BIOETICA E NUTRIZIONE BIOETICA E NUTRIZIONE ARTIFICIALEARTIFICIALE

Dr. Alessandro TafiDr. Alessandro Tafi

Direttore UOC Medicina Interna Volterra AUSL 5 PisaDirettore UOC Medicina Interna Volterra AUSL 5 Pisa

Presidente del Comitato Etico AUSL 5 PisaPresidente del Comitato Etico AUSL 5 Pisa

L’APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Ferrara 25 Novembre 2011

QUESTIONARIO QUESTIONARIO

Invio di un questionario a tutte le Unità Invio di un questionario a tutte le Unità Operative di Medicina Interna della Regione Operative di Medicina Interna della Regione

ToscanaToscana

Hanno risposto 22Hanno risposto 22 U.O.U.O.

Obiettivo: indagine conoscitiva sui comportamenti degli Obiettivo: indagine conoscitiva sui comportamenti degli Internisti ospedalieri rispetto alla nutrizione artificiale (NA), Internisti ospedalieri rispetto alla nutrizione artificiale (NA),

compresi gli aspetti bioetici essenziali.compresi gli aspetti bioetici essenziali.

Arezzo, Barga, Castelfiorentino, Cecina, Empoli, Firenze, Arezzo, Barga, Castelfiorentino, Cecina, Empoli, Firenze, Grosseto, Isola d’Elba, Livorno, Lucca, Massa, Massa Marittima, Grosseto, Isola d’Elba, Livorno, Lucca, Massa, Massa Marittima, Montepulciano, Orbetello, Pescia, Piombino, Pistoia, Pisa, Montepulciano, Orbetello, Pescia, Piombino, Pistoia, Pisa, Pontedera, Volterra.Pontedera, Volterra.

COSA SI INTENDE PER NUTRIZIONE ARTIFICIALE?COSA SI INTENDE PER NUTRIZIONE ARTIFICIALE?

-Procedura terapeutica per soddisfare il fabbisogno -Procedura terapeutica per soddisfare il fabbisogno

nutrizionale di pazienti che non si possono alimentare per nutrizionale di pazienti che non si possono alimentare per

vie naturalivie naturali;;

-Nutrizione fatta quando ci sono condizioni di -Nutrizione fatta quando ci sono condizioni di deficit deficit

nutrizionalinutrizionali per patologie che impediscono la nutrizione per patologie che impediscono la nutrizione

naturale;naturale;

--SupportoSupporto nutrizionale; nutrizionale;

-Fornire calorie a pazienti con -Fornire calorie a pazienti con ipercatabolismo o ipercatabolismo o

malassorbimentomalassorbimento;;

-Somministrazione -Somministrazione sostitutiva sostitutiva di nutrienti in pazienti di nutrienti in pazienti

impossibilitati a nutrirsi da soli;impossibilitati a nutrirsi da soli;

-Via di alimentazione in pazienti con -Via di alimentazione in pazienti con deficit della deficit della

deglutizione e senza la collaborazione del pazientedeglutizione e senza la collaborazione del paziente..

NUTRIZIONE ARTIFICIALENUTRIZIONE ARTIFICIALE

La NA è un complesso di procedure mediante le quali è La NA è un complesso di procedure mediante le quali è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi in parte o del tutto per via non in grado di alimentarsi in parte o del tutto per via naturale.naturale.

La somministrazione per via orale e sotto controllo medico di La somministrazione per via orale e sotto controllo medico di prodotti nutrizionali, anche di preparazione industriale, è prodotti nutrizionali, anche di preparazione industriale, è ““nutrizione clinica nutrizione clinica ” ma non va considerata “” ma non va considerata “nutrizione artificiale nutrizione artificiale ”.”.Così come la somministrazione di alimenti naturali tramite sonda Così come la somministrazione di alimenti naturali tramite sonda o stomia (anche se generalmente sconsigliata) è da considerarsi o stomia (anche se generalmente sconsigliata) è da considerarsi ““nutrizione artificiale nutrizione artificiale ”.”.

PARENTERALE PARENTERALE (NP)(NP)

ENTERALE (NE)ENTERALE (NE)

Sia la NP che la NE devono essere prescritte, attuate e Sia la NP che la NE devono essere prescritte, attuate e monitorate secondo precisi protocolli atti ad monitorate secondo precisi protocolli atti ad

assicurare l’assicurare l’appropriatezzaappropriatezza, la , la sicurezzasicurezza e l’ e l’efficaciaefficacia del trattamento.del trattamento.

CONSIDERI LA NA UN TRATTAMENTO MEDICO?CONSIDERI LA NA UN TRATTAMENTO MEDICO?

20 SI 2 NO20 SI 2 NO

La NA è da considerarsi a tutti gli effetti un La NA è da considerarsi a tutti gli effetti un trattamento medico fornito a scopo preventivo o trattamento medico fornito a scopo preventivo o terapeutico, conterapeutico, con precise precise indicazioniindicazioni, , controindicazionicontroindicazioni ed ed effetti collateralieffetti collaterali. . La NA non è una misura ordinaria di assistenza La NA non è una misura ordinaria di assistenza (come lavare o imboccare il malato non (come lavare o imboccare il malato non autosufficiente).autosufficiente).In questo senso, impedire In questo senso, impedire l’alimentazione oralel’alimentazione orale appare appare eticamente eticamente ingiustificatoingiustificato mentre mentre la mancata applicazione o la sospensione di la mancata applicazione o la sospensione di una NAuna NA può essere può essere eticamente giustificataeticamente giustificata e va valutata con gli e va valutata con gli stessi criteri etici applicabili agli altri supporti vitali.stessi criteri etici applicabili agli altri supporti vitali.

LA NA si configura come TRATTAMENTO LA NA si configura come TRATTAMENTO SOSTITUTIVO?SOSTITUTIVO?

21 SI 1 non risposta21 SI 1 non risposta

La NA è da considerarsi un trattamento che tende a sostituire in La NA è da considerarsi un trattamento che tende a sostituire in modo temporaneo o permanente il deficit di un organo o di un modo temporaneo o permanente il deficit di un organo o di un apparato. Si apparato. Si sostituisce cioè al deficit di una funzione complessasostituisce cioè al deficit di una funzione complessa come quella della alimentazione naturale, quando questa è come quella della alimentazione naturale, quando questa è compromessa da una sottostante condizione di malattia.compromessa da una sottostante condizione di malattia.

LA NA è da considerarsi terapia eziologica?LA NA è da considerarsi terapia eziologica?

3 SI 16 NO 2 QUALCHE VOLTA 1 non risposta3 SI 16 NO 2 QUALCHE VOLTA 1 non risposta

La NA NON è da considerarsi una terapia eziologica non essendo in La NA NON è da considerarsi una terapia eziologica non essendo in grado di influire sulle cause di una malattia, ma al più sulle sue grado di influire sulle cause di una malattia, ma al più sulle sue conseguenze.conseguenze.

LA NA è da considerarsi terapia sintomatica LA NA è da considerarsi terapia sintomatica ??5 SI 12 NO 5 QUALCHE VOLTA

La NA NON è da considerarsi una terapia sintomatica in quanto non rimuove semplicemente un sintomo ma si sostituisce al deficit di funzione che ha originato il sintomo stesso.

La NA è definibile come terapia palliativa?La NA è definibile come terapia palliativa?

5 SI 12 NO 3 QUALCHE VOLTA 2 non risposta5 SI 12 NO 3 QUALCHE VOLTA 2 non risposta

La NA NON è definibile terapia palliativa, tuttavia, in quanto terapia La NA NON è definibile terapia palliativa, tuttavia, in quanto terapia sostitutiva dell’alimentazione naturale, sostitutiva dell’alimentazione naturale, può trovare indicazione può trovare indicazione nell’ambito di cure palliativenell’ambito di cure palliative accanto ad altri trattamenti medici (e accanto ad altri trattamenti medici (e non) riservati a pazienti in cui non vi sia più possibilità di attuare non) riservati a pazienti in cui non vi sia più possibilità di attuare trattamenti eziologici o curativi della patologia di base. trattamenti eziologici o curativi della patologia di base.

Esistono casi in cui la NA va considerata come Esistono casi in cui la NA va considerata come vera e propria terapia salvavita?vera e propria terapia salvavita?

21 SI 1 NO21 SI 1 NO

In pazienti affetti da patologie la cui prognosi , per quanto riguarda In pazienti affetti da patologie la cui prognosi , per quanto riguarda la sopravvivenza, è significativamente dipendente dal la sopravvivenza, è significativamente dipendente dal deterioramento dello stato di nutrizione e dall’insorgenza di uno deterioramento dello stato di nutrizione e dall’insorgenza di uno stato di malnutrizione, a causa della preclusa o insufficiente stato di malnutrizione, a causa della preclusa o insufficiente alimentazione per via naturale (es. pazienti con sindrome alimentazione per via naturale (es. pazienti con sindrome dell’intestino corto, stati di coma) la NA è da considerarsi come dell’intestino corto, stati di coma) la NA è da considerarsi come terapia salvavita.terapia salvavita.

La situazione in ToscanaLa situazione in Toscana

Quanto viene usata? In media 5-6 casi/meseQuanto viene usata? In media 5-6 casi/mese

Per quali indicazioni? Per quali indicazioni? --ictus cerebrale fase acutaictus cerebrale fase acuta--stati di comastati di coma-pazienti neoplasticipazienti neoplastici -malattie neurologiche, encefalopatie croniche gravi malattie neurologiche, encefalopatie croniche gravi -deficit della deglutizionedeficit della deglutizione-patologie ORL-patologie ORL-anoressia grave-anoressia grave-post interventi chirurgici-post interventi chirurgici-pancreatite acuta severa-pancreatite acuta severa-patologie con alterato assorbimento intestinale-patologie con alterato assorbimento intestinale-pazienti defedati con patologie acute-pazienti defedati con patologie acute-sepsi-sepsi-politraumi-politraumi

NUTRIZIONE ENTERALE: Vie NUTRIZIONE ENTERALE: Vie d’accessod’accesso

-Inizio con SNG-Inizio con SNG, tenuto in sede mediamente per 20-40 gg , tenuto in sede mediamente per 20-40 gg

-PEG ab initio-PEG ab initio MAI: 10 1%: 4 10%: 8MAI: 10 1%: 4 10%: 8(quando si presume una NA permanente, pre interventi ORL) (quando si presume una NA permanente, pre interventi ORL)

-Passaggio da SNG a PEG-Passaggio da SNG a PEG mediamente nel mediamente nel 25%25% dei pazienti dei pazienti (gestita da strutture riabilitative, nutrizionista)(gestita da strutture riabilitative, nutrizionista)

VIE D’ACCESSO (SINPE)VIE D’ACCESSO (SINPE)::

- Sonde Nutrizionali (SNG, SND di poliuretano o silicone morbidi e - Sonde Nutrizionali (SNG, SND di poliuretano o silicone morbidi e flessibili) flessibili) se permanenza stimata <30 ggse permanenza stimata <30 gg

- Stomie Nutrizionali (PEG e PEGJ, Gastrostomia/Digiunostomia - Stomie Nutrizionali (PEG e PEGJ, Gastrostomia/Digiunostomia chirurgica) chirurgica) se permanenza stimata >30 ggse permanenza stimata >30 gg

Il problema del consenso informato nella NAIl problema del consenso informato nella NA

-Viene acquisito il consenso del paziente competente?Viene acquisito il consenso del paziente competente?

SI 18 NO 4SI 18 NO 4

-In caso di pz incosciente o incapace di intendere e di -In caso di pz incosciente o incapace di intendere e di volere a chi si fa riferimento?volere a chi si fa riferimento?

FAMILIARI 18FAMILIARI 18MEDICO 4MEDICO 4

-Viene tenuto conto di quanto precedentemente -Viene tenuto conto di quanto precedentemente espresso dal paziente?espresso dal paziente?

SI 20 NO 2SI 20 NO 2

““Al centro dell’attività medico-chirurgica si colloca il Al centro dell’attività medico-chirurgica si colloca il principio del consenso, il quale esprime una scelta di principio del consenso, il quale esprime una scelta di valore nel concepire il rapporto medico-paziente, nel valore nel concepire il rapporto medico-paziente, nel senso che tale rapporto pare fondato senso che tale rapporto pare fondato prima sui diritti prima sui diritti del paziente che sui doveri del medicodel paziente che sui doveri del medico. Quindi sono . Quindi sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extraconsensuali, non sussistendo un dovere di extraconsensuali, non sussistendo un dovere di curarsi, se non nei definiti limiti dei trattamenti curarsi, se non nei definiti limiti dei trattamenti sanitari obbligatori”.sanitari obbligatori”.

Comitato Nazionale di Bioetica, 1992Comitato Nazionale di Bioetica, 1992

Consenso informato come Consenso informato come presupposto legittimante l’atto sanitario.presupposto legittimante l’atto sanitario.

IL CONSENSO INFORMATOIL CONSENSO INFORMATO

““Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”se non per disposizione di legge” (art. 32 della Costituzione) (art. 32 della Costituzione)

Convenzione di Oviedo Convenzione di Oviedo (Consiglio d’Europa-1997)(Consiglio d’Europa-1997)ratificata dal Governo Italiano con legge 28 marzo 2001, n145, G.U. 24 Aprile ratificata dal Governo Italiano con legge 28 marzo 2001, n145, G.U. 24 Aprile

20012001

Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità

dell’essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della dell’essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della

medicina.medicina.

Art.9Art.9 Desideri precedentemente espressi. I desideri precedentemente Desideri precedentemente espressi. I desideri precedentemente

espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente

che, al momento dell’intervento non è in grado di esprimere la sua che, al momento dell’intervento non è in grado di esprimere la sua

volontà, saranno tenuti in considerazione.volontà, saranno tenuti in considerazione.-La NA, come tutte le terapie mediche, in accordo con la -La NA, come tutte le terapie mediche, in accordo con la convenzione di Oviedo, convenzione di Oviedo, va prescritta ed assicurata in presenza va prescritta ed assicurata in presenza delle riconosciute indicazioni e richiede il consenso informato del delle riconosciute indicazioni e richiede il consenso informato del malatomalato: essa può pertanto anche essere rifiutata da un malato se : essa può pertanto anche essere rifiutata da un malato se capace di intendere e di volere. capace di intendere e di volere. --Il medico non può ovviamente forzare la volontà del malatoIl medico non può ovviamente forzare la volontà del malato fatte fatte salve le condizioni previste dalla legge.salve le condizioni previste dalla legge.-Nel caso in cui il malato in NA sia un minore d’età o sia -Nel caso in cui il malato in NA sia un minore d’età o sia legalmente riconosciuto come incapace di intendere e di volere, il legalmente riconosciuto come incapace di intendere e di volere, il consenso informato viene richiesto al suo consenso informato viene richiesto al suo tutore o rappresentante tutore o rappresentante legalelegale come specificato nel codice deontologico. come specificato nel codice deontologico.

IL PAZIENTE INCOMPETENTIL PAZIENTE INCOMPETENT(ad eccezione dei minori e degli interdetti legali, rappresentati dai (ad eccezione dei minori e degli interdetti legali, rappresentati dai tutori)tutori)

-Da non usare protocolli rigidi e standardizzati -Da non usare protocolli rigidi e standardizzati -Ma augurabili -Ma augurabili linee di comportamento generali sempre che non linee di comportamento generali sempre che non intervenga lo stato di necessità.intervenga lo stato di necessità.

Ruolo del FIDUCIARIORuolo del FIDUCIARIO

Individualità del concetto di “qualità della vita”, che Individualità del concetto di “qualità della vita”, che comprende dimensioni fisiche, mentali, sociali ed comprende dimensioni fisiche, mentali, sociali ed esistenziali.esistenziali.

Principi informatori:Principi informatori:-GIUDIZIO SOSTITUTIVO:GIUDIZIO SOSTITUTIVO: pronunciamento da parte del fiduciario, se pronunciamento da parte del fiduciario, se

è stato nominato dal paziente o da parte dei familiari nell’ordine è stato nominato dal paziente o da parte dei familiari nell’ordine

previsto dal codice civile ( art. 6 della Lg sulle Dat).previsto dal codice civile ( art. 6 della Lg sulle Dat).-MIGLIORE INTERESSE DEL PAZIENTE:MIGLIORE INTERESSE DEL PAZIENTE: la cui base etica è il consenso la cui base etica è il consenso

presunto, cioè la scelta del programma terapeutico che possa presunto, cioè la scelta del programma terapeutico che possa

favorire al meglio lo stato di salute del paziente. favorire al meglio lo stato di salute del paziente.

Oggi in Italia la condizione di “incompetency” è caratterizzata dallaOggi in Italia la condizione di “incompetency” è caratterizzata dalla

--RILEVANZA RICONOSCIUTA ALL’ OPINIONE DEL RILEVANZA RICONOSCIUTA ALL’ OPINIONE DEL FIDUCIARIO ( nominato dal dichiarante come “unico FIDUCIARIO ( nominato dal dichiarante come “unico soggetto legalmente autorizzato ad interagire con il soggetto legalmente autorizzato ad interagire con il medico”)medico”) -Se un paziente non dovesse nominare un fiduciario Se un paziente non dovesse nominare un fiduciario ( che può essere sostituito in qualsiasi momento e non ( che può essere sostituito in qualsiasi momento e non deve essere il convivente), i suoi compiti saranno assolti deve essere il convivente), i suoi compiti saranno assolti dai familiari nell’ordine previsto dal codice civile.dai familiari nell’ordine previsto dal codice civile.

--Il medico deve prestare le Il medico deve prestare le cure indispensabili e indifferibilicure indispensabili e indifferibili..

--Il medico deve attuare gradatamente il trattamento terapeutico in Il medico deve attuare gradatamente il trattamento terapeutico in

modo da portare il paziente verso un miglioramento della propria modo da portare il paziente verso un miglioramento della propria

capacità decisionale.Tale capacità decisionale.Tale processo deve essere accuratamente processo deve essere accuratamente

documentatodocumentato. .

--Il medico deve comunque Il medico deve comunque far rientrare la volontà espressa dal far rientrare la volontà espressa dal

pazientepaziente tra i criteri per decidere se quel trattamento è appropriato tra i criteri per decidere se quel trattamento è appropriato

in quella specifica situazione, per quel paziente, con la sua storia in quella specifica situazione, per quel paziente, con la sua storia

clinica e le sue convinzioni morali e religiose.clinica e le sue convinzioni morali e religiose.

La NA può essere accanimento La NA può essere accanimento terapeutico?terapeutico?SI 0 NO 8 QUALCHE VOLTA 14SI 0 NO 8 QUALCHE VOLTA 14

Accanimento come Accanimento come sforzo perseverantesforzo perseverante

Terapia come l’insieme di azioni Terapia come l’insieme di azioni finalizzate alla cura delle malattiefinalizzate alla cura delle malattie

““Persistenza nell’uso di procedure diagnostiche come pure di Persistenza nell’uso di procedure diagnostiche come pure di interventi terapeutici allorché è comprovata la loro inefficacia interventi terapeutici allorché è comprovata la loro inefficacia

ed inutilità sul piano di una evoluzione positiva e di un ed inutilità sul piano di una evoluzione positiva e di un miglioramento del paziente, sia in termini clinici che di qualità miglioramento del paziente, sia in termini clinici che di qualità

della vita.”della vita.”Comitato Nazionale di BioeticaComitato Nazionale di Bioetica

Si parla di accanimento terapeutico laddove le terapie sono volte al Si parla di accanimento terapeutico laddove le terapie sono volte al mantenimento in vita, e non alla guarigione giudicata impossibile, di mantenimento in vita, e non alla guarigione giudicata impossibile, di

pazienti affetti da patologie altrimenti mortali.pazienti affetti da patologie altrimenti mortali.

“…“…ostinata rincorsa verso risultati parziali a scapito del bene ostinata rincorsa verso risultati parziali a scapito del bene complessivo del malato” complessivo del malato” Prof. Cattorini CNBProf. Cattorini CNB

Per l’idratazione e l’alimentazione per via artificiale non vi è una Per l’idratazione e l’alimentazione per via artificiale non vi è una posizione comune, per alcuni può configurare accanimento posizione comune, per alcuni può configurare accanimento terapeutico, (caso di Terri Schiavo), mentre per altri no.terapeutico, (caso di Terri Schiavo), mentre per altri no.

La SINPE ritiene che la NA, in quanto terapia La SINPE ritiene che la NA, in quanto terapia sostitutiva del trattamento nutrizionale, sostitutiva del trattamento nutrizionale, se se

appropriatamente indicataappropriatamente indicata, non si configuri mai , non si configuri mai come accanimento terapeutico.come accanimento terapeutico.

Se poi si definisce accanimento l’impiego di un trattamento medico Se poi si definisce accanimento l’impiego di un trattamento medico di sicura inefficacia e/o gravato da un rischio di complicanze di sicura inefficacia e/o gravato da un rischio di complicanze inaccettabile rispetto al beneficio atteso, allora esso si inaccettabile rispetto al beneficio atteso, allora esso si configurerebbe come configurerebbe come un’errata valutazione dell’appropriatezza di un’errata valutazione dell’appropriatezza di indicazione al trattamentoindicazione al trattamento..

Importanza della corretta indicazione al Importanza della corretta indicazione al trattamento, perché gli aspetti etici di questo trattamento, perché gli aspetti etici di questo

sono proprio legati all’appropriatezza sono proprio legati all’appropriatezza dell’indicazione.dell’indicazione.

OvertreatmentOvertreatmenteccesso di cureeccesso di cure

Si elimina ogni riflesso Si elimina ogni riflesso emotivo legato al emotivo legato al

termine accanimentotermine accanimento

Riferimento diretto alla Riferimento diretto alla necessità di elaborare dei necessità di elaborare dei

criteri di valutazione criteri di valutazione (volontà del paziente e (volontà del paziente e

appropriatezza del appropriatezza del trattamento)trattamento)

In sintesi, alcune situazioni cliniche….In sintesi, alcune situazioni cliniche….-Pazienti terminali (oncologici, AIDS avanzata,..)-Pazienti terminali (oncologici, AIDS avanzata,..)Primo scopo dell’assistenza: recare conforto.Primo scopo dell’assistenza: recare conforto.NA inidonea ed inefficace a conseguire il bene del paziente, finendo per NA inidonea ed inefficace a conseguire il bene del paziente, finendo per prolungare non la vita ma il processo del morire. NA da prendere in prolungare non la vita ma il processo del morire. NA da prendere in considerazione solo se presenti fame o sete non lenibili con altri mezzi.considerazione solo se presenti fame o sete non lenibili con altri mezzi.

-Pazienti in Stato Vegetativo Persistente/Permanente (PVS)-Pazienti in Stato Vegetativo Persistente/Permanente (PVS)Ruolo della NA: mantenere le funzioni fisiologiche di base, quindi ruolo non Ruolo della NA: mantenere le funzioni fisiologiche di base, quindi ruolo non futile in senso stretto.futile in senso stretto.Da porsi la questione della volontà in vita espressa dal paziente su quale Da porsi la questione della volontà in vita espressa dal paziente su quale intensità di trattamento egli avrebbe voluto ricevere in tale condizione.intensità di trattamento egli avrebbe voluto ricevere in tale condizione.Ruolo del fiduciario.Ruolo del fiduciario.Decisione documentata in cartella clinica.Decisione documentata in cartella clinica.

-Pazienti con patologie croniche in cui la NA prolunga la -Pazienti con patologie croniche in cui la NA prolunga la vita con una qualità progressivamente peggiore (grave vita con una qualità progressivamente peggiore (grave demenza,..)demenza,..)Nella maggioranza dei casi la valutazione dell’appropriatezza clinica della Nella maggioranza dei casi la valutazione dell’appropriatezza clinica della NA può essere difficile e può essere opportuno decidere di avviarla, con NA può essere difficile e può essere opportuno decidere di avviarla, con rivalutazioni periodiche finalizzate a constatare i suoi effetti sullo stato rivalutazioni periodiche finalizzate a constatare i suoi effetti sullo stato generale e sulla qualità di vita del paziente.generale e sulla qualità di vita del paziente.Importanza dell’ultima volontà consapevole del paziente.Importanza dell’ultima volontà consapevole del paziente.

IL PAZIENTE INCOMPETENTIL PAZIENTE INCOMPETENT(ad eccezione dei minori e degli interdetti legali, rappresentati dai (ad eccezione dei minori e degli interdetti legali, rappresentati dai tutori)tutori)

LEGGE SULLE DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI FINE VITA

(DAT)

12 Luglio 2011

Il testo si compone di otto articoli ed i punti salienti sono due: le Dat non sono vincolanti per i medici ed escludono la possibilità di sospendere nutrizione e idratazione, salvo in casi terminali

ARTICOLI DELLA LEGGE

1) “Riconosce e tutela la vita umana quale diritto inviolabile e indisponibile, garantito anche nella fase

finale dell’esistenza e nell’ipotesi in cui la persona non sia più in grado di intendere e di volere, fino alla morte

accertata nei modi di legge”

1) “ Salvo i casi previsti dalla legge, ogni trattamento sanitario è attivato previo consenso informato esplicito

ed attuale del paziente prestato in modo libero e consapevole”

3) Modalità delle Dat: “ il dichiarante esprime orientamenti e informazioni utili per il medico, circa

l’attivazione di trattamenti terapeutici purchè in conformità a quanto prescritto dalla presente legge”…” alimentazione e idratazione devono essere mantenute

fino al termine della vita, ad eccezione del caso in cui le medesime risultino non più efficaci nel fornire al

paziente i fattori nutrizionali necessari alle funzioni fisiologiche essenziali del corpo. Esse non possono

formare oggetto di Dat.”

4) Le Dat hanno una durata di 5 anni e sono rinnovabili

5) Istituzione di linee guida cui le regioni si conformino per assicurare l’assistenza ospedaliera, residenziale e

domiciliare per i soggetti in stato vegetativo.

6) Nomina del fiduciario come “ unico soggetto legalmente autorizzato ad interagire con il medico”

7) “… gli orientamenti espressi dal soggetto nella sua Dat sono presi in considerazione dal medico curante che,

sentito il fiduciario, annota nella cartella clinica le motivazioni per le quali ritiene di seguirle o meno”.

8) Istituzione del registro nazionale delle Dat nell’ambito di un archivio nazionale unico informatico. Il titolare del

trattamento dei dati è il Ministero della salute.

Concludendo…Concludendo…

Appare chiaro che la Bioetica, più che fornire Appare chiaro che la Bioetica, più che fornire risposte, fa scaturire domande e non appare risposte, fa scaturire domande e non appare

conclusiva in quanto deve tener conto di implicazioni conclusiva in quanto deve tener conto di implicazioni giuridiche, mediche, etiche, deontologiche e religiose giuridiche, mediche, etiche, deontologiche e religiose di tutti gli attori implicati nel processo decisionale. di tutti gli attori implicati nel processo decisionale.

Il medico non dovrebbe dunque essere lasciato solo Il medico non dovrebbe dunque essere lasciato solo

ma decidere all’interno di un’alleanza con tutti gli ma decidere all’interno di un’alleanza con tutti gli

attori suddetti, pur sapendo che infine la decisione attori suddetti, pur sapendo che infine la decisione

sarà sempre sua coinvolgendo la sua scienza e sarà sempre sua coinvolgendo la sua scienza e

soprattutto la sua coscienza.soprattutto la sua coscienza.

Riferimenti bibliograficiRiferimenti bibliografici

-Linee Guida SINPE-Linee Guida SINPE, , 20022002

-Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche della nutrizione artificiale, -Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche della nutrizione artificiale,

SINPESINPE, , gennaio 2007gennaio 2007

--Convenzione di Oviedo per la protezione dei Diritti dell’Uomo e della Convenzione di Oviedo per la protezione dei Diritti dell’Uomo e della

dignità dell’essere umano nei confronti delle applicazioni della biologia e dignità dell’essere umano nei confronti delle applicazioni della biologia e

della medicinadella medicina, , 4 aprile 19974 aprile 1997

-Comitato Nazionale di Bioetica: informazione e consenso all’atto medico-Comitato Nazionale di Bioetica: informazione e consenso all’atto medico, ,

19921992

-Costituzione italiana-Costituzione italiana

-Linee guida “Informazione e consenso all’atto sanitario” -Linee guida “Informazione e consenso all’atto sanitario” ASL 5 Pisa, ASL 5 Pisa,

revisione aprile 2007revisione aprile 2007

-Codice di Deontologia Medica-Codice di Deontologia Medica

-Atti del “Convegno internazionale su Testamento biologico” a cura del -Atti del “Convegno internazionale su Testamento biologico” a cura del

Prof. I. MarinoProf. I. Marino, Roma, marzo 2007, Roma, marzo 2007

--L’alimentazione e l’idratazione di pazienti in stato vegetativo persistenteL’alimentazione e l’idratazione di pazienti in stato vegetativo persistente, ,

Presidenza del Consiglio dei Ministri, CNB, settembre 2005Presidenza del Consiglio dei Ministri, CNB, settembre 2005