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Bioq. Esp. María Mercedes PradoCát. de Práctica Profesional Fac. de Bioquímica (UNT)
Actualidad en Diabetes – 2012Colegio de Bioquimicos de Tucumán
ObesidadObesidadSíndrome MetabólicoSíndrome MetabólicoDiabetes Mellitus T1 y 2Diabetes Mellitus T1 y 2
Alteraciones Alteraciones
cualicuali-cuantitativas -cuantitativas
de las lipoproteínasde las lipoproteínas 3 factores: 3 factores:
INSULINAINSULINA FFA FFA
INFLAMACIONINFLAMACION
DISLIPEMIAS:DISLIPEMIAS:
Aumento de peso
MonocitosCirculantes
Quimiotaxis
MCP-1Adipoquinas
Linfo T
Hipertrofia
INFILTRACIÓN ACTIVACIÓN
TNF- α FFA
Tejido AdiposoTejido Adiposo
Insulino-ResistenciaDisfunción Endotelial
Sindrome Metabólico Inflamación-Aterosclerosis
TA G Aterosclerosis
Diabetes tipo 2 Aterosclerosis
DISLIPEMIA
Citoquinas Pro-Inflamatorias
Adiponectina
OBESIDAD
LHS
LPL
INSULINA–
VLDL
Anti-lipolítica
Lipogénica
TG FFAFFA
TG FFA
IDL
Qm QmR
ACCFAS
+Glucosa
DISLIPEMIA ENINSULINORRESISTENCIA
DISLIPEMIA ENINSULINORRESISTENCIA
FFALHS
TGLPL
IR
+ VLDL1
Hipertrigliceridemia es un reflejo del estado de IR.
–
VLDLapoBTG
LIPOPROTEINA LIPASALIPOPROTEINA LIPASA
LIPASA HEPATICALIPASA HEPATICA
FFA FFAFFA FFA
apoBTG
VLDL1 IDL
LDL
LDL-R
LDL-R
LIPOPROTEINA LIPASALIPOPROTEINA LIPASA
LIPASA HEPATICALIPASA HEPATICA
FFA FFAFFA FFA
apoBTG
VLDL1 IDL
LDL
LDL-R
LDL-R
En IR hay aumento de lipoproteínas remanentes
LDL pequeña y densa
versus r p<
BMI 0.38 0.01
Circunferencia de Cintura 0,36 0,02
HOMA 0,32 0,05
Triglicéridos /Col-HDL 0,45 0,001
Triglicéridos 0,41 0,04
Col-HDL -0,30 0,045
Glucosa 0.36 0.01
Insulina 0.39 0.01
LDL pd correlaciona con todos los parámetros afectados por la IR
LDL pd correlaciona con todos los parámetros afectados por la IR
Muzzio ML et al. Clin Chim Acta 2007;381:157Lipids and Lipoproteins Lab. UBA
DISLIPEMIA DEL PACIENTE C0N INSULINORRESISTENCIA
• HipertrigliceridemiaAumento de síntesis hepáticaDisminución de catabolismo
• Col-HDL disminuidoDisminución de síntesisAumento de catabolismo
• Predominio de partículas de LDL pequeñas y densas
Aumento de síntesis
Insulino-ResistenciaDisfunción Endotelial
Sindrome Metabólico Inflamación-Aterosclerosis
T A G Aterosclerosis
Diabetes tipo 2 Aterosclerosis
DISLIPEMIA
Citoquinas Pro-Inflamatorias
Adiponectina
OBESIDAD
La Diabetes ES Ateroesclerosis
DiabetesDiabetes
Hiperglucemia yHiperglucemia yGlucosil de protGlucosil de prot DislipidemiaDislipidemia HipertensiónHipertensión
arterialarterialInsulino-Insulino-
resistenciaresistencia
Otras Otras Co-morbilidadesCo-morbilidades
Daño MacrovascularDaño Macrovascular
ACCIÓN ANTIATEROGÉNICA DE HDL
Transporte reverso deColesterol
Actividad Anti-oxidante
Actividad Anti-inflamatoria
Actividad Anti-apoptotica
Actividad Anti-trombótica
Actividad Anti-infecciosa
HDL
Relación entre Cambios en los niveles de LDL y HDL y el Riesgo Coronario
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001
1% disminución1% disminuciónen LDL reduce en LDL reduce riesgo de ECriesgo de EC
1%1%
1% aumento1% aumentoen HDL reduce en HDL reduce riesgo de ECriesgo de EC
3%3%
MODIFICACIONES DE HDLMODIFICACIONES DE HDL
FUNCION ANTIATEROGENICAFUNCION ANTIATEROGENICA
OXIDACION DE HDLOXIDACION DE HDL
HDL RICA EN TGHDL RICA EN TG
HDL CON APO- A-IIHDL CON APO- A-II
INSULINORRESISTENCIAINSULINORRESISTENCIA
DIABETESDIABETES
HIGADO GRASOHIGADO GRASO
La Enf. Hepática Grasa no-alcohólica (EHGNAEHGNA)
puede considerarse una condición aterogénica
La Enf. Hepática Grasa no-alcohólica (EHGNAEHGNA)
puede considerarse una condición aterogénica
Obesidad visceral Obesidad visceral Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2
EHGNAEHGNAEHGNAEHGNA
InflamaciónInflamación
Disfunción/ Injuria VascularDisfunción/ Injuria Vascular
Insulino-Resistencia Insulino-Resistencia
Ác. grasos libresÁc. grasos libres
Estrés OxidatEstrés OxidatEstrés OxidatEstrés Oxidat DislipemiaDislipemiaDislipemiaDislipemia InflamaciónInflamaciónInflamaciónInflamaciónDislipemiaDislipemiaDislipemiaDislipemia
EHGNA(NAFLD)
Esteatohepatitis
Fibrosis
Cirrosis
Estadíos terminales
Higado Graso
25 % en población general
VLDL
apoB
Insulina
NORMAL
IR-Hiperinsulinemia
INSULINO-RESISTENTE
VLDL1
VLDL
FFA
apoBTG
?
Diabetes tipo 2
LHS FFAHIGADO
VLDL
Tejido adiposo visceral
Insulina
TG-VLDL
Diabetes tipo 2
INSULINA LPL
LHS
Tejido adiposo visceral
FFAFFA
VLDLVLDL
LDLLDL
IDLIDLLipasa
hepática
VLDL
VLDL + LDL
IDL
Q remanentes
N o HDL
Dislipemia deDiabetes 2
HDL
Remanentes postprandiales
LDL pequeña y
densa
TG
MODIFICACIONES DE LDL EN MODIFICACIONES DE LDL EN LA DIABETESLA DIABETES tipo 2tipo 2
LDL PEQUEÑA Y DENSALDL PEQUEÑA Y DENSA
LDL RICA EN TRIGLICERIDOSLDL RICA EN TRIGLICERIDOS
LDL GLICADALDL GLICADA
LDL OXIDADALDL OXIDADA
0
2
4
6
8
10
12
TB
AR
S-L
DL
0
4
8
12
16
20
Fru
cto
sa
min
a
(nm
ol/m
g P
rot)
LDL glicada
0
10
20
30
40
% L
DL
pyd
LDL pequeña y densa
Diabeticos tipo 2
Controles
LDLox
Diabetes tipo 1
FFA
Cuerpos cetónicos
LHSLHS
INSULINA
CATABOLISMO DE
Q , VLDL e IDL
CATABOLISMO DE
Q , VLDL e IDL
Q Y Q rem.
VLDL
IDL
HDL N o
Q Y Q rem.
VLDL
IDL
HDL N o
AUSENTEDISMINUIDA
ACTIVIDAD DE LA LPL y LH DISMINUIDA
Diabetes Tipo 1
Toma y conservación de muestras
Metodología
Interpretación de resultados
Indicaciones al paciente
Estudio de Lípidos
Estudio de Lípidos Condiciones pre-analíticas
Ayuno de 12 h No beber alcohol 24 h antes No suspender medicación REGISTRAR
Además….√ El sujeto debe mantener su estilo de vida √ Tener en cuenta causas clínicas y/o hábitos √ No ganar o perder peso previamente √ Evitar tomar la muestra cursando IAM o infecciones
Las muestras deben ser conservadas a 4º C.
No en freezer.Los lípidos se unen a proteínas por enlace de tipo covalente (fuerzas de Van der Waals) y por puentes Hidrógeno, en los
cuales intervienen moléculas de agua.
La congelación produce la cristalización de estas y se origina la ruptura de la estructura lipoproteica
Estudio de Lípidos Conservación
Trabajar con suero libre de hemólisisTrabajar con suero libre de hemólisis
Colesterol total
HDL-C
LDL-C
Triglicéridos
CT/HDL-C
Determinación de:
< 4,5
Perfil Lípidico Mínimo
Determinaciones especiales
•Lipidograma electroforético
•Colesterol-noHDL 160 mg/dl
OBJETIVO SECUNDARIO EN PERSONAS CON HIPERTRIGLICERIDEMIA
ATP-III , 2001
LDL - c + VLDL - c + IDL - c
COLESTEROL-noHDL
COLESTEROL TOTAL – HDL -c
SE DEFINE
SE OBTIENE
COLESTEROL-noHDL = LDL-c + IDL-c + VLDL-c
Recomendado por NCEP-ATP III como 2º target de tratamiento
en pacientes con TG > 200 mg/dl
Fuerte predictor de ECV, en DT 2 (Strong Heart Study)
Económico y de muy fácil determinación
Valores esperados: 30 mg /dl + LDL-c
Excelente correlación con LDL-c (r=0,9) y apo B (r=0,85)
Determinaciones especiales
•Lipidograma electroforético
•Colesterol-noHDL 160 mg/dl
• VLDL-c• VLDL-c
COMO ESTIMAR EL TIPO DE VLDL
Col total = LDL-c + HDL-c + VLDL-c + (IDL-c)
Col-VLDLCol-VLDL
TGTG
O.2O.2 = típica
> 0.3> 0.3 = VLDL rica en colesterol
< 0.17< 0.17 = VLDL rica en TG
Requisito: Col LDL debe medirse por el método químicoObs: Se desprecia col-IDL y se asume que todos los TG están en VLDL
Col -VLDLCol -VLDL= col total - col LDL - col HDL : < 30 mg/dl
Determinaciones especiales
• Lipidograma electroforético• VLDL-c• Colesterol-no HDL
•Apoproteínas (apoB, apoA)
EVALUACION DIAGNOSTICA DE PARAMETROS EVALUACION DIAGNOSTICA DE PARAMETROS LIPIDICOSLIPIDICOS
VALO
R PR
EDIC
TIVO
PO
SITI
VO
Apo BApo Bcol-LDLcol-LDLcol-t/ col-HDLcol-t/ col-HDLcol-HDLcol-HDLcolesterol totalcolesterol total
100 350 160
100 160
200 160
Valor de corte para Apo B: 120 mg/dl
TG Col-LDL Apo-B
110
145
¿EN QUÉ CASOS SE ACONSEJA MEDIR APO B?
¿¿¿ES POSIBLE UN INCREMENTO DE PARTICULAS DE LDL
CIRCULANTES QUE NO SE EXPRESE A TRAVES DE
LA MEDIDA DE COLESTEROL-LDL ????
LDL pequeña y densa +
++ +
++
++apoB + +
+ ++
+++
--apoB
Lab. de Lípidos y Lipoproteínas - UBALab. de Lípidos y Lipoproteínas - UBA
APO BNUMERO DE PARTICULAS
LDL LDL pyd
Col-LDL: 150 mg/dl Col-LDL: 150 mg/dl
Paciente 1 Paciente 2
¿En qué casos se aconseja medir Apo B ?
Como marcador de riesgo CV con el mayor valor predictivo.
Como indicador de LDL pequeña y densa, cuandoel Col-LDL se encuentra en el rango normal o bajo.
Sospecha de hiperlipemia familiar combinada o hiperapo-betalipoproteinemia.
Hipobetalipoproteinemias.
“Apo B deberia incluirse en todas las guias de normativas como indicador de riesgo CV” . Sniderman AD, 2006
No olvidar…………No olvidar…………
COLESTEROL TOTAL 180 mg/dl (6,5 mmol/l)
LDL colesterol < 100 mg/dl (2,60 mmol/l)
HDL colesterol > 50 mg/dl (1,02 mmol/l) TRIGLICERIDOS < 150 mg/dl (1,70 mmol/l)
Valores de acuerdo al NCEP - ATPIII y consensuados por ADA
VALORES OPTIMOS DEL PERFIL LIPIDICO EN
PACIENTES CON DIABETES
VALORES OPTIMOS DEL PERFIL LIPIDICO EN
PACIENTES CON DIABETES
Resistencia a Insulina Dislipemia Hipertensión Obesidad Hipercoagulabilidad Inflamación Disfunción endotelial
ATEROSCLEROSIS
CONCLUSION
• Los valores del perfil lipídico en la DM no
solo dependen de las modificaciones
cuantitativas del mismo sino especialmente
de las alteraciones cualitativas debidas a
procesos de glicación y oxidación
Honrar y valorar la vida……..