lavado gastrico

379

Las intoxicaciones agudas son un problema cada vezms frecuente en los servicios de urgencias. Tal es as,que pueden representar entre un 0,5 y un 2% de susmotivos de asistencia1-4.El paciente intoxicado requiere una serie de cuidadosque consisten bsicamente en tres tipos de actuaciones:soporte vital, tratamiento general de la intoxicacin ytratamiento especfico (administracin de antdotos).Se entiende por tratamiento general de las intoxicacio-nes todas aquellas medidas encaminadas a impedir laabsorcin del txico y a favorecer la eliminacin delque ya se ha absorbido.Es de sobra conocido que dentro de las posibles vas deentrada de un txico, la ms frecuente es, con muchadiferencia sobre las dems, la digestiva, es decir, su in-gestin, ya sea de forma accidental o voluntaria.Las medidas teraputicas que consiguen disminuir laabsorcin de un txico ingerido se denominan genri-camente descontaminacin gastrointestinal, y son lassiguientes: administracin de emticos, lavado gstrico,administracin de carbn activado ya sea en dosis nicao mltiple y lavado intestinal total con polietilenglicol.Es necesario tener en cuenta que la administracin decatrticos con el fin de aumentar el peristaltismo intes-tinal, reducir el tiempo de contacto con el veneno y asdisminuir su absorcin, es una medida que en la actua-lidad no se recomienda por su ineficacia y la posi-bilidad de producir efectos secundarios graves. Slo seadmite su uso como dosis nica para prevenir el estre-imiento causado por el carbn activado5.El lavado gstrico es un procedimiento clsico en los ser-vicios de urgencias se realiza desde hace casi 200 aosaunque no est exento de polmica. En efecto, an en laactualidad sigue siendo una medida controvertida6-9, fun-damentalmente en la valoracin del riesgo-beneficio ycon toda seguridad no est justificado en todas las intoxi-caciones digestivas. Pero est claro que, en caso de ha-cerlo, se debe utilizar la tcnica correcta10 para optimizarsus resultados y minimizar sus complicaciones, ya quemltiples publicaciones sugieren que, con mucha fre-cuencia, esta tcnica se efecta de forma inadecuada11.

ConceptoEs un procedimiento cuya creacin se atribuye a Kuss-maul a mediados del siglo XIX12. Consiste en la colo-

EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

El lavado gstrico

El lavado gstrico consiste en unatcnica de descontaminacingastrointestinal, conocida desdeprincipios del siglo XIX, no exenta de polmica, que no se debe emplear deforma rutinaria sino que slo estindicado en las intoxicaciones agudasgraves, con peligro potencial para elpaciente, cuando el tiempo transcurridodesde la ingestin es menor de unahora.Se debe realizar con una sondaorogstrica de Faucher, gruesa,colocando al paciente en decbito lateralizquierdo y Trendelenburg. Estcontraindicado en intoxicaciones porsustancias custicas o por hidrocarburosy si existen antecedentes de lesionesesofgicas. Cuando el paciente sufreuna alteracin del nivel de conciencia,debe intubarse previamente.Las complicaciones son muyimprobables si se realiza de formaadecuada.

R. Bugarn Gonzlez, P. Galego Feala, J.B. Martnez Rodrguez y A. Garca QuintnsbServicio de Urgencias. Complejo HospitalarioUniversitario de Santiago. Santiago de Compostela.A Corua.aFacultad de Medicina y Odontologa. USC.bServicios Centrales del SERGAS.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

cacin de un tubo orogstrico con el fin de aspirar y administrar pequeas cantidades de lquido para asevacuar el txico que an se encuentre almacenado enel estmago. En el medio sanitario representa clara-mente una mejor eleccin que la administracin de unemtico ya que la evacuacin del contenido gstrico esinmediata, a diferencia de, por ejemplo, el ipecacuana,que tarda aproximadamente 20 min en actuar. De ah que la administracin de esta sustancia est contraindicadaen las intoxicaciones por psicofrmacos: durante eltiempo de demora en la provocacin del vmito podraproducirse una depresin del nivel de conciencia, unadisminucin de los reflejos protectores de la va areay, consecuentemente, un riesgo de aspiracin13.Por otra parte, el lavado gstrico puede complementar-se con otras tcnicas como, por ejemplo, la administra-cin de carbn activado.

Justificacin y eficaciaEvaluar la eficacia del lavado gstrico en funcin delretraso de su realizacin es un problema muy complejo.Por ello, muchos de los estudios diseados a tal fin aca-ban con las coletillas: no obstante estas conclusionestienen un improbable valor clnico...14 y se necesitanposteriores estudios...15.Afortunadamente, en el ao 1997 la Americam Aca-demy of Clinical Toxicology (AACT) y la EuropeanAssociation of Poisons Centres and Clinical Toxicolo-gits (EAPCCT) se decidieron a aclarar un poco las cosas. Basndose en estudios con animales, con vo-luntarios sanos y clnicos emitieron una serie de reco-mendaciones que se detallarn a continuacin y, lo quees ms importante, delimitaron el tiempo de demora enque est indicada su realizacin16.

IndicacionesEl lavado gstrico se debe emprender en un plazo nomayor de 60 min tras la ingestin del txico y, puestoque es una tcnica no exenta de riesgos, no debe reali-zarse de forma rutinaria, sino que se reservar nica yexclusivamente para aquellas intoxicaciones que seangraves y puedan poner potencialmente en peligro lavida del paciente. En este sentido, las asociaciones an-tes mencionadas hacen una sugerencia muy llamativa:Dado que la tasa de mortalidad de las intoxicacionesagudas es menor del 1%, el gran desafo para el clnicoque atiende este tipo de cuadros es identificar puntual-mente aquellos con riesgo de complicaciones serias y,por tanto, pudieran potencialmente beneficiarse, de ladescontaminacin gastrointestinal16. Por otra parte, nopodemos olvidar que disponemos de otras tcnicas al-ternativas, como el carbn activado, que son al menostan eficaces como el vaciado gstrico17. En definitiva,

la consigna es desechar la idea de lavar sistemtica-mente: es preciso seleccionar los casos que realmentese beneficiarn de la indicacin de esta tcnica.Es posible que en las intoxicaciones por frmacos quedisminuyen la motilidad del tubo digestivo como losantidepresivos tricclicos el tiempo de demora duranteel cual el lavado contina siendo eficaz sea mayor queen condiciones normales, ya que se retrasa el vacia-miento gstrico.Tambin se tendr especialmente en cuenta en los casosde txicos que son mal adsorbidos por el carbn activa-do como, por ejemplo, el hierro, el litio o el metanol18.Como conclusin podemos decir que la indicacin deun lavado gstrico depender bsicamente de los si-guientes factores: toxicidad de la sustancia ingerida ycantidad de la misma, tiempo transcurrido desde la in-gestin y estado clnico del paciente.

ContraindicacionesNo tiene mucho sentido su realizacin en pacientes queya vomitaron espontneamente. Est contraindicado en las intoxicaciones por sustancias corrosivas puedeprovocar una lesin esofgica, en las ingestiones dehidrocarburos ya que hay altas posibilidades de aspi-racin, en los casos conocidos de alteraciones anat-micas, como las estenosis esofgicas, o cuando hayriesgos de hemorragias digestivas o perforaciones gas-trointestinales debidas a ciruga reciente u otras condi-ciones patolgicas.Est totalmente prohibido en pacientes con deterioro delnivel de conciencia o en intoxicaciones con riesgo deconvulsiones, a no ser que previamente se realice una in-tubacin endotraqueal, ya que as se asla la va area yse evita el riesgo de aspiracin12,16. En el caso de intoxi-caciones por benzodiacepinas, podra realizarse si, tras laadministracin de flumazenil, se restablecen el nivel deconciencia y los reflejos protectores de la va area19,20.Un caso particularmente problemtico son los pacientesagresivos12, en los cuales el lavado no debe realizarse,ya que la falta de colaboracin puede inducir lesionesen el paciente o incluso en el propio personal sanitario.Si se considera que su indicacin es ineludible, tambinser necesario intubar antes al intoxicado.No deben emplearse en intoxicaciones leves, y en nin-gn caso estarn justificados los lavados de castigo21.No est indicado en las intoxicaciones etlicas agudasen adultos17, ya que el etanol se absorbe de forma rpi-da y, habitualmente, en este tipo de intoxicaciones lospacientes han estado bebiendo durante muchas horas.Una excepcin podran ser, por tanto, aquellas intoxica-ciones que se produzcan de forma brusca (nios o ado-lescentes que, por ejemplo, tras una apuesta beben altascantidades de penalti) y haya transcurrido poco tiem-po tras la ingesta (menos de media hora).

El mdico en las situaciones urgentes. El lavado gstrico

380 Medicina Integral, Vol. 38, Nm. 9, Noviembre 2001


En la tabla 1 se resumen las contraindicaciones del pro-cedimiento.

ComplicacionesSi bien estn documentadas mltiples complicaciones,en la prctica raramente ocurren problemas graves.Lgicamente, son posibles las lesiones mecnicas al ro-zar la sonda con el tubo digestivo, que pueden variar des-de pequeas erosiones hasta, ms raramente, hemorra-gias digestivas altas e incluso perforaciones esofgicas.La principal complicacin respiratoria es la aspiracinde material de origen digestivo12,16, pudindose produ-cir neumonas por aspiracin e insuficiencias respirato-rias graves. Por tanto, es un problema serio, pero infre-cuente si el lavado slo se realiza en pacientes alerta, oen caso contrario se protege la va area con intubacinendotraqueal. Ms raramente estn descritos laringos-pasmos.Tambin puede haber problemas en relacin con las ca-ractersticas del lquido empleado para el lavado, que seproducen fundamentalmente en nios: hipotermia si ellquido est fro, hiponatremias cuando se emplea agua,e hipernatremias en el caso de suero salino. Adems, sise introduce demasiado lquido es posible que se provo-que el paso del txico, a travs del ploro, al intestinodelgado.Asimismo, el estmulo mecnico producido por el lava-do tiene un efecto vagal, por lo que son posibles las al-teraciones electrocardiogrficas, como las bradicardiaso los complejos prematuros.Es frecuente que se produzcan pequeas hemorragiasconjuntivales, sobre todo en pacientes que no cooperantotalmente durante el procedimiento.En la tabla 2 se resumen las principales complicacionesdel procedimiento.

Descripcin de la tcnicaPosicin del pacienteEs tal vez la principal premisa del procedimiento, yaque tradicionalmente son frecuentes los errores en esteaspecto (tabla 3), hasta tal punto que incluso algunaspublicaciones, en las que se describe la tcnica, reco-miendan posiciones que resultan inadecuadas.El paciente intoxicado debe colocarse durante el lavadoen decbito lateral izquierdo con la cabeza 10 o 15ms baja (en Trendelenburg) ya que as, al estar la cur-vatura mayor del estmago en posicin declive y el p-loro ms alto que el cuerpo gstrico, se impide el vacia-do del contenido hacia el duodeno12,17.Por tanto, no se har nunca con el enfermo en decbitosupino y muchsimo menos en decbito lateral derechoo sentado.

Las figuras 1 y 2 reflejan muy bien la importancia deuna posicin adecuada durante el procedimiento.Incluso en el traslado del intoxicado a un centro sanita-rio se debe adoptar la posicin descrita anteriormente,ya que as se mantiene la mayor cantidad de txico po-sible en la cavidad gstrica hasta que pueda llevarse acabo la evacuacin.

Preparacin del materialOtro factor de especial importancia es la eleccin de lasonda. Sobre este particular tambin se han cometidomuchos errores en nuestro medio: no sirve una sondanasogstrica, sino que se necesita una sonda gruesa ymultirranurada en su porcin distal ya que lo que pre-tendemos es, en muchas ocasiones, evacuar pastillasenteras (fig. 3). En definitiva, est indicada una sondaorogstrica de Faucher. La AACT y la EAPCCT reco-miendan en su protocolo unas medidas para adultos queoscilan entre 36 y 40 F (lo que equivale a un dimetro


R. Bugarn Gonzlez et al.El lavado gstrico 381

Intoxicaciones por sustancias custicasIntoxicaciones por hidrocarburosAntecedente de lesiones en la va digestiva superiorIntoxicaciones levesLavados de castigoAlteraciones del nivel de conciencia*Riesgo de convulsiones*

TABLA 1Contraindicaciones del lavado gstrico

*Salvo que previamente se realice una intubacin endotraqueal.

Lesiones faringo-esofgicas: erosiones, hemorragias,perforaciones

Problemas respiratorios: laringospasmo, aspiracin,otros

Alteraciones electrocardiogrficas. ArritmiasHipotermiaAlteraciones hidroelectrolticas: hiponatremia

o hipernatremiaHemorragias conjuntivales

TABLA 2Complicaciones del lavado gstrico

Indicaciones inadecuadas: intoxicaciones leves(subtxicas) o con demasiado tiempo de evolucin,lavados punitivos

Posiciones inadecuadas: paciente sentado, en decbitosupino, etc.

Utilizacin de sondas demasiado delgadasNo realizar aspiracin previa a la administracin

del lquido

TABLA 3Principales errores en el lavado gstrico


externo aproximadamente entre 12 y 13,3 mm) y paranios de 24-28 F (que suponen unos dimetros entre7,8 y 9,3 mm)16.Adems, se deber disponer de lubricante para la por-cin distal de la sonda, un embudo, una jeringa de 50 ml y algn artilugio para clampar la sonda en laporcin proximal una vez que se proceda a su reti-rada.

El lquido de lavado de eleccin es el suero fisiolgico,aunque tambin puede emplearse agua que previamentese calentar a 37 C. Esta ltima no se recomienda ennios muy pequeos ya que puede provocar hipona-tremia.Puesto que, como ya se ha comentado anteriormente,durante el procedimiento son posibles las complicacio-nes respiratorias y las alteraciones electrocardiogrfi-cas, lo ideal es que antes de proceder a su realizacin seaplique una va venosa perifrica al paciente y se lecoloque un pulsioxmetro y un monitor electrocardio-grfico12.El instrumental necesario se detalla en la tabla 4.Como es obvio, en pacientes con un nivel de concienciadisminuido, tambin se requerir el material necesariopara una intubacin endotraqueal.

Realizacin del procedimientoEl procedimiento se iniciar midiendo la porcin desonda que es necesario implantar en el paciente.Despus, lubrificamos bien la porcin distal y comen-zamos su introduccin de forma suave, sin forzarla, porla cavidad oral, recomendndole al paciente que intente



Fig. 1. Lavado en sedestacin o decbito supino.

Fig. 2. Lavado en decbito lateral izquierdo.

Fig. 3. Sonda orogstrica de lavado con jeringa y carbn acti-vado.

Sonda orogstrica de FaucherJeringa de 50 mlEmbudoLubricanteSuero fisiolgicoBateaRecipiente para recogida de muestraPinzas para cerrar el tubo durante su extraccinMaterial para la canalizacin de una va venosaMaterial para la intubacin endotraqueal*Ideal: pulsioxmetro, monitor electrocardiogrfico

TABLA 4Instrumental necesario

*Si existe disminucin del nivel de conciencia o riesgo de convulsiones.


tragarla. Para facilitar que se dirija hacia el esfagoy no hacia la va area es conveniente colocar el cue-llo en ligera flexin ventral. De todas formas, en el casode que aparezcan accesos de tos o dificultad respirato-ria, debemos pensar que la sonda ha sido introducida enla va respiratoria, por lo que se retirar inmediatamen-te. En este aspecto, tendr especial importancia la mo-nitorizacin con un pulsioxmetro.Una vez que lleguemos a la medida que hemos estima-do oportuna, confirmaremos que se encuentra en la ca-vidad gstrica y no en el esfago a causa, por ejemplo,de un acodamiento, auscultando el epigastrio a la vezque insuflamos emboladas de aire con la jeringa de 50 ml. Adems, nunca est de ms tener la prudenciade auscultar tambin ambos campos pulmonares, com-probando que no escuchamos murmullo vesicular du-rante la insuflacin del aire por la sonda.Tras colocar la sonda en su sitio, y antes de comenzarel lavado, debemos aspirar con la jeringa el mayor con-tenido gstrico posible. Muchos autores consideran estamaniobra previa trascendental12,17, ya que est demos-trado que en algunos casos, sobre todo si hay abundantematerial gstrico, al introducir el lquido se favorece elpaso del txico a travs del ploro. Por otra parte, reser-varemos una muestra de lo que hemos extrado para suposterior anlisis toxicolgico. Tambin podemos com-probar que nos encontramos en la cavidad gstrica mi-diendo el pH de dicha muestra.As, se inicia el lavado propiamente dicho, administran-do suero fisiolgico o agua (se puede realizar simple-mente con un embudo) (fig. 4); el agua debe estar tibia,y se tendr la precaucin de no introducir en los adultosms de 150-300 ml cada vez (en nios, 10 ml/kg depeso), ya que cantidades superiores pueden provocarque rebose el txico hacia el intestino delgado.Una vez el lquido est dentro, se masajea suavemente elepigastrio y se evacua simplemente colocando la porcinproximal de la sonda por debajo del nivel del estmago oaspirndolo, teniendo en cuenta que se debe recuperaraproximadamente el mismo volumen que se introdujo(fig. 5). Se repetir esta operacin varias veces hasta queel contenido salga claro, no recomendndose ms de 10-12 veces (un total de 3 l de lquido) ya que cantidadessuperiores pueden provocar una intoxicacin hdrica.El lavado se puede complementar, si est indicado, conla administracin de carbn activado a travs de la son-da siendo la dosis en adultos de 50 g (en nios peque-os, 1g/kg de peso) disueltos en agua. Hoy da, existenpreparados comerciales en los cuales ya se marca lacantidad exacta de agua.Por ltimo, hay que extraer el tubo teniendo la precau-cin de cerrarlo en su porcin proximal con unas pinzasu ocluyndolo con los dedos o algn dispositivo espe-cial, para evitar que se escurra lquido hacia la va res-piratoria.

Aunque debe ser una eventualidad extremadamenterara, est descrito que en ocasiones puede ser dificulto-sa la extraccin del tubo, ya sea por un acodamiento oun espasmo del esfnter esofgico inferior. En este lti-mo caso se podra probar la administracin de glucagnintravenoso, pero bajo ningn concepto se forzar deforma brusca su retirada12.

Lavado con sustancias especialesEn algunos manuales se sugiere que en determinados ti-pos de intoxicaciones pueden utilizarse sustancias espe-cficas para el lavado. As, podemos mencionar los si-guientes ejemplos: Almidn en la intoxicacin por yodo, administrandouna bolsa de 10 g por cada 100 ml de agua22. Sales de calcio, como el gluconato clcico o el carbo-nato clcico, anticidos que contengan magnesio o in-cluso leche en intoxicaciones por fluoruros o cido ox-lico, ya que se formarn complejos insolubles queapenas se absorben23. Permanganato potsico o perxido de hidrgeno(agua oxigenada al 2%) en las intoxicaciones por fsfo-


R. Bugarn Gonzlez et al.El lavado gstrico 383

Fig. 4. Administracin del lquido para el lavado.

Fig. 5. Evacuacin del contenido gstrico y masaje en el epigas-trio.


ro amarillo puesto que as se convierte en xidos menospeligrosos24. En las ingestiones de hierro se aconseja aadir 50 mEq de bicarbonato sdico por cada litro de lquidopara el lavado. Ello probablemente induce la formacinde hierro ferroso en sales no solubles de carbonato fe-rroso que se absorben con ms dificultad25.De todas formas, es necesario aclarar que, en general,no se ha comprobado su eficacia clnica12. De hecho, larevisin publicada por la AACT y la EAPCCT no haceninguna referencia (ni a favor ni en contra) sobre esteaspecto.

Bibliografa1. Cam J, Frati M, Martn ML. Intoxicacin aguda en Barcelona.

Epidemiologa y consideraciones sobre su teraputica. Med Clin(Barc) 1980; 75: 287-291.

2. Bajo A, Santos ME, Sanz F, Zapico N, Thomson K, Garca A.Estudio epidemiolgico sobre intoxicaciones agudas y dotacinde botiquines de antdotos. Ann Med Intern 1999; 6: 285-289.

3. Carpintero JM, Ochoa FJ, Ruiz JI, Bragado L, Palacios M, Ra-melle E. Prevalencia de las intoxicaciones agudas en urgenciasde la Rioja. Emergencias 2000; 12: 92-97.

4. Barrio C, Tamayo C. Intoxicaciones y otras situaciones crticas.En: Martn Zurro A, Cano Prez JF, editores. Atencin primaria(4. ed.). Madrid: Harcourt Brace, 1999; 1653-1671.

5. Barceloux D, McGuigan M, Hartigan-Go K. Position statement:cathartics. American Academy of Clinical Toxicology; EuropeanAssociation of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J To-xicol Clin Toxicol 1997; 35: 743-752.

6. Manoguerra AS. Gastrointestinal descontamination after poiso-ning. Where is the science? Crit Care Clin 1997; 13: 709-725.

7. Jones AL, Volans G. Management of self poisoning. BMJ 1999;319: 1414-1417.

8. Bateman DN. Gastric descontamination a view for the millen-nium. J Accid Emerg Med 1999; 16: 84-86.

9. McGuffie AC, Wilkie SC, Kerr GW. The treatment of overdose-time for a change? Scott Med J 2000; 45: 75-76.

10. Dueas A, Ganda F, Cerd R. Reflexiones sobre la toxicologaclnica y la medicina de urgencias y emergencias. Emergencias1998; 10: 130-131.

11. Ortiz de Elguea FJ, Labaka I. Variabilidad en el procedimien-to de lavado gstrico con carbn activado en los centros sanita-rios de la comunidad autnoma vasca. Emergencias 1997; 9:355-359.

12. McKinney PE. Descontaminacin del paciente intoxicado. En:Roberts JR, Hedges JR, editores. Procedimientos clnicos. Medi-cina de urgencias (3.a ed.). Mxico: McGraw-Hill Interamerica-na, 2000; 849-867.

13. Krenzelok EP, McGuigan M, Lheur P. Position statement: ipecacsyrup. American Academy of Clinical Toxicology; European As-sociation of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxi-col Clin Toxicol 1997; 35: 699-709.

14. Grierson R, Green R, Sitar DS, Tenenbein M. Gastric lavage forliquid poisons. Ann Emerg Med 2000; 35: 435-439.

15. Henry JA, Hoffman JR. Continuing controversy on gut desconta-mination. Lancet 1998; 352: 420-421.

16. Vale JA. Position statement: gastric lavage. American Academyof Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centresand Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:711-719.

17. Dueas A. Tratamiento general de las intoxicaciones agudas. En:Dueas A, editor. Intoxicaciones agudas en medicina de urgenciay cuidados intensivos. Barcelona: Masson, 1999; 20-34.

18. Larsen LC, Cummings DM. Oral poisonings: guidelines for initial evaluation and treatment. Am Fam Physician 1998; 57:85-92.

19. Brammer G, Gibly R, Walter FG, Bey T, Torres R, Kohler S.Continuous intravenous flumazenil infusion for benzodiazepinepoisoning. Vet Hum Toxicol 2000; 42: 280-281.

20. Weinbroum AA, Flaishon R, Sorkine P, Szold O, Rudick V. Arisk-benefit assessment of flumazenil in the management of ben-zodiacepine overdose. Drug Saf 1997; 17: 181-196.

21. Munn P. Actitud teraputica frente al intoxicado. En: Munn P,Nogu S, Mill J, editores. Antdotos. Cundo y cmo utilizar-los? Madrid: Edicomplet, 1996; 29-42.

22. Lloret J. Yodo (soluciones antispticas). En: Dueas A, editor.Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados inten-sivos. Barcelona: Masson, 1999; 398-401.

23. Dueas A, Castrodeza J. Flor. En: Dueas A. Intoxicacionesagudas en medicina de urgencia y cuidados intensivos. Barcelo-na: Masson, 1999; 258-259.

24. Dueas A, Martn JC. Fsforo y fosfuro de cinc. En: Dueas A,editor. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuida-dos intensivos. Barcelona: Masson, 1999; 262-263.

25. Dueas A, Herreros V, Hierro A. En: Dueas A. Intoxicacionesagudas en medicina de urgencia y cuidados intensivos. Barcelo-na: Masson, 1999; 279-281.




Documents

lavado gastrico