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HTA Resistente

Aedes AegyptiVector de origen selvático y su introducción al nuevo mundo

Efecto de las isoflavonas de soja

[ EDICIÓN Nº 35 ]

Bioquímica de la leche humanaAlimento insustituible para el recién nacido.

en el envejecimiento cutáneo(II PARTE)

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Contenido

Staf

f

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815

12HTA Resistente

Sta

ff

Rolf StaudtGerente de Marketing

Foods DivisionUnilever de Paraguay S.A.

Lic. Liliam Barrera CoglioloCoordinación Periodística

Rosario GiavedoniJefa de Marketing

Foods DivisionUnilever de Paraguay S.A

PUBLICITARIA NASTA S.A.Diseño y Diagramación

Lic. Dora E. Villalba ParedesCoordinadora Plan MédicoUnilever de Paraguay S.A.

Aedes Aegypti

Efecto de las isoflavonas

de soja en el envejecimiento

cutáneoBioquímica de

la leche humana

(II PARTE)

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Dora E. Villalba ParedesLICENCIADA EN NUTRICIÓN

COORDINADORA PLAN MÉDICO UNILEVER DE PARAGUAY S.A.

Estimado Profesional de la Salud:

Una nueva edición de la revista Club AdeS nos reúne para compartir temas que aportarán información de alto contenido científico a las diversas especialidades.

Investigaciones y resúmenes que nacen desde el deseo más íntimo de continuar buscando métodos diagnósticos certeros que permitan detectar con mayor precocidad los síntomas de enfermedades, así como el abordaje terapéutico específico para cada una de ellas, y lo mas innovador en tratamientos que minimicen los cuadros patológicos sean estos crónicos o agudos.

En nuestra edición anterior hemos abordado una problemática que viene afectando en forma virulenta a la población… el Dengue. Las diferentes aristas de esta enfermedad, el origen del vector y su permanencia a través del tiempo, fueron la introducción al tema, que en su segunda entrega nos permite conocer a fondo los síntomas que nos acercan al diagnóstico correcto. La importancia del monitoreo en cuanto al portador del virus así como el tratamiento farmacológico adecuado, serán partes concluyentes de esta presentación.

Estudios científicos dan cuenta permanentemente de la existencia de infinidad de nutrientes naturales que benefician y seguirán beneficiando a la humanidad. Al alto valor proteico de la soja se suman más propiedades que incluso pueden retrasar el envejecimiento cutáneo. El efecto de las Isoflavonas en la piel, un estudio revelador que marca la tendencia científica de encontrar en la naturaleza el aliado perfecto para proyectarse en la búsqueda del equilibrio pleno que simboliza la salud.

Precisamente revalorizar los componentes naturales nos acerca a los orígenes de un alimento que nace de la misma esencia humana. Hablamos de la leche materna, cuyos componentes llevan a cabo una doble función, no solo como elemento nutricional sino como factor de protección para el lactante.

Entre las enfermedades crónicas no transmisibles destacamos en esta edición la hipertensión arterial, la HTA resistente al tratamiento es más frecuente de lo que se piensa, en el concepto de profesionales que sostienen este hecho como factor preponderante para la alta mortalidad de la población hipertensa.

Estimado profesional, con la gran expectativa que los temas seleccionados sean de su agrado y puedan ante todo cumplir con el objetivo trazado por este equipo humano, cual es aportar información útil a su especialidad, nos despedimos de usted invitándolo a disfrutar de la edición Nº 35 de nuestra revista Club AdeS. Y recordándole que nuestra próxima e ineludible cita será en el siguiente número.

Hasta pronto!

Editorial

Salud

Dr. Wilson Martín Agüero Echeverría

Aedes AegyptiVector de origen selvático y su introducción al nuevo mundo.

(II PARTE)

Los orígenes del Aedes Aegypti y el ingreso del vector entre los siglos XVII, XVIII y XIX al nuevo mundo marcaron la presencia de esta enfermedad que adquiere formas graves, afectando a diferentes tipos de poblaciones. En esta II entrega el Dr. Wilson Martín Agüero hace hincapié al método Diagnóstico y evaluación de la fase viral para determinar certeramente la severidad de la enfermedad.

Diagnóstico.Diagnóstico presuntivo

Debe pensarse en dengue sí:

El paciente vive o ha viajado recientemente a áreas endémicas de dengue, tiene fiebre y dos de los siguientes:

• Anorexia y nausea • Rash• Mialgia y/cefalea • Signos de alarma • Leucopenia • Test del torniquete positivo

Confirmación laboratorial (importante si no hay signos de escape de plasma).

El diagnóstico definitivo solamente se puede realizar a nivel laboratorial y depende del aisla-miento del virus, de la detección de secuencias específicas del RNA viral por amplificación de nucleótidos, o de la detección de anticuerpos específicos en el suero del paciente. El virus puede ser aislado en muestras de sangre de fase aguda, en los primeros 5 días de la en-fermedad. El RNA viral se puede detectar por reacción en cadena de la polimerasa en suero o en tejidos, o se detecta antigenemia por inmu-nohistoquímica en tejidos. Existen dos pruebas serológicas para la detección de anticuerpos: ELISA Ig M, que usualmente aparece en el día 5o de la enfermedad y permanece por 2 a 3 meses, y la detección de Ig G por ELISA o he-maglutinación, que aparece en forma práctica-mente simultánea a Ig M, pero persiste de por vida. Por esta razón, el diagnóstico utilizando Ig G precisa de un control pareado en 4 semanas para demostrar un incremento en 4 o más veces el título de anticuerpos, lo cual se puede confir-mar por la prueba de neutralización.

Tratamiento.Paso 1: Evaluación general

Historia. Debe incluir:

• fecha de inicio de la fiebre/enfermedad• cantidad de ingesta oral• presencia de signos de alarma• diarrea• cambios en el estado mental/convulsiones/

mareos• diuresis (frecuencia, volumen y hora de

última diuresis)• presencia de factores de riesgo para dengue

u otras infecciones.

Examen físico. Debe incluir:

• evaluación del estado mental

• evaluación del estado de hidratación

• evaluación de la hemodinamia

• presencia de taquípnea, respiración acidóti-ca/ derrame pleural

• presencia de dolor abdominal/hepatomega-lia/ascitis

• presencia de rash y/o sangrados

• test del torniquete (repetir si fue negativo al inicio o si no hay sangrado)

Investigación. Debe incluir:

• Hemograma en la primera visita. Un hemato-crito en la fase febril muestra el nivel basal del mismo al inicio de la enfermedad.

• Tests de diagnóstico del dengue. No son ne-cesarios para el manejo inicial del paciente, excepto en casos con manifestaciones in-usuales.

• Test adicionales según cada caso, incluyen-do hepatograma, glicemia, electrolitos, urea y creatinina, bicarbonato, lactato, enzimas cardíacas, ECG, densidad urinaria

Paso 2: Diagnóstico y evaluación de la fase y severidad de la enfermedad

En base a la evaluación de la historia. Del exa-men físico, del hemograma y en particular del hematocrito. El médico debe ser capaz de de-terminar si la enfermedad es dengue, en que fase del dengue se encuentra el paciente (febril, crítica o de recuperación), si están presentes al-gunos de los signos de alarma, cual es el estado de hidratación y hemodinámico del paciente, y si el mismo requiere ser internado.

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Salud

Paso 3: Manejo y notificación de la enfermedad

1. Los casos sospechosos, probables o confir-mados deben ser reportados de inmediato al MSP-BS a fin de tomarse las medidas de control apropiadas.

2. Confirmación laboratorial. No es necesaria antes de la notificación, pero debe ser ob-tenida.

3. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede:– ser enviado a su casa (grupo A) – ser internado (grupo B)– requerir tratamiento de emergencia y deri-

vación urgente, de ser necesario (Grupo C)

Grupo A – El paciente puede ser enviado a su casa si:

• Puede tolerar volúmenes adecuados de flui-dos por vía oral

• Orina por lo menos una vez cada 6 horas

• No tiene ningún signo de alarma, especial-mente cuando cede la fiebre

• El hematocrito es estable

• No hay otras condiciones coexistentes: los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alar-ma hasta que estén fuera del periodo crítico.

Recomendar:

• Reposo en cama

• Ingesta apropiada de fluidos (> 5 vasos para un adulto de tamaño promedio y propocional en niños) Leche,jugos de frutas (con cuida-do en pacientes diabéticos) y solución sali-na isotónica/ agua de arroz, sopa. (Agua sin electrolitos puede causar imbalance de elec-trolitos)

• Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y niños 10 mg/kg/dosis)

• Compresas frías para la fiebre

• Uso de mosquiteros durante la fase febril

• Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores

– No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenac, na-proxeno, etc. (IV, IM, VO ni supositorios)

– No administrar antibióticos en la fase febril

– Los pacientes deben ser evaluados diaria-mente con un hemograma hasta que sal-gan del periodo crítico

¿Qué debe monitorearse?

• Progresión de la enfermedad

• Defervescencia

• Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante de los glóbulos blancos y las plaquetas

• Aparición de signos de alarma

Consultar inmediatamente si en la casa no-tan uno o más de los siguientes:

• Sangrado: petequias, equímosis, hemato-mas – Gingivorragia, sangrado nasal, vó-mitos con sangre, heces negruzcas o con sangre evidente, menstruación excesiva / sangrado vaginal

• Vómitos frequentes

• Dolor abdominal severo

• Mareos, confusión mental, convulsiones

• Manos o pies fríos

• Dificultad para respirar

Grupo B – El paciente debe ser internado para tratamiento

¿Quiénes deben ser internados?

Los pacientes con cualquiera de los siguientes:

• Uno o más signos de alarma

• Condiciones co-existentes tales como emba-razo, infancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas

• Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médi-cos, o sin medios de transporte confiable. Pacientes internados, pero sin signos de alarma

Recomendaciones:

• Estimular la ingesta de fluidos por vía oral

• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lac-tato de Ringer con o sin dextrosa para man-tenimiento

• Los pacientes pueden tomar fluidos por vía oral después de unas horas de recibir fluidos por vía IV

• Monitoreo por el personal de salud:

– Patrón de temperatura

– Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis - volumen y frecuencia

– Signos de alarma

– Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Paciente internado con uno más signos de alarma. Recomendaciones:

• Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente

• Administrar solo solución isotónica tales

como SF 0.9%, lactato de Ringer, solución de Hartmann

– Comenzar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego– Reducir a 3-5 ml/kg/h por 2-4 h luego– Reducir a 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo

a la respuesta clínica

• Reevaluar el estado clínico y repetir el hema-tocrito: -Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la mis-ma velocidad de infusión (2-3 ml/kg/hr) por otras 2-4 hr.; -Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del he-matocrito, aumentar la velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/h por 1-2 h

• Reevaluar el estado clínico, repetir el hema-tocrito y rever el goteo del suero según res-puesta.

• Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/h

• Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 – 48 h

• Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminu-ye, cerca del final de la fase crítica que está indicado por: -La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas; -El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable

Monitorear:

• Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el perio-do de riesgo

• Debe mantenerse un detallado balance de fluidos.

• Los parámetros que deben ser monitoreados incluyen:

1. Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 h hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)

2. Diuresis (cada 4-6 h)

3. Hematocrito (antes y después del reem-plazo de fluidos, luego cada 6-12 h)

4. Glicemia

5. Funciones de otros órganos según evolu-ción clínica

Grupo C – El paciente requiere tratamiento de emergencia y de-rivación urgente, de ser necesaria

¿Quienes requieren tratamiento de emergen-cia y deben ser referidos de urgencia?

• Pacientes con escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio

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Salud

• Pacientes con sangrado severo según eva-luación del médico tratante

• Pacientes con daño severo de órgano/s (Daño severo del hígado con GOT/AST >= 1000 o GPT/ALT >= 1000, alteración de la conciencia con GCS < 15, falla renal, cardio-miopatía, encefalopatía o encefalitis) Trata-miento

• Control de hematocrito previo a la resucita-ción con fluidos

• Iniciar resucitación con solución salina isotó-nica o Ringer a 5-10 ml/kg/h en 1 hora

• Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir según la situación:

Si la condición del paciente mejora, los flui-dos I.V deben reducirse gradualmente a:

• 5-7 ml/kg/hr por 1-2 h, luego reducir a

• 3-5 ml/kg/hr por 2-4 h, luego a

• 2-3 ml/kg/hr por 2-4 h, y luego

• reducción mayor dependiendo del estado hemodinámico, que puede ser mantenido por 24 – 48 h.

Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el hematocrito después del primer bolo:

Si el hematocrito aumenta o está aún alto (>50%),

– Repetir un segundo bolo de solución crista-loide a 10-20 ml/kg/hpor 1 h.

– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces reducir la infusión a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, y luego continuar la reducción se-gún el estado clínico

Pueden ser necesarios más bolos de cristaloi-des o coloides en las siguientes 24 a 48 h

En pacientes hipotensos:

• Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso

• Iniciar resucitación con cristaloides o coloides (si están disponibles) a 20 ml/kg como bolo, ad-ministrado en 15 minutos, para sacar al paciente del shock lo antes posible

1. Si la condición del paciente mejora:

Administrar infusión de cristaloides/coloide a 10 ml/kg/h por 1 h,

Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente reducir a:

• 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego a• 3-5 ml/kg/h por 2-4 hr y luego a• 2-3 ml/kg/h o menos, el cual puede ser man-

tenido por más de 24-48h

2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persite el shock), entonces controlar el he-

matocrito después del primer bolo:

• Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar solución de coloide a 10- 20 ml/kg/hr en 1⁄2 a 1 h.

– Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, luego volver a la solución de cristaloides y

– Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente mejore.

Si el hematocrito disminuye (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfu-sión de sangre a la brevedad posible (ver mane-jo de las complicaciones hemorrágicas)

Bolos adicionales de fluidos pueden ser nece-sarios en las siguientes 24h

La velocidad de infusión y el volumen a ser ad-ministrado deben ser ajustados según la res-puesta clínica

Los pacientes con dengue grave deben ser in-ternados en la Unidad de Cuidados Intensivos

Monitoreo:

Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que el periodo de riesgo termine.

Mantener un registro cuidadoso del balance de fluidos.

Sobrecarga de fluidos

Una de las complicaciones más riesgosas para el paciente con dengue grave es la sobrecarga de fluidos, debido a un exceso en la reposición de líquidos durante la resucitación y/o la reab-sorción masiva de grandes volúmenes de flui-dos extravasados durante la fase crítica. Las complicaciones asociadas a la sobrecarga hídri-ca son el distrés respiratorio, la ICCG y el edema agudo de pulmón.

Son signos tempranos más frecuentes de so-brecarga hídrica:

– dificultad para respirar, distrés respiratorio– taquipnea– tiraje intercostal– sibilancias, antes que los rales subcrepitantes – grandes derrames pleurales– ascitis tensa– aumento de la presión de la vena yugular Son signos tardíos de la sobrecarga:

» Edema pulmonar (tos con esputo espumo-so y sanguinolento, rales crepitantes difu-sos, cianosis)

» Choque irreversible (ICC, a menudo en combinación con hipovolemia). El manejo de la sobrecarga depende de la fase en que se encuentre el paciente,

En los pacientes con hemodinamia estable y que ya han pasado la fase crítica (>48h de la defervescencia) debe suspenderse la adminis-tración de fluidos. De ser necesario, dar furose-

mida VO o IV (0,1-05 mg/kg/dosis) cada 12-24 h o una infusión continua de furosemida de 0.1 mg/kg/hora. Monitorear niveles de potasio.

Se considera que un paciente ya salió de la fase crítica (escape de fluidos) si presenta los siguientes datos:

– PA estable, llenado capilar normal, pulso lleno

– El Hto disminuye en presencia de un buen volumen del pulso – Está afebril por más de 24–48 h (sin uso de antipiréticos);

– Los síntomas intestinales resolvieron

– La diuresis mejoró:

• Si el paciente tiene hemodinamia estable pero aún está en la fase crítica: reducir el aporte de fluidos. Evitar el uso de diuréticos durante la fase de escape de fluidos para evi-tar aumentar la depleción del volumen intra-vascular.

• Si el paciente está aún en choque, con he-matocrito normal o bajo, y muestra signos de sobrecarga, debe sospecharse hemorragia importante. El aporte de más fluidos empeo-ra el pronóstico. Debe transfundirse sangre completa, fresca, a la brevedad posible. Si el paciente permanece en choque y el hemato-crito se eleva, considerar bolos de coloides, en las dosis antes indicadas.

Complicaciones hemorrágicas

Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la administración de flui-dos, ésta debe considerarse como sangrado menor.

• Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de san-grados

• No administrar inyecciones IM para evitar for-mación de hematomas.

• Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas.

• Los sangrados internos pueden no ser apa-rentes por muchas horas (hasta que el paciente tenga su primera deposición negruzca). Nota: No son necesarias las transfusiones profilácti-cas de plaquetas en pacientes con trombocito-penia severa, siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable. Quienes están en riesgo de sangrados mayores?

– Shock prolongado/refractario

– Shock hipotensivo o fallas renal o hepática y/o acidosis metabólica severa y persistente

– Pacientes que recibieron AINES

– Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa

– Pacientes en tratamiento anticoagulante

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Bibliografía

1. Rush AB. An account of the bilious remitting fever, as it appeared in Phila-delphia in the summer and autumn of the year 1780. En: Rush AB, editor. Medical Inquiries and Observation. Philadelphia: Prichard & Hall; 1789:104.

2. Hirsch A. Dengue, a comparatively new disease: its symptoms. In: Creighton C, editor. Handbook of Geographical and Historical Pathology, Vol. 1. London: Sydenham Society; 1883:55.

3. Pepper OHP. A note on David Bylon and dengue. Ann Med Hist Ser. 1941;33:363. 4 Howe GM. A World Geography of Human Diseases. New York: Academic Press; 1977. 302

4. Howe GM. A World Geography of Human Diseases. New York: Academic Press; 1977. 302

5. Nobuchi H. The symptoms of a dengue-like illness recorded in a Chinese medical encyclopedia. Kanpo no Rinsho. 1979;26:422.

6. McSherry JA. Some medical aspects of the Darien scheme: was it dengue? Scott Med J. 1982;27:183.

7. Christie J. Remarks on “Kidinga Pepo”: a peculiar form of exanthematous disease. BMJ. 577, 1872.

8. Christie J. On epidemics of dengue fever: their diffusion and etiology. Glasgow Med J. 1881;16:161.

9. Ashborne PM, Craig CF. Experimental investigations regarding the etiology of dengue fever. J Infect Dis. 1907;4:440.

10. Siler JF, Hall MW, Hitchens AP. Dengue, its history, epidemiology, mechanism of transmission, etiology, clinical ma-nifestations, immunity and prevention. Philippine J Sci. 1926;29:1.

11. Hammon W, Rudnick A, Sather G, et al. New hemorrhagic fevers of children in the Philippines and Thailand. Trans Assoc Am Physicians.

12. Gubler DJ. Dengue. In: Monath TP, editor. Epidemiology of Arthropod-Borne Viral Diseases. Boca Raton, FL: CRC Press, 1988.

13. Gubler DJ, Rosen L. A simple technique for demonstrating transmission of den-gue viruses by mosquitoes without the use of vertebrate hosts. Am J Trop Med Hyg. 1976;25:146.

14. Gubler DJ, Clark GG. Dengue/dengue hemorrhagic fever: the emergence of a global health problem. Emerg Infect Dis. 1995;1:55.

15. Ooi EE, Gubler DJ. Dengue in Southeast Asia: epidemiological characteristics and strategic challenges in disease preven-tion. Cad Saude Publica. 2009;25(suppl 1):S115.

16. Waterman SH, Gubler DJ. Dengue fever. Clin Dermatol. 1989;7:117.

17/18. Deen JL, Harris E, Wills B, et al. The WHO dengue classification and case definitions: time for a reassessment. Lancet. 2006;368:170.

19. Hayes EB, Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:311.

20. Eram S, Setyabudi Y, Sadono TI, et al. Epidemic dengue hemorrhagic fever in rural Indonesia. II. Clinical studies. Am J Trop Med Hyg. 1979;28:711.

21. Gubler DJ, Trent DW. Emergence of epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health problem in the Americas. Infect Agents Dis. 1994;2:383.

22. Sumarmo SPS, Wulur H, Jahja E, et al. Clinical observations on virologically con-firmed fatal dengue infections in Jakarta, Indonesia. Bull WHO. 1983;61:693.

23. Rosen L, Khin MM, Tin U. Recovery of virus from the liver of children with fatal dengue: reflections on the pathogenesis of the disease and its possible analogy with that of yellow fever. Res Virol. 1989;140:351.

24. Hammond SN, Balmaseda A, Perez L, et al. Differences in dengue severity in infants, children and adults in a 3-year hospital-based study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg. 2005;73:1063

25. Row D, Weinstein P, Murray-Smith S. Dengue fever with encephalopathy in Australia. Am J Trop Med Hyg. 1996;54:253.

26. Lum LCS, Lam SK, Choy YS, et al. Dengue encephalitis: a true entity? Am J Trop Med Hyg. 1996;54:256.

27. Deubel V, Fiette L, Gounon P, et al. Varia-tions in biological features of West Nile viruses. Ann N Y Acad Sci. 2001;951:195

• Pediatra Infectólogo• Médico Especialista en

Enfermedades Infecciosas de la Cátedra de Pediatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción

• Egresado de las Universi-dades Nacionales de Asun-ción (U.N.A.) y Autónoma de México (U.N.A.M.)

• ExResidente de Infectología - Hospital Infantil de México Federico Gómez

Dr. Wilson Martín Agüero Echeverría

• Fellow Internacional de la Academia Americana de Pediatría

• Fellow Internacional de la Infectious Diseases Society of America

• Miembro de la Sociedad La-tinoamericana de Infectología Pediátrica

• Miembro del Consejo Directi-vo de la Sociedad Paraguaya de Infectología

• Pediatra Infectólogo de Plan-ta - Centro Médico La Costa - Asunción, Paraguay

Salud

– Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM

Nota: Los pacientes con patología hemolíticas tienen mayor riesgo de hemólisis agudas con hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de sangre.

Como reconocer un sangrado severo – Paciente con hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes:

• Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del hematocrito

• Una disminución del hematocrito después de la resucitación con fluidos

• Shock hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitación con fluidos

• El shock es refractario si ya se ha administrado fluido isotónico >40-60 mL/kg

• Acidosis metabólica persistente ± una presión arterial sistólica normal Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas

Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clínica

» Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico y el balance ácido-base

» Considerar repetir la transfusión de sangre si:

• Hay más pérdida de sangre

• No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la trans-fusión

Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de pla-quetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.

Criterios de alta

Deben estar presentes todos los siguientes:

• Afebril 24 – 48 h

• Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, hemodinamia esta-ble, buena diuresis, no distrés respiratorio)

• Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el au-mento de leucocitos)

• Hematocrito estable sin fluidos intravenosos

Otras complicaciones

El dengue puede complicarse tanto con hiperglicemia como con hipoglice-mia (especialmente en los niños), aún en ausencia de diabetes. Son comu-nes los desbalances electrolíticos y ácido-básicos relacionados a los vó-mitos, diarreas o al uso de soluciones hipotónicas durante la resucitación. Deben corregirse los desbalances del sodio, potasio, cloro y la acidosis metabólica. NO se recomienda el uso de bicarbonato con ≥ 7.15)

Diagnosticar y tratar las infecciones nosocomiales secundarias.

Las sobrecargas intratables pueden ser tratadas con la hemofiltración veno- venosa (CVVH).

No hay evidencia de efectos beneficiosos del uso de gamaglobulinas hipe-rinmunes IV o esteroides. El uso de la drotrecogina está contraindicado por el riesgo de sangrado.

Existe evidencia nueva del beneficio del uso de gammaglobulina anti D (Ro) en pacientes con plaquetopenia extrema, con aumentos de la cifra de plaquetas en 36 horas hasta cifras de incluso 44.000/mm3 desde menos de 10.000/mm3 (28, 29)

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Salud

Efecto de las isoflavonas de soja en el envejecimiento cutáneo

IsoflavonasLas isoflavonas, sustancias presentes en la soja, pertenecen a la familia de los polifenoles, los cuales poseen importantes actividades biológicas tales como: actividad antioxidante, antifúngica, capacidad dual hormonal: estrogénica y antiestrogénica. Los estudios epidemiológicos de las últimas décadas sugieren los efectos protectores de estos compuestos contra varias enfermedades crónicas, incluyendo la enfermedad coronaria, cáncer de mama y próstata, diabetes, osteoporosis, y los efectos en la menopausia. Ver tabla 1 y tabla 2.

Aunque existe una gran variabilidad de composición de isoflavonas entre los granos de soja y productos alimenticios a base de soja, la mayoría de las fuentes dietéticas comprenden las agliconas (daidzeína, genisteína y gliciteína) y sus respectivos glucosídeos (daidzina, genistina y glicitina) así como sus conjugados malonil y acetil. El total de isoflavonas encontrados en la

Con sus importantes efectos potenciales sobre la salud, basado en investigaciones realizadas en todo el mundo, la soja, es considerada actualmente un alimento funcional. Sustancias presentes en las semillas, tales como las isoflavonas, las proteínas de alta calidad, fibra alimentaria, grasas poliinsaturadas, actúan en la prevención de enfermedades crónicas.

Es de relevancia además destacar su contenido en minerales tales como: el fósforo, el calcio, hierro, potasio y vitaminas del complejo B. La Lic. Gladys Patiño, Especialista en Nutrición Clínica Funcional y Fitoterápica realiza una síntesis de las diversas publicaciones científicas que determinan las propiedades benéficas de la sustancias presentes en la soja.

Lic. Gladys Catalina Patiño Sandoval

soja se distribuye, básicamente, en isoflavonas glicosiladas y agliconas. Estudios sugieren que la genistina y daidzina constituyen de 50 a 90% de los flavonoides encontrados en la harina de soja, mientras que las formas malonil genistina y malonil daidzina comprenden cerca de 66% del total de isoflavonas en las semillas de soja maduras. La concentración de isoflavonas de soja y sus derivados presenta variación dependiendo de la variedad del grano, suelo, clima, local de cultivo y principalmente el tipo de procesamiento utilizado en la preparación de alimentos.

Las isoflavonas cuando son consumidas, son hidrolizadas en el intestino delgado por betaglucosidasas intestinales, las cuales liberan las agliconas biológicamente activas. Estas son absorbidas o fermentadas por la microflora intestinal, dando origen a sus metabolitos (daidzeína, genisteína y gliciteína). Ver tabla 3.

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Salud

Ejemplos de estudios mostrando efectos benéficos de la soja sobre los niveles de lípidos sanguíneos.

Tabla 1

Autor Método Resultado

WEST et al., 2005 Efecto del consumo de 25 g 15,1% TG

de PS (90mg isoflavonas)/día

HOIE et al., 2005 Efecto del consumo de 25 g 8% CT

PS/día durante 8 semanas 9,7% LDL

6,9% Apo B

ROSELL et al., 2004 Comparación entre dietas ricas 12,4% LDL con el con-

y pobres en proteína de soja. sumo de 6g/d de PS.

Consumo de soja en la pérdida mineral ósea en mujeres menopáusicas.

Tabla 2

Autor

Ye et al., 2006

Roudsari et al., 2005

Harkness et al., 2004

Intervención

84 mg/d isoflavonas por 6 meses.

126 mg/d de isoflavonas por 6 meses.

35 g/d de PS por 3 meses

110 mg/d de isoflavonas por6 meses.

Resultado

Densidad ósea de la espina lumbar y fémur.

Fosfatasa alcalina.

Densidad ósea de la espina lumbar.

Efecto de los estrógenos sobre la piel

El estrógeno influencia en el crecimiento, diferenciación y función del sistema reproductor femenino y masculino como las glándulas mamarias, útero, vagina, ovario y próstata, así como en otros tejidos. En la postmenopausia, la piel comienza a sufrir cambios que incluyen, el afinamiento, disminución de la elasticidad y la formación de arrugas. Estos cambios son consecuencia de una menor producción de colágeno y elastina, proteínas que proporcionan a la piel resistencia y elasticidad.

Fig 1. Estructura molecular del estrógeno y los fitoestrógenos genisteína y daidzeína.

Contenido de isoflavonas en alimentos de soja.Tabla 3

Glicosídeos Agliconas (ug/g de peso seco) (ug/g de peso seco)

Alimentos de soja D G GL D G GL

Granos de soja 270 418 92 27 25 7

Proteína texturizada de soja 493 696 179 41 51 19

Brotes de soja 3.221 5.244 1.196 257 97 743

“Leche” de soja esterilizada 68 88 13 2 2 0

Leche” de soja pasteurizada 23 34 5 3 4 1

Tofu 105 143 29 7 9 2

Misso 62 89 10 25 29 12

Salchicha de soja (cruda) 11 17 5 0 3 0

Hamburguesa de soja (cruda) 12 25 6 8 13 4

Carne de soja (cruda) 63 2 4 0 0 1

D=daidzeína G=genisteína GL=gliciteínaFuente: Dolinsky M. Estudio de la composición nutricional de alimentos funcionales.

Nutrición Funcional. Sao Paulo. Roca. 2009.

La piel, parece ser un órgano que responde a las variaciones hormonales ováricas, en efecto, se han identificado receptores de estrógeno en la piel. No obstante, el punto hasta donde influiría el hipoestrogenismo postmenopáusico en el envejecimiento cutáneo es todavía discutido. Muchos estudios muestran que la terapia con estrógeno preserva el colágeno, la elasticidad y el espesor de la piel, reducen la profundidad de las arrugas e incrementa la tonicidad e hidratación de la piel. Sin embargo, la terapia de reposición hormonal ha sido muy cuestionada.

Estrógeno

Genisteína

Daidzeína

Las arrugas en los asiáticos no son visibles

hasta casi los 50 años y su profundidad no es

tan marcada como en la población caucásica

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Salud

Alimentación y salud de la piel

Dos tipos de procesos contribuyen al envejecimiento de la piel en mujeres de mediana edad, particularmente las mujeres postmenopáusicas. Uno de los procesos es intrínseco (estrógeno-dependiente) o cronológico; la disminución de estrógeno contribuye al desarrollo de arrugas y reducción de la elasticidad de la piel, como ya se ha mencionado, y el otro proceso es extrínseco; especies reactivas de oxígeno generadas por la radiación Uv, la polución ambiental, y el tabaco pueden dañar las células epidérmicas promoviendo el envejecimiento cutáneo. Los antioxidantes han demostrado retrasar este proceso, de hecho, el uso tópico de una variedad de antioxidantes como las vitaminas C y E han demostrado ser efectivos, no obstante, también existen estudios demostrando la efectividad de la ingesta oral de estas vitaminas, carotenoides y ácidos grasos poliinsaturados para inhibir el envejecimiento extrínseco de la piel. Estudios epidemiológicos han explorado la relación existente entre el envejecimiento cutáneo extrínseco, especialmente las arrugas y la ingestión de alimentos cotidianos en la población alrededor del mundo, teniendo en cuenta las razas y los hábitos alimentarios, mostrando que el envejecimiento cutáneo era minimizado en la población con mayor ingesta de una variedad de alimentos incluyendo: vegetales, aceite de oliva y pescado, en relación a la población que no incluía estos alimentos en sus hábitos dietéticos. Sin embargo, cabe destacar que el retraso significativo del envejecimiento cutáneo fue observado en la población que consumen mayor cantidad de alimentos de soja.

Debido a que las isoflavonas de la soja se comportarían tanto como un efecto dual

hormonal y también como antioxidantes, estas sustancias pesentarían el potencial de retardar tanto el envejecimiento intrínseco como extrínseco. Actualmente ha sido considerado e investigado el efecto benéfico de la isoflavona de soja sobre la piel, proponiendo mecanismos tales como la prevención de la oxidación lípidica en los tejidos cutáneos, estimulación de la proliferación de fibroblastos, reducción de la degradación de colágeno e inhibición de la 5 alfareductasa. Estos efectos han sido asociados a las isoflavonas agliconas, que han demostrado ser mejor absorbidas que sus glucosídeos.

Se ha reportado que las arrugas en los asiáticos no son visibles hasta casi los 50 años y que su profundidad no es tan marcada como en la población caucásica.

Uno de los primeros estudios que evaluó la ingestión oral de productos de soja sobre la piel incluyó a 80 mujeres postmenopáusicas, quienes recibieron por 6 meses, placebo o 2 tabletas conteniendo extracto de soja, proteína de pescado, extracto de té verde, semilla de uva y tomate, vitaminas C y E, Zinc y extracto de camomilla. En comparación al grupo placebo, el grupo que recibió la suplementación mostró una mejora significativa en los parámetros evaluados como la reducción de las arrugas perioculares y peribucales, mejora en la pigmentación, flacidez, tonicidad y ojeras. La evaluación fotográfica mostró estas mejoras después de 3 y 6 meses de tratamiento. Sin embargo, la limitación de este estudio es que no se consideró la contribución específica de cada componente individual del tratamiento activo, por lo que no se llegó a una conclusión.

En otro estudio doble ciego randomizado realizado por Izumi y col, se evaluó los efectos de la ingestión oral de 40 mg diarios de isoflavonas agliconas por un período de 12 semanas. Fueron seleccionadas 26 mujeres con edades comprendidas entre 30 y 40 años.

11

Salud

La extensión lineal y la profundidad de las arrugas del ángulo lateral de los ojos fueron seleccionadas como criterio de evaluación principal, la elasticidad de la piel en la región malar fue considerada como criterio secundario. El grupo suplementado mostró una mejora estadísticamente significativa en relación a la profundidad de las arrugas en la semana 12, mientras que la mejora de la elasticidad en la región malar fue observada en la semana 8. El estudio concluyó que la ingestión oral de 40 mg de isoflavonas agliconas por día mejoría significativamente la apariencia de la piel en mujeres adultas de mediana edad, si bien aún se requiere de más estudios.

Recientemente otra investigación, realizada por Wallo y col, mostró la eficacia de una mezcla de soja en el fotoenvejecimiento. En el estudio se incluyeron 65 mujeres con edades comprendidas entre 30 y 61 años con fototipo Fitzpatrick I al III y moderado fotodaño facial. Fueron divididas en 2 grupos, el grupo que hizo uso de la mezcla conteniendo soja presentó una mejora significativa en relación a la pigmentación, líneas de expresión, textura, tono de la piel y apariencia general. El estudio duró 12 semanas, y las mejoras fueron visibles a partir de la segunda semana, concluyendo que la mezcla conteniendo extracto de soja estabilizada es segura y efectiva pudiendo mejorar la textura y tono de la piel fotoenvejecida.

La genisteína también prevendría el daño oxidativo al ADN inducido por la luz ultravioleta, esto fue demostrado in vitro y aplicado tópicamente, lo que sugiere podría cumplir un rol preventivo en la fotocarcinogenésis.

Los resultados de las investigaciones apuntan a que la ingestión oral de isoflavonas podría tener un efecto similar a la aplicación tópica sobre los cambios asociados al envejecimiento cutáneo.

Dosis recomendada

Según estudios epidemiológicos, las cantidades de isoflavonas que podrían ser beneficiosas serían de 45 a 55 mg/día. La cantidad y tiempo regular de consumo de una alimentación rica en isoflavonas son los principales factores que influencian en los resultados clínicos. Actualmente, de acuerdo con las orientaciones de la FDA, 40-60 mg de isoflavonas/día en la forma de

• Nutricionista. Egresada de la Universidad del Pacífico Privada, Asunción, Paraguay.

• Especialista en Nutrición Clínica Funcional y Fitoterápica, Pontificia Universidad Católica del Paraná, Curitiba, Brasil.

• Perfeccionada en Nutrición Estética, IPGS, Porto Alegre, Brasil.

Lic. Gladys Catalina Patiño Sandoval

• Personal Diet y Personal Nutrition Funcional, JOPEF, Curitiba, Brasil.

• Docente del 1er curso de Alimentos Funcionales y Nutracéuticos del Centro de Capacitaciones Nutrisys, San Lorenzo, Paraguay.

• Docente de la Carrera de Nutrición, Universidad del Pacífico Privada, Asunción, Paraguay.

• Formación en Estética facial y corporal, AMB, Curitiba, Brasil.

• Formación en Electromedicina estética, Córdoba, Argentina.

Bibliografía

Accorsi-Neto A et al. Effects of isoflavones on the skin of postmenopausal women: a pilot study. Clinics (Sao Paulo), n. 64, p.505-10, 2009.

Dermatological application of soy isoflavones to prevent skin ageing in postmenopausal women.www.mib-bio.com

Dolinsky M. Estudio de la composición nutricional de alimentos funcionales. Nutrición Funcional. Sao Paulo. Roca. 2009.

Esaki H et al. Formation mechanism for potent antioxadative odihydroxysoflavones in soybean fermented with Aspergillus saitoi. Biosci. Biotechnol. Biochem, vol. 63, n. 5, p. 851-858, 1999.

Friedman M, Brandon DL. Nutritional and health benefits of soy proteins. J Agric Food Chem, n. 49, p.1069-86, 2001.

Izumi T et al. Oral intake of soy isoflavone aglycone improves the aged skin of adult women. J Nutr Sci Vitaminol, n. 53, p.57-62, 2007.

Jue-Chen Liu J et al. Applications of soy in skin care. J Nutr, n.132, p. 574S, 2002.

SetchelL K, Cassidy A. Dietary isoflavonas: biological effects and relevance to human health. J Nutr, vol. 129, n3, p 758S-767S, 1999.

Sudel K et al. Novel aspects of intrinsic and extrinsic aging of human skin: beneficial effects of soy extract. Photochem Photobiol, n. 81, p. 581-7, 2005.

Shyong EQ, Lu Y, Lazinsky A, Saladi RN, Phelps RG, Austin LM, Lebwohl M, Wei H. Effects of the isoflavone 4’,5,7-trihydroxyisoflavone (genistein) on psoralen plus ultraviolet A radiation (PUVA)-induced photodamage. Carcinogenesis, n. 23, p. 317-21, 2002.

Wei H et al. Antioxidant and antipromotional effects of the soybean isoflavone geneisten. Proc Soc Exp Biol Med, vol.208, n.1, p.124-130,1995.

Wallo W, Nebus J, Leyden JJ. Efficacy of a soy moisturizer in photoaging: a double-blind, vehicle-controlled, 12-week study. J Drugs Dermatol, n. 6, p. 917-22, 2007

Widyarini S, Husband A, Reeve V. Protective effect of the isoflavonoid equol against hairless mouse skin carcinogenesis induced by UV radiation alone or with a chemical cocarcinogen. Photochem Photobiol, n. 81, p. 32-7, 2005.

Yaar M, Gilchrest B. Photoaging: mechanism, prevention and therapy. British Journal of Dermatology, n.157, p. 874–887, 2007.

•250 ml de AdeS Natural•25 g o 1 barrita de chocolate amargo (70 % cacao)

•Canela.•Licuar todos los

ingredientes, endulzar con edulcorante y espolvorear con canela.

Propiedades funcionales: Rico en polifenoles como las isoflavonas de soja y las antocianidinas del cacao.

aglicona sería la cantidad recomendada, dato basado en el consumo promedio de soja de las poblaciones asiáticas, aunque también existan datos que el consumo de isoflavonas por los orientales puede llegar a 100 mg/día.

12

Bioquímica de la leche humana

Salud

Dra. Marta M. Herrera

alimento sea suficiente como fuente única de nutrición” (Picciano)

La leche humana no es un líquido corporal uniforme sino una secreción de la glándula mamaria cuya composición es variable. La leche inicial de cada toma es distinta de la leche final, este aumenta desde las primeras horas de la mañana hasta el mediodía; el volumen se incrementa en 2 a 5 veces, el calostro es diferente de la leche transicional y madura. La leche presenta modificaciones a lo largo del día y a lo largo del tiempo.

Se ha demostrado que el contenido de nitrógeno de la leche de las mujeres que dan a luz prematuramente es mayor que el de las que dan a luz a término. En 1975, Hambraeus señalo

El conocimiento de la bioquímica de la leche humana está fundamentado en un abundante aporte de datos e información de carácter científico, obtenido a partir de 1970. Se han detectado compuestos que previamente eran desconocidos. Con pocas excepciones, todos los tipos de leche contienen los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo físicos. Cuando el recién nacido se desarrolla rápidamente, la leche contiene altas concentraciones de nutrientes; sin embargo, cuando se desarrolla más lentamente, la leche está más diluida. Todos los tipos de leche contienen proteínas, carbohidratos y lípidos, así como minerales, vitaminas y otros nutrientes.

“Desde una perspectiva nutricional, la lactancia es un periodo crítico y vulnerable. No hay ninguna otra época de la vida en la que un solo

Según la recomendación del Committee on Nutrition during Pregnacy and Lactation pf the Institute of Medicine, la leche materna es aconsejable para todos los lactantes en condiciones normales, incluso aunque la dieta de la madre no sea perfecta. En el presente material la Dra. Marta Herrera amplia conceptos sobre la bioquímica de la leche humana, en base al aporte científico que la califica como un alimento insustituible para el recién nacido.

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Las mujeres con malnutrición presentan aproximadamente las mismas

proporciones de proteínas, lípidos y carbohidratos que las mujeres bien

nutridas, pero producen menos leche

Salud

Leche madura. AGUA: es el constituyente de mayor

volumen. Debido a que la lactosa es el factor regulador de la cantidad de leche producida, la secreción de agua hacia la leche está regulada parcialmente por la síntesis de lactosa. Los estudios efectuados por Almorth demostraron que los requerimientos de los lactantes en un ambiente caliente y húmedo pueden ser solucionados de manera completa por el agua existente en la leche humana.

LIPIDOS: Se ha suscitado un interés importante por los lípidos de la leche humana a consecuencia de los estudios efectuados sobre lactantes alimentados a largo plazo al pecho de su madre en los que se ha demostrado un desarrollo más avanzado al año, a los 8 a 10 años y a los 18 años, en comparación con los lactantes alimentados mediante fórmulas artificiales. Este interés se ha debido al intento de suplementar las fórmulas artificiales con diversos factores de los carecen, tal como el colesterol y el ac. docosahexaenoico (ADH).

No se ha demostrado que sean eficaces administrados en forma aislada ni tampoco que su mayor cantidad sea beneficiosa.

Los lípidos llevan a cabo funciones esenciales en el crecimiento y el desarrollo, constituyen una fuente de energía bien tolerada, actúan como moléculas transportadoras de mensajes hacia el lactante y llevan a cabo funciones de interacción fisiológica como las siguientes.

• Facilitan una absorción intestinal máxima de los ácidos grasos.

• Aportan aproximadamente un 50% de las calorías.

• Aportan ácidos grasos esenciales (AGE) y AGPI.

• Proporcionan colesterol.

que la leche humana tiene una concentración de proteínas inferior a la calculada originalmente. Las técnicas actuales de inmunoanálisis permiten determinar las cantidades absolutas, mientras que las cifras existentes anteriormente se habían obtenido a través de cálculos fundamentados en la cuantificación del contenido de nitrógeno. Aproximadamente, el 25 % del nitrógeno de la leche humana no está relacionado con las proteínas. La leche de vaca solo contiene un 5% de nitrógeno no relacionado con las proteínas (Atkinson et al.) El nitrógeno no proteico en la leche humana es importante porque contribuyen a las reservas disponibles para la síntesis de aminoácidos no esenciales en el recién nacido.

A medida que se modifican las concentraciones de proteínas, lípidos, carbohidratos, minerales y células, también lo hacen las propiedades físicas, la osmolalidad y el pH.

Actualmente, se está empezando a valorar la influencia de la modificación en la composición de la leche sobre la fisiología del intestino del lactante. Hay muchos constituyentes que llevan a cabo una doble función, no solamente como elementos nutricionales sino también como factores de protección frente a la infección, inmunitarios o de otro tipo en el recién nacido.

La leche humana presenta más de 200 constituyentes y se siguen sumando.

Una cuestión importante respecto a la variación en el contenido de la leche humana está relacionada con la dieta de la madre. La dieta materna es especialmente preocupante en las madres que sufren de malnutrición o hacen una dieta muy restrictiva. Las mujeres con malnutrición presentan aproximadamente las mismas proporciones de proteínas, lípidos y carbohidratos que las mujeres bien nutridas, pero producen menos leche. Las dietas deficientes influyen rápidamente en las concentraciones de vitaminas hidrosolubles como el ácido ascórbico, la tiamina y la vitamina B12.

Según la recomendación del Committee on Nutrition during Pregnacy and Lactation pf the Institute of Medicine, la leche materna es aconsejable para todos los lactantes en condiciones normales, incluso aunque la dieta de la madre no sea perfecta.

La primera leche que obtiene el recién nacido después del parto se denomina calostro, mientras que la leche producida por la madre durante los primeros 10 días se denomina leche transicional, leche madura es la producida después de los 15 días.

Los lípidos constituyen un promedio del 3-5 % de la leche humana y es el componente más variable en su concentración a lo largo de la lactancia, entre las dos mamas, a lo largo del día y entre las diferentes mujeres.

La leche de las mujeres vegetarianas (lacto-ovo) contenía una proporción menor de ácidos grasos derivados de la grasa animal y una proporción mayor de AGPI procedentes de grasas vegetales alimenticias., una alta concentración de ácido linoleico, cuatro veces superiores a las de la leche de vaca. Una función importante de los ácidos linoleico y linolénico es su conversión en AGPI de cadena muy larga, que son necesarios para el desarrollo del cerebro y el sistema nervioso central del lactante. Estos ácidos grasos están presentes en el cerebro y en las células de la retina.

El ácido araquidónico (AA) y el ADH se sintetizan a partir de los ácidos linoleico y linolénico respectivamente. La leche humana proporciona estos elementos.

COLESTEROL: es un componente esencial de todas las membranas y es necesario para el crecimiento, la replicación y el mantenimiento. Los lactantes alimentados con leche humana muestran concentraciones plasmáticas de colesterol superiores a los lactantes alimentados con fórmulas artificiales.La concentración de colesterol en la leche se mantiene muy estable en 240 mg/100 g de grasa.

ACIDOS GRASOS n-3: son factores de protección frente a la cardiopatía, las enfermedades inflamatorias crónicas y posiblemente el cáncer.

PROTEINAS: constituyen el 0,9 % del contenido de la leche humana. Están la caseína, la albúmina sérica, la alfa- lacto albúmina, la b-lacto globulina, las inmunoglobulinas y otras glicoproteínas. Ocho de los 20 aminoácidos existentes en la leche humana son esenciales y proceden del plasma.

14

TAURINA: se encuentra en concentraciones elevadas en la leche humana y virtualmente inexistentes en la leche de vaca. Actualmente, se añade en algunas fórmulas lácteas artificiales. En los recién nacidos, los ácidos biliares son conjugados casi exclusivamente con taurina. Sturman et al. señalaron que la taurina también puede ser un neurotransmisor o un neuromodulador en el cerebro y la retina. El ser humano es incapaz de sintetizar la taurina de manera que dependen exclusivamente del aporte alimentario de la misma. En estudios efectuados sobre las concentraciones de los aminoácidos sólo las concentraciones plasmáticas y urinarias de taurina de los lactantes a término alimentados mediante lactancia materna han sido superiores a la de los lactantes prematuros alimentados mediante fórmulas artificiales.

PROTEÍNAS DEL SUERO: el cociente proteínas del suero/caseína es de 1,5 en la leche humana y de 0,25 en la leche de vaca; es decir, el 40% de las proteínas de la leche humana está constituida por caseína y el 60% por lacto albúmina, mientras que en la leche de vaca estas proporciones son del 80 % y el 20%, respectivamente.

LACTOFERRINA: es una proteína que se une al hierro, aparece en cantidades muy bajas en la leche de vaca. Esta inhibe el crecimiento en el tracto gastrointestinal de ciertas bacterias dependientes del hierro. Además de proteger frente a ciertas infecciones gastrointestinales en los lactantes alimentados al pecho de su madre.

INMUNOGLOBULINAS: la IgA es la principal en el calostro y la madura. Son muy elevadas durante los primeros días y luego disminuyen hasta desaparecer por completo a los 14 días. Se observa en el intestino de los lactantes alimentados con leche materna y representa un mecanismo de defensa frente a las infecciones al evitar que los virus y las bacterias invadan la mucosa. Además de la IgG.

LISOZIMA: es una proteína específica con concentraciones elevadas en la leche

materna y baja en la leche de vaca. Es un factor antimicrobiano específico, es bacteriolítica frente a ENTEROBACTERIAS y bacterias gran-positivas. Contribuye al desarrollo y el mantenimiento de la flora intestinal específica en los lactantes que se alimentan por lactancia materna.

NITRÓGENO NO PROTEICO: del cual ya hemos hablado.

Nucleótidos: desempeñan funciones clave en los procesos bioquímicos celulares actuando como reguladores metabólicos y modificando las actividades enzimáticas. Los efectos biológicos de los nucleótidos actúan sobre el sistema inmunitario, el microambiente, la absorción intestinal y el metabolismo de algunos nutrientes.

CARNITINA: constituye un elemento esencial para el catabolismo de los ácidos grasos de cadena larga. Las concentraciones de carnitina oscilan entre 70 y 95 nmol/ml en la leche materna y entre 40 y 80 nmol/ml en las fórmulas lácteas infantiles.

CARBOHIDRATOS: el predominante en la leche humana es la lactosa. Aparece en concentraciones elevadas en la leche humana es de 6,8 g/dl y 4,9 g/dl en la leche de vaca. La concentración de oligosacáridos es aproximadamente 10 veces mayor que la existente en la leche de vaca, estos estimulan el crecimiento de la flora de L. bífidos e inhiben la adherencia bacteriana a las superficies epiteliales, compitiendo con los receptores celulares por la unión de los microorganismos patógenos. La lactosa potencia la absorción del Calcio y es un elemento clave en la prevención del raquitismo, a la vista de las concentraciones relativamente bajas de calcio existentes en la leche humana. La lactosa es una fuente fácilmente disponible de galactosa, que es esencial para la producción de los galactolípidos, incluyendo los cerebrósidos, que son esenciales para el desarrollo del SNC.

MINERALES: la leche de vaca muestra un contenido total de sodio tres veces mayor al de la leche humana. Todos los minerales existentes en la leche humana también aparecen en la leche de vaca. El fósforo es 6 veces mayor en la leche de vaca y el calcio 4 veces mayor. La cantidad de solutos renales en la leche de vaca es considerablemente mayor que la leche humana. Por la gran cantidad de proteínas existentes en la leche de vaca. El resultado es una elevada concentración de urea en los lactantes alimentados mediante fórmulas artificiales. A pesar que la concentración media de urea en la leche humana es de 37 mg/dl, en la bovina es de 15 mg/dl, los niveles de urea sanguínea en los lactantes es de 22 mg/dl mientras que los alimentados con fórmula es de 47 mg/dl y en los lactantes que reciben fórmula más alimentos sólidos es de 52 mg/dl.

HIERRO: la leche humana presenta 100 ug/dl de hierro que no cubre los requerimientos. Sin embargo, los lactantes alimentados con leche humana no han sufrido anemia, y esto es debido a la mejor absorción de hierro de la leche humana (50%) mientras los que consumen fórmula artificial absorben solo el 10 %.

CINC: la absorción del cinc a partir de la leche humana es del 41%, de la vaca es del 28% y de la fórmula infantil de 31%. Es esencial para el ser humano, forma parte de las estructuras enzimáticas y actúa como activador de enzimas.

Además encontramos en la leche humana todas las vitaminas, enzimas, hormonas, factor de crecimiento epidérmico entre otros.

Es difícil poder sintetizar en unas cuantas hojas todos los constituyentes de la leche humana y los estudios sobre los mismos, pero está citado lo más importante y creo que amerita unos capítulos más sobre los mismos.

•Dra. Marta M. Herrera

•Egresada de la Universidad Nacional de Asunción

•Especialista en Pediatría por la UCA

•Especialista en Pediatría

Dra. Marta  M. Herrera

certificada por la Sociedad Paraguaya de Pediatría

•Especialista en Pediatría certificada por el Circulo Paraguayo de Médicos

•Especialista en Nutrición en Salud Pública por la UNA

•Miembro del Comité de Lactancia Materna de la Sociedad Paraguaya de Pediatría

•Coordinadora Gral. del Banco de Leche Humana del Hospital Materno-Infantil San Pablo

Salud

la leche materna es aconsejable para todos los

lactantes en condiciones normales, aunque la dieta de

la madre no sea perfecta

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Salud

Epidemiología. El ultimo Consenso Latinoamericano de HTA celebrado en nuestro país en el 2008 señala que tenemos una prevalencia de HTA del 35 %, un nivel de conocimiento de la población sobre su condición de hipertenso del 33,5% de los cuales solo un 18;5 reciben tratamiento , y de los cuales solo un 7,8% llegaron a las cifras normales de PA.

Esto obedece a numerosas causas, entre las que podemos citar, las inherentes al paciente: falta de adherencia al tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico, las inherentes al médico: falta de interés de llegar a las metas, desconocimiento de las guías, etc.

Si tenemos en cuenta la definición de la hipertensión arterial resistente al tratamiento, notamos que es más frecuente de lo que pensamos y que esta parece ser la razón más importante que explica una mayor mortalidad de la población con hipertensión a pesar del tratamiento.

En gran parte de esta población tratada pero no controlada, la utilización de los recursos terapéuticos en forma apropiada, como puede demostrarse en manos de los especialistas, y en múltiples ensayos clínicos como el estudio HOT, o el estudio INSIGHT, reduce la prevalencia de la HTA resistente a un 10-50%, según hablemos de presión diastólica o sistólica respectivamente.

En todo el mundo, infinidad de estudios señalan un número muy escaso de hipertensos tratados y controlados, y, en consecuencia una elevada prevalencia (entre el 70-90%) de pacientes tratados con valores por encima de 140/90 mm Hg de presión arterial.

La Dra. María Paniagua resume en el siguiente material la epidemiología, definición y etiología de una enfermedad que a los ojos de la ciencia requiere hoy de la valoración completa del paciente para establecer un pronóstico y tratamiento adecuado.

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Definición.Según el VII JNC: Se define la HTA refractaria o resistente como:

• la persistencia de niveles de presión arterial (PA) mayores o iguales a 140 mm Hg de PAS

• y /o mayores o iguales a 90 mm Hg de PAD

•PA > 130/80 mm Hg en diabéticos o pacientes con enfermedad renal crónica

• en sujetos tratados con al menos 3 fármacos antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos diurético con un adecuado cumplimiento de la medicación antihipertensiva.

Según la Sociedad Europea de HTA y de cardiología:

La hipertensión es refractaria cuando un plan terapéutico que incluya atención a las medidas en el estilo de vida y la prescripción de terapia combinada de 3 o más drogas en dosis adecuadas durante un tiempo prudencial y falle en bajar la PAS/PAD debajo de 140/90 mm hg en pacientes con hipertensión esencial clásica o debajo de 140 mm hg de PAS en pacientes con hipertensión sistólica aislada.

Recientemente un documento publicado por Calhoun et al en representación de la American Heart Association recomienda que aquellos sujetos tratados con 4 o más fármacos antihipertensivos podrían ser considerados como hipertensos refractarios, aunque sus cifras de PA hayan alcanzado la meta terapéutica. El diagnóstico de HTA refractaria debe ser realizado tras la confirmación razonable en la práctica clínica del cumplimiento de la medicación antihipertensiva.

Evaluación.El diagnostico se basa fundamentalmente en la buena toma de la PA siguiendo las recomendaciones de las guías en cuanto a:

•Al menos 2 lecturas (promedio)

•Sin cafeína, el ejercicio de nicotina, durante 30 min

•Vejiga vacía

•Sentado en la silla durante 5 minutos

•Pies en el suelo, el brazo apoyado

•Manguito de tamaño adecuado

• Inflar el brazalete 20-30 mm Hg por encima de la obliteración presión del pulso radial, 

Factores a tener en cuenta.HTA de la bata blanca: HTA en consultorio sin lesión de órgano blanco.

Pseudohipertensión: en adultos mayores con arterias endurecidas. Se diagnostica con la Maniobra de Osler: pulso radial palpable a pesar de la oclusión de la arteria braquial por el manguito de presión

En ciertas ocasiones es de mucha utilidad el Monitoreo Ambulatorio de la PA que nos puede aportar datos muy importantes como:

•Carga presora

•Variación circadiana de la PA

•Paciente dipper, no dipper, extremo dipper

•Elevación matutina temprana de la PA

•Riesgo de lesión de órgano blanco

Valorar en forma individual:

•Pronostico según su riesgo cardiovascular global

•Probables factores responsables de la refractariedad.

•Que estudios realizar

Evaluación del paciente con HTA: •Evaluar el estilo de vida e identificar factores

de riesgo y trastornos concomitantes que afectan el pronóstico y  guía de tratamiento

• Identificar lesión de órgano blanco y las enfermedades cardiovasculares

• Identificar las causas conocidas de hipertensión

• Laboratorio: glucosa, perfil lipidico (HDL, LDL, trig)

•Urea, creatinina, electrolitos. Orina simple. proteinuria

•ECG

•Rx de tórax

•Ecocardiograma

Con los hallazgos obtenidos evaluar el riesgo cardiovascular global, que nos guiara no solo a la valoración completa del paciente, sino también a establecer el pronóstico y tratamiento adecuado. (Tabla 1).

Salud

Estratificación de Riesgo y Riesgo CV Global para cuantificar Pronóstico según las Guías Europeas 2007

Tabla 1

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Salud

Etiología: •Falta de adherencia al tratamiento

•Fracaso en la modificación del estilo de vida: suba de peso, ingesta de alcohol.

•Uso de fármacos que aumentan la PA: corticoides, cocaína, AINES

•Apnea obstructiva del sueño

•Causas secundarias de HTA

• Lesión de órgano blanco irreversible

•Sobrecarga de volumen: insuficiente tratamiento diurético, IR progresiva, ingesta elevada de Na, hiperaldosteronismo

Cuando pensar en HTA Secundaria.•Edad de inicio menor de 30 o mayor a 60

años.

•HTA acelerada o maligna.

•Agravamiento de una HTA leve o controlada.

•Historia familiar negativa para HTA esencial

•HTA refractaria al tto con 3 o más drogas incluyendo un diurético.

•HTA grave con gran repercusión visceral.

•Deterioro de la función renal.

•Marcada hipotensión ortostatica

HTA Refractaria.Puntuación de Maxfeld.

Factor de riesgo - puntaje

Sexo masculino 1

PAS mayor a 180 mm Hg. 1

K menor a 4,5 1

Glucosa encima de 100 mg/dl 1

Proteinuria de 24 hs 200mg/d 2

HVI por ECG o ECO 2

Probabilidad de HTA refractaria de 43% con ningún puntaje a 100% con 7 a 8 puntos.HTA secundaria como causa de HTA resistente.

Sospecha de Hipertención Renovascular.Categorización de las Evidencias Clínicas.

Tabla 3

Tabla 2 HTA Secundaria como causa de HTA Resistente.Claves y estudios diagnósticos.

18

Tratamiento: 1. Medidas generales

•Reducir la ingesta de sodio•Pérdida ponderal si lo precisa•Reducir la ingesta de alcohol•Abandonar el hábito de fumar•Combatir el sedentarismo•Control del estrés

2. Adherencia al tto

•Educación•Uso de combinación de drogas para

simplificar el tratamiento

3. Potenciar tto diurético:

A causa de la frecuente sobrecarga de volumen el uso de diuréticos es muy oportuno en este tipo de pacientes. Tener en cuenta que:

•Si la función renal es normal: usar tiazidas

•Si está deteriorada con una GFR <30-50 ml/min: usar diuréticos de asa, tanto de acción corta (furosemida) como de larga (torasemida)

4. Combinación de agentes de varias clases

Teniendo en cuenta el mecanismo de acción de las drogas a combinar, como ser:

•Reducción del volumen: diuréticos y antagonistas de la aldosterona.

•Reducción de la actividad simpática: beta bloqueantes

•Reducción de la resistencia vascular: IECA-ARA II

•Relajación de la musculatura lisa: calcio antagonistas y alfa bloqueantes

•Vasodilatación directa: hidralazina y minoxidil.

Asociaciones lógicas:

•Diurético +IECA, BB o ARAII• IECA+Calcio antagonista•ARA II + Calcio antagonista

Los pacientes adherentes tienen menor riesgo CV

Según enfermedades coexistentes:

Si hay falla cardiaca: ARAII, BB o antagonista de la aldosterona

En casos refractarios

•Terapia dual diurética: Espirinolactona + tiazidas o furosemida

•Bloqueo dual de canales del calcio: una dihidropiridina con una no dihidropiridina

•Combinación de IECA +ARAII (monitorear función renal y nivel de K)

Algoritmo

Salud

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Desde hace años se han publicado series cortas demostrando la efectividad de la aldosterona en la reducción de la PA en la HTA resistente.

Es de destacar los resultados de un estudio realizado sobre un grupo de 95 pacientes con HTA resistente, los cuales tenían una función renal normal y una cifre de potasio superior a 3,5. Al darles Espirinolactona como cuarto fármaco, el descenso de la PA fue de 29 mm Hg para la sistólica y de 12 mm Hg para la sistólica. Al final del estudio el 40% de los que no estaban controlados al inicio, tenían la PA controlada.

Bibliografía

1. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, Friedman RH, Glickman M, Kader B, Moskowitz MA: Inadequa-te Management of Blood Pressure in a Hyperten-sive Population. N Engl J Med 1998;339:1957-63.

2. Joint national Committee on Prevention, Detec-tion, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch In-tern Med 1997;157:2413-2446.

3. Andersson OK, Almgren T, Persson B, Samuels-son O, Hedner T, Wilhelmsen L: Survival in trea-ted hypertension: follow up study after two deca-des. BMJ 1998;317:167-171.

4. Rodríguez P, Kuznicki S, Contreras V, Zilberman J, Reisin P, Villamil A.: Blood Pressure Control in Patients Asssisted in Hypertension Clinics. (Abs), Tenth European Meeting on Hypertension, 2000.

5. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) ran-domised trial. HOT Study Group. Lancet 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.

6. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw P, Mancia G, Rosenthal T, Ruilope LM: Morbidity and mortality in patients randomized to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the Internationa Nifedipine GITS study6: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment. Lancet 2000;356:366-372.

7. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hyperten-sion Guidelines for the Management of Hyper-tension. J Hypertens 1999;17:151-183.

8. Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. J of Hypertens (esp) 2001;6:83-110.

9. Yakovlevitch M, Black HR. Resistant hyperten-sion in a tertiary care clinic. Arch Intern Med, 1991; 151:1786-1792.

10. Zweifler AJ; Shahab ST: Pseudohypertension: a new assessment [editorial]. J Hypertens 1993;11(1):1-6.

11. Myers MG and Reeves RA: White coat pheno-menon in patients receiving antihypertensive therapy. Am J Hypertens 1991;4(10 Pt1):844-849.

12. Ramos F, Sánchez R, Plotquin Y, Arnolt M, Ro-dríguez P, Díaz M, Villamil A y Baglivo H. El mo-nitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) y la toma de decisiones clínicas. Revista Argentina de Cardiología 1996;64 (Suplemento I):55-63.

13. Ramos F, Editor, El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial y otras técnicas de medición de la presión arterial en clínica e investigación. 1999 American Marketing and Communication, Bue-nos Aires.

14. Parati G, Pomidossi G, Albina F, Malaspina D, Mancia G: Relationship of 24-hour blood pressu-re mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension. J Hypertens 1987, 5:93-98.

15. Klein LE: Compliance and blood pressure con-trol. Hypertension 1988;11:61-64.

16. Groppelli A, Giorgi DM, Omboni S, Parati G, Mancia G: Persistent blood pressure increa-se induced by heavy smoking. J Hypertens 1992;10(5):495-499.

17. Sleep Disorders, in Clinics in Chest Medicine, vol 19, number 1, march 1998.

18. Gordon RD, Klemm SA, Tunny TJ, Stowaser M: Primary aldosteronism: hypertension with a ge-netic basis. Lancet 1992;340:159-161.

19. Tight blood pressure control and risk of ma-crovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospec-tive Diabetes Study Group. BMJ 1998 Sep 12;317(7160):703-713.

Interacciones con otras drogas: la resistencia puede deberse al consumo de drogas que incrementan la presión arterial y/o interactúan con fármacos antihipertensivos como: esteroides, antidepresivos, contraceptivos orales, vasoconstrictores, antiinflamatorios

no esteroideos, anorexígenos, ciclosporina, eritropoyetina, cocaína, etc. Recomendamos un cuidadoso interrogatorio ya que con frecuencia el consumo de estos fármacos no es comentado por el paciente o puede ser incluso ocultado.

Los antiinflamatorios no esteroideos incrementan la presión arterial media en 4-5 mm Hg por retención de sodio, incremento de la respuesta vasoconstrictora a estímulos presores y antagonizar el efecto de drogas antihipertensivas a excepción de los calcio antagonistas.

ConclusiónAnte un paciente con HTA resistente debemos:

•Realizar una historia clínica y ex. Físico completo, descartar pseudohipertension

•Establecer una correcta combinación de drogas: uso de diurético a dosis plena, IECA o ARA II + BCA + BB

•Realizar MAPA

•Valorar exploraciones complementarias según criterio clínico. En ocasiones los estudios no cambian la conducta y el pronóstico.

•Tratar las comorbilidades

•Considerar como cuarto fármaco un antagonista de la aldosterona.

•Cardióloga clínica

•Especializada en el Hospital Ramos Mejía de Bs. As y el Instituto Cardiovascular de Osaka-Japón.

•Post grado en Electrofisiología y arritmias, Hipertensión arterial, Epidemiologia, Salud Publica, Metodologia de la investigación y didáctica universitaria.

•Fellow del American Collegue de Cardiologia

•Fellow de la Sociedad Europea de Cardiologia

•Miembro de la Federacion Mundial del cora-zón.

•Past presidente Sociedad Paraguaya de Cardiologia

•Presidente Sociedad Sudamericana de Cardiologia

•Presidente comite organizador del XXV Congreso Sudamericano de Cardiolo-gia-CARDIOSUR 2012

•Profesor adjunto de las catedras de terapeutica y clinica medica de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional de Concepcion.

•Docente universitaria en la Catedra de Semiologia Medica de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional de Asuncion.

Dra. María Paniagua

Salud

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