Blok 29 Rioooo

8/16/2019 Blok 29 Rioooo

1/23

Diagnosis Dan Tindakan Preoperatif Pada Kehamilan

Pada Usia Muda

Rio Ramadhona

10.2011.446, Kelompok E6

Mahasiswa Kedokteran

Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat : Fakultas Kedokteran - Universitas Kristen Krida Waana, !alan "r#una Utara

$omor 6, Ke%on !eruk !akarta &arat 11'10

email ( Rioramadhona)*ahoo.om

Skenario

+eoran perempuan %erumur 1 tahun sedan hamil %ulan datan ke / R+ diantar oleh

%idan setempat denan keadaan penurunan kesadaran. enurut %idan setempat, pasien

terse%ut se%elumn*a menalami ke#an ketika sedan kontrol di %idan.

3atatan tam%ahan (

F( keadaan umum( 5ampak sakit %erat, Kesadaran( somnolen, 5anda ital( 5ekanan arah(

1708110 mm9, $( 6 :8menit, +uhu ;6, 3, ( rotenuria unsi

vital, *an harus selalu diinat Airway, Breathing, Circulation @"&3A, menatasi dan

meneah ke#an, menatasi hipoksemia dan asidemia meneah trauma pada pasien pada

?aktu ke#an, menendalikan tekanan darah, khususn*a pada ?aktu krisis hipertensi,melahirkan #anin pada ?aktu *an tepat dan denan ara *an tepat. ada kasus preeklamsia

*an le%ih %erat, #ua kasus eklamsia, manesium sul>at *an di%erikan seara parenteral

merupakan antikonvulsan *an e>ekti> dan tidak menim%ulkan penekanan sistem sara> pusat

pada i%u maupun #anin. anesium sul>at dapat di%erikan seara intravena melalui in>us

kontinu atau seara intramuskular melalui in#eksi %erkala. +ikap terhadap kehamilan ialah

semua kehamilan denan eklampsia harus diakhiri, tanpa memandan umur kehamilan dan

keadaan #anin. ersalinan diakhiri %ila sudah menapai sta%ilisasi @pemuliham hemodinamika

dan meta%olisme i%uA.1

1


2/23

emilihan teknik anestesi pada pasien preelampsia dan eklamsia terantun dari

%er%aai >aktor, termasuk ara persalinan @per vainam, %edah 3aesarA dan status medis dari

pasien @adan*a koaulopati, anuan perna>asan, dllA. !ika persalinan dilakukan seara

%edah 3aesar maka pemilihan teknik anestesia di sini termasuk epidural, spinal, om%ine

spinal-epidural dan anestesia umum. "nestesia umum pada %edah 3aesar pada preeklampsia

%erat dan eklamsia dikatakan %erhu%unan denan peninkatan *an %ermakna pada tekanan

arteri sistemik dan pulmoner pada saat induksi, #ika di%andinkan denan epidural anestesia.

ada anestesia umum #ua potensial ter#adin*a aspirasi isi lam%un, kesulitan intu%asi

endotrakeal *an dise%a%kan karena adan*a resiko edema >arin larin. "papun teknik

anestesia *an dipilih, harus diinat %ah?a meskipun persalinan adalah terapi untuk

preeklampsia, pada periode post partum peru%ahan kardiovaskular, ardia output dan status

airan, harus tetap dimonitor.1

Jika seksio sesarea akan dilakukan, perhatikan bahwa 1. 5idak terdapat koaulopati

@koaulopati merupakan kontra indikasi anestesi spinalA. 2. "nestesia *an aman 8 terpilih

adalah anestesia umum untuk eklampsia dan spinal untuk E&. ilakukan anestesia lokal,

%ila risiko anestesi terlalu tini.

!ilihan anestesi spinal pada ekla"sia kurang begitu dian#urkan, dengan alasan 1.

ada spinal anestesi, hemodimanik akan %ere#olak dan enderun turun padahal loodin

airan harus di%atasi karena resiko ter#adi odema paru 2. ada eklampsi pasti pasien sudah

ada ke#an B 5/K meninkat. +pinal anestesi sanat tak dian#urkan pada peninkatan 5/K ;.

ada pasien E&8 E& %iasan*a pasien sudah di%eri +=4 oleh spesialis o%sin, o%at ini

potensiasi denan rela:an kurani dosis karena dosis normal akan %ere>ek le%ih pan#an

kelumpuhan ototn*a. 9arus diperhatikan resiko 9ECC +*ndrom se%aai salah satu e>ek

E&8 E&. !ika dilakukan anestesi spinal dan ter#adi epidural hematoma, maka %lok akan

ireversi%el. Keuali se%elum #am dan diketahui d pemeriksaan R/ atau 35 san dan

lansun dilakukan laminektomi maka %lok %isa reversi%el.

enananan preeklampsia %erat dan eklamsia dalam %idan o%stetri sama, keuali

pelaksanaan tindakan terminasi dari kehamilan. ada preeklampsia %erat persalinan harus

dilakukan dalam 24 #am, sedankan pada eklampsia persalinan harus ter#adi dalam ?aktu 12

#am setelah tim%ul e#ala eklampsia. !ika ada a?at #anin atau dalam 12 #am tidak ter#adi

persalinan dan #anin masih ada tanda-tanda kehidupan harus dilakukan %edah 3aesar.

asalah koaulopati merupakan hal *an perlu dipertim%ankan se%elum tindakan operasi

pada pasien preeklampsia8 eklampsia. &edah 3aesar pada eklampsia merupakan tindakan

darurat, anestesi umum.1

2


3/23

Persiapan perioperative

1. Anamnesis

Ri?a*at tentan apakah pasien se%elumn*a pernah mendapat anestesi

se%elumn*a sanatlah pentin untuk menetahui apakah ada hal-hal *an perlu

mendapat perhatian khusus, misaln*a aleri, mual-muntah, n*eri otot, atal-atal atau

sesak na>as pasa %edah, sehina kita dapat meranan anestesi %erikutn*a denan

le%ih %aik. Kita harus pandai memilah apakah erita pasien termasuk aleri atau e>ek

sampin o%at.2,;

Ke%iasaan merokok se%aikn*a dihentikan 1-2 hari se%elumn*a untuk eliminasi

nikotin *an mempenaruhi s*stem kardiosirkulasi, dihentikan %e%erapa minu

untuk menakti>kan ker#a silia #alan pernapasan dan 1-2 minu untuk menurani

produksi sputum. Ke%iasaan minum alohol #ua harus diuriai akan adan*a

pen*akit hepar.1

enan anamnesis #ua dapat dika#i perka?inan i%u apakah menikah atau

tidak menikah, %erapa kali menikah, atau laman*a menikah, dan setelah %erapa tahun

%aru hamil.

"namnesis untuk kehamilan, persalinan, dan kala ni>as meliputi hal-hal %erikut.

a. "pakah kehamilan pertama, kedua, atau le%ih.

%. "pakah kehamilan ini mendapat anuan %erupa emesis ravidarum atau

hiperemesis ravidarum, ter#adi perdarahan hamil muda, atau anuan hamil tua.

. &aaimana persalinan dan kehamilan *an lalu, apakah lahir spontan, aterm, dan

hidup serta %erapa %erat lahir %a*iD siapa *an menolon dan di mana pertolonan

dilakukanD apakah pertolonan persalinan denan tindakan vakum>orsep ekstraksi,

tindakan seksio sesaria, dilakukan induksi persalinanD #umlah anak *an hidup dan

usia anak terkeilD apakah menalami komplikasi kala ni>asD apakah terdapatkeluhan pada kehamilan ini.2,;

d. asalah-asalah *an &erhu%unan denan "nastesi

asalah apapun *an %erkaitan denan pem%iusan pasien se%elumn*a harus

diketahui dari rekam medis terdahulu pasien terse%ut @karena pasien serinkali

tidak memperhatikann*aA dan denan mena#ukan pertan*aan lasun pada

pasien. "spek-aspek %erikut ini akan mempenaruhi mana#emen perioperati>(

3


4/23

• &e%erapa masalah *an %erkaitan denan air?a* manaement, khususn*a

#ika pada proses pem%iusan terdahulu terdapat kesulitan dalam proses

larinoskopi dan intu%asi.

•

Respon terhadap ontrol n*eri dan %e%erapa e>ek opioid *an tak menuntunkan

• $ausea dan vomitus post operasi serta respon terhadap terapin*a

• asa pemulihan *an terlalu lama.

• era?atan di 9U8/3U *an tidak diharapkan se%elumn*a.

• 5er#adin*a komplikasi *an tidak diharapkan atau reaksi terhadap o%at

hipertermia malina, apnoe karena pem%erian suksinilkolin, dan reaksi

ana>ilaksis.2,;

e. "leri8Reaksi =%at

"leri *an se%enarn*a atau reaksi hipersensitivitas le%ih #aran ter#adi #ika

di%andinkan denan e>ek sampin o%at non-alerik *an tidak diininkan.

er%edaan diantara keduan*a %iasan*a dapat diketahui denan mena#ukan

pertan*aan spesi>ik kepada pasien. ani>estasi klinis pada kulit @urtikaria,

eritemaA, %ronkospasme, kolaps kardiovaskuler, dan edema anioneuritik, harus

din*atakan se%aai reaksi aleri sampai di%uktikan lain. +elain aen anestesi,

aleri terhadap anti%ioti, plester perekat, spra*, dan #enis tertentu makanan

pentin untuk diatatD hal ini kan mempenaruhi pemilihan teknik anestesi.2,;

>. Ri?a*at +osial

Ri?a*at ke%iasaan merokok, konsumsi alohol, dan keterantunan o%at

pentin diketahui. ada perook, adan*a %atuk produkti> dapat menindikasikan

pasien %utuh terapi dan evaluasi le%ih lan#ut. &erhenti merokok selama 12 #am

akan menurunkan #umlah 3=-9% darah seara sini>ikan dan memper%aikitransport oksien ke #arinan. E>ek menuntunkan terhadap reaktivitas dan

sekresi saluran napas tidak akan terlihat @dalam %entuk menurunn*a komplikasi

paru-paruA sampai 4 minu %erhenti merokok. /ntoksikasi akut terhadap alohol

dapat men*e%a%kan aitasi, kon>usi, hipertensi, palpitasu, dan ke#an.

en*alahunaan o%at stimulant merupakan predisposisi ter#adin*a aritmia dan

konvulsi. enunaan stimulant dapat meninkatkan ke%utuhan aen anestesi

@peninkatan "3A. en*alahunaan opioid meninkatkan dosis aen anestesi

*an di%utuhkan selama operasi.2,;

4


5/23

2. Pemeriksaan isik

emeriksaan keadaan umum meliputi kesan umum tentan keadaan ii

@anemia, ikterusA dan pernapasan @sianosis, dispneaA. "pakah terdapat edema,

%aaimana %entuk dan tini %adan, apakah ada peru%ahan pimentasi, kloasma

ravidarum, striae al%a, striae lividae, striae nira, hiperpimentasi, dan areola

mammae.

Pemeriksaan umum meliputi tekanan darah, nadi, suhu, dan %erat %adanD

pemeriksaan paru dan #antunD pemeriksaan re>leks lutut.

Pemeriksaan khusus o!stetri. emeriksaan ini meliputi inspeksi a%domen @tini

>undus uteri, pimentasi dindin a%domen, dan penampakkan erak #aninA, palpasi

menurut Ceopold /-/, Kne%le, &uddin, "h>eld, kontraksi &ra:ton 9iks dan tanda

airan %e%asD perkusi tidak %eitu %an*ak artin*a, keuali #ika ada suatu indikasiD

auskultasi menunakan stetoskop monoaural @stetoskop o%stetrikA untuk

menetahui den*ut #antun #anin pada %ulan ke 4-', %isin tali pusat, erakan dan

tendanan #anin, dapat #ua didenarkan pada i%u *aitu %isin rahim @uterine sou$$leA,

%isin aorta dan peristaltik usus.;

". Pemeriksaan Penun#ang

emeriksaan hematoloi. 9emolo%in dan hematokrit meninkat karena

hemokonsentrasi. reeklampsia-eklampsia %erat mempun*ai kemiripan denan

anuan koaulasi karena serin kali ter#adi %er%aai dera#at koaulasi intravaskular

diseminata @/3A. &esarn*a de>ek koaulasi tidak selalu %erhu%unan denan

%eratn*a preeklampsia-eklampsia. eru%ahan *an ter#adi dapat meliputi

trom%ositopenia, penurunan >aktor koaulasi @terutama penurunan >i%rinoenA dan

adan*a produk pemeahan >i%rin. Kadan-kadan %ukti hemolisis @misal, anemia

hemolitik mikroaniopati, de>ormitas sel darah merahA dapat diamati pada pasien-

pasien preeklampsia-eklampsia. Em%oli mikro>i%rin dapat ter#adi dalam paru, hati

atau in#al.

Kimia arah. eninkatan asam urat menam%arkan eklampsia. Kadar asam

urat %iasan*a 6m8dl. enurunan lukosa atau kalsium dapat menerankan seranan

ke#an.

as darah arteri mem%antu dalam dianosis alkalosis atau asidosis. $ilain*a

seara seri pentin dalam menilai respon pasien terhadap terapi.

5


6/23

emeriksaan Urin. Eklampsia disertai oleh proteinuria ritisA. alam kondisi ini, pen*akit tu%ulus in#al

han*a sedikit %erperan terhadap hilann*a protein.

emeriksaan ronten dada untuk men*inkirkan aspirasi merupakan

keharusan untuk pasien *an menalami ke#an.1

Ultrasonora>i. i%andinkan denan pemeriksaan ronten, U+ tidak

%er%aha*a untuk #anin karena memakai prinsip sonar @%un*iA. !adi, %oleh

diperunakan pada kehamilan muda. ada la*ar, dapat dilihat letak, erakan, dan

erakan #antun #anin.4

Status isik Pasien $peratif

1. Klasifikasi status fisik ASA % American Society of Anesthesiologist &

+istem klasi>ikasi "+" dikem%ankan pada tahun 141 oleh e*er +aklad atas

permintaan "+". Klasi>ikasi ini diunakan untuk menukur risiko *an terkait

denan anestesi dan pem%edahan. +istem klasi>ikasi ini han*a didasarkan dari ri?a*at

medis pasien. +elain itu klasi>ikasi "+" mem%erikan deskripsi *an mudah *an

menun#ukkan status >isik pasien *an %erhu%unan denan indikasi apakah tindakan

%edah harus dilakukan seera 8 ito atau elekti>.',6

Ta!el 2. Klasifikasi ASA'

"+" / asien sehat tanpa pen*akit oranik, %iokimia atau psikiatri

"+" // asien denan pen*akit sistemik rinan. 3ontohn*a asma rinan atau

hipertensi *an terkontrol %aik. 5idak menanu aktivitas sehari G hari.

unkin dapat menanu pada saat anestesi dan pem%edahan

"+" /// en*akit sistemik %erat atau sini>ikan *an mem%atasi aktivitas normal.

3ontohn*a aal in#al *an mendapat terapi dialisis atau pen*akit

#antun konesti. enanu aktivitas seara sini>ikan dan

kemunkinan %esar menanu anestesi dan pem%edahan

"+" / en*akit sistemik %erat *an mem%utuhkan terapi terus menerus atau

mem%utuhakan terapi intensi>. 3ontohn*a in>ark miokardial akut, aal

na>as *an mem%utuhkan ventilasi. +anat menanu aktivitas dan

memiliki dampak %esar dalam anestesi dan pem%edahan

"+" asien *an hampir mati dalam 24 #am ke depan denan atau tanpa

pem%edahan

6


7/23

"+" / onor oran

2. Mallampati

+alah satu penilaian klinik *an dapat dilakukan untuk menilai kemunkinan

ter#adin*a kesulitan intu%asi adalah tes mallampati. 5es ini dilakukan denan ara

meminta pasien untuk mem%uka mulut semaksimal munkin *an dapat dilakukan

disertai denan lidah *an di#ulurkan, dan pada saat itu kita melihat daerah >arin

%aian posterior. 5es allampati %ertu#uan untuk menukur %esarn*a lidah di dalam

rona mulut, "pa%ila saat tes mallampati ditemukan ukuran lidah *an %esar *an

menutupi struktur >arin atau %aian posterior >arin tidak dapat terlihat, maka

kemunkinan nantin*a akan ter#adi kesulitan intu%asi.',6

am%ar 1. Farin posterior pada tes mallampati

5a%el ;. allampati

Kelas 1 !alatu" duru", palatu" "olle, uvula dan kedua pilar $aring terlihat

Kelas 2 !alatu" duru", palatu" "olle, +e%aian uvula dan %aian atas kedua

pilar terlihat

Kelas ; 9an*a palatu" duru", palatu" "olle dan dasar uvula *an terlihat

Kelas 4 9an*a palatu" duru" *an terlihat

Inform Consent

asien munkin takut, emas, atau kha?atir terhadap tindakan %edah dan pem%iusan

sehina in>ormasi dan keteranan *an di%erikan #anan tentan pem%edahann*a @seperti

7


8/23

pronosis %edah, %ekas lukam aat, keter%atasan pola hidupA. "nestesi %erhu%unan denan

keemasan meliputi kematian, kesadaran, n*eri selama operasi, n*eri setelah operasi,

kehilanan ontrol, mual muntah. 3o%alah periksa keemasan dan tenankan pasien.1

•

&erikan pen#elasan denan sa%ar.• Realistis tentan resikon*a tapi denan ara *an %i#ak. asien mempun*ai hak

untuk tahu resiko utama @denan anka ke#adian le%ih dari 1HA dan resiko

sini>ikan *an men*e%a%kan luka permanen.

• 5erankan apa *an akan dilakukan untuk menurani dan menhindari resiko.

• am%arkan apa *an seharusm*a diharapkan pasien @pemasanan kanul dan

monitorA se%elum induksi anestesi dan saat pemulihan.

Perioperative

Premedikasi

em%erian o%at se%elum anestesi untuk menhilankan keemasan, menhasilkan

sedasi dan mem>asilitasi pem%erian anestesi terhadap pasien dise%ut premedikasi. 5u#uan

premedikasi pada dasarn*a terdiri dari dua *aitu ( '-

a. empenaruhi pasien dalam hal ini terdiri dari

• em%erikan sedasi

• enhilankan n*eri @mem%erikan analesiaA

• em%uat amnesia

%. em%antu ahli anestesi (

• empermudah atau memperlanar induksi

• enurani #umlah o%at-o%at anestesi

• Untuk meneah e>ek sampin dari o%at anestesi umum.

• enurani sekresi kelen#ar saluran na>as @antisialaoueA

• eneah muntah dan aspirasi.

enolonan o%at premedikasi(

• olonan "ntikolinerik

Atropin. i%erikan untuk meneah hipersekresi kelen#ar ludah, antimual dan

muntah, melemaskan tonus otot polos oran G oran dan menurunkan spasme

astrointestinal. osis 0,4 G 0,6 m / %eker#a setelah 10 G 1' menit.

'-

• olonan 9ipnotik G sedati>

8


9/23

(ar!iturat %Pento!ar!ital dan Seko!ar!ital&. i%erikan untuk sedasi dan

menurani kekha?atiran se%elum operasi. =%at ini dapat di%erikan seara oral atau

/. osis de?asa 100 G 200 m, pada %a*i dan anak ; G ' m8k&&. Keuntunann*a

adalah masa pemulihan tidak diperpan#an dan e>ek depresann*a *an lemah terhadap

pernapasan dan sirkulasi serta #aran men*e%a%kan mual dan muntah.

• olonan "naletik $arkotik

Morfin. i%erikan untuk menurani keemasan dan keteanan men#elan operasi.

osis premedikasi de?asa 10 G 20 m. Keruian penunaan mor>in ialah pulih

pasa %edah le%ih lama, pen*empitan %ronkus pada pasien asma, mual dan muntah

pasa %edah ada.

Pethidin. osis premedikasi de?asa 2' G 100 m /. i%erikan untuk menekan

tekanan darah dan pernapasan serta meransan otot polos. ethidin #ua %eruna

meneah dan meno%ati meniil pasa %edah.

• olonan 5ransIuilier

Dia)epam %*alium&. erupakan olonan %enodiaepine. em%erian dosis rendah

%ersi>at sedati> sedankan dosis %esar hipnotik. osis premedikasi de?asa 0,2

m8k&& /.'-

Airway Management

Tindakan +ntu!asi

alam melakukan suatu tindakan intu%asi, perlu diikuti %e%erapa prosedur *an telah

ditetapkan, antara lain (7

a. ersiapan.

asien se%aikn*a diposisikan dalam posisi tidur terlentan, oksiput dian#al

denan menunakan alas kepala, sehina kepala dalam keadaan ekstensi serta

trakhea dan larinoskop %erada dalam satu aris lurus.

%. =ksienasi.

+etelah dilakukan anestesi dan di%erikan pelumpuh otot, lakukan oksienasi

denan pem%erian oksien 100H minimal dilakukan selama 2 menit.

+unkup muka dipean denan tanan kiri dan %alon denan tanan kanan.

. Carinoskop.

ulut pasien di%uka denan tanan kanan dan aan larinoskop dipean

denan tanan kiri. aun larinoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapanan

9


10/23

pandan akan ter%uka. aun larinoskop didoron ke dalam rona mulut. aan

diankat denan lenan kiri dan akan terlihat uvula, >arin serta epilotis. Ekstensi

kepala dipertahankan denan tanan kanan. Epilotis diankat sehina tampak

aritenoid dan pita suara *an tampak keputihan %er%entuk huru> .

d. emasanan pipa endotrakheal.

ipa dimasukkan denan tanan kanan melalui sudut kanan mulut sampai

%alon pipa tepat mele?ati pita suara. &ila perlu, se%elum memasukkan pipa asisten

diminta untuk menekan larin ke posterior sehina pita suara akan dapat tampak

denan #elas. &ila menanu, stilet dapat dia%ut. entilasi atau oksienasi

di%erikan denan tanan kanan memompa %alon dan tanan kiri mem>iksasi. &alon

pipa dikem%ankan dan daun larinoskop dikeluarkan selan#utn*a pipa di>iksasi

denan plester.

e. enontrol letak pipa.

ada dipastikan menem%an saat di%erikan ventilasi. +e?aktu ventilasi,

dilakukan auskultasi dada denan stetoskop, diharapkan suara na>as kanan dan kiri

sama. &ila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. &ila ter#adi

intu%asi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda %erupa suara na>as kanan %er%eda

denan suara na>as kiri, kadan-kadan tim%ul suara ?heein, sekret le%ih %an*ak

dan tahanan #alan na>as terasa le%ih %erat. !ika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini,

pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. +edankan %ila ter#adi intu%asi

ke daerah eso>aus maka daerah epiastrum atau aster akan menem%an, terdenar

suara saat ventilasi @denan stetoskopA, kadan-kadan keluar airan lam%un, dan

makin lama pasien akan nampak semakin mem%iru. Untuk hal terse%ut pipa dia%ut

dan intu%asi dilakukan kem%ali setelah di%erikan oksienasi *an ukup.

>. entilasi.

em%erian ventilasi dilakukan sesuai denan ke%utuhan pasien %ersankutan.7

,angkah-langkah pemasangan:

1A +iapkan alat dan pasien

2A 3ui tanan

;A akai masker penutup hidun dan mulut dan sarun tanan

4A "tur posisi pasien,kepala ekstensi,leher >leksi

'A 5anan kanan memean kedua %i%ir lalu %uka mulut pasien 5anan kiri

memean larinosope,masukkan %lade dari se%elah kanan mulut sam%il

mem%a?a %aian lidah ke arah kiri sampai terlihat uvula dan epilottis.

10


11/23

6A ari arah luar tekan tulan ra?an th*roid untuk mem%antu ter%ukan*a

epilottis

A asukkan endotraheal tu%e denan arah mirin ke kanan dan setelah masuk

putar ke arah tenah

7A /si %alon endotraheal denan spuit koson

A +am%unkan endotraheal denan ventilator8%a

10A enarkan %un*i na>as denan stetoskop masuk ke esophaus, terlalu kanan

atau terlalu kiri dari %ronhus

11A Fiksasi menunakan plester.7

Monitoring Perioperatif

onitorin *an lenkap dan %aik meninkatkan mutu pela*anan terhadap pasien,

tetapi tidak dapat men#amin tidak akan ter#adi sesuatu. onitorin standar atau minimal *aitu

stetoskop prekordial8esophaeal, manset tekanan darah, EK, oksimeter, dan thermometer.

+e%elum mener#akan anestesia semua peralatan harus diperiksa apakah %eker#a ukup

%aik.,

Monitoring Kardiovaskuler

1. $on-invasi> @tidak lansunA

a. $adi

onitorin terhadap nadi merupakan keharusan, karena anuan sirkulasi serin

ter#adi seama anestesi. akin %radikardi makin menurunkan urah #antun.

onitorin terhadap nadi dapat dilakukan denan ara palpasi arteria radialis,

%rakialis, >emoralis, dan karotis. enan palpasi dapat diketahui >rekuensi, irama,

dan kekuatan nadi. +elain palpasi, dapat dilakukan auskultasu denan

menmpelkan stetoskop di dada atau denan kateter khusus melalui esophaus.

3ara palpasi dan ara auskultasi ini ter%atas, karena kita tidak melakukann*a

seara terus menerus.

onitorin nadi seara kontin*u dapat dilakukan denan peralatan elektronik

sperti EK atau oksimeter *and isertai denan alarm. emasanan EK untuk

menetahui seara kontin*u >rekuensi nadi, disritmia, iskemia #antun, anuan

konduksi, a%normalitas elektrolit, dan >unsi paemaker.

%. 5ekanan arah

11


12/23

5ekanan darah dapat diukur seara manual atau otomatis denan manset *an

harus tepat ukurann*a, karena %ila terlalu le%ar akan menhasilkan nilai *an

le%ih rendah dan terlalu sempit menhasilkan nilai le%ih tini. 5ekanan sistolik-

diastolik diketahui denan ara auskultasi, palpasi, sedankan tekanan arteri rata-

rata @ean "rterial ressureA diketahui denan lansun denan monitor tekanan

darah elektronik atau denan menhitunn*a *aitu 18;@tekanan sistolik < 2 :

tekanan diastoliA atau tekanan diastoli < 18; @tekanan sistolik-tekanan diastoliA.

. &an*akn*a erdarahan

onitorin terhadap perdarahan dilakukan denan menim%an kain kassa ketika

se%elum terkena darah dan setelah terkena darah, menukur #umlah darah di%otol

penukur darah ditam%ah 10-20H untuk *an tidak dapat diukur.,

2. /nvasi> @CansunA

&iasan*a diker#akan untuk %edah khusus atau pasien keadaan umum kuran %aik.

a. enan kanulasi arteri melalui a.radialis, a.dorsalis pedis, a.karotis, a.>emoralis

dapat diketahui seara kontin*u tekanan darah pasien.

%. enan kanulasi vena sentral, v.#uularis interna-eksterna, v.su%klavia, v.%asilika,

v.>emoralis dapat diketahui tekanan vena sentral seara kontin*u.

. enan kanulasi a.pulmonalis @+?an-anA dapat dianalisa urah #antun.

d. ada %a*i %aru lahir dapat diunakan arteria atau vena um%ilikalis. +elain itu,

kanulasi arteri ini dapat diunakan untuk memonitor ventilasi denan menukur

kadar p9, =2, 3=2, %ikar%onat denan le%ih serin sesuai ke%utuhan. ada

%edah #antun *an kompleks diunakan ekokardiora>i transeso>aeal.,

Monitoring espirasi

1. 5anpa "lat

enan inspeksi kita dapat mena?asi pasien seara lansun erakan dada-perut

%aik pada saat %ernapas spontan atau denan %ernapas kendali dan erakan kanton

adan apakah sinkron. Untuk oksienasi ?arna mukosa %i%ir, kuku pada u#un #ari

dan darah pada luka %edah apakah puat, ke%iruan, atau merah muda.

2. +tetoskop

enan stetoskop prekordial atau esophaeal dapat didenar suara pernapasan.

;. =ksimetri en*ut @pulse o:imetr*A

Untuk menetahui saturasi oksien @+a=2A. +elain itu, dapat diketahui >rekuensi nadi

dan adan*a disritmia.,

4. Kapnometri

12


13/23

Untuk menetahui seara kontin*u kadar 3=2 dalam udara inspirasi dan ekspirasi.

Kapnometer dipenaruhi oleh s*stem anestesia *an diunakan. onitorin khusus

%iasan*a %ersi>at invasive karena kita ininseara kontin*u menukur tekanan darah,

arteri dan tekanan darah vena, produksi urin, analisa as darah, dan se%aain*a.,

Monitoring Suhu (adan

ilakukan pada %edah lama atau pada %a*i dan anak keil. enukuran suhu sanat

pentin %ai anak terutama %a*i, karena %a*i mudah sekali kehilanan panas seara radiasi,

konveksi, evaporasi, dan konduksi, denan konsekuensi depresi otot #antun, hipoksia,

asidosis, pulih anestesia lam%at dan pada neonates dapat ter#adi sirkulasi persistent >etal.

5empat laim diunakan, antara lain(

1. "ksila @ketiakA

2. Untuk mem%aan*a perlu ?aktu 1' menit. ipenaruhi oleh %an*akn*a ram%ut

ketiak, erakan pasien, manset tensimeter, dan suhu airan in>us.

;. =ral-su%linual

ada pasien sadar se%elum anestesia.

4. Retal

+eperti thermometer aksila tetapi le%ih pan#an.

'. $aso>arin, esophaeal

&er%entuk kateter.

6. Cain-lain

!aran diunakan, misal( kulit, %uli-%uli, lian telina.,

Monitoring /in#al

Untuk menetahui keadaan sirkulasi in#al. roduksi air kemih normal minimal 0,'-

1,0 ml8k&&8#am dimonitor pada %edah lama dan sanat %erman>aat untuk menhindari

retensi urin dan distensi %uli-%uli. onitorin produksi air kemih harus dilakukan dnan hati-

hati, karena selain traumatis #ua menundan in>eksi sampai ke pielone>ritis. +eara rutin

diunakan kateter Fole* karet lunak ukuran '-6oF. kalau 1ml8k&&8#am dan reduksi urin

positi> 2, diuriai adan*a hiperlikemia.,

Monitoring Sistem Saraf

ada pasien sehat sadar, oksienasi pada otakn*a adekuat kalau orientasi terhadap

personal, ?aktu, dan tempat %aik. ada saat pasien dalam keadaan tidak sadar, monitorin

terhadap ++ diker#akan denan memeriksa respons pupil terhadap aha*, respons terhadap

trauma pem%edahan, respons terhadap otot apakah relaksasi ukup atau tidak.,

13


14/23

Anastesi Umum

"nastesi umum adalah keadaan hilann*a n*eri di seluruh tu%uh dan hilann*a

kesadaran *an %ersi>at sementara *an di hasilkan melalui penekanan s*stem s*ara> pusat

karena adan*a induksi seara >armakoloi atau penekanan sensori pada s*ara>. "nastesiumum merupakan kondisi *an di kendalikan denan ketidaksadaran reversi%le dan diperoleh

melalui penunaan o%at-o%atan seara in#eksi atau inhalasi *an di tandai denan hilann*a

respon rasa n*eri @analesiaA, hilann*a inatan @amnesiaA, hilann*a respon terhadap

ransanan atau re>le: dan hilann*a erak spontan @immo%ilit*A, serta hilann*a kesadaran.

5rias anestesi ( hipnotik 0 analesi, dan relaksasi otot. =%at-o%at "nastesi(10

aA entotal

enunaan pentotal dalam %idan o%stetri dan inekoloi %an*ak ditu#ukan untuk

induksi anestesia umum dan se%aai anestesia sinkat.

osis pentotal

osis pentotal *an dian#urkan adalah ' m8k && dalam larutan 2,'H denan p9 10.7,

tetapi se%aikn*a han*a di%erikan '0-' m.

Keuntunan pentotal

3epat menim%ulkan rasa menantuk @sedasiA dan tidur @hipnotikA.

5ermasuk o%at anestesia rinan dan ker#an*a epat.

5idak terdapat delirium

3epat pulih tanpa iritasi pada mukosa saluran napas.

Komplikasi pentotal

• Cokal @aki%at ekstravasasiA, dapat men*e%a%kan nekrosis

• Rasa panas @%ila pentotal lansun masuk ke pem%uluh darah arteriA

• epresi pusat pernapasan

• Reaksi vertio, disorientasi, dan an>ilaksis

Kontraindikasi pentotal

entotal merupakan kontraindikasi pada pasien-pasien *an disertai keadaan %erikut(

anuan perna>asan

anuan >unsi hati dan in#al

"nemia

"leri terhadap pentotal

14


15/23

"pa%ila dilakukan anestesi intravena menunakan pentotal, se%aikn*a pasien dira?at

inap karena e>ek pentotal masih di#umpai dalam ?aktu 24 #am, dan hal ini

mem%aha*akan %ila pasien sedan dalam per#alanan.10

%A Ketamin

Ketamin termasuk olonan non %ar%iturat denan aktivitas Jrapid setting general

anaesthesia, dan diperkenalkan oleh omine dan 3arses pada tahun 16'.

+i>at ketamin (10

o E>ek analetikn*a kuat

o E>ek hipnotikn*a rinan

o E>ek disosiasin*a %erat, sehina menim%ulkan disorientasi dan halusinasi

o enaki%atkan disorientasi @pasien aduh, %erteriakA

o 5ekanan darah intrakranial meninkat

o 5erhadap sistem kardiovaskuler, tekanan darah sistemikmeninkat sekitar20-2'H

o en*e%a%kan depresi pernapasan *an rinan @vasodilatasi %ronkusA

!re"edikasi pada anestesia u"u" keta"in

ada anestesia umum *an menunakan ketamin, perlu dilakukan premedikasi denano%at-o%at se%aai %erikut(

+ul>as atropin, untuk menurani tim%uln*a rasa mual 8 muntah

alium, untuk menurani disorientasi dan halusinasi

%osis keta"in

osis ketamin *an dian#urkan adalah 1-2 m8k &&, denan lama ker#a sekitar 10-1'

menit. osis ketamin *an dipakai untuk tindakan L K @dilatasi dan kuretaseA atau

untuk reparasi luka episiotomi ukup 0,' G 1 m8K &&. &ndikasi anestesi keta"in

ada opersasi o%stetri dan inekoloi *an rinan dan sinkat

/nduksi anastesia umum

&ila ahli anastesia tidak ada, sedankan dokter memerlukan tindakan anastesia *an

rinan dan sinkat.

Kontra indikasi anastesia keta"in 'ketalar(

• 9ipertensi *an mele%ihi 1'0 8 100 mm9

15


16/23

• ekompensasi kordis

• Kelainan #i?a

Ko"plikasi anastesia keta"in

5er#adi disorientasi

ual 8 muntah, diikuti aspirasi *an dapat mem%aha*akan pasien dan dapat

menim%ulkan pneumonia.

Untuk menhindari ter#adin*a komplikasi karena tindakan anastesia se%aikn*a

dilakukan dalam keadaan perut 8 lam%un koson.

+etelah pasien dipindahkan ke ruanan inap, pasien dio%servasi dan posisi tidurn*a

di%uat mirin @ke kiri 8 kananA, sedankan letak kepalan*a di%uat sedikit le%ih

rendah.10

Terapi airan Perioperatif

5erapi airan perioperati> meliputi airan pada masa pra%edah, selama pem%edahan

dan pasa%edah. 5erapi airan meliputi penantian kehilanan airan, memenuhi ke%utuhan

air, elektrolit dan nutrisi untuk mem%antu tu%uh mendapatkan kem%ali keseim%anan normal

dan pulihn*a per>usi ke #arinan, oksienasi sel, denan demikian akan menurani iskemia

#arinan dan kemunkinan keaalan oran.11

1. 3airan pra%edah

+tatus airan harus dinilai dan dikoreksi se%elum dilakukann*a induksi anestesi untuk

menurani peru%ahan kardiovaskuler dekompensasi akut. enilaian status airan ini

didapat dari (

- "namnesa ( "pakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kenin terakhir,

#umlah dan ?arn*a.

- emeriksaan >isik. ari pemeriksaan >isik ini didapat tanda-tanda o%*ekti> dari status

airan, seperti tekanan darah, nadi, %erat %adan, kulit, a%domen, mata dan mukosa.

- Ca%oratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, &U$, hematokrit, hemolo%in dan

protein.11

2. 3airan +elama em%edahan

5erapi airan selama operasi meliputi ke%utuhan dasar airan dan penantian sisa

de>isit pra operasi ditam%ah airan *an hilan selama operasi. &erdasarkan %eratn*a

trauma pem%edahan dikenal pem%erian airan pada trauma rinan, sedan dan %erat. ada

pem%edahan denan trauma rinan di%erikan airan 2 ml8k &&8#am untuk ke%utuhan

16


17/23

dasar ditam%ah 4 ml8k &&8#am se%aai penanti aki%at trauma pem%edahan. 3airan

penanti aki%at trauma pem%edahan sedan 6 ml8k &&8#am dan pada trauma

pem%edahan %erat 7 ml8k &&8#am.11

ada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat di%erikan kristaloid

atau koloid sampai tahap tim%uln*a %aha*a karena anemia. ada keadaan ini perdarahan

selan#utn*a dianti denan trans>usi sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi

hemolo%in ataupun hematokrit pada level aman, *aitu 9% G 10 8dl atau 9t 21 G ;0H.

20 G 2'H pada individu sehat atau anemia kronis.11

;. 3airan asa &edah

Ke%utuhan didasarkan pada ke%utuhan %asal @ke%utuhan normal per hariA ditam%ah

ke%utuhan penanti @se#umlah airan *an hilan aki%at demam tini, poliuria, drainase

lam%un, muntah, diare, atau perdarahanA. 5erapi airan paska %edah ditu#ukan untuk (

a. emenuhi ke%utuhan air, elektrolit dan nutrisi.

%. enanti kehilanan airan pada masa paska %edah @airan lam%un, >e%risA.

. elan#utkan penantian de>isit pra%edah dan selama pem%edahan.

d. Koreksi anuan keseim%anan karena terapi airan.11

Pasaoperatif

Monitoring

+etelah operasi selesai, pasien di%a?a ke ruan pemulihan @recovery roo"A atau ke

ruan pera?atan intensi> @%ila ada indikasiA. +eara umum, ekstu%asi ter%aik dilakukan pada

saat pasien dalam anestesi rinan atau sadar. i ruan pemulihan dilakukan pemantauan

keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, sensi%ilitas n*eri,

pendarahan dari drain, dll.12

emeriksaan tekanan darah, >rekuensi nadi, dan >rekuensi pernapasan dilakukan

palin tidak setiap ' menit dalam 1' menit pertama atau hina sta%il, setelah itu dilakukan

setiap 1' menit. !ulse o)i"etry dimonitor hina pasien sadar kem%ali. emeriksaan suhu

#ua dilakukan. +eluruh pasien *an sedan dalam pemulihan dari anestesi umum harus

mendapat oksien ;0-40H selama pemulihan karena dapat ter#adi hipoksemia sementara.

asien *an memiliki resiko tini hipoksemia sementara. asien *an memiliki resiko tini

hipoksia adalah pasien *an mempun*ai kelainan paru se%elumn*a atau *an dilakukan

17


18/23

tindakan operasi di daerah a%domen atas atau daerah dada. emeriksaan analisis as darah

dapat dilakukan untuk menkon>irmasi penilaian oksimetri *an a%normal. 5erapi oksien

%enar-%enar diperhatikan pada pasien denan ri?a*at pen*akit paru o%struksi kronis atau

denan ri?a*at retensi 3=2 se%elumn*a.12

&ila keadaan umum dan tanda vital pasien normal dan sta%il, maka pasien dapat

dipindahkan ke ruanan denan pem%erian instruksi pasaoperasi. Kriteria *an diunakan

dan umumn*a *an dinilai adalah ?arna kulit, kesadaran, sirkulasi, pernapasan, dan aktivitas

motorik, seperti skor "ldrete. /dealn*a pasien %aru %oleh dikeluarkan %ila #umlah skor total

adalah 10. $amun %ila skor total telah di atas 7 pasien %oleh keluar dari ruan pemulihan.

+eluruh tindakan anestesi diatat dalam lem%aran khusus %erisi tindakan *an dilakukan, o%at

*an di%erikan, status >isik pasien se%elum, selama, dan sesudah anestesi dilakukan sesuai

urutan ?aktu.12

5a%el 1. +kor emulihan asa-anestesi

Mana#emen n3eri pasa operasi

$*eri pasa operasi merupakan hal *an normal dan umum ter#adi. &e%erapa lankah

dapat diam%il untuk meminimalisir atau meredakann*a, namun rasa n*eri pasa operasi dapat

mem%uruk ketika disertai denan e#ala lainn*a, *an %isa #adi adalah komplikasi operasi

18


19/23

*an %utuh penananan medis. aka dari itu penananan n*eri pasa operasi di %ai 2

medika mentosa dan non-medikamentosa (

1. edikamentosa

Untuk menatasi rasa n*eri pasa operasi, dokter dapat meresepkan o%at untuk

merinankann*a. &e%erapa #enis o%at *an dapat menhilankan rasa n*eri, antara

lain(

• "setaminopen, o%at over-the-ounter *an umum diunakan untuk meno%ati

n*eri rinan sampai n*eri sedan.

• $onsteroidal anti-in>lammator* mediations @$+"/A, seperti i%upro>en dan

napro:en adalah o%at over-the-ounter dan o%at n*eri *an diunakan untuk

meno%ati n*eri rinan sampai sedan.

• =piat, seperti mor>in, >entanil, o:*odone, dan antalin, diunakan untuk

meno%ati n*eri sedan sampai %erat.1;

2. $on-medikamentosa

+elain menunakan o%at anti n*eri, ada %e%erapa lankah *an dapat dilakukan

dirumah untuk menatasi n*eri pasa operasi, antara lain(

• /stirahatkan %aian tu%uh *an men#alani operasi

•

enonsumsi makanan *an dian#urkan dokter atau ahli ii, hal ini sanat pentin untuk memperepat proses pen*em%uhan.

• Relaksasi otot ranka dipera*a dapat menurunkan n*eri denan

merelaksasikan keteanan otot *an mendukun rasa n*eri. 5eknik relaksasi

munkin perlu dia#arkan %e%rapa kali aar menapai hasil optimal. enan

relaksasi pasien dapat menu%ah persepsi terhadap n*eri.1;

Komplikasi

Edema aruKe#an eklampsia dapat men*e%a%kan edema paru. 5erdapat palin tidak dua sum%er(

@1A apat ter#adi pneumonitis aspirasi setelah inhalasi isi lam%un #ika ke#an disertai oleh

muntah. @2A Kom%inasi hipertensi %erat dan pem%erian airan intravena dalam #umlah %esar

dapat men*e%a%kan aal #antun.14

Wanita preeklamsia %erat eklamsia *an menalami edema paru %iasan*a

menalamin*a pada masa pasapartum. "spirasi isi lam%un, aki%at ke#an atau munkin

dari anestesi, atau sedasi %erle%ihan, harus disinkirkanD namun, se%aian %esar ?anita ini

menalami aal #antun. &e%erapa peru%ahan *an normal ter#adi pada kehamilan

19


20/23

menalami penuatan oleh preeklamsia-eklamsia dan hal ini memudahkan ter#adin*a edema

paru. 9al ini pentin, tekanan onkotik plasma %erkuran %ermakna pada kehamilan aterm

normal karena %erkurann*a al%umin serum, dan pada preeklamsia tekanan onkotik ini turun

semakin #auh.

em%erian airan intravaskular dalam #umlah sedan dan peneahan ekspansi

volume dapat mem%atasi tim%uln*a komplikasi ini.14

Ke%utaan

ada sekitar 10 persen ?anita, ke#an eklamsia sedikit %an*ak diikuti oleh ke%utaan.

Ke%utaan #ua dapat tim%ul seara spontan pada preeklamsia. 5erdapat palin sedikit dua

pen*e%a%( @1A a%lasio retina denan dera#at %ervariasiD dan @2A iskemia, in>ark, atau edema

lo%us oksipitalis. eski pen*e%a%n*a adalah patoloi otak atau retina, pronosis pulihn*a

penlihatan %aik dan %iasan*a %erselin-selin dalam seminu. +ekitar ' persen pasien akan

menalami peru%ahan kesadaran *an su%stansial, termasuk koma menetap, setelah ke#an.

9al ini dise%a%kan oleh edema otak *an luas, sedankan herniasi unkus transtentorium

dapat men*e%a%kan kematian pada pasien ini.14

Kematian

ada se%aian kasus eklamsia, pasien meninal mendadak %ersamaan denan ke#an

atau seera sesudahn*a, aki%at perdarahan otak *an luas. erdarahan su%letal dapat

men*e%a%kan hemipleia. erdarahan otak le%ih %esar kemunkinan ter#adi pada ?anita *an

le%ih tua denan hipertensi kronis. eskipun #aran, perdarahan dapat #ua dise%a%kan oleh

ruptur aneurisma berry atau mal>ormasi arteriovena.14

Penegahan

ada umumn*a tim%uln*a eklampsia dapat dieah, atau >rekuensin*a dikurani. Usaha-

usaha untuk menurunkan >rekuensi eklampsia terdiri atas (14

1. eninkatkan #umlah %alai pemeriksaan antenatal dan menusahakan aar

semua ?anita hamil memeriksakan diri se#ak hamil-mudaD

2. enari pada tiap pemeriksaan tanda-tanda pre-eklampsia dan meno%atin*a

seara apa%ila ditemukanD

;. enakhiri kehamilan sedapat-dapatn*a pada kehamilan ; minu ke atas

apa%ila setelah dira?at tanda-tanda pre-eklampsia tidak #ua dapat

dihilankan.

Prognosis

Untuk i%u

ronosis pasien-pasien preeklampsia %aik #ika tidak ter#adi eklampsia. Kematian

20


21/23

karena preeklampsia kuran dari 0,1H. !ika ter#adi ke#an eklamtik, 'H-H pasien akan

meninal. en*e%a% kematian meliputi perdarahan intrakranial, s*ok, aal in#al,

pelepasan prematur plasenta dan pneumonia aspirasi. Ce%ih lan#ut, hipertensi kronik dapat

merupakan sekuele eklampsia.14

Untuk %a*i

Kematian perinatal se%esar 20H. +e%aian %esar %a*i-%a*i ini kuran %ulan. $amun

denan dianosis dini dan peno%atan *an tepat, kematian ini munkin dapat dikurani

hina M10H.14

Kesimpulan

Eklampsia adalah tim%uln*a ke#an pada penderita preeklampsia *an disusul denan

koma. Ke#an disini %ukan aki%at kelainan neurolois. an se%elum tim%uln*a e#ala

eklampsia pastin*a pasien sudah menalami keadaan preeklampsia terle%ih dahulu setelah itu

%erlan#ut men#adi eklampsia karena tidak mendapat penananan. asien i%u hamil denan

eklampsia masih dapat melahirkan seara normal apa%ila dalam keadaan sta%il.

21


22/23

Daftar pustaka

1. Catie> +", +ur*adi K", ahlan R. etun#uk praktis anestesioloi. Edisi ke-2. !akarta(

Fakultas Kedokteran Universitas /ndonesiaD 2002. h.1, 2-;2, 46-7, 0, 12'-, 1;;.

2. =s?ari !, Wulandari W. "nestesioloi. Edisi ke-10. !akarta( E3D 2004. h. 2-'.

;. &enson R3, ernoll C. &uku saku o%stetri dan inekoloi. alam( rimarianti ++,

Resmisari 5, editor. !akarta( E3D 2007. h.;66-.

4. +o>ian ". Rustam ohtar sinopsis o%stetri( o%stetri >isioloi, o%stetri patoloi. Edisi ;.

!akarta( E3D 2011. h.;-4'.

'. anluhene "C, ereeke 9, 5has =, et al. +petral entrop* as an

eletroenephaloraphi measure o> anestheti dru e>>et( " omparison ?ith %ispetral

inde: and proessed midlaten* auditor* evoked response. "nesthesiolo*.

2004Dh.101(;4.

6. &ader ", Fisher +, +?eiter &. reoperative Evaluation. /n ( illerNs "nesthesia. 7 th

ed. Editor( iller R. U+". 3hurhill CivinstoneD 200 ( h.1002.

. "ri>in !, 9arahap +, +asonko 9. ersiapan reanestesi. /n ( "nestesioloi. Editors(

!atmiko 9, +oenar#o. +emaran. &aian "nestesioloi dan 5erapi /ntensi> Fakultas

Kedokteran Universitas iponeoroD 2010 ( h.7' G 100.

7. 3ho?les 3E. "nestheti anaement ( "ir?a* anaement. /n ( oran L ikhailNs.

1;th ed. Editors( &utter?orth !F, ake* 3, Wasnik !. $e? Oork. 5he ra?-9ill

3ompaniesD 201; (h. ;1;.

22


23/23

. +oenar#oD !atmiko, 9eru ?i. "nestesioloi. +emaran ( /katan okter +pesialis "nestesi

dan Reanimasi. 2010. p.121-1;'.

10. +oenarto RF, 3handra +. &uku"#ar"nestesioloi. !akarta( FakultasKedokteran U/D 2012.

9lm12-;.

11. Wikn#osastro. /lmu Ke%idanan. Ed.;, 3et. 7. Oa*asan &ina ustaka +ar?ono

ra?irohard#o. !akarta( 2006. 9al 271 G ;00

12. "itkemhead "R, +mith , Ro?%otham !. 5e:t%ook o> anesthesia. Ed. '. $etherland(

Elsevier, 200. h. 270-;14, 474-'07.

1;. "nas, 5amsuri. Konsep dan penatalaksanaan n*eri. !akarta( ener%it &uku Kedokteran

E3D 2006.

14. 5a%er &. Kapita selekta kedaruratan o%stetri dan inekoloi. alam( el>ia?ati, editor.

Edisi 2. !akarta( E3D 14.h.16'.

23

Documents

Blok 29 Rioooo