Upload
nasrudintea
View
1.268
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
contoh blanko database depag buat calon PNS, sebagai bukti terdaftarnya pada database
Citation preview
Anak Lampiran 1
PENDATAAN TENAGA HONORER 2009Departemen Agama
0 3 1 2Unit Kerja :…………………………………………Kab/Kota :………………………………………… Kode diisi petugas
1 Nama
2 Tempat Lahir
3 Tg. Lahir (Tgl/bln/thn) - -
4 Umur tahun bulan Kode diisi petugas
5 Alamat Tempat Tinggal
6 a)
b) Tahun Lulus Kode diisi petugas
7 a)
b) Tahun Lulus Kode diisi petugas
8 a)
GURU 05. S M K 06 SLB01. TK. RA/BA 07. DOSEN02. SD/MI 34. Penyuluh Agama……………………03. SMP/MTs04. SMU/MA 35. Tenaga Administrasi Lainnya (tulisakan)……………………..
b) 1. Akta I 2. Akta II 3. Akta III 4. Akta IV 5. Akta V
9 Unit Kerja Tempat Tugas
Kode diisi petugas
10 Pejabat yang mengangkat
11
12 a)
b) - -
13 a)
b) Tanggal SK/TMT - -
14 a) Terus menerus sampai saat ini tahun bulan
b) Terputus-putus tahun bulan
15 1. APBN 2. APBD 3. LAINNYA
Mengetahui,Pejabat Pembina Kepegawaian/ ………………………..,…………………….Kepala Kanwil/Kandepag……………..Rektor/Ketua……………..
(………………………………………….) (……………………………………………)NIP.
Kualifikasi pendidikan yang digunakan pada pengankatan Honorer (tulis dengan lengkap)
Kualifikasi pendidikan tertinggi pada saat ini
Tugas/pekerjaan yang dilakukan sebagai :
Khusus Tenaga Guru (Akta Yang Dimiliki)
Nama Pejabat yang mengangkat
No. SK Pengangkatan Pertama sbg Honorer
Tanggal SK/TMT No. SK Pengangkatan
No. SK Pengangkatan Terakhir sbg Honorer
Lamanya bekerja sebagai Honorer
Sumber anggaran pembayaran Honorer
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer dibuat dengan sebenar-benarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, maka saya bersedia
menanggung akibat yang ditimbulkan.
………………………..,…………………….