B.l.m 149 - bayramgocmen.com 149.pdf · Artropodların, virüs, bakteri, protozoa ve helmintler gibi hastalık etkenlerini taşıyan vektörlük rolleri bulunmaktadır. Enfeksiyon

• 2008 Basım • 2490 sayfa

Artropodlar omurgasız hayvanların çeşitlilik gösteren birgrubunu oluşturlar (Şekil 1), kitinden yapılmış eklemli bireksoiskelete sahip olmaları ortak özellikleridir. Klasik olarakdört ana gruba ayrılırlar; böcekler, örümcekgiller, kabuklularve kırkayak/çıyanlar; beşinci bir grup ise yüz milyonlarcayıldır değişmeden kalan ve yaşayan fosil kabul edilen at nalıyengeçlerini içine alır. Tüm artropodlar sınıfları yüzmilyonlarca yıl öncesinden günümüze kadar gelmişlerdir. Busebeple her sınıfta parazitizm gibi yaşam şekillerinin bağımsızolarak tekrar tekrar evrim geçirmesine fırsat tanınmıştır.

Tıbbi önemi olan artropodların uzun zamandır esas olarakaktivitelerini deri ile sınırlayan parazitler olan ektoparazitleriiçerdiği kabul edilmektedir. Ancak parazitizm tıbbi önemiolan artropodların insanlarla oluşturduğu karşılıklı etkileşimçeşitlerinden sadece birini oluşturur. Artropodlar kendileriniaktif olarak ısırma, sokma, delme veya zehirli kimyasallarsalgılama yoluyla avcılardan koruyabilirler. Bu gibi savunmadavranışları saldırgan kim olursa olsun (insan veya diğer birartropodlar) iş görebilir. Pasif savunma şekilleri kasıtsızolarak insanları etkileyebilir; örneğin bazı tırtılların ürtiker(kurdeşen oluşturan) kıllarının sürülmesi ile meydana gelentahriş gibi. Artropodlar dolaylı etkileri nedeniyle de tıbbiöneme sahip olabilirler; böcek korkusu, hayali (kuruntuyadayanan) parazitoz ya da toz akarlarının meydana getirdiğialerji bunlardandır. Artropodların insan sağlığını etkilemekonusunda türlü şekillerinin bulunması bu hayvanlarınçeşitliliğini yansıtmaktadır, ancak zarar vermeye odaklanmıştürlerin doğal seleksiyon yoluyla seçildiğini gösteren çok azörnek vardır. Bundan dolayı artropodlar belli durumlardapatolojiye neden olabilen çevrenin normal elemanları olarakkabul edilmelidir. Ayrıca birçok yerde bulunabilmelerinedeniyle yanlış olarak patoloji nedeni sayıldıkları da yaygıngörülür.

VEKTÖR OLARAK ARTROPODLARArtropodların, virüs, bakteri, protozoa ve helmintler gibihastalık etkenlerini taşıyan vektörlük rolleri bulunmaktadır.Enfeksiyon ajanları artropodlarla zorunlu bir ilişki içinde(biyolojik taşıma) bulunabilirler veya basit olarak artropodlarıkontamine etmiş olabilirler (mekanik taşıma). Sıtmaparazitleri belli sivrisinekler içinde karmaşık bir yaşam

döngüsü geçirirler ve bunlar olmadan döngüyüsürdüremezler. Buna karşın trahom etkeni (Chlamydiatrachomatis), “eye gnath” (Diptera: Hippelates) ve sineklerin(17) dış yüzeylerinde bulunur ve konaklara konma ya dakonak üzerinde sürünme sırasında bulaşabilir, ancak C.trachomatis daha çok konakların direkt teması ile bulaşır. Birhastalık ajanının mekanik olarak bulaşması onun istikrarınave enfeksiyon miktarına bağlıdır. HIV virüsü örneğin, vücutdışında uzun süre canlı kalamaz ve bir sivrisineğin ağızparçalarını kontamine edebilecek materyalin femtolitresihastalık yapmaya yeterli HIV’li lenfosit içermeyecektir; bunedenle sivrisinekler ve diğer kanla beslenen artropodlarvirüslü kişilerle beslenmelerine rağmen epidemiyolojik olarakHIV bulaştırma ile ilişkilendirilmemektedirler.

Beş büyük vektör grubu vardır; diptera (sinekler vesivrisinekler), hemiptera (öpücü böcekler), siphanoptera(pireler), anoplura (bit), acarinler (kene ve akarlar). Her birgrubun genel yaşam döngüsü stratejileri, bulaşmayısağlayacak fizyolojik ve ekolojik özelliklerinin bir toplamıolan vektöryel kapasitelerinin anlaşılması için bir temel teşkilederler. Kendine özgü vektör-patojen ilişkileri her bir ajan içinfarklı bölümlerde ayrıntılı olarak anlatılmıştır ancak buradaTablo 1 de özetlenmektedir.

DipteraDipteraya mensup vektörler sivrisinekler, kum sinekleri,karasinekler Culex cinsine dahil sinekler, at/geyik sinekleri veçeçe sineklerini içine alan kanatlı böceklerdir. Çok küçükten(ceratopogonid midge [titrersinek]’ler 2 mm’den dahakısalardır), büyük boyutlulara kadar (at sinekleri 2 cm’denfazla olabilir) değişik büyüklükte olabilirler. Diğer kanatlısineklerin aksine dipterler sadece bir çift kanat taşırlar. Kanlabeslenen ergin dişiler vektör görevi görebilirler. Sineklerinemdikleri kan yumurta oluşturmak için gerekli besinioluşturur (anotogeni); yumurtlama gerçekleştikten sonrayeniden kan emilerek daha fazla yumurta meydanagetirilebilir. Böylece (örneğin bir dipter) sivrisinekenfeksiyonu transovarial olarak ya da vertikal bulaşmaylageçirmediyse, ilk kan emişte enfekte olur ve ikincide hastalıkajanını bulaştırır; uygun çevre şartlarında bir sivrisinek birkaçhafta yaşar ve iki kezden fazla kan emer. Erkek ve dişi sineklerve sivrisinekler aynı zamanda şekerle de beslenirler(genellikle bitki nektarıyla) ancak şekerle beslenme sadecebelli bazı türlerde üremeyle sonuçlanır (otogeni).

T›bbi Önemi Olan Artropodlar*SAM R. TELFORD III

ÇevirenBAYRAM GÖÇMEN

149

2199

* Bu kitabın sekizinci baskısından Thomas R. Fritsche tarafındanbölüm 138’de sunulan bilgileri içermektedir.

2200 � PARAZ‹TOLOJ‹

Yumurtalar suya ya da döküntüler içine bırakılır.Yumurtaların içinden kurtçuk şeklinde larvalar çıkar ve su yada döküntüler içindeki organik materyal ve bakterilerlebeslenerek birkaç safha şeklinde gelişirler sonuçta meydanagelen pupa içinde tam metamorfoz gerçekleşir (holometabolgelişme) ve yeni ergin birey böylece ortaya çıkar. Türe veortam sıcaklığına bağlı olarak bir dipterin yaşam döngüsü birhafta kadar sürebilir. Çeçe sinekleri bu duruma bir istisnaoluştururlar; her kan emişten sonra bir tek larva meydanagelir ve vücut içinde, süt bezi analoglarından beslenerekbirkaç hafta süreyle büyütülürler (8). Bu durum sinekyakalama ve spreyleme gibi mücadelelerin çok etkili olmasınave uyku hastalığı etkenlerinin bulaşmasının azaltılmasınaoldukça faydalıdır.

Dipterler kan emdikleri konakla sadece geçici bir ilişkiiçinde bulunurlar. Konaklarını vücut ısıları, solunumla ortayaçıkarılan karbondioksit, mekanik titreşimler ve laktik asit vediğer deriye ilişkili bileşikler aracılığıyla bulurlar. Sineklerkonaklarını, özellikle hareketli koyu renkli büyük cisimleri,bileşik gözleri ile görebilirler. Ancak beslenmeyi başlatmakiçin konakla ilgili daha yakın işaretler gerekmektedir (32).DEET (Dietiltoluamid) gibi repellentler konağa ait havadakikimyasal işaretlerin derecesini düşürerek dipterin konağıbulmasını engellerler. Konak bir kez belirlendikten sonrabeslenme başlar ve dakikalar içerisinde tamamlanır. Kumsinekleri, karasinekler ve sivrisinekler kanı bulmayı venakletmeyi sağlayan farmakolojik olarak aktif maddelerdenoluşan farklı tükürük salgılarına sahiptirler. Epidermis içindeoluşturulan beslenme kanalı içerisine anti-hemostatik ve anti-enflamatuvar kimyasallar boşaltılır. Deriyi delme işlemisırasında kılcal damarlar yırtılır ve zedelenmiş endotelhücrelerinden çıkan ADP, trombositlerin aktivasyonu içinkullanılır ancak dipter ADP’yi bir monofosfata parçalayan birapiraz salgıladığı için kan emme sırasında trombositlerinkümelenmesi büyük oranda azaltılır. Ayrıca prostoglandin E2gibi kimyasalların salgılanmasına bağlı olarak lokalenflamatuvar süreçler geçici olarak zayıflar (29). Bu nedenleilk birkaç ısırık konak tarafından fark edilmez, ancakkarasineklerin tükürüklerindeki bazı faktörler yumurtabüyüklüğünde, dokunulduğunda acıyan (yanan) şişliklereneden olabilir. Bu şişlikler birkaç gün sürebilir ve hafif ateşlebirlikte görülebilir. Bu şekilde gerçekleşen bir karasinek ateşienfeksiyon zannedilmemelidir, tedavi gerekmeksizinkendiliğinden geçer.

Vektörün beslenmesi sırasında deriye verilen çeşitliproteinler hipersensitive reaksiyonlarının temelini oluşturur,birkaç hafta içinde bir kezden fazla ısırığa maruz kalankonaklarda özellikle kaşıntı görülebilir. Aylar boyunca tekrartekrar maruz kalındığı durumda ısırıklara reaksiyongöstermeme ve tolerans gelişebilir. Daha yapılacak çokçalışma olmasına karşın farklı vektör gruplarına ait tükürükürünleri arasında karşılıklı reaktivite bulunduğudüşünülmektedir, çünkü bazı bireyler sivrisinek, tahtakurusuveya kene ısırıklarına aynı şekilde tepki vermektedirler.

Kanla beslenen sinekler, deriyi tırtıklı bir maksillaylakazıması sonucu meydana gelen kan veya lenf gölcüğündenbeslenme şeklindeki pek de zarif olmayan beslenmetiplerinden dolayı daha kaba ağız aletlerine sahiptirler.Bundan dolayı sinek ısırıkları daha önce maruz kalınmış olsabile çok daha acı vericidir ve çok az sinek insandanbeslenirken midesini sonuna kadar kanla doldurabilir.

Kanla beslenen dipterler diürez (idrar oluşturma) vesindirim için bir dinlenme yeri ararlar, genellikle de enyakındaki dikey yüzeye konarlar. Bu davranış, evlerin içkısımlarına kalıcı insektisitler püskürtme yoluyla sinekısırıklarını kontrol altına almayı mümkün kılmaktadır.

Kanla beslenen dipter enfestasyonunun geçici doğasınedeniyle çok az tür klinik laboratuvarlarda çalışılabilmektedir.Vektör kaynaklı enfeksiyonların teşhisini teyit etmek içinyapılan analizlerden başka dipterler, hipersensitivite veyamiyaz gibi konularla ilgili olarak da laboratuvar çalışanlarınınilgisini çekebilirler.

HemipteraVektör rolü oynayan hemipterler sadece öpücü böcekler(reduviid bugs)’lerdir. Çok geniş ve çok sayıda tür içeren,bileşik gözlü, antenli, kan emici ağız parçaları ve iki çiftkanatları (ince bir çift kanat daha kalın olan dıştaki kanatçiftinin altında yer alır) ve segmentli abdomeni bulunanböceklerin bulunduğu bir takıma dahildirler. Tümü büyütmeolmaksızın kolaylıkla görülebilir. Erişkin yatak tahtakurularıyaklaşık 1 cm, erişkin triatomineler 1-5 cm uzunluğaerişebilirler. Dişiler tarafından az sayıda yumurta oluşturulur,bunların içinden erişkinlerin minyatür versiyonları çıkar. Bunimfler her biri kanla beslenmeye ihtiyaç duyan beş nimfaldönemden meydana gelen tamamlanmamış bir metamorfozgeçirirler (hemimetabol gelişme). Yaşam döngüsü 3 ay ile 2 yılsürebilir. Öpücü böcekler kriptiktirler, toprak duvarlarınçatlaklarında veya diğer dar, gizli yerlerde yaşarlar. Nearktikbölgede tripanozomların vektörleri olarak iş görürler (Chagashastalığı etkeni Trypanosoma cruzi ve birlikte bulaştırılan,muhtemelen patojenik olmayan bir tripanozom olanTrypanosoma rangeli). Triatoma rubrofasciata GüneydoğuAsya’da maymunları enfekte eden bir tripanozomu taşır (40),ancak palearktik bölgede tahtakurularıyla bulaşan bir insantripanozomiyazı bilinmemektedir. Kaliforniya’danMaryland’e kadar tüm Orta ve Güney ABD eyaletlerinde T.cruzi’nin bulaşması için uygun doğal döngüler mevcutolmasına karşın çok az yerli Chagas hastalığı rapor edilmiştir.Bu paradoksu iki faktör açıklayabilir; insanlartahtakurularıyla daha az enfestasyona uğradıkları kalitelievlerde yaşamaktadırlar ve daha önemlisi esas Güney ABDvektörü Triatoma sanguisuga beslenirken konak üzerinedışkılamamaktadır (27). T. cruzi’nin insanlara bulaşması içinısırık yerinin veya mukozanın tahtakurusu dışkısı içerisindekitripanozomlarla kontamine olması gerekmektedir.

Sivrisineklerde olduğu gibi redüviidlerin tükürüğü defarmakolojik olarak aktif çeşitli bileşikler içerir.Sivrisineklerdekinin aksine tekrarlayan redüviid beslenmeleritehlikeli anaflaktik reaksiyonlara sebep olabilir. Redüviidlerleçalışan bilim adamları kolonilerini kendi üzerlerindenbeslediklerinde yüksek dozlarda tükürük antijeni aldıklarıiçin sık sık beraberlerinde bir epinefrin enjektörü taşımayaihtiyaç duyarlar.

Latin Amerika dışında, hastalar tarafından kliniklere teşhisedilmek üzere gerçek bir öpücü böceğin getirilmesi mümkünolmakla birlikte genellikle bu örnekler avcı böceklerden olan‘assassin bug’ (suikastçi böcekler) veya bitkiyle beslenen‘stinkbug’, ‘chinch bug’, ‘harlequin bug’ veya ‘squashbug’lardır. Suikastçi böcekler delici ağız parçaları ile oldukça

149. T›bbi Önemi Olan Artropodlar � 2201

ŞEKİL 1 Eklembacaklıların filogenisi (W.C. Marquardt, W.C. Black IV, J.E. Freier, H.H. Hagedorn, J.Hemingway, S. Higgs, A.A. James, B. Konratieff, ve C.G. Moore, Biology of Disease Vectors, 2nd ed., ElsevierAcademic Press, Burlington, Mass, 2005’den izin alınarak basılmıştır).


TABLO 1 Enfeksiyöz hastalıkların biyolojik olarak bulaştırılmasında rol oynayan başlıca artropodlar.

Artropodlar Etiyolojik ajan(lar) Hastalık

CrustaceaDecapod Paragonimus spp. ParagonimiyazCopepod Diphyllobothrium spp. Difillobotriyaz

Dracunculus medinensis Guinea worm disease Gnathostoma spinigerum Gnatostomiyaz

İnsekta Anopleura

Pediculus Rickettsia prowazekii Epidemik tifüsBartonella quintana Siper ateşiBorrelia recurrentis Epidemik tekrarlayan ateş

Sifonaptera Xenopsylla, Nosopsyllus Yersinia pestis Veba

Rickettsia typhi Sıçan tifüsüHymenolepis diminuta Fare şeriti

Pulex, Oropsylla Yersinia pestis VebaCtenocephalides Dipylidium caninum Köpek şerit hastalığı

HemipteraPanstrongylus, Rhodnius, Triatoma Trypanosoma cruzi Chagas hastalığı

DipteraAedes Wuchereria, Brugia Filariyaz

Flaviviruses Dengue, sarı ateşOther arboviruses Ensefalit

Anopheles Plasmodium spp. SıtmaWuchereria, Brugia FilariyazArboviruses Ensefalit

Culex Wuchereria FilariyazArboviruses Ensefalit

Culicoides Mansonella spp. FilariyazGlossina Trypanosoma brucei Afrika uyku hastalığıChrysops Loa loa Loiyazis

Francisella tularensis TularemiSimulium Onchocerca volvulus Onkoserkiyaz

Mansonella ozzardi FilariyazPhlebotomus, Lutzomyia Leishmania spp. Laşmanyaz

Bartonella bacilliformis BartonellozPhlebovirus Tatarcık ateşi

AraknidaAcari (keneler)

Ixodes Borrelia burgdorferi Lyme hastalığıAnaplasma phagocytophilum İnsan granülositik erlişiyozRickettsia conorii Boutonneuse ateşBabesia spp. Babezyoz

Dermacentor Rickettsia rickettsii Kayalık dağlar ateşiFrancisella tularensis TularemiColtivirus Kolorado kene ateşiFlavivirus Omsk hemorajik ateş

Amblyomma Rickettsia rickettsii Kayalık dağlar ateşiFrancisella tularensis TularemiEhrlichia chaffeensis İnsan monositik erlişiyoz

Hyalomma Nairovirus Kırım-Kongo hemorojik ateşRhipicephalus Rickettsia conorii Boutonneuse ateş

Rickettsia rickettsii Kayalık dağlar ateşiOmithodoros Borrelia spp. Tekrarlayan ateş

Acari (miteler) Leptotrombidium Orientia tsutsugamushi Scrub tifüs Liponyssoides Rickettsia akari Rickettsialpox

acı verici yaralar meydana getirirler ancak bunlar için sadecetipik ilk yardım uygulamaları veya yaranın derinliğine bağlıolarak (proboscis uzunluğu 3-8 mm olabilmektedir) birtetanoz aşısı yeterli olmaktadır. Bitkiyle beslenenler bir meyveveya sebze içinde bulundukları zaman yanlışlıklayenildiklerinde kötü tadı olan zehirli salgılar çıkarabilirler.Bunun dışında pek bir önemleri yoktur.

Yatak tahtakuruları (Cimex lectularius ve Cimex hemipterus)hemipterdirler, ancak herhangi bir patojen için vektörlükyaptıkları bilinmemektedir. Kısa geniş başı, oval vücudu vedört eklemli anteni olan bu böcekler tamamlanmamışmetamorfoza uğrarlar, 4 nimf döneminin her biri için kanlabeslenmeye ihtiyaç vardır. Yaşam döngüsü 8 haftadır ancaknem ve sıcaklığa bağlı olarak 11 ay kadar uzun da olabilir. Buböceklerin erişkinleri küçük, 5 mm ya da daha azuzunluktadır (Şekil 2). Kriptiktirler ve duvar çatlakları, yataktabanları ve rattan mobilyalar gibi yerlerde saklanırlar.Geceleri ortaya çıkar ve uyuyan insanları enfeste ederler, 10-20 dakika içinde kanla şişerler. Beslenme insanların uykudahareket etmeleriyle sık sık kesintiye uğrar bu nedenle bir tektahtakurusundan dolayı çoklu ısırıklar meydana gelebilir(Şekil 2). Böcek içinde bulunduğu evreye göre her hafta kanemebilir, 10-50 yumurta doğurabilir. Bir dişi hayatı boyunca200-500 yumurta meydana getirir. Çeşitli laboratuvarçalışmaları HIV (18), Hepatit B, Francisella tularensis ve Batı Nilvirüsü gibi hastalık ajanlarının deneysel olarak enfekte edilentahtakurularının vücutlarında yaşayabildiğini göstermiştir.Tahtakuruları epidemiyolojik olarak bu hastalıkların hiçbiriile ilişkili görülmemişlerdir. Tahtakurularının vektör olarakrol oynama ihtimalinin çok çok küçük olduğunu kimsesöyleyememesine karşın, hekimler hastaya damar içiuyuşturucu kullanma gibi daha iyi bilinen risk faktörlerinisormayı tercih edebilmektedirler.

SiphanopteraPireler bilateral olarak basıktırlar, yoğun bir şekilde kitinizeolmuşlardır, zıplama şeklindeki karakteristik hareketleri içinözelleşmiş arka bacakları vardır, kanat bulunmaz. Geneldeküçüktürler, 5 mm’den fazla uzunlukta değildirler. Pireler tammetamorfoz geçirirler, kurtçuk benzeri larva, erişkin pireninanüsünden çıkan organik atıklar ve kan artıklarıyla beslenir.Larva üç kez kabuk değiştirir ve daha sonra pupa oluşturmak

üzere ipek salgılar. Dişi pire yumurta oluşturabilmek için kanemmeye ihtiyaç duyar, bir kez kanla beslendikten sonrakonağın postunun üzerine birkaç düzine yumurta yapabilir.Yumurtalar, konak yuvasına dinlenmeye gittiğinde kürktenayrılırlar. Pirelerin çoğu ‘yuva paraziti’ olarak bilinir. Bazıpireler bir yıl kadar yaşayabilirler ancak genellikle birkaç ayömürleri vardır. Birçok artropodlarda olduğu gibi yaşamdöngüsünün süresi nispi nem ve sıcaklığa bağlıdır ancakyumurtadan erişkine gelişme süresi ortalama 30-75 gündür.

Tanımlanmış olan yaklaşık 2.000 pire türünün büyükçoğunluğu kemirgenler üzerinde yaşar ve çeşitli derecedekonak özgüllükleri vardır. Çünkü, pireler genelliklekemirgenlerin yuva parazitleridir (ve çoğu kemirgeninsanlarla kommensal yaşamazlar), nispeten konağa özgüllükgösterirler ve fazla uzak bölgelere seyahat edemezler(yürüyerek ya da zıplayarak birkaç metre giderler, bu nedenleinsanın enfeste olabilmesi için direkt olarak habitatlarınagitmiş olması gerekir) sadece birkaç türün tıbbi önemi vardır.Bunlar arasında “insan” piresi (Pulex irritans), köpek ve kedipireleri (Ctenocephalides canis ve Ctenocephalides felis) esas vebavektörü (Xenopsylla cheopis) ve ‘sticktight piresi’ (Echidnophagagallinacea) bulunur. Bunlar arasında, C. felis oburca beslenmesive kısa sürede çok yaygın enfestasyonu nedeniyle en kötüşöhretlisidir. Evlerin kronik enfestasyonu bir kedi ya daköpeğin varlığına (ismi kedi piresi olmasına rağmen bu pireherhangi bir hayvan üzerinden beslenebilir), evde duvardanduvara halı bulunup bulunmamasına ve nispeten yüksekneme bağlıdır (soğuk iklimlerde evi ısıtma sırasında pirelerinsaklanma eğiliminde olduğu halılar kuruduğu içinenfestasyon oranı azdır). Birkaç haftadan fazla sürenısırmalarda genellikle tipik gecikmiş tip aşırı hassasiyetreaksiyonu görülse de (genellikle bileklerin çevresinde,kaşıntılı kırmızı noktalar şeklinde) bir evdeki tüm bireylerısırığa karşı aynı şekilde tepki vermeyebilirler. Bazı kişilerartropodlara karşı diğerlerinden daha hassastır. Bir evde birkişi kaşıntılı ısırık yerlerine sahipken diğer bireylerde hiçgörülmemesi mümkündür. Pire ısırığını teşhis ederken eğerbir ev enfeste olmuşsa burada yaşayan herkes benzerlezyonlar göstermelidir gibi bir düşünceye bağlıkalınmamalıdır.

İnsan piresi evcil çiftlik hayvanları gibi çeşitli hayvanlarüzerinden de beslenebilir. Ev döşemelerinin kirli olduğu ve


ŞEKİL 2 Yatak tahtakuruları. (Sol) Cimex lectularius (yatak tahtakurusu). Ölçü=0,5 mm (Department ofTropical Public Health, Harvard School of Public Health.) (Sağ) Washington D.C.’de Dupond Circle’deki(Aralık 2005) 4 yıldızlı bir otelde maruz kalınan yatak tahtakrusuna karşı hızlı tip aşırı duyarlılık reaksiyonu.

çiftlik hayvanlarıyla birlikte yaşanan tropikal bölgelerdeoldukça yoğun enfestasyonlar gelişebilir. İnsan piresikozmopolit dağılış göstermesine rağmen kedi piresi birçokülkede en önemli pire zararlısı olarak bilinmektedir.

Nadir bir pire, chigoe veya jigger (Tunga penetrans) birkonağa tutunur ve bir beslenme bölgesi oluşturur. Orijinalolarak Latin Amerika’da bulunur ancak chigoe insanlartarafından Afrika sub-sahara bölgesine kadar taşınmıştır vebu bölgede herhangi bir yerde görülebilir. Bu pire ayaktırnaklarının altına girer veya ayak parmakları arasındakiveya tabandaki deri içine gömülür. T. penetrans büyüklüğünün10 katı kadar şişebilir ve konağın immün cevabı derininşişmesine ve sadece abdomeni dışarda kalacak şekilde pireyikaplamasına neden olur. Bu açık kısımdan yumurta vedışkısını bırakabilir. Pire öldüğü zaman yara sekonder olarakenfekte olur, şiddetli kaşıntı ve acı verir. Kumsallarınetrafındaki gölgeli bölgelerde yalınayak yürüyen turistler sıksık enfeste olurlar.

Belki de en ünlü pire, veba vektörü olan oriental sıçanpiresi X. cheopis’dir. Konak olarak sıçanları tercih etmekleberaber (Rattus rattus ve Rattus norvegicus) bunlarınbulunmadığı durumlarda (veya öldükleri zaman) insan vediğer hayvanlar üzerinden de beslenir. Bu pireler dünyadakihemen hemen tüm tropik veya ılıman şehirde yaşayansıçanlar üzerinde bulunabilirler, konaklarıyla birlikte ticaretgemileri yoluyla yayılmışlardır. Veba, vahşi kemirgenler vedaha spesifik olan pireleri aracılığıyla enzootik odaklardavarlığını sürdürmektedir. Ancak Vietnam, Madagaskar veHindistan’daki sıçanlar ve X. cheopis vebanın varlığınısürdürmesi açısından daha önem arz etmektedir. Enzootikveba sporadik olaylarla sonuçlanırken uygun koşullarda

sıçanların yüksek üreme yetenekleri, kentsel bölgelerdeyüzlerce yahut binlerce olgulu büyük veba salgınlarına nedenolabilir. Vebanın enzootik olduğu ABD’nin batısında yersincapları veya bunların pireleri (Diamanus montanus) iletemas sonucu insanlara da bulaşma gerçekleşebilir. Evcilkediler ölü kemirgenleri avlayıp daha sonra sahiplerinebulaştırarak sıklıkla aracı rolü oynarlar

Phthiraptera

Bitlerin yaptığı enfestasyon pedikuloz olarak adlandırılır.Bitler kanatsız, dorsoventral olarak yassı, uzamış vücutlu,küçük (0,4-3 mm) böceklerdir, güçlü konak özgüllükleri ilekarakterize edilirler. Klasik olarak iki takım altındaincelenmektedirler, Mallophaga (çiğneyici bitler) ve Anoplura(emici bitler); Mallophaga günümüzde üç alt takımdanmeydana gelir, Anoplura ise bir alt takım olarak kalmıştır,bunların tümü yaklaşık 4.000 tür içeren Phthiraptera takımıaltında incelenir. Bunlar arasında çiğneyici bitler yalancıektoparazitler olarak kabul edilmelerine ve iki porlu bağırsakşeridi (Dipylidium caninum) enfeksiyonu ile ilişkilendirilmelerinerağmen esas klinik önemi olan emici bitlerdir. Çoğu çiğneyicibit kuşlarla kommensal yaşar, emici bitler ise esas olarakmemeliler üzerinden beslenir.

Bitler tamamlanmamış metamorfoz geçirirler (hemimetabol),nimf formları erişkin bite benzer ve erişkinlerle birliktegörülürler. Bu nedenle bir konaktan elde edilen bitlerbüyüklük açısından çeşitlilik gösteriyormuş gibi görünebilir.Tüm bitler sıcaklık ve nem ihtiyaçları açısından hassastırlar;konak olmadığında birkaç gün içinde ölürler.

Çiğneyici bitler genellikle kuşların tüyleri içinde bulunurve deri parçacıkları üzerinden beslenirler. Çiğneyici bitlerinhemen hemen hiç birinde delici ağız parçaları yoktur bunedenle kanla beslenemezler. Köpek biti (Trichodectes canis)köpeklerin yaygın görülen bir kommensalidir ve yanlış olarakköpeklerdeki ısırıklardan sorumlu tutulurlar. Köpekler D.caninum’a konaklık yaparlar, bu parazitin yumurtaları köpeğindışkısıyla atılır ve tüylere yapışan dışkıdaki yumurtaları bitleryiyebilir. Bitin vücudunda açılan yumurtalar hemosöl içindesistiterkoid meydana getirirler. Köpek kendi kendinitemizlerken bit yanlışlıkla yenildiğinde bulaşma gerçekleşir.İnsanlar (genellikle çocuklar) elleri kontamine olduğu zamanyiyecek içeceklere dokunduklarında veya ellerini ağızlarınagötürdüklerinde enfekte olurlar.

Kitap biti (Takım: Psocoptera, psocidler olarak dabilinirler), çiğneyici bitlere benzerler ve eski kitapları enfesteeden küfler üzerinden beslenirler. Diagnostik kitaplarındasebebi bilinmeyen kaşınmalardan sorumlu olabilecek türlerarasında gösterilmelerine karşın insan veya diğer hayvanlarıenfeste etmezler.

Tıbbi olarak en önemli bit türleri (Şekil 4) baş (Pediculushumanus capitis), vücut (Pediculus humanus corporis) ve kasık(Phthirus pubis) bitleridir. Bu emici bitlerin hepsininbacaklarında konağın kıllarına tutunmaya yarayan belirginpençeler bulunur. En azından günde bir kez beslenirler ve herkan emişte 1-10 yumurta meydana getirirler. Kılların diplerine(ya da vücut bitlerinde kıyafetlerin ipliklerine) yumurtalarınıyapıştırırlar. Yumurtalar veya sirkeler şekil olaraksilindiriktirler ve önde bir operkulumları vardır. Yavşaklar 4-15 gün içinde yumurtadan çıkarlar ve her bir nimfal dönem 3-8 gün sürer. Bitler yakın temas ile veya giysiler yoluylakonaklar arasında taşınırlar. Okullar bit enfestasyonu içinmükemmel yerlerdir. Sadece şapka veya atkılarla değilçocukların birbirleriyle oyunları sırasında da bulaşmagerçekleşebilir. Enfeste olmuş birinin başını dayadığı koltuk


ŞEKİL 3 Tungiyaz (A) Gelişen yumurtalarla dolu bir pireuterusunu gösteren dermal bir yaranın kesiti. (B ve C) İlerleyenödem ve Tunga lezyonunun sekonder bakteriyel enfeksiyonu. (J. E.Ash ve S. Spite’den izin alınmıştır, Pathology of Tropical Diseases, W. B.Saunders, Philadelphia, Pa. 1945.)

(metro gibi yerlerde) bile bulaşmada etkili olabilir. Sık sıkbaşvurulan bir mazeret olan “tuvalet oturağından bulaştı”sözü kasık biti için göz ardı edilmemelidir, ancak bu olasılıkdirekt deri teması ile bulaşma olasılığından çok çok dahadüşüktür. Diğer yandan kaşlarda görülen bir kasık bitigenellikle cinsel yolla bulaşmış bir enfestasyondur ve birçocuğun kasık biti ile enfestasyonu, cinsel istismar şüphesinidoğurur.

Vücut veya genital bölge biti enfestasyonu birkaç günyoğun irritasyonla sonuçlanabilir, her bir ısırık kırmızı birpapül oluşturur. Kronik olarak enfeste olmuş bireylerdeduyarlılık azalmış olabilir veya lenfadenopati, ödem, artropatiile kendini gösteren ateşli bir hastalık gelişebilir (bu işaret vesemptomlar siper ateşi etkenini de araştırmayı gerektirir). Çokaz sayıda kronik enfestasyonlu kişide deride kalınlaşma vekoyu pigmentasyonla birlikte (14) “morbus errorum” veyavagabond hastalığı görülebilir (Şekil 4).

Vücut veya kasık biti enfestasyonları hijyen eksikliğininkanıtı olarak kabul edilse de baş biti ile enfestasyon ayıpsayılmamalıdır. Baş biti enfestasyonunun bir sosyal sağlıktehditi ve hatta klinik bir problem olarak ele alınmasına gerekyoktur. Çok az enfestasyon işaret ve belirtiye neden olacakkadar yoğundur ve baş bitleri vektörlük yapmazlar. Bununlaberaber pek çok okul tarafından enfeste bir çocuğu sirkelerintamamı temizlenene kadar okula almamak gibi acımasızkurallar uygulanmaktadır. Bu okullardan çoğu ölü ve dirisirkeleri birbirinden ayırt edememekte ve tüm izlerinsilinmesinde ısrar etmektedirler. Tüm sirke kalıntılarınıntemizlenmesi oldukça zor olabilir, Eski Mısır firavunlarınınmezarlarında bulunan bir alet olan ince dişli taraklar bu iş içinyardımcı olabilir (25).

Emici bitler önemli zararlı böceklerden oldukları gibiayrıca önemli vektörlükleri de vardır. Tarih boyunca en zararlıvektörler arasında epidemik tifüs, siper ateşi ve bit kaynaklınükseden ateş (louse-borne relapsing fever) etkenlerinitaşıyan vücut bitleri yer almaktadır. 1812’de Napolyon’unRusya’yı işgali muhtemelen askerlerin büyük çoğunluğununölümüne neden olan epidemik tifüs tarafından engellenmiştir.I. Dünya Savaşı sonunda Rusya ve Romanya’daki bir tifüssalgınının 800.000 kişiyi yok ettiği söylenmektedir (43). Vücutbitleri özellikle soğuk havalarda evsizlerdeki veya mülteci

kamplarında yaşayan kişilerdeki hijyen eksikliğinin ve kıyafetlerinhiç değiştirilmemesinin veya çok nadir değiştirilmesininsonucu olarak ortaya çıkar. Evsizler arasında siper ateşi sıkgörülebilir ayrıca yakın zamanda Burundi’deki Ruandamültecileri arasında büyük bir tifüs salgını görülmüştür.Garip bir şekilde baş biti ve kasık biti de aynı cinse aitolmasına ve laboratuvar deneylerinde vektörlük yapmayauygun bulunmasına rağmen bu enfeksiyonların hiç biri ileepidemiyolojik olarak ilişkili olduğu bulunmamıştır.

AcarinaAkarinler örümceklerin de içinde bulunduğu Arachnidasınıfına dahil bir alt sınıftır. Acarina uyuz böceklerini vekeneleri içine alır, nimf ve erişkinlerin 8 (böceklerin ise 6 adet)bacakları vardır, üç farklı vücut bölgesine sahip olan böceklerinaksine esas vücut segmentleri kaynaşmıştır. Akarin vücudu ikifonksiyonel parça ile karakterizedir, başı da içeren gnathosoma(veya capitulum) ve geri kalan vücut fonksiyonlarını (üreme,hareket ve sindirim) içeren idiosoma. Tamamlanmamışmetamorfoz geçirirler, bir larval dönem, bir veya birkaç nimfdönemi ve seksüel olgunluk dönemi vardır. Uyuz böcekleri45.000 tanımlanmış türü ile en fazla çeşitlilik gösteren hayvangruplarındandır. En eski kara hayvanlarındandırlar, Devonian(yaklaşık 400 milyon yıl önce) dönemine ait fosil kayıtlarıvardır ve dünyadaki her habitatta bulunurlar. Akarların ikibüyük takımı vardır; Acariformes ve Parasitiformes.Acariformes, Sarcoptiformes (astigmata) ve Trombidiformes(prostigmata) olmak üzere iki ana gruba ayrılır bunların herikisinde de klinik öneme sahip türler bulunur. ParasitiformesHolothyrida, Ixodida ve Mesostigmata olmak üzere üç takımhalindedir. Bunlar arasında son ikisi klinik olarak önemlidir.Holothyridler ise sadece Avustralya, Asya ve bazı neotropikalormanlarda bulunan 20 türden meydana gelmiştir. Bu türlerinsanlar tarafından yenildikleri zaman felç edici bir toksinsalgılamalarına karşın sık rastlanmazlar. Mesostigmata(gamasida veya dermanyssoidea olarak da bilinir) kuşları,kemirgenleri ve belli koşullarda insanları da enfeste eden,kaşıntıya neden olan bazı türleri içerir. Ixodida aslındaoldukça büyük uyuz böceklerinden olan kenelerin bulunduğugruptur.


ŞEKİL 4 Bitler (A) Baş biti sirkeleri; (B) vücut biti, (C) kasık biti; (D) avare hastalığı (Tropikal Halk SağığıBölümü, Harvard Halk Sağlığı Okulu).

Keneler ve bazı mesostigmatidlerden başka, uyuzböcekleri (akarlar) genel olarak hastalık bulaştıran vektörlerolarak kabul edilmezler. Ancak kaşıntı, dermatit ve alerjiyeneden oldukları için önemlidirler.

Ev fare akarı (Liponyssoides sanguineus) Rickettsia akarienfeksiyonuna bağlı riketsiyal çiçek için vektörlük yapar.Nispeten hafif olan bu hastalık ateş, leke ve kabarcıklar ilekarakterize edilir. İlk defa 1940’larda New York Bronx’dakiKew Gardens’daki bir çöp grevinden sonra tanımlanmıştır(16). Çöpler birikmiş ve ev faresi popülasyonu artmıştır. Grevbittikten ve çöpler toplandıktan sonra fareler, geride yoğun, açakar enfestasyonları bırakarak ölmüş veya göç etmişlerdir.Prostigmatid trombikülid akarlar (chiggers) bir Avrasya veKuzey Doğu Avustralya riketsiyozu olan çalılık humması(Orientia tsutsugamushi)’nın vektörlüğünü yaparlar. Çalılıkhummasının endemik olduğu ülkelerde yaklaşık 3 milyon kişiyaşamaktadır. Çalılık humması Leptotrombidium deliense veyaLeptotrombidium akamushi gibi küçük (0,2 mm) larvaltrombikülid akarların enfestasyonu ile gelişir; akarın ısırdığıyerde bir yara kabuğu oluşur ayrıca lenf nodu şişmesi, ateş, başağrısı, leke, kabarcık ve kas ağrısı görülür. Ölümlesonuçlanma oranları %5-35 arasında değişir (3). İlginç birşekilde bu akarın nimf ve ergin evreleri döküntüyle ve diğereklembacaklılarla beslenirler, omurgalıdan kan emmezler. Bu nedenle her ne kadar enfekte kemirgen konaklar enfekteolmamış larvaları besleyip yeni enfekte akar kuşaklarımeydana getirebilse de O. tsutsugamushi’nin sürdürülmesiesas olarak transovaryal veya vertikal iletime bağlıdır. Diğer tüm vektör kaynaklı etkenler horizantal iletim için daha büyük fırsatlara sahiptirler. Yani bir omurgalı konağıenfekte ederek çoğalma ve gelişme sırasında çok defa kanemmek gibi.

Akarların teşhisi oldukça zordur. Özellikle toz akarları veserbest yaşayan formlarla karıştırılabilirler. Örneğişeffaflaştırmak, lam üzerine yapıştırmak ve bileşik birmikroskopta incelemek gerekir.

Keneler oldukça doğurgan vektörlerdir. Sivrisineklerdışında diğer tüm eklembacaklılardan daha fazla hastalıketkeni bulaştırırlar. Bilinen 900 kene türünün hemen hemenhepsi gelişmek ve üremek için kana ihtiyaç duyar. Klinikönemi olan keneler ya Ixodidae (set keneler) veya Argasidae(yumuşak keneler)’ye dahildirler. Üçüncü bir aileNuttallielidae Güney Afrika’da bulunan monotipik biryumuşak kene cinsini içerir, patojenik bir ajanla ilişkisi henüzbelirlenmiştir. Sert keneler sertleşmiş idiosomal kabuk veyaskutum nedeniyle bu ismi almışlardır. Dişi sert kenelerdeskutum idosomanın ön üçte birlik kısmındadır. İdiosomanıngeri kalan kısmı kan emildiği zaman genişlemeye olanaktanıyan pileli, derimsi kütikula ile kaplıdır. Erkek sert kenelerhiç beslenmeyebilir bu nedenle skutum idiosoma boyuncagenişlemiştir. Yumuşak kenelerde hiç skutum yoktur, tümidiosoma derimsidir.

Baş veya kapitulum, tutma aleti (hipostom), şeliserler(böcek mandibülleriyle homolog) ve ağız parçalarını(hipostom ve şeliserler) çevreleyen ve duyu organı görevigören palplerden meydana gelmiştir. Şeliserler kesiciorganlardır, uç kısımlarında kesici dişler bulunur. Hipostomüzerindeki geriye doğru yerleşmiş dişler kenenin konakvücuduna yapışmasını sağlar (Şekil 5). Birçok sert kenehipostom etrafında bir yapışkan madde (sement) de salgılar.Sıklıkla köpeğe yapışmış bir kene (Dermacentor variabilis)çıkarılırken sement ve etrafındaki epidermisten meydana

gelmiş büyük deri parçaları da hipostomla birlikte kopar.Sement ve dişlerin yapısı nedeniyle kene çıkarılırkenhipostom nadiren tek parça olarak çıkarılabilir. Baş kısmınıiçerde bırakmak çok tehlikeli değildir çoğu zaman vücut gerikalan bu kısmı yabancı bir madde olarak belirleyip tecrit ederveya kaşınmayla dışarı atar. Bu nedenle ısırık yerinidezenfekte etmek tedavi için yeterlidir ısırık bölgesini, başkısmını çıkarmaya çalışarak kazımamalıdır. Yumuşak kenelergeçici olarak beslenirler ve nadiren deriye yapışmış olarakbulunurlar.

Sert keneler türe ve evreye bağlı olarak birkaç gün içindebeslenmelerini bitirirler. Kuzey Amerika geyik keneleri (Ixodesdammini [30, 35]) 3 gün larva olarak, 4 gün nimf olarak ve 7gün dişi birey olarak beslenirler. Bu türle yakın ilişkili Avrupakoyun kenesi (Ixodes ricinus) 2 gün larva, 3 gün nimf ve 7 gündişi birey olarak beslenirler. Beslenmenin süresi konağınbağışıklık durumuna (daha önce keneye maruz kalınmışsahızlı tip aşırı duyarlılık gelişir ve beslenmeyi yavaşlatır) vesıcaklığa (I. dammini ve I. ricinus soğuk sürüngenler üzerinde37ºC’de tutulmuş olanlardan iki kat daha uzun sürebeslenirler) göre de değişir. Beslenmenin uzun sürmesikütikulanın yumuşaması için gereklidir böylece İdiosomaağırlığının 10-100 katı kanı depolayabilir, ısırık yerinde bir kanve lenf havuzcuğu meydana gelir. Beslenme işleminin ilk%70’lik kısmında dorsoventral olarak yassı kalan kenede çokaz kan ve lenf görülür. Hemoglobin anüsten dışarı atılır,lipidler kalır ve kandaki su konağa tükürük olarak geri verilir(4). Son gün genellikle beslenmenin son 3-4’ncü saatinde kenekalan kandan çok büyük miktarda emer buna “büyükyudum” adı verilir. Daha sonra konaktan koparak ayrılır.


ŞEKİL 5 Kıvrık dişlerin görüldüğü kene hipostomu

Günler boyunca konağa yapışık kalmak zorunda olduklarıiçin sert keneler beslenmeyi engelleyebilecek olan konağın lokalinflamatuvar cevabını etkisiz hale getirecek mekanizmalargeliştirmişlerdir. Sert kene tükürüğü antikoagülan, anti-inflamatuvar ve antihemostatik ajanların (28) karışımındanmeydana gelmiştir. Tükürük aynı zamanda sistemik olarakTh2 cevabını da nötralize eder (42). Keneyle daha öncekarşılaşmamış konaklar kenenin yapıştığını hissetmezler.Lyme hastalığı veya “lekeli humma” hastalığı olanlar bileısırıldıklarını hiç farketmemiş olabilirler (34, 41). En tehlikelikene hastanın bulup çıkardığı ve bulaşmayı böylece kesintiyeuğrattığı değil, hiç farketmediği ve beslenmesini sonunakadar tamamlayabilen kenedir.

Yumuşak keneler beslenme açısından sivrisineklere dahaçok benzerler, özellikle konakları uyurken on dakika veyabirkaç saatten fazla olmayan bir beslenme süreleri vardır.Yumuşak kenelerin tükürükleri çok gelişmiş olmak zorundadeğildir ve bazı yumuşak kenelerin acı verici ısırıkları vardır.Kaliforniya ve Meksika’da (pajaroello), Ornithodoros coriaceuslokal acı ve yanmaya neden olan toksik ısırıkları ile ünlüdür (14).

Kene yaşam döngüsü aylar veya yıllar sürebilir. Geyikkeneleri örneğin 2 yıllık yaşam döngüsüne sahiptir. Bunedenle evdeki evcil hayvandan bir sert kenenin beslendiktensonra kopup ayrılması bir risk oluşturmaz. Şişmiş kene birdaha beslenmeyecektir, yumurta bırakması haftalar alacaktırve bu süre içinde evdeki nispi nem oranı çok düşükolduğundan ömrünü tamamlayamadan ölecektir. Diğeryandan kediler köpeklerin aksine Lyme hastalığınınbulaşmasında bir risk faktörü oluştururlar. Bunun sebebi belkide geyik kenelerinin köpekler üzerinde daha iyibeslenmeleridir. Kedi üzerinden iyi beslenemeyen keneözellikle nimf, beslenme tamamlanmadan ayrılarak kedininsahibine yapışabilmektedir (10). Marsilya ateşinin (Akdenizlekeli humması, boutoneus ateşi) vektörlüğünü yapankahverengi köpek kenesi (Rhipicephalus sanguineus) ve yakınzamanda Rocky Mountain lekeli hummasının vektörlüğünüyaptığı bildirilen Ehrlichia canis evlerde tehlike oluşturabilecektürlerdendir. Deri değiştirmek için duvarların pervazlarınasaklanırlar ve köpek kulübelerinin iç duvarlarını kaplayacakkadar yoğun enfestasyonlara neden oldukları bilinmektedir.

Kenelerin teşhisinde şişkinlik derecesi ve ağız parçalarınınbütün olup olmamasına bağlı olarak bazı zorluklarlakarşılaşılabilir. En azından keneyi cins seviyesinde teşhisedebilmek için Centers for Disease Control and Prevention(CDC)’nin ağız parçaları ve idiosoma diyagramlarından (Şekil 6)faydalanılabilir. Sıklıkla kenenin hangi ülkeden geldiğine dairbir bilgi olasılıklar listesini oldukça azaltacaktır (Tablo 2).

‘SKALAR’LAR OLARAK ARTROPODLARVektörler bir patojene yönlülük kazandırır. Buna karşın bazıartropodlar-patojen ilişkileri yönlülük ile karakterize olmazve matematiksel terminolojiye benzer şekilde, kazaraenfeksiyon kaynağı olarak görev yapan artropodlar “skalar”olarak adlandırılır (33). Helmintler bir eklembacaklıyı arakonak olarak kullanabilir, ancak bu artropodlar helmintinenfekte edici safhasını kan emme gibi zorunlu bir davranışsırasında almazlar. Dracunculus medinensis filariyalnematodunun üçüncü evre larvasını içeren bir kabuklu(crustacea) içme suyuyla alındığında nematod larvası midedeserbest kalır ve enfeksiyon gerçekleşir. Bundan dolayıhastanın hikayesi spesifik olarak maruz kalma ihtimalinigösterecek ipuçları vermelidir örneğin, doğal sukaynaklarından su içme (kabuklular ve Dracunculus), yengeç

veya kerevit yeme (Paragonimus spp.), un kın kanat böceği,kene veya hamam böceği varlığı (himenolepidid sestodlar,Dipylidieum caninum ve Gangylonema spp.) veya ev sinekleriyle(trachoma) yoğun bir şekilde enfeste olmuş yerlerde bulunmagibi. Ev sinekleri ve trachoma (sineğin yokluğunda hayattakalabilir ve göz salgıları ile direkt temas sonucu yayılır)dışında bunların hepsi zorunlu birlikteliklerdir.

Muskoid Sinekler

Muskoid dipterler muscidleri (ev ve ahır sinekleri),Calliphoridae (et sinekleri) ve Sarcophagidae (leşsinekleri)’leri içerir. Yumurtaları yerleştirdikleri yer ve larvalgelişme türe göre karakteristik materyal üzerinde olur; evsinekleri dışkı materyali, ahır sinekleri çürümekte olanbitkisel materyal, et sinekleri canlı beden, leş sinekleri isekokmuş et üzerine yumurta bırakırlar. Bu sinekler çok kısasüre içinde oldukça doğurgan olabilirler; örneğin bir dişi evsineği nemli, çürüyen organik materyal, genellikle dışkıüzerine bir seferde 100-150 yumurta bırakabilir ancak buişlemi 20 veya daha fazla kez gerçekleştirebilir (15).Yumurtalar 12 saat içinde açılır ve larvalar ortaya çıkar. Birhafta içinde üç larval evre geçirilir ve bir pupariumoluşturulur. Erişkin sinek pupa içinden 4 gün içinde çıkar vebir gün içinde çiftleşme gerçekleşebilir. Böylece tüm yaşamdöngüsü 12 gün kadar kısa bir sürede tamamlanır.

Ev sinekleri skalar olarak sahip oldukları potansiyelnedeniyle en çok ilgi gösterilen türdür. Hijyen eksikliği ileoldukça ilişkilidirler. Sinekler güçlü uçuculardır ve dışarıdaniçeriye doğru kolayca uçabilirler. Tüylü vücut ve bacaklargibi, hortumun apeksindeki geniş, etli yapı da kontaminasyoniçin uygun bir yüzey oluşturur. Ayrıca sinekler beslenmesırasında kusarlar ve daha önceki beslenme sırasında alınanorganizmalar bu kusmuk içerisinde bulunabilir. Ev sinekleriyaygın olarak insan dışkısı ile beslenir ve üzerlerinde veyaiçlerinde hemen hemen tüm bağırsak patojenlerine (amibiyaz,kolera, tifo, hepatit A, poliomyelit etkenleri hatta nematodlarve Helicobacter pylori’ye) rastlanmıştır. Birkaç istisna dışındabu bulgular epidemiyolojik olarak önemsizdir, çünkü buhastalık etkenlerinin tümü bu sineklerin yokluğunda davarlıklarını sürdürür. Örneğin poliovirüs, polionun aktifolarak taşındığı bölgelerde yakalanan sineklerin içindegörülmüştür (38), ancak DDT kullanılması salgınıazaltmamıştır. Buna karşın askeri kamplarda kalıcı DDTuygulanması şigelloz (39) oranını düşürmüştür. Görünüşegöre münferit bağırsak hastalıkları besinlerin sineklertarafından kontamine edilmesi sonucu gerçekleşebilmektedir,ancak böyle bir olayın gerçekleşme riskinin hasta ya da halksağlığı yetkililerinin endişelenmesini gerektirecek kadaryüksek olup olmadığı kesin değildir. Yoğun sinekenfestasyonları sineklerin çöpe ve dışkıya ulaşmasınıengelleyerek azaltılmalıdır ancak evdeki birkaç sinek içinböcek bombası kullanmaya da gerek yoktur.

Hamamböcekleri

Dorsoventral olarak yassı, yumuşak vücutlu, uzun antenleri,ısırıcı tip ağız parçaları ve abdominal çıkıntıları (cerci) olanartropodlardır. Dış kısımdaki kanat çifti kalın ve derimsidir, içkısımdaki ise zarımsıdır. Hamamböcekleri uçabilirler ancakgenellikle ince uzun bacakları ile hızlıca yürümeyi tercihederler. Tamamlanmamış metamorfoz geçirirler. Erginolmayan formları minyatür erginler gibi görünür ancakkanatsızdırlar. Yumurtalar sert bir kapsül olan ooteka içineyerleştirilir ve karanlık bir köşede saklanır. Gelişimleri


ŞEKİL 6 ABD’deki başlıca kene cinsleri için anahtar (L. S. Garcia, Diagnostic Medical Parasitology, 5.baskı, ASM Press, Washington, D.C., 2007’dan izin alınarak tekrar basılmıştır)


anteriorkapitulum

skutummevcut

difli, dorsal

Aile: Ixodidae (Sert Keneler) Aile: Argasidae (Yumuflak keneler)

A¤›z parçalar› (kapitulum) öne do¤ru uzam›fl s›rtk›sm›ndan bak›ld›¤›nda görülebilir sert dorsal plak (skutum)mevcut (erke¤in tüm s›rt›n›, diflinin anterior k›sm›n› örter)

A¤›z parçalar› (kapitulum) kenenin s›rt k›sm›ndanbak›ld›¤›nda görülmez (anterior ekstremitelerin alt›ndayerleflmifltir): sert dorsal plak (skutum) mevcut de¤ildir

Yandan bak›ld›¤›nda vücut kal›nve yuvarlat›lm›fl belirgin birsütur çizgisi yok

Alt dudak (hipostom) küçükveya körelmifl ve diflsiz; integü-ment tüberküllü veya granüllü

hipostom

Alt dudak (hipostom) iyi geliflmifldiflli; integüment ç›k›nt›l›

(Ornithodoros)

Erginlerin derisi pütürlü, nimflerin(daha yayg›n görülür) derisi isedikenli; erginlerde hipostomkörelmifl, nimflerde iyi geliflmifl(tavflanlar, s›¤›rlar, atlar)

(Otobius)

Erginlerin ve nimflerinderisi tüberküllü; ergininhipostomu kepçe fleklinde(yarasalar)

(Antricola)

Yandan bak›ld›¤›nda vücududorsal ve ventral olarak ay›ranbelirgin bir sütur çizgisi görülür

(Argas)

erkek, dorsal

Anüs etraf›ndaki oluk anterior(Ixodes)

Anal oluk posterior, belirsiz veyamevcut de¤il

Palpler k›sa, ikinci palp seti yanlara do¤rugenifller, festunlar mevcut

(Haemaphysalis)

‹kinci palp seti yanlarado¤ru genifllemez

A¤›z parçalar› kapitulum taban›ndançok daha uzun, palpler uzun ve ince

A¤›z parçalar› kapitulumtaban› ile ayn› uzunlukta

Skutumda gözler mevcut(Ambiyomma)

Skutumda gözler mevcut de¤il(Aponomma)

Kapitulum taban› yanlarado¤ru genifller

Palpler dorsal ve lateral kabar›k çizgili;festunlar mevcut de¤il (Boophilus)

Palplerde kabar›k çizgi yok; festunlarmevcut (Rhipicephalus)

11 adet festun bulunur(Dermacentor)

Vücudun arka k›sm›ndaki çentikler(festun) 7 adet

(Anocentor=Otocentor)

Kapitulum taban› yanlarado¤ru genifllemez

a¤›z parçalar›

kapitulumtaban›

ventral dorsal

palp

inferiorkapitulum

yavaştır, gömlek değiştirme süreleri arasında yaklaşık 4 haftavardır. Birçok hamamböceği her yıl ancak bir jenerasyonasahiptir. Haftalarca besin olmadan yaşayabilirler ancak suönemlidir. Omnivordurlar, besinlerin en iyisinden çöpün eniğrencine kadar yerler ve genelikle geceleri beslenirler. Kokubezleri tarafından salgılanan salgılar (iz bırakma ve birarayagelme feromonları) canlı hamamböceğine rastlanmasa bile birenfestasyonu gösteren karakteristik nahoş bir koku meydanagetirirler. Boyları yarım inçi aşmayan küçük Almanhamamböcekleri (Blatella germanica)’nden yaklaşık 2 inçlikamerikan hamamböceklerine kadar farklı büyüklüklerdeolabilirler. Bir alman hamamböceğinin vücut yüzeyindenyaklaşık 14.000 CFU’luk bakteri (çoğunluğu Staphylococcusspp.) (14) bulunduğu tahmin edilmektedir. Kolera etkeniVibrio ile yüklü dışkının yaklaşık 200 µl’si ile beslenenamerikan hamamböceği dışkısında 30-80 saat sonra canlıvibrio’lar görülmüştür (5). Normalde toynaklıları enfekteeden bir yuvarlak kurt (Gongylonema spp.), hamamböcekleriiçinde kist oluşturup besinlerin kontaminasyonu yoluylainsana bulaştırılabilir. Sineklerde olduğu gibi,hamamböceklerinin varlığı da ortamın kirliliğindenkaynaklanır ancak bağırsak hastalıklarının pek azı bunlarlailişkilidir. Yoğun enfestasyonlar, alerji veya astıma nedenolabilecek kadar büyük miktarlarda antijenik materyalmeydana (dışkı, kütikül, leş parçaları) getirir.

Hamamböceği enfestasyonlarının kontrolü zor olabilir.Duvarlar boyunca, pervazların arkasına ve saklanabilecekleridiğer yerlere uygulanabilecek borik asit, abdominal

segmentler arasındaki kütikülü aşındırarak vücudunkurumasına neden olur, erginleri ve nimfleri öldürmedeetkilidir. Ortamda durgun su bulundurmamak da (lavabolarıniçindeki su ve çöpleri temizleyerek) enfestasyonları azaltabilir.Hamamböceği enfestasyonları en çok göçmen popülasyonlarınveya dışarıdan gelen öğrencilerin yaşadığı apartmanlardayaygındır, böcekler birlikte getirilen eşyalarla taşınır.

ARTROPODLARA BA⁄LI DO⁄RUDAN ZARARLAR

Tipik Olarak Vektör Olduklar› Düflünülen Artropodlar

Bit, kene, tahtakurusu, pire, sivrisinek ve karasinek gibiartropodlar ısırdıklarında ya aşırı duyarlılık reaksiyonları ya da tükürüklerinin toksik etkileri nedeniyle direkt olarakzarar verebilirler: Aşırı duyarlılık reaksiyonları kaşıntı vebuna bağlı sekonder enfeksiyonlara neden olur. Yataktahtakurusu ve pire ısırıkları 3 cm çapında (Şekil 2) kaşıntılıkızarıklıklarla kendini gösteren hızlı tip aşırı duyarlılıkreaksiyonlarına neden olur. Keneler muhtemelen deri içindekalan ağız parçalarının neden olduğu aylarca sürebilen kronikbölgesel granüllü bir lezyon oluştururlar. Bu olay özellikleyüzlerce kenenin kemer çizgisi boyunca yapıştığı “seed tick”enfestasyonu ile birlikte anılır (yeni oluşan binlerce larvalAmblyomma kenesinden oluşan yığınlar meydana gelir).Kaşıntı kalamin (veya benadril ile birlikte kaladril) losyonu ile


TABLO 2 İnsan ısıran keneler ve muhtemel kene kaynaklı enfeksiyonlar

Yer İnsanları enfekte eden Kene(ler) Olası Zoonozisa

Kuzey Amerika Ixodes dammini, Ixodes scapularis, Ixodes pacificus, Lyme hastalığı, babesiyoz, IGE, Powassan ateşiIxodes dentatus, Ixodes cookei

Dermacentor variabilis, Dermacentor andersoni, KDA, KKA, tularemiDermacentor occidentalis

Amblyomma americanum, Aniblyomma maculatum Masters hastalığı/DHNOSK, KDA, tularemi, İMEOrnithodoros hermsi, Ornithodoros turicata Tekrarlayan ateş

Güney Amerika Amblyomma cajennense RMSFOrnithodoros spp. Tekrarlayan ateş

Avrupa, Rusya Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus Lyme hastalığı, babesiyoz, İGE, KKEDermacentor marginatus KKLRhipicephalus sanguineus Marsilya ateşi, İME?

Japonya, Çin, Kore Ixodes ovatus, I. persulcatus Lyme hastalığı, babesiyoz, İGE, KKEDermacentor spp. Kene tifüsü, JSF?Haemaphysalis spp. JA?

Güney Asya Haemaphysalis spp. KOHHyalomma spp. KKHAR. sanguineus Kene tifüsü

Güneybatı Asya Ixodes granulatus Lyme hastalığı?R. sanguineus Kene tifüsü? İME?

Avustralya Ixodes holocyclus Kene tifüsüKuzey Afrika Hyalomma spp. KKHA

R. sanguineus Marsilya ateşi, İME?I. ricinus Lyme hastalığı

Batı Afrika Hyalomma spp. KKHAOrnithodoros erraticus Tekrarlayan ateşAmblyomma variegatum AKIA

Sub-Saharan Afrika A. variegatum, Amblyomma hebraeum, AKIAHaemaphysalis leachi Hyalomma spp. KKHAOrnithodoros moubata Tekrarlayan ateş

a İGE, insan granülositik erlişiyozis (Anaplasma phagocytophilum); İME, insan monositik erlişiyozis (Ehrlichia chaffeensis veya Ehrlichia canis yapar);KDA, kayalık dağlar ateşi; DHNOSK, döküntülü hastalığa neden olan güney kenesi (etyoloji bilinmiyor, olası borrelya); KKA, Kolorado kene ateşi; KKL,kene kaynaklı lenfadenopati (Rickettia slavaca); JA, Japon ateşi (Rickettsia japonica); KKE, kene kaynaklı ensefalit; KKHA, Kırım Kongo hemorajik ateşi;KOH, Kyasanur orman hastalığı; AKIH, Afrika kene ısırığı ateşi (Rickettsia africae).

hemen engellenebilir hatta etkilenen bölgeyi çok sıcakakarsuda tutmak yoluyla da mast hücrelerinin degranüleolmasını sağlayarak kaşıntı engellenebilir. Hidrokortizonkremleri hafif kaşıntıları önlemeye yardımcı olur ancak ciddiolgularda steroid kremler (%0,05’lik betametazon) gerekebilir.Hidrokortizonun her gün kullanılması ile bir hafta içindekaşıntı giderilebilir. Kene granülomaları epidermisyenilenmesini arttıran ve kalan antijenik materyalin atılmasınısağlayan retin-A jel (%0,05) ile tedavi edilebilir (kişiselgözlem).

Diptera’ya girişte bahsedildiği gibi karasinek ısırıklarıdoza bağlı bir reaksiyon olan karasinek ateşine neden olabilir.Genellikle ısırık yeri ödemli hale gelir, golf topubüyüklüğünde bir şişlik ve sulu, benekli bir lezyon oluşur.Geceleyin ateş ve kas ağrısı görülür ve 24 saat içinde kaybolur.Böyle semptomlar enfeksiyon olarak düşünülmemelidir. Çokaz patojen bu kadar kısa süreli bir prepatent döneme sahiptir.Tedavi semptomatiktir. Benzer olarak yumuşak kenelerdenpajaroello veya Afrika kenesi (Ornithodoros moubata) hemenacıya, şişliğe ve ısırık yerinde kabarıklık ve irritasyona nedenolur (24). Etkileri birkaç gün sürer. Kuzey New England veyukarı Great Lakes’deki avcılar kış başlarında Dermocentoralbopictus larvalarının ısırıklarından şikayetçidirler, bu türgenellikle sadece geyik ve mus gibi toynaklılar üzerindenbeslenir. Amerika yerlilerinin bu larvaların “bir parça ateş gibiısırdığını” söyledikleri belirtilmiştir (6). Bu konu üzerindehenüz çalışılmamıştır.

Kene ısırığına bağlı olan nadir bir toksikoz, kene felcidir.Belli bazı keneler beslenirken konakta akut, yukarı doğruyükselen bir paralizise neden olurlar. İlk defa 1843’deAvustralya’daki koyun ve sığırlarda tanımlanmış, 1912’deOregon’daki bir çocukta benzer bir hastalık rapor edilmiştir.Avustralya’daki Ixodes holocyclus sığır, koyun ve köpekleresaldırır fakat nadiren insanlardan beslenir bu nedenle kenefelci burada yaygın bir klinik durum değildir. Ancak ABD’ninbatısında Dermacentor andersoni ısırıkları sığır ve koyunlardaölümle sonuçlanabilen ‘stagger’ (sersemleyip düşme) olgularınaneden olur. Özellikle ense kısmına kene yapışan çocuklar kenefelcinin olağan kurbanlarıdır. Hastalık yorgunluk, asabiyet,anormal deri hassasiyetleri, azalmış tendon refleksleriyleberaber bacaklarda güçsüzlük, adalelerde uyum bozukluğuve uyuşukluk ile karakterize edilir. Kene çıkarılmadığı sürecekuadripleji ve solunum güçlüğü ile sonuçlanır. Tedaviedilmezse ölüm oranı %10’dur. Kenenin çıkarılması ilemucizevi olarak 48 saat içinde iyileşme sağlar. (Kenebiyologları, prensin öperek uyandırdığı Pamuk Prenses masalıiçin şu romantik olmayan etiyolojiyi öne sürmektedirler;muhtemelen prens Pamuk Prenses’in kulağının arkasındakikeneyi çıkarmaktadır). 40-60 kDa’lık toksin I. holocyclus’danizole edilmiş ve holosiklotoksin olarak (21) adlandırılmıştır.Antitoksin olarak veterinerlerin kullanımına sunulmuştur.Daha düşük molekül ağırlıklı diğerleri de izole edilmiştir.Amerikan kene felci kenelerindeki toksin ise henüz izoleedilmemiştir. Amblyomma americanum ve Ixodes spp.’de kenefelcine neden olduğu bildirilmiştir.

Endoparazitik Artropodlar

Bir konağın vücudunu istila eden ve hastalığa neden olanartropodlar arasında akarlar (skabies), pireler (tungiaz), sineklarvaları (miyaz) ve dil kurtları (halzoun) sayılabilir. Tungiaz,yukarıda pire bölümünde tartışılmıştır. Pentastomlar veya dilkurtları ilkel, uzamış artropodlardır, erginleri balık, amfibi,sürüngen ve bazı memeli konakların ciğerleri ve hava geçişyollarında yaşar. Vücutları akarlarda olduğu gibi bir

sefalotoraks ve belirgin olmayan bir abdomenden meydanagelmiştir. Bacakları yoktur. Kütikula kırışık gibi görünür.Baştan kitin kancalar çıkar. Büyüklükleri 1-10 cm kadardır.Morfolojik ve moleküler özellikleri temel alınarak yapılanyeni kladistik analizler sonucu Crustacea’ya dahil olduğu vebranchiurid balık bitleri (20) ile daha yakın akraba olduğuanlaşılmıştır. Pentastomlar nimf dönemlerinin kistleşebileceğiarakonaklara ihtiyaç duyan karmaşık bir yaşam döngüsünesahiptirler.

İnsanların Linguatula serrata ile enfestasyonu yumurta(arakonak olan köpeğin burun akıntılarının bulaşmasıyla)veya tavşan, sığır ve koyunların çiğ ya da az pişmiş karaciğer,akciğer veya mezenteri içindeki kistleşmiş nimflerinyenilmesiyle gerçekleşir (31). Ortadoğu’da halzoun, Sudan’damarara adı verilen nazofaringeal bir sendromla sonuçlanır.Yüzde ödem, burun akıntısı, öksürük, hapşırık gibi nimfalformların nasofarinks içine göç etmesinden kaynaklananrahatsızlıklar görülür. Forsepsle nimflerin çıkarılması veödemi azaltmak için antihistaminle semptomatik tedaviuygulanabilir. Yılanlardaki Armillifer armillatus ve Porocephaluscrotali muhtemelen yılan dışkısındaki yumurtaların içmesuyunu kirletmesi sonucu insanlarda da enfeksiyon yapabilir.Genellikle insan enfeksiyonu otopside veya akciğer veyaabdomen radyograflarında kalsifiye olmuş cisimlergörüldüğünde anlaşılır. Tedavi semptomatiktir.

En yaygın ektoparazit nedenli zarar insan uyuz akarı(Sarcoptes scabiei) tarafından oluşturulur. Farklı S. scabieipopülasyonları değişik hayvanlara (köpek, domuz, koyun,sığır ve keçi) olan tropizmleri farklı türler olarak adlandırılmıştırfakat morfolojik olarak aynıdırlar. Enfestasyon dünyanınherhangi bir yerinde görülebilir. Köpek sarkoptik uyuzuköpek sahiplerindeki skabies enfeksiyonunun nedenidir.Hayvan veya insan uyuzunda bulaşma direkt temas ilegerçekleşir ve enfestasyonlar bir grup insan, özellikle ailebireyleri arasında görülür. Dış çevrenin kontamine olduğunadair bir kanıt bulunmamaktadır. Bu organizma için fomit(hastalık bulaştıran cansız obje) tanımlanmamıştır.

Dişi skabies uyuzu stratum corneumun altında tünelleraçar (Şekil 7) arkasında yumurta ve dışkı dolu tekerlek izinebenzeyen izler bırakır. Yerleştirilen birkaç düzine yumurtaiçinden bir haftada gelişen larvalar yeni tüneller açar ancakderiden dışarıya çıkıp serbest olarak da dolaşabilirler. Larvalarbeslenip gelişerek nimfleri meydana getirir, nimflerden deerişkin erkek ve dişi bireyler oluşur. Normal enfestasyonlarbir veya iki düzine dişi akardan meydana gelir. Nokturnalkaşıntı ilk enfestasyondan sonraki bir ay içinde başlar ancakdaha önce maruz kalmış bireylerde bir gün içinde başlayabilir.Böylece yeni maruz kalan bireyler kaşıntıyla uyuzu fark edenekadar diğer bireyleri kontamine ederler. İltihaptan kızarmışpapüller ve kesecikler öncelikle parmak aralarında ortayaçıkar daha sonra parmaklara, kollara, gövdeye, kalçalaradoğru yayılır. Tüneller, granüler, yüksek derecede antijenikdışkı içerir. Bunlar hem gecikmiş hem de hızlı tiphipersensitivite reaksiyonlarına neden olur. İlginç bir şekildenormal bir immün cevap geliştiremeyen bireylerde yüzlercedişi uyuz akarı bulunabilir, kaşıntı minimaldir ancakhiperkeratoz belirgindir. Bu şekilde “kabuklu” Norveçuyuzları diğer insanlar için yüksek derecede enfekte edicidir.

Skabies enfestasyonları yeni gelişmiş (kaşınmamış) birpapülden parça alarak kolayca teşhis edilebilir. Yağ içinealınan parçacıklar bir slayt üzerine alınarak mikroskop altındax100, x400 büyütmede incelenebilir ve bu şekilde 300-400µm’lik akarlar ve daha küçük koyu dışkı granüllerigörülebilir. Uyuz %5’lik permetrin kremi veya %1’likpermetrin yıkaması (baş bitleri için kullanıldığı gibi)


uygulanabilir. FDA, ilk önce permetrin daha sonra eğer başarısağlanamazsa lindan (kwell) uygulanmasını önermektedir.Lindan çocuklar ve genç erişkin için nörotoksikolabilmektedir.

Demodex folliculorum folikül akarı hemen hemen herkesienfeste eder. Bu uzamış vücutlu 500 µm uzunluğundaki akaryüz, kulak ve göğüslerdeki foliküller içinde bulunabilir.Cımbızla alınan bir kirpiğin dibinde birkaç akara rastlanabilir.Patojenik değilmiş gibi görünmelerine karşın aynı türköpeklerde ve sığırlarda demodektik uyuza neden olur.Alında küçük sivilcelerle kendini gösteren pityriasisfolliculorum bu akarlara bağlıdır.

Toz akarı alerjileri (astım, rinit ve atopik dermatitetkenlerinden sadece biri) insan deri atıklarıyla beslenen birkommensal olan Dermatophagoides farinae veya ilişkilipyroglyphid akarların dışkılarının solukla alınmasındankaynaklanır. Akarlar bir kişiyi enfeste etmezler ancakbeslenmek ve gelişmek için özellikle yatak ve halılar içindebulunurlar. Bir kişiden dökülen günlük ölü deri miktarıyaklaşık yarım gramdır. Bir dişi akar 2 ay boyunca günde biryumurta bırakır böylece hızla çoğalırlar. 300-400 µmuzunluğundaki akarlar hemen hemen her evde bulunur vedurgun suya ev tozu döküldüğünde akarlar yüzer vehareketleri x20 büyütmede gözlenebilir. %60’dan daha az nemoranında toz akarı oranı oldukça düşer ayrıca halı veyatakların periyodik olarak temizlenmesi de faydalıdır.

Sinek larvalarının insan ve hayvan derisini enfesteetmesiyle oluşan miyaz, yumurtaların veya ilk dönemlarvaların deri içine bırakılmasıyla oluşur. Çevredeki dokuylabeslenen larva gelişir ve üçüncü dönem larva haline dışarıyaçıkar ve pupa oluşturur. Yaşam döngülerine göre üç tip miyazvardır; zorunlu, fakültatif ve rastlantısal. Zorunlu miyazdalarvalar gelişim sırasında iyi beslenmek zorundadırlar çünküerişkin hiç beslenmez. ‘Botfly’ buna iyi bir örnektir. Çoğu‘botfly’ normalde hayvanları enfeste eder bu nedenle insanıenfeste etmeleri zoonotik kabul edilir. İki sinek Dermatobia

hominis (insan botfly) ve Cordylobia anthropophaga (tumbusineği) insanlara daha iyi adapte olmuşlardır. D. hominisyumurtalarını sivrisinek gibi taşıyıcı bir konağa bırakır vesivrisinek insanla beslendiği zaman yumurtadan çıkanlarvalar sivrisineğin açtığı yaradan içeriye girer. C.anthropophaga ter, idrar ve dışkıya ilgi duyar ve yumurtalarınıkurumaya bırakılan kirli kıyafetler üzerine bırakır. Deriyeyakın bir yere geldiklerinde yumurtalar açılır ve larvalarderiden içeriye girer. Bu nedenle modern sabun tozlarının vekurutucuların bulunmadığı tropik ülkelerde tüm kıyafetlergiyilmeden önce ütülenmelidir.

Fakültatif miyaz genellikle blowflies (Phormia regina), yeşilşişe sinekleri (Lucilia sericata) ve bunlarla ilişkili calliphoridler,leş sinekleri (Wohlfahrtia spp.) veya adi ev sinekleri (Muscadomestica) tarafından enfestasyon sonucu gelişir. Bu sinekleryumurtalarını dışkı ve diğer çürüyen organik materyalüzerine bırakırlar, ayrıca yaralar ve diğer nekrotik dokularüzerine de yumurtlayabilirler ancak larva kendini buraylasınırlamaz ve sağlıklı dokuya doğru hareket eder.

Rastlantısal miyaz, ev sineği larvalarının münferit olarakyara kabukları altında veya gastrointestinal boşluk gibialışılmadık yerlerde görülmesidir. Fare-kuyruklu kurtçuk(Eristalis tenax) aslıda bir süprüntü sineğidir (syrphid) ve kirlisularda çoğalır. Dışkılama sırasında yumurtalar anüs etrafınabırakılabilir ve bu şekilde larvalar üretra ve bağırsakboşluğuna girme fırsatı bulmuş olabilir. Filtre edilmemiş kirlisuların içilmesiyle sindirim boşluğu geçici olarak enfesteolmuş ve larva bağırsağa kadar canlı ulaşmış olabilir. Dahasıklıkla klinik laboratuvarlarında dışkı örneği kaplarındalarvaya rastlanabilir ve muhtemelen örnek alındıktan sonraovipozisyon gerçekleşmiştir.

Larvanın bulunduğu bölgeye göre çeşitli klinik belirtilergörülür. Botfly’lar çıban şeklindeki yaralar veya göçücüintegumomiyazise neden olur (deri içinde bir serpiginozboşluk oluşabilir). Yara miyazları sığ, cep benzeri, istilacıyaralar oluştururlar. Kurtçuklar burun ve civarındaki


ŞEKİL 7 Skabies. Beslenme lezyonu ve erişkin dişi akarın şekli. Elleri etkilemiş olan kronik uyuz akarı.(J.E. Ash ve S. Spitz, Pathology of Tropical Diseases, W. B. Saunders, Philadelphia, Pa., 1945’den alınmıştır)

dokuları istila edebilirler (nazal veya oral miyaz). Kulaklariçerisine girdiklerinde aural miyaz adı verilir. Oftalmomiyazdış ve iç enfestasyona bağlıdır. Enterik, vajinal veyavesikomiyaz sindirim boşluğu ve genital bölgenin istilaedilmesine bağlıdır. Tüm bu belirtilerde patoloji deri travmasıveya lokal hasara bağlıdır ancak sekonder bakteriyalenfeksiyonlar daha çok görülür. Diğer yandan birçok kurtçukbakteri enfeksiyonunu ilerletmez bunun yerine bakteriyolitiksalgı salgılarlar cerrahide yaraların ölü parçacıklardantemizlenerek iyileştirilmesinde kullanılırlar (9). Steril L.sericata kurtçukları İngiltere’de reçeteyle satılmaktadır veyaranın büyüklüğüne göre kaç tane kurtçuk kullanılmasıgerektiği bildirilmektedir (www.larve.com). Bu nedenlesekonder bakteriyal enfeksiyonun gerçekleşmesi kurtçuğunöldüğünün belirtisidir.

Tüm bunlarda tedavi forseps yardımıyla kurtçuklarınçıkarılması şeklindedir. Çıban şeklindeki yaralar veya göçücüintegumomiyaza neden olan kurtçukların arka uçlarılezyonun içinde görünür. Trakealar solunum aparatlarınıkaplayan spirakular plaklar dışarıda kalır. Böyle kurtçuklarıtemizlemenin en iyi yolu konusunda değişik fikirler (örneğindomuz eti veya pastırması ile kurtçuğu avlamak gibi)bulunmasına karşın en basit metot lezyonu vazelin gibi birşeyle kaplamak ve böylece nefes almalarını engellemektir.Hava almak için dışarı çıkanlar forsepsle yakalanabilir.

Kurtçukların identifikasyonu zor olabilir. Spirakularplaklar teşhis için önemli olabilirler (Şekil 8); posteriorkısımdan ayrılarak preparat yapılabilir ve mikroskop altındaincelenerek resimli anahtarlarla karşılaştırılabilirler. Sıklıklacanlı bir kurtçuk et üzerinde bırakılarak pupa oluşturmayabırakılır ve oluşan sinek identifiye edilebilir. Diğer yandan,gelişmiş ülkelerdeki çoğu miyaz, turizmin bir sonucudur veakademik merakın dışında sineğin türünü bilmek ilerideyaşanacak miyazları engelleme açısından bir önem taşımaz,yalnızca tedavi yeterlidir. Adli tıpta çeşitli zorunlu vefakültatif miyazların gelişim oranları kadavraların ölümzamanını belirlemede kullanılmaktadır. Amerikan AdliEntomoloji Kurulu (http:/www.research.missouri.edu/entomology) böyle konulardaki uzmanlar için sertifikasağlamaktadır.

Zehirlenmeyle Sonuçlanan Sokma ve Is›rmalar

Hymenoptera

Eşek arısı, balarısı ve karıncalar 100.000’den fazla türütanımlanan Hymenoptera takımına mensuptur. Hymenopteraküçük veya orta büyüklükte, bileşik gözlü, mandibüllü ve ikiçift şeffaf kanatlı (karıncalarda kanatlar yılın bellizamanlarında görülür) böceklerdir. Tam metamorfozgeçirirler, tırtıl benzeri larvaları vardır. Klinik önemi olangruplar Aculeata’ya dahildir, özellikle Vespidea (sosyal vesoliter eşekarıları), Apoidea (sosyal ve soliter balarıları) veFormicoidea (karıncalar) bu gruptadır. Aculeata üyeleri ilk veikinci abdomen segmentleri arasında karakteristik birdaralma vardır. Bu böcekler erkek, dişi ve işçi kastlarıylakarmaşık sosyal davranışlar gösterirler. İşçiler koloniyikorumak ve av yakalamak için sokucu bir organa sahiptirler.

Himenopterlerin sokmaları oldukça acılı olabilen ve kanhücumu ile sonuçlanan lokalize reaksiyonlara sebep olurlar.Büyük koloniler halinde yaşadıkları için arı ve karıncalarkovana gelen yabancılara düzinelerce hatta yüzlerce iğneyle

karşı koyarlar. Yüz veya boyun kısmında çok sayıda arısokması soluk almayı engelleyebilir. Balarılarının bitkilerintozlaşmasındaki zirai önemi, sokmalarına bağlı herhangi birriskten daha önemli olmasına karşın Afrika balarıları (Apismellifera adansoni, aynı zamanda katil arılar olarak dabilinirler), iyi tozlaştırıcı oldukları düşüncesiyle Brezilya’yaihraç edilmişlerdir ancak tipik bir balarısından çok dahasaldırgan olduklarından tehlike arz edebilirler. Balarılarısoktukları zaman sokucu aparatları parçalandığı için ölürler.Eşek arıları ve karıncalar ise birden fazla kez sokabilirler, bazıateş karıncaları mandibülleri ile asılarak posteriordakiiğnelerini tekrar tekrar batırırlar.

Arı zehiri iyi karakterize edilmiştir ve büyük miktardapolipeptid (mellitin), fosfolipaz A2, histamin, hiyaluronidaz,mast hücrelerinin salgıladığı peptid ve apamin içerir.Histamin akut ağrıya sebep olan maddedir.

Yabanarıları, eşekarıları, sarı ceketler ve hornetlerin hepsikurban yuvaya çok yaklaştığında sokarlar. En önemli klinikmanifestasyonları anafilaksidir. Nefes darlığı, mide bulantısı,baş dönmesi, siyanoz ve kurdeşen görülebilir. ABD’de her yıldüzinelerce insan arı sokması anafilaksisine bağlı olarakhayatını kaybetmektedir.

Diğer yandan karıncalar anaflaksi açısından nadiren birrisk oluştururlar. Ancak daha uzun süren bir reaksiyonaneden olurlar. Sokmadan hemen sonra bir katılaşma vekabarıklık gözlenir, daha sonra birkaç gün süren kaşıntılı veirrite bir papül gelişebilir. Bunu sekonder bakteriyalenfeksiyon takip edebilir. Ateşkarıncaları (Solenopsis invicta)ısırabilir veya sokabilir, ısırma sırasında bir etil keton, sokmasırasında çeşitli 2,6-dialkipiperinidler enjekte ederler. Diğerkarıncalar (formicinae) esas olarak formik asitten meydanagelen bir zehire sahiptirler.

Tahrifl Edici T›rt›llar

Lepidoptera (güveler ve kelebekler) tam metamorfozgeçirirler, iyi bilinen tırtıl ve kokon safhaları vardır.100.000’den fazla tür tanımlanmıştır. Belli erişkin güveler(dört süperfamilya halinde) kan veya gözyaşı içebilir. Enazından yedi Lepidoptera ailesinin kaşındırıcı (tahriş edici)tüyleri olan tırtılları vardır. Neotropikal türlerin bazılarıhemorajik bir sendrom da dahil (Lonomia achelous, Amazondayaşayan saturniid bir güve) ciddi reaksiyonlar oluşturabilir.Zehirli iğnelerinden çıkan fibrinolitik bir toksin salgılarlar(13). Kıllarla temas sonucu oluşan isilikler daha tipiktir(erucism, erucic rash). Avrupa ve Kuzey Amerika’nınkuzeydoğusunda kahverengi kuyruklu güvelerin (Nygmiaphaeorrhoea) tırtılları gömlek değiştirirken çengelli uçlu küçükkıllar bırakırlar. Bu kıllar rüzgarla dağılır ve deriye temasettiklerinde ciddi dermatit meydana gelir, nefesle alınması damukozanın ciddi bir şekilde irritasyonu ve bronkospazmlasonuçlanabilir. Gözlerle temas konjuktivit yapabilir.Kaşındırıcı kıllarla meydana gelen dermatit küçük vesiküllüve ödemli, kaşıntılı kızarık lekeler oluşturur. İplik temizleyicirulolar görünen veya görünmeyen kılların temizlenmesindeetkili olabilir.

Akrepler

Akrepler karakteristik yengeç benzeri görünümleri olanaraknidlerdir. Vücut sefalotoraks ve segmentli bir kuyruk ve


ucunda belirgin bir sokucu aparat (aculeus) içeren segmentliabdomenden meydana gelmiştir. Dört bacak çifti bulunur,öndeki bacak çiftinde kıskaçlar vardır. Akrepler 2-10 cmbüyüklüğünde olabilirler. Tamamlanmamış metamorfozgeçirirler. Bilinen yaklaşık 1.000 türün 50’den azı iğneleriylehastalığa neden olur. Akrepler özellikle sıcak iklimlerdeproblem oluştururlar. Kuyruğun soğanımsı ucu zehiri iğneyepompalayan kaslar içerir. Tüm akrepler diğer artropodlarüzerinden avlanırlar, zehirleriyle avlarını hareketsiz halegetirirler. Geceleri yalınayak dolaşan, endemik bir bölgede

sabah ayakkabısını silkelemeden giyen, kayaları ve kütüklerikaldıran veya yer yatağında yatan insanlar akrep tarafındansokulabilir. Sokma sonucu lokal ağrı (muhtemelen zehiriniçeriğindeki biyojenik amin içerik nedeniyle), ödem, renkdeğişikliği ve aşırı duyarlılık oluşur. Sistemik belirtiler şok,tükürük salgılama, zihin karışıklığı veya asabiyet, bulantı,kalp çarpıntısı ve tetanidir. Akrep türüne göre zehirinözellikleri değişir; bazıları parasempatik sinirleri uyarır vekatekolaminlerin ikincil olarak uyarılmasını sağlar, bununsonucu sempatik sinirler uyarılır ve sonuçta solunum güçlüğü


ŞEKİL 8 Bazı miyaz oluşturan sinek larvalarının anahtar karakterleri. 1. Sıra, muscoid bir sinek larvası(R. Hegner et al., copyright 1938 Appleton Century Inc., New York, N.Y.’den). 2. Sıra, Eristalis tenax, farekuyruklu kurtçuk larvası; Dermatobia hominis, insan botfly (posterior spirakülleri büyütülmüş); ve Fanniascalaris, tuvalet sineği. 3. ve 4. Sıralar, tesadüfi, fakültatif ve zorunlu miyaz yapan bazı türlerin posteirorspiraküllerinin görünüşü (CDC, Atlanta, Ga.)

ANTER‹OR SP‹RAKÜLSUPER‹OR SP‹RAKÜLLER

(STIGMAL PLATES)

A⁄IZ ÇENGELLER‹

Eritalistenax

Dermatobiahominis

Fanniascalaris

Muscadomestica

Stomoxys calcitrans

Hypodermalineatum

Auchmeromyialuteola

Calliphorasp.

Sarcophagasp.

CRYSOMYASP.

COCHLIOMYIASP.

ortaya çıkar (1). Diğer bazı zehirler merkezi sinir sisteminietkiler, hemolitiktirler veya lokal nekroza neden olurlar.Tekrar tekrar maruz kalan bireylerde aşırı hassasiyet veanafilaksi oluşabilir.

Tehlikeli türlerin yaşadığı bölgelerde (Ortadoğu [Leiurusspp., Buthacus spp. ve Buthus spp.], Güney Afrika [Parabuthusspp., Buthus spp. ve Uroplectes spp.], Güney ve Orta Amerika[Tityus spp.] ve Güney ABD [Centrurodes spp.]) bile tedavigenellikle semptomatiktir, zehirin lenfatikler boyuncailerlemesini engellemek için sokulan yerin üzeribandajlanmalı ve hareket edilmemelidir. Ağrıyı yok etmekiçin lidokain enjekte edilebilir. En kısa sürede tıbbi yardımalınmalıdır çünkü antivenin hemen uygulandığındamorbiditeyi azaltır. Ancak antiveninler çoğu zaman türeözgüdür ve akrep identifikasyon için getirilmemişse antiveninkullanımı varsayıma dayanacaktır.

Ç›yan ve K›rkayaklar

Çıyan (sınıf Chilopoda, 2.800 tür) ve kırkayaklar (sınıfDiplopoda, 8.000 tür) uzamış vücutlu, solucan şeklinde,düzinelerce segmentli ve her segmentte bir çift bacak bulunanartropodlardır. Her ikisi de tamamlanmamış metamorfozgeçirir. Larvalar minyatür erişkinlere benzer. Çıyanlar 100veya daha az segmentlidir, kırkayaklar 100’den fazla 1.000’ekadar segmentten oluşur. Bu basitleştirme tam doğru olmasada çok fazla bacak kırkayağa, daha az bacak çıyana işaret eder.Diğer farklar ise kolaylıkla görülür; kırkayaklar enine kesitteyuvarlaktır, çıyanlar yassıdır, kırkayaklar ventral ve deliciolmayan ağız parçalarına, çıyanlar delici ve öne doğru çıkıntıyapmış ağız parçalarına sahiptirler. Kırkayaklar yavaş hareketeder, döküntüler üzerinden beslenirler. Çıyanlar çok hızlıdırve diğer artropodları avlarlar.

Kırkayak ve çıyanların çeşitliliği tropiklerde en fazladır.Tıbbi önemi olan tüm türler sıcak iklimlerde yaşar.Kırkayaklar segmentlerindeki porlardan zehirli, çürütücü birsıvı fışkırtabilirler. Bu sıvı benzokuinon, aldehitler vehidrosiyanik asit içerebilir, kızarıklık ve ödemle devam edenbir yanma hissi oluşturur, sonuçta su toplanması görülebilir(2). Çoğu kırkayak tiksindirici bir kokuya sahiptir, bu iki yolladüşmanlarından korunurlar. Kırkayakların üstüne basan veyaüstünde uyuyan ya da onları provoke eden (kurbanlarısıklıkla onlarla oynayan çocuklardır) kişiler zarar görürler.Tedavi etkilenen bölgeyi mümkün olduğunca çabuk yıkamakve böylece aşındırıcı sıvıyı seyreltmek veya temizlemekşeklindedir. Deri lezyonları ve acı için semptomatik tedaviuygulanır. Çıyanların güçlü mandibülleri ve bunlarınarasında zehir enjekte edebilen diş benzeri yapıları (forcipule)vardır. Bu zehir avı hareketsiz hale getirmede kullanılır.Ancak savunma amaçlı da kullanılabilir. Çıyanlar insanlarüzerine bastıklarında, yerde yattıklarında veya onlarlaoynadıklarında sokarlar. Zehirlenme lokal acı ve şişme,proksimal lenfadenopati ile kendini gösterir. Başağrısı, bulantı ve huzursuzluk yaygın görülür. Deri lezyonları yaraya dönüşebilir ve nekroz olabilir. Çıyanlar nedeniyleölüm sadece bir olguda görülmüştür; büyük Scolopendra sp.tarafından başından sokulan bir Filipinli çocuk. ABD’nindoğusunda yaşayan adi ev çıyanı Scutigera coleoptrata banyoküvetlerinde sık görülür. Bu tüylü görünüşlü küçük (5-8 cm uzunluğunda) çıyan aslında faydalıdır, hamam-

böcekleri ve diğer potansiyel zararlıları avlar. Ancak güçlümandibülleri acı verebilir ve arı zehirine benzeyen zayıf birzehirleri vardır.

Örümcekler

Araneae takımı yaklaşık 30.000 tür içerir, ancak bunlardansadece bir kısmının tıbbi önemi vardır. Çoğu çok küçüktür (0,5cm veya daha kısa), fakat pek azı da bir erkek elibüyüklüğünde olabilir. İki büyük alt takımı vardır; sivri uçluşeliserlerini paralel bir şekilde yukarıdan aşağıya doğruhareket ettiren Mygalomorphae ve şeliserleri böcekmadibülleri gibi çalışan Aranaeomorphae. Örümceklerin,segmentsiz bir sefalotoraksları, bir abdomenleri, dört çiftbacakları, çıkıntılı şeliserleri ve ağ yapımında kullanılan ipeğisalgılayan iplik memecikleri vardır. Tüm örümcekler diğerartropodları avlayarak beslenirler ve canlı olarak sakladıklarıavlarını hareketsiz hale getirmek için zehirlerini kullanırlar.Örümcekler avlarını şeliserleri ile parçalarlar ve sindirmedensaatler önce bir sindirim enzimiyle ıslatırlar. Tüm örümceklerinkuvvetli şeliserleri bulunmasına, ısırabilmelerine ve avlarınıhareketsiz hale getirecek zehirleri bulunmasına karşın çoğuörümcek ısırdıklarında bile insanların fark etmeyeceklerikadar küçüktür. Tıbbi önemi olan örümcekler 4 grup altındaincelenir (7, 12): Avustralya’nın huni şeklinde ağ yapanörümcekleri (Atrax spp. ve Hadronyche spp.), Yeni Dünya veGüney Afrika münzevi örümcekleri (Loxosceles spp.), GüneyAmerika silahlı örümcekleri (Phoneutria spp.) vekozmopolitan kara dul örümcekleri (Latrodectus spp.).Münzevi örümcekler ve kara dullar insanlar tarafındanyaygın bir şekilde taşınırlar.

Dört grup örümcek arasında zehirlenme sonucu klinikbelirtiler ve komplikasyonlar farklılık gösterir ve her biritarafından oluşturulan sendromlar örümceğin türünüyansıtan isimler alır. Genelde örümcek ısırıkları sonucu yerelacı ve kızarıklık görülür, ayrıca ateş, titreme, bulantı ve eklemağrıları da bunlara eşlik edebilir. Loksoscelizmde ısırık yeriyara olabilir ve çürüyebilir, deri dökülebilir ve bitişik dokulartahrip olabilir, hemoliz, trombositopeni ve böbrekyetersizlikleri birbirini takip eder. Latrodektizm, foneutrizmve huni şeklinde ağ yapan örümceklerin meydana getirdiğinörotoksisitede zehirler güçlü nörotoksik etkiye sahiptir.Latrodektizmde kas sertliği ve kramplar (akut batına benzer şekilde) görülür, komplikasyonlar arasındaelektrokardiyogram anormallikleri ve düşük tansiyonbulunur. Foneutrizmde görsel rahatsızlıklar, baş dönmesi vebitkinlik görülür komplikasyonlar arasında düşük tansiyonve solunum felci bulunur (7). Huni şeklinde ağ yapanörümcekler otonom sinir sistemini uyarır, kas seğirmesi,tükürük salgılama, gözyaşı salgılama, mide bulantısı vekusma, ishal görülür; apne ve laringospazm sonucu ölümcülsolunum durması meydana gelebilir (23).

Huni şeklinde ağ yapan örümcek ısırığı acil ilk yardımgerektirir ve aynı tavsiyeler latrodektizm ve foneutrizm içinde uygulanabilir. Isırık yerinin üzerine bir kompresyonbandajı sarılmalıdır ve eğer kişi herhangi bir ekstremitesindenısırılmışsa etkilenen kısım bir tahtayla sabitlenerek hareketiengelenmelidir (yılan ısırıkları için uygulanan standartprosedürler). Böylece zehirin yerel lenfatiklerden yayılmasıengellenebilir. Hasta antivenin tedavi için en kısa sürede tıbbi


yardım görmelidir. Aksi halde tedavi analjezik veantipiretikler yardımıyla semptomatik olarak gerçekleştirilir.

Tarantulalar popüler ev hayvanlarıdırlar ve korkunçgörünümlerine rağmen uysaldırlar ve sadece kaşındırıcıtüyleri nedeniyle rahatsızlık verebilirler. Ancak güçlümandibülleri, zehirleri vardır ve kışkırtılmamalıdırlar,ısırıkları arı sokmasına benzer.

Uygun örümceklerin bölgede bulunup bulunmadığıbilinmese bile nekrotik deri yaraları sıklıkla loksoscelizmolarak sınıflandırılırlar: 216 “kahverengi münzevi örümcek”ısırık teşhisinden sadece 35’inde Loxosceles reclusa türününilgili coğrafik bölgede bulunduğu kesin olarak bilinmektedir(37). Kene ısırığına karşı ciddi reaksiyonlar ve Lymehastalığında görülen kızarıklıklar münzevi örümcek ısırıklarıile karıştırılabilir (22).

Artropodlara Ba¤l› Rastlant›sal Yaralanmalar

Kınkanatlılar (coleoptera) böceklerin %40’ını meydanagetirirler ancak çok azı zararlı olabilir. Çoğunlukla kantaridiniçeren salgıları nedeniyle veziküller meydana getirirler. Buböceklerden bazılarının (genellikle kabarcık böcekleri olarakadlandırılırlar) hemolenfinde de bu tahriş edici maddebulunur ve canlı ya da ölü (ezilmiş) böceklerle temas sonucuzarar görülebilir. Ezilmiş Lytta vesicatoria’dan yapılan veafrodizyak olduğu iddia edilen spanish fly adlı içeceğin aktifmaddesi de kantaridindir. Spanish fly’ın vücuda alınmasısonucu üreter ve ürethra tahriş olur ve acı verici priapizmeneden olur. Aşırı doz veya kronik kullanım renal tübülernekrozla sonuçlanır.

Ender carabeid gruplarından bombardıman (topçu)böcekleri, savunma amaçlı olarak yakıcı ve kabarcık oluşturankızgın benzokinon püskürtebilirler (11). Güney Asya’daPaederus fusca adlı staphylinid böceğin ezilmesi sonucu açığaçıkan toksik bir alkoloid olan pederin de kabarcıkoluşturabilir.

Daha yaygın olarak, yün halılar ve diğer hayvan postuürünleri üzerinden beslenen halı böcekleri (dermestidler) depapüloveziküler kızarıklıklardan sorumludurlar. Özelliklelarva halindeki dermestidlerin kılları ve deri döküntüleri(exuviae) kontakt dermatite neden olur.

“Water skimmers” olarak da adlandırılan su böcekleri(aslında Hemiptera üyeleri) suda yürüyenlerin ayakparmaklarını güçlü bir şekilde kıstırabilirler.

D‹⁄ER ZARARLAR

Hayali veya ‹lüzyonal Parazitoz

İlüzyonal parazitoz durumunda gerçekten kaşıntısı olan birhasta, bu kaşıntının artropodlar tarafından aktif olarak enfesteolmasından kaynaklandığını zanneder. Sıklıkla bu kaşıntı birilaca karşı reaksiyon, güneş yanığı, deterjanlar, tahriş edicitozlar, zehirli sarmaşık veya gerçekten de aylar öncegerçekleşen bir artropod ısırığı sonucu olabilir. Hastanınkaşıntının gerçek sebebini anlaması sağlandıktan sonra artıkartropodları suçlamakta ısrar etmeyecektir. Buna karşın hayaliparazitozda hasta rahatsızlığın nedeninin artropodolmadığına inandırılamayabilir. Bazı hastalar somut lezyonlarbulunmamasına rağmen enfeste edildiklerinde ısrar ederler.

Yüksek eğitimli kişilerden olan bu şekildeki bir çok olgu detayvererek enfestasyonlarını tarif ederler. Ancak nadiren birörnek gösterebilirler ve gösterdiklerinde genellikle bu birartropod veya ona ait bir parça değildir. Hayali parazitozdeneyimli akıl sağlığı uzmanları tarafından tedavi edilebilenciddi bir hastalık olabilir.

ALINAN ÖRNEKLER‹N TANIMLANMASIBirçok amaç için tür seviyesinde tanımlama (bu birEutrombicula alfreddugesi’dir) daha yüksek bir taksonomikseviyedeki tanımlamadan (bu bir piredir) klinik olarak daha önemli bir bilgi vermez. Bazı olgularda basitçe ‘bukesinlikle bir artropod parçası, belki bir kınkanatlı’diyebilmek yeterlidir (bu örnekte bir kınkanatlı parçası küçüktenya enfeksiyonu, dermestid larva tüylerine bağlı bir ürtikerveya bombardıman böceğinin spreyinden kaynaklanan birkabarcıkla ilgili olabilir). CDC tarafından yayınlanan klasikbir resimli tayin anahtarı (http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ CDProducts.htm adresinden elde edilebilir) veya basitdikotom bir anahtar (Tablo 3) identifikasyonu tıbbi önemi olanbir artropod cinsine kadar indirgeyebilir. Daha spesifik türlertaksonomik referans veya yardım edebilecek olan birentomolog gerektirebilir. Tarım geliştirme ofisleri,üniversitelerdeki entomoloji bölümleri, yerel sivrisinek vezararlı kontrol organizasyonları, parazitologlar, yerel böcekkoleksiyon kulüpleri bir türü teşhis etmede yardımcıolabilirler ve genellikle ücret talep etmezler.

Bazı durumlarda hastalar bir artropodun enfeksiyonaneden olan bir ajan taşıyıp taşımadığının anlaşılması için testyapılmasında ısrar edebilir. Bu durum Lyme hastalığınınendemik olduğu bölgelerde özellikle yaygındır. Bu şekilde biruygulamanın önemi şüphelidir ancak hastayı psikolojikolarak tatmin etmeye yarayabilir. Bazı ticari laboratuvarlarPCR kullanarak Lyme hastalığı etkeni spiroketlerin varlığınıtest edebilirler. Ancak vektördeki enfeksiyon prevalansının%15-70 arasında olduğu göz önünde tutulursa testin pozitifçıkması olasıdır. Üstelik en azından geyik kenelerinde,granülositik erlişioz ve babesiyoza neden olan ajanlarbulunabilir, ancak Lyme hastalığı spiroketleri için yapılantestte ortaya çıkmayabilirler. Diğer kene türlerinin de bir tekajan yerine çeşitli mikrop grupları içermeleri muhtemeldir(36). PCR sonucunun verildiği sürede hasta zaten çeşitlisemptomları gösteriyor olabilir. Eğer hasta ikna edilememişseLyme hastalığı ve erlişiozis için iki doz tetrasiklin verilerekmaruz kalma sonrası pirofilaksi sağlanabilir.

Bir kene ısırığının risk durumunu belirlemek için enönemli değişken kenenin ne kadar süreyle beslendiğidir (Şekil 9). Eğer bir geyik kenesi 24 saatten kısa süre yapışıkkalmışsa, kenenin Lyme hastalığı spiroketleri, Babesia microtiveya granülositik erlişioz ajanları ile enfekte olduğu bulunsada bulunmasa da enfeksiyon için yeterli miktarda etkenintransfer edilme olasılığı çok düşüktür. Reaktivasyon adıverilen olayda kene içindeki patojenler uyku evresindençıktıktan sonra bir çoğalma periyoduna ihtiyaç duyarlar (19).Reaktivasyon ilk defa, bir konakla karşılaştıktan 12-18 saatsonra kenenin tükürük bezleri içinde enfektif hale gelenRocky Mountain lekeli ateşi etkeni için tanımlanmıştır. Çoğuixodid (sert) kene ile bulaşan hastalık ajanı için reaktivasyonmuhtemelen genel bir olaydır, bilinen tek istisna kene


kaynaklı ensefalite neden olan virüsler ve bununla ilişkiliPowassan ateşidir. Bunlarda yapışma ile birlikte bulaşmaanında gerçekleşir.

Şişme derecesini tahmin etmek enfeksiyonun gerçektenbulunuşu veya bulunmayışından daha önemli bir riskbelirleyicidir. Geyik keneleri veya diğer kene türleri basit birşekilde ölçülebilir. Skutal endeks, kenenin dorsumundakikoyu renkli kalkan olan scutum uzunluğunun, kenenin ağızparçalarının ucundan arka ucuna kadar olan uzunluğuna

oranıdır. >2,5 olan bir skutal endeks, geyik kenesinin 24saatten daha uzun bir süredir yapışık kaldığını dolayısıylabulaşmanın gerçekleşebileceğini gösterir (26). Bu şekilde birbulgu doktorun Lyme hastalığını veya insan granülositikerlişiyozu etkili bir şekilde durduracak pirofilaktik antibiyotikuygulamasını gerektirebilir. Böyle bir profilaksi babezyozuengelleyemese de B. microti yapışma sırasında sporogoniyapması gerektiğinden enfektivite için en çok zamana ihtiyaçduyan türdür.


TABLO 3 Tıbbi önemi olan yaygın artropod sınıf, altsınıf ve takım, erişkin dönem anahtarıa

1. Üç veya dört bacak çifti [2]Beş veya daha fazla bacak çifti [22]

2. Üç çift bacak, antenler bulunur (böcekler: Sınıf: Insecta) [3]Dört çift bacak bulunur, anten yok (örümcekler, keneler, akarlar, akrepler: Sınıf Arachnida) [20]

3. Kanat mevcut, iyi gelişmiş [4]Kanat yok veya körelmiş [12]

4. Bir çift kanat (sinekler, sivrisinekler, tatarcıklar: Takım Diptera) [5]İki çift kanat [6]

5. Kanatlarda pullar var (sivrisinekler: Takım Diptera)Kanatlarda pul yok (diğer sinekler: Takım Diptera)

6. Ağız parçaları emmeye adapte olmuş, proboscis uzamış [7]Ağız parçaları çiğnemeye adapte olmuş, proboscis uzamış değil [8]

7. Kanatlar pullarla yoğun bir şekilde örtülmüş, proboscis kıvrılmış (kelebekler ve güveler: Takım Lepidoptera) Kanatlar pullarla örtülmemiş, proboscis kıvrık değil ancak arkaya doğru yönelmiş (yatak tahtakurular ve öpücü böcekler: Takım Hemiptera)

8. Her iki kanat çifti de membranımsı, yapı olarak benzer ancak büyüklük farklı olabilir [9]Öndeki kanat çifti derimsi veya kabuk benzeri, ikinci kanat çiftini örter [10]

9. Her iki kanat çifti büyüklük olarak benzer (termitler: Takım Isoptera)Arka kanat öndekinden çok daha küçük (yabanarıları, eşekarıları ve balarıları: Takım Hymenoptera)

10. Ön kanatlar boynuz gibi veya derimsi, belirgin damarlar yok, orta kısmın altında düz bir çizgide birleşir [11]Ön kanatlar derimsi veya kağıt gibi, kanatlar belirgin, orta kısımda üstüste gelir (hamamböcekleri: Takım Dictyoptera)

11. Abdomen çıkıntılı cerci veya forseps içerir, kanatlar abdomenden daha kısa (kulağakaçanlar: Takım Dermaptera)Abdomen çıkıntılı cerci veya forseps içermez, kanatlar abdomeni örter (kınkanatlılar: Takım Coleoptera)

12. Abdomen üç uzun terminal kuyruk içerir (gümüşcün ve kılkuyruk: Takım Tysanura)Abdomen üç uzun terminal kuyruk içermez [13]

13. Abdomen ince belli (karıncalar: Takım Hymenoptera)Abdomen ince belli değil [14]

14. Abdomen çıkıntılı cerci veya forseps içerir (kulağakaçanlar: Takım Dermaptera)Abdomen çıkıntılı cerci veya forseps içermez [15]

15. Vücut lateral olarak yassılaşmış, anten küçük, başın yan kısmındaki oluklar içinde yerleşmiş (pireler: Takım Siphanoptera)Vücut dorsoventral olarak yassılaşmış, antenler başın yan kısımlarından çıkar, oluklar içinde değildir [16]

16. Antenler dokuz veya daha fazla segmentli [17]Antenler üç veya beş segmentli [18]

17. Pronotum başı kaplar (hamamböcekleri: Takım Dictyoptera)Pronotum başı kaplamaz (termitler: Takım Isoptera)

18. Ağız parçaları tübüler eklemli; tarsuslar üç-beş segmentli (yatak tahtakuruları: Takım Hemiptera)Ağız parçaları baş içine çekilmiş veya çiğneyici tipte, tarsuslar bir veya iki segmentli [19]

19. Ağız parçaları baş içine çekilmiş; kan emmeye adapte olmuş (emici bitler: Takım Anopleura)Ağız parçaları çiğneyici tipte (çiğneyici bitler: Takım Mallophaga)

20. Vücut oval, cep benzeri bir bölgeden meydana gelir (kene ve akarlar: Takım Acari)Vücut iki belirgin bölgeden meydana gelmiştir bir sefalotoraks ve bir abdomen [21]

21. Abdomen sefalotoraksa ince bir bel kısmıyla bağlanır; abdomen segmentasyonu belirgin değildir veya yoktur; iğne yoktur (örümcekler:Alt Sınıf Araneae)Abdomen sefalotoraksa kalın bir şekilde bağlanır; abdomen belirgin bir şekilde segmentlidir, dikenle sonlanır (akrepler: Alt SınıfScorpiones)

22. Beş, dokuz çift bacak veya swimmeret; bir ya da iki çift anten; başlıca sucul organizmalar (kopepodlar, yengeçler ve kerevit: SınıfCrustacea)On veya daha fazla bacak çifti, swimmeretler yok; bir çift anten mevcut; karasal organizmalar [23]

23. Vücut segmentlerinin her biri sadece bir çift bacak içerir (çıyanlar: Sınıf Chilopoda)Vücut segmentlerinin her biri iki çift bacak içerir (kırkayaklar: Sınıf Diplopoda)

a Bilgi J. Goddard, Physiian’s Guide to Arthropods of Medical Omportance, 2 nd ed., CRC Press, Inc. BocaRaton, Fla, 1996 ve National CommunicableDisease Center, Pictorial Keys: Arthropods, Reptiles, Birds and Mammals of Public Health Significance Communicable Disease Center, Atlanta, Ga., 1969’dan.

KAYNAKLAR1. Amitai, Y. 1998. Clinical manifestations and management of

scorpion envenomation. Public Health Rep. 26:257-263.2. Attygalle, A. B., S. C. Xu, J. Meinwald ve T. Eisner. 1993.

Defensive secretion of the millipede Floridobolus penneri.J.Nat. Prod. 56:1700-1706.

3. Audy, J. R. 1968. Red Mites and Typhus. Athlone Press,University of London, London, United Kingdom.

4. Balashov, Y. S. 1972. Bloodsucking ticks (Ixodoidea)—vectors of diseases of man and animals. Misc. Publ. Entomol.Soc. Am. 8:161-376.

5. Barber, M. A. 1914. Cockroaches and ants as carriers of thevibrios of Asiatic cholera. Philippine J. Sci. Ser. B 9:1.

6. Bequaert, J. C. 1946. The ticks or Ixodoidea of the north-eastern United States and eastern Canada. EntomologicaAmericana XXV:73-232.

7. Bucheri, W, 1969. Biology and venoms of the most importantSouth American spiders of the genera Phoneutria,Loxosceles, Lycosa, and Latrodectus. Am. Zool. 9:157-159.

8. Buxton, P. A. 1955. The Natural History of Tsetse Flies. H. K.Lewis, London, United Kingdom.

9. Chemin, E. 1986. Surgical maggots. South. Med. J. 79:1143. 10. Curran, K. L. ve D. Fish. 1989. Increased risk of Lyme

disease for cat owners. N. Engl. J. Med. 320:183.11. Dean, J., A. D. Aneshansley, H. Edgerton ve T. Eisner. 1990.

Defensive spray of the bombardier beetle; a biological pulsejet. Science 248:1219-1221.

12. Diaz, J. H. 2004. The evolving global epidemiology,syndromic classification, management, and prevention ofspider bites. Am. J. Trop. Med. Hyg. 71:239-250.

13. Diaz, J. H. 2005. The evolving global epidemiology, syn-dromic classification, management, and prevention of cater-pillar envenomation. Am. J. Trop. Med. Hyg. 72:347-357.

14. Herms, W. B. 1939. Medical Entomology, 3rd ed. Macmillan,New York, N.Y.

15. Hewitt, C. G. 1910. The Housefly. University Press,Manchester, United Kingdom.

16. Huebner, R. J., P. Stamps ve C. Armstrong. 1946.Rickettsialpox—a newly recognized rickettsial disease. I.Isolation of the etiological agent. Public Health Rep. 61:1605-1614.

17. Jones, B. R. 1975. The prevention of blindness from tra-choma. Trans. Ophthalmol. Soc. UK 95:16.

18. Jupp, P. G. ve S. F. Lyons. 1987. Experimental assessment ofbedbugs (Cimex lectularius and Cimex hemipterus) andmosquitoes (Aedes aegypti formosus) as vectors of humanimmunodeficiency virus. AIDS 1:171-174.

19. Katavolos, P., P. M. Armstrong, J. E. Dawson ve S. R.Telford III. 1998. Duration of tick attachment required fortransmission of human granulocytic ehrlichiosis. J. Infect.Dis. 177:1422-1425.

20. Lavrov, D. V., W. M. Brown ve J. L. Boore. 2004.Phylogenetic position of the Pentastomida and (pan) crus-tacean relationships. Proc. R. Soc. Lond. Ser. B 271:537-544.

21. Masina, S. ve K. W. Broady. 1999. Tick paralysis: devel-opment of a vaccine. Int. J. Parasitol. 29:535-541.

22. Masters, E. J. ve L. E. King, Jr. 1994. Differentiating lox-oscelism from Lyme disease. Emerg. Med. 26:47-49.

23. Miller, M. K., I. M. Whyte, J. White ve P. M. Keir. 2000.Clinical features and management of Hadronycheenvenomation in man. Toxicon 38:409-427.

24. Nuttall, G. H. ve C. Warburton. 1908. Ticks, a Monograph ofthe Ixodoidea. Part I, Argasidae. Cambridge University Press,Cambridge, England.

25. Palma, R. L. 1991. Ancient head lice found on wooden combfrom Antinoe, Egypt. J. Egyptian Archaeol. 77:194.


ŞEKİL 9 Beslenen Ixodid kenelerin dereceli olarak şişmesi. (Sol [A’dan D’ye] Ixodes ricinus nimfinin 4günlük beslenme sekansı (E.R. Matuschka ve A. Spielman, Risk of Infection from and treatment of tick bite,Lancet 342: 529, 1993’den izin alınarak). (Sağ) Ixodes dammini için Skutal şişme endeksi (J. Piesman ve A.Spielman, Human babesiosis on Nantucket Island: prevalence of Babesia microti in ticks, Am. J. Trop. Med.Hyg. 29: 742-746, 1980’den izin alınarak)

4.0

3.8

3.6

3.4

3.2

3.0

2.8

2.6

2.4

2.2

VÜCUTUZUNLU⁄U

/SKATUM

GEN‹fiL‹⁄‹

YAPIfiMADAN SONRAK‹ SAATLER

0 362412 48 60

26. Piesman, J. ve A. Spielman. 1980. Human babesiosis onNantucket Island: prevalence of Babesia microti in ticks. Am.J. Trop. Med. Hyg. 29:742-746.

27. Pung, O. J., C. W. Banks, D. N. Jones ve M. W. Krissinger.1995. Trypanosoma cruzi in wild raccoons, opossums, andtriatomine bugs in southeast Georgia. J. Parasitol. 81:324-326.

28. Ribeiro, J. M., G. T. Makoul, J. Levine, D. R. Robinson veA. Spielman. 1985. Antihemostatic, antiinflammatory, andimmunosuppressive properties of the saliva of a tick, Ixodesdammini. J. Exp. Med. 161:332-344.

29. Ribeiro, J. M. C. 1995. Blood feeding arthropods: live syringesor invertebrate pharmacologists? Infect. Agents Dis. 4:143-152.

30. Rich, S. M., D. A. Caporale, S. R. Telford III, T. D. Kocher,D. L. Harti ve A. Spielman. 1995. Distribution of Ixodesricinus-like ticks in eastern North America. Proc. Natl. Acad.Sci. USA 92:6284-6288.

31. Riley, J. 1986. The biology of pentastomids. Adv. Parasitol.25:45-148.

32. Spielman, A. ve M. D’Antonio. 2001. Mosquito: a NaturalHistory of Our Most Persistent and Deadly Foe. HyperionBooks, New York, N.Y.

33. Spielman, A. ve P. A. Rossignol. 1984. Insect vectors, p. 167-183. In K. S. Warren and A. A. F. Mahmoud (ed.), Tropical andGeographical Medicine. McGraw-Hill, New York, N.Y.

34. Steere, A. C. 1994. Lyme disease: a growing threat to urbanpopulations. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 91:2378-2383.

35. Telford, S. R., III. 1998. Ixodes dammini epidemiologicallyjustified. Emerg. Infect. Dis. 4:132-133.

36. Telford, S. R., Ill ve H. K. Goethert. 2004. Emergingtickborne infections: rediscovered and better characterised,or truly new? Parasitology 129:3301-8327.

37. Vetter, R. S., P. E. Cushing, R. L. Crawford ve L. A. Royce.2003. Diagnoses of brown recluse spider bites (loxoscelism)greatly outnumber actual verifications of the spider in fourwestern American states. Toxicon 42:413-418.

38. Ward, R., J. L. Melnick ve D. M. Horstmann. 1945.Poliomyelitis virus in fly-contaminated food collected at anepidemic. Science 101:491.

39. Watt, J. ve D. R. Lindsay. 1948. Diarrheal disease controlstudies. I. Effect of fly control in a high morbidity area. PublicHealth Rep. 63:1319.

40. Weinman, D. 1970. Trypanosomiasis in monkeys and man inMalaysia. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health 1:11.

41. Woodward, T. E. ve B. A. Cunha. 2000. Rocky Mountainspotted fever, p. 121-138. In B. A. Cunha (ed.), TickborneInfectious Diseases: Diagnosis and Management. Marcel Dekker,New York, N.Y.

42. Zeidner, N., M. L. Mbow, M. Dolan, R. Massung, E. Baca veJ. Piesman. 1997. Effects of Ixodes scapularis and Borreliaburgdorferi on modulation of the host immune response:induction of a TH2 cytokine response in Lyme disease-susceptible (C3H/HeJ) mice but not in disease-resistant(BALB/c) mice. Infect. Immun. 65:3100-3106.

43. Zinsser, H. 1942. Rats, Lice and History, 4th ed. GeorgeRoutledge, London, United Kingdom.


Documents

B.l.m 149 - bayramgocmen.com 149.pdf · Artropodların, virüs, bakteri, protozoa ve helmintler gibi hastalık etkenlerini taşıyan vektörlük rolleri bulunmaktadır. Enfeksiyon