www.nrpa.no

Novembermøtet 2018

Gardermoen, 20.11.2017

Dialogforum mellom Strålevernet og strålevernkoordinatorer innen

medisinsk strålebruk

ProgramTID TEMA HVEM

9:15-9:30 Registrering

9:30-10:35 Nytt fra Strålevernet (MED) Statens strålevern

10:35-10:55 Pause

10:55-11:25 Tema: Klinisk revisjon og internrevisjon Statens strålevern

11:25-11:55 Nytt fra Strålevernet (SSDL/MOA) Statens strålevern

11:55-12:10 Pause

12:10-12:45

Helse Midt

- DoseTrack

- Skjerming med Safeboard

Jenni-Mari Dimmen, Helse Møre og

Romsdal

Mari Gårseth, Helse Nord Trøndelag

Sven-Erik Johnsson, St. Olav

12:45-13:00 Tema: Yrkeseksponerte Tanja Østgård Holter, OUS

13:00-14:00 Lunsj

14:00-14:25

Helse Vest

- Status persondosimetri

- Saksbehandling av strålevernrelaterte

avviksmeldinger

Evabeth Roseth Bruvoll, Helse Fonna

14:25-15:00

Helse Sør-Øst

- Samarbeid strålevern HSØ

- Utvikling av e-læringskurs

- Pasientinformasjon/snakkepakke

Wenche Elvsveen, Vestre Viken

Camilla Lunder Jensen, Ahus

Helene Heier-Baardson, Sykehuset

Østfold

15:00-15:20 Pause

15:20-15:50 Tema: Ikke-ioniserende strålebruk i sykehus Statens strålevern

15:50-16:20Tema: Varsling av uhell og uønskede hendelser til

StrålevernetStatens strålevern

16:20-16:30 Avslutning Statens strålevern

Ansatte 2018: Seksjon medisinsk strålebruk

NMStrTer

Radiologi

Stab, ASB

Leder

KVIST

60% 50% 50%

Rad/StrTer/

Dental

EPI CT

Status – Strålevernet 2018

Ny strategi 2018 – 2020 for Strålevernet

• Protonterapi

• Nye strålegivende metoder/teknologi/legemidler i medisin

– Strålevernet bidrar med kunnskap om strålevern til pasient og

personell i metodevurderingene

Vi fikk en ny ansatt i seksjonen fra august i år

Videre implementering av ny strålevernforskrift

• Veiledere for radiologi, stråleterapi og odontologi publisert (NM er

rett rundt hjørnet)

• Det er utstedt 33 nye godkjenninger for røntgenbruk

Forbereder oss på godkjenning av nye sykehus som skal starte opp

med stråleterapi

Status forts.Nytt yrkesdoseregister etablert i 2018

Nye diagnostiske referanseverdier for et utvalg av radiologiske

prosedyrer

Strålevernet etablerer et nytt felles kvalitetssystem for hele Strålevernet

• Vi håper at dere vil se dette ved at vi får mer standardisert forvaltning

og raskere saksbehandling i flere saker

IT service og infrastruktur sentralisert til Norsk Helsenett

• Siste: Arkivfunksjonen er flyttet ut av huset

• Det går tregere og er dyrere å få IT-support

Systemrevisjon fra IAEA kommende april sluker ressurser

• Gjennomføring av self-assessment fortsatt ikke helt ferdig

Status forts.

• Nye søknadsskjemaer for godkjenning

– Via Altinn

– Det vil bli enklere skjemaer

– Større vekt på at virksomhetene må beskrive ivaretakelse av strålevern

i søknadsprosessen

• Kompetanse, lokaler, utstyr, risikovurdering knyttet til strålebruken

• Siste to år har det vært kutt i våre budsjetter

– Redusert ekstern aktivitet – møter, kurs (for oss selv og eksterne)

– Ekstra kutt høsten 2018 førte til at vi i tillegg har måttet kutte i

tilsynsvirksomhet

twitter.com/Straalevernet

Tilsyn 2018

• Tilsynsstrategi 2016-2020:– Risikobasert

– Tilsyn gjennomføres som systemrevisjoner,

tematilsyn, nettbaserte, aksjonsbaserte,

hendelsesbaserte

• Antall:– RAD: 3

– NM: 1

– RT: 2 (+2 i desember)

• Avvik og anmerkninger:– Avvik: 6

– Anmerkninger: 1

Vi følger ikke anbefalt tilsynsfrekvens fra IAEA ….

twitter.com/Straalevernet

Fokus 2019

• Økt tilsynsaktivitet

– «Enklere» søknads/godkjenningsregime følges med tilsyn i løpet

av ett til to år

– Større bruk av nettbaserte/dokumentbaserte tilsyn på

lavrisikoområdene våre

– Prosjekt/aksjonsbaserte tilsyn fremmer samarbeid og

kunnskapsoverføring

• IRRS to uker i april

• Protonterapi

• Innsamling av frekvensdata radiologi

twitter.com/Straalevernet

• Strålevernet etablerer forvaltningspraksis for godkjenning

og drift av protonterapi i Norge

– Skal ivareta krav i strålevern- og forurensingsregelverket

• krav til bygning, anskaffelse av syklotron/synkrotron, prøvedrift, klinisk

drift og plan for dekommisjonering

• Krav til leverandører

• Krav til servicepersonale som skal drifte utstyret

• Involverer flere seksjoner i Strålevernet

– Opprettet dialog og månedlige møter med Sykehusbygg HF

som er prosjektleder for byggingen

– Deltar i referansegruppene for protonterapi i Helse Sørøst og

Helse Vest (med Sykehusbygg HF)

• Bygger kompetanse parallelt med at prosjektet skrider fram

Protonterapi i Norge i 2023

twitter.com/Straalevernet

Ellers

Strålevernet skifter navn fra 1. januar 2019:

• Direktoratet for Strålevern og Atomsikkerhet

– https://www.dsa.no/

• Vi skifter epostadresser og logo

Ny sentralbordløsning

• Sentralbordet skal ha være åpent fra 9 - 15

• Interne menyvalg

Nye publikasjoner i 2018

• Veileder 7: Veileder for sikker bruk av kortbølget ultrafiolett

stråling (UVC)

• Veileder 6: Veileder til stråleterapi

• Veileder 5: Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-

apparatur

• Stråleverninfo 3: Reviderte og nye nasjonale referanseverdier for

røntgendiagnostikk og intervensjon per 2018

• Strålevernrapport 3: Representative doser i Norge 2017

• Strålevernrapport 8: Tilsyn ved Strålevernet 2012 - 2016

IRRS

• Forberedelser fra desember 2017 – mars 2018

• Svargruppene utarbeidet svar fra mars -

november 2018

• Analysegruppene skal analysere svarene og

komme med handlingsplaner for identifiserte

mangler ihht IAEA BSS, sendes til IAEA i

januar 2019

• Inspeksjonsteam fra IAEA kommer i mars 2019

– Intervjuer med Strålevernansatte

– Observere oss under tilsyn

– «Avvik og anmerkninger» til Strålevernet

IRRS

Representative doser – Nils/Ida

Representative doser og nasjonale

referanseverdier 2017

Nils HeimlandSeniorrådgiver, Statens strålevern

Rapporten er utarbeidet av Anders Widmark

www.nrpa.no

Referanseverdier Nasjonal referanseverdi (NRV)

Diagnostiske referanseverdier (Dose Referenc Levels, DRL).

• ICRP har anbefalt at alle land etablerer nasjonale

referanseverdier (NRV).

• Hva er DRL? Veiledende verdi for pasientdosen fastsatt av Statens strålevern for en gitt røntgenundersøkelse

• Basert på nasjonal dosefordeling for røntgenundersøkelsen

• Settes lik 75 persentilen til dosefordelingen

– dvs. at 75 % av røntgenlaboratoriene i Norge gir pasientdoser lavere enn referanseverdien for gjeldende undersøkelse

• Statens strålevern har etablerte NRV for et utvalg

røntgenundersøkelser (se StrålevernRapport 2014:6 og

2018:3), revideres periodisk.

www.nrpa.no

Lokal representativ dose (LRD) - definisjon

• En typisk pasientdose for

– en gitt røntgenundersøkelse

– på et gitt laboratorium, gitt sykehus/røntgeninstitutt

– For CT, også basert på klinisk indikasjon

• Basert på gjennomsnittsdosen til 20 pasienter med normal vekt

– 55-95 kg (resultat av pilotprosjekt)

– Nytt 2017: >50 pasienter uten vekt

Enkel test for å identifisere lave/høye pasientdoser på en lab

• Ikke optimaliserte protokoller

• Utstyrsforhold

• Problemprojeksjoner med mye omtak (opplæring)

• mv.

www.nrpa.no

twitter.com/Straalevernet

Metode

• Brev til virksomhetene mars 2017 med pålegg om å sende inn representative

doser før 1.9.17 for angitte konvensjonelle- og CT undersøkelser samt

angio- og intervensjonsprosedyrer.

– 7 konvensjonelle undersøkelser

– 11 CT undersøkelser

– 7 angio- og intervensjonsprosedyrer

– Basert på bestemte kliniske spørsmålsstillinger (primært CT) og NCRP kode

– Type apparatur

– Bruk av iterativ rekonstruksjon (CT)

– Kalibreringsfaktor for doseangivende utstyr, tidspunkt og sporbarhet

• Henvisning til Excel-maler for rapportering på www.nrpa.no

• Cardiologiske data hentet direkte fra Norsk register for invasiv cardiologi

(NORIC). Data ble vasket for tidligere bypass-opererte eller pasienter med

tilleggsprosedyrer

• Data ble systematisert i Excel.

www.nrpa.no

Resultater

CT undersøkelser Ant. pasienter Ant. Repr.doser

Caput - blødning/infarkt 6491 108

Cervicalcolumna - fraktur 1807 67

Thorax + tumor 3380 90

HRCT - lungesykdom 1722 44

Trauma 880 28

Thorax+Abdomen+Pelvis - tumor 3277 102

Thorax+Abdomen - tumor 2021 59

Urografi - stein 3199 92

Urografi - tumor/hematuri 2655 80

Colon - tumor/polypper 1634 54

Hjerte - coronar sykdom 837 25

SUM 27903 749

Konvensjonelle undersøkelser Ant. pasienter Ant. Repr.doser

Cervicalcolumna 1709 76

Thoracalcolumna 1820 59

Lumbo-sacralcolumna 3193 100

Thorax 16585 142

Pelvis 4565 114

Protesebekken - postop kontroll 422 14

Hofte, innskutt 2130 59

SUM 30424 564

Intervensjon/angio Ant. pasienter Ant. Repr.doser

Coronar angiografi 10168 26

Coronar angiografi + PCI 9527 26

PCI 1493 25

TAVI - bytte av aortaklaff 758 6

Embolisering uterusmyom 61 2

Pyelostomi, èn side 404 16

EVAR - behandling aortaaneurysme 335 10

SUM 22746 111

TOTAL SUM 81073 1424

Antall prosedyrer på ulike labber

www.nrpa.no

Konvensjonell thorax

Antall labGj.snittlig

representativ dose

Gj.snitt

medianMin Maks Maks/min SD

Antall over

NRV

142 0,38 0,35 0,11 1,4 12,7 0,32 24 (16,9 %)

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

Representative doser for thorax

Representativ dose [Gycm2]

Rø

ntg

enla

bo

rato

riu

m

NRV 2010Ny NRV 201825 persentil

www.nrpa.no

Coronar angiografi

0 5 10 15 20 25 30

Representative doser for coronar angiografi

Dose-areal produkt [Gycm2]

An

gio

graf

i lab

ora

tori

um

Ny NRV 2018

25. persentil

NRV 2010

45

Antall labGj.snittlig

representativ dose

Gj.snitt

medianMin Maks Maks/min SD

Antall over

NRV

26 14,8 13,5 5,9 28,3 4,8 11,3 0

www.nrpa.no

Nye og reviderte NRV (DAP) – konvensjonell og intervensjon

UndersøkelseGammel NRV

[Gycm2]25. persentil 75. persentil

Ny NRV

[Gycm2]

Cervicalcolumna 0,8 0,38 0,73 0,7

Thoracalcolumna 3 0,9 2,3 2,5

Lumbo-sacralcolumna 8 3,3 6 6

Thorax 0,5 0,25 0,43 0,45

Pelvis 2,5 0,89 1,65 1,7

Hofte, inskutt bilde - - 2,05 2

Protesebekken - - 1,3 1,3

ProsedyreGammel NRV

[Gycm2]

25. persentil

[Gycm2]

75. persentil

[Gycm2]

Ny NRV

[Gycm2]

Pyelostomi, èn side - - 6,4 7

Coronar angiografi 45 10 19 20

Coronar angiografi+PCI - - 48,1 50

PCI - - 56,6 60

TAVI - - 75,4 75

www.nrpa.no

Nye og reviderte NRV (DLP) [mGycm] – CT

CT undersøkelser - DLP IndikasjonGammel NRV

[mGycm]25. persentil 75. persentil

Ny NRV

[mGycm]

Caput Blødning/infarkt 1000 705 940 950

Cervicalcolumna Fraktur 400 211 326 350

Thorax m/ kontrast Tumor - - 329 350

HRCT (volumopptak) Lungesykdom - - 316 300

Trauma Trauma, torso - - 2357 2400

Thorax+abdomen+pelvis Tumor - - 941 950

Thorax+øvre abdomen Tumor - - 698 700

Colon Tumor/polypper 700 564 766 800

Urografi Hematuri/tumor 1500 795 1302 1300

Urografi Steinproblematikk 300 159 241 250

Hjerte Coronar sykdom 181 200

www.nrpa.no

Diskusjon• StrålevernRapport «as is», fokus på publisering

• CT hjerte vanskelig – ulike type prosedyrer!?

• Kalibrering?

• 25 % persentilen – kun angitt for prosedyrer med tidligere NRV

• Mange lab fremdeles over tidligere NRV (2010), unntatt coronar angio!

• Enkelte steder har bare angitt representativ dose for bilder som er sendt til

radiolog, ikke kastede bilder! (mulig at 75 % persentilen er for lav)

Kardiologi

• Nyere utstyr med dosereduseringsteknikker

• Storskjermsløsninger

• Holdningsendringer pga. ny viten om stråleindusert katarakt og redusert opasitet i

linse.

• Tilsyn på alle kardiologiske avdelinger i 2013-14

www.nrpa.no

Flere resultater?

Sjekk StrålevernRapport 2018:3 på www.nrpa.no

Gjør kloke valg - Ida

Berettigelse – litt historikk fram mot 2018

• HERCA Action week i 2016 belyste svakheter/-

mangler rundt– Interne henvisningsrutiner

– Kjennskap til og bruk av nasjonale retningslinjer for henvisning

– Kliniske revisjoner

– Ufullstendige henvisninger

• Riksrevisjonens undersøkelse av bruken av

poliklinisk bildediagnostikk – rapport 2017– Overforbruk – feil bruk – feil modalitet

– Overdiagnostikk

– Doble undersøkelser

– Regionale forskjeller

Oppdrag fra HOD for 2018 - Tildelingsbrev

• Følge opp resultatene av funnene gitt i

Riksrevisjonens rapport.

• Strategidokument «Rasjonell bruk av

bildediagnostikk»– Strålevernet med i referansegruppe

– Mål: Redusere dobbeltundersøkelser, overdiagnostikk,

regional variasjon.

– Tiltak: Kommunikasjon med henviser, felles bildelagre,

beslutningsstøttesystem, nasjonale faglige anbefalinger

– På høring nå, blant annet i RHF’ene.

Gjør kloke valg -(choosing wisely)

• Initiativ for å redusere unødvendige

undersøkelser og overdiagnostikk.

• Strålevernet tilstede under lanseringen i

september i år.

• Kampanjen handler om alle former for

undersøkelser – ikke bare radiologiske

• https://beta.legeforeningen.no/kloke-valg/

Radiologforeningen har bidratt med konkrete anbefalinger.

•Ved hjernerystelse er det ikke alltid nødvendig å ta CT-

blide av hodet. Kvalme og brekninger eller kortvarig

bevissthetstap etter hjernerystelse betyr heller ikke at du

må ta CT. Ved mer alvorlig tegn på skade vil legen bestille

CT, men det er altså ikke alltid nødvendig. Unødvendige

CT-undersøkelser utsetter deg for unødvendig stråling.

•Det er sjelden nødvendig å ta røntgenundersøkelser når

du har vondt i korsryggen.

•Det er sjelden nødvendig med billedundersøkelser

(røntgen, CT eller MR) for hodepine.

•Det er sjelden nødvendig å gjøre bildeundersøkelser

(Røntgen, CT eller MR) av smerter foran i kneet.

Metodevurderinger – Jan Frede

www.nrpa.no

Strålevernets deltakelse i Metodevurderinger

Jan Frede Unhjem

Gardermoen 20.11.2018

Nye metoder -metodevurderinger• 2013 – Etablering av Nasjonalt system for innføring av nye

metoder i spesialisthelsetjenesten

– Beslutninger om å ta i bruk metoder i spesialisthelsetjenesten skal baseres på

metodevurdering

• Nye metoder er et system for innføring og utfasing av metoder i

spesialisthelsetjenesten (alle offentlige eller offentlig finansierte

sykehus- og sykehustjenester (herunder avtalespesialister))

Eksempler: Legemidler, medisinsk-teknisk utstyr, medisinske og kirurgiske

prosedyrer og diagnostiske tester

• 2014 - Strålevernet medlem

– Utarbeide egnethetsvurderinger for metoder som involverer

medisinsk strålebruk

– Bidra i metodevurderinger av alle nye metoder som anvender stråling

– Påse at strålevernmessige hensyn blir ivaretatt i den generiske

evalueringen (jf. § 39 i strålevernforskriften)

Hva er en metodevurdering?

• En metodevurdering er en type kunnskapsoppsummering. Trenger

dokumentasjon eksempelvis fra gjennomførte kliniske studier

• En metodevurdering er en systematisk vurdering av forskning om

effekt og sikkerhet av bl.a. tiltak for forebygging, diagnostisering,

behandling eller organisering av helsetjenester

• Gir pasienter trygghet for at de metoder som innføres er vurdert

med hensyn til effekt og sikkerhet. I tillegg kan andre forhold som

organisasjonsmessige konsekvenser, juridiske og etiske spørsmål

bli belyst

• Fremskaffe et kvalitetssikret grunnlag for beslutninger, prioriteringer

og ressursbruk

• En metodevurdering synliggjør også konsekvenser ved

beslutninger

Tre typer metodevurderinger

Metodevurderinger radiologi• TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

– Kateterbasert innsetting av aortaklaffer for de som har høy risiko ved

åpen kirurgi.

– Høye stråledoser under prosedyren, pasient- og personelldoser bør

overvåkes og krever høy kompetanse hos operatør

• CT i ambulanse (slagambulanse)

– CT avdekker evt. kontraindikasjon for proppløsende behandling

(hjerneblødning)

– Ingen relevant økning i strålerisiko for pasient, operatør eller

befolkningen

• PFO-lukning ved kryptogent slag (Patent foramen ovale)

– Lukker hull i hjertet med en liten «paraply» (Amplatzer/GSO)

– Reduserer risiko for at flere propper går til hjernen.

– En sannsynligvis ubetydelig økning i bestråling av pasient (ikke ferdig

vurdert).

Metodevurderinger nukl.med.• Xofigo

– Radium-223 til behandling av

kastrasjonsresistent metastatisk

prostatakreft (mCRPC) (med progresjon på

docetaxel)

– Går selektivt mot skjelettet

– 23.02.2015 – Kan innføres i Norge som

behandlingsmetode

• Lutathera– Peptidreseptor-radionuklidterapi (PRRT)

basert på ¹⁷⁷Lutetium for behandling av

nevroendokrin kreft

– Målsøkende stråleterapi

– 27.08.2018 - Kan innføres i Norge som

behandlingsmetode

Metodevudering av Lutathera

• Folkehelseinstituttet (FHI) har vurdert effekt og bivirkninger av

kreftlegemiddelet som inneholder det radioaktive stoffet 177Lutetium

• Strålevernet har bidratt i dette arbeidet i vurderinger knyttet til

strålevern

• Strålevernets vurdering er at bruken av det radioaktive

legemiddelet til behandling av kreft har en nytteverdi som

overstiger metodens strålerisiko for både pasienter, personale,

omsorgspersoner, allmenhet og miljø, jf. § 5 i strålevernloven og

strålevernforskriftens §§ 39 og 40

• Høyspesialisert tjeneste/nasjonalt tilbud

• Behandling forbeholdes regionsykehusene som samarbeid

mellom onkologisk avdeling, nukleærmedisin og medisinsk fysikk

Bestillinger og transport av Lutathera

• Lutathera må bestilles minst 15 dager før levering

• Transport av Lutathera håndteres av SAS Cargo i Milan, Italia,

og kommer til Oslo Gardemoen

• IFE (Institutt for Energiteknikk) er importør av Lutathera i Norge,

og vil utføre QC og distribuere Lutathera til Norske sykehus

• Lutathera er klassifisert som farlig gods (UN 2915, class7

(radioactive goods))

• Lutathera er pakket i tråd med IATA regler for pakking av

radioaktive kilder i en spesiell ”Type-A-box”

www.nrpa.no

Yrkesdoseregisteret… er lansert!

Hensikten med registeret

• Gi en samlet oversikt over doser fra

ioniserende stråling til arbeidstakere i Norge,

uavhengig av om en arbeidstaker har hatt ulike

arbeidsgivere

• Kan brukes til tilsyns- og forvaltningsarbeid

• Kan brukes til utredning, utviklings- og

kartleggingsarbeid

https://yrkesdoseregisteret.nrpa.no

Privatpersoner kan logge seg inn i yrkesdoseregisteret for å se hvilke

doser som er registrert på dem.

Hp[10], Hp[0,007],

Hp[3] eller beregnet

dose

Bl.a. lege, farmasøyt,

radiograf, tannlegepersonell,

med. ingeniør, med. fysiker,

pleiepersonell, kiropraktor og

bioingeniør

Bl.a. røntgendiagnostikk,

operasjon,

tannlegevirksomhet,

protonterapi, stråleterapi,

nukleærmedisin,

radiologisk intervensjon og

kardiologisk intervensjon

Representanter for arbeidsgiver (administratorer) kan logge seg inn for

å se opplysninger registrert for egne ansatte. De kan se opplysninger

både om nåværende ansatte og tidligere ansatte, men bare dosedata

som er knyttet til ansettelsesforholdet i den aktuelle

organisasjon/virksomhet.

Administratorer kan legge til en leverandør av persondosimetritjenester,

for eksempel Statens strålevern eller IFE. Leverandøren kan levere

dosedata til virksomheten. Virksomheten kan også levere dosedata til

seg selv, for eksempel beregnede doser.

Strålevernet jobber med å implementere gamle dosedata.

Yrkesdoseregisteret er hjemlet i strålevernforskriften

§ 34. Nasjonalt yrkesdoseregister og doserapportering

(…) Virksomheter som får fastlagt individuell stråleeksponering av

arbeidstakere skal minst årlig rapportere dosedata til det nasjonale

yrkesdoseregisteret ved Statens strålevern. Dosene skal rapporteres på

individnivå og Statens strålevern kan sette krav til rapporteringsmåte og

rapporteringsfrekvens.

Virksomhetenes rapporteringsplikt omfatter også opplysninger om

doseavlesninger, arbeidstakers navn, fødselsnummer, type arbeid,

arbeidsgiver (organisasjonsnummer) og arbeidssted.

(…)

Dere kan nå registrere virksomheten deres- Via valg på forsiden eller når du har logget inn

- Registrere ved hjelp av org.nr.

- Kan legge til avdelinger

www.nrpa.no

Godkjenning av bruk av kiropraktorrøntgen

Status og utfordringer

Dette er saken:

• Bruk av røntgen innen kiropraktikk ble

godkjenningspliktig 1.1.2017

• 20 virksomheter har fått eller er i prosess med

å få godkjenning

• Noen har nettopp sluttet å bruke røntgen

• Ikke krav om fysiker «I tilfeller hvor bruken ikke er omfattende, kan Statens strålevern bestemme at kravet om kompetanse innen medisinsk fysikk ikke skal gjelde for bruk av enkel røntgenapparatur» (§ 50)

Utfordring: Kvalitetskontroller

Hvordan gjøre gode kvalitetskontroller?

- Avtale med forhandler om service og avtale

med fysiker om kvalitetskontroller

- Avtale med forhandler om både service og

kvalitetskontroller

Vi skal få rapport etter første kvalitetskontroll etter

mottatt godkjenning

Utfordring: Berettigelse

• 17 av 24 virksomheter med eget

røntgenapparat tok røntgen av 30 % eller flere

av sine pasienter, mens kun 6 % av

virksomheter uten røntgenapparat henviste 30

% eller flere til røntgen.

• Tre av 24 virksomheter med eget

røntgenapparat oppga at de tok røntgenbilder

av 90 – 100 % av alle nye pasienter

• Løsning: Tilsyn i 2019!

www.nrpa.no

Ny veileder om odontologisk strålebruk

Veileder om strålebruk innen odontologi

Veileder 14: Veileder om strålebruk

innen odontologi

Veiledere

Mest for sykehus For alle virksomheter For tannlegevirksomheter

og forhandlere

FØR

NÅ

Om veilederen

• Gir anbefalinger om «administrative» krav:

godkjenning, melding,

prosedyrer/kvalitetssystem og dokumentasjon

• Gir anbefalinger knyttet til strålevern og

strålebruk av intraoral rtg, OPG, CBCT, laser

og herdelamper

• Gir skjermingsanbefalinger

• Gir anbefalinger om hvilke målinger som bør

gjøres på årskontroll

Husk:

• Link til veilederen i kvalitetssystemet deres

• Strålevern i forbindelse med dentale

strålekilder er også en del av internkontrollen

• Årlige kontroller av dentale strålekilder

• Bruk rektangulær kollimering på intraoral

røntgen

Kliniske revisjoner

Hva er kliniske revisjoner?

• Klinisk revisjon: en systematisk evaluering av klinisk praksis opp

mot faglige anbefalinger med formål å bedre kvaliteten og

resultatene i pasientdiagnostikk og behandling.

twitter.com/Straalevernet

Hva er kliniske revisjoner?

’Kliniske revisjoner er et klinisk ledet initiativ som søker å

sikre/forbedre kvaliteten og resultatet av

pasientbehandlingen gjennom strukturert kollegabasert

samarbeid og læring, hvor klinikere gjennomgår og

sammenholder praksis og resultat mot omforente

standarder, og modifiserer praksis hvor det er indisert.’

Medical Exposure Directive (MED, 13/59/EURATOM):

‘Kliniske revisjoner bør gjennomføres i henhold til nasjonale

prosedyrer for dette’

Det står videre at:

twitter.com/Straalevernet

Hvorfor??

• Kliniske revisjoner var omtalt allerede i EURATOM

97/43 (pasientdirektivet)

• Alle land i EU ble gjennom EURATOM 13/59 pålagt å

etablere et system for kliniske revisjoner i løpet av

februar 2018

• Norge (EØS) er ikke en del av EURATOM-direktivene

• Det var ønsket (fra HOD) at revidert strålevernforskrift

skulle harmoniseres med bestemmelser i EURATOM

13/59)

twitter.com/Straalevernet

§ 44 Klinisk revisjon

Virksomheten skal gjennomføre kliniske revisjoner jevnlig.

Fra kommentarene til forskriften:

• Virksomheten må etablere et system for

gjennomføring av kliniske revisjoner.

• Revisjonene kan gjennomføres med interne eller

eksterne revisorer.

• Med jevnlig menes her hvert annet år innen hvert

fagområde

twitter.com/Straalevernet

1. Kvalitetskontroll

Systematisk gjennomgang med måling av i hvor stor

grad faktisk klinisk praksis samsvarer med kliniske

retningslinjer («beste praksis») og lokale prosedyrer –

revisjonsstandarden men reviderer mot.

2. Kvalitetsutvikling

Kliniske vurderinger, tverrfaglige diskusjoner (av klinisk

praksis opp mot nasjonale/lokale

retningslinjer/prosedyrer) kan føre til endring i klinisk

praksis eller retningslinjer når dette er indisert.

Kliniske revisjoner har to mål

twitter.com/Straalevernet

Mulige misforståelser

Kliniske revisjoner er faglig samarbeid (av og med fagfeller)

Kliniske revisjoner fokuserer på klinisk praksis

(pasientbehandling/diagnostikk), ikke på ledelse eller økonomi

Kliniske revisjoner er ikke:

• virksomhetsrapportering

• registrering av uønskede hendelser

• studie

• tilsyn

63

twitter.com/Straalevernet

Kliniske revisjoner vs.

tilsyn og internrevisjon

Klinisk revisjon Tilsyn Internrevisjon

Ser på Pasientbehandlingen Oppfyllelse av

myndighetskrav

Kvalitetssystemer,

prosedyrer, økonomi,

avvikshåndtering etc..

Grunnlag Faglig-, evidensbaserte

standarder, faglige

anbefalinger og

prosedyrer

Lover og forskrifter,

forvaltningspraksis

Lover og forskrifter,

økonomiske

styringsparametre, QM, …

Hvem reviderer Fagpersoner/likemenn,

må kan kunnskap om

Myndighetspersoner med

tilsynskompetanse

Personer med

revisjonskompetanse,

gjerne oppnevnt av

ledelsen

Resultatene Revisorenes funn kan

ikke føre til pålagte

endringer, bare

anbefaling om endret

praksis.

Inspektørenes funn fører

til pålegg om endring.

Inspektørene kan kreve

øyeblikkelig korrektive

tiltak i virksomheten.

Revisorenes funn kan føre

til endringer i

sykehusenes praksisKan

føre til

Planlegge kliniske revisjoner

• Forankring i ledelsen

– Kliniske revisjoner tar tid, mange involverte

• Avklar

– Tilgang til pasientdata (journal, RIS/PACDS etc….)

• GDPR…..

– Hva gjøres med revisjonsskjemaene med resultater etter bruk

– Hvem skal skrive rapport og hvordan skal den lagres

• Start ut med noe enkelt (revisjonstema)

– som det finnes revisjonsstandarder for

– ikke altfor mange pasienter – bør kunne gjennomgås på maks 2

dager

• Hvem skal være revisorer?

– Personer med fagkunnskap (klinisk erfaring) på området

• Interne tverrfaglige team el. eksterne team

Planlegge kliniske revisjoner

• Problemstilling– revisjonstema

• Omfang

– hvor mange pasienter

– hvilke behandling/diagnose-

prosesser

• Metode– intern/ekstern

• Kriterier/kategorisering

– hva er måloppnåelse (revisjonsgrunnlaget)?

– hva skal måles (revisjonsparameterene)?

– hvor stor skal måloppnåelsen være?

Gjennomføre kliniske revisjoner

• Informasjon til avdelingen som skal revideres

– kan være interessant for hele avdelingen/seksjonen/enheten

• Revisjon

– gjennomgang av pasientmateriale og utfylling av revisjonsskjema

• Diskusjon i revisjonsteamet og mellom fagpersoner i avdelingen

og revisjonsteamet

– avklaringer, forslag til forbedring av praksis eller prosedyrer…

• Rapport med resultater og eventuelle forslag til endring av klinisk

praksis

Oppfølging – ny revisjon

https://www.myesr.org/quality-safety/clinical-audit

https://www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/Pub1425_web.pdf

https://www.nrpa.no/publikasjon/straalevernrapport-2014-8

https://www.nrpa.no/publikasjon/straalevernrapport-2004-9

https://www.england.nhs.uk/clinaudit/

Noe litteratur etc.

twitter.com/Straalevernet

Revisjonstema – strålebehandling etter brystkreftoperasjon

«I hvilken grad oppnådde norske stråleterapiavdelinger

målsettingene i NBCGs anbefaling for postoperativ venstresidig

brystbestråling i perioden 2009-2011?»

Revisjon med eksterne revisorer

Bakgrunn• Brystkreftinsidensen i Norge har vært

stigende

• Den relative 5 års overlevelsen er

økende, og er nå nær 90 %

• Antallet langtidsoverlevere etter

postoperativ brystbestråling øker (Larsen IK, 2014)

• Stråleterapi som behandlingsmodalitet:

– utfordring å gi høye nok stråledoser til å drepe eller få kontroll over svulsten og

samtidig ikke gi uakseptable seneffekter til det friske vevet rundt denne

• NBCG utvikler evidensbaserte behandlingsanbefalinger for å

optimalisere hensynet til kurasjon mot hensynet til bivirkninger ved

brystkreftbehandling

Del av stråleterapiprosessen ble revidert

Gjennomføring• Eksterne revisorer - fagfeller («peer review»):

– Revisjonsteam med onkologer, medisinske fysikere og stråleterapeuter

• 20 pas ble plukket ut fortløpende fra en gitt dato ved hver enhet

• Revisjonsstandard NBCGs faglige anbefalinger

• Revisjonskriterier:

– Behandling i henhold til klinisk indikasjon?

– Var rekvisisjonene korrekt utfylt? (rekvirering av behandling og bildegrunnlag)

– Var definisjon og inntegning av behandlingsvolumer og risikoorganer i

henhold til målsettingen i faglige anbefalinger?

– Var stråledoser og dosehomogenitet i henhold til målsettingen i faglige

anbefalinger?

– Var doseføringene til risikoorganene i henhold til målsettingen i faglige

anbefalinger?

Analyse og sammenstilling:• Revisjonsresultater basert på revisorenes vurdering av

måloppnåelsen (både kvalitative og kvantitative):– 1 Tilfredsstillende

– 2 Mindre forskjeller

– 3 Større forskjeller

• Analyse:– Sammenstilling – for hvor stor andel av pasientene ble målsettingene i

NBCSs anbefalinger nådd?

• Presentasjon av resultater og diskusjon mellom revisjonsteam og

fagfolk i avdelingene

– Utveksling av erfaringer med strålebehandling av pasientgruppen

– Gode råd og tips

– ..

• Rapport fra revirorene til revidert avdeling – ble definert som

avdelingsinternt dokument

Kvantitative resultater

Antall pasienter der målsetningene i NBCGs anbefalinger ble oppnådd

Lokal Lokoregional Sum

DVH n=85 (%) n=86 (%) n=171 (%)

CTV bryst/brystvegg D 98 % ≥ 95 % 37 (44) 29 (34) 66 (39)

D 98 % ≥ 90 % 81 (96) 77 (90) 158 (93)

D 2 % ≤ 107 % 81 (96) 74 (86) 155 (91)

CTV lymfeknuter D 98 % ≥ 95 % 26 (30) 26 (30)

D 98 % ≥ 90 % 81 (94) 81 (94)

D 2 % ≤ 107 % 67 (75) 67 (75)

Hjertet V 25 Gy < 5 % 80 (94) 74 (86) 154 (91)

Lunge V 20 Gy1 72 (85) 80 (93) 152 (89)

Antall pasienter der målsetningen i NBCGs anbefalinger ble oppnådd2 131 (77)

1 V 20 Gy ≤ 15 % ved lokal bestråling og ≤ 35 % for lokoregional bestråling.

2 Antall pasienter som oppnådde både D98% ≥ 90 % som mål for minimumsdose til CTVbryst/brystvegg og CTVlymfeknuter og hjertedose V25Gy < 5% og lungedose V 20 Gy

≤ 15 % ved lokal bestråling og ≤ 35 % ved lokoregional bestråling.

Min dose

Maks dose

Min dose

Maks dose

Revisorenes kvalitative vurderingerRevisorenes vurdering av stråleterapiplanleggingen vurdert opp mot målsettingene i NBCGs anbefalinger

1 Tilfredsstillende 2 Små forskjeller Sum 1 + 2

n (%) n (%) n (%)

Indikasjon for stråleterapi 173 (99,5) 1 (0,5) 174 (100)

Utfylling av rekvisisjonen 170 (98) 4 (2) 174 (100)

Planleggingsgrunnlag (CT-opptak) 172 (99) 2 (1) 174 (100)

Inntegning av behandlingsvolumer 87 (50) 77 (44) 164 (94)

Inntegning av hjertet 88 (51) 75 (43) 163 (94)

Inntegning av lunge 172 (99) 2 (1) 174 (100)

Rekvirerte doser 174 (100) 0 (0) 174 (100)

Dosefordeling til målvolum1 152 (89) 19 (11) 171 (100)

Dosegrenser for hjertet1 161 (94) 9 (5) 170 (99)

Dosegrenser for lunge1 167 (98) 4 (2) 171 (100)

Antall pasienter der målsetningen i NBCGs anbefalinger

ble oppnådd44 (26) 106 (61) 150 (87)

Konklusjon

• For indikasjon, behandlingsopplegg og planleggingsgrunnlag, var

samsvaret med anbefalingene tilfredsstillende for 98-100 % av pas

• Det var behov for å bedre kriterier/atlas for inntegning av CTV og hjerte i

CT bilder for doseplanlegging

• Det var behov for å tydeligere kriterier for avveining mellom hjertedose og

dose i CTV

– Det så ut til at avdelingene prioriterte å gå ned i minimumsdose til CTV ved

høy hjertedose, men dette er ikke diskutert i NBCGs anbefdalinger

• Nyttig og viktig med både kvantitative og kvalitative parametre