casus

Dossier Diabetes 17TeksT Lex Bots

Auteur Lex Bots is huisarts en kaderarts diabetes in Den Bosch

Bloedglucoseregulatie alleen is niet voldoende

In het kortHet doel van de behandeling van patiënten met diabe-tes mellitus type 2 is het voorkómen en behandelen van klachten en compli-caties, zoals toename van hart- en vaat-ziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie. Het aanpakken van de bloedglucosere-gulatie alleen is dus niet voldoende en zoals bij deze patiënt blijkt, zal de arts ook op de andere para-meters alert moeten blijven en moeten blijven behandelen.Educatie en motiva-tie moeten noodza-kelijke, steeds terugkerende onder-werpen zijn bij de controle van patiën-ten met diabetes mellitus type 2.

Bij Pieter Smit (51) wordt tijdens een keu-ring een bloeddruk van 174/110 mmHg gemeten. Zijn BMI is 34, hij rookt 15 siga-retten per dag en zijn cholesterolratio is 10,6. Twee weken later is de bloeddruk 140/90 mmHg en een half jaar later 170/110 mmHg. De huisarts schrijft hydrochloorthiazide 12,5 mg voor. De patiënt heeft ook veel last van snurken. De huisarts constateert slaapapneusyndroom en start CPAP-behandeling (continuous positive airway pressure).

Al met al is Smit een patiënt met een ver-hoogd cardiovasculair risico waarbij verdere controles geïndiceerd zijn (risicoscore

>36%). Want twee jaar later komt Smit met klach-ten van vermoeidheid. Hij is gestopt met de bloed-drukmedicijnen en er zijn ook geen verdere contro-les meer bij hem gedaan. Er wordt bloed (nuchter veneus) geprikt en er blijkt sprake te zijn van een nuchtere bloedsuiker van 7,8 mmol/l en een LDL-c van 5,2 mmol/l bij een bloeddruk van 158/90 mmHg. Dit bevestigt nog meer het vermoeden dat Smit diabetes mellitus type 2 heeft.Het vervolgonderzoek na een week laat de vol-gende waarden zien: glucose nuchter 10,9 mmol/l, HbA1c 56 mmol/mol, BMI 33,4. De patiënt rookt nog steeds. De diagnose diabetes mellitus type 2 wordt gesteld.

DiagnosticumIn de NHG-Standaard diabetes mellitus type 2 (derde versie oktober 2013) wordt in noot 37 uitgebreid stilgestaan bij het al dan niet gebruik maken van het HbA1c als diagnosticum. De American Diabetes Asso-ciation gebruikt het HbA1c evenzeer als diagnosti-

cum. De WHO heeft het in de richtlijnen als criterium toegevoegd in aanvulling op de glucosetest en onder strikte kwaliteitseisen. Voors en tegens afwe-gend heeft de standaardcommissie ervoor gekozen de veneuze nuchtere waarde als enig diagnosticum te handhaven.De patiënt krijgt uitleg over de risico’s van diabetes. Hij is ermee bekend, zegt hij. Zijn broer heeft diabe-tes mellitus type 2 en gebruikt insuline, en zijn vader was bekend met vaatlijden en is door een CVA overleden. Conform de richtlijnen wordt de leefstijl besproken. Er wordt fundusonderzoek verricht voor de opspo-ring van een retinopathie en de patiënt wordt naar de diëtiste verwezen. Aan de hand van de nuchtere bloedsuikerwaarden wordt met metformine gestart en dit medicijn wordt als gevolg van de uitslag van de nuchtere waarden opgehoogd. Ook krijgt Smit een statine en begint hij weer met de bloeddrukme-dicatie.

SuccesvolHet beleid heeft succes, want de patiënt is na een jaar 8 kg afgevallen en hij heeft een fraai geregu-leerde bloedsuiker. Helaas is het LDL-c niet gedaald. Hij is met die medicatie gestopt, zodat de huisarts zich afvraagt of er misschien spierklachten op de statine zijn. Ook lukt het de patiënt nog niet te stop-pen met roken. Na zes maanden therapie is de bloeddruk 130/80 mmHg, maar na twaalf maanden is de bloeddruk 158/100 mmHg. Zijn laatste controle is van zes maanden geleden.

De naam Pieter Smit is gefingeerd