Bloque III: Enfermedad tromboembólica venosa y cáncerCaso clínico: Paciente con linfoma B difuso de

células grandes y trombosis recurrente

Meritxell López de la FuenteServicio Onco-hematologÍaHospital Universitario Mútua de Terrassa13/10/15

Actividad Avalada por:

• Mujer de 26 años de edad

• Mujer de 25 años. Sin alergias medicamentosas conocidas

• Obesidad

• Asma bronquial en tratamiento y SAOS

• Diagnóstico en agosto 2012 de linfoma B difuso de células grandes primario mediastínico estadío II-B. R-CHOP21(x6)+RDTàR.C

• Sin antecedentes familiares de interés

Caso clínico

Caso clínico

• Consulta a urgencias por episodios repetidos de dolor torácico

• TAC t-a y PET objetivan masa mediastínica

• Biopsia de adenopatía mediastínica: LBDCG

Caso clínico

Caso clínico

Tras el primer ciclo quimioterapia R-ESHAP:

• Neutropenia febril

• Trombosis yugular de foco en catéter venoso central, disfuncionanteà recambio de CVC+ HBPM (Dalteparina 18000 UI/24h sc) durante 3 meses

Caso clínico

2º y 3r ciclo de R-ESHAP sin incidencias

Caso clínico

4º ciclo R-ESHAP. Complicaciones:

• Neumonía por Pneumocystis jiroveci

• Neumonitis aguda por fármacos (G-CSF)

Caso clínico

PET/TAC reevaluación tras el cuarto ciclo:

Enfermedad estable à QMT de tercera línea esquema Terapia Total (T.T)

Primera parte del 1r ciclo T.T (IFOVM). Complicaciones:

• TVP femoral derecha: HBPM (Dalteparina 18000 UI/24h sc)

Caso clínico

Caso clínico

Segunda parte 1r ciclo T.T (R-DHAP). Complicaciones:

• Neutropenia febril

Varios episodios de dolor torácico

• TAC tórax: progresión radiológica de la masa mediastínica

• Se decide no continuar con la quimioterapia y revalorar conducta al recuperarse de la aplasia post quimioterapia

Caso clínico

Caso clínico

• Trombosis vena ilíaca derecha intratratamientoanticoagulante

• Niveles de anti-Xa: 0,7à se escala dosis de HBPM un 15%

Caso clínico

Caso clínico

• A los 7 días de aumentar la dosis de HBPM se diagnostica hematoma del músculo ilíaco derecho

• Se suspende anticoagulación hasta resolución de hematoma

• Posteriormente, se reintroduce de forma escalada HBPM

Caso clínico

Caso clínico

Caso clínico

• Recuperación de la aplasia postquimioterapia

• LDBCG primario mediastínico quimiorefractarioà se decide tratamiento con radioterapia sobre la lesión

Caso clínico

• Clínica de foto y sonofobia con cefalea

• LCR: cultivo de micobacterias positivo à Meningitis tuberculosa

• Éxitus letalis

Discusión del caso

• Las neoplasias hematológicas se asocian con alto riesgo de complicaciones trombóticas, particularmente en el momento del diagnóstico y durante el tratamiento

• La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) tiene un impacto en su morbimortalidad por lo que es importante la tromboprofilaxis

• A pesar de eso, no hay recomendaciones claras, excepto en el mieloma múltiple

La enfermedad tromboembólica venosa en enfermedades hematológicas

Falanga A et al. Current Opin, 2012

• La incidencia de trombosis en pacientes con linfoma es muy variable, oscila entre el 1,5 - 59,5%

• La mayoría de los eventos trombóticos registradosson durante los 3 primeros meses de quimioterapia

Falanga A et al. Current Opin, 2012Prandoni P et al. Blood, 2013

ETV en linfoma

ETV en linfoma

Wun T et al. Thromb Res, 2010F. Elice et al. Thromb Res, 2012

• Existen distintos factores de riesgo: – Tipo histológico– Localización y “tumor mass effect”– Estadío del linfoma– Quimioterapia activa– Edad– ECOG– Hospitalización, catéter venoso central, etc

• La ETV se consideró un factor predictivo independiente de muerte en todos los estudios realizados que incluyeron los subtipos histológicos

ETV en linfoma

Falanga A et al. Current Opin, 2012

ETV en linfomaEpidemiologia según el subtipo histológico

Retrombosis

Prandoni P et al. Blood, 2002

• La recurrencia anual de una trombosis en un paciente con cáncer anticoagulado es de del 10-20% y en los que no están anticoagulados puede llegar a ser casi el doble

• Estos pacientes también tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas

• Ambos riesgos se correlacionan con la extensión del tumor

Retrombosis

Lee YY.A et al. Blood, 2013.

Conclusiones

• El tratamiento anticoagulante de elección en el paciente oncológico con trombosis son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), por distintos motivos

• En estos casos se aconseja mantener el tratamiento con HBPM mientras el cáncer esté activo y el riesgo hemorrágico sea bajo

• En casos de retrombosis valorar escalar dosis de heparina (sin olvidarse del riesgo hemorrágico)

• Existen recomendaciones de diversas guias de práctica clínica, pero lo más importante es individualizar cada caso