BIOTICA 29La Biotica es la disciplina que estudia la conducta
humana en el mbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la
salud, examinando los valores y principios morales del ser humano
respecto al avance tcnicos.
PRINCIPIOS DE BIOTICALa no maleficencia: obliga a no daar a los
dems (primun non nocere) y a realizar correctamente nuestro trabajo
profesional. Se traduce en protocolos que recojan las exigencias de
una buena prctica clnica. El tratamiento mdico debe proporcionar ms
beneficio que riesgo o peligro para el paciente. La Justicia:
obliga a proporcionar a todos los enfermos las mismas oportunidades
en el orden de lo social, sin discriminacin, segregacin o
marginacin y a la correcta administracin de los recursos sanitarios
en su mayora pblicos. La Autonoma: Es la capacidad que tienen las
personas de realizar actos con conocimiento de causa, informacin
suficiente y en ausencia de coacciones internas o externas. Un
paciente competente tiene el derecho de aceptar o rechazar el
tratamiento mdico o de delegar su decisin a alguien que acte en su
nombre cuando l no lo pueda hacer. La Beneficencia: Obliga a hacer
el bien, segn los criterios de bien del posible beneficiado. El
mdico debe ayudar al paciente a sobrellevar y reducir el impacto de
la enfermedad.DILEMAS TICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS.Los dilemas
ticos ms habituales en Cuidados Paliativos recaen sobre la toma de
decisiones, aspectos de comunicacininformacin, consentimiento
informado, nutricin e hidratacin al final de la vida, etc. La
sedacin al final de la vida constituye un paradigma de estos
mltiples dilemas, ya que incluye habilidades y conocimientos
respecto a la toma de decisiones clnicas, obtener el consentimiento
(por lo tanto de comunicacin) y el respeto ms escrupuloso a los
principios ticos. La sedacin es por ende uno de los puntos de
conflicto tico ms habitual en la atencin cotidiana de nuestros
enfermos, especialmente, porque se ha visto equiparada falsamente
con la eutanasia. La eutanasia es un procedimiento sometido a un
amplio debate social en el que frecuentemente se parte de
posiciones encontradas, respetables, pero escasamente
reconciliables. La eutanasia y la sedacin al final de la vida slo
coinciden en la temporalidad; es decir en que acontecen al final de
la vida en personas gravemente enfermas (as es por lo menos como se
entiende y define el contexto de aplicacin de la eutanasia en el
pas dnde est legalizada). DILEMAS BIOTICOSLos avances tecnolgicos
en el rea de la medicina crtica han proporcionado resultados
favorables significativos, mejorando los ndices de sobrevivencia,
con la consiguiente disminucin de la mortalidad en las UCI. Sin
embargo, stos indicadores son cuestionables, en lo que respecta a
la calidad de las vidas preservadas, en el caso de los pacientes
recuperables, y la calidad del morir en el caso de los pacientes
irrecuperables.El proceso de toma de decisiones como la cuestin de
que un enfermo debe admitirse en una UCI, la determinacin del grado
de agresividad de los tratamientos, cuando dar estos por terminados
o la limitacin del esfuerzo teraputico, la decisin de la donacin de
rganos, del alta mdica y otros, se constituyen en grandes dilemas
bioticos permanentes, por lo que uno de los retos que se le
presenta a este tipo de atencin mdica sea precisamente un reto para
la solucin de los problemas ticos, morales y legales.Toda esta
serie de dilemas pueden presentarse en la atencin del paciente en
estado crtico, especialmente los siguientes: Encarnizamiento
teraputico o distanasiaEl encarnizamiento teraputico odistanasiaes
sinnimo detratamiento ftil o intilsinbeneficio para el paciente en
su fase terminal. Es el proceso por el cual se prolonga solamente
el proceso de morir, y no la vida propiamente dicha, teniendo como
consecuenciauna muerte prolongada, lenta y, con frecuencia,
acompaada de sufrimiento, dolor y agona. Cuando se invierte en
curar, delante de un caso incurable, se trata de una agresin a la
dignidad de esa persona.Los enfermos graves o en estado crtico
generalmente se encuentran en las UCI, en las cuales tanto en los
enfermos recuperables como no recuperables se utilizan diversos
recursos y equipo sofisticado en diferentes procedimientos
diagnsticos y teraputicos: catteres arteriales y venosos, sondas,
monitores, respiradores, bombas de infusin, transfusiones, nutricin
parenteral, antimicrobianos y frmacos vasoactivos, por mencionar
algunos. Todas estas medidas no son inocuas, con frecuencia son
invasivas, tienen riesgo, pueden ocasionar molestias y
complicaciones, las que a su vez dan lugar a nuevas complicaciones
que pueden terminar con la vida del paciente.El respeto a la
dignidad del enfermo con la aplicacin de medidas sencillas con el
menor riesgo, costo y molestias posibles, evita el encarnizamiento
teraputico, lo que se denomina adistanasia, que permite una muerte
con dignidad; estos pacientes pueden tratarse en hospitalizacin,
habitaciones aisladas y an en su domicilio.
EutanasiaEtimolgicamente el trmino eutanasia significa "buena
muerte" o "el bien morir", lo que no es del todo apropiado; a pesar
de que en determinadas circunstancias la muerte debe aceptarse
desde el punto de vista tcnico, social y moral, no es aceptable el
deseo o precipitacin de la misma, lo que lleva implcita en primer
lugar la voluntad orientada hacia la muerte, y en segundo trmino la
accin que la desencadena.Actualmente es conceptuada como la accin
que tiene por finalidad poner trmino la vida del ser humano por
consideraciones humansticas para con la persona o con la sociedad,
es tica y legalmente incorrecta en la mayora de los pases de
nuestro planeta. La eutanasia se clasifica en dos tipos: la
eutanasia pasiva y la eutanasia activa voluntaria.1. Eutanasia
pasiva:su motivo y justificacin puede ser evitar molestias, dolor o
sufrimiento al paciente, en el que no se ejecuta ninguna accin ni
se aplica ningn procedimiento o medicamento que termine con la vida
del mismo. Esta conducta est dirigida a pacientes terminales con
patologa avanzada, la que de acuerdo con la valoracin clnica e
ndices pronsticos se considera irreversible, en los que se retiran
todas las medidas extraordinarias o desproporcionadas, las que
representan un riesgo para el enfermo, y que se considera, ftiles
al no esperarse ninguna respuesta favorable; sin embargo, se debe
continuar con las medidas ordinarias o proporcionadas, medidas de
sostn habituales que actan como paliativos, alimentacin,
hidratacinparenteral, movilizacin, aseo, fisioterapia, dejando que
la enfermedad tenga una evolucin natural.La eutanasia pasivapuede
ser solicitada por el mismo paciente, o sus familiares,los que
manifiestanel deseo de no ingresar a la UCI ni ser sometidos a
maniobras de resucitacin cardiopulmonar,todo esto puede ser
expresado por el enfermo antes del inicio de su enfermedad, a lo
que se denomin "testamento en vida", en lo que se invoca el derecho
a la muerte o muerte con dignidad.2. Eutanasia activa
voluntaria(EAV): es aquella conducta dirigida intencionalmente a
terminar con la vida de una persona afectada por una enfermedad
terminal o irreversible, que le provoca sufrimiento que considera
intolerable, y a peticin expresa suya por un motivo compasivo y en
un contexto mdico. Es un acto deliberado por accin u omisin para
dar fin a la vida de un paciente incurable, cuya muerte es
inminente y que la continuacin de los cuidados intensivos servirn
nicamente para prolongar sufrimientos (en holanda-2001).El suicido
mdico asistido (SMA)es aquel por el que un paciente competente en
fase terminal y de conformidad con sus familiares o persona
responsable, pide al mdico que le proporciones lo medios mdicos
para que cometa suicidio, pero es el mismo paciente quien pone en
marcha el mecanismo para infundir la solucin con el o los
medicamentos letales.Las encuestas que se hacen en la poblacin
general sobre las peticiones de eutanasia activa no son muy fiables
en este sentido, porque cuando se est sano se responde de una forma
a cuando se est en una situacin distinta, sobre todo si se est bien
atendido. El estudio de E. Emanuel es claro cuando se interroga a
enfermos terminales en una situacin hipottica, el 60,2% consideran
la eutanasia como una posibilidad, pero si se les pregunta si la
han considerado para ellos mismos, la proporcin baja al 10,6%,
predominando en este grupo los depresivos que sufren dolor o
carecen de cuadros adecuados, estados que pueden corregirse.La
eutanasia activa comprende todas las medidas encaminadas aterminar
con la vida del enfermo, mediante la aplicacin de un procedimiento
o medicamento que suprime la funcin cardiorespiratoria y enceflica,
la cual no es aceptable desde el punto de vista legal ni tico. No
obstante, es cada vez ms frecuente, sobre todo en pases donde
legalmente es aceptada, como Holanda, Australia u Obregn en EUA, en
los que la solicitud parte del enfermo o sus familiares para la
aplicacin de procedimientos o medicamentos letales en enfermos en
fase terminal de padecimientos crnicos como insuficiencia renal,
insuficiencia cardiorespiratoria, neoplasias malignas avanzadas, el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida o en padecimientos agudos
portadores de disfuncin orgnica mltiple sin respuesta a las medidas
de terapia intensiva. Limitacin del esfuerzo teraputicoEl trmino de
limitacin del esfuerzo teraputico (LET) es una expresin mdica
acuada en nuestro entorno, no exenta de polmica. Existen mltiples
definiciones de LET. Suelen coincidir en referirse ano iniciar o
retirar un determinado tratamiento,en el que no se genera
beneficios al paciente, tanto en situaciones en las que ste puede o
no puede decidir por s mismo. Su justificacin se da ante la
percepcin de desproporcin entre los fines y medios teraputicos. En
el momento actual la LET est plenamente acreditada, siendo muy
frecuente en el mbito de los cuidados crticos, existiendo
posicionamientos de diferentes sociedades cientficas que las
avalan, hasta considerarla un estndar de calidad.Partiendo de esta
realidad en la que los pacientes, en su mayora, no estn en
condiciones de poder decidir, las decisiones de LET se pueden
tomara partir de estas tres posibilidades u orientaciones que
recomienda Quintana: a) declaraciones expresas que hubiera hecho el
paciente previamente; b) lo que decida el allegado ms prximo al
enfermo, y c) actuar en funcin de lo que ms favorezca al enfermo,
entendiendo que lo que ms le favorece es lo que le proporciona
mayor bienestar. Adems de lo anterior, cabe tomar en consideracin
estas propuestas para la toma de decisiones de LET en los pacientes
de medicina intensiva.- La decisin debe ajustarse al conocimiento
actual de la medicina, fundarse en la medicina basada en la
evidencia y "hacer correctamente las cosas que son correctas".- La
decisin debe discutirse colectivamente y tomarse en consenso. La
presencia de dudas por parte de un solo miembro del equipo
implicado en la decisin debe hacer que sta se posponga, o bien se
debe apartar al profesional en la toma de decisiones respetando el
derecho de objecin de conciencia.- Debe siempre informarse y
consultar a los familiares, intentando alcanzar un acuerdo, en lo
posible, directo. En ningn caso debe responsabilizarse a la familia
en la toma de decisiones, ya que eso no slo es cruel sino adems
inadmisible desde el punto de vista profesional. La LET en los
sistemas de medicina intensiva porcentualmente es una decisin
mdica. En menos ocasiones es autnoma.- No ingresar a un paciente en
una UCI es una forma de LET. Por ello hay que procurar que los
profesionales de los servicios de hospitalizacin y los mdicos de
cabecera aconsejan a sus pacientes, fundamentalmentea los crnicos,
la realizacin de voluntades anticipadas o "testamento vital".Una
vez tomada la decisin de LET, existe la obligacin tica de no
abandonar al paciente durante el proceso de la muerte y garantizar
que reciba las necesarias medidas de bienestar, cuidados, analgesia
y sedacin, asegurando la ausencia de dolor fsico o psquico. Admisin
o no de un paciente en una UCIEn las UCI y los servicios de
Emergencias no se presenta el problema relativo a la aceptacin de
la internacin, ya que se trata de pacientes que por su estado
crtico no estn en condiciones de expresar su voluntad. Cuando los
cuidados deben reemplazar al tratamiento porque ste resulta
inaplicable dada la irreversibilidad del cuadro, es imprescindible
la derivacin a una sala de cuidados paliativos para rodear al
paciente de la comodidad necesaria y procurarle el mayor bienestar
posible en la ltima fase de su vida. Sin embargo, cabe sealar que
en nuestro medio no existen disposiciones legales que regulen este
tipo de decisin.Segn Castillo Valery (1996), en situaciones lmites
en que se debe tomar una decisin acerca de internar a un paciente o
no, habra dos tipos de enfermos graves que seran los siguientes:-
Pacientes en estado crtico:con frecuencia ingresan en una UCI o de
Emergencias. Son los que presentan un estado agudo de
descompensacin y tienen peligro de vida pero con posibilidades de
recuperacin.- Pacientes en estado terminal:son los que el pronstico
indica que morirn en un plazo relativamente breve. En estos casos
no estara indicada su internacin en una UCI o unServicio de
Urgencias, sino ms bien en una Unidad de cuidados paliativos.En
principio se estima que para que se lo admita en una UCI, un
paciente debe tener posibilidades definidas de recuperacin,
presentar la gravedad suficiente como para que no pueda tratarse en
un servicio menos complejo y, en ltimo lugar, requerir apoyo de sus
funciones vitales, adems, en trminos especficos asistencia
respiratoria mecnica.Por ltimo, en este aspecto resulta oportuno
destacar que muchos dilemas bioticos tienen su origen en una
indicacin inadecuada de internacin en una UCI de pacientes
terminales. La aplicacin de un soporte puede plantear la necesidad
de otro adicional. No poner el segundo o retirar el primero puede
suscitar conflictos personales, institucionales o con los
familiares. De all la importancia de evaluar si el paciente rene
las condiciones ya establecidas para ingreso en una UCI.
DISCERNIMIENTO TICOEl discernimiento es el criterio tico con el
que actuamos dentro de nuestra sociedad. Es la diferencia que se
aplican dentro de lo que es la MORAL PENSADA y la MORAL VIVIDA.El
discernimiento tico, constituye un proceso sobre el cual se
distinguen tres etapas:1. Deliberacin: Aclarar nuestros actos,
tomando en cuenta los valores que estn en juego y con referencia a
las personas involucradas.2. Juicio: Teniendo en cuenta que las
normas no siempre coinciden con la responsabilidad personal en la
particularidad de la situacin a analizar.3. Actuacin: Puede que al
inicio no haya una diferencia entre los juicios y accin
consecuente, pero pueden surgir nuevos elementos tales como la
conveniencia, la eficacia, las consecuencias indirectas y directas
y la relacin entre el bien personal y el comunitario.
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
Porta, J. (2002) Cuidados paliativos. Instituto Cataln de
oncologa. Barcelona: especialista en medicina Interna.
Reich, W. T (1978). Enciclopedia of Bioehics. New York.
Marino,N.L, Reyes, T.M, Y Reyes M.E.N. (2010) tica ,biotica y
legalidad en los cuidados paliativos; competencia de Enfermera.
Instituto Nacional de Cancerologa.
