BEZOARAlejandro Vargas OlivosR1CG HCRM PEMEX MADERO Servicio de Cirugía General

EPIDEMIOLOGIA• Raros Incidencia 0.3 por panendoscopia

• Fitobezoar 40 a 50 años • Tricobezoar 20 años mujeres

• Entre los pacientes con bezoares gástricos, de 70 a 94 % QX Gastrica y el 54 a 80 % han sido sometidos a vagotomía y piloroplastia

Definición:Es una bola de

material extraño (usualmente pelo

o fibra) ingerido que se acumula en el

estómago y que no logra pasar a

través del intestino. Compuestos por

pelos, fibras vegetales,

determinados minerales,

conglomerados de leche o algunos medicamentos.

Contienen fibras artificiales de

muñecos, muebles,

alfombras o pelos de animales.

Tipos de bezoares:

fitobezoar

tricobezoar

farmacobezoar

lactobezoar

Fitobezoar:

concreción de fibras vegetales. Su aspecto y dureza dependerán de

la composición de éste y del tiempo de evolución que

lleve

favorecidos por la ingestión de

determinado alimentos, defectos en el

mecanismo normal del vaciamiento gástrico

y antecedente de cirugía gastrointestinal.

Tricobezoar:, que se observa en

pacientes con alteraciones

psiquiátricas (tricofagia)

. En algunas ocasiones el tricobezoar es de tal tamaño que ocupa todo

el estómago

y llega a prolongarse por el intestino delgado

llegando incluso al colon, y ocasiona

cuadros de oclusión intestinal

conglomeracion gástrica formada por

pelos,)

Tricobezoares por tricofagia

Mas frecuente en mujeres entre 20 a 30 años.

Trastornos emocionales o retardo mental, se comen su

pelo.

constituye el 50 % de los bezoares.

. El tamaño es variable en

dependencia del tiempo de

evolución y del hábito de tricofagia.

Farmacobezoar:

bezoares formados por medicamentos como

sucralfato, preparaciones a base

de psilio, geles de hidróxido de aluminio,

goma guar, entre otros.

En este caso también suele existir previamente

gastroparesia, o la concurrencia de otros factores.

como la deshidratación, o el uso de fármacos

anticolinérgicos u opiáceos.

Los farmacobezoares estan compuestos por medicamentos, los más frecuentes:

Antiácidos, colestiramina, formulas enterales, nifedipina, aspirina con cubierta entérica, entre otros.

Lactobezoares:

En lactantes ó niños con tratamiento antiemeticos que alteran la evacuación gástrica. Por la leche artificial no diluída, espesada ó con productos de alta densidad. Se forma un coágulo de caseína, lactosa, trigliceridos y calcio.

Etiología:

La falta del píloro por Cirugías gástricas producen una evacuación rápida y el bezoar entonces se encuentra en intestino delgado.

Medicamentos que alteran la evacuación gástrica: opioides, antiemeticos, atropina.

Distrofia muscular

Neuropatía alcohólica

Gastroparesia diabética.

Patogenia:son el resultado de la ingestión de

material indigerible en pacientes con insuficiencia en el mecanismo de

molienda y el complejo motor migratorio interdigestivo. Los bezoares crecen por la continua ingestión de alimentos ricos

en celulosa y otros materiales indigeribles enmarañadas entre sí por la

proteína, el moco, y pectina

Independientemente del color del cabello, éste es transformado a

negro a causa de desnaturalización de las proteínas

por el ácido del jugo gástrico.

Manifestaciones clínicas:-Indigestión-Malestar estomacal

o gastralgia

-Dolor-Náuseas

-dolor abdominal, -Anorexia

Zonas con falta

de cabello en la

cabeza.Obstrucci

ón intestinal

alta.

Úlceras gástricas

-Vómitos-Diarrea

-pérdida de peso

Diagnóstico:

Radiografía simple de abdomen.

Radiografía con Bario

Endoscopía Alta confirma el diagnóstico.

observación de las deposiciones en las que hayan sido expulsados restos del material ingerido.

por la observación de zonas de alopecia.

Tratamiento • SINTOMAS LEVES: Disolucion Quimica + Terapia

adyuvante (MTCP)

• Disolucion Química• Coca cola• Celulasa• Papaína• Acetilcisteína

SINTOMAS MODERADOS A GRAVES: endoscopia SINTOMAS GRAVES Y FRACASO A MANEJO CONSERVADOR Cirugía Gastrostomia o Enterotomía

Caro y no disponible en varios paises

1 teaspoon in 120 mL of water before each mea

15 mL of acetylcysteine in 50 mL of water, twice daily x

SNG

Disolventes Quimicos • Coca-Cola - Coca-Cola a través de un lavado

gástrico (3000 ml durante un período de 12 horas) • El tratamiento exitoso de bezoares utilizando Coca-

Cola administrado a través de inyección endoscópica también ha sido reportado.

• El mecanismo de acción de Coca-Cola puede estar relacionada a su bajo pH, el efecto mucolítico de su contenido de bicarbonato de sodio de alta, y las burbujas de CO2 que mejoran la disolución.

Complicación de la Disolución Química

• Desintegración parcial y liberacion de pequeños fragmentos que pueden condicionar Obstruccion en un periodo de sex semanas posterior a la adminsitracion

Complicaciones• Perforación Gástrica• Enteropatía perdedora de proteínas • Peritonitis• Esteatorrea• Pancreatitis• Insuscepción• Lesiones Obstructivas• Apendicitis• Constipacion• Pneumatosis Intestinal • Sobredosis

Alejandro Vargas Olivos

APUDomas

Apudomas

• Son tumores que se desarrollan a partir de un grupo de células, que tienen como característica común la capacidad de sintetizar polipéptidos de bajo peso molecular hormonas

• Pearse denominó a estas células, “Células APUD” (amine precursor uptake decarboxylation), es decir, células que captan precursores de aminas y las descarboxilan para formar péptidos reguladores

• Las células de estos tumores tienen un origen endodérmico.

Los APUdomas del TGI incluyen:• Gastrinomas. Producen gastrina que ocasiona secreción

de ácido por el estómago (síndrome de Zollinger Ellison).• Insulinomas. Producen y secretan insulina de manera

autónoma y ocasionan episodios de hipoglucemia.• Feocromocitomas. Se localizan habitualmente en la

médula suprarrenal y secretan adrenalina, originando entre otros síntomas hipertensión arterial.

• VIPomas. Secretan péptido intestinal vasoactivo (VIP) que ocasiona el síndrome de Verner-Morrison, el cual se manifienta por diarrea acuosa, hipopotasemia e insuficiencia renal.

• Glucagonomas. Producen glucagón y puede causar diabetes, pérdida de peso y otros síntomas.

• Somatostatinoma. Secretan somatostatina y causan diabetes mellitus, esteatorrea y colelitiasis.

Carcinoides• Epidemiologia

• Sitio más comun apendice intestino delgado recto

• No predileccion de sexo 50- 60 yrs

• Apendice Hombres edad promedio 36 años

PATOLOGIA• Rara vez se diagnostica antes de la operación. • Por lo general, es un pequeño tumor que surge en la

submucosa. • - El crecimiento es extremadamente lento.

• - Criterios de malignidad: • 1. evidencia de propagación en la capa serosa • 2. tamaño> 2 cm • 3. mets a los ganglios linfáticos • 4. mets a sitios distantes

• secretan 5-HTP en suero y orina

Carcinoide del Apendice • - La mayoria asintomáticos. • - Mayoría situado en la punta. • - Cierto grado de invasión de la pared - 80%. • - TX1 - 2cm: si puede ser totalmente resecado por

apendicectomía. • > 2cm: hemicolectomía Derecha

Carcinoide del Intestino Delgado• MC: dolor es un síntoma que se presenta de vez en

cuando, obstrucción del conducto biliar o duodenal común.

• - Carcinoides duodenales forman alrededor del 5 %• - Los carcinoides del resto del intestino: 25-30% • - Son característicamente múltiple; son asintomáticos

(cuando no están tienden a causar obstrucción) • - Diagnóstico radiológico precoz es difícil ya que la

mayoría de estos tumores se encuentran en la submucosa.

• - El tratamiento de los carcinoides del intestino delgado es principalmente quirúrgico: resección simple del segmento afectado con anastomosis.

Gastrinoma• Producen gran cantidad de gastrina sérica, dando lugar a hipersecreción de ácido

gástrico y a las consiguientes úlceras duodenales y yeyunales.

Son los tumores secretores de hormonas de los islotes pancreáticos, que aparecen con más frecuencia, comprendiendo el 10% de los tumores endocrinosgastroenteropancreáticos; El 25 a 50% de los gastrinomas se asocian con el síndrome MEN I.

Los gastrinomas suelen ser de crecimiento lento, pequeños, multifocales, el 50-66% de estos tumores son malignos con metástasis en los ganglios linfáticos.

Los tumores aislados son susceptibles a resecciones quirúrgicas.

El diagnóstico se basa en la siguiente tríada sintomática:

• Presencia de úlceras pépticas primarias intratables en localizaciones poco comunes, frecuentemente en el yeyuno.

• Hipersecreción gástrica con secreción ácida masiva de hasta 500 ml/hora.

• Identificación de tumor de células de los islotes pancreáticos.

Criterios de Dx

• La mayoria de los pacientes tienen niveles de gastrina serica en ayunas >200 pg/ml y valores normales a 1000 pg/ml son dx

• La prueba mas sensibles es:• Nivel de gastrina estimulado por secretina• Se administra 2 U/kg a intervalos de 5 minutos

durante 30 min = un incremento de gastrina x mas de 200 pg/ml por encima de los niveles basales es dx

• Tx = IBP

Triangulo de …

Límites

Superior: Confluencia del Cístico y el hepático común Inferior: 2da y 3ra porción del Duodeno

Medial: Cuerpo del páncreas

M

Síndrome de Verner Morrison• Diarrea acuosa, hipopotasemia e

insuficiencia renal asociada a tumores de células no beta de los islotes pancreáticos.

Los VIPomas comprenden aproximadamente 2% de los tumores gastroenteropancreáticos.

• Las manifestaciones del vipoma son diarreas secretoras, gran debilidad, hipopotasemia, hipoclorhidria, hipercalcemia, hipofos-fatemia.

El diagnóstico se basa en la demostración del aumento de la concentración plasmática del VIP, asociado con un volumen de heces acuosa de al menos 1 litro diario.

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica siempre que sea posible. Sin embargo la presencia de metástasis puede impedir este planteamiento terapéutico.

Alejandr Vargas R1CG

Trauma Gástrico

ESTADISTICA:

TRAUMATISMO PENETRANTE FCTE ANATOMIA Traumatismo cerrado Raro

Lesion gastrica de trauma penetrante 7 a 20 % 5to lugar frecuencia

Lesion gastrica de trauma cerrado 0.4 a 1.7 %(únicamente 75 casos)

OCUPA EL TERCER LUGAR 19%

37% Y 2 6%Astudillo R et al. Trauma, Diez años de experiencia, Hospital Vicente Corral Moscoso. Rev. Ecuatoriande T rauma. Vol. 1 N 1. 2006

TIPO DE HERIDA

• 70 %• Múltiples lesiones

• 30 %• Anomalias aisladas

Fisiopatologia

DIAGNOSTICO:

CLINICO:

- HISTORIAL DE TRAUMATISMO

SINTOMAS:

- DOLOR ABDOMINAL

- DIFICULTAD RESPIRATORIA

- HIPO – ANOREXIA

- HEMATEMESIS

Fakhry S, Watts D, Daley B, et al.: Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforating blunt small bowel injury (SBI): Findings from a large multi-institutional trial. J Trauma 51:1232, (abstract) 2001.

SIGNOS:

- HEMATEMESIS

- CONTENIDO HEMATICO SNG

- RIGIDEZ ABDOMINAL

- TAQUICARDIA, HIPOTENSION

- IDENTIFICACION DE LESIONES

- AREA RELACIONADA- ORIFICIOS DE ENTRADA-

SALIDA- OBJETOS PUNZO-CORTANTES- HEMATOMAS- LACERACIONES- EQUIMOSIS- EVISCERACION Fakhry S, Watts D, Daley B, et al.: Current diagnostic approaches

lack sensitivity in the diagnosis of perforating blunt small bowel injury (SBI): Findings from a large multi-institutional trial. J Trauma 51:1232, (abstract) 2001.

LABORATORIO:

- DISMINUCION DEL HEMATOCRITO

- LEUCOCITOSIS

- AMILASA

- ACIDOSIS METABOLICA DHL

Fakhry S, Watts D, Daley B, et al.: Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforating blunt small bowel injury (SBI): Findings from a large multi-institutional trial. J Trauma 51:1232, (abstract) 2001.

RX TORAX

Fakhry S, Watts D, Daley B, et al.: Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforating blunt small bowel injury (SBI): Findings from a large multi-institutional trial. J Trauma 51:1232, (abstract) 2001.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Mas comun en la evaluacion del abdomen en paciente hemodinamicamente estables

-Traumas cerrados- Ocasionalmente en traumas abiertos

Econtrando: fluido intraperitoneal, pneuoperitoneo, inflamacion de grasaperitoneal, hematomas mesentericos, extravasacion del contraste

Sensibilidad 88.3% especificidad 99.4%

Fakhry S, Watts D, Daley B, et al.: Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforating blunt small bowel injury (SBI): Findings from a large multi-institutional trial. J Trauma 51:1232, (abstract) 2001.

Focused assessment by sonography for trauma (FAST)

“Rozycki and colleagues reported on 1540 patients (1227 with blunt injuries,

313 with penetrating injuries)”

This is not as sensitive as DPL or CT in detecting stomach or small bowel injuries, sensitivity 83.7% and specificity 99.7% for detecting hemoperitoneum.

Fakhry S, Watts D, Daley B, et al.: Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforating blunt small bowel injury (SBI): Findings from a large multi-institutional trial. J Trauma 51:1232, (abstract) 2001.

LAVADO PERITONEAL:

-SANGRE FRESCAo-RECUENTO DE HEMATIES >500/mm3 ES UN INDICADOR POSITIVO NO ESPECIFICO DE PERFORACION INTESTINAL.

- AMILASA >20 IU/L SENSBILIDAD 54%, ESPECIFICIDAD 48%

- FA >10 IU ESPECIFICIDAD 99.8% SENSIBILIDAD 94.7

-WBC ≥RBC/150 SENSIBILIDAD 96.6% ESPECIFICIDAD 99.4% despues de 3 horas de la lesion Fang JF, Chen RJ, Lin BC: Cell count ratio: New criterion of diagnostic

peritoneal lavage for detection of hollow organ perforation. J Trauma 45: 540, 1998.

Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E. Title: Trauma, 6th Edition Copyright ©2008 McGraw-Hillp.616

Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E. Title: Trauma, 6th Edition Copyright ©2008 McGraw-Hillp.614

Nicholas JM, Parker Rix E, Esley KA, et al: Changing patterns in the managementof penetrating abdominal trauma: the more things change, themore they stay the same. J Trauma 55:1095–1110, 2003.

Watts DD, Fakry SM: EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysisfrom 275,557 trauma admissions from the EAST multi-institutional trial. J Trauma 54:289–294, 2003.

TRATAMIENTO SEGÚN LESION GASTRICA:

-EVACUACION DEL HEMATOMA

- HEMOSTASIA

- SUTURA CONTINUA 1 o 2 PLANOS

- SEDA, PROLENE 3-0 o 4-0 EXTERIOR- ABSORBIBLE 3-0 o 4-0 INTERIOR

Watts DD, Fakry SM: EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysisfrom 275,557 trauma admissions from the EAST multi-institutional trial. J Trauma 54:289–294, 2003.

- MISMA TECNICA POR 2 PLANOS

-USAR ENGRAPADORA GIA

- TENER CUIDADO Y PREVENIR ESTENOSIS (GE y PILORO)

Watts DD, Fakry SM: EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysisfrom 275,557 trauma admissions from the EAST multi-institutional trial. J Trauma 54:289–294, 2003.

LESIONES EXTENSAS:

- GASTRECTOMIA PARCIAL (DISTAL – PROXIMAL) CON GASTRODUODENOSTOMIA.

- GASTRECTOMIA DISTAL CON GASTROYEYUNOSTOMIA

- GASTRECTOMIA PROXIMAL Y ESOFAGOGASTRECTOMIA Y PILOROPLASTIA.

Watts DD, Fakry SM: EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysisfrom 275,557 trauma admissions from the EAST multi-institutional trial. J Trauma 54:289–294, 2003.

Complicaciones • Hemorragia a traves de la linea de sutura

• Abscesos intraabdominales lavado mecanico • Dehiscencia de la linea de sutura • Ileo

• Fistula Gástrica

•Gastric phytobezoars may be treated by nasogastric Coca-Cola lavage.

• AU• Ladas SD, Triantafyllou K, Tzathas C, Tassios P, Rokkas T, Raptis SA• SO• Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(7):801.•

32• PubMed• TI• The first report of successful nasogastric Coca-Cola lavage treatment for

bitter persimmon phytobezoars in Japan.• AU• Kato H, Nakamura M, Orito E, Ueda R, Mizokami M• SO• Am J Gastroenterol. 2003;98(7):1662.