. Serum albumine concentratie en leeftijd in relatie tot de graad van afhankelijkheid en dentale toestand (edentaat
versus dentaat):
Afhankelijk Semi-afhankelijk
Edentaat Dentaat Edentaat Dentaat
Aantal 98 95 60 66
Serum albumine (g/L) 34,8 33,9 35,6 35,6
Leeftijd 87,3 (1) 83,1 84,1 83,9
(1): Significant hoger dan de anderen bij p < 0,01.
Bij de afhankelijken ontbraken de gegevens van 5 patiënten.
Bij 31% van de gehele onderzoeksgroep werd een gecompromitteerde orale functionele
toestand vastgesteld, gedefinieerd als ‘betand met < 6 occluderende paren tanden of met > 3
blootliggende tandhalzen of met minstens 1 tand met verticale mobiliteit’. Bij afhankelijke
ouderen was er bij 37% een gecompromitteerde orale functionele toestand aanwezig. Bij
semi-afhankelijke ouderen was er bij 18% van de gevallen dergelijke gecompromitteerde
orale functionele toestand aanwezig (OR: 2,6, 95% BI: 1,4-4,8). Het serum albumine was
lager bij afhankelijke patiënten met een gecompromitteerde orale functionele toestand (tabel
47).
Tabel 47. Serum albumine concentratie in relatie tot de graad van afhankelijkheid en functionele mondtoestand:
Afhankelijk Semi-afhankelijk
Adequaat Gecompromitteerd Adequaat Gecompromitteerd
Aantal 146 82 75 16
Serum albumine (g/L) 34,7 (1) 33,4 (1) 35,5 35,8
(1): Significant verschil bij p ≤ 0,05, aangepast voor de leeftijd.
De gegevens bij afhankelijkheid ontbraken bij 5 patiënten.
39
Volgens de twee-wegs ANOVA modellen was de orale functionele toestand een borderline
significante factor die het serum albumine kon beïnvloeden (p = 0,054) (tabel 48).
Tabel 48. Multivariate analyse ANOVA:
Meting Coëfficiënt
Standard
error t-waarde Significantie
Effect op serum albumine:
Afhankelijkheid 5,21 0,231 2,258 0,024
Orale functionele toestand 0,443 0,229 1,933 0,054
Leeftijd -0,096 (1) 0,031 -3,086 0,002
(1) β coëfficiënt
In 2006 rapporteerden Chai J. et al. (6) in een cross-sectioneel onderzoek met 120
deelnemers de invloed van de mondtoestand op de voedingstoestand bij kwetsbare ouderen.
'Ondervoed' hield in dit artikel in dat zowel BMI < 18,5 als de albumine concentratie < 35 g/L
is. Bij het vergelijken van de hematologische parameters tussen patiënten met de
verschillende dentale toestanden, werd aangetoond dat er geen significante verschillen zijn in
albumine concentratie en hemoglobine concentratie tussen de patiëntengroepen (p > 0,05)
zoals getoond in tabellen 49, 50 en 51.
Tabel 49. Vergelijken van de hematologische parameters bij patiënten met verschillende dentale toestanden:
Edentaten
zonder VP
Edentaten
met 2 VP's
Dentaten met
< 6 occl.
paren nat. of
pro. tanden
Dentaten met
≥ 6 occl.
paren nat. of
pro. tanden p
Albumine conc (g/L) 32,86 4,88 34,40 5,39 34,00 5,79 35,79 6,03 0,146
Hemoglobine conc (g/dL) 11,40 1,85 11,45 1,46 11,47 2,33 11,88 1,85 0,668
Tabel 50. Vergelijken van de hematologische parameters bij patiënten met verschillende dentale toestanden:
Dentaten: (1)
<6 occluderende
posterieure paren nat. of
pro. tanden
≥6 occluderende
posterieure paren nat. of
pro. tanden p
Albumine conc (g/L) 33,87 3,78 35,58 6,46 0,174
Hemoglobine conc (g/dL) 11,70 2,39 11,88 1,90 0,554
(1) Volgens het aantal occluderende paren van posterieure tanden, ook in vergelijking met
edentate toestanden (zie tabel 50).
Men bracht de variabelen die significant bleken in een bivariate analyse in een multivariate
analyse in. Het resultaat toonde aan dat edentate patiënten zonder VP's een significante
variabele (p = 0,033) waren, hoewel leeftijd (p = 0,056) en geslacht (p = 0,369) dat niet
waren. Edentate patiënten zonder VP hadden een significant hoger risico voor ondervoeding
dan edentate patiënten met VP en betande patiënten (tabel 51).
40
Tabel 51. Dichotome distributie van de dentale toestand als risicofactoren tussen ondervoede en adequaat gevoede patiënten:
Verdeling van de
risicofactor Fisher
Ondervoed
Adequaat
gevoed OR 95%BI exact test
Ed. ptn met/zonder prothese 13 42 2,56 0,94-6,99 0,085
Dent. ptn met/zonder prothese 7 58
Ed. ptn zonder VP's 10 25 3,00 1,12-8,06 0,033 (*)
ED. ptn met 2 VP's + Alle dentaten 10 75
Ed. ptn zonder VP's 10 25 2,27 0,54-9,43 0,333
Ed. ptn met 2 VP's 3 17
Dent ptn met <6 occl paren nat of pro 2 20 0,76 0,14-4,27 1,000
Dent ptn met ≥6 occl paren nat of pro 5 38
Dent. Ptn met ≥4 PoPs van nat of pro 5 35 1,64 0,29-9,17 0,700
Dent. Ptn met ≤5 PoPs van nat of pro 2 23
Dent ptn met 0 PoPs van nat of pro 2 13 1,39 0,24-8,00 0,658
Dent. Ptn met ≤1 PoPs van nat of pro 5 45
(*) Statistisch significant verschil tussen de ondervoede en de adequaat gevoede patiënten
(p<0,05).
Dormenval V. et al. (7) concludeerden in 1995 na een cross-sectioneel onderzoek met
99 patiënten dat de correlatie tussen speekselvloed (USFR, namelijk unstimulated salivary
flow rate, en SSFR, stimulated salivary flow rate) en de voedingstoestandsvariabelen,
namelijk serum albumine concentratie, niet significant was. Een uitzondering hierop vormde
de correlatie tussen SSFR en de serum albumine concentratie, R= 0,31, p < 0,01 (zie figuur 2
in het artikel). Dat was waarschijnlijk te wijten aan het feit dat enkele uitschieters een invloed
uitoefenden op de relatie. Na het dichotomiseren van de variabelen, kon de invloed van die
uitschieters worden verminderd.
41
Bron: Dormenval V. et al, 1995 (7).
De conclusie na de validatie van de randomised controlled trial geschreven door
Bernd Wöstmann et al. (18) in 2008 en met een deelname van 34 patiënten, hield exclusie of
inclusie met licht gewicht in. Uit tabellen 52, 53 en 54 volgde dat het verschil tussen baseline
en follow-up significant was (p < 0,01 gepaarde t-test, toegepast op de rijen) en dat het
verschil tussen de subgroepen significant was (p < 0,05 Tukey post-hoc test, toegepast op de
kolommen). Voor behandeling bevonden de albumine waarden van 2 patiënten zich onder de
normale waarden. Na de follow-up bevonden alle albumine waarden zich tussen de standaard
grenzen. Eén patiënt vertoonde een verlaagd pre-albumine gehalte bij baseline en bij de
follow-up afspraak. De serum concentratie van Zink nam niet significant toe na de
behandeling. Er werden geen serum Zink-waarden buiten de standaardgrenzen waargenomen.
Pre-albumine en albumine waren significant lager bij edentaten dan bij de patiëntengroep met
meer dan 10 tanden bij follow-up (p < 0,05, Tukey test).
Tabel 52. Serum albumine waarden bij baseline en follow-up:
serum albumine (g/dL)
baseline follow-up
Gemiddelde SD Gemiddelde SD
Edentaat (n=13) 3,94 0,38 4,05 0,36 (1)
1-10 resterende tanden (n=11) 4,21 0,61 4,22 0,44
>10 resterende tanden (n=10) 4,18 0,25 (*) 4,55 0,44 (*, 1)
Totaal (n=34) 4,1 0,45 4,25 0,45
42
(*) Het verschil tussen baseline en follow-up is significant, p < 0,01 gepaarde t-test (toegepast
op de rijen).
(1) Het verschil tussen de subgroepen is significant, p < 0,05 Tukey post-hoc test (toegepast
op de kolommen).
Tabel 53. Pre-albumine waarden bij baseline en follow-up:
pre-albumine (mg/dL)
baseline follow-up
Gemiddelde SD Gemiddelde SD
Edentaat (n=13) 27,31 112,49 22,07 7,89 (1)
1-10 resterende tanden (n=11) 37,88 12,64 27,00 7,89
>10 resterende tanden (n=10) 33,86 15,32 (1) 29,88 8,11 (*, 1)
Totaal (n=34) 32,22 13,67 (*) 25,63 7,18 (*)
(*) Het verschil tussen baseline en follow-up is significant, p < 0,01 gepaarde t-test (toegepast
op de rijen).
(1) Het verschil tussen de subgroepen is significant, p < 0,05 Tukey post-hoc test (toegepast
op de kolommen).
Tabel 54. Zink waarden bij baseline en follow-up:
Zink
baseline follow-up
Gemiddelde SD Gemiddelde SD
Edentaat (n=13) 0,80 0,17 0,89 0,16
1-10 resterende tanden (n=11) 0,92 0,12 0,82 0,20
>10 resterende tanden (n=10) 0,85 0,10 0,91 0,19
Totaal (n=34) 0,86 0,14 0,89 0,18
43
DISCUSSIE
Bij het onderzoek naar de invloed van mondgezondheidstoestand op de voedingstoestand bij
kwetsbare ouderen zien we dat de meest significante associatiewaarden gerapporteerd worden
als de metingen verzameld werden met de MNA. Ook met de bloedanalyses bekwamen de
auteurs aantoonbare resultaten. De metingen volgens BMI waren het minst overtuigend. Bij
het analyseren van mogelijke inconsistenties in de resultaten is het nuttig de steekproefgrootte
en het studiedesign in rekening te brengen. Het merendeel van de geïncludeerde studies zijn
cross-sectionele studies die jammer genoeg geen longitudinale evaluatie toelaten. Bijgevolg is
het onmogelijk een oorzaak-gevolg relatie aan te duiden. Dit is wel mogelijk bij de resultaten
van de twee cohort-studies en de twee randomised controlled trials.
1. DENTATEN VERSUS EDENTATEN
Het cross-sectionele onderzoek van de Spanish Geriatric Oral Health Research Group (2001)
(8) met 3429 deelnemers toonde een duidelijk verband aan tussen de voedingstoestand,
uitgedrukt in MNA, en de mondtoestand uitgedrukt in dentaat versus edentaat (p < 0,0001).
Soini H. et al. (2006) (9) ondersteunde die stelling (p ≤ 0,001) via een overeenstemmend
onderzoek met 3088 deelnemers eveneens gebruikmakend van MNA. Ook Gil-Montoya JA.
et al. (2008) (10) kwam tot een dergelijk significant resultaat bij een onderzoek waar 2 860
patiënten aan deelnamen (p < 0,001).
Sheiham A. et al. (2000) (19) bevestigde dat verband met een cross-sectioneel onderzoek met
949 deelnemers. Hij gebruikte bloedanalyses en kon aantonen dat de vitamine C-waarden (p =
0,02) en de plasma retinol (p = 0,005) significant lager zijn bij niet-geïnstitutionaliseerde
ouderen die edentaat zijn in vergelijking met de dentaten. Na lineaire regressie werd dat
verband nog duidelijker voor vitamine C (p = 0,003). Bij de geïnstitutionaliseerde ouderen
was de algemene gezondheid lager en kon men enkel voor vitamine C aantonen dat de
concentratie significant lager was (p < 0,05).
In tegenstelling tot de vorige studies, werd er volgens een onderzoek met 887 deelnemers van
Fabiola Bof de Andrade et al. (2008) (1) voor de BMI geen significant verband gevonden
tussen edentaten en dentaten (p = 0,116). Voor de bloedanalyses, echter, die in hetzelfde
onderzoek werden bepaald, kwam men tot een significant verband voor Calcium (p < 0,001)
44
en Ijzer (p < 0,001). Bijgevolg gaan we ervan uit dat ook in dit onderzoek een verband tussen
de voedingstoestand en de mondtoestand kon aangetoond worden bij het vergelijken van
edentaten en dentaten. Ook na multivariate analyse werd voor de dagelijkse Calcium-inname
bij het vergelijken van patiënten zonder POP’s en patiënten met 1-4 POP’s (p = 0,001)
enerzijds en 5-8 POP’s (p = 0,021) anderzijds een statistisch significant verband aangetoond.
Dat gold eveneens voor de dagelijkse ijzer-inname (p = 0,001 respectievelijk p = 0,002).
Verder toonde A. Sheiham et al. (2002) (2) in een cross-sectioneel onderzoek met 629
deelnemers nogmaals een significant verband aan bij de vergelijking van edentaten met
patiënten met minstens 11 tanden op basis van metingen met BMI (p = 0,05). Bij het zoeken
naar het risico op ondergewicht, kon men bij het vergelijken van patiënten zonder POP’s en
patiënten met minstens één POP een significant verband aantonen (p = 0,021).
Eveneens bij het toepassen van bloedanalyses resulteerde het onderzoek met 324 deelnemers
van Mojon P. et al. (1999) (3) in een borderline statistisch significant verband tussen de
dentale toestand (dentaten versus edentaten) en de serum albumine concentratie (p = 0,058).
Bovendien kon men na multivariate analyse aantonen dat de orale functionele toestand
borderline significant geassocieerd was met de serum albumine concentratie (p = 0,054).
Chai J. et al (2006) (6) bevestigde in een studie met 120 deelnemers dat de albumine
concentratie significant gecorreleerd was met de mondtoestand (p = 0,0001), met name de
vergelijking van edentaten met dentaten. Dat gold ook voor de hemoglobine concentratie (p =
0,0031). Als opmerking voeg ik hieraan toe dat men in dit onderzoek ondervoeding
definieerde als een BMI < 18,5 èn een albumine concentratie < 35 g/L.
Afwijkend aan de vorige resultaten, kon men in een randomised controlled trial met een
geringe steekproefgrootte van 34 patiënten van Bernd Wöstmann et al. (2008) (18) geen
statistisch significant verband aanduiden tussen de voedingstoestand, hoewel men gebruik
maakte van MNA, en het al dan niet tandeloos zijn (p > 0,05). Verder in dit onderzoek
slaagde men er door middel van bloedanalyses van serum albumine (baseline: p < 0,01;
follow-up: p < 0,05) en pre-albumine (baseline: p < 0,01; follow-up: p < 0,05) wel in om een
significant verschil aan te tonen bij de edentaten vergeleken met de dentaten tussen baseline
en follow-up.
45
In het algemeen kan men dus aannemen dat er bij het vergelijken van de voedingstoestand
tussen dentaten en edentaten een significant lagere voedingstoestand gemeten werd bij de
edentaten zowel bepaald door MNA, bloedanalyse als BMI.
2. EDENTATEN ZONDER VOLLEDIGE PROTHESE
Patiënten met een gemengd gebit of een volledige prothese hadden een betere
voedingstoestand volgens de MNA dan edentaten zonder volledige prothese (p ≤ 0,001)
(Soini H. et al., 2006) (9). Verder verhoogde de kans op ondervoeding als het aantal
mondgezondheidsproblemen toenam. Dat gold voor kauwproblemen (p ≤ 0,001),
slikproblemen (p ≤ 0,001), pijn in de mond (p ≤ 0,001) en voor xerostomie (p ≤ 0,001).
Ook Mojon P. et al., 1999 (3) kwam tot het besluit dat de edentaten zonder volledige
prothesen vaker ondervoed waren dan de edentaten met één of beide volledige prothesen (OR:
2,9, 95% BI: 1,1-7,8). Bij de afhankelijke ouderen was er een lagere BMI aanwezig indien ze
een gecompromitteerde orale functionele toestand hadden (p < 0,05). Bij de semi-afhankelijke
ouderen daarentegen werd er geen verband gevonden. Na multivariate analyse bleek dat de
orale functionele toestand een invloed had op de BMI (p = 0,021).
Bij de metingen met BMI zagen de onderzoekers dat de edentaten zonder volledige prothesen
ouder waren (p = 0,0001) en een significant lagere BMI (p = 0,0001) hadden dan de dentaten.
Tandeloosheid zonder volledige prothese bleek een risicofactor voor ondervoeding (p = 0,03).
Werden de edentaten zonder volledige prothese vergeleken met de overige dentale toestanden,
dan werd er eveneens een significant verband ontdekt op basis van BMI (p = 0,025) (Chai J.
et al., 2006) (6). Bovendien werd er na de multivariate analyse van de bloedanalyses bij het
vergelijken van edentaten zonder volledige prothese en de andere mondtoestanden, namelijk
edentaten met volledige prothese en alle dentaten, eveneens een significant verband gevonden
(p = 0,025) (Chai J. et al., 2006) (6).
Opmerkelijk toonde Dormenval V. et al. (1995) (7) in een cross-sectionele studie met een
beperkte steekproefgrootte van 99 deelnemers aan dat de BMI niet geassocieerd is met de
prothetische toestand.
46
Ook hier is er toch sprake van consistentie in het aantonen dat risico op ondervoeding groter
is voor edentaten zonder prothese in vergelijking met edentaten met volledige prothese of
partiële dentaten.
3. DE VERSCHILLENDE MONDTOESTANDEN BIJ DENTATEN ONDERLING
VERGELEKEN
Als de dentaten onderling vergeleken werden, was er tussen de patiënten met 1 à 10 tanden
versus de patiënten met minstens 10 tanden een significant verband met de voedingstoestand
op basis van BMI (p < 0,001) (A. Sheiham et al., 2002) (2).
De Marchi RJ. et al. (2008) (11) beweerde in een cross-sectionele studie met 471 deelnemers
en op basis van de MNA dat patiënten met risico op ondervoeding en met ondervoeding vaker
mannen waren (p = 0,03), minder tanden hadden (p = 0,04) en minder tevreden waren met
hun gingivale toestand (p = 0,02). Na multivariate logistische regressie kwam men tot het
besluit dat het behoud van 1 à 8 eigen tanden een beschermende factor inhield tegen
ondervoeding of risico op ondervoeding (gecontroleerde OR: 0,53). Een studie met 81
deelnemers gerapporteerd door Griep MI. et al. in 2000 (16) bevestigde het significant
verband tussen MNA en aantal tanden (p = 0,001).
Dentaten met minder dan 6 POP’s (natuurlijke of prothetische tanden) hadden een significant
lagere serum albumine concentratie dan dentaten met minstens 6 POP’s (p = 0,03) (Mojon P.
et al., 1999) (3). Indien er een gecompromitteerde orale functionele toestand, gedefinieerd als
dentaten met minder dan 6 POP’s of met meer dan 3 blootliggende tandhalzen of met
minstens 1 tand met verticale mobiliteit, aanwezig was, kon men van een statistisch
significant verband spreken met de voedingstoestand (p ≤ 0,05) (Mojon P. et al., 1999) (3).
Men kan dus stellen dat er consistent sprake is van een daling van de incidentie van
ondervoeding of van het risico op ondervoeding met het stijgend aantal tanden.
4. MONDTOESTAND EN RISICO OP OBESITAS
Vergelijkt men ouderen met een normaal gewicht met obese ouderen (BMI > 30) op basis van
de mondtoestand dan wordt een verhoogd risico op obesitas gerapporteerd voor ouderen met
minder dan 10 tanden vergeleken met ouderen met 21 à 32 tanden (p = 0,036). Ook bij het
vergelijken van patiënten met 11 à 20 tanden versus patiënten met 21 à 32 tanden, is er
47
volgens A. Sheiham et al. (2002) (2) een verhoogd risico op obesitas (p = 0,012) bij de
ouderen met minder tanden. Bij het vergelijken van patiënten zonder POP’s en patiënten met
minstens 5 POP’s kwam men eveneens tot een significant hoger risico op obesitas (p= 0,049)
wat als merkwaardig kan beschouwd worden (A. Sheiham et al., 2002) (2).
Er is dus consistentie in het aantonen van een verhoogd risico op obesitas bij ouderen met
minder tanden in vergelijking met de ouderen met een adequate mondgezondheidstoestand.
5. GOHAI
In een cross-sectioneel onderzoek met 2 860 deelnemers ontdekte men een statistisch
significant verband tussen de voedingstoestand uitgedrukt in MNA en de GOHAI (Geriatric
Oral Health Assessment Index) (p < 0,001) (Gil-Montoya JA. et al., 2008) (10). Na de
multivariate analyse werd dit bevestigd (p < 0,001).
Een overeenstemmend onderzoek (Chen CC. et al., 2009) (12) gaf een sterkere correlatie aan
tussen MNA en GOHAI (p < 0,0001). Ook de multivariate analyse had een meer uitgesproken
resultaat (p = 0,0002). Zelfs nadat de GOHAI werd aangepast voor tijd en verblijfsduur bleef
de relatie statistisch significant (p = 0,03).
Een derde vergelijkbaar onderzoek (Chen CC. et al., 2005) (14) bevestigde het verband tussen
MNA en GOHAI. Bij de hogere GOHAI-waarden zoals 33 à 35 en 36 werden respectievelijk
sinificante p-waarden gevonden voor een verlaagd risico op ondervoeding (p = 0,002 en p =
0,001). Het finaal hiërarchisch model dat gecontroleerd was voor confounders bekrachtigde
de associatie (p = 0,009). Hoe hoger de waarden voor GOHAI (betere mondgezondheid), hoe
lager de kans op ondervoeding was. Ten slotte werd de correlatie tussen MNA en GOHAI
bevestigd in een tweede vergelijkbaar onderzoek van dezelfde auteur (p < 0,001) (Chen CC.
et al., 2007) (15). Hieruit kan besloten worden dat een adequate mondgezondheid, bepaald
door een verhoogde GOHAI, consistent geassocieerd is met een verhoogde voedingstoestand.
6. KAUWVERMOGEN
In een cross-sectioneel onderzoek met 240 deelnemers was een hoge BOHSE (Brief Oral
Health Status Examination), wat staat voor een hoger aantal mondgezondheidsproblemen,
gecorreleerd met een lage MNA-waarde (p = 0,050) ), wat staat voor ‘ondervoed’ (Chen CC.
et al., 2005) (14). Nadat de voedingstoestand berekend werd door middel van de BMI,
vergeleek men voldoende kauwvermogen (CDF 1-3) met onvoldoende kauwvermogen (CDF
48
4-8) volgens de Clinical Dental Functionality score. Het resulteerde in een borderline
significant verband (p = 0,054) (Nordenram G. et al., 2001) (4). In datzelfde onderzoek ging
men het verband tussen de voedingstoestand door middel van NuSc (0-7) en de dentale
criteria voor kauwen na. De patiënten met risico op PEM (protein energy malnutrition)
vertoonden lagere dentale criteria voor kauwen dan de patiënten die geen PEM vertoonden
(geen p-waarde gegeven). Als besluit kan gelden dat patiënten met kauwproblemen consistent
vaker ondervoed zijn.
7. SPEEKSELVLOED
De speekselvloed was niet significant gecorreleerd met de serum albumine concentratie
(Dormenval V. et al, 1995) (7). Een uitzondering hierop vormde de SSFR (Stimulated
Salivary Flow Rate) (p < 0,01). Men diende er rekening mee te houden dat er bij de
berekening aanvankelijk uitschieters werden meegeteld. Patiënten met risico op
ondervoeding, gemeten met MNA, klaagden vaker over een droge mond (p = 0,049) en kauw-
en slikproblemen (p = 0,015) (Soini H. et al., 2003) (17). Indien de patiënten een daling van
de appetijt aangaven, kon er significant een lagere BMI (p = 0,05) en een verminderde serum
albumine (p = 0,02) aangetoond worden. Verder was de BMI geassocieerd met een verlaagde
ongestimuleerde speekselvloed (p ≤ 0,05) (Dormenval V. et al., 1995) (7).
49
CONCLUSIE
Als antwoord op de onderzoeksvraag ‘Bestaat er een aantoonbaar verband tussen de
mondgezondheidstoestand en de voedingstoestand van kwetsbare ouderen?’ kunnen we
duidelijk ‘ja’ formuleren. Er werd immers aangetoond dat edentaten een lagere
voedingstoestand kennen dan de dentaten, en dit werd gemeten door de drie gebruikte
meetmethoden, namelijk MNA, bloedanalyse en BMI. Bovendien lopen de edentaten een
hoger risico op ondervoeding in vergelijking met de dentaten. Verder heeft men aangetoond
dat edentaten zonder volledige prothese een groter risico op ondervoeding hebben dan
edentaten met volledige prothese of partiële dentaten. Ook naarmate het aantal aanwezige
tanden afneemt, zal de ondervoeding en het risico op ondervoeding toenemen. Op het eerste
zicht merkwaardig, heeft men aangetoond dat ouderen met minder tanden een verhoogd risico
lopen op obesitas als men ze vergelijkt met ouderen met een adequate
mondgezondheidstoestand. Een adequate mondgezondheid, uitgedrukt in een verhoogde
GOHAI, is geassocieerd met een verhoogde voedingstoestand. Ten slotte zijn patiënten met
kauwproblemen consistent vaker ondervoed.
Jammer genoeg is er in het verleden slechts weinig onderzoek gebeurd in dit domein.
Bijgevolg hebben we ons moeten beperken tot grotendeels cross-sectionele studies en was het
niet mogelijk een longitudinaal verband aan te tonen dat een oorzaak-gevolg relatie kan
verklaren. Daarom besluiten we dat verder longitudinaal onderzoek aangewezen is.
50
REFERENTIELIJST
I: Cheryl Chia-Hui Chen, Lynne S. Schilling, Courtney H. Lyder (2001) A concept analysis of
malnutrition in the elderly, Journal of Advanced Nursing 36(1), 131-142.
II: Keller H. H. (1993) Malnutrition in institutionalized elderly: how and way? Journal of the
American Geriatrics Society 41, 1212-1218.
III: Walker D. & Beauchene R.E. (1991) The relationship of loneliness, social isolation and
physical health to dietary adequacy of independently living elderly. Journal of American
Dietetic Association 91, 300-304.
IV: Posner B.M., Jett A.M., Smigelski C.G., Miller D. & Mitchell P. (1994) Nutritional risk in
New England Elders. Journal of Gerodontology: Medical science 49, M123-M132.
V: Sullivan D.H., Sun S. & Walls R.C. (1999) Protein-energy undernutrition among elderly
hospitalized patients: a prospective study. Journal of American Medical Association 281,
2013-2019.
VI: Morley J.E., Thomas D.R. & Kamel H. (1998) Nutritional deficiencies in long-term care,
part 1: detection and diagnosis. Annals of Long-term care 6, 183-191.
VII: Morley J.E. & Sliver A.J. (1994) Nutrition needs and deficiencies in old age. In
Rehabilitation of the Aging and Elderly Patients (Felsenthal G., Garrism S.J. & Steinberg
F.U. eds), Williams & Wilkins, Baltimore, pp. 57-69.
VIII: Ejvind Budtz-Jorgensen (1999) Prosthodontics for the Elderly: Diagnosis and
Treatment. Chapter 3: Masticatory Function and Nutrition blz. 56 – 73. Uitgever:
Quintessence Publishing Co, Inc, Illinois.
IX: Guigoz Y., Vellas B., Garry P.J. (1994) Mini nutritional assessment: a practical
assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. In The Mini Nutritional
Assessment, Facts and Research in Gerodontology (Supplement 1). Paris: Serdi.
X: Ranta K., Tuominen R., Paunio I., Seppänen R. (1988) Dental status and intake of food
items among an adult Finnish population. Gerodontics 4:32-35.
XI: Greksa L.P., Parraga I.M., Clark C.A. (1995) The dietary adequacy of edentulous older
adults. J. Prosthet. Dent. 73:142-145.
XII: Griep M.I., Verleye G., Franck A.H., Collys K., Mets T.F., Massart D.L. (1996)
Variation in nutrient intake with dental status, age and odour perception. Eur. J. Clin. Nutr.
50:816-825.
XIII: Nordström G. (1990) The impact of socio-medical factors and oral status on dietary
intake in the eighth decade of life. Aging 2:371-385.
51
XIV: Österberg T., Carlsson G.E., Tsuga K., Sundh V., Steen B. (1996) Associations between
self-assessed masticatory ability and some general health factors in a Swedish population.
Gerodontology 13:110-117.
XV: Ebly E.M., Schaefer J.P., Campbell N.R.C., Hogan D.B. (1998) Folate status, vascular
disease and cognition in elderly Canadians. Age Ageing 27: 485-491.
XVI: Prof. Dr. J. Vanobbergen (2008) Syllabus Medische Statistiek en Methodologie van
Onderzoek. Academia Press, Gent, p. 243-245.
XVII: M. Zeegers e.a. (2000) ‘De praktijk van systematische reviews. VII. Het combineren
van de resultaten van observationele onderzoeken’, in: Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 144, 29, p. 1393-1397.
XVIII: Prof. Dr. J. Vanobbergen (2008) Medische Statistiek en Methodologie van Onderzoek
via Minerva, slide 68.
XIX: Prof. Dr. J. Vanobbergen (2008) Syllabus Medische Statistiek en Methodologie van
Onderzoek. Academia Press, Gent, p. 246.
52
BIJLAGE 1
VALIDITEIT van cross-sectioneel onderzoek:
I. Aim and research question
1 Aim of the study clearly described
2 Research question(s) clearly described
3 Relevance of the study is explained
II. Design
4 Design of study corresponds with research question(s)
III. Sample
5 Selection (in-/exclusion) criteria of study population clearly described
6 Characteristics of study population described
7 Sample size representative and adequate
IV. Data-collection
8 Methods of data collection described
9 Adequate measurement
10 Information about reliability/validity instruments
V. Data-analyses
11 Data-analysis clearly described
12 Data-analysis is adequate
VI. Conclusions
13 Conclusions consistent with results
VII. 14 Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en
is er adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de
analyse?
53
BIJLAGE 2
VALIDITEIT van cohort studie:
1 Zijn de te vergelijken onderzoeksgroepen duidelijk gedefinieerd?
2 Kan selectiebias voldoende worden uitgesloten?
3 Is de blootstelling duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van
blootstelling adequaat?
4 Is de uitkomst duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van de uitkomst
adequaat?
5 Is de uitkomst blind voor de blootstellingstatus bepaald?
6 Is er een voldoende lange follow-up?
7 Kan selectieve loss-to-follow-up voldoende worden uitgesloten?
8 Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en is er
adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de analyse?
9 Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?
54
BIJLAGE 3
VALIDITEIT van een RCT (Randomised Controlled Trial):
1 Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd?
2 Degene die patiënten in het onderzoek insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de
randomisatievolgorde. Was dat hier het geval?
3 Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling?
4 Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling?
5 Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling?
6 Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar?
7 Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up
beschikbaar?
8 Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd?
9 Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?
10 Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?
55
BIJLAGE 4
VALIDITEIT van een systematische review van RCT’s:
1 Is de vraagstelling adequaat geformuleerd?
2 Is de zoekactie adequaat uitgevoerd?
3 Is de selectieprocedure van artikelen adequaat uitgevoerd?
4 Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd?
5 Is adequaat beschreven hoe data-extractie heeft plaatsgevonden?
6 Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven?
7 Is adequaat omgegaan met klinische en statistische heterogeniteit van de onderzoeken?
8 Is statistische pooling op een correcte manier uitgevoerd?
9 Zijn de resultaten van de systematische review valide en toepasbaar?