Anak Lampiran 1

PENDATAAN TENAGA HONORER 2009Departemen Agama

0 3 1 2Unit Kerja :…………………………………………Kab/Kota :………………………………………… Kode diisi petugas

1 Nama

2 Tempat Lahir

3 Tg. Lahir (Tgl/bln/thn) - -

4 Umur tahun bulan Kode diisi petugas

5 Alamat Tempat Tinggal

6 a)

b) Tahun Lulus Kode diisi petugas

7 a)

b) Tahun Lulus Kode diisi petugas

8 a)

GURU 05. S M K 06 SLB01. TK. RA/BA 07. DOSEN02. SD/MI 34. Penyuluh Agama……………………03. SMP/MTs04. SMU/MA 35. Tenaga Administrasi Lainnya (tulisakan)……………………..

b) 1. Akta I 2. Akta II 3. Akta III 4. Akta IV 5. Akta V

9 Unit Kerja Tempat Tugas

Kode diisi petugas

10 Pejabat yang mengangkat

11

12 a)

b) - -

13 a)

b) Tanggal SK/TMT - -

14 a) Terus menerus sampai saat ini tahun bulan

b) Terputus-putus tahun bulan

15 1. APBN 2. APBD 3. LAINNYA

Mengetahui,Pejabat Pembina Kepegawaian/ ………………………..,…………………….Kepala Kanwil/Kandepag……………..Rektor/Ketua……………..

(………………………………………….) (……………………………………………)NIP.

Kualifikasi pendidikan yang digunakan pada pengankatan Honorer (tulis dengan lengkap)

Kualifikasi pendidikan tertinggi pada saat ini

Tugas/pekerjaan yang dilakukan sebagai :

Khusus Tenaga Guru (Akta Yang Dimiliki)

Nama Pejabat yang mengangkat

No. SK Pengangkatan Pertama sbg Honorer

Tanggal SK/TMT No. SK Pengangkatan

No. SK Pengangkatan Terakhir sbg Honorer

Lamanya bekerja sebagai Honorer

Sumber anggaran pembayaran Honorer

Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer dibuat dengan sebenar-benarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, maka saya bersedia

menanggung akibat yang ditimbulkan.

………………………..,…………………….