Domenico

Boccuzzi 8 Marzo 2019

OCCHI DIFFICILI. QUANDO LA MONOFOCALE E’

MEGLIO DELLA MULTIFOCALE. OCCHI CORTI

OCCHI LUNGHI CORNEE IRREGOLARI

Clinica Mediterranea Napoli

BIOMETRIA OTTICA

IOL PREMIUM E NON

SOLO

Domenico Boccuzzi

FINANCIAL DISCLOSURE

L’AUTORE NON HA INTERESSI

COMMERCIALI NEI MATERIALI E NELLE

METODOLOGIE CHIRURGICHE DESCRITTE

Domenico Boccuzzi

SPECIAL THSNKS TO

SI RINGRAZIA IL DR GIACOMO SAVINI PER

IL MATERIALE SCIENTIFICO IMPIEGATO

PER LA RELAZIONE

PERCORSO CLINICO-CHIRURGICO

La Chirurgia delle IOL premium è una chirurgia di risultato

dove è necessario affiancare ad un’ottima chirurgia anche un

risultato refrattivo OTTIMALE

Domenico Boccuzzi

L’impianto delle lenti MULTIFOCALI richiede una

• Adeguata selezione del paziente

• Corretta analisi biometrica

• Precisa misurazione dell‘astigmatismo corneale

• Corretto posizionamento della IOL a livello intraoculare

Domenico Boccuzzi

PERCORSO CLINICO-CHIRURGICO

L‘errata valutazione di qualsiasi di questi passaggi porta ad

un risultato non adeguato con errore refrattivo

Il risultato refrattivo post-operatorio, deve

coincidere con le aspettative chirurgiche.

Questo diventa particolarmente importante in

caso di impianto di

• IOL Toriche

• IOL Multifocali e MF Toriche

• In tutti i casi in cui un particolare residuo

refrattivo viene ricercato

Domenico Boccuzzi

in tutte queste circostanze il risultato deve coincidere con il

target refrattivo prefissato

1. Errore chirurgico oppure errata posizione di impianto della

IOL

2. In-affidabilità della biometria

3. S-corretta scelta delle formule (adeguatezza della formula

all’occhio del paziente)

4. Errata valutazione biometrica (pregressa chirurgia

refrattiva, presenza di olio di silicone, afachia)

5. Analisi dell’astigmatismo e ruolo sulla refrazione finale

oppure sul calcolo delle lenti toriche

Domenico Boccuzzi

CAUSE DI AMETROPIA RESIDUA

• Ci sono delle circostanze in cui la valutazione deve

condurci a scegliere di impiantare una lente

MONOFOCALE invece di una MULTIFOCALE.

• Quando non siamo in grado di ottenere una previsione

di risultato refrattivo adeguato

• Quando la presenza di anomalie biometriche

aumentano il rischio di errore (camere troppo profonde

oppure troppo basse, occhi molto corti, occhi molto

lunghi, cornee irregolari)

Domenico Boccuzzi

SELEZIONE DEL PAZIENTE

• E’ opportuno comprendere quale formula scegliere in base

alle caratteristiche biometriche dell’occhio

• La scelta deve essere effettuata in base

• LUNGHEZZA ASSIALE

• ALTRI PARAMETRI BIOMETRICI

• CURVATURA CORNEALE

• ACD

• LENS THICKNESS

Domenico Boccuzzi

SCELTA DELLA FORMULA

• In alcune circostanze si rende necessario

spiegare al paziente che c’è la possibilità di

dover effettuare un ritocco refrattivo per

ottimizzare il risultato

• Il trattamento va comunque eseguito 3 mesi

dopo la chirurgia e dopo aver operato anche

il secondo occhio

Domenico Boccuzzi

BIOPTIK PACKAGE …

2

QUALE FORMULA SCEGLIERE

OCCHI CORTI ED OCCHI LUNGHI

Domenico Boccuzzi

1. SRK/T

2. HOLLADAY 1

3. HOLLADAY 2

4. HAIGIS

5. HOFFER Q

6. OLSEN

7. BARRETT

8. RBF…

13

LA SCELTA DELLA FORMULA

LINEE GUIDA SEC. HOFFER

Lunghezza assiale

< 22 mm HOFFER Q

22-24,5 mm MEDIA DELLE 3

FORMULE

24,5 – 26 mm HOLLADAY 1

>26 mm SRK/T

Domenico Boccuzzi

• Haigis Valida i tutti i gruppi (le sue tre costanti consentono

di adattare finemente la lente alle varie condizioni)

• Holladay II: Valida ma superflua ( Holladay I più accurata)

• SRK e SRK II MAI sono inadeguate

2

SCELTA DELLA FORMULA

• Studio comparativo tra 8108 occhi per la determinazione

della formula utilizzando la PCI (IOL Master) in base alle

differenti lunghezze assiali

• Valutazione effettuata considerando il MAE (Errore

Assoluto Medio) in ogni range di lunghezza dopo

l’ottimizzazione delle costanti

Domenico Boccuzzi

13

LA SCELTA DELLA FORMULA

LINEE GUIDA SEC. ARISTODEMOU

Lunghezza assiale Formula

20.00 -20.99 HOFFER Q

21.00 – 21.49 HOFFER Q – HOLLADAY1

21.50 – 23.49 HOFFER Q – HOLLADAY 1 –

SRK/T

23.50 – 25.99 HOLLADAY 1

> 26.00 mm SRK/T

Domenico Boccuzzi

SCELTA DELLA FORMULA

• Lavori pubblicati nel 2016

Domenico Boccuzzi

Domenico Boccuzzi

• Analisi su 3241 pazienti utilizzando biometria PCI (IOL Master

500)

• Confronto tra formule «storiche» e Barrett, Holladay 2 e T2

• Non effettuata misurazione dello spessore del cristallino (LT)

Domenico Boccuzzi

Domenico Boccuzzi

• OCCHI CORTI Nessuna formula migliore delle altre

• OCCHI LUNGHI BARRETT

Domenico Boccuzzi

NOTA:

NEGLI SHORT EYES La formula di HAIGIS r

isulta essere più accurata

della HOFFER Q quando l’ACD risulta esser

e

inferiore a 2,40 mm Eom Y, Kang S-Y, Song JS, Kim YY, Kim HM. Comparison of

Hoffer Q and Haigis formulae for intraocular lens power calculation

according to the anterior chamber depth in short eyes. Am J

Ophthalmol 2014; 157:818–824

• Confronto tra IOL Master e Lenst

ar (misurazione della Lens Thick

ness)

• L’analisi dello spessore del cristal

lino (Lens Thickness) consente d

i valutare la formula di OLSEN e

di analizzare a pieno le potenziali

tà della Barrett Universal II e dell

a Holladay II

Domenico Boccuzzi

LONG EYES

PCI (Partial Coherence Interferometry) group = IOL MASTER

Domenico Boccuzzi

LONG EYES

OLSR (Optical Low-Coherence Interferometry)= Lenstar L5

900

Domenico Boccuzzi

SHORT EYES

PCI (Partial Coherence Interferometry) group = IOL MASTER

Domenico Boccuzzi

SHORT EYES

OLSR (Optical Low-Coherence Interferometry)= Lenstar L5

900

Domenico Boccuzzi

Indicazioni di Cooke

Lunghezza assiale Formula

OCCHI CORTI

< 22mm BARRETT - OLSEN

OCCHI LUNGHI

> 26.00 mm OLSEN – HAIGIS -

BARRETT Domenico Boccuzzi

NOTA:

La formula di Holladay 2 funziona meglio qua

ndo nella programmazione la

refrazione preoperatoria

VIENE ESCLUSA

Domenico Boccuzzi

13

LA SCELTA DELLA FORMULA

DALL’ANALISI DELLA BIBLIOGRAFIA

Un accuratezza biometrica entro le 0,5 D può

essere ottenuta dal 71 – 83,5 % dei casi

Domenico Boccuzzi

LA SCELTA DELLA FORMULA

OCCHI LUNGHI

Ottimizzazione della lunghezza

assiale per occhi lunghi

FORMULA LUNGHEZZA ASSIALE OTTIMIZZATA

HOLLADAY 1

(0,8814 X AXL IOL MASTER) + 2,8701

HAIGIS

(0,9621 X AXL IOL MASTER) + 0,6763

SRK/T (0,8981 X AXL IOL MASTER) + 2,5637

HOFFER Q (0.8776 x AXL IOL MASTER) + 2.9269

Domenico Boccuzzi

Studio comparativo su 262 occhi con AXL > 25 mm valutando la

precisione della Holladay I rispetto alla versione “adjusted” con la

Wang-Koch formula

• Per lunghezze comprese tra 25 mm e 27 mm è più accurata la

formula di Holladay I senza apportare modifiche alla AXL (sec.

Wang-Koch)

• Per lunghezze > 27 mm la correzione apportata alla AXL di Koch

Wang conferisce maggiore precisione rispetto alle formule

“unadjusted”

Domenico Boccuzzi

• Per occhi altamente miopi con lenti di basso potere o potere

negativo è fondamentale ottimizzare le costanti per ottenere risultati

attendibili Domenico Boccuzzi

• Secondo Haigis, la necessità di trattare differentemente

le lenti con potere positivo e negativo per ottimizzare i

risultati deriva dalle modifiche della geometria della

lente durante il passaggio da positiva a negativa. Ne

deriva uno spostamento del piano principale

secondario della lente, da cui conseguono le nuove

costanti

Domenico Boccuzzi

Lavoro pubblicato su Ophtalmology Febbraio 2018.

Due tipologie di lenti SN60 WF 19888 Occhi

SA 60 AT 7303 Occhi

Domenico Boccuzzi

Lavoro pubblicato su Ophtalmology Febbraio 2018.

Due tipologie di lenti SN60 WF 19888 Occhi

SA 60 AT 7303 Occhi

Domenico Boccuzzi

Domenico Boccuzzi

Domenico Boccuzzi

• La Barrett ha ottenuto l’errore assoluto medio (MAE) più

basso

• La Hoffer invece ha ottenuto il MAE più elevato

SHORT EYES axl < 22

Domenico Boccuzzi

• La Olsen ha ottenuto l’errore assoluto medio (MAE) più

basso

• La Holladay 1 e la Hoffer invece ha ottenuto il MAE più

elevato

LONG EYES axl > 25

Domenico Boccuzzi

Precisione della formula in base alla

cheratometria

Precisione della formula in base alla ACD

• La Hoffer Q e la Olsen hanno un bias importante al

variare della ACD

• Resta stabile e precisa la Haigis anche in caso di

variazione della profondità della camera anteriore

Domenico Boccuzzi

Precisione della formula in base alla

variazione dello spessore della lente

• La formula di Haigis mostra un bias al variare dello

spessore della lente da valori standard di 4,5 mm

Domenico Boccuzzi

Domenico Boccuzzi

IOL power calculation in eyes with

extreme myopia: comparison of

Barrett Universal II, Haigis, and Olsen

formulas

OCCHI LUNGHI 26-30 mm OCCHI LUNGHISSIMI >30mm

OLSEN BARRETT UNIVERSAL II

BARRETT UNIVERSAL II OLSEN

HAIGIS

Xianfang Rong, MD, Wenwen He, MD, Qian Zhu, Dongjin

Qian, Yi Lu, MD, PhD, Xiangjia Zhu, MD

Domenico Boccuzzi

Lunghezza assiale dall’apice corneale

all’RPE metodica tradizionale del bio

metri ottici

Somma dei singoli segmenti ottenut

a mediante la somma dei singoli segme

nti

Lunghezza Geometrica OPL / RI

Domenico Boccuzzi

OCCHI CORTI

Domenico Boccuzzi

OCCHI LUNGHI

Domenico Boccuzzi

•L’impiego della metodica “somma dei segmenti” fornisce misurazioni

differenti per gli occhi molto lunghi e molto corti

•Le formule forniscono in questo modo risultati differenti in questi range

•L’accuratezza della Haigis, Holladay 2, Holladay 1, SRK/T, and Hoffer Q

formulas migliora con la metodica “somma dei segmenti”

•La Barrett e la Olsen peggiorano con la metodica di somma dei

segmenti

•OKULIX migliora la sua capacità predittiva con la metodica somma dei

segmenti con gli occhi corti e peggiora con gli occhi lunghi.

•Le costanti per le vari formule possono esseere intercambiate con le due

metodiche mentre per la Haigis è necessario ottimizzare nuovamente le

costanti

COME VALUTARE L’EFFICIENZA DI UNA LENTE

MULTIFOCALE IN PAZIENTI MIOPI

LENTI MULTIFOCALI

ADDIZIONE DA VICINO

L’addizione da vicino indicato dai costruttori di lenti non è ugual

e per tutti i pazienti. Esiste un’influenza determinata da variabil

i biometriche.

Il ruolo è quello di conoscere a cosa corrisponde l’addizione dell

a IOL sul piano degli occhiali

E’ determinante per una previsione funzionale post-operatoria.

LENTI MULTIFOCALI

ADDIZIONE DA VICINO

A parità di potere corne

ale gli occhi più lunghi r

ichiedono un addizione

più alta

A parità di lunghezza as

siale, gli occhi con una

cornea più curva richie

dono una IOL con addizi

one più alta

Domenico Boccuzzi

LENTI MULTIFOCALI

ADDIZIONE DA VICINO

13

COME ANALIZZARE LA REGOLARITA’

DELL’ASTIGMATISMO CORNEALE

• Quali parametri considerare per l’irregolarità

dell’astigmatismo?

• Quale il riferimento di scelta per l’impianto di una lente

multifocale?

Domenico Boccuzzi

PSBT=prolate symmetric bow tie, PABT=prolateasymmetric bow tie, OSBT=oblate symmetric bow tie,OABT=oblate

asymmetric bow tie, PI=prolate irregular, OI =oblate irregular, SF=steep/flat, LS=localised steep. Most of the patterns

can be seen as a continuum, with some of them changing

into different patterns (arrows) after manipulation of post-PKP astigmatism, by removal or adjustment of sutures. Blue

andred colours imply flat and steep areas respectively, as in the conventional topographic map representation.

VALUTAZIONE DELLA REGOLARITÀ

DELL’ASTIGMATISMO

Cortesia Dott. S.

Rossi

Indice SRAX “Skewed Radial Axis”

inclinazione degli assi del meridiano principale

Valore cut-off

dell’indice SRAX è 20°

>20°

ASTIGMATISMO

IRRGOLARE

Valore cut-off dell’indice SRAX è 20°

Cortesia Dott. S.

Rossi

espressione dell’astigmatismo irregolare

Valore cut-off dell’indice SRAX è 20°

>20° ASTIGMATISMO IRRGOLARE

60°

Stima dell’inclinazione degli

assi radiali del meridiano

principale

Cortesia Dott. S.

Rossi

IRREGOLARITA’ CORNEALE LIMITI DI IMPIANTO

• L’irregolarità corneale induce la formazione di aberrazion

i di alto ordine

• La presenza di aberrazione sferica e di coma (HOAs) po

ssono

ridurre la qualità visiva in presenza di lenti multifocali

• La presenza di valori di coma superiore ai 0.32 um può i

ndurre la formazione di disfotopsie non tollerate dal pazi

ente Domenico Boccuzzi

IRREGOLARITA’ CORNEALE

LIMITI DI IMPIANTO

• L’irregolarità corneale induce la formazione di aberrazion

i di alto ordine

• La presenza di aberrazione sferica e di coma (HOAs) po

ssono ridurre la qualità visiva in presenza di lenti multifo

cali

• La presenza di valori di coma superiore ai 0.32 um può i

ndurre la formazione di disfotopsie non tollerate dal pa

ziente Domenico Boccuzzi

Domenico Boccuzzi

0,241 < 0,32

0

Domenico Boccuzzi

1,86 D

Domenico Boccuzzi

0,91 D

Domenico Boccuzzi

0,326 > 0,32

0

Domenico Boccuzzi

3,48 D

Domenico Boccuzzi

0,546 > 0,500!!!

Domenico Boccuzzi

4,03 D

Domenico Boccuzzi

0,381 > 0,32

0

Domenico Boccuzzi

• L’analisi biometrica nei pazienti con keratocono espone

a frequenti possibili errori

• Rischio di SOTTOSTIMA del potere della IOL con

rischio di ipermetropia post operatoria

Domenico Boccuzzi

IOL power calculation in eyes

with keratoconus

Giacomo Savini, Rosa Abbate, Kenneth J. Hoffer, Alessandro

Mularoni, Aurelio Imburgia, Luca Avoni, Domenico D’Eliseo,

Domenico Schiano-Lomoriello

• L’errore è determinato dall’alterato rapporto

di curvatura tra la superficie anteriore e

posteriore che altera l’indice cheratometrico

impiegato per il calcolo del potere corneale

Domenico Boccuzzi

IOL power calculation in eyes

with keratoconus

• Errore di misurazione della curvatura corneale (strumentale) per la

presenza dell’asimmetria corneale

• Errore delle formule di vergenza che stimano la ELP a partire dalla

curvatura corneale ( cornea molto curva ELP elevata)

• Irregolarità del film lacrimale che alterano le misurazioni

• La formula che offre un minor MAE (61.9 %)

è la SRK/T

• Probabilmente per l’effetto di compensare

l’ipermetropizzazione conseguente all’ectasia corneale con

una sovrastima del potere della IOL conseguente ai K elevati

• Questo è vero nei cheratoconi stadio I e stadio II

• Nei cheratoconi stadio III in cui la probabilità di errore resta

comunque elevata Domenico Boccuzzi

IOL power calculation in eyes

with keratoconus

CONCLUSIONI

OCCHI CORTI OCCHI LUNGHI OCCHI LUNGHISSIMI

>30mm

OLSEN OLSEN BARRETT UNIVERSAL

II

BARRETT BARRETT UNIVERSAL

II

OLSEN

HAIGIS (ACD < 2.4

MM)

HAIGIS

HOFFER Q (ACD > 2.4

MM)

Per occhi AXL > 27 mm

formula di Koch-Wang

per Holladay (rischio

di shift miopico)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

ISABELL

A