Blood smearBlood smearนายแพทยยิ่งยง ชนิธรรมมิตร

คณะแพทยศาสตรศริริาชพยาบาล

Workshop 1Workshop 1

Blood Smear

เหล็กน้ําพี้ลือเลื่อง เมืองลางสาดหวานบานพระยาพิชัยดาบหัก ถิ่นสักใหญของโลก

วันพฤหัสบดีที่ ๘ กรกฎาคม พ.ศ.๒๕๕๓ยิ่งยง ชินธรรมมิตร

คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

Color Vote

ในชวง 6 เดือนที่ผานมา ทานดู blood smear เฉลี่ยบอยแคไหน

1.อยางนอย 1 ครัง้ ตอสัปดาห2.อยางนอย 1 ครัง้ ตอเดือน3.อยางนอย 1 ครัง้ ตอ 3 เดือน4.อยางนอย 1 ครัง้ ตอ 6 เดือน5. ยังไมมีโอกาสดูเลย

ทีท่ํางานของทาน มีกลองจุลทรรศน และ blood smear หรอืไม

1.มีทั้งกลอง และ blood smear2.มีแตกลอง แตไมมี blood smear3.ไมมีกลอง แตมี blood smear4.ไมมีทั้งกลองและ blood smear5.ไมรู ไมแนใจวามีอะไรบาง

ทานคิดวาการดู blood smear มีความสําคัญในการดูแลรักษาผูปวยของทานหรือไม

1.จําเปน และชวยในการดูแลรกัษาอยางมาก2.จําเปน และชวยในการดูแลรกัษาปานกลาง3.จําเปน และชวยในการดูแลรกัษาเลก็นอย4.ไมจําเปนในการดูแลรักษา

ทานคิดวาใครควรดู blood smear ถาผลเลือดผูปวยผิดปกติ

1. เจาหนาทีห่องปฏิบตัิการเทานั้น2.แพทยผูดูแลรักษา3.ทั้งขอ 1 และขอ 24.มีแคผล CBC ก็พอ ไมตองดู blood

smear

Blood smear ชวยในกรณ.ี..• Unexplained cytopenia

– Anemia

– Leukopenia

– Thrombocytopenia

– Pancytopenia

• Unexplained cytosis

– Leukocytosis

• สงสัยโรคที่ blood smear ชวยในการวินิจฉัย เชน

Malaria, Dengue

infection, TTP,

DIC, leukemia, APDE

เปนตน

• ติดตามการรักษา

Blood Smear

Tail: WBC, large WBC, NRBC

morphology

Normal regionToo thick region Overspread region

RBC, WBC, Platelet, other abnormality

RBC – ขนาด (MCV), การติดสี, รปูราง, ตัวออน (polychromasia), organism, inclusion, NRBC

WBC – ชนดิ, ลักษณะ nucleus, granule, organism

Platelet – จํานวน, ขนาด, การติดสี

Anisocytosis(Vary in size, ↑RDW)

Poikilocytosis(Vary in shape)

Hypochromia (มัก microcytosis ดวย): thalassemia dis,thalassemia trait,iron def

Polychromasia= reticulocyte

Microcytosis

Dimorphic red cells- Blood transfusion in iron def- Treated iron def - MDS- Iron & folate def.

SchistocyteFragmented red cell

: TTP, DIC, Prosthetic Valve, vasculitis, Malignant HT, etc.

Spherocyte

Stomatocyte: hereditary,liver dis.

Elliptocyte / Ovalocyte: Hereditary,Megaloblastic anemia,Iron def

Tear-drop cell: myelofibrosis, myelophthisis, thalassemia, iron def, megaloblastic anemia

Target cellNRBC

Schistocyte AcanthocyteTarget cells

Target cell-↑Surface : Volume ratio

- Surface area↑

-Liver dis- Volume↓ (MCV<80)

-Thalassemia, iron def

Echinocyte (= Burr cell): artifact,uremia

Acanthocyte: liver dismalnutritionpostsplenectomyhypothyroidism abetalipoproteinemia

Howell-Jolly bodies: postsplenectomy,acute hemolysis,megaloblastic anemia

Basophilic stippling: Lead poisoningHb CS homozygoteThalassemia disOther hemolysis

Cabot rings – remnants of the mitotic spindle: Thalassemia

PlasmodiumRing form

Artifact(Fixative not fully free of water)

Platelet

Air hole artifact

Blister cell: G6PD def

Hereditary elliptocytosis

Southeast Asian ovalocytosis

Hereditary pyropoikilocytosis

Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)

Hb 8 g/dL… cause? M 72 yr- DM,HTN,CKD, Cr 8 mg/dl

Hx & PE

CBCMCV

Blood smear

Reticulocytecount

Other Lab

Anemia

Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood lossHemolysisDilutional

Pathogenesis MCV

BleedingHemolysis⇓ Production

<8080-100 >100

Iron defThalassemia disACDThal. trait + anemia

from other cause

Megaloblastic: B12 / folate def

Non-megaloblastic:ReticulocytosisAlc / liver disAA / PNHMDSDrugHypothyroidism

1. AIHA2. HS3. MM4. Megaloblastic

anemia5. Iron def

ญ 55 ป เหนื่อยงาย 3 สัปดาห pale, no jaundice, no organomegaly

autoagglutination

microspherocyte

polychromasia

AIHA, cold type

anisocytosis

Saline Agglutination Test

Rouleaux formation: Globulin ↑↑ eg. Multiple myeloma, cirrhosis

Megaloblastic anemia

ช 72 ป ออนเพลียมา 5 เดือน ไดรับเลือดเปนระยะPale, no jaundice, no organomegaly

1. Thalassemia disease

2. TTP3. MM4. Megaloblastic

anemia5. MyelofibrosisHypersegmented

NeutrophilTear drop rbc

Macro-ovalocytesanisopoikilocytosis

1. Thalassemia2. TTP3. Iron def4. Myelofibrosis

ญ 33 ป เหนื่อยงาย 2 เดือน ประจําเดือนมามาก 4 เดือนPale, no jaundice, petechiae both legs, no organome

HypochromiaMicrocytosis

Few anisocytosisSome poikilocytosis

IDA & ITPtarget

1. AIHA2. Thalassemia

disease3. HS4. G6PD def

ชาย 22 ป ซีดเหลอืงตั้งแตเด็ก แมมีอาการเชนเดียวกันและเปนนิ่วในถุงน้ําดีตั้งแตสาวๆPale, mild jaundice, spleen 2 FB

spherocytes

polychromasiaMCHC↑

Hereditary spherocytosis

1. Hb H dis 2. Iron def3. Cirrhosis4. Hb E

homozygote

ญ 30 ป มีไข 3 วัน ปวดเมื่อยตามตัวNot pale, no jaundice, no organomegalyHb 11 g/dl, MCV 61 fL

Target cells

Homozygous HbE

Thalassemia disease

hypochromia

microcytosis

Aniso-poikilocytosis

spherocyte

Female 28 yr, No underlying dis, Fever 2 wk & drowsy 3 days

T 38 c, drowsiness, moderately pale, mild jaundice, no edema, few petechiae, liver&spleen -ve, LN –ve, no focal neuro. deficit

CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000Reticulocyte 9%

Most likely Dx?

A. Sepsis + DICB. ITP + intracranial

hemorrhageC. TTPD. Evans syndrome

Schistocyte• TTP/HUS (thrombocytopenia)• Heart valves (mechanical , infected)• DIC• Vasculitis• Etc.

• Atypical Lymphocyte

– viral, malaria, rickettsia (typhus), leptospirosis ; drug reaction

Infectious diseases

Toxic granulation

Toxic granulation appears as dark blue-black granules in the cytoplasm of neutrophils. These granules are thought to be primary granules. Artifactual heavy granulation caused by poor staining is seen evenly spread throughout each cell and in all granulocytes, whereas toxic granulation is unevenly spread throughout the cytoplasm of certain cells. Large amounts of toxic granulation can give the neutrophil a bluish appearance. Toxic granulation is a stress response to acute infections, burns, and drug poisoning.

Döhle bodies

Döhle bodies appear as a small, light blue-gray staining area in the cytoplasm of the neutrophil. They are found in poisoning, burns, infections, and following chemotherapy

Leukocytosis

• Leukemia

– Acute :

• AML (myeloblast, monoblast)

• ALL (lymphoblast)

– Chronic :

• CML : all stages of myeloid series, basophil↑, eo.↑

• CLL : mature lymphocyte, some prolymph.

• Reactive, Leukemoid reaction (wbc >50,000)– มัก mature neutrophils with left shift

ALL

AMoL

APL

CLL

CLL

CML

PSEUDO PELGER-HUET ANOMALY MDS

M 49 yr , no underlying diseaseFatigue 3 mo, no blood loss, no other symptomPale, no jaundice, liver 1 FB, spleen 7 FB

Hb 6.7, Hct 20%, MCV 90, Wbc 8000, Plt 300,000

Giant platelet

Tear-drop

M 49 yr , no underlying diseaseFatigue 3 mo, no blood loss, no other symptomPale, no jaundice, liver 1 FB, spleen 7 FB

Most likely Dx?

A.ThalassemiaB.CirrhosisC.MyelofibrosisD.CML

Hb 6.7, Hct 20%, MCV 90, Wbc 8000, Plt 300,000

NRBC Metamyelocyte

Primary Myelofibrosis

Blood smear Bone marrow

Leukoerythroblastosis:NRC , metamyelocyte /myelocyte; teardrop rbc

M 75 yr, anemia for 1 month, weight loss, petechiaeNo organomegaly

NRBCMetamyelocyte

Leukoerythroblastic blood pictureMyelophthisis Bone marrow study

Thrombocytopenia and Errors in PLT. count

Platelet clumping

Platelet satellitism

Fibrin strands

Candida

Pseudo-platelet

Petechiae thrombocytopenia

F 25 yr, Thalassemia majorPetechiae 1 wk, CBC – platelet 120,000/uL

Spurious platelets

F 10 yr, bruise 1 wkPlatelet 180,000, Eo 15%

APDE

Hx & PE

CBCMCV

Blood smear

Reticulocytecount

Other Lab

Anemia

Thin area artifact

F 50 yr Anemia 3 wk Spleen 2 FBQ: Dx?A. CLLB. ALLC. Plasma cell

leukemiaD. CMLE. Aplastic anemia

Chronic Neutrophilic Leukemia

Bite cell, G6PD def

Blister cell, polychromasiaG6PD def

HS

ช 25 ป – ไขสงู 5 วัน, เหนื่อยงายเพลียซีด 2 วัน, ปสสาวะสีเขมขึน้

1. AIHA2. Thalassemia

disease3. G6PD def4. HS5. TTP6. Lead poison7. MM8. Megaloblastic

anemia9. Iron def10. Myelofibrosis

Contracted Hb

Blister cell