Biztosítási orvostani ismeretek Az egészségbiztosítás pénzbeli és

természetbeli ellátásai

Rezidens törzsképzés 2014

Dr. Havasi Beáta

SZTE Igazságügyi Orvostani Intézet

A társadalombiztosítás fogalma

• A társadalombiztosítás az az intézmény (sajátos biztosítás), amelyben az állam a társadalom meghatározott tagjait arra kötelezi, hogy mindaddig, ameddig erre képesek, képezzenek tartalékokat, azaz: a megtermelt javak egy részét fizessék be egy vagy több központi pénzalapba. Befizetéseik fejében a kockázatok előre meghatározott eseteiben jogosultak előre meghatározott ellátásokat igénybe venni. (Czúcz Ottó nyomán)

A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI JOG FORRÁSAI

• Alaptörvény (Alkotmány)

• Alkotmánybírósági határozatok

• Törvények

• Kormányrendeletek

• Miniszteri rendeletek

A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI JOG FORRÁSAI

Alkotmány

• 70/D § szerint a „Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez…”

• 70/E § „ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével (…) valósítja meg.”

•

2011. Évi Alaptörvény

XVIII. Cikk (1) Magyarország arra törekszik, hogy minden állampolgárának szociális biztonságot nyújtson. Anyaság, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibáján kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén minden magyar állampolgár a törvényben meghatározott támogatásra jogosult.

(2) Magyarország a szociális biztonságot az (1) bekezdés szerinti és más rászorulók esetén a szociális intézmények és intézkedések rendszerével valósítja meg. (3) Törvény a szociális intézkedések jellegét és mértékét a szociális intézkedést igénybe vevő személy közösség számára hasznos tevékenységéhez igazodóan is megállapíthatja. (4) Magyarország az időskori megélhetés biztosítását a társadalmi szolidaritáson alapuló egységes állami nyugdíjrendszer fenntartásával, és önkéntesen létrehozott társadalmi intézmények működésének lehetővé tételével segíti elő. Törvény az állami nyugdíjra való jogosultság feltételeit a nők fokozott védelmének követelményére tekintettel is megállapíthatja.

XIX. Cikk

(1) Mindenkinek joga van testi és lelki egészségének megőrzéséhez.

(2) E jog érvényesülését Magyarország a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás, a sportolás és rendszeres testedzés, valamint az épített és természetes környezet védelmének biztosításával segíti el.

Törvények

1997. évi LXXX. tv (Tbj.)

a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről

1997. évi LXXXI. tv. (Tny.),

a társadalombiztosítási nyugellátásról

1997. évi LXXXIII. tv. (Ebtv.),

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól

• 1997. évi LXXX. tv (Tbj.) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra

jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről 1.§.” ...egyéni felelősség és öngondoskodás követelményeinek és a

társadalmi szolidaritás elveinek megfelelően…” 2.§. „… a Magyar Köztársaság állampolgárait és területén tartózkodó

más személyeket felölelő társadalmi kockázatközösség, amelyben törvényben megállapított szabályok szerint a részvétel kötelező.”

3.§ (2) Az állam a társadalombiztosítási ellátások fedezetét akkor is

biztosítja, ha a társadalombiztosítás kiadásai a bevételeket meghaladják.”

• „Interperszonális és intertemporalis redisztribúció”

A társadalombiztosítás alapelvei

• Öngondoskodás – társadalmi szolidaritás

• Interperszonális – intertemporális redisztiribúció

A társadalombiztosítási ellátások rendszere

A társadalombiztosítási ellátás az a pénzbeli vagy természetbeli szolgáltatás, amelyet az igazgatási szerv a társadalombiztosítási jogviszony keretében a kedvezményezettnek nyújt.

Az egészségbiztosítás ellátásai: I. Egészségügyi szolgáltatás II. Pénzbeli ellátások: terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj táppénz; III. Baleseti ellátások: baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék;

A nyugdíjbiztosítás ellátásai: I. A saját jogú nyugellátások: az öregségi nyugdíj, II. A hozzátartozói nyugellátások: az özvegyi nyugdíj, az árvaellátás, a szülői nyugdíj, a baleseti hozzátartozói nyugellátások.

A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAI

(Természetbeni ellátások)

TÉRÍTÉSMENTESEN, valamint vizitdíj illetve kórházi napidíj fizetése mellett igénybe vehető eü.

szolgáltatások

I. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások (háziorvosi-, fogászati-, járóbeteg-

szakellátás, fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás),

III. Egyéb (szülészeti-, rehabilitáció, betegszállítás, mentés)

ÁRHOZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁSSAL igénybe vehető

A gyógyszerek, tápszerek, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátások

árához gyógyászati segédeszköz kölcsönzéséhez, javításához nyújtott

támogatás

Utazásiköltség-térítés

RÉSZLEGES TÉRÍTÉS MELLETT igénybe vehető (fogszabályozó 18 év alatt, fekvőbeteg-gyógyintézet beutalási rendtől eltérő

igénybevétele, igény szerinti étkezés, elhelyezés, kényelmi szolgáltatások, nemi

jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozás)

MÉLTÁNYOSSÁGBÓL igénybe vehető

KÜLFÖLDÖN TÖRTÉNŐ GYÓGYKEZELÉS

Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai 1. A táppénz

Jogosultság feltételei: Biztosítotti minőség: jogosult, aki biztosítás fennállása alatt

keresőképtelenné válik és pénzbeli egészségbiztosítási járulék (3%) fizetésére kötelezett. Ha jogviszonya keresőképtelensége alatt szűnik meg, a megszűnés napját követő naptól táppénz nem illeti meg.

Keresőképtelen, aki a.) betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni, b.) aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni és

terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult, c.) az anya, ha kórházi ápolás alatt lévő 1 évesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, d.) az anya vagy az egyedülálló apa, ha egyévesnél fiatalabb gyermekét ápolja; e.) az a szülő, aki 1-12 éves beteg gyermekét ápolja; f.) aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban részesül; g.) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak; akit közeg. okból

hatóságilag elkülönítenek; járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkakörben átmenetileg sem foglalkoztatható.

Keresőképtelenség: - mindig relatív természetű, elbírálásánál az adott foglalkozás és munkakör az

irányadó; - orvosi szakkérdés, legfeljebb 5 napra visszamenőleg is igazolható (kivételes

esetben a Főorvosi Bizottság 6 hónapra visszamenőleg is igazolhatja); A táppénz időtartama: Táppénz legfeljebb egy éven át, (a biztosítási jogviszony megszűnését

követően legfeljebb 30 napon át jár) (aki a keresőképtelenné válást megelőző egy évben kevesebb ideig volt folyamatosan biztosított az legfeljebb a biztosított idővel megegyező ideig kaphatja; folyamatos a biztosítási idő, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs),

Egy évesnél fiatalabb gyermek ápolása, gondozása címén a gyermek egyéves koráig;

1-3 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 84 nap jár; 3-6 éves gyermek esetén 42 nap, egyedülállónak 84 nap; 6-12 éves gyermek esetén 14 nap, egyedülállónak 28 nap; .

A táppénz mértéke

Napi átlagkereset (az a jövedelem, ami után pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizettek) 60%-a, legalább kétéves folyamatos biztosítási idő esetén; rövidebb biztosítási idővel rendelkező és fekvőbeteg gyógyintézeti tartózkodás alatt 50%.

Amennyiben a biztosítottnak a munka törvénykönyve szerint betegszabadság jár keresőképtelenség esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult. (naptári évenként legfeljebb 15 munkanap)

2011. április 30-át követően a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a minimálbér 200%-a harmincad részének megfelelő összeget, ami 2013-ban legfeljebb 6533,33 Ft.

Táppénzkiadások I.

Táppénzkiadások II.

Betegszabadság (Munka törvénykönyve)

• A munkaviszonyban alkalmazottnak keresőképtelensége esetén évi legfeljebb 15 munkanap betegszabadság jár, melyre távolléti díjként az alapbér 70%-a jár.

2. A terhességi-gyermekágyi segély (TGYS)

Jogosultság feltétel: biztosítotti viszony (szülést megelőző két éven belül legalább 365 nap

(180 nap), beleszámít a táppénz, TGYS, GYED, GYES, nappali tagozatos tanuló)

biztosítás megszűnését követő 42 napon belül, vagy 42 napon túl, de táppénz, illetőleg baleseti táppénz folyósítása idején, vagy ezen ellátások megszűnését követően 28 napon belül szül.

örökbefogadó is igénybe veheti.

Időtartama: 24 hét (168 nap), melyből négy hét lehetőleg a szülés várható időpontja

elé essen, másrészt a szülést követően hat hétnél rövidebb nem lehet. Mértéke: Napi átlagkereset 70%-a. (adóköteles, de sem egészségbiztosítási, sem nyugdíjjárulékot nem kell

fizetni).

3. A gyermekgondozási díj (GYED)

Első bevezetés 1985. március 1.- 1996. május 1.,

újbóli bevezetés: 2000. január 1-től.

Jogosultság feltétele:

biztosítotti előzmény (megelőző 2 évben 365 napon át biztosított volt), gyermek saját háztartásban nevelése.

Tartama:

A terhességi-gyermekágyi segély leteltét követő naptól, a gyermek 2 éves koráig.

Mértéke:

Naptári napi átlagkereset 70%-a, de legfeljebb havonta a minimálbér kétszeresének 70%-a (2014-ben bruttó havi 142.100 Ft, szja, 10% nyugdíjjárulék, nincs egészségbiztosítási járulék).

2014. évi változások

GYED mellett , a gyermek 1 éves kora után korlátlan munkavégzés lehetséges 2014. január 1-től

Ikrek esetében a GYED 3 éves korig jár

Amennyiben különböző korú gyermekei után a szülő jogosult lenne gyermekgondozási segélyre, (gyes), gyermeknevelési-támogatásra (gyet), terhességi-gyermekágyi segélyre (tgyás) vagy gyedre, úgy egyidejűleg is igénybe veheti az ellátásokat, ha legalább az egyik gyermek 2013. december 31-e után született.

Diplomás gyed - 2014. január 1-től folyósítható

hallgatói jogviszony alapján járó gyermekgondozási díj

• általános szabályok szerint gyermekgondozási díjra nem jogosult,

• a gyermeke születését megelőző 2 éven belül államilag elismert felsőoktatási intézményben magyar nyelvű nappali képzésben legalább két félév aktív hallgatói jogviszonnyal rendelkezik,

• a gyermeke a fenti hallgatói jogviszony fennállása alatt vagy annak szünetelését vagy megszűnését követő egy éven belül születik,

• a gyermeket saját háztartásában neveli,

• magyar állampolgár vagy EGT tagállam állampolgára,

• rendelkezik a szülés időpontjában magyarországi bejelentett lakóhellyel.

• Tartama: a gyermek 1 éves koráig lesz jogosult a gyedre,

• Mértéke: alapja a felsőfokú alapképzésben, szakképzésben vagy szakirányú továbbképzésben résztvevő esetén a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér 70 százaléka (2014-ben 101 500 forint x 0,7 = 71 050 forint), mesterképzésben, egységes, osztatlan képzésben vagy doktori képzésben való részvétel esetén a jogosultság kezdő napján érvényes garantált bérminimum 70 százaléka (2014-ben 118 000 forint x 0,7 = 82 600 forint)

Nem jár ellátás (TGYS-hez hasonlóan), ha:

• a gyermek 1 éves kora előtt az anya dolgozik

• jogosult munkavégzés nélkül megkapja teljes keresetét,

• gyermekét nevelésbe adták, vagy szociális intézményben helyezték el,

• jogosult szabadságvesztés büntetését tölti.

I. Családi pótlék (12 200 Ft-25 900 Ft/fő) magasabb összegű cs.p. –tartósan beteg v. súlyosan fogyatékos beteg után 2009. szept.1-től adóterhet nem viselő járandóság (AB szerint alkotmányellenes) II. Gyermekgondozási támogatások: gyermekgondozási segély (gyes) (két gyermek után is): hároméves kor alatti gyermek, tízévesnél fiatalabb tartósan beteg v. súlyosan fogyatékos gyerek gyermeknevelési támogatás (gyet): legalább három kiskorú gyerek, a legfiatalabb 3-8 éves III. Anyasági támogatás terhessége alatt az anya legalább négyszer megjelent tanácsadáson, összege min. nyugd.225%-a, ikreknél 300%-a)

A családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény

családtámogatási rendszere

Baleseti ellátások 1.

Üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár.

Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetőleg munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben éri (úti baleset). Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri. (orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte)

Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett.

Baleseti ellátások 2.

1. Baleseti egészségügyi szolgáltatás

2. Baleseti táppénz • üzemi balesettel összefüggő eü. állapot miatt; • Biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő 1-3 napon

belül lesz keresőképtelen, • nem kell előzetes min. szolgálati idő; • ellátás 100%; • egy évig jár, amit újabb egy évvel meg lehet hosszabbítani

3. Baleseti járadék • Egészségkárosodás üzemi baleset következtében 14%-ot meghaladó

mértékben csökkent, de baleseti rokkantsági nyugdíj nem illeti meg. • járadék mértéke az üzemi baleset okozta munkaképesség-csökkenés

fokától függ

Baleseti járadék

Baleseti

fokozat

Egészség-károsodás % Járadék összege

1. 14-20 8%

2. 21-28 10%

3. 29-39 15%

4. 39%-ot meghaladó 30%

Nyugdíjrendszer

Öregségi nyugdíjrendszerek finanszírozási típusai

• Felosztó-kiróvó rendszer

• Tőkefedezeti rendszer

• Várományfedezeti rendszer

Ellátottak száma

Demográfia

Népmozgalmi adatok

Foglalkoztatottság

Foglalkoztatási arány: foglalkoztatottaknak a megfelelő korcsoportba tartozó

népességhez viszonyított aránya.

A társadalombiztosítási nyugdíj

Az Európai Unióban a tagországok maguk határoznak a nyugdíjrendszereikről, de koordinációs kötelezettségeik vannak. Az egyes ellátások koordinációs szabályait az 1408/71. És az 574/72. EGK-rendeletek tartalmazzák.

A társadalombiztosítási nyugdíjnak négy fő elvnek kell megfelelniük:

1. Az egyenlő elbánás elve Az EU-állampolgároknak és hozzátartozóiknak a saját állampolgárokkal azonos jogokkal kell rendelkezniük.

2. A szerzett jogok megtartásának elve. A már megállapított nyugellátásokat a nyugdíjas tartózkodási helyére kell folyósítani, azaz exportálni.

3. A szerzett jogok fenntartásának elve. A több tagországban szerzett biztosítási időket össze kell adni.

4. Az előnyösség elve.

Tb. Nyugdíj alapelvei

• Öregség esetén a biztosított részére egységes elvek alapján nyugellátást biztosít

• A nyugdíjrendszer működtetése állami feladat

• A tb. nyugdíj fedezetére járulékot kell fizetni

• Ha nyugdíj-biztosítási alap kiadásai meghaladják a bevételeket a különbözetet a központi költségvetés biztosítja

A

A nyugdíjbiztosítás ellátásai: I. Társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás: az öregségi nyugdíj, II. A hozzátartozói nyugellátások: az özvegyi nyugdíj, az árvaellátás, a szülői nyugdíj, a baleseti hozzátartozói nyugellátások.

500 000

1 000 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

3 000 000

3 500 000

232 617

451 953

léts

zám

Évek

A nyugdíjban, nyugdíjszerű ellátásban részesülők száma évenként

öregségi egyéb korhatár feletti rokkantsági korhatár alatti rokkantsági

Az öregségi nyugdíj

A nyugdíjjogosultság feltétele a korhatár elérése (62 évről fokozatosan 65 évre nő: 1952-ben született

62,5 év, 1953-ban betöltött 63. Év, 1957-ben vagy azt követően született 65 év)

szükséges szolgálati idő megszerzése.

Öregségi teljes nyugdíjra az jogosult, aki a rá irányadó korhatárt betölti és legalább 20 év szolgálati időt szerez.

(nem áll munkaviszonyban) Jogosult életkorától függetlenül az a nő, aki legalább 40 év jogosultsági

idővel rendelkezik

Öregségi résznyugdíjra jogosult az, aki a reá irányadó korhatárt betöltötte és legalább 15 év szolgálati időt szerzett. – nincs minimuma.

(Előrehozott öregségi nyugdíj (korhatár alatt legalább 40-42 év szolg. idő) (Csökkentett összegű előrehozott öregségi nyugdíj)

Korkedvezményben részesül az, aki a szervezet fokozott igénybevételével járó, továbbá az egészségre különösen ártalmas munkát végzett 2000. január 1-je előtt.

Kétéves korkedvezményben részesül az a férfi, aki

korkedvezményre jogosító munkakörben legalább 10, az a nő aki legalább 8, hiperbárikus munkahelyen legalább 6 éven át dolgozott.

(Jogosultság 2010 december 31-ig a 2006. dec. 31-én hatályos munkaköri jegyzék szerint szerezhető, azután az ártalmak törvényi szintű –eddig nem létrehozott – szabályozásáról külön törvény rendelkezik. )

Az öregségi nyugdíj összege Alapvetően a szolgálati idő hosszához és az 1988. Január 1-jétől elért nettó havi átlagkeresethez igazodik, de a

minimál nyugdíj összegénél (28.500 Ft) nem lehet kevesebb. Degresszivitás 1988 és a nyugdíjazás időpontja közötti, valorizált nettó havi átlagkereset.

Nyugdíjemelés mértéke függ: • Bruttó hazai termék növekedési üteme (GDP) • Fogyasztói árindex • Nettó átlagkereset növekedés

Mértékszabály: Szolgálati idő havi átlagkereset százaléka

20 53,00

25 63,00

30 68,00 35 73,00 36 74,00 37 75,5 38 77,00 39 78,5 40 80 és minden további évre 2-2-százalék 50 vagy több 100

Hozzátartozói nyugellátások

Özvegyi nyugdíj: Az jogosult , akinek elhunyt házastársa (élettársa) jogosult lett volna öregségi

nyugdíjra, ill. az volt.

Ideiglenes özvegyi nyugdíj halála után egy évig, jár, az öregségi nyugdíj 60%-a Az ideiglenes ö.ny. lejárta után jár az ö.ny., mértéke 30%.

Együtt folyósított özv. és saját nyugdíj együttes összege max. 81 510 Ft lehet.

Árvaellátás: Megállapított nyugdíj 30%-a, min. 24250 Ft/hó.

16-25 éves nappali tagozaton tanuló.

Szülői nyugdíj: Az jogosult, akit gyermeke (unokája) halála előtti évben túlnyomó

részben eltartott.(60 v. 30%)

Baleseti hozzátartozói nyugellátások:

.üzemi balesetben elhunyt hozzátartozóját illeti meg

A TÁRDSADALOMBIZTOSÍTÁS KIADÁSAINAK FEDEZETE 1997. ÉVI LXXX. TÖRVÉNY (TBJ.)

A foglalkoztatók és biztosítottak járulékfizetési kötelessége

A foglalkoztatót terhelő befizetések:

szociális hozzájárulási adó: 27%

(a társadalombiztosítási járulékot váltotta fel 2012. január 1-jén, „az adó megfizetése társadalombiztosítási ellátásra és álláskeresési ellátásra nem jogosít, vagyis nem jár érte ellenszolgáltatás”)

Táppénz hozzájárulás: (a biztosított betegség miatti

keresőképtelensége és a kórházi ápolása időtartamára folyósított táppénz 1/3-át hozzájárulás címén megfizeti)

Korkedvezmény-biztosítási járulék:

korkedvezményre jogosító munkakörben foglalkoztatott után kell fizetni (13%)

Foglalkoztatót az OMFI határozatban mentesítheti, ha nincs fokozott terhelés.

A munkavállalót terhelő befizetések: egyéni nyugdíjjárulék 10 %:

Járulékfizetési felső határ: megszűnt. alsó határ: minimálbér után

egészségbiztosítási és munkaerő-piaci járulék 8,5%:

természetbeni (4%),

pénzbeli (3%) munkaerő-piaci járulék (1,5%)

Költségvetési kötelezettségek

A központi költségvetés személyenként havonta 5790 Ft egészségügyi szolgáltatási járulékot fizet a nemzeti kockázatközösségbe tartozók után.

Nemzeti kockázatközösségbe tartoznak

– nyugdíjasok, – a gyermekgondozási díjban, gyermekgondozási segélyben részesülők, – a rendszeres szociális segélyben, időskorúak járadékában, gyermeknevelési

támogatásban, ápolási díjban, álláskeresési juttatásban részesülők, – középfokú és felsőfokú nappalin tanuló nagykorú magyar állampolgárok, – a Magyarország területén lakóhellyel rendelkező kiskorúak, – bentlakásos szoc. intézményben elhelyezettek, – fogvatartottak, – a szociálisan rászorulók, – balettművészeti életjáradékban részesülők, – megváltozott munkaképességű személyek ellátásában részesülők, – hajléktalanok.

• Köszönöm a figyelmet!