Upload
dinhnhi
View
252
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
BLOCKS VOOR THORAX EN ABDOMEN
Dr. Philippe Van Loon
Supervisor anesthesie
UZ Leuven
OVERVIEW
� Zenuwblocks van thorax- en/of abdominale wand (= perifere zenuwblocks)
� Redelijk recente technieken � onder echo
� Vaak ‘field/plane’ block: doelwit is een vlak tussen spieren waarin bepaalde zenuwen liggen ipv. bepaalde zenuw op zich � vaak meer volume/lagere concentratie van LA
� Voorbeelden:� Abdominaal
� TAP block
� Ilioinguinal/iliohypogastricus block� Rectus sheath block� Quadratus lumborum block
� Thoracaal� Paravertebraal block
� Intercostaal block� PECS block
INDICATIES
� Analgesie van abdomen en/of thorax
� Beste analgesie = centraal zenuwblock: epiduraal/intrathecaal
� Deze technieken zijn perifere blocks � enkel wand wordt verdoofd, viscera niet
� Steeds als deel van multimodale analgesie
� Centraal zenuwblock (epiduraal, intrathecaal) biedt de beste analgesie voor ingrepen op dit gebied – wandblocks zijn echter zeer goed alternatief (indien geen epidurale owv contra-indicaties, nevenwerkingen, overshooting, …; als opiaatsparend)
RELEVANTE ANATOMIE (� INNERVATIE VAN DE ROMP)
� Somatische bezenuwing: �volgens dermatoom door spinale zenuwen T1-L1
�‘typisch’ segmentair verloop per niveau
� Dorsale ramus � spieren/huid van paravertebrale regio
� Ventrale ramus� Communicerende tak met sympathische ganglia
� Wordt de n.intercostalis
� Laterale cutane tak: doorbreekt intercostaal spieren thv mid-axillaire lijn
� anterieure tak (bezenuwt anterolaterale thorax- (T1-T6) en abdominale wand (T7-T12)) en posterieure tak
� Anterieure cutane tak: doorbreekt de externe intercostaal spieren/pectoralis major (T1-T6) of posterieure rectus sheath (T7-T12) (bezenuwt mediale anterieure thorax of abdomen)
� Collaterale tak: in posterieure intercostaal ruimte
�uitzonderingen:� T1: vormt samen met C8 de inferior trunk van plexus brachialis
� T2: wordt n.intercostobrachialis � bezenuwt mediale/dorsale deel van bovenarm
� T12 (n.subcostalis): geeft aftakking naar L1 en dezen vormen zo n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis en n.genitofemoralis
� Autonome bezenuwing� Sympathische bezenuwing: segmenteel van T1-L1
= sympathische keten
� Parasympathische bezenuwing:
� n.vagus
� S2-S4 � pelivsche viscera
Sympathisch Parasympathisch
ABDOMINALE BLOCKS
ANATOMIE VAN ABDOMEN
� Spieren� Musculo-aponeurotische laag
� M.Rectus abdominis� In rectus sheath (aponeuroses van laterale spieren)
� Van ribben, proc xyphoideus naar pubis
� M.Obliquus externus� Dikste, oppervlakkigste spier
� Van ribben naar crista iliaca
� M.Obliquus internus� Kleine, dunner
� Van inguinaal ligament en crista iliaca naar ribben en linea alba
� M.Transversus abdominis� Binnenste spier
� Van inguinaal ligament, crista, ribben en lumbodorsale fascia naar aponeurose (begint meer lateraal dan de 2 andere)
� M.Quadratus lumborum
Rectus abdominis
Obliquus externus
Obliquus internus
Transversus abdominis
Rectus abdominis
Obliquus externus
Obliquus internus
Transversusabdominis
Quadratuslumborum
Psoas
� Bloedvoorziening� Deep inferior epigastric artery
� (> iliaca externa)
� Loopt posterior in rectus sheath
� Deep circumflex iliac artery
� (> iliaca externa)
� Tussen TAM en IOM
� Superficial epigastric artery
� (> internal thoracic artery)
� In de rectus sheath
� Anastomoses met DIEA
� Ook telkens vergezeld door venen
� Bezenuwing� Viscerale bezenuwing � autonoom zenuwstelsel� Nervus vagus (parasympathisch)
� Splanchnische zenuwen (sympathisch)
�Als pijn van hier komt � epidurale/spinale verdoving nodig, evt. paravertebraal
� Anterolaterale buikwand ���� thoracolumbale spinale zenuwen� Komt van anterieure rami van spinale zenuwen T6-L1
� Intercostaal zenuwen (T6-T11)
� Subcostale zenuw (T12)
� Iliohypogastricus en ilioinguinalis (L1)
� Liggen in neurovasculair ‘plane’: transversus abdominus plane (TAP)
� Vormen meerdere plexi (intercostal, TAP, rectus sheath)
� Spinale zenuwen T6-T11 (anterieure ramus)
� Laterale tak
� Komt subcutaan thv midaxillaire lijn
� Bezenuwt m.obliquus externus + laterale buikwand
� Anterieure tak
� Loopt verder in het TAP-vlak
� Bezenuwt m.transversus abdominis en m.obliquus internus
� Komt dan in rectus sheath
� Bezenuwt m.rectus abdominis + anterieure buikwand (midline-ASIS)
� Subcostale zenuw (anterieure divisie van T12)
� Loopt onder de 12de rib, onder de lumbocostale boog, in het TAP-vlak
� Communicerende tak met L1
� Laterale cutane tak bezenuwt gluteale regio
� Lumbale plexus (T12-L1)
� n.iliohypogastricus
� Anterieure tak: hypogastrium
� Laterale tak: gluteale regio
� n.ilioinguinalis
� In het inguinaal kanaal: huid van bovenste dij, perineum, scrotum
� Lopen beiden in het TAP-vlak dichtbij de crista iliaca
TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOCK
� Doel: analgesie van antero-laterale buikwand
� Target: TAP = fascial plane tussen m.obliquus internus en m.transverus abdominis� laterale en anterieure tak van spinale zenuwen
� Resultaat: unilaterale analgesie van T10-L1
Thoracic n.
Transversus abdominis m.
Internal oblique m.
External oblique m.
ABDOMINAL CAVITY
Rectus abdominus m.
Anterior cutaneous branch
Lateral cutaneous branch
� Techniek:� Klassiek, land-mark based
� Triangle of Pettit
� Naald perpendiculair, 2 ‘pops’ voelen, LA injecteren
� Ultrasound-guided:
� Indicaties:� Open liesbreuk
� Open appendectomie
� Sectio
� Hysterectomie
� Radicale prostatectomie
� Abdominoplastie
� Abdominale ingrepen
� …
� Medicatie: 20-30 ml naropin/chiro 0,25% of 0,375%; 0,15 ml/kg bij kinderen
� Indien betrouwbaar analgesie boven umbilicus nodig (T6-T10)�Subcostale approach
� Voor analgesie van ganse abdominale wand (T6-L1) �BD-TAP techniek
= Bilateral dual injection techniek: 4 injecties� Subcostaal bilateraal + klassiek TAP bilateraal
ILIOHYPOGASTRIC (IHN) EN ILIOINGUINAL(IIN) NERVE BLOCK
= ventrale ramus van L1
� IHN bezenuwt buikwand boven pubis en gluteale regio
� IIN bezenuwt mediale dij en genitalia
� Doorbreken de TAM thv ilium en lopen dan beiden tussen TAM en OIM (= TAP-vlak) boven de crista iliaca, van lateraal naar de inguinale regio
� Indicaties:� Liesbreuk
� Andere ingrepen thv inguinale regio
� Incisies thv hypogastrische regio (pfannenstiel) � bilateraal dan
� Techniek: ultrasound-guided
� Medicatie: 5-10 ml LA per kant, 0,1 ml/kg voor kinderen
RECTUS SHEATH BLOCK
� Doel: analgesie van centrale anterieure buikwand
� Wordt bezenuwd door anterieure takken van de spinale zenuwen T6-L1, penetreren de rectus spier van posterieur en liggen dan diep van de spier maar boven de posterieure sheath
� De tendineuze intersecties van de RAM komen niet tot aan de posterieure sheath, dus craniale en caudale spread van LA is daar mogelijk
� Target: LA tussen spier (RAM) en posterieure sheath
� Indicaties: midline incisies, navelbreuk
� Techniek: ultrasound guided, bilateraal
� Medicatie: 10 ml LA per kant, 0,15 ml/kg per kant voor kinderen
QUADRATUS LUMBORUM BLOCK
� Zeer recent block, aanpassing/variatie van TAP block
� Meer posterieur dan TAP-block
� Target blijft het TAM-plane
� Zou bredere/betere analgesie geven door spreiding in de thoracolumbale fascia en eventueel ook mee de sympathicus verdoven (≈ abdominaal paravertebraal block)
� Ondertussen al meerdere technieken en injectiepunten beschreven (QL1, QL2, transmusculair)
THORACALE BLOCKS
PARAVERTEBRAAL BLOCK
� Zenuwblock van spinale thoracale zenuwen (T2-T6) thv paravertebrale ruimte �unilateraal sensorisch, motorisch en sympathisch block (+/- unilaterale epidurale)
ANATOMIE VAN THORACALE PARAVERTEBRALE RUIMTE (TPVS)
� TPVS = wigvormige ruimte naast de wervellichamen
� Grenzen:� Pariëtale pleura (anterolateraal)� Superior costotransverse ligament (SCL) (posterior)� Wervellichamen en intervertebrale foramina (mediaal)� Ribben (superior en inferior)
� Inhoud van TPVS:� Ventrale rami � intercostaal zenuwen
� Dorsale rami� Sympathische keten� Vetweefsel� Bloedvaten
� Elke TPVS communiceert met TPVS erboven en eronder (ook lateraal en mediaal met intercostaalruimte en epidurale ruimte) � punctie op 1 niveau � block over meerdere dermatomen
� Techniek� Landmark based
� Zittend (of laterale decubitus)
� ‘loss of resistance’
� Thv gekozen processus spinosus � 2,5 cm naar lateraal � naald perpendiculair introduceren tot aan processus lateralis � wat terugtrekken en dan craniaal of caudaal 1,5-2 cm verdergaan tot ‘LOR’
� Echografisch� Meerdere technieken mogelijk
� Sagittale (longitudinal) scan
� Axiale (transverse) scan
� Oblique scan
� Zelfde eindpunt van injectie:
� Verbreden van PVBS
� Anterieure verplaatsing van pleura
Transverse scan Longitudinal scan Oblique scan
Transverse process
Internal intercostalligament
Pleura
� Indicaties� Borstchirurgie
� Preventie van chronische pijn
� Preventie van recurrence/metastases?
� Thoracale chirurgie
� Minimaal invasieve cardiale chirurgie
� CCE
� Ribfracturen
� …
� Medicatie� 1 injectie � spreiding tot 4 dermatomen
� 15-20 ml (0,5 ml/kg bij kinderen)
� Indien meer dermatomen nodig � beter meerdere injecties
� 3-4 ml op elk niveau
� Clonidine (1 µg/kg) als additief mogelijk
� Catheter achterlaten met continu infuus van LA (+/- bolus) is ook perfect mogelijk
� Complicaties� Pneumothorax (0,5%)� Vasculaire punctie (6,8%)� Hypotensie (4%)� Epidurale/intrathecale spreiding (1%)� Pleurapunctie (0,8%-1,1%) � interpleuraal block (niet altijd erkend, slechts zelden pneu)� Bilateraal block in +/- 10% van gevallen
� PRO-CON� Zeer goed effect (duidelijke evidence over)� Zelfde pijnstilling als epidurale, maar minder nevenwerkingen (hypotensie, urineretentie,
PONV)� Advanced techniek (zeker onder echo) met steile leercurve� Redelijk invasief� Reële risico’s en complicaties (pneu!)
INTERCOSTAAL BLOCK
� Target: intercostaal zenuw thv ribben (tussen inner en innermost intercostalmuscle)
� Resultaat: unilateraal block thv het geblokkeerde niveau (meerdere niveaus is onwaarschijnlijk, tenzij een groot volume geïnjecteerd � backflow naar paravertebrale ruimte en zo craniale/caudale spread)
� zoveel injecties nodig als niveaus te blokkeren
� Indicaties:� Thoracale chirurgie
� Ribfracturen
� Borstchirurgie
� Thoraxdrains
� Techniek:� Landmark:
� Naald insertie onder de rib met hoek van 20°-30° tot contact met onderrand van rib �onderrand afwandelen � 3 mm verdergaan � aspireren en injecteren
� Echografisch
� Medicatie: 3-5 ml LA per niveau
PECTORAL NERVES (PECS) BLOCK
� Relatief nieuw block (2011), ontstaan als ‘soort thoracaal TAP-block’, ondertussen meerdere varianten
� Origineel PECS I block �LA tussen m.pectoralis major en m.pectoralis minor
� Modified PECS (II) block�PECS I + LA tussen m.pectoralis minor en m.serratus anterior
� Serratus plane block� LA tussen m.serratus anterior en m.latissimus dorsi
� Anatomie� Spieren: m.pectoralis major, m.pectoralis minor, m.serratus anterior, m.latissimus dorsi,
m.intercostales
� Zenuwen (target van onze LA):
� Thoracale spinale zenuwen
� Laterale takken van n.intercostales (T2-T6)
� Die van T2 = n.intercostobrachialis
� Plexus brachialis
� n.pectoralis lateralis (C5-C7)
� n.pectoralis medialis (C8-T1)
� n.thoracicus longus (C5-C7) (loopt op de m.serratus anterior)
� n.thoracodorsalis (C6-C8) (loopt onder de m.serratus anterior)
PECS I BLOCK
� LA tussen pectoralis major en minor
� Target: n.pectoralis lateralis en medialis
� Resultaat: analgesie over gebied van pectoralis spieren
� Indicaties:� Borstchirurgie beperkt tot spieren (expanders, subpectorale prothese)
� Pacemakers, ICDs
� PACs
� Hoge Tx-drains
� Medicatie: 10 ml LA 0,25% of 0,375%
PECS II BLOCK
� PECS I + LA tussen pectoralis minor en serratus thv. 3de rib
� Target: n.thoracicus longus + laterale takken van n.intercostales (T2-T6)
� Resultaat: analgesie van hemithorax (buiten het meest mediale deel) + axilla
� Indicaties:� Zelfde als PECS I (nog betere analgesie)
� Borstresecties (mastectomie, tumorectomie)
� Okselevidement, sentinelprocedures
� Borstreconstructies
� Ribfracturen
� 1ste rib resecties (TOS)
� Medicatie: 10 ml LA thv PECS I + 20 ml LA thv PECS II (0,25% of 0,35%)
� Techniek:� Ultrasound-guided
� Patient in ruglig, arm geabduceerd
� Start thv infraclaviculaire positie en dan in inferolaterale richting tot ribben 2-3-4-5 in zicht komen
� Naald in-plane van superomediaal naar inferolateraal
SERRATUS PLANE BLOCK
� LA tussen m.serratus anterior en m.latissimus dorsi thv 5de rib
� Target: n.thoracodorsalis + laterale takken van n.intercostales (T2-T6)
� Resultaat: analgesie van antero-laterale hemithorax
� Indicaties:� Latissimus dorsi flap, transfer
� VATS?
� Ribfracturen
� Medicatie: 20-30 ml LA 0,25% of 0,375%
� Techniek:� Nog verder inferolateraal, meer sagittale positie van echoprobe
� Thv. midaxillaire lijn, thv. rib 5
CONCLUSIE
� Goede technieken voor analgesie (is zeker evidence voor)
� Wel steeds als ‘adjunct’ in multimodale pijnbestrijding
� Minder volledige analgesie/anesthesie dan centraal zenuwblock
� Wel minder bijwerkingen, risico’s, gemakkelijker?, veiliger?
� Recente technieken � nog volop optimalisatie en verfijning van technieken en indicaties (cfr QL block, serratus plane block)