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Bloque III: Enfermedad tromboembólica venosa y cáncerCaso clínico: Paciente con linfoma B difuso de
células grandes y trombosis recurrente
Meritxell López de la FuenteServicio Onco-hematologÍaHospital Universitario Mútua de Terrassa13/10/15
Actividad Avalada por:
• Mujer de 26 años de edad
• Mujer de 25 años. Sin alergias medicamentosas conocidas
• Obesidad
• Asma bronquial en tratamiento y SAOS
• Diagnóstico en agosto 2012 de linfoma B difuso de células grandes primario mediastínico estadío II-B. R-CHOP21(x6)+RDTàR.C
• Sin antecedentes familiares de interés
Caso clínico
Caso clínico
• Consulta a urgencias por episodios repetidos de dolor torácico
• TAC t-a y PET objetivan masa mediastínica
• Biopsia de adenopatía mediastínica: LBDCG
Caso clínico
Caso clínico
Tras el primer ciclo quimioterapia R-ESHAP:
• Neutropenia febril
• Trombosis yugular de foco en catéter venoso central, disfuncionanteà recambio de CVC+ HBPM (Dalteparina 18000 UI/24h sc) durante 3 meses
Caso clínico
2º y 3r ciclo de R-ESHAP sin incidencias
Caso clínico
4º ciclo R-ESHAP. Complicaciones:
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci
• Neumonitis aguda por fármacos (G-CSF)
Caso clínico
PET/TAC reevaluación tras el cuarto ciclo:
Enfermedad estable à QMT de tercera línea esquema Terapia Total (T.T)
Primera parte del 1r ciclo T.T (IFOVM). Complicaciones:
• TVP femoral derecha: HBPM (Dalteparina 18000 UI/24h sc)
Caso clínico
Caso clínico
Segunda parte 1r ciclo T.T (R-DHAP). Complicaciones:
• Neutropenia febril
Varios episodios de dolor torácico
• TAC tórax: progresión radiológica de la masa mediastínica
• Se decide no continuar con la quimioterapia y revalorar conducta al recuperarse de la aplasia post quimioterapia
Caso clínico
Caso clínico
• Trombosis vena ilíaca derecha intratratamientoanticoagulante
• Niveles de anti-Xa: 0,7à se escala dosis de HBPM un 15%
Caso clínico
Caso clínico
• A los 7 días de aumentar la dosis de HBPM se diagnostica hematoma del músculo ilíaco derecho
• Se suspende anticoagulación hasta resolución de hematoma
• Posteriormente, se reintroduce de forma escalada HBPM
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
• Recuperación de la aplasia postquimioterapia
• LDBCG primario mediastínico quimiorefractarioà se decide tratamiento con radioterapia sobre la lesión
Caso clínico
• Clínica de foto y sonofobia con cefalea
• LCR: cultivo de micobacterias positivo à Meningitis tuberculosa
• Éxitus letalis
Discusión del caso
• Las neoplasias hematológicas se asocian con alto riesgo de complicaciones trombóticas, particularmente en el momento del diagnóstico y durante el tratamiento
• La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) tiene un impacto en su morbimortalidad por lo que es importante la tromboprofilaxis
• A pesar de eso, no hay recomendaciones claras, excepto en el mieloma múltiple
La enfermedad tromboembólica venosa en enfermedades hematológicas
Falanga A et al. Current Opin, 2012
• La incidencia de trombosis en pacientes con linfoma es muy variable, oscila entre el 1,5 - 59,5%
• La mayoría de los eventos trombóticos registradosson durante los 3 primeros meses de quimioterapia
Falanga A et al. Current Opin, 2012Prandoni P et al. Blood, 2013
ETV en linfoma
ETV en linfoma
Wun T et al. Thromb Res, 2010F. Elice et al. Thromb Res, 2012
• Existen distintos factores de riesgo: – Tipo histológico– Localización y “tumor mass effect”– Estadío del linfoma– Quimioterapia activa– Edad– ECOG– Hospitalización, catéter venoso central, etc
• La ETV se consideró un factor predictivo independiente de muerte en todos los estudios realizados que incluyeron los subtipos histológicos
ETV en linfoma
Falanga A et al. Current Opin, 2012
ETV en linfomaEpidemiologia según el subtipo histológico
Retrombosis
Prandoni P et al. Blood, 2002
• La recurrencia anual de una trombosis en un paciente con cáncer anticoagulado es de del 10-20% y en los que no están anticoagulados puede llegar a ser casi el doble
• Estos pacientes también tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas
• Ambos riesgos se correlacionan con la extensión del tumor
Retrombosis
Lee YY.A et al. Blood, 2013.
Conclusiones
• El tratamiento anticoagulante de elección en el paciente oncológico con trombosis son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), por distintos motivos
• En estos casos se aconseja mantener el tratamiento con HBPM mientras el cáncer esté activo y el riesgo hemorrágico sea bajo
• En casos de retrombosis valorar escalar dosis de heparina (sin olvidarse del riesgo hemorrágico)
• Existen recomendaciones de diversas guias de práctica clínica, pero lo más importante es individualizar cada caso