KAB/KOTA :
KABUPATEN : BLITARCAB. SENI :
....................................
BIODATA PESERTA FESTIVAL LOMBA SENI SISWA NASIONAL (FLS2N) SMP
TINGKAT KABUPATEN 2015(DIISI OLEH MASING-MASING PESERTA)A. DISI
OLEH SISWA (huruf kapital)1. NAMA LENGKAP
:
JENIS KELAMIN
:
TEMPAT/TGL LAHIR
:
AGAMA
:
KELAS
: 7 8 (Lingkari Salah Satu)
ALAMAT RUMAH
:
NO. TELEPON
:
No. HP
:
2. NAMA ORANGTUA/WALI
:
PEKERJAAN ORANGTUA
:
ALAMAT ORANGTUA
:
3. CAB. SENI YANG DIIKUTI:
TINGGI BADAN
:
BERAT BADAN
:
UKURAN KAOS
: S M L XL (lingkari salah satu)B. DISI OLEH SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
:
ALAMAT SEKOLAH
:
NAMA KEPALA SEKOLAH:
NO HP KEPALA SEKOLAH:
NO. TELP SEKOLAH
:
BLITAR, PEBRUARI 2015
YANG MEMBUAT
KABUPATEN : BLITARBID. STUDI :
....................................
BIODATA PESERTA OLIMPIADE SISWA NASIONAL (OSN) SMP TINGKAT
KABUPATEN 2015(DIISI OLEH MASING-MASING PESERTA)A. DISI OLEH SISWA
(huruf kapital)
1. NAMA LENGKAP
:
JENIS KELAMIN
:
TEMPAT/TGL LAHIR
:
AGAMA
:
KELAS
: 7 8 (Lingkari Salah Satu)
ALAMAT RUMAH
:
NO. TELEPON
:
No. HP
:
2. NAMA ORANGTUA/WALI
:
PEKERJAAN ORANGTUA
:
ALAMAT ORANGTUA
:
3. BID. STUDI YANG DIIKUTI:
TINGGI BADAN
:
BERAT BADAN
:
UKURAN KAOS
: S M L XL (lingkari salah satu)B. DISI OLEH SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
:
ALAMAT SEKOLAH
:
NAMA KEPALA SEKOLAH:
NO HP KEPALA SEKOLAH:
NO. TELP SEKOLAH
:
BLITAR, PEBRUARI 2015
YANG MEMBUAT
KABUPATEN : BLITARBID. STUDI :
....................................
BIODATA PESERTA OLIMPIADE SISWA NASIONAL (OSN) SMP TINGKAT
KABUPATEN 2015(DIISI OLEH MASING-MASING PESERTA)A. DISI OLEH SISWA
(huruf kapital)
1. NAMA LENGKAP
:
JENIS KELAMIN
:
TEMPAT/TGL LAHIR
:
AGAMA
:
KELAS
: 7 8 (Lingkari Salah Satu)
ALAMAT RUMAH
:
NO. TELEPON
:
No. HP
:
2. NAMA ORANGTUA/WALI
:
PEKERJAAN ORANGTUA
:
ALAMAT ORANGTUA
:
3. BID. STUDI YANG DIIKUTI:
TINGGI BADAN
:
BERAT BADAN
:
UKURAN KAOS
: S M L XL (lingkari salah satu)B. DISI OLEH SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
:
ALAMAT SEKOLAH
:
NAMA KEPALA SEKOLAH:
NO HP KEPALA SEKOLAH:
NO. TELP SEKOLAH
:
BLITAR, PEBRUARI 2015
YANG MEMBUAT
Keterangan:
WAJIB Melampirkan FotoCopy Ijasah 1 lembar
Peserta Bukan Juara I,II,III Tingkat Nasional
Keterangan:
WAJIB Melampirkan FotoCopy Ijasah 1 lembar
Peserta Bukan Juara I,II,III Tingkat Nasional
Keterangan:
WAJIB Melampirkan FotoCopy Ijasah 1 lembar
Peserta Bukan Juara I,II,III Tingkat Nasional
PAGE
