BIỂU MẪU GHI DANH CỦA HỌC SINH - bsd405.org · Địa chỉ Thực tế của Học sinh: ... trường mầm non đã tham dự ... chăm sóc HOẶC được tòa án bố

Họ hợp pháp: Tên /chữ cái đầu tên đệm hợp pháp của học sinh:

Giới tính: Nam

Nữ

Sắp vào lớp:

Mo Day Year

Ngày sinh: _____________ ___________________ _______ _________________

* Mẫu này có sẵn bằng các ngôn ngữ sau: Tiếng Trung, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, và Tiếng Việt

Họ ưu tiên sử dụng: Tên ưu tiên sử dụng:

BSD ID#_________________

DATE RECEIVED______________

Địa chỉ Thực tế của Học sinh:______________________________Căn hộ # ______Thành phố ________________________ Mã Zip__________

Địa chỉ gửi thư: ___________________________Căn hộ # ______PO Box___________Thành phố __________________ Mã Zip__________ (Nếu khác với ở trên)

Dữ liệu về Trải nghiệm Trường học: Học sinh này đã từng

theo học tại Học khu Bellevue?

(có một Kế hoạch Giáo dục Cá nhân (Individualized Education Plan, IEP))? có một bản Kế hoạch 504? có một IHP để giải quyết các vấn đề y tế đã được biết? ghi danh tham gia trong các chương trình ELL? bị tạm đình chỉ hoặc đuổi học vì (các) lý do liên quan đến kỷ luật? có tiền sử hành vi bạo lực hoặc phạm tội hình sự? có tiền sử tàng trữ vũ khí?

có

có có có có có có có

không

không không không không không không không

Nếu có, trường____________________ Năm___________

Số nhà và tên đường________________________________ Thành phố ___________________Tiểu bang___________Mã Zip_________Các trường khác đã từng theo học (liệt kê các trường gần đây trước)

Trường gần đây nhất đã theo học:_______________________________ Ngày: từ __________ tới__________ (Các) cấp lớp __________

Đã từng ghi danh tham gia một chương trình giáo dục mầm non? có không

Nếu có, trường mầm non đã tham dự:_______________________Số năm:______

Nếu có, vui lòng đánh dấu tất cả các lựa chọn phù hợp: Trường mầm non BSD trường mầm non khác nhóm vui chơi giữ trẻ với gia đình, bạn, hàng xóm

Con quý vị có phải là trẻ được nhận nuôi không? có khôngTrong tài liệu này, trẻ được nhận nuôi là một đứa trẻ được cơ quan Phúc lợi Xã hội địa phương hoặc Tiểu bang chăm sóc và bố tríchăm sóc HOẶC được tòa án bố trí giao cho một hộ gia đình nhận chăm sóc trẻ đó.

THÔNG TIN VỀ HỌC SINH

STUDENT ENROLLMENT FORM 1 of 5 Bellevue School District 8/15/17

BIỂU MẪU GHI DANH CỦA HỌC SINH

Vui lòng viết in hoa rõ ràng

ghi danh tham gia vào bất kỳ chương trình giáo dục đặc biệt nàoNếu có, trường____________________ Năm___________

Nếu có, trường____________________ Năm___________

Trường Thành phố Tiểu bang Mã Zip Ngày Các Cấp lớp Từ ới T

Tháng Ngày Năm Thành phố Nơi sinh Tiểu bang Quốc gia

Học sinh con em quý vị đã từng sử dụng tên nào khác không? không có

Nếu có, tên trước đây là gì?

_______________________________________

Nếu học sinh KHÔNG được sinh ra tại Hoa Kỳ, ngày đầu tiên tới Hoa Kỳ: ____________________

Sinh viên của bạn đã sống ở ngoài Hoa Kỳ trong 12 tháng qua không?có không

Nếu có, quốc gia nào?____________________________________

Học sinh sống với Cả hai Cha mẹ Mẹ Cha Mẹ/Cha kế Cha/Mẹ kế

Khác (ghi rõ mối quan hệ) _______________________ Cha và Mẹ thay phiên nhau Trẻ vị thành niên được phép sống tự lập Cùng có quyền giám hộ? có không Giao học sinh cho Cha/mẹ không giám hộ? có không Vui lòng nộp cho nhà trường một bản sao Kế hoạch Nuôi con (Parenting Plan) hiện tại

Địa chỉ:_______________________________________Căn hộ #_________Thành phố ____________________Tiểu bang_________Mã Zip __________

THÔNG TIN CHÍNH VỀ HỘ GIA ĐÌNH (nơi học sinh sinh sống)

THÔNG TIN PHỤ VỀ HỘ GIA ĐÌNH Nhận thư gửi qua đường bưu điện? có không Nhận email? có không

Phụ huynh/Người giám hộ #4:



Họ _________________________________________ Tên ______________________________________ ____________________

Điện thoại #1 ______________________ điện thoại #2 ______________________ địa chı ̉email _____________________________

Quan hệ với Học sinh

Quý vị có cần một phiên dịch viên không (ví dụ cho các cuộc họp với nhà trường)? có không

nhà di động chỗ làm nhà di động chỗ làm


THÔNG TIN VỀ PHỤ HUYNH/NGƯỜI GIÁM HỘ


Tên Học Sinh:

STUDENT ENROLLMENT FORM 2 of 5 Bellevue School District 8/15/17

Họ _________________________________________ Tên ______________________________________ ____________________




Họ _________________________________________ Tên ______________________________________ ____________________

Điện thoại #1 ______________________ điện thoại #2 ______________________ địa chı ̉email ______________________________



Họ _________________________________________ Tên ______________________________________ ____________________




Nếu có, bằng ngôn ngữ nào?___________________________

Quý vị có cần các tài liệu chính thức của nhà trường phải được dịch không? có không


Nếu có, bằng ngôn ngữ nào?____________________________








N - không liên quan đến quân đội R - Thành viên dự bị U.S. Armed Forces Reserves (Quân Đội Hoa Kỳ) A - Thành viên thường trực U.S. Armed Forces (Quân Đội Hoa Kỳ)G - Thành viên thường trực Washington National Guard (Lực lượng Vệ Binh Quốc Gia Washington)

Gia đình Quân nhân Đánh dấu một ô:







Tên Học Sinh:

Phần I: Con quý vị có thuộc gốc Tây Ban Nha hoặc La Tinh không? có không (nếu “có” vui lòng đánh dấu vào tất cả các lựa chọn phù hợp)

55 Cuba60 Dominican 70 Puerto Rico

65 Tây Ban Nha75 Trung Mỹ 85 Mỹ La Tinh

30 Mexico/Mỹ gốc Mexico 80 Nam Mỹ90 Gốc Tây Ban Nha/La Tinh khác

Phần II: Quý vị cho rằng con quý vị thuộc (các) chủng tộc nào? (đánh dấu tất cả các lựa chọn phù hợp)

510 Trung Quốc 540 Hàn Quốc 565 Đài Loan

525 Hmong 550 Ma-lay-xi-a 575 Việt Nam

505 Ấn Độ 530 In-đô-nê-xi-a 555 Pakistan 599 Gốc Á khác

615 Fiji 635 Samoa

605 Hawai Bản địa 632 Micronesia

620 Guam hoặc Chamorro 640 Tonga

625 Đảo Mariana 699 Đảo Thái Bình Dương khác

520 Phi-lip-pin545 Lào 570 Thái Lan

507 Cam-pu-chia 535 Nhật Bản 560 Xing-ga-po

200 Mỹ gốc Phi/Da Đen 300 Da Trắng

630 Melanesia

418 Hoh 433 Makah

410 Chehalis 424 Kalispel 439 Nisqually 451 Quileute 466 Skokomish 481 Suquamish

416 Cowlitz 430 Lummi445 Port Gamble Clallam 457 Samish 472 Spokane487 Tulalip

460 Sauk-Suiattle 475 Đảo Squaxin 490 Yakama

405 Alaska Bản địa 421 Jamestown 436 Muckleshoot 448 Puyallup 463 Shoalwater 478 Stillaguamish 495 Thổ dân Washington khác

413 Colville 427 Lower Elwha 442 Nooksack 454 Quinault 469 Snoqualmie 484 Swinomish 499 Thổ dân Mỹ khác

SẮC TỘC CỦA HỌC SINH Vui lòng hoàn thành Phần I và Phần II

3 of 5 Bellevue School District 8/15/17 STUDENT ENROLLMENT FORM


Vui lòng lưu ý: các phân loại chủng tộc và sắc tộc này được cung cấp bởi Tiểu bang Washington, và Bellevue School District có sứ mệnh phải thu thập thông tin này của mỗi học sinh theo các luật Liên bang và Tiểu bang áp dụng. Nếu quý vị không tự định danh, nhà trường nơi cần thu thập thông tin này của mỗi học sinh theo các luật Liên bang và Tiểu bang áp dụng sẽ liên hệ với quý vị.

(Theo luật, một học sinh (hoặc phụ huynh/người giám hộ thay mặt cho học sinh) không phải ghi chủng tộc và/hoặc sắc tộc của mình trong các biểu mẫu của nhà trường. Tuy nhiên, nếu một học sinh (hoặc phụ huynh/người giám hộ thay mặt cho học sinh) không hoàn thành câu hỏi hai phần về chủng tộc và sắc tộc, theo luật, nhân sự nhà trường phải sử dụng 'nhận dạng theo quan sát' để chọn chủng tộc và sắc tộc cho học sinh).

Các trường được phép tiết lộ thông tin về học sinh nếu thông tin đó đã được chính thức coi là thông tin hướng dẫn. Theo luật, thông tin hướng dẫn bao gồm những điều thông thường không được coi là có hại hoặc xâm phạm đời tư nếu được tiết lộ, ví dụ như tên, địa chỉ, ảnh, và ngày sinh. Thông tin hướng dẫn không được bao gồm những thông tin như số an sinh xã hội hay điểm số của một học sinh. Nếu một trường có chính sách về tiết lộ thông tin hướng dẫn, thì trường đó phải gửi thông báo công khai đến các phụ huynh về các loại thông tin được coi là thông tin hướng dẫn, và về quyền chọn không tham gia vào việc để cho thông tin về con quý vị được phân loại và tiết lộ như vậy. Ngoài ra, tên, địa chỉ, và số điện thoại của các học sinh trung học có thể được tiết lộ cho các nhà tuyển dụng của quân đội hoặc các tổ chức giáo dục đại học. Phụ huynh và học sinh trưởng thành có quyền từ chối việc tiết lộ thông tin hướng dẫn.

Lưu ý: Chỉ các học sinh thực sự sinh sống trong phạm vi địa giới của Học khu Bellevue và các học sinh khác không phải cư dân mà đã có giấy phép chuyển học khu từ học khu ở nơi cư trú của mình và đã được chính thức nhận vào Học khu Bellevue mới có thể theo học hợp pháp trong phạm vi Học khu Bellevue. Nhận thức được yêu cầu pháp lý này, tôi, bằng văn bản này, xác nhận rằng học sinh có tên ở trên thực sự sinh sống trong phạm vi địa giới của Học khu Bellevue hoặc đã có giấy phép chuyển học khu từ học khu ở nơi cư trú của mình và đã được chính thức nhận vào Học khu Bellevue.

Tôi chứng thực thông tin đã được đề cập ở trên là đúng và nhận thức rằng việc giả mạo hoặc bỏ sót thông tin có thể dẫn đến việc sắp xếp lớp học hoặc chương trình cho học sinh này bị thay đổi, trong đó bao gồm cả việc không cho theo học tại trường.

_____________________________________________________________________________ Tên Phụ huynh/Người giám hộ (viết in hoa)

Cho các nhà tuyển dụng của quân đội

Cho các tổ chức giáo dục đại học

có không

có không

có không

Ảnh hoặc bài tập của học sinh trong các ấn bản/truyền thông tin tức của của BSD/các trang web của học khu/giáo viên/các trang web liên kết

có không Tên học sinh và các thông tin hướng dẫn khác trong danh bạ học sinh, các danh sách gửi thư được chấp thuận,báo của trường, các chương trình tốt nghiệp, danh sách danh dự, và các mục đích tương tự khác.

có không

Lưu ý: Học khu sẽ có các biện pháp điều chỉnh để đáp ứng các tín ngưỡng tôn giáo của tất cả học sinh trên mọi khía cạnh của chương trình của học khu. Hãy chia sẻ các hướng dẫn đặc biệt dành cho con của quý vị với hiệu trưởng.

Tên và ảnh của học sinh trong niên giám của trường (nếu trường có niên giám)

Chúng tôi, theo luật, phải tiết lộ thông tin hướng dẫn của con quý vị, bao gồm địa chỉ và số điện thoại trừ khi quý vị yêu cầu chúng tôi không làm như vậy.

TIẾT LỘ THÔNG TIN VỀ CON CỦA QUÝ VỊ

Họ Tên Ngày sinh Giới tính Sống tại Nhà

Nữ có không Nữ có không

Nữ có không

Nam

Nam

Nam

Họ và Tên ________________________________________

Điện thoại _____________________ _____________

Thông tin Cấp cứu Y tế: Bác sĩ _____________________________________________ Điện thoại: __________________________Bệnh viện Ưu tiên (nếu có ): _____________________________________________________________________ Vui lòng mô tả bất kỳ tình trạng bệnh lý hay dị ứng nào mà nhà trường cần biết, bao gồm bất kỳ tiền sử sử dụng hay lạm dụng chất nào:

Họ và Tên ________________________________________

Điện thoại _____________________ _____________

Họ và Tên ________________________________________

Điện thoại _____________________ _____________

Họ và Tên ________________________________________

Điện thoại _____________________ _____________

* TÔI CHO PHÉP GIAO CON CỦA TÔI CHO BẤT KỲ NGƯỜI LỚN NÀO MÀ CON TÔI CẢM THẤY THOẢI MÁI VỚI NGƯỜI ĐÓ có không

Các anh chị em ở BSD:

Những người để liên hệ trong trường hợp khẩn cấp những người được ủy quyền đón con em quý vị tại trường (nếu không thể liên hệ được với phụ huynh/người giám hộ):


THÔNG TIN BỔ SUNG

________________________________________________ ____________________________________ Chữ ký của Phụ huynh/Người giám hộ Ngày

STUDENT ENROLLMENT FORM 4 of 5Bellevue School District 8/15/17

Tên Học Sinh:

BSD Student ID#(chỉ dành cho văn phòng)

nhà di động chỗ làm Quan hệ




Bảng Câu hỏi về Gia cư của Học sinh

Các câu trả lời cho những câu hỏi dưới đây có thể giúp xác định các dịch vụ mà học sinh này có thể đủ điều kiện nhận theo Đạo luật McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435. Đạo luật McKinney-Vento cung cấp dịch vụ và hỗ trợ cho trẻ em và thiếu niên sống trong điều kiện vô gia cư.

QUÝ VỊ SỞ HỮU/THUÊ NHÀ RIÊNG CỦA MÌNH? Nếu đúng, bỏ qua đến Phần 3 Nếu không, hoàn thành phần còn lại của biểu mẫu này.

Nếu quý vị không sở hữu/tự thuê nhà, thì quý vị và gia đình quý vị đang sống ở đâu? Vui lòng đánh dấu tất cả các lựa chọn phù hợp dưới đây:

Trong nhà tạm cho người vô gia cư Nhà ở tạm thời

Một xe hơi, công viên, chỗ cắm trại, hoặc nơi tương tự

Nơi ở khác _______________________________ Tại nhà hoặc căn hộ của một người khác với một gia đình khác Nay đây mai đó/ở nhờ nhà của những người khácTrong một khách sạn Trong một nơi cư trú không có đủ tiện nghi (không có nước, sưởi, điện, v.v.)

Tên (các) Học Sinh Họ Tên Giới tính: Tên Trường:

Học sinh sống tự lập (không sống với một phụ huynh hoặc người giám hộ hợp pháp)

Địa chỉ của nơi cư trú hiện tại:

Số điện thoại hoặc số điện thoại liên lạc: Tên người liên lạc:

NgҼ֩i kĨ t°n dҼ֧i Ľ©y x§c nhԀn rԄng th¹ng tin cung cӸp tr°n Ľ©y l¨ ch²nh x§c. VUI LďNG IN th¹ng tin cֳa quĨ v֗. Tên viết in hoa của (các) phụ huynh/người giám hộ hợp pháp:(Hoặc thiếu niên sống tự lập)

*Chữ ký của phụ huynh/người giám hộ hợp pháp: Ngày: (Hoặc thiếu niên sống tự lập)

*Tôi xin tuyên bố và xin chịu hình phạt về tội khai man theo luật pháp Tiểu bang Washington rằng thông tin được cungcấp ở đây là đúng sự thật và chính xác.

5 of 5

Họ tên Học sinh

Office Managers and/or Registrars: If parent marked any box in Section 1, please forward a copy of this form to: BSD McKinney-Vento/Foster Care Liaison, ESC email: [email protected], phone: 425-456-4241

Ngày sinh: Tuổi: Cấp lớp: Tháng/Ngày/Năm

Học sinh sống với một phụ huynh hoặc người giám hộ hợp pháp

2. THÔNG TIN VỀ HỌC SINH

3. THÔNG TIN VỀ PHỤ HUYNH/NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC THANH THIẾU NIÊN KHÔNG CÓ NGƯỜI ĐI KÈM

Bellevue School District 8/15/17 STUDENT ENROLLMENT FORM

1. TÌNH TRẠNG SỐNG HIỆN TẠI:

Nữ

Nữ

Nữ

Nam

Nam

Nam

NữNam

địa chı ̉email :

Documents

BIỂU MẪU GHI DANH CỦA HỌC SINH - bsd405.org · Địa chỉ Thực tế của Học sinh: ... trường mầm non đã tham dự ... chăm sóc HOẶC được tòa án bố