Upload
vuongthien
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
GİRİŞ
• Sıklıkla safra kesesi ve safra yollarının safra taşları ile tıkanmasıyla..
• En sık görülen 4 acil klinik tablo:
Bilier kolik
Kolesistit
Pancreatit
Assendan kolanjit
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 2
• Genel populasyonda yaygın,ancak bazı hastalarda asemptomatik…
• Semptomatik olanlarda klasik olarak;
obez,
20-40 yaş arası,
doğurgan yaştaki kadın.
• Tüm yaş gruplarını etkileyebilir,özellikle yaşlı ve diabetikler…
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 3
İNSİDANS
• Normal populasyonda: %15-20
• 50 yaş kadında %15,
• 90 yaş kadında %40
• Asemptomatik safra kesesi taşı olanlarda ilk 5 yıl içinde %2,ilk 10 yıl içinde %15 semptom gelişmekte,
• Safra kesesi taşlarının %60-80’i asemptomatik
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 4
RİSK FAKTÖRLERİ
• İleri yaş
• Kadın cinsiyet ve parite
• Obesite
• Ailesel yatkınlık
• Oral kontraseptif,klofibrat
• Asyalılar
• Kronik karaciğer hastalıkları
• Orak hücreli anemi,herediter sferositoz
• Kistik fibrozis,intestinal malabsorpsiyon send.ları
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 5
FİZYOPATOLOJİ
• Safra kesesi taşlarının %80-85’i kolesterol taşları,geri kalanı pigment taşlarıdır.
• Kolesistit olgularının %90-95’i safra kesesi taşlarına bağlıdır.
• Akut kolesistitte enflamatuar yanıt 3 mekanizmaya bağlıdır:
mekanik kimyasal infeksiyöz..
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 6
• Mekanik faktör,intraluminal basıncın artması ve distansiyon sonucu gelişen visseral iskemi,
• Kimyasal inflamasyon çeşitli mediatörlerin neden olduğu direk mukozal injury (lysolecithin,phospholipase A ve prostoglandinler),
• Enfeksiyöz nedenler; enterobakter(%70), enterococcus(%15), bacteriodes(%10), clostridium türleri(%10)
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 7
BİLİER KOLİK
• Safra kesesi boynu yada sisitik kanalın geçici tıkanması ile,
• Geniş bir semptom aralığına sahip,
• Şiddeti değişebilen epigastrik yada sağ üst kadran ağrısı(aralıklı veya kolik),
• Sıklıkla bulantı ve kusma ile birlikte,
• Hastaların 1/3’ünde yemekle ilişkisiz,
• Ağrı atağı sıklıkla 2-6 saatte sonlanır,
• Tekrarlayan epizodlar sık değildir,genellikle 1 haftadan daha uzun bir aralık olur.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 8
BİLİER KOLİK
• Semptom insidansı akşam 21-sabah 4 arasında en yüksek,
• Peritonit bulguları olmaksızın,sağ üst kadran veya epigastrik hassasiyet,
• Kusmaya bağlı volüm açığı olabilir,
• Ayırıcı tanıda:dispepsi,peptik ulcus,gastrit, özafageal reflü,MI(yaşlı hastada),renal kolik…
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 9
AKUT KOLESİSTİT
• Safra kesesinde iltihabi değişiklik,
• Kliniği bilier koliğe benzer,tipik olarak 6 saatten uzun süren ağrı,
• Ateş titreme,bulantı,kusma ve iştahsızlık,
• Benzer atak veya tanı konmuş safra taşı öyküsü verebilir,
• Başlangıçta iyi lokalize edilemeyen üst kadran ağrısı,sonrasında sağ üst kadran ağrısı,
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 10
AKUT KOLESİSTİT
• Hasta toksik görünümde ve sıkıntılı, • Ateş %32, • Volüm açığı, • Batında distansiyon, • Hipoaktif barsak sesleri, • Murphy bulgusu(%97 sensitif), • %20 ele gelen kitle, • Sarılık pek görülmez, • Jeneralize batın rijiditesi,rebound,defans varlığı
perforasyon veya diffüz peritoniti düşündürmeli DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 11
AKUT KOLESİSTİT
• Lökositoz; genelde 12000-15000
• Biluribin artışı % 20
• ALP normal/hafif artmış,
• Amilaz,lipaz pankreatiti dışlamak için bakılır,
• TİT; idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için,
• Gebelik testi,obstetrik nedenleri,
• Elektrolitler,BUN,kreatinin,glukoz DM ketoasidozu dışlamak ve volümü değerlendirmek için bakılmalıdır.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 12
AKALKÜLOZ KOLESİSTİT
• Tanısı güç komplikasyonları sıktır,
• Tüm akut kolesistitli olguların %5-10,
• Hızlı agresif klinik seyir,
• Daha çok diabetik,yaşlı,travma veya yanıklı hasta,uzamış doğum,major cerrahiyi takiben, veya sistemik vaskülitli hastalarda,TPN,yoğun bakım hastası,sepsis, kollajen doku hastalıkları,safra kesesi CA….
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 13
AKALKÜLOZ KOLESİSTİT
• Akalküloz ve kalküloz kolesistit ayırımı güçtür,
• Akalküloz kolesistit genelde başka bir patolojinin komplikasyonu olarak görülür.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 14
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 15
ASENDAN KOLANJİT
• Yüksek mortalite!!!!
• Safra kesesi,bilier ağaç ve intahepatik safra yollarının pürülan enfeksiyonudur.
• Bakteriyel süperenfeksiyon veye septisemi ile birlikte koledokta tam tıkanma sonucu oluşur(genelde taş,daha az tm.)
• Ateş,sarılık,sağ üst kadran ağrısı(charcot triadı)
• Charcot triadı sadece %25 hastada pozitif.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 16
ASENDAN KOLANJİT
• Reynould pentatı:
charcot triadı,
hemodinamik bozukluk,
mental durumda bozulma,
• Tıkanma;safra yolunda taş,darlık,bilioenterik anastomozlar,tüp veya endoprotezler,PTK,ERCP,T-tüp kolanjiografi gibi girişimlerle olabilir.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 17
ASENDAN KOLANJİT
• Kesin tanı: ERCP,PTK ile,
• Tedavi: geniş spektrumlu antibioterapi,
• Acil safra yolu drenajı:
ERCP+nasobilier drenaj
PTK+drenaj
cerrahi drenaj
• Genel durum bozukluğunda T-tüp drenaj
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 18
PANKREATİT
• Yaklaşık %70 nedeni safra taşı yada alkol,
• Erkeklerde alkol kadınlarda taş etyolojisi
• A.pancreatitin %30-70’de safra taşı mevcut,
• Safra taşı olan tüm olguların %15-20’sinde ampulla vaterinin taşla tıkanması sonucu pancreatit gelişir,
• Beraberinde akut kolesistit olabilir,
• Klinikte Sırta yansıyan epigastrik üst batında hassasıyet yemeklerden sonra olusan genelde ağrı,bulantı,kusma,grey turner ve cullen sıgn
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 19
AKUT PANKREATIT AYIRICI TANI
PEPTIK ULCUS
GASTRİT
ÖZEFAGİAL SPAZM
İNTESTİNAL OBSTRİKSİYON
AORT ANEVRİZMA RÜPTÜRÜ
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 21
TANI LABORATUAR
AMILAZ
LIPAZ
HİPERGLİSEMİ
HİPOKALSEMİ
LDH
LOKOSİTOZ
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 22
RANSON KRITERLERI
İLK BASVURU 48 SAAT SONRA
55 YAS USTU HTC DE %25 DEN FAZLA DÜSME
KS 200 mg/dl UZERİ BUN 5mg/dl UZERI
WBC 16000 UZERI CA 8mg /dl ALTINDA
SGOT 250 UZERİNDE PO2 ARTERYAL 60 mmHG altında
LDH 700 ÜZERİNDE BAZ AÇIGI 4 mEq dan fazl
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 23
AKUT PANKREATİT TEDAVİ
Oral alım stop NG dekompresyon
IV hidrasyon Uygun IV antibiyoterapi
(metranidazol-seftriakson) H2 bloker
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 24
KOMPLIKASYONLAR
• Sıvı kolleksiyonlar
• Psodokist
• Pankreatik apse
• Pankreatik nekroz
• Vaskuler komplıkasyon
• ARDS
• METABOLİK(hipokalsemi-hiperglisemi-hiperlipidemi-DIC)
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 25
BİLİER HASTALIKLARDA GÖRÜNTÜLEME
• X-RAY
Safra kesesi taşları %10-20 görünür
Daha çok ayırıcı tanı ve komplikasyonlarda
Alt lob pnömonileri,atelektaziler
Plevral effüzyon,ampiyem
İleus
Perforasyon(organ,safra kesesi)
Amfizematöz kolesistit,
Renal kolik,
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 28
GÖRÜNTÜLEME
• USG
Bilier kolik veya tıkanma şüphesinde ilk seçenek!!!!
Non-invaziv,gebelerde güvenli,
Hazırlık gerektirmez,
komplikasyonları tanıyabilir(abse vs) ,
ayırıcı tanı sağlar.(pancreas,renal,KC)
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 29
USG
• Kolelithiasis
%84-97 sensitif,
%95-100 spesifik
• Kolesistit
%88-94 sensitif
%78-80 spesifik
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 30
RADYOLOJİK ÖZELLİKLER
• Safra kesesi en iyi 6-8 saat açlık sonrası görülür.
• Normal görüntülemede:
uzun aksı 7-8 cm
Kısa aksı 2-3 cm
kalınlığı 2-3 mm
Koledok kanalı genişliği ortalama 6mm
50 yaşında 5 mm
70 yaşında 7 mm
Kolesistektomililerde 10-11 mm
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 31
USG
• Safra kesesi taşları: 1 mm taşları görebilir,
• SK duvar kalınlığı a.kolesistit için non-spesifik…
• Perikolesistik sıvı: kolesistit için spesifik,mikroperforasyonları gösterir.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 32
A.Kolesistitli hasta,kalkül ve SK duvar kalınlığı izleniyor
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 33
Akolesistili hasta,perikolesistikk sıvı
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 34
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 35
BT
• Diğer karın içi patolojilerden şüphelenildiğinde en yararlı tetkik,
• Safra taşları,duvar kalınlaşması, perikolesistik sıvı görülebilir,
• Kolesistitte %50 sensitif !!!!
• Safra kesesi taşlarını %20 atlar!
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 36
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 37
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 38
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 39
DİĞER TANI YÖNTEMLERİ
• Radyonüklid sintigrafi:
HIDA veya DISIDA scan kolesistitte %97 sensitif ve %90 spesifik
• ERCP
• Oral kolesistografi
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 40
AYIRICI TANILAR
• Gastrit, • Peptik ülser, • Hepatit veya hepatik abse, • Pancreatit, • Fitz-hugh-curtis sendromu, • PID, • Pyelonefrit, • Plörezi,pnömoni, • AMI, • Diabetik ketoasidoz….
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 41
KOMPLİKASYONLAR
• Amfizematöz kolesistit: DM,bayan,akalküloz kolesistitlerde safra kesesi duvarı yada
lümeninde gaz olması..
• Perforasyon: Mortalitesi %60 Tüm kolesistitlilerin %10’u Yaşlı ve periferik hastalığı olanlarda
• Safra taşı ileusu: Mortalite % 20 2.5 cm’den büyük taşlar sıklıkla terminal ileumda
obstrüksiyona neden olur..
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 42
TEDAVİ
• ABC
• Komplike olmayan bilier kolik spontan iyileşirken,kolesistit,pancreatit ve kolanjit yatış gerektirir.(acil cerrahi konsultasyonu!!)
• Sepsis ve sistemik toksisite bulguları cerrahi tedavi ve yoğun bakıma yatış gerektirir.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 43
TEDAVİ
• Sıvı replasmanı,
• Septik şok varsa kristaloid ve gerekirse vazopressörler ile agresif tedavi,
• Semptomatik tedavi: antiemetik,antispazmodik
• İnatçı kusma ve bulantı varsa nasogastrik sonda ile mide dekompresyonu
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 44
TEDAVİ
• Analjezi: meperidin(0,5-1,0mg/kg İV,İM)
ketorolak(15-30mg iv yada 30-60mg İM)
• Antibioterapi: sepsis yoksa 3.kuşak sefalosporin
sefotaksim 1-2 gr İV 3x1
seftazidim 1-2gr İV 3x1
sepsis varsa üçlü antibioterapi
ampisilin 0,5-1,0 gr İV 4x1
gentamisin 3 mg/kg/g 3 doza bölerek
klindamisin 1200-2700 mg/g 2,3 veya 4 doza bölerek
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 45
TEDAVİ
ÖZETLE:
• Komplikasyonsuz bilier kolik:
Hidrasyon,antiemetik,analjezik,oral alımın görülmesi,poliklinik kontrolü,analjezik reçetesi
• Akut kolesistit:
Nazogastrik,hidrasyon, antibioterapi, analjezi,g.cerrahiye yatış
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 46
A.Kolesistitte taburculuk
• Afebril ve normal vital bulgular, • Minimal ağrı ve hassasiyet, • Laboratuar değerleri normal yada normale yakın, • USG’de koledoğu normal olup,perikolesistik sıvı
olmayanlar, • Altta yatan hastalığı olmayanlar, • Genç yaş,gebe olmayanlar, • Ertesi güne cerrahi kontrolu planlananlar, • Oral antibiotik ve az sayıda analjezik reçetesi ile
taburcu edebilecek hastalar..
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 47