BauchschmerzenBlickwinkel Rheumatologie

VZI 2019

31. Januar 2019

Pius Brühlmann

Bauchschmerzen Rheumatologische Ursachen

• Spondyloarthritis ® „Colitis“ 7% symptomatisch65% endoskopisch

• Kollagenosen

SLE ® Serositis

SSc ® Motilitätsstörungen, Reflux

PM/DM ® Malignom gastrointestinal

• Vaskulitis

Ig A Vaskulitis ® Koliken - 75% Ischämie

• FMF ® Serositis 90%

Fall

Anamnese• Unterbauchschmerzen, Obstipation• Rückenschmerzen

DD Bauchwandhernie, Appendices epiploicaeLumbalgie mit AusstrahlungBeckenboden-dyssynergie

AbklärungenKolonoskopie, GastroskopieUltraschall, CT , MRI Abdomen mit DefäkographieCT mit Dünnschicht : kleinste Umbilikal-fetthernie

kleine PankreasverkalkungenTherapie

Movicol, Clistier, AnalgetikaPhysiotherapie

Fall w 55 J

Verlauf nach 18 Munverändert

AbklärungenLaparaskopie normalMRI Dünndarm normal

DD viszerale Hypersensitivität, Bauchwandproblemchronische Pankreatitissomatoforme Schmerzstörung

TherapieConstella (Linaclotid) Resolor (Prucaloprid) SurmontilTargin, LyricaCreon

TAP-Blockade (Transversus Abdominis Plane Block)

Fall w 55 J

Verlauf nach 24 Munverändert

DiagnosenViszerale HypersensitivitätDD: Komponente somatoforme Schmerzstörung

chronische PankreatitisTherapieFentantyl TTS 75 mcg/hMoventig (Naloxegol)

Fall w 55 J

KlinikBWS Hyperkyphosierung bei Haltungs-schwächeLWS Seitneigung bds und Flexion ½ eingeschränkt

schwache Abominal-muskultur

Zeichen der Hypermobilität

Fall w 55 J

Fall w 55 J

KlinikBWS Hyperkyphosierung bei Haltungs-schwächeLWS Seitneigung bds und Flexion ½ eingeschränkt

schwache Abominal-muskulturDiagnosen

Lumbo-spondylogenes Syndrom bei/ mitsegmentalen Dysfunktionen lumbal bei HypermobilitätHaltungs-schwächeUnterbauchschmerzen

Therapiemanuelle Mobilisation LWSKräftigung Abominal-muskulatur

Fall w 55 J

Bauchschmerzen Rheumatologische Ursachen

• Spondylogenes Syndrom ® Funktionsstörungen desBewegungssegmentes

Schmerzen fortgeleitet„referred pain“Weichteilbefundevegetative Störungen

UrsachenHypermobilitätdegenerative VeränderungenHaltungs-insuffizienz…….

Gastro-erkrankungen Rheumatologische Manifestation

• Crohn /Colitis ® Arthritis grosse Gelenke 15%Ileo-Sakral-Gelenk 10%

• Zoeliakie ® Arthritis grosse Gelenke symm

® Osteoporose bei Mann Osteomalazie

• M.Whipple ® Arthritis /Arthralgiegrosse und kleine Gelenke

® Myalgien,Muskelschwäche

Fall

Anamnese• Gonarthrose• Lumbo-vertebralem Syndrom

TherapieDiclofenac 2x75 mg

Jetziges Leiden

Schmerzen links thorakal paravertebral•stechend, brennend•krampfartig•wechselnde Intensität •Ausstrahlung sternal

Fall m 68 J

Kardiologie

EKG Sinusrhythmus Rechtsschenkelblock keine ST-Veränderungen

ECHO keine Hypokinesien kein Perikarderguss

Labor CRP normal Hb 13,9Troponin normal

Fall m 68 J

RheumatologieThorakospondylogenes Syndrom?

Wirbelsäule Hyperkyphose BWSBeweglichkeit WS ↓↓kein Muskelhartspann paravertebral

Fall m 68 J

RheumatologieThorakospondylogenes Syndrom?

Wirbelsäule Hyperkyphose BWSBeweglichkeit WS ↓↓kein Muskelhartspann paravertebral

TherapieManuelle Mobilisation BWS

keine Besserung

Fall m 68 J

GastroenterologieUltraschall keine Cholelithiasis

Labor Amylase normal Gastroskopie

Fall m 68 J

GastroenterologieUltraschall keine Cholelithiasis

Labor Amylase normal Gastroskopie

DiagnoseUlcus ventriculi

Risikofaktoren NASR, Alter

Fall m 68 J

Headsche Zonen

Gastro-Erkrankungen Rheumatologische Manifestation

• Magen ® thorakale /lumbale• Pankreas Rückenschmerzen• Gallenblase

Bauchschmerzen Rheumatologische Therapien

• Nicht steroidale Antirheumatikanicht selektive Cyclooxygenasen-Hemmer

® Hemmung der Cyclo-Oxygenasen 1 und 2® Hemmung der Prostaglandinsynthese® Hemmung der gastralen Mukus-Produktion® Ulcus ventriculi

Nebenwirkungen von NSAR/Paracetamol Hüfte und Knie OA

CC: case-control studyCS: cohort studyRCT: randomized controlled trial

Zhang W et al. 2010

Paracetamol

NSAR

NSAR + PPIvs NSAR

Cox-2 vs NSAR

Nebenwirkungen RR/OR (95% CI)

GI-Blutung 1.20 (0.80, 1.70)

GI-Ulkus/Perforation/Blutung 2.70 (2.10, 3.50)Myokardinfarkt 1.09 (1.02, 1.15)

schwerwiegende GI 0.46 (0.07, 2.92)Komplikationen

schwerwiegende GI 0.55 (0.38, 0.80)Komplikationenschwerwiegende CV / renal 1.19 (0.80, 1.75)Komplikationen

Evidenz

Meta-CCs

Meta-CCsMeta-CSs

Meta-RCTs

Meta-RCTs

Meta-RCTs

Bauchschmerzen Rheumatologische Therapien

Einsatz von selektiven Cyclooxygenase 2 Hemmer

Celecoxib Celebrex 100 - 200 mgEtoricoxib Arcoxia 30 - 60 mg

Einsatz Protonen-Pumpenhemmer bei RisikopatientenAlter > 65 Hohe Dosis NSARUlcus in AnmaneseKombination mit Aspirin, Prednison-Therapie, AK

Alternativen Injektionen Gelenke, Wirbelsäule, WeichteileManuelle MobilisationenAnalgetika (Metamizol, Tramadol)Physikaliische Therapien

Besten Dank

Thoraxschmerzen Ursachen

• Spondylogenes Syndrom ® Funktionsstörung des Bewegungssegmentes

• Osteoporose ® Rippenfrakturen

• Spondyloarthritis ® Arthritis - sterno-klavikulär- sterno-kostal

® Enthesiopathie• Kollagenosen ® Serositis• Tumor ® intraspinal

pulmonalpleural

• Gastro-intestinal ® Ulcus duodeni, ventriculi® Pankreas Tumor

• Kardial ® Koronare Herzkrankheit

• Gefässe ® Aorten-Aneurysma

Thoraxschmerzen Ursachen

Spondylarthropathien

Undifferenzierte SpondarthropathieSAPHO-Syndrom

Intestinale Erkrankungen mit Spondarthropathie• Colitis ulcerosa• Morbus Crohn• Morbus Whipple

Psoriasis-Arthritis / Spondylarthropathie

Reaktive Arthritis nach Infekt urogenital/gastrointestinal

Spondylitis ankylosans• adulte Form

Fall m

• Kokain–abhängig 35 – 39 J• Tabakkonsum 40 py• Alkohol gelegentlich

• AbdominalbeschwerdenDiarrhoeGewichtsverlust

• Arthralgien / Arthritisgrosse Gelenke

Differential-Diagnosen?

Abklärungen?

Fall m

42 J Gastroenterologie• Gastroskopie

– Gastritis, Bulbitis– Helicobacter Eradikation

bei negativem Test• Koloskopie normal

Fall m

46 J Husten• Auswurf• Anstrengungsdyspnoe

Abklärungen?

Fall m

• Echokardiographie– EF 25%

• Koronarangiographie– normal

• Lungenfunktionsprüfung– obstruktive Ventilationsstörung– CO-Diffusion ¯

Labor• BSR 40

Hb 10.8Lc 5‘100Eosinophile 2.8%Tc 355‘000

Labor• BSR 40

Hb 10.8

Lc 5‘100

Eosinophile 2.8%

Tc 355‘000

• CK normal

CK MB 59 ­Troponin normal

pro BNP 630 (Norm < 90)

Ferritin ¯Albumin ¯γ-Globulin ­TSH normal

Vitamin D ¯

Labor• BSR 40

Hb 10.8

Lc 5‘100

Eosinophile 2.8%

Tc 355‘000

• CK normal

CK MB 59 ­Troponin normal

pro BNP 630 (Norm < 90)

Ferritin ¯Albumin ¯γ-Globulin ­TSH normal

Vitamin D ¯• ANA –

ANCA –

Fall m

47 J Polyneuropathie Hände, FüsseArthritis HandgelenkHautausschlag

Labor• BSR ­

CRP ­Harnsäure ­Vitamin B12 ¯

• ANA –RF, anti-CCP –ANCA –HBV, HCV, HIV –

• IgA, IgE ­

Dermatitis herpetiformis

Diagnose• Chronische Bronchitis bei Tabakkonsum

Pneumonie rechts• Kardiomyopathie

DD ® viral® toxisch

• Anämie, ThrombozytoseDD ® Infekt

® Fe / Vitamin–Mangel

Therapie• Atacand, Dilatrend, Torem

Abklärungen?

Fall m

Gastroenterologie

Obere Endoskopie– Gastritis– Bulbitis mit Zottenatrophie

Histologie– Vollständige Zottenatrophie Duodenum– Gastritis ohne Helicobacter-Nachweis

Labor• Anti–Gliadin 1:160 (negativ)

• Anti–Endomysium 1:2560 (negativ)

• Anti–Transglutaminase 82‘980 (< 20)

Kardiologie• Zöliakie mit Kardiomyopathie• Kardio–MRI

DiagnosenZöliakie mit• Vitamin–D–Mangel

® Osteopenie• Vitamin–B12–Mangel

® Polyneuropathie• Eisenmangelanämie• Arthritis• Dermatitis herpetiformis• Kardiomyopathie

COPD bei Tabakabusus

Zöliakie Bewegungsapparat

• Daran denken bei– Abdominalbeschwerden– Gewichtsverlust– Eisenmangelanämie ohne Blutungsquelle– Vitamin B12- und -D-Mangel-Symptome

• Arthritis / Arthralgie– Symmetrisch grosse Gelenke

• Osteoporose beim Mann

Zöliakie Bewegungsapparat

• ISG–Arthritis– Morphologische Progression trotz Diät

• Antikörper–Nachweis– Anti–Gliadin– Anti–Endomysium– Anti–Transglutaminase

Fall 1947 W Anamnese

Tubenligatur bds.postoperativ LEHysterektomie, Adnexektomie

1990 Tenosynovitis Handgelenk rechts

1993 Arthralgien Hände, EllbogenRheumapoliklinik USZ- Synovitiden Handgelenke, MCP, Ellbogen- BSR ­, CRP ­- RF negativ, ANA negativ- Rx normal

DD RA seronegativTh Salazopyrin

Fall 1947 W

- 1999 Intermittierende Gelenkschwellungen

„Fibromyalgie“

Borrelien-Serologie negativ

HLA-B27 negativ

C-ANCA positiv

Fall 1947 W 1999 g-Globuline ­ mit Paraprotein

Knochenmark atypische Plasmazellen < 20%Dg MGUS

Polyarthritis sekundär?Th Alkeran, Prednison

2001 Intermittierend Diarrhoe, Obstipation

Arthritis Zehen, FingerTh Methotrexat

. NW ® Aphtose

Glukokortikosteroide. systemisch, i.a.

Fall 1947 W

09.2003 Medizinische Poliklinik USZBSR 50, CRP 32, Lc 24‘000

Immunelektrophorese normal

Koloskopie normal

CT Abdomen ® Lymphadenopathie

CT Thorax ® LE

Anamnese ® Beinschwellung in den Ferien

Gastroskopie normal

Fall 1947 W 03.2004 Rheumapoliklinik USZ

DgSystemerkrankung mit- Polyarthritis rezidivierend- Lymphadenopathie- Abdominalbeschwerden, Müdigkeit- humoraler Entzündungsaktivität

DD- Kristallarthropathie- Kollagenose- Lymphom- andere

Fall 1947 W

03.2004 Rheumapoliklinik USZ

Labor- BSR 79, CRP 44- HCV negativ- ANCA negativ- Antiphospholipid AK negativ

Rx- normal

03.2004 Rheumapoliklinik USZPunktion OSG

- Zellzahl 7‘000. 74% polynukleäre. 26% mononukleäre

- Keine Kristalle- PCR

Fall 1947 W

03.2004 Rheumapoliklinik USZPunktion OSG

- Zellzahl 7‘000. 74% polynukleäre. 26% mononukleäre

- Keine Kristalle- PCR Tropheryma whipplei positiv

Synovialisbiopsie- PCR T.w. positiv

PCREndoskopie

- Duodenum Histologie normalPCR T.w. positiv

Fall 1947 W

Fall 1947 W

03.2004 Rheumapoliklinik USZ

Diagnose- M. Whippel mit

. Oligoarthritis

. Beteiligung Gastrointestinaltrakt

Therapie- Trimethoprim-Sulfamethoxazol für ein Jahr

M. Whipple Klinik

GastrointestinaltraktGewichtsabnahmeDiarrhoeAbdominalbeschwerden

ExtraintestinalArthralgie, ArthritisFieber, Lymphadenopathie, Hyperpigmentationpulmonal Pleuritis, Hustenkardial Perikarditis, Klappeninsuffizienz okulär Uveitis

imitiert vielfältige Krankheitsbilder

M. Whipple Klinik

ZNSDemenzMyoklonieMyalgien, MuskelschwächeAtaxie

Hypothalamische Symptome InsomnieHyperphagiePolydipsie

Hirnnerven VII / VIII

M. Whipple Abklärung

daran denken . . . . .

Endoskopie Biopsie DuodenumHistologie, EM

PCR

Gelenk Punktat Biopsie

ZNS Liquor PCR

PCR

Skoliose ® Asymmetrie Rippenbuckel

Schmerzen ausserhalblokal

Schmerzen ausserhalblokal