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1
Frauenklinik des Universitätsklinikums
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann
Vergleich von Laparoskopischer Suprazervikaler Hysterektomie und
Totaler Laparoskopischer Hysterektomie
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Bettina Hofmiller
aus
Augsburg
2
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-
Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. med. A. Müller
Korreferent: Prof. Dr. med. M. W. Beckmann
Tag der mündlichen Prüfung: 15.03.2013
3
Meinen Eltern
4
Inhaltsverzeichnis:
1. Zusammenfassung…………..…………………………... S. 1
2. Summary………………………………………………… S. 3
3. Einleitung………………………………………………… S. 5
3.1. Einführung in die Thematik.……………………………… S. 5
3.2.LASH……………………………………………………... S. 6
3.3.TLH……………………………………………………….. S. 7
3.4.Vergleich LASH versus TLH……………………………... S. 8
3.5.Geschichte der Hysterektomie…………………………….. S. 11
3.6.Fragestellung der Arbeit………………………………….. S. 14
4. Material und Methoden………………………………… S. 16
4.1.Patientengut und Auswertung der Patientenakten………… S. 16
4.2.Operationstechnik von LASH und TLH……...…………… S. 19
4.2.1. Exkurs in die Anatomie des kleinen Beckens………………….. S. 19
4.2.2. Operationsmethode der LASH………………………………...... S. 20
4.2.3. Operationsmethode der TLH……………………………………. S. 25
4.3. Statistische Analyse...…………………………………….. S. 28
5. Ergebnisse……………………………………………….. S. 29
5.1.Vergleich der Ergebnisse der Datenanalyse von LASH
und TLH ………………………………………………….. S. 29
5.1.1 Patientengut……..…………………………………………... S. 29
5.1.2. Alter…………………………………………………………… S. 29
5.1.3. Body-Mass-Index……………………………………………. S. 31
5.1.4. Parität ……………………………………………………….. S. 32
5.1.5 Vor-OP-Score……………………………………………….. S. 34
5.1.6. Indikation…………………………………………………….. S. 35
5.1.7. OP-Zeit…….…………………………………………….…… S. 37
5
5.1.8. Uterusgewicht ………………………………………………. S. 38
5.1.9. Hämoglobin-Differenz……………………………………… S. 39
5.1.10. Transfusionen………….……………………………………. S.40
5.1.11. Adnexektomie….…………………………………………….. S. 41
5.1.12. Aufenthaltsdauer……………...…………………………….. S. 42
5.1.13. Komplikationen……………………………………………... S. 43
5.2.Korrelationen der Parameter………………………………. S. 45
5.2.1. Alter…………………………………………………………… S. 45
5.2.2. Body-Mass-Index……………………………………………. S. 46
5.2.3. Parität………………………………………………………… S. 47
5.2.4. Vor-OP-Score………………………………………………... S. 48
5.2.5. Indikation…………………………………………………….. S. 48
5.2.6. OP-Zeit……………………………………………………….. S. 49
5.2.7. Uterusgewicht……………………………………………….. S. 50
5.2.8. Hämoglobin-Differenz……………………………………… S. 51
5.2.9. Transfusionen……………………………………………….. S. 52
5.2.10. Adnexektomie……………………………………………….. S. 52
5.2.11. Aufenthaltsdauer……………………………………………. S. 53
5.2.12. Komplikationen……………………………………………... S. 53
5.3.Tabellarischer Vergleich der Daten von TLH und LASH… S. 54
6. Diskussion……………………………………………….. S. 58
7. Literaturverzeichnis…………………………………….. S. 68
8. Abkürzungsverzeichnis…………………………………. S. 75
9. Danksagung……………………………………………… S. 76
1
1. Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele: Die Hysterektomie (im laufenden Text kurz HE) ist
zusammen mit der Sectio caesarea die am häufigste in der Gynäkologie
durchgeführte Operationsmethode. Es existieren fünf verschiedene
Hysterektomietechniken, zu denen neben AH, VH und LAVH auch die beiden
laparoskopischen Methoden LASH und TLH gezählt werden. Gegenwärtig gibt es
nur wenige Daten zum direkten Vergleich dieser beiden Methoden. Ziel dieser Studie
ist ein Vergleich sowie das Aufzeigen von Vor-und Nachteile der beiden OP-
Verfahren.
Methoden: Diese retrospektive Studie umfasst alle laparoskopischen
Hysterektomien, die an der Universitätsfrauenklinik Erlangen von Januar 2006 bis
einschließlich Dezember 2009 bei benigner Indikation durchgeführt wurden. In
diesem Zeitraum wurden 865 laparoskopische Hysterektomien durchgeführt. Es
wurden die Patientencharakteristika Alter, Body-Mass-Index, Voroperationen und
Uterusgewicht erhoben. Desweiteren erfassten wir perioperative Charakteristika wie
Operationszeit, Aufenthaltsdauer, Hämoglobindifferenz, intra- und postoperative
Komplikationen. Alle parametrischen Daten werden angegeben als Mittelwerte
plus/minus Standardabweichung. Zum Vergleich der Daten wurden Chi-Quadrat-
Test, Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummen-Test und t-Test angewandt. Alle Tests
sind zweiseitig auf Basis eines 95% Konfidenzintervalls mit einem
Signifikanzniveau von p < 0,05.
Ergebnisse: Von 865 Patientinnen entschieden sich 300 für eine LASH und 565 für
die TLH. Das mittlere Alter der TLH-Patientinnen war im Vergleich zu den LASH-
Patientinnen höher, der BMI war bei der TLH größer als bei der LASH. Der Vor-OP-
Score der TLH-Patientinnen war gering niedriger als bei der LASH. Die Parität war
in beiden Gruppen ähnlich, die Mehrheit der Frauen hatte zwei Kinder, gefolgt von
keinem Kind und einem Kind.
Statistisch signifikant war der Unterschied des mittleren Uterusgewichts, es war bei
der LASH signifikant höher als bei der TLH. Hauptindikation war in beiden
Gruppen ein Uterus myomatosus sowie Blutungsstörungen.
2
Die mittlere OP-Zeit war in beiden Gruppen fast identisch. Die Hämoglobindifferenz
war bei der TLH vergleichbar zur LASH, ebenso die stationäre Aufenthaltsdauer.
Bei der TLH wurde bei 23% zusätzlich zur Hysterektomie eine Adnexektomie
vollzogen, in der LASH - Gruppe nur bei 7%. Während bei der LASH eher eine
einseitige als eine zweiseitige Adnexektomie durchgeführt wurde, wurde bei der
TLH die beidseitige Adnexektomie bevorzugt. In der TLH -Gruppe erhielten sechs
Frauen perioperativ Bluttransfusionen, bei der LASH nur eine. Diese Differenz war
statistisch jedoch nicht signifikant.
Die Rate an intraoperativen Komplikationen (wie Verletzung von Blase, Ureter,
Vagina, Darm und Konversion in eine abdominale HE) war bei der TLH geringfügig
höher im Vergleich zur LASH. Postoperative Komplikationen (Blutung, Hämatome,
Wundinfektion, Harnwegsinfekt, Scheidendehiszenz und Darmperforation) traten bei
TLH häufiger auf als bei LASH.
Korrelationen zwischen den Parametern waren insgesamt nur schwach ausgeprägt (p
< 0,6), am herausragendsten war hierbei die Korrelation zwischen Uterusgewicht und
OP-Zeit (p = 0,26 in der TLH-Gruppe, p = 0,50 in der LASH-Gruppe).
Schlussfolgerung: Abgesehen von einem höheren Uterusgewicht bei der LASH-
Gruppe fanden wir keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen LASH und
TLH. Als möglicher Bias ist jedoch die Zuordnung der Patientinnen zur jeweiligen
OP-Methode zu werten. Die gefundenen Korrelationen sind zu schwach, um ihnen
hinreichende Signifikanz beizumessen.
3
1. Summary
Objective: Hysterectomy is together with cesarean section the most common
gynecological procedure. There are five different techniques of hysterectomy,
including the two laparoscopic methods, LASH and TLH. At present, there are only
few data concerning the differences of each technique. Aim of this study is a
comparison of LASH and TLH in order to determine the advantages and
disadvantages of each approach.
Methods: This retrospective study includes all hysterectomies on benign indication,
which were conducted at the University Hospital of Erlangen between January 2006
and December 2009. 865 laparoscopic hysterectomies were conducted during this
time. Patient characteristics including age, body mass index, previous surgery, parity
and uterine weight were collected. Furthermore we recorded peri-operative
characteristics such as operative time, hospital stay, hemoglobin concentration, intra
and postoperative complications. All parametric data were analyzed by Chi-Square-
Test, Wilcoxon-Rank-Sum-Test and Related-Samples Sign Test. They are shown as
means plus/minus standard deviation using a 95% Confidence Interval and
significance set at p < 0,05.
Results: Of 865 patients, 300 chose for LASH, 565 for TLH. Patient characteristics
were equal in both groups, there were no statistically significant differences in mean
age, body mass index, pre-operation-score and parity. The mean age in the TLH
group was slightly higher compared to LASH, as well as the body mass index. The
pre-operation score in TLH was lower than in LASH. Parity was similar in both
groups with a majority of women having two children , followed by no child and one
child.
Statistically significant difference shows the uterine weight, which is in LASH
significant higher than in TLH. Main indications in both groups were uterine
myomata and bleeding disorders.
Analysis of the peri-operative data also shows no statistically significant difference.
The mean operative time was almost identical in both groups, hemoglobin difference
in TLH similar to LASH. Duration of the hospital stay was equally comparable.
4
In TLH, 23% of patients underwent an additional adnexectomy, in LASH only 7%.
While in LASH one-sided adnexectomy was more common than two-sided, two-
sided adnexectomy was preferred in TLH. In TLH, six patients received a peri-
operative blood-transfusion, in LASH only one. However, the difference showed no
statistical significance.
The rate of intra-operative complications (such as lesion of bladder, ureter, vagina,
bowel and conversion into abdominal hysterectomy) was higher in the TLH group.
Post-operative complications (bleeding, hematoma, wound infection, urinary tract
infection, allergic reaction, vaginal dehiscence and bowel perforation) occurred more
often in TLH than in LASH.
Correlation analysis showed only low correlation between the parameters (p < 0,6).
The most significant one was found between uterine weight and operation time
(p= 0,26 in TLH, p = 0,50 in LASH).
Conclusion: Apart from a higher uterine weight in the LASH group, we found no
statistically significant difference between TLH and LASH. However, the random
assignment of patients to each operation method could be seen as a probable bias.
5
3. Einleitung
3.1. Einführung in die Thematik
Die Hysterektomie gehört neben der Sectio caesarea nicht nur zu den zwei am
häufigsten durchgeführten gynäkologischen Operationen, sondern zählte im Jahr
2007 in Deutschland neben Darmoperation, Arthroskopie, Kaiserschnitt und der
postpartalen Rekonstruktion der Geschlechtsorgane bei Frauen zu den fünf
häufigsten im Rahmen eines stationären Aufenthaltes durchgeführten Operationen
(16). Die Entfernung der Gebärmutter ist bei abgeschlossener Familienplanung eine
Therapieoption bei benignen Erkrankungen des Uterus (53). Über 70 % aller
Hysterektomien werden bei benigner Pathologie vorgenommen (6), zu den
häufigsten Indikationen zählen hier Myome, Blutungsstörungen,
Endometriumhyperplasie, Endometriose, Zervixdysplasien und Uterusprolaps (u.a.
62, 65, 67, 77).
Derzeit gibt es mit der Abdominalen Hysterektomie (AH), Vaginalen Hysterektomie
(VH), Laparoskopisch-Assistierten Vaginalen Hysterektomie (LAVH),
Laparoskopischen Suprazervikalen Hysterektomie (LASH) und Totalen
Laparoskopischen Hysterektomie (TLH) fünf Techniken der Hysterektomie. Als
TLH bezeichnet man dabei die Entfernung der Zervix sowie des Corpus uteri mittels
laparoskopischer Technik, wohingegen bei der LASH nur das Corpus uteri entfernt,
die Zervix jedoch belassen wird. Beide Verfahren gehören trotz ihrer Vorteile noch
immer nicht zu den Standardverfahren bei der Durchführung einer Hysterektomie,
vielmehr stehen weltweit die belastenderen Techniken der abdominalen und
vaginalen Hysterektomie im Vordergrund (54, 60, 65).
Zudem ist die laparoskopische Hysterektomie, welche erst im Jahr 1989 erstmals
durchgeführt wurde, im Vergleich zur abdominalen und vaginalen Hysterektomie ein
eher junges Verfahren, weswegen sich bisher nur wenige Arbeiten mit dem
Vergleich von Laparoskopischer Suprazervikaler Hysterektomie und Totaler
Laparoskopischer Hysterektomie beschäftigen.
Bisher konnte sich die laparoskopische Hysterektomie noch nicht weltweit
etablieren. So ist in den USA der Anteil von laparoskopischen Hysterektomien mit
6
12% immer noch deutlich geringer im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie mit
66% (80) und der vaginalen Hysterektomie mit 22%, so dass dort für die TLH nicht
einmal eine eigene Abrechnungsziffer existiert (61, 65)!
Häufig wird als Methode der Wahl zur Hysterektomie eine VH durchgeführt, an
zweiter Stelle steht die minimal-invasive TLH. Diese ist für viele Frauen durch die
Vermeidung eines schmerzhaften und narbenbildenden Bauchschnittes, einer
kürzeren Krankenhausaufenthalts- und Genesungsdauer sowie einer sehr geringen
Rate an peri- und postoperativen Komplikationen wie Blutverlust und Infektion eine
attraktive Alternative (52, 54, 67). Durch die minimal-invasive Technik kann auch
die Ausbildung von Adhäsionen im Bauchraum, eine häufige Komplikation nach
Laparotomie, vermieden werden. Zudem erlaubt die laparoskopische
Operationstechnik im Gegensatz zu vaginalen und kompletten
Hysterektomieverfahren erleichterten Zugang und Einsicht in den abdominalen Situs
(61, 67).
Als langfristiges Ziel gilt es, aufgrund der zahlreichen Vorteile die abdominale
Hysterektomie durch die laparoskopische Hysterektomie zu ersetzen.
3.2. LASH
Voraussetzung dafür, dass bei einer Patientin die LASH als Operationsmethode in
Frage kommt, ist den DGGG- Leitlinien zufolge ein unauffälliger zytologischer
Befund an Zervix und Corpus uteri und fehlender Hinweis auf Malignität. Auch der
Wunsch der Patientin nach Erhalt der Zervix ist ausschlaggebend. Wichtig ist jedoch,
die Patientin auf die Notwendigkeit von regelmäßigen Krebsvorsorgeuntersuchungen
hinzuweisen, da durch den Erhalt der Cervix uteri das Risiko eines Zervixkarzinoms
bestehen bleibt (18).
Zu bevorzugen ist die LASH als schonenderes Therapieverfahren bei Uterus
myomatosus bei Nulliparae sowie nach einer oder mehreren Sectiones. Bei
Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung stellt die LASH auch eine
Alternative zu Myomenukleation oder Endometriumablation dar (76).
7
Als Hauptindikationen bezüglich der Durchführung einer LASH sind in den
DGGG-Leitlinien ein symptomatischer Uterus myomatosus, Adenomyosis uteri
sowie therapieresistente Blutungsstörungen und Dysmenorrhoe aufgeführt. Als
relative Kontraindikationen gelten Zervixmyome, rectovaginale Endometriose und
pathologische Befunde im PAP-Abstrich (18, 65).
Einen wichtigen Stellenwert nehmen präoperative Anamnese, Diagnostik und
Aufklärung ein. Es ist unerlässlich, in die Differentialdiagnose von potentiell
harmlosen Erkrankungen wie Blutungsstörungen und Zyklusanomalien die
Möglichkeit eines Endometrium- oder Zervixkarzinoms einzubeziehen (52, 54).
Bevor die Hysterektomie quasi als ultima ratio vorgenommen wird, muss durch
gynäkologische Untersuchung, Sonographie, Zytologie und/oder Hysteroskopie die
genaue Operationsindikation abgeklärt werden. Zudem sollte vor der HE eine
Aufklärung über nicht-operative Therapieverfahren erfolgen, zu denen
beispielsweise, abhängig von der Indikation, Verfahren wie Hormontherapie,
hysteroskopische Endometriumablation, Myomresektion, -embolisation und –
enukleation gezählt werden (18).
3.3. TLH
Im Gegensatz zur LASH kann die TLH sowohl bei benigner als auch maligner
Pathologie durchgeführt werden. Als Hauptindikationen für eine TLH zählen zum
einen ein symptomatischer Uterus myomatosus, wobei zu den Symptomen
Blutungsbeschwerden (mit oder ohne konsekutive Anämie), Druckgefühl im
Unterleib und Unterleibsschmerzen gezählt werden, und zum anderen die
Endometriose des Uterus, welche ebenfalls häufig Schmerzen bereiten kann.
Daneben wird die TLH auch bei höhergradigen cervicalen Dysplasien, minimal
invasivem Zervixkarzinom, Endometriumkarzinom oder adenomatösen Hyperplasien
angewandt (65).
Allerdings existieren auch bei der TLH Kontraindikationen. Als relative
Kontraindikationen gelten, wegen der Gefahr von Adhäsionen, vorangegangene
Operationen im Beckenraum, desweiteren eine enge Scheide, schlechte
Uterusmobilität und Adipositas per magna. Als absolute Kontraindikation ist ein
8
potentiell maligner Prozess an Uterus oder Ovar anzusehen, wenn keine in-toto
Resektion des erkrankten Organs gewährleistet werden kann (65).
3.4. Vergleich LASH versus TLH
Die LASH gilt als das im Vergleich zur TLH schonendere Therapieverfahren.
Bandstrukturen sowie der Beckenboden bleiben unbeschädigt, die Scheide verkürzt
sich nicht (18). Als Folge dessen wurde bei der LASH häufig ein verbessertes
postoperatives sexuelles Empfinden der Patientinnen angeführt, eine Erkenntnis, die
derzeit jedoch umstritten ist. Während einige Autoren wie Brill (4), Rooves et al (64)
und Rhodes et al (63) ein besseres Outcome in Bezug auf Sexualfunktionen
postulieren, und Kilkku (38) sowie Kilkku et al (39) bereits in den frühen 1980er
Jahren von frequentiertem Beischlaf, Libidosteigerung und vermehrter Rate an
Orgasmen nach suprazervikaler HE berichten, ergab 2006 eine Cochrane- Analyse
diesbezüglich keine Unterschiede zwischen LASH und TLH (43), ein Ergebnis, das
sich mit dem einer dänischen Hysterektomiestudie aus dem Jahr 2003 deckt (28).
Für das klinische Outcome hinsichtlich der Parameter „Grad der
Symptomverbesserung und Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens“
ergaben sich bei einem Follow - Up von zwei Jahren sehr ähnliche Ergebnisse für
LASH und TLH (49). Die Lebensqualität steigerte sich in beiden Gruppen
signifikant (28).
Auch in Hinsicht auf die postoperative Verbesserung einer Harnblaseninkontinenz
differieren die Meinungen. In der o.g. dänischen Hysterektomiestudie zeigte sich bei
subtotaler Hysterektomie ein gehäuftes Auftreten von Harninkontinenz im Vergleich
zur totalen Hysterektomie (18% vs 9% bei TLH) (28). Thakar et al (71), Morelli (49)
und Altman (2) fanden hingegen bei einem Follow - Up von 12 Monaten keine
signifikanten Unterschiede zwischen TLH und LASH hinsichtlich des Auftretens von
Blaseninkontinenz und Harntraktsymptomen. Vielmehr gibt es Autoren wie Learman
(41) und Brill (4), die sogar ein vermindertes Auftreten von Harninkontinenz und
Blasendysfunktionen nach Durchführung einer HE feststellten, und zwar unabhängig
davon, ob eine LASH oder TLH durchgeführt worden war. Im Gegensatz dazu
postuliert Altman et al eine fast doppelt so hohe Rate an neuaufgetretener
9
Stressinkontinenz bei hysterektomierten Frauen, wobei die Art der HE nicht von
Bedeutung ist (2).
Bei der LASH kommt es hingegen intraoperativ seltener zu Verletzungen des
Harntrakts als bei der TLH (76, 60).
Ein Nachtteil der LASH ist das, verglichen mit der TLH, häufigere Auftreten von
Langzeitkomplikationen wie persistierende vaginale Dauerblutungen (7-20%)
(www.frauenklinik-aktuell.ch ) oder zyklische Schmierblutungen durch verbliebenes
Restendometrium (62), Dyspareunie und Komplikationen am Zervixstumpf, welche
öfters zu erneuten Krankenhausaufenthalten führen (49). Mit einem relativen Anteil
von 12% im Vergleich zu 3% bei der LASH findet man dagegen bei der TLH
häufiger Kurzzeitkomplikationen wie intraoperativ erhöhte Blutverluste, iatrogene
Läsionen des Harntrakts oder postoperative Infektionen (76).
Die LASH ist wegen ihrer niedrigeren Komplikationsrate eine Therapieoption bei
benignen gynäkologischen Erkrankungen (61), auch wenn bisher aufgrund des
Fehlens von Langzeitdaten kein Vorteil hinsichtlich postoperativem sexuellen
Empfinden, Lebensqualität und Blasenfunktion erwiesen ist. Allerdings zeigt sich bei
der LASH eine Tendenz zur niedrigsten Komplikationsrate (54) aller fünf bereits
erwähnten Hysterektomieverfahren.
Tabelle 1 soll einen kurzen Überblick über Indikation, Kontraindikation,
Komplikationen und Gemeinsamkeiten von LASH und TLH vermitteln.
10
Tabelle 1: Vergleich von LASH und TLH
TLH LASH
Indikation Symptomatischer Uterus
myomatosus
Endometriose
Zervix-Ca
Endometrium-Ca
CIN III
Adenomatöse Hyperplasie
Uterus
myomatosus
Adenomyosis
uteri
Hypermenorrhoe
Dysmenorrhoe
Kontraindikation
Nur unvollständige
Entfernung eines Malignoms
möglich
Zervixmyom
Rectovaginale
Endometriose
Malignität
Komplikationen Kurzzeitkomplikationen
Intraoperativer Blutverlust
Harntraktsläsionen
Langzeitkompli-
kation
Vaginale
Dauerblutungen
Dyspareunie
Komplikationen
am Zervixstumpf
Gemeinsamkeiten keine Unterschiede bezüglich
Postoperativem sexuellen
Empfinden
Harninkontinenz
OP-Komplikationen
Symptomverbesserung
Einschränkungen im Alltag
11
3.5. Geschichte der Hysterektomie
Die Geschichte der abdominalen Hysterektomie in Europa beginnt in der Mitte des
19. Jahrhunderts mit Charles Clay, der 1843 in Manchester als erster Chirurg eine
subtotale abdominale HE durchführte. Dies geschah jedoch eher versehentlich, da es
sich bei dieser Operation um eine missglückte Ovariotomie handelte und Gray keine
andere Wahl blieb, als eine subtotale Entfernung des Uterus durchzuführen. Die
Patientin verstarb nur wenige Stunden später aufgrund einer unstillbaren Blutung.
Ein ähnlicher Vorfall ereignete sich interessanterweise nur einige Tage später
ebenfalls in Manchester unter dem Chirurgen A.M. Heath, auch diese Patientin erlag
nach kurzer Zeit dem hohen Blutverlust.
Ein Jahr später vollzog Clay eine weitere abdominale HE. Diesmal verstarb die
Patientin “erst“ nach 15 Tagen, und nicht etwa an postoperativen Folgen, sondern
vielmehr als Folge eines Sturzes aus ihrem Bett. Somit war Clay im Grunde die erste
erfolgreiche abdominale HE in Europa gelungen.
Jedoch war Clay nicht der Erste, der jemals eine HE durchgeführt hatte. Die
Geschichte der vaginalen HE beginnt bereits in der Antike mit Soranos von
Ephesus, der im Jahr 120 v.Chr. bei einer Patientin mit infiziertem Uterus und
Uterusprolaps kurzerhand die Gebärmutter entfernte. Weitere Berichte erzählen, dass
im Jahr 5 v.Chr. Themion von Athen vaginale Hysterektomien durchgeführt haben
soll. Jedoch verstarben die Patientinnen dieser ambitionierten Ärzte stets an den
Folgen der Operationen. Auch der arabische Mediziner Alsaravius rät seinen
Schülern im Falle eines Uterusprolapses zu Exzision des Organs, was den Schluss
nahelegt, dass einige Patientinnen den Eingriff überlebt haben müssen, ansonsten
wäre diese Methode wohl nicht gelehrt worden.
Auch in medizinischen Schriften des 16. und 17. Jahrhunderts sind Berichte von
erfolgreich durchgeführten Hysterektomien überliefert. Beispiele hierfür sind
Schriften des Berengarius von Bologna aus dem Jahr 1507 oder des Schenk von
Grabenberg, der von 26 Fällen erfolgreich durchgeführter vaginaler Hysterektomien
im frühen 17. Jahrhundert berichtet. Weitere Namen in diesem Zusammenhang sind
Andrea da Crusce (1560) und Valkane of Nuremberg (1675). In allen Fällen scheinen
die Patientinnen die Operation überlebt zu haben. Die meisten dieser Eingriffe waren
jedoch Notfälle, die erste geplante HE wurde erst 1801 durch Osiander von
12
Göttingen durchgeführt. Weitere Ärzte, die elektive Hysterektomien praktizierten,
waren Wisberg, Paletta, welcher in Mailand eine totale HE bei Zervixkarzinom
vollzog, und, inspiriert durch diese beiden Vorreiter, der Chirurg der
Hannoveranischen Armee und Professor für Anatomie und Chirurgie, Conrad
Langenbeck im Jahr 1813, wobei dieser eine retroperitoneale Dissektion durchführte,
eine Tatsache, der damals keiner Glauben schenkte. Den Beweis konnte Langenbeck
erst nach dem späteren Tod der Patientin durch ihre Obduktion liefern. Langenbeck
war der Erste, der eine geplante vaginale HE durchführte, welche von der Patientin
überlebt wurde (70), was bei der damaligen Operationsmortalität von bis zu 100% in
den Anfängen der Hysterektomie eine Rarität war (67).
1829 zeigte Recamier als erster die Notwendigkeit auf, bei einer HE die uterinen
Gefäße abzubinden, was einen ersten Schritt zur Standardisierung der Technik
darstellte. 1894 veröffentlichte der Franzose Richelot eine Art Handbuch der
vaginalen HE, welches von Doyen verfeinert wurde. Hierin wurden erstmals zur
Reduktion der Uterusgröße Techniken wie Morcellation und Hemisection des Uterus
erwähnt. Ein weiterer revolutionärer Meilenstein auf dem Weg zur erfolgreichen HE
war im Jahr 1847 die Einführung der Chloroformnarkose durch Simpson, welche die
bis dahin genutzte “Narkosetechnik“, nämlich die Patientin mit Alkohol zu betäuben
(70), verdrängte. Zusätzliche Erleichterung erbrachte die Position der
Beckenhochlagerung, die von Trendelenburg eingeführt wurde und bis heute nach
ihm benannt ist.
Zwischen Ende des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts wurde die vaginale ebenso
wie die abdominale HE weiter verbessert und standardisiert. Berühmte Namen in
diesem Zusammenhang sind Freund und Czerny, der Deutsche Karl Schuchardt und
der Wiener Ernst Wertheim. In dieser Zeit wurden speziell für die HE entwickelte
Geräte eingeführt, zudem wurden Antisepsis und Anästhesie populär. Folge davon
war, dass die Mortalitätsrate der vaginalen HE von 15% als Ausgangswert im Jahr
1886 auf 10% in 1890 und auf 2,5% in 1910 abfiel. Die abdominale HE hinkte
jedoch mit einer Mortalitätsrate von 70% stark hinterher.
Weitere Sicherheit kam durch die Einführung von prophylaktischen
Antibiotikagaben und der prophylaktischen Antikoagulation in den 1950’ern.
13
Bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts wurde bei der laparotomischen HE die Zervix
belassen. Grund hierfür war neben kürzerer Anästhesiezeit, verminderter
Komplikationsrate und einer geringeren Anzahl an Beckenbodenprolapses (36) vor
allem der, dass vor Einführung der Antibiotikatherapie die Entfernung der Zervix
und die damit verbundene Eröffnung der Vagina häufig zu letalen Peritonitiden
führte. Die Belassung der Cervix war eine effektive Barriere gegen eine
Kontamination des Bauchraums, führte jedoch zum vermehrten Auftreten von
Zervixstumpfkarzinomen mit einer Inzidenzrate von 0,5-1% (25), da gynäkologische
Vorsorgeuntersuchungen noch nicht üblich waren. Richardson empfahl deswegen
bereits 1929 die totale abdominale Hysterektomie.
3.6. Fragestellung der Arbeit
Im Jahr 2009 wurden an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen
retrospektiv die Daten von allen Patientinnen, die aufgrund von benigner und
maligner Histologie im Zeitraum zwischen 2002 und 2008 eine Hysterektomie
erhalten hatten, erfasst und die fünf oben genannten Hysterektomietechniken
hinsichtlich einer Vielzahl von Parametern miteinander verglichen. Abbildung 1
zeigt den Trend der Operationsverfahren im Untersuchungszeitraum.
14
Abbildung 1: Verteilung der einzelnen Operationsverfahren und Entwicklung der
Häufigkeit der einzelnen Verfahren im Untersuchungszeitraum (54)
Es zeigte sich, dass der Anteil von LASHs und TLHs im Zeitraum zwischen 2003
und 2008 sprunghaft anstieg und dabei die abdominale Hysterektomie von ihrer
Führungsstelle auf den letzten Platz verdrängte. Die Anzahl von vaginalen und
laparoskopisch-assistierten vaginalen Hysterektomien blieb hingegen konstant.
Ziel dieser Arbeit ist, im Folgenden anhand von Parametern wie
Patientencharakteristika und perioperativen Parametern einen Vergleich zwischen
den in Erlangen dominierenden Methoden LASH und TLH zu ziehen sowie Vor- und
Nachteile des intraoperativen Belassens der Zervix zu untersuchen. Zudem werden
mittels Korrelationsanalyse Interaktionen unter den einzelnen Parameter geprüft.
15
4. Material und Methoden
4.1. Patientengut und Auswertung der Patientenakten
Es erfolgte eine retrospektive Analyse aller Patientinnenakten des Zeitraumes 2006
bis einschließlich 2009, die in der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen
eine laparoskopische Hysterektomie erhalten hatten. In diese Studie wurden nur
Patientinnen mit einer Hysterektomie aufgrund von benigner Indikation
eingeschlossen, wobei in einigen Fällen zusätzlich zur Hysterektomie eine ein- oder
beidseitige Adnexektomie durchgeführt wurde. Anschließend wurden die
Patientinnen einer Operationsmethode zugeteilt. Die Indikation zur LASH bzw. TLH
erfolgte unter Berücksichtigung des Wunsches der Patientin, nach medizinischen
Gesichtspunkten und Kompetenz des operierenden Arztes.
Anhand der angewandten Operationsmethode wurden die Patientinnen in die
Gruppen LASH und TLH eingeteilt, wobei von 865 Patientinnen die Fallzahl für
LASH 300 und für TLH 565 betrug.
Ausgewertet wurden die Patientenakten hinsichtlich folgender Kriterien:
Persönliche Patientencharakteristika wie Gewicht (kg) und Größe (m) sowie Body-
Mass-Index, Gravidität und Parität, Uterusgewicht (g) und Fundus-Portio-Abstand
(mm) wurden erfasst.
Vor-OP-Score: Zudem wurden vorangegangene Operationen dokumentiert und
daraus ein Vor-OP-Score errechnet. Für Laparoskopien wurde jeweils 1 Punkt
berechnet, für Laparotomien und Sectiones jeweils 2 Punkte, die Punkte wurden
addiert.
Beispiel: Eine Patientin mit Zustand nach zwei Sectiones (pro Sectio jeweils 2
Punkte), einer Appendektomie via Laparotomie (2 Punkte) und einer
Cholezystektomie via Laparoskopie (1 Punkt) hatte einen Vor-OP-Score von
2+2+2+1= 7 Punkte.
Es wurden Besonderheiten der Patientin dokumentiert, beispielsweise eine
bestehende Allergie gegen Penicillin oder Pflaster, Zustand nach Mamma-Karzinom
16
oder auch ausgedehnte Adhäsionen im Bauchraum nach vorherigen Operationen.
Zudem erfolgte die Dokumentation der Indikation.
Weiterhin wurden als perioperative Parameter die eventuelle Mitentfernung der
Adnexen (0, 1 oder 2), die Operationszeit (min), prä- und postoperative
Hämoglobinwerte (g/dl) und die daraus errechnete Hämoglobindifferenz, eventuell
durchgeführte Bluttransfusionen, die stationäre Aufenthaltsdauer (Tage) sowie
intra- und postoperative Komplikationen ermittelt. Zu den intraoperativen
Komplikationen zählen Verletzungen der benachbarten Strukturen, wie Blase,
Ureter, Vagina, Dünndarm sowie Konversion in eine abdominale Hysterektomie.
Postoperative Komplikationen waren Blutungen und Hämatome, Infektionen
inklusive Harnwegsinfekt, Allergien, Scheidendehiszenz und Darmperforation mit
Peritonitis.
Tabelle 2 listet alle in dieser Arbeit relevanten Parameter auf.
17
Tabelle 2: Auflistung der untersuchten Parameter
Parameter Einheit
Alter Jahre
Größe m
Gewicht Kg
BMI Kg/m2
Uterusgewicht Gramm
Parität
Vor-OP-Score
Indikation
Adnexektomie
Op-Zeit Min
Hb-Differenz g/dl
Transfusionen
Intraoperative Komplikationen
Blasenverletzung
Ureterverletzung
Dünndarmverletzung
Vaginale Verletzung
Konversion in AH
Postoperative Komplikationen
Blutung / Hämatom
Infektion/ Antibiose
Harnwegsinfekt
Scheiden-Dehiszenz
Allergie
Darmperforation/ Peritonitis
Aufenthaltsdauer Tage
18
4.2. Operationstechniken von LASH und TLH
4.2.1. Exkurs in die Anatomie des kleinen Beckens
Bevor im Folgenden die Operationstechniken für LASH und TLH erklärt werden,
soll ein kurzer Exkurs in die Anatomie des kleinen Beckens die Lageverhältnisse der
Urogenitalorgane erläutern.
Der Uterus ist ein birnenförmiger, ca. 7-10 cm großer Muskelorgan, welcher aus
Fundus, Korpus und Zervix besteht. Er reicht mit der Portio vaginalis cervicis in die
Vagina hinein. Am Übergang zwischen Fundus und Corpus uteri inserieren im
sogenannten Tubenwinkel die Tuben. Hier inserieren auch das zum Ovar ziehende
Lig. ovarii proprium mit dem Ramus ovaricus der A. uterina und das Lig. teres uteri,
auch Lig. rotundum genannt, welches zum Leistenkanal zieht.
Die typische Lage des Uterus wird als Anteversio und Anteflexio bezeichnet.
Anteversio bedeutet, dass die Längsachse der Cervix uteri senkrecht auf der
Längsachse der Vagina steht, mit Anteflexio ist ein Abknicken der Zervix zum
Corpus uteri gemeint. Dabei ist die Uteruslage auch von Füllung und Form der
Nachbarorgane abhängig. Zu diesen gehören ventral die Blase und dorsal das
Rectum. Lateral wird der Uterus von den Wänden des kleinen Beckens und dem
Diaphragma pelvis begrenzt. Kaudal grenzt er an die Portio vaginae, kranial wird er
von Darmschlingen bedeckt.
An den Seitenrändern des Uterus befestigt sich eine breite Duplikatur von
Peritoneum, das Lig. latum uteri und weiter kaudal im Bereich der Zervix das Lig.
cardinale, welches fächerförmig zur Beckenwand zieht. Von der Zervix zieht
außerdem das Lig. pubocervicale zu Blasenhals und Symphyse und das Lig.
rectouterinum zu Rectum und Sacrum. Dieser Bandapparat sichert die Lage des
Uterus im kleinen Becken und ist von besonderer Bedeutung während der
Schwangerschaft.
Der Uterus wird von kranial mit Peritoneum überzogen, welches sich wie ein Tuch
über Gebärmutterkörper und Nachbarorgane legt. Ventral des Uterus schlägt es in
der Excavatio vesicouterina auf die Blase um, dorsal in der Excavatio rectouterina
auf das Rectum. Hier befindet sich mit dem Douglasraum der tiefste Punkt der
weiblichen Peritonealhöhle.
19
Die A. uterina entspringt aus der A. iliaca interna, verläuft über den M. obturatorius
internus, biegt in das Lig. latum uteri um und überkreuzt dann im Lig. cardinale den
Ureter. Im Bereich der Zervix biegt sie nach Abgabe der A. vaginalis ein weiteres
Mal um und verläuft dann am Seitenrand des Uterus zum Fundus uteri. Sie gibt
zahlreiche Seitenäste ab, u.a. den R. ovaricus und R. tubaricus (22).
Abbildung 2: Situs des kleinen Beckens von rechts lateral (1)
4.2.2. Operationsmethode der LASH
Es existieren für LASH und TLH nicht nur eine, sondern eine große Vielzahl von
Operationsmethoden, die sich zum einen von Operateur zu Operateur unterscheiden,
sich zum anderen aber auch an den individuellen Bedürfnissen und anatomischen
Gegebenheiten der Patientin orientieren. Dennoch sind die Grundzüge der Operation
immer ähnlich. Die hier beschriebene Technik ist die in Erlangen angewandte
Technik.
Perioperativ erhält die in Trendelenburg-Position oder in Längslage gelagerte
Patientin eine Single-Shot-Antibiose mit Cefuroxim (67) oder Cefazolin bzw.
Metronidazol bei Penicillinallergie (65).
Die Laparoskopie beginnt mit einer Stichinzision in der unteren Nabelgrube,
Präparation der Subkutis und anschließender Einführung der Verres-Nadel.
20
Schließlich werden nach Insufflation des Abdomens mit CO2 durch den
subumbilikalen Schnitt das Optiktrokar (5-10 mm) sowie, abhängig von den
Vorlieben des Operateurs und der Uterusgröße, zwei bis drei Arbeitstrokare
eingeführt (73). Eine Ausnahme stellt ein Uterusgewicht über 1000g dar, hier kann
das Optiktrokar mehrere Zentimeter über dem Nabel oder subcostal links in der
Medioclavicularlinie eingeführt werden (62). Die Dicke der Arbeitstrokare variiert
zwischen 5 und 12 mm, an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen
werden drei Arbeitstrokare mit je 5 mm Durchmesser bevorzugt (53). Die
Arbeitstrokare befinden sich jeweils links und rechts im Unterbauch, ein drittes
suprapubisch (62). Im Anschluss werden Oberbauch, Mittelbauch, dann Unterbauch
und inneres Genitale auf Verletzungen, Pathologien und anatomische Besonderheiten
untersucht. Ein besonderer Fokus gilt zudem dem Verlauf des Ureters, um
intraoperative Ureterläsionen zu vermeiden (36). Der Dünndarm wird aus dem
kleinen Becken entfernt, womit nun freie Sicht auf den Genitaltrakt besteht.
Die LASH beginnt mit der Durchtrennung von Lig. rotundum, Tuben und Lig. ovarii
proprium. Es wird empfohlen, bei diesem Schritt etwas Abstand zum Uterus zu
belassen, um bei Blutungen Gewebe zur Koagulation nachfassen zu können (73).
21
Abbildung 3: Schrittweises Durchtrennen des linken Lig. rotundum, der linken Tube
und des Lig. ovarii proprium unter permanenter Anspannung des Gewebes
(OP-Bild Frauenklinik)
Ist zusätzlich zur LASH eine Adnexektomie geplant, erfolgt diese nun vor der
eigentlichen Hysterektomie, dabei ist die Technik für LASH und TLH identisch.
Nach Darstellung des retroperitoneal liegenden Ureters wird das Lig.
infundibulopelvicum durchtrennt, anschließend wird nach bipolarer Koagulation das
dorsale und ventrale Blatt des Parametriums mit einer Schere gespalten. Dieses
Verfahren wird analog auf beiden Seiten durchgeführt (52).
Erfolgt keine Adnexektomie, wird jetzt das Parametrium nach bipolarer Koagulation
durchtrennt, einschließlich der aufsteigenden, parametranen Äste der A. uterina. Bei
sehr großem Uterus kann, um stärkere Blutungen bei der Amputation des Corpus
uteri zu vermeiden, die Koagulation der A. uterina an ihrem Abgang aus der A. iliaca
interna hilfreich sein, dies wird jedoch nicht routinemäßig durchgeführt. Dabei kann
22
die Blutstillung neben der bipolaren Koagulation auch mittels BiClamp-Technik
erfolgen.
Abbildung 4: Durchtrennung der A. uterina links mit der Schere
(OP-Bild Frauenklinik)
Mit Durchtrennung der Vasa uterina ist die Resektionslinie zur Entfernung des
Corpus uteri erreicht. Die Abtrennung des Corpus uteri von der Cervix uteri im
Bereich des Isthmus erfolgt mittels monopolarer Nadelelektrode oder monopolarer
Schere. Die Amputationslinie befindet sich unter dem inneren Muttermund und über
den Uterosakralbändern (62).
Nach Durchtrennung von Korpus und Zervix wird häufig der verbleibende
Zervixkanal koaguliert, um das zervikale Restdrüsengewebe zu veröden und das
postoperative Auftreten von zyklischen Schmierblutungen, den sog. Spottings, zu
23
verhindern (73). Uneinigkeit besteht bezüglich der Frage der Peritonealisierung des
Zervixstumpfes (62).
Abbildung 5: Zervixstumpf nach Absetzen des Corpus uteri.
(OP-Bild Frauenklinik)
Anschließend erfolgt die Bergung des Uterus mit vorheriger Uterusmorcellation
durch elektrische Morcellatoren mit 12-15 mm Durchmesser. Dieser Vorgang kann
bei großem Uterus sehr zeitaufwändig sein. Die Morcellatoren werden über den
linken oder mittigen suprasymphysären Einstich eingeführt (62). Zum Schluss wird
der Verlauf des Ureters kontrolliert, die Bauchhöhle sorgfältig gespült und der
Operationssitus auf mögliche Blutungsquellen hin untersucht, bevor die Trokare
entfernt und die Inzisionen verschlossen werden.
24
Abbildung 6: Entfernung des Corpus uteri aus dem Abdomen über den Morcellator.
(OP-Bild Frauenklinik)
4.2.3. Operationsmethode der TLH
Zu Beginn der Operation wurde in die Vagina ein Uterusmanipulator nach Hohl
eingesetzt und mit der Zervix verschraubt, anschließend ein Portioadapter eingeführt.
Dieser umschließt die Portio vaginalis der Zervix und ermöglicht die Visualisierung
der posterioren Zervix und des Scheidengewölbes (53, 61). Der Uterusmanipulator
dient zugleich als operative Plattform, auf der alle wichtigen Schritte der OP
durchgeführt werden (25).
25
Abbildung 7: Hohl-Manipulator mit verschiedenen Portioadaptern
(OP-Bild Frauenklinik)
Die weiteren laparoskopischen Schritte erfolgen analog zur LASH bis hin zur
Durchtrennung der A. uterina. Das durch den Portioadapter gut sichtbare obere
Scheidengewölbe wird mit der monopolaren Nadel im Bereich der Zervix eröffnet
und abgesetzt. Die Ligg. sacrouterina und das Spatium vesicouterinum bleiben dabei
erhalten (53).
26
Abbildung 8: Eröffnen des vorderen Scheidengewölbes mit der monopolaren Nadel
unmittelbar am Uterus über dem Portioadapter des Hohl-Manipulators.
(OP-Bild Frauenklinik)
Schließlich wird der Uterus mitsamt Hohl-Manipulator in die Scheidenhöhle
gezogen, wobei bei großen Uterusverhältnissen eine Morcellation nötig sein kann
(61). Alternativ kann die Scheide verschlossen werden, die elektronische
Morcellation erfolgt dann analog zur LASH.
Bis zum Abschluss der Peritonealisierung verbleibt der Uterus in der Vagina, um das
Pneumoperitoneum zu erhalten (25). Der Scheidenverschluss kann durch eine
laparoskopische Naht mit resorbierbaren Fäden (65) oder durch einen vaginalen
Verschluss erfolgen (53).
Nach Verschluss der Scheide wird wie bei der LASH die Bauchhöhle gespült, auf
etwaige Blutungsquellen hin untersucht und eine Drainage eingelegt, bevor die
Trokare entfernt und die Einschnitte am Bauch vernäht werden (53).
27
4.3. Statistische Analyse
Alle im folgenden Kapitel genannten Daten werden, sofern nicht anderweitig
angegeben, als Mittelwert plus/minus Standardabweichung bei einem
Konfidenzintervall (CI) von 95% angeführt. Da nach der statistischen Auswertung
die Histogramme der Werte mehrheitlich nicht dem Idealbild einer Gauß‘schen
Normalverteilungskurve entsprachen, wurde von einer Nicht-Normalverteilung
ausgegangen und nicht- parametrische Tests verwendet, welche keine
zugrundeliegende Datenverteilung voraussetzen. Alle statistischen Tests waren
zweiseitig und legten ein Signifikanzniveau von α = 0,05 zugrunde.
Um die Parameter der Patientinnen der LASH-Gruppe mit denen der TLH-Gruppe
zu vergleichen, wurde der Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest angewendet.
Ausnahmen waren die Parameter Alter, Uterusgewicht und Aufenthaltsdauer, bei
denen aufgrund von zugrundeliegender Normalverteilung ein verbundener t-Test
verwendet wurde, sowie die Parameter Indikation und Komplikation, die mit Hilfe
des unabhängigen Chi-Quadrat-Tests ausgewertet wurden.
Für die Berechnung der Korrelationen der einzelnen Parameter untereinander wurde
der Korrelationskoeffizient nach Spearman (rho) verwendet.
Ein p -Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant gewertet.
Alle statistischen Tests wurden unter Anwendung des Statistical Package for the
Social siences und (SPSS, Version 13.0 für Windows: SPSS, Inc., Chicago, IL,
USA) und Microsoft Excel für Windows durchgeführt.
28
5. Ergebnisse
5.1. Vergleich der Ergebnisse der Datenanalyse von LASH und
TLH
5.1.1. Patientengut
Ausgewertet wurden alle Hysterektomien mit benigner Indikation, die in den Jahren
2006 bis 2009 an der Frauenklinik der Universitätsklinik Erlangen vorgenommen
wurden. Nicht eingeschlossen wurden Operationen, bei denen neben der HE
ausgedehntere Maßnahmen anderer Indikation, wie z.B. Darmteilresektion bei
Endometriose, durchgeführt wurden. Insgesamt wurde im Untersuchungszeitraum
bei insgesamt 865 Patientinnen eine laparoskopische Hysterektomie durchgeführt,
die den Kriterien zur Aufnahme in diese Untersuchung entsprach. 300 Patientinnen
entschieden sich für eine LASH, 565 für eine TLH.
5.1.2. Alter
Die Patientinnen der TLH-Gruppe hatten ein durchschnittliches Alter von 47,90 ±
9,07 Jahren (95% CI 47,15-48,65), wohingegen die Patientinnen der LASH-Gruppe
im Schnitt 45,65 ± 5,42 (95% CI 45,03-46,27) Jahre alt waren. Die Patientinnen
beider Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des Alters (p = 0,214).
29
Abbildung 9: Vergleich des Alters der Patientinnen bei LASH und TLH
0
10
20
30
40
50
60
TLH LASH
Jah
re
Alter
30
5.1.3. Body-Mass-Index
Patientinnen der TLH-Gruppe wiesen einen durchschnittlichen BMI von 26,25 ±
5,34 kg/m2
(95% CI 25,81-26,70) auf, in der LASH-Gruppe war der mittlere BMI
mit 25,08 ± 4,33 kg/m2
(95% CI 24,59-25,58) etwas niedriger. Die Patientinnen
beider Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des BMI (p = 0,228).
0
5
10
15
20
25
30
35
TLH LASH
kg/m
²
Body-Mass-Index
Abbildung 10: Vergleich des BMI der Patientinnen bei LASH und TLH
31
5.1.4. Parität
In der TLH-Gruppe lag die Gesamtzahl der Geburten bei 563. 150 Frauen hatten
keine Kinder (26,64%), 115 Frauen ein Kind (20,42%), 209 Frauen zwei Kinder
(37,12%), 65 Frauen drei Kinder (11,54%), 16 Frauen vier Kinder (2,84%), vier
Frauen fünf Kinder (0,71%), eine Frau sechs Kinder (0,18%), zwei Frauen sieben
Kinder (0,35%) und eine Frau acht Kinder (0,18%).
In der Gruppe der LASH-Patientinnen betrug die Gesamtgeburtenzahl 304. 86
Frauen hatten keine Kinder (28,29%), 50 Frauen hatten ein Kind (16,45%), 129
Frauen zwei Kinder (42,43%), 27 Frauen drei Kinder (8,88%), sechs Frauen vier
Kinder (1,97%), fünf Frauen fünf Kinder (1,64%) und eine Frau sechs Kinder
(0,33%).
Abbildung 11: Vergleich der Parität der Patientinnen bei LASH und TLH
0
50
100
150
200
250
0 1 2 3 4 5 6 7 8
An
zah
l Pat
ien
tin
ne
n
Anzahl Kinder
Parität
TLH
LASH
32
Tabelle 3: Anzahl Kinder
TLH LASH
0 Kinder 150 86
1 Kind 115 50
2 Kinder 209 129
3 Kinder 65 27
4 Kinder 16 6
5 Kinder 4 5
6 Kinder 1 1
7 Kinder 2 0
8 Kinder 1 0
Gesamt 563 304
33
5.1.5. Vor-OP-Score
Der Vor-OP-Score war in der TLH-Gruppe mit 1,156 ± 1,48 (95% CI 1,03-1,28) nur
geringfügig niedriger als bei den Patientinnen der LASH-Gruppe mit 1,24 ± 1,54
(95% CI 1,07-1,42). Im Wilcoxon-Test ergab sich kein signifikanter Unterschied
hinsichtlich des Vor-OP-Score in beiden Gruppen (p = 0,217).
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
TLH LASH
Vor-OP-Score
Abbildung 12: Vergleich des Vor-OP-Score der Patientinnen bei LASH und TLH
34
5.1.6. Indikation
Hauptindikation für die Durchführung einer Hysterektomie war in beiden Gruppen
ein Uterus myomatosus. In der TLH-Gruppe wurden 333 Patientinnen unter dieser
Diagnose operiert (58,93%), während in der LASH-Gruppe der Anteil sogar 84% (n=
252) betrug!
Ebenfalls relevant war der Anteil an Blutungsstörungen wie Hyper- und
Dysmenorrhoe, vaginale Dauer- oder Schmierblutungen, Menometrorrhagien und
postmenopausale Blutungen. 146 TLH-Patientinnen zeigten diese Symptome
(25,84%), während ihre Zahl in der LASH-Gruppe mit 40 Patientinnen (13,33%)
deutlich niedriger lag.
In der LASH-Gruppe wurden zudem acht Frauen aufgrund von Endometriose
hysterektomiert (2,67%), wohingegen dieser Anteil in der TLH-Gruppe nur 0,35%
ausmachte (n=2). Bei 26 Patientinnen der TLH-Gruppe lag als Indikation
Endometriumhyperplasie vor (4,60%).
Neben diesen Hauptindikationen, auf die ein Großteil der Patientinnen entfällt, gab
es in der Gruppe der TLH noch weitere Gründe zur Durchführung einer HE, welche
nun in zahlenmäßig absteigender Reihenfolge genannt werden sollen: 14
Patientinnen (2,48%) wurden wegen einer Raumforderung im Bauchraum operiert,
elf (1,95%) aufgrund eines Uterusprolapses bzw. Descensus uteri, zehn (1,77%)
aufgrund eines suspekten PAP-Abstriches. Bei sieben Patientinnen (1,24%) wurde
der Uterus im Rahmen einer Geschlechtsumwandlung Frau-zu-Mann entfernt. Für
fünf Patientinnen (0,88%) waren unklare Unterbauchschmerzen der Anlass zur HE,
bei drei Patientinnen (0,53%) lag ein Carcinoma in situ und bei zwei Patientinnen
(0,35%) ein CIN III° vor. Zwei Patientinnen (0,35%) litten an einem Uteruspolyp,
welcher durch HE entfernt werden musste, eine Patientin (0,18%) litt an Pollakisurie,
eine weitere (0,18%) an Pyometra. Eine Patientin (0,18%) wurde wegen
rezidivierenden Vulvitiden hysterektomiert, und eine Patientin (0,18%) ließ sich bei
positiver Familienanamnese auf Unterleibskrebs die Gebärmutter entfernen. Alle
oben genannten Indikationen mit einer Fallzahl von n≤ 14 Patientinnen werden
zusammengefasst in der Gruppe “weitere Indikationen“ (s. Tabelle 14). In diese
Gruppe fallen 58 Patientinnen, was einem Anteil von 10,27% entspricht.
35
Die in diesem Textabschnitt angegebenen Zahlen beziehen sich nur auf die
ausschlaggebende Indikation zur Durchführung einer Hysterektomie. Lagen
zusätzlich zur Hauptindikation, beispielsweise Uterus myomatosus, Nebendiagnosen
wie Hypermenorrhoe vor, wurden diese nicht gesondert gezählt, sondern als
Indikation nur Uterus myomatosus gewertet.
Abbildung 13: Vergleich der Indikationen bei LASH und TLH
050
100150200250300350
An
zah
l
Indikation
TLH
LASH
36
5.1.7. OP-Zeit
Bei den Patientinnen der TLH-Gruppe betrug die mittlere OP-Zeit 103,87 ± 43,89
Minuten (95% CI 100,24-107,50), die OP-Zeit der LASH-Gruppe war mit 103,58 ±
41,07 Minuten (95% CI 98,91-108,26) nur unwesentlich kürzer. Im Wilcoxon-Test
ergab sich kein signifikanter Unterschied in den beiden Gruppen hinsichtlich der
Operationsdauer (p = 0,371).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
TLH LASH
min
OP-Zeit
Abbildung 14: Vergleich der OP-Zeit der Patientinnen bei LASH und TLH
37
5.1.8. Uterusgewicht
In der TLH-Gruppe lag das durchschnittliche Uterusgewicht bei 241,41 ± 196,73
Gramm (95% CI 225,15-257,67), während es in der LASH-Gruppe mit 316,43 ±
245,54 Gramm (95% CI 288,49-344,38) deutlich höher lag. Sowohl im verbundenen
t-Test als auch im Wilcoxon-Test ergab sich ein statistisch signifikanter Unterschied
hinsichtlich des Uterusgewichts in beiden Gruppen (p =0,005 im t-Test; p =0,000 im
Wilcoxon-Test).
0
100
200
300
400
500
600
TLH LASH
Gra
mm
Uterusgewicht
Abbildung 15: Vergleich des Uterusgewichts der Patientinnen bei LASH und TLH
38
5.1.9. Hämoglobin-Differenz
Die durchschnittliche Änderung des prä- und postoperativen Hämoglobinwerts
betrug in der TLH-Gruppe 1,47 ± 1,06 mg/dl (95% CI 1,38-1,56), in der LASH-
Gruppe war sie mit 1,31 ± 0,83 mg/dl (95% CI 1,21-1,40) nur geringfügig niedriger.
Im Wilcoxon-Test ergab sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Hb-
Änderung in beiden Gruppen (p = 0,078).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
TLH LASH
mg/
dl
Hb-Differenz
Abbildung 16: Vergleich der Hb-Änderung der Patientinnen bei LASH und TLH
39
5.1.10. Transfusionen
In der TLH-Gruppe erhielten insgesamt sechs Patientinnen Transfusionen mit
Erythrozyten-Konzentrat (1,06%), wovon vier Frauen je zwei EKs und zwei Frauen
je vier Erythrozyten-Konzentrate zugeführt wurden. In der LASH-Gruppe erhielt nur
eine Patientin zwei Erythrozyten-Konzentrate (0,33%). Im Wilcoxon-Test zeigte sich
kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Gabe von Erythrozyten-Konzentraten
in beiden Gruppen (p = 0,180).
Abbildung 17: Verteilung der Gabe von Erythrozyten-Konzentrate bei LASH und
TLH
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
TLH LASH
An
zah
l Ery
thro
zyte
nko
nze
ntr
ate
Transfusionen
TLH
LASH
40
5.1.11. Adnexektomie
In der TLH-Gruppe wurde bei 130 Patientinnen (23,01%) zusätzlich zur HE eine
Adnexektomie durchgeführt. Dabei wurde bei 33 Patientinnen (5,84%) eine Adnexe,
bei 97 Patientinnen (17,17%) beide Adnexen entfernt. In der LASH-Gruppe wurde
nur bei 21 Patientinnen (7%) eine Adnexektomie durchgeführt, wobei 14
Patientinnen (4,67%) eine Adnexe und 7 Patientinnen (2,39%) beide Adnexen
entfernt wurden.
Abbildung 18: Anzahl der Adnexektomien bei LASH und TLH
Tabelle 4: Anzahl der Adnexektomien bei LASH und TLH
Entfernung Adnexen TLH LASH
1 33 / 5,84% 14 / 4,67%
2 97 / 17,17% 7 / 2,39%
Gesamt 130 / 23,01% 21 / 7%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
einseitig beidseitig
An
zah
l
Adnexektomien
TLH
LASH
41
5.1.12. Aufenthaltsdauer
Die Patientinnen der TLH-Gruppe hatten eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer
von 5,64 ± 1,63 Tagen (95% CI 5,51-5,78), während die mittlere Liegezeit in der
LASH-Gruppe 5,71 ± 1,64 Tagen (95% CI 5,52-5,89) betrug. Im Wilcoxon-Test
ergab sich kein signifikanter Unterschied in der Aufenthaltsdauer hinsichtlich der
beiden Gruppen (p =0,214).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
TLH LASH
Tage
Aufenthaltsdauer
Abbildung 19: Vergleich der Aufenthaltsdauer der Patientinnen bei LASH und TLH
42
5.1.13. Komplikationen
In der Gruppe der TLH-Patientinnen zeigten sich acht intraoperative
Komplikationen, was bei einer Gesamtzahl von 565 Operationen einer
Komplikationsrate von 1,42% entspricht. In der LASH-Gruppe war mit drei
Verletzungen bei 300 Operationen die intraoperative Komplikationsrate mit 1%
niedriger. Dabei war die häufigste Komplikation Verletzung der umgebenden
Strukturen wie Ureter, Blase, Vagina und Dünndarm. Die intraoperative
Komplikationsrate unterschied sich nicht signifikant in beiden Gruppen (p = 0,84).
Abbildung 20: Anzahl der intraoperativen Komplikationen bei LASH und TLH
In der TLH-Gruppe zeigten sich 18 postoperative Komplikationen, was einer
Komplikationsrate von 3,19% entspricht. In der LASH-Gruppe war die
Komplikationsrate mit 2,33% bei einer Gesamtanzahl von sieben postoperativen
Komplikationen geringer. Es ergab sich jedoch kein signifikanter Unterschied
bezüglich der postoperativen Komplikationsrate in beiden Gruppen (p = 0,62).
0
1
2
3
4
5
An
zah
l
Intraoperative Komplikationen
TLH
LASH
43
Abbildung 21: Anzahl der postoperativen Komplikationen bei LASH und TLH
0
1
2
3
4
5
6
An
zah
l
Postoperative Komplikationen
TLH
LASH
44
5.2. Korrelationen der Parameter
5.2.1. Alter
Es zeigte sich in der TLH-Gruppe eine signifikant positive Korrelation des Alters mit
dem BMI, der Parität und der Aufenthaltsdauer. In der LASH-Gruppe ergab sich eine
statistisch signifikante positive Korrelation des Patientenalters mit dem
Uterusgewicht, der OP-Zeit und der Aufenthaltsdauer.
Tabelle 5: Korrelation des Patientenalters mit den übrigen Parametern bei LASH und
TLH nach Spearman (rho)
Alter (Jahre) TLH LASH
BMI (kg/m2) 0,15°° 0,02
Parität 0,11°° 0,10
Uterusgewicht (g) 0,00 0,21°°
OP-Zeit (min) 0,07 0,17°°
Transfusionen 0,03 -0,06
Hb-Änderung (g/dl) -0,07 0,03
Aufenthaltsdauer (d) 0,12°° 0,14°
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01
45
5.2.2. Body-Mass-Index
Bei Überprüfung der Korrelation des Body-Mass-Index der Patientinnen mit anderen
Parametern zeigte sich in der TLH-Gruppe eine signifikante positive Korrelation mit
Alter und Parität, in der LASH-Gruppe eine signifikante positive Korrelation mit der
Parität, dem Uterusgewicht und der OP-Zeit, sowie eine negative Korrelation mit
dem Vor-OP-Score.
Tabelle 6: Korrelation des BMI mit den übrigen Parametern bei LASH und TLH nach
Spearman (rho)
BMI (kg/m2) TLH LASH
Alter (Jahre) 0,15°° 0,02
Parität 0,08° 0,16°°
Uterusgewicht (g) 0,08 0,13°
Vor-OP-Score -0,01 -0,14°
Op-Zeit (min) 0,08 0,16°°
Transfusionen 0,03 -0,01
Hb-Änderung (g/dl) -0,07 -0,07
Aufenthaltsdauer (d) 0,05 0,07
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01
46
5.2.3. Parität
In der TLH-Gruppe ergab sich eine positive Korrelation der Parität mit Alter, BMI
und Vor-OP-Score, in der LASH-Gruppe mit dem BMI.
Tabelle 7: Korrelation der Parität mit den übrigen Parametern bei LASH und TLH
nach Spearman (rho)
Parität TLH LASH
Alter (Jahre) 0,11°° 0,10
BMI (kg/m2) 0,08° 0,16°°
Uterusgewicht (g) 0,01 -0,01
Vor-OP-Score 0,09° 0,11
Op-Zeit (min) -0,06 0,06
Transfusionen 0,03 0,04
Hb-Änderung (g/dl) 0,03 -0,02
Aufenthaltsdauer (d) -0,03 -0,07
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01
47
5.2.4. Vor-OP-Score
In der TLH-Gruppe korrelierte der Vor-OP-Score signifikant positiv mit Alter,
Parität und Uterusgewicht, in der LASH-Gruppe negativ mit BMI, Uterusgewicht
und Aufenthaltsdauer, sowie positiv mit der OP-Zeit.
Tabelle 8: Korrelation des Vor-OP-Score mit den übrigen Parametern bei LASH und
TLH nach Spearman (rho)
Vor-OP-Score TLH LASH
Alter (Jahre) 0,12°° 0,07
Parität 0,09° 0,11
Uterusgewicht (g) 0,13°° -0,24°°
BMI (kg/m2) -0,01 -0,14°
OP-Zeit (min) 0,00 0,16°°
Transfusionen 0,03 -0,06
Hb-Änderung (g/dl) 0,05 -0,09
Aufenthaltsdauer (d) 0,06 -0,16°°
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01
5.2.5. Indikation
Es gibt keine Korrelationen zwischen der Operationsindikation und den anderen
Parametern.
48
5.2.6. OP-Zeit
In der TLH-Gruppe fanden wir eine signifikante positive Korrelation mit dem
Uterusgewicht und der Aufenthaltsdauer. In der LASH-Gruppe ergaben sich
signifikante Korrelationen der OP-Zeit mit fast allen Parametern, Ausnahmen
bildeten Parität und die Anzahl von Transfusionen.
Tabelle 9: Korrelation der OP-Zeit mit den übrigen Parametern bei LASH und TLH
nach Spearman (rho)
OP-Zeit (min) TLH LASH
Alter (Jahre) 0,07 0,17°°
Parität -0,06 0,06
BMI (kg/m2) 0,08 0,16°°
Vor-OP-Score 0,00 -0,17°°
Uterusgewicht (g) 0,26°° 0,50°°
Transfusionen 0,07 0,02
Hb-Änderung (g/dl) 0,07 0,20°°
Aufenthaltsdauer (d) 0,11°° 0,24°°
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01
49
5.2.7. Uterusgewicht
In beiden Gruppen zeigten sich signifikante negative Korrelationen zwischen dem
Uterusgewicht und dem Vor-OP-Score, sowie positive Korrelationen mit der OP-
Zeit. Zudem korrelierte das Uterusgewicht in der LASH-Gruppe statistisch
signifikant positiv mit BMI, Alter, Hb-Veränderung, OP-Zeit und Aufenthaltsdauer,
sowie negativ mit dem Vor-OP-Score.
Tabelle 10: Korrelation des Uterusgewichts mit den übrigen Parametern bei LASH und
TLH nach Spearman (rho)
Uterusgewicht (g) TLH LASH
Alter (Jahre) 0,01 0,21°°
Parität 0,01 -0,01
BMI (kg/m2) 0,08 0,13°
Vor-OP-Score -0,13°° -0,24°°
OP-Zeit (min) 0,26°° 0,50°°
Transfusionen 0,01 0,08
Hb-Änderung (g/dl) -0,01 0,15°°
Aufenthaltsdauer (d) -0,07 0,13°
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01
50
5.2.8. Hämoglobin-Differenz
Bei Testung auf Korrelation der Hb-Differenz mit den anderen Parametern war bei
den TLH-Patientinnen keine Korrelation erkennbar. In der Gruppe der LASH-
Patientinnen zeigte sich eine signifikante positive Korrelation der Änderung des
Hämoglobin-Werts mit der OP-Zeit und der Aufenthaltsdauer.
Tabelle 11: Korrelation der Hb-Änderung mit den übrigen Parametern bei LASH und
TLH nach Spearman (rho)
Hb-Änderung (g/dl) TLH LASH
Alter (Jahre) -0,07 0,03
Parität 0,01 -0,02
BMI (kg/m2) -0,07 -0,07
Vor-OP-Score 0,06 -0,09
Uterusgewicht (g) -0,01 0,15°°
Transfusionen 0,05 -0,07
OP-Zeit (min) 0,07 0,20°°
Aufenthaltsdauer (d) 0,05 0,12°
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01
51
5.2.9. Transfusionen
Die Transfusionsrate ergab mit den übrigen Parametern keine signifikante
Korrelation.
Tabelle 12: Korrelation der Transfusionen mit den übrigen Parametern bei LASH und
TLH nach Spearman (rho)
Transfusionen TLH LASH
Alter (Jahre) 0,03 -0,06
Parität 0,03 0,04
BMI (kg/m2) 0,03 -0,01
Vor-OP-Score 0,05 -0,06
Uterusgewicht (g) 0,01 0,08
Aufenthaltsdauer (d) 0,07 0,08
OP-Zeit (min) 0,07 0,02
Hb-Änderung (g/dl) 0,05 -0,07
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01
5.2.10. Adnexektomie
Es existieren keine Korrelationen zwischen Adnexektomie und den anderen
Parametern.
52
5.2.11. Aufenthaltsdauer
Bei den Patientinnen der TLH-Gruppe korrelierte die Aufenthaltsdauer signifikant
positiv mit Parität, Vor-OP-Score und Änderung des Hb-Werts. In der LASH-
Gruppe ergab sich eine signifikante positive Korrelation mit Alter, Uterusgewicht,
Hb-Änderung und OP-Zeit sowie eine negative Korrelation mit dem Vor-OP-Score.
Tabelle 13: Korrelation der Aufenthaltsdauer mit den übrigen Parametern bei LASH
und TLH nach Spearman (rho)
Aufenthaltsdauer (d) TLH LASH
Alter (Jahre) 0,00 0,14°
Parität 0,49°° -0,07
BMI (kg/m2) 0,28°° 0,07
Vor-OP-Score 0,14°° -0,16°°
Uterusgewicht (g) 0,09 0,13°
Transfusionen 0,08 0,08
OP-Zeit (min) 0,01 0,24°°
Hb-Änderung (g/dl) 0,24°° 0,12°
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,01
5.2.12. Komplikationen
Da das Auftreten von intra- bzw.- postoperativen Komplikationen unabhängig von
den übrigen ermittelten Parametern ist, wurden keine Korrelationen ermittelt.
53
5.3. Tabellarischer Vergleich der Daten von TLH und LASH
Zum Zweck der verbesserten Übersichtlichkeit und Transparenz werden in diesem
Abschnitt alle Daten tabellarisch nebeneinander gestellt. Dies erleichtert den
direkten Vergleich zwischen den beiden HE-Methoden und zeigt alle Ergebnisse in
knapper, komprimierter Form. Die Daten werden angegeben als Mittelwerte plus/
minus der Standardabweichung bei einem 95%-Konfidenzintervall.
54
Tabelle 14: Datenauflistung für LASH und TLH
Parameter TLH LASH p-Wert
Alter (Jahre) 47,90 ± 9,07 45,65 ± 5,42 0,214
BMI (kg/m2) 26,25 ± 5,34 25,08 ± 4,33 0,228
Vor-OP-Score 1,16 ± 1,48 1,24 ± 1,54 0,217
Para 0 150 (26,4%) 86 (28,29%) 0,48
Para 1 115 (20,42%) 50 (16,45%) 0,17
Para 2 209 (37,12%) 129 (42,43%) 0,12
Para 3 65 (11,54%) 27 (8,88%) 0,26
Para 4 16 (2,84%) 6 (1,97%) 0,24
Para 5 4 (0,71%) 5 (1,64%) 0,50
Para ≥6 4 (0,71%) 1 (0,33%) 0,80
Uterusgewicht (g) 241,41 ±
196,73
316,43 ±
245,54
0,005
Indikation Uterus
myomatosus
333 (58,93%) 252 (84%)
Indikation
Blutungsbeschwerden
146 (25,84%) 40 (13,33%)
Indikation Endometriose 2 (0,35%) 8 (2,67%)
Indikation
Endometriumhyperplasie
26 (4,60%) 0 (0%)
OP-Zeit (min) 103,87 ± 43,89 103,58 ± 41,07 0,371
Adnexe einseitig 33 (5,84%) 14 (4,67%)
Adnexe beidseitig 97 (17,17%) 7 (2,39%)
Hb-Differenz (g/dl) 1,47 ± 1,06 1,31 ± 0,83 0,078
Aufenthaltsdauer (Tage) 5,64 ± 1,63 5,71 ± 1,64 0,214
Erythrozyten-
Konzentrate
6 (1,06%) 1 (0,33%) 0,180
Intraoperative
Komplikationen
8 (1,42%) 3 (1%) 0,84
Postoperative
Komplikationen
18 (3,19%) 7 (2,33%) 0,62
Die Tabellen 15 und 16 sollen einen Überblick über die Korrelationen der einzelnen
Parameter bei LASH und TLH vermitteln.
55
Tabelle 15: Korrelationen von TLH
Alter BMI Vor-
OP
Parität Uterus
-
gewich
t
OP-
Zeit
Hb-
Diff.
Aufent
halt
Transf
usion
Alter 1,0
0,15° 0,00
0,11°°
0,01
0,07
-0,07
0,11° 0,03
BMI 0,15°°
1,0 -0,01 0,08°
0,08 0,08
0,07
0,05
0,03
Vor-
OP-
Score
-0,12°°
-0,08
1,0
0,09°
-0,13°°
0,00
0,06
0,06 0,05
Parität 0,11°°
0,08°
0,09°
1,0
0,01
-0,06
0,01
-0,03
0,03
Uterus-
gewicht
0,01
0,08
-0,13°°
0,01 1,0 0,26°°
-0,01
-0,07
0,01
OP-Zeit 0,07
0,08
0,00
-0,06
0,26°°
1,0
0,07
0,11°
0,07
Hb-Diff. -0,07
-0,07
0,06
0,01
-0,01
0,07
1,0
0,05
0,05
Aufent-
halt
0,12°°
0,05
0,06
-0,03 -0,07
0,11°°
0,05
1,0 0,07
Transfu
sion
0,03
0,03
0,05
0,03
0,01
0,07
0,05
0,07
1,0
56
Tabelle 16: Korrelationen von LASH
Alt
er
BM
I
Vor
-OP
Pari
tät
Uter
us-
gewi
cht
OP-
Zeit
Hb-
Diff
.
Aufent
halt
Transfus
ion
Alter 1,0 0,0
2
0,0
7
0,10 0,21
°°
0,1
7°°
0,0
3
0,14° -0,06
BMI 0,0
2
1,0 -
0,1
4°
0,16
°°
0,13
°°
0,1
6°°
-
0,0
7
0,07 -0,01
Vor-OP-Score 0,0
7
-
0,1
4°
1,0 0,11 0,24
°°
-
0,1
7°°
-
0,0
9
-0,16°° -0,06
Parität 0,1
0
0,1
6°°
0,1
1
1,0 -0,01 0,0
6
-
0,0
2
-0,07 0,04
Uterus-gewicht 0,2
1°°
0,1
3°°
0,2
4°°
-
0,01
1,0 0,5
0°°
0,1
5°°
0,13° 0,08
OP-Zeit 0,1
7°°
0,1
6°°
-
0,1
7°°
0,06 0,50
°°
1,0 0,2
0°°
0,24°° 0,02
Hb-Diff. 0,0
3
-
0,0
7
-
0,0
9
-
0,02
0,15
°°
0,2
0°°
1,0 0,12° -0,07
Aufenthalt 0,1
4°
0,0
7
-
0,1
6°°
-
0,07
0,13
°
0,2
4°°
0,1
2°
1,0 0,08
Transfusion -
0,0
6
-
0,0
1
-
0,0
6
0,04 0,08 0,0
2
-
0,0
7
0,08 1,0
° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05
°° Korrelation ist signifikant bei einem Signifikanzniveau von p = 0,
57
6. Diskussion
Im Jahr 2007 wurden in Deutschland 142.385 Hysterektomien durchgeführt, wobei
mit 129.430 (90,9%) eine überwiegende Mehrheit auf benigne Erkrankungen des
Uterus entfiel. Im Jahr 2006 war die Anzahl von Hysterektomien noch größer, von
149.456 wurden 84,4% (126.743) bei benigner Pathologie vorgenommen. 70% der
Patientinnen befanden sich in peri- bzw. postmenopausalem Alter (9, 19).
Leider gibt es für Deutschland keinen Datensatz, der den Anteil an laparoskopischen
Hysterektomien im Allgemeinen und an LASH und TLH im Speziellen an allen
durchgeführten Hysterektomien entschlüsselt. Eine derartige Aufstellung ist jedoch
für Finnland bekannt. Hier machte die LH im Jahr 2000 einen Anteil von 25% aus,
wohingegen er 2005 bereits auf 29% gestiegen war (7).
Auch für die USA existiert eine genauere Datenentschlüsselung. 2005 wurden in den
USA 371.029 Hysterektomien durchgeführt, davon 323.152 bei benigner
Uteruspathologie. Hiervon wiederum war die LH mit einem Anteil von 11,8%
(63.729) vertreten (25), wobei 98% aller Hysterektomien als totale HE durchgeführt
wurden, nur 2% entfielen auf supracervicale Hysterektomien (4).
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, durch Vergleich von Parametern, welche prä-,
intra- und postoperativ an zwei Gruppen von hysterektomierten Frauen erhoben
wurden, die Unterschiede, Vor- und Nachteile der aufstrebenden laparoskopischen
Techniken LASH und TLH zu betrachten, sowie mögliche Auswirkungen dieser
Parameter auf die Wahl des OP-Verfahrens zu beleuchten und kritisch zu
hinterfragen. Dazu sollen unsere aus dem Zeitraum 2006 bis einschließlich 2009 an
der Universitätsfrauenklinik Erlangen retrospektiv von 865 Patientinnen erhobenen
Daten mit den Ergebnissen anderer Studien verglichen und Korrelationen der
einzelnen Parameter untereinander betrachtet werden.
Insgesamt zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied der beiden OP-
Techniken nur hinsichtlich des Uterusgewichts, dieses war in der Gruppe der LASH-
Patientinnen deutlich höher als bei den TLH-Patientinnen. Ein, wenn auch statistisch
nicht signifikanter, Unterschied zeigte sich auch im Body-Mass-Index der
Patientinnen, dieser war in der TLH-Gruppe höher als in der LASH-Gruppe. Ebenso
unterschied sich die Komplikationsrate der beiden Gruppen, bei LASH-Patientinnen
58
überwogen die intraoperativen Komplikationen, bei den TLH-Patientinnen waren
postoperative Komplikationen vorherrschend. Alle anderen Parameter unterschieden
sich nicht in beiden Gruppen. Dabei ist jedoch die Zuordnung der Patientinnen zur
LASH-bzw. TLH-Gruppe als möglicher Bias zu sehen, da z.B. ein großer Uterus
eher der LASH-Gruppe zugewiesen wurde.
Präoperativ erhobene Parameter
Zu den präoperativ erhobenen Werten zählen Patientencharakteristika wie Alter,
Body-Mass-Index, Vor-OP-Score, Anzahl der Geburten und Uterusgewicht. Diese
ersten Informationen ermöglichen es dem Operateur, sich einen Eindruck von seiner
Patientin zu verschaffen und erlauben zudem, erste Aussagen über den möglichen
Schwierigkeitsgrad der HE zu machen. So ist bei einer adipösen Multipara mit
großem Uterusgewicht und hohem Vor-OP-Score eher mit erschwerten
intraoperativen Bedingungen zu rechnen als beispielsweise bei einer schlanken
Nullipara ohne vorangegangene Operationen.
Ein weiterer Parameter, welcher präoperativ erfasst wurde, ist die
Indikationsstellung für die Durchführung der HE.
Alter, Body-Mass-Index, Vor-OP-Score
Zwar waren die LASH-Patientinnen mit einem mittleren Alter von 45,7 Jahren
jünger als die Patientinnen der TLH-Gruppe mit durchschnittlich 47,9 Jahren , dieser
Altersunterschied war jedoch statistisch nicht signifikant. Dieses Ergebnis deckt sich
mit dem Resultat einer multizentrischen retrospektiven Kohortenstudie aus den
Niederlanden, welche ein in beiden Gruppen übereinstimmendes Alter feststellte
(76).
Ähnlich verhielt es sich mit dem Body-Mass- Index. Auch hier waren die Werte der
Patientinnen der LASH-Gruppe (25,1 kg/m2) nur geringfügig niedriger als die Werte
der TLH Patientinnen (26,3 kg/m2)
, statistisch ergab sich kein signifikanter
Unterschied, ein Resultat, zu dem auch neben Harmanli (31), Cipullo (10), van Evert
(76) und Mousa (51) eine Vielzahl anderer Studien gelangt (37, 54, 55).
59
Die Erhebung eines Vor-OP-Scores diente der bestmöglichen Vergleichbarkeit des
körperlichen Status der Patientinnen. Er unterschied sich in beiden Gruppen kaum,
bei der TLH lag er bei 1,16 im Vergleich zu 1,24 bei der LASH. Da der Vor-OP-
Score ein Wert ist, der von der Universitätsfrauenklinik Erlangen speziell für diese
Studie eingeführt wurde, finden sich in der Literatur keine Vergleichswerte. Eine
Studie von Cipullo et al, welche die Rate an Voroperationen dokumentierte, ergab im
Unterschied zu unseren Ergebnissen, dass LASH-Patientinnen häufiger voroperiert
waren als diejenigen der TLH-Gruppe (10).
Parität
Betrachtet man Abbildung 11 (s. S. 31), fällt eine homogene Verteilung der Parität in
beiden Gruppen auf, was sich auch in den Prozentzahlen widerspiegelt. Zwar ist die
Gesamtgeburtenzahl in der TLH-Gruppe mit 563 deutlich höher als bei der LASH-
Gruppe mit 304 Geburten, dies beruht aber auf dem deutlich höheren Anteil an TLH-
Patientinnen in der Studie (TLH n=565, LASH n= 300). In beiden Gruppen
dominiert die Zahl von Frauen mit 2 Kindern (TLH 37,1%, LASH 42,4%), gefolgt
von Patientinnen mit keinem Kind (TLH 26,6%, LASH 28,2%) und einem Kind
(TLH 20,4%, LASH 16,5%). Der Anteil an Patientinnen mit drei oder mehr Kindern
ist in beiden Gruppen eher gering (TLH 15,8%, LASH 12,8%), da diese
Patientinnen aufgrund einer weiten postpartalen Scheide eher vaginal
hysterektomiert werden.
Von einer Übereinstimmung in der Geburtenzahl berichtet auch Van Evert (76) in
der oben genannten multizentrischen retrospektiven Kohortenstudie aus den
Niederlanden.
Uterusgewicht
Das Uterusgewicht ist der einzige aller ausgewerteten Parameter mit einem
signifikanten Unterschied in der LASH- und TLH-Gruppe. Hatten die TLH-
Patientinnen ein mittleres Uterusgewicht von 241,4 Gramm, so lag dieses mit 316,4
Gramm bei den LASH-Patientinnen deutlich höher. Je größer also das
Uterusgewicht, umso eher fiel die Entscheidung auf die LASH als
Operationsmethode der Wahl. Zu diesem Ergebnis gelangt auch eine in Erlangen
60
durchgeführte retrospektive Studie aus dem Jahr 2009, bei der das Uterusgewicht der
LASH- Patientinnen geringfügig größer war als das der TLH-Patientinnen (286,2 ±
209,3 g vs 264,8 ± 133,6g). Diese Differenz war statistisch jedoch nicht signifikant
(54). Auch Cipullo (10) und Mousa (51), bei deren Studien das Uterusgewicht in
beiden Gruppen nahezu übereinstimmte, fanden im Gegensatz zur vorliegenden
Arbeit keine statistische Signifikanz. Anders lautet dagegen das Ergebnis von
Harmanli, hier war das Uterusgewicht der TLH-Gruppe statistisch signifikant größer
als das der LASH-Patientinnen (31).
Kritisch muss jedoch angemerkt werden, dass die Zuordnung der Patientinnen zur
LASH-oder TLH-Gruppe vom Uterusgewicht beeinflusst worden sein könnte und
dies folglich als möglicher Bias gewertet werden muss.
Indikation
Auch wenn es für die Durchführung der TLH zahlreiche Indikationen gab (s. S. 32 f),
so können doch als Hauptindikationen für beide Gruppen ein (symptomatischer)
Uterus myomatosus sowie nicht anderweitig therapierbare Blutungsstörungen
genannt werden. Während beide Indikationen zusammengenommen bei der TLH
einen Anteil von 84,8% ausmachen, beträgt dieser bei der LASH sogar 97,3%! Die
Ergebnisse unserer Studie übertreffen sogar noch die der gängigen Literatur, welche
zwar in Uterus myomatosus und Blutungsstörungen ebenfalls die Hauptindikation
zur Durchführung einer HE sehen, jedoch nur mit einem Anteil von 75% (42) bzw.
68% (5). Diese Werte beziehen sich jedoch auf die HE im Allgemeinen, für LASH
und TLH im Speziellen existieren keine genauen Zahlenangaben, obwohl in einer
Vielzahl von Studien zum Thema ‚Laparoskopische Hysterektomien‘, u.a. von
Vessey und Candiani, Myome und Blutungen als Hauptindikationen genannt werden
(u.a. 8, 62, 67, 77).
61
Intraoperativ erhobene Parameter
Zu den intraoperativ erhobenen Parametern zählen die Operationszeit und
Adnexektomie, wobei letztere einen verlängernden Effekt auf die Operationsdauer
hat.
Operationszeit
Die Operationszeit ist in beiden Gruppen nahezu identisch, sie beträgt bei der TLH
103,9 Minuten im Vergleich 103,6 Minuten bei der LASH. Auch Studien von
Harmanli (31) und Müller (54) ergaben keinen statistisch signifikanten Unterschied
der OP-Zeiten von LASH und TLH. Zu anderen Resultaten gelangen u.a. Cipullo,
Gimbel, Hamilton, Mousa und Samini, sie sprechen von einer deutlich kürzeren
Operationsdauer bei der LASH (10, 27, 30, 51, 66). Erklären könnte sich die
Diskrepanz unseres Ergebnisses mit den Vergleichswerten durch das in unserer
Studie deutlich erhöhte Uterusgewicht der LASH-Patientinnen. Dies hatte eine
längere Morcellationsdauer zur Folge und führte letztendlich zu einem Angleichen
der Operationszeiten in beiden Gruppen.
Adnexektomie
Im Gegensatz zur fast identischen Operationsdauer differieren die Zahlen der
intraoperativ durchgeführten Adnexektomien in beiden Gruppen stark. Während bei
der TLH bei 23,0% (n=130) der Patientinnen zusätzlich zur HE eine Adnexektomie
vollzogen wurde, geschah dies bei der LASH nur in 7% (n=21) der Fälle. Steht
jedoch bei der TLH eher die beidseitige Adnexektomie im Vordergrund (17,17% im
Vergleich zu 5,84% bei der einseitigen Adnexekomie), wurde bei den LASH-
Patientinnen hingegen häufiger nur eine Adnexe entfernt (4,67% vs. 2,39% bei der
beidseitigen Adnexektomie).
Als Bias, der zur Verzerrung der Ergebnisse führen könnte, ist die Tatsache zu sehen,
dass LASH-Patientinnen möglicherweise mehr Wert Organerhalt legen und sich aus
diesem Grund für eine subtotale Hysterektomie entschieden, während TLH-
Patientinnen eher zu Organentfernung neigen.
62
Berücksichtigt man, dass die bei TLH deutlich häufigere Mitentfernung der Adnexen
und die dafür benötigte Zeit in die mittlere OP-Dauer eingerechnet wurde, könnte
man den Rückschluss ziehen, dass die reine OP-Dauer, also die Zeit ohne
Adnexektomie, bei der TLH kürzer als bei der LASH ist. Jedoch wird die Dauer,
welche die Entfernung der Adnexen benötigt, wohl durch die Dauer der
Uterusmorcellation bei der LASH kompensiert. Die Dauer der Adnexektomie bzw.
der Morcellation wurde jedoch nicht separat gemessen, so dass diese These nicht
bewiesen werden kann.
Postoperativ erhobene Parameter
Zu diesen werden perioperativ verabreichte Bluttransfusionen, prä-und postoperative
Hämoglobindifferenz, stationäre Aufenthaltsdauer und die Komplikationsrate
gezählt, wobei an dieser Stelle neben den postoperativen auch die intraoperativen
Komplikationen betrachtet werden sollen.
Blutverlust
Als Indikator für den perioperativen Blutverlust gilt die prä- und postoperativ
gemessene Differenz des Hämoglobinwertes. Die mittlere Hämoglobindifferenz lag
in der TLH-Gruppe bei 1,47 mg/dl, in der LASH-Gruppe bei 1,31 mg/dl. Es ergab
sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen, ein
Ergebnis, zu dem auch zahlreiche andere Studien gelangen, wobei mit Cipullo,
Mousa, Harmanli und Müller nur einige Namen genannt werden sollen (10, 31, 51,
54). Eine Ausnahme bildet Gimbel, die in einer Metaanalyse aus dem Jahr 2007
einen geringeren Blutverlust bei der LASH konstatiert (27). Jedoch bezieht sich
Gimbel auf den tatsächlichen Blutverlust in ml und nicht auf den Hämoglobinwert,
so dass dieses Resultat kritisch zu sehen ist und kaum mit unseren Werten verglichen
werden kann.
Obwohl in der TLH-Gruppe sechs Patientinnen aufgrund eines hohen intraoperativen
Blutverlusts Bluttransfusionen erhielten, in der LASH-Gruppe hingegen nur eine
Patientin, erwies sich diese Differenz als nicht signifikant. Zum selben Ergebnis
gelangten auch Cipullo et al (10).
63
Aufenthaltsdauer
Die stationäre Aufenthaltsdauer war in den beiden Patientenkollektiven nahezu
identisch, so betrug die mittlere Liegezeit in der TLH-Gruppe 5,64 Tage im
Vergleich zu 5,71 Tagen bei der LASH-Gruppe. Vergleicht man diese Werte mit den
Resultaten anderer Studien, so fällt auf, dass die Meinungen zu diesem Thema
differieren. Zwar berichten Mousa (51) und Müller (54) ebenfalls von keiner
statistisch signifikanten Differenz hinsichtlich der Aufenthaltsdauer. Im Gegensatz
zur vorliegenden Arbeit ergab eine Studie von Samini et al (66) eine kürzere
Liegezeit bei der LASH. Zudem gilt die LASH oftmals als das schonendere
Operationsverfahren mit schnellerer postoperativer Rekonvaleszenzzeit (18, 79).
Intra- und postoperative Komplikationen
Die Zahl intraoperativer Komplikationen war gering, sie lag in der Gruppe der TLH-
Patientinnen bei 1,42% (n=8), bei den LASH-Patientinnen nur bei 1% (n=3).
Typische Komplikationen waren Verletzungen der umgebenden Strukturen.
Während die Verletzung der Blase häufiger bei der TLH (n=4) als bei der LASH
auftrat (n=1), waren Verletzungen des Ureters und der Vagina in beiden Gruppen mit
gleicher Häufigkeit (n=1) vertreten. Dünndarmverletzung (n=1) und Konversion in
eine abdominale HE (n=1) fanden sich hingegen ausschließlich bei der TLH. Jedoch
ist zu beachten, dass die TLH-Gruppe mit 585 Patientinnen deutlich größer als die
LASH-Gruppe mit 300 Patientinnen war und das Ergebnis dadurch verzerrt wurde.
Auch eine Studie von van Evert et al und Reich et al ergab bei der LASH
intraoperativ seltener Verletzungen des Harntrakts als bei der TLH (60, 76).
Etwas häufiger traten postoperative Komplikationen auf, ihr Anteil lag in der TLH-
Gruppe bei 3,2% (n=18), bei der LASH mit 2,3% (n=7) sogar noch darunter.
Während es in beiden Gruppen gleich häufig zu postoperativen Blutungen kam
(n=3), traten Hämatome nur in der TLH-Gruppe auf (n=5). Auch antibiotisch
therapiebedürftige Wundinfektionen (n=3) und Scheidendehiszenzen (n=4) ergaben
sich nur bei der TLH. Ebenfalls seltener als bei der TLH (n=3) kam es bei der LASH
zur Ausbildung von Harnwegsinfekten (n=1). Ausschließlich bei der LASH traten
hingegen Allergien (n=2) und Darmperforation (n=1) auf. In unserer Studie wurden
allerdings nur solche postoperative Komplikationen ermittelt, welche sich
64
intrahospital ereigneten. Langzeitkomplikationen und Ergebnisse bezüglich des
postoperativen Outcomes wurden nicht erhoben.
Das bei der TLH häufigere Auftreten von Komplikationen ist ein Resultat, zu dem
u.a. auch Hamilton (30) und Müller (52, 54) in Studien aus dem Jahr 2009 gelangen.
Gemäß einer retrospektiven italienischen Studie lag die Häufigkeit des Auftretens
perioperativer Komplikationen in der TLH-Gruppe bei 4,5% im Vergleich zu 1,3%
bei der LASH (10). Deutlicher noch sind die Zahlen bei van Evert (76) und Samini
(66). Während ersterer von einer Komplikationsrate von 12% bei der TLH im
Vergleich zu 3% bei der LASH berichtet, sind es bei letzterem sogar 25% bei der
TLH zu 0% bei der LASH. Inwieweit diese Daten jedoch von Bias‘, der Technik
oder den Fähigkeiten des Operateurs beeinflusst wurden, ist unbekannt. Generell
erkennt man jedoch bei der LASH eine Tendenz zur niedrigsten Komplikationsrate
aller oben genannten Hysterektomietechniken (54).
Im Gegensatz zu unserem Ergebnis berichten Morelli (49) und Mousa (51) von
keinem signifikanten Unterschied hinsichtlich der perioperativen Komplikationsrate
in beiden Gruppen.
Korrelationen
Die Auswertung der Daten ergab einige Korrelationen zwischen den einzelnen
Parametern, dabei wurden Werte zwischen 0,8 und 1,0 als starke Korrelationen,
zwischen 0,6 und 0,8 als Korrelationen, und unter 0,6 als schwache Korrelationen
bezeichnet. In unserer Untersuchung fanden wir ausnahmslos schwache
Korrelationen, der größte Wert betrug 0,50 (s. Tabelle 15 und 16). An dieser Stelle
soll nun die Bedeutung der einzelnen Korrelationen geklärt werden, dabei werden
Korrelationen, welche bei LASH und TLH auftreten, zusammen behandelt.
Korrelationen werden stets nur einfach genannt, was bedeutet, dass beispielsweise
die Korrelation des Alters mit dem BMI nur im Abschnitt „Alter“, nicht aber
nochmal im Abschnitt „BMI“ abgehandelt wird.
65
Alter
Das Alter der Patientinnen korrelierte mit nahezu allen Parametern. Je älter die
Patientinnen waren, desto größer waren Body-Mass-Index und Uterusgewicht, was
mit den Ergebnissen von Schindlbeck übereinstimmt (67). Zudem hatten ältere
Patientinnen eine höhere Geburtenrate, ein Resultat, das auch in einer Studie von
Bhosle bestätigt wird (3). Weiterhin verlängerten sich bei höherem Lebensalter
Operationszeit und stationäre Aufenthaltsdauer, was auf eine erschwerte
Rekonvaleszenz schließen lässt. Von längerer Aufenthaltsdauer bei höherem Alter
der Patientinnen berichtet auch eine Studie von Kovac aus dem Jahr 1991, wobei hier
jedoch AH und VH verglichen wurden, was eine Übertragung auf unsere Ergebnisse
nur eingeschränkt erlaubt (40). O’Hanlan hingegen sah keine Korrelation zwischen
Alter und OP-Zeit (56, 57, 58).
Body-Mass-Index
Je höher der Body-Mass-Index der Patientinnen, desto länger war auch die OP-Zeit.
Das höhere Gewicht erschwerte anscheinend die Operationsbedingungen, was zu
einer längeren Operationsdauer führte, ein Resultat, zu dem auch Schindlbeck in
einer retrospektiven Datenanalyse aus dem Jahr 2007 gelangt (67). Andere
Ergebnisse erzielten hingegen zwei Studien von O’Hanlan, die sich u.a. mit dem
Einfluss des BMI auf die perioperativen Parameter beschäftigten. Sie ergaben keine
verlängerte Operationsdauer bei höherem BMI (56, 57).
Ferner zeigte sich, dass Frauen mit höherem BMI eine höhere Geburtenzahl und ein
größeres Uterusgewicht aufwiesen. Auch Dandolu et al berichten in ihrer Studie von
einer bei p < 0,0001 statistisch signifikanten Korrelation des Uterusgewichts mit dem
BMI (13).
Vor-OP-Score
Es zeigte sich, dass ältere Patientinnen eher Voroperationen aufwiesen als Jüngere,
außerdem korrelierte der Vor-OP-Score positiv mit der Parität, was auf eine erhöhte
Rate an Kaiserschnittgeburten schließen lässt. Je höher der Vor-OP-Score, desto
länger war auch die Operationszeit. Eine Erklärung hierfür ist das postoperative
66
Auftreten von Adhäsionen, deren Lyse eine verlängerte Operationsdauer mit sich
brachte. Da zu diesem Thema jedoch keine Literatur existiert, konnten wir unsere
Ergebnisse nicht mit denen anderer Studien vergleichen.
Uterusgewicht
Ein höheres Uterusgewicht korrelierte direkt proportional mit der Operationsdauer,
d.h. je schwerer der Uterus, desto länger war die OP-Zeit, da die Operation dadurch
erschwert wird. Zudem war der Blutverlust größer und die Aufenthaltsdauer länger
als bei Patientinnen mit niedrigem Uterusgewicht, ein Resultat, zu dem neben
O’Hanlan (57, 58) und Ghomi (26) auch eine prospektive Kohortenstudie aus
Australien gelangt (12). Alle drei Studien ergaben eine signifikante Korrelation des
Uterusgewichts mit der OP-Zeit und dem geschätzten Blutverlust. Über Korrelation
von Uterusgewicht und Operationsdauer berichtet auch eine Studie am Klinikum
Sachsenhausen in Frankfurt am Main (47).
Aufenthaltsdauer
Die mittlere Liegezeit der Patientinnen war umso länger, je größer der mittlere
Blutverlust und die Operationszeit waren. Dieses Resultat erzielte auch eine Studie
von O’Hanlan (57).
67
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8. Verzeichnis der im Text verwendeten Abkürzungen:
TLH = Totale Laparoskopische Hysterektomie
LASH = Laparoskopische supracervicale Hysterektomie
HE = Hysterektomie
LH = Laparoskopische Hysterektomie
AH = Abdominale Hysterektomie
VH = Vaginale Hysterektomie
LAVH = Laparsokopisch Assistierte Vaginale Hysterektomie
A = Arteria
R = Ramus
Lig = Ligamentum
CI = Konfidenzintervall
BMI = Body-Mass-Index
Hb = Hämoglobin
OP = Operation
EK = Erythrozytenkonzentrat
75
9. Danksagung
Einen ganz herzlichen Dank möchte ich zuallererst an meinen Doktorvater Professor
Dr. med. Andreas Müller und den Direktor der Frauenklinik, Prof. Dr. M.W.
Beckmann richten für Überlassung dieser Arbeit, die professionellen Ratschläge
sowie die hervorragende fachliche und menschliche Betreuung dieser Arbeit. Dafür
nochmals ein großes Dankeschön!
Ein weiterer Dank gilt den Mitarbeitern der Universitätfrauenklinik Erlangen, vor
allem Herrn Köhler und Frau Dannert aus der Dokumentation, die mich
unbürokratisch und schnell mit Schlüsseln, Patientenakten und Informationen
versorgten und immer erreichbar waren.
Danke an meine Mutter, Dr. med. Cornelia Hofmiller, für das unermüdliche
Korrekturlesen, die kritische Beurteilung der Arbeit und für alles andere! Danke auch
an Sophia Zimmermann für ihre Unterstützung!
Ein weiterer großer Dank geht an meinen Freund Andreas Eissenbeiss, meinen
Bruder Johannes und den Rest meiner Familie, die mir stets zur Seite stehen. Ohne
euch wäre ich jetzt nicht an diesem Punkt angelangt.
Zum Schluss, aber nicht weniger herzlich geht mein Dank an Markus Jasinski, der
mich in die Geheimnisse von PubMed und Cochrane eingeweiht hat und mich nicht
nur mit seinem Zugang zu diversen Universitätsnetzwerken, sondern auch
unermüdlich mit konstruktiver Kritik und Ermutigungen versorgte.