1. ENFERMEDADTROMBOEMBLICACarolina Mickman LetelierInternado
Ciruga 2013Hospital San Camilo 2. INTRODUCCIN Los trombos venosos
son depsitos intravascularespredominantemente de fibrina y de
hemates, con un contenidovariable de plaquetas y leucocitos.
Embolia pulmonar es la obstruccin del rbol vascularpulmonar,
producida habitualmente por trombos originados ensitios distantes
al pulmn, y transportados a l por el torrentesanguneo. La trombosis
venosa profunda y la embolia pulmonar son dosmanifestaciones de un
mismo proceso, la tromboembolia venosa La terapia anticoagulante es
la base del tratamiento de ambassituaciones 3. INTRODUCCIN Se habla
de 1-2 por 1000 personas (poblacin general) De ellos ms del 50% son
TVP 75% de ellos corresponde al primer episodio 250000
hospitalizaciones por TVP y TEP por ao TVP y TEP ocurren en
aproximadamente 20-30% de lospacientes quirrgicos que no reciben
tromboprofilaxis. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de
lasmedidas profilcticas en las distintas situaciones de riesgo
deETV. En los pacientes quirrgicos, se ha estimado que lamortalidad
se puede reducir en ms del 60% y el riesgo deTVP postquirrgica se
puede reducir hasta el 75% de loscasos. 4. TVP 5. EPIDEMIOLOGA
Incidencia de TVP en la poblacin general es de 1,92 casos por1000
habitantes ao 160 por 100.000 en la poblacin general (TVP) La tasa
es ms alta en hombres que en mujeres La incidencia aumenta en ambos
sexos a medida que lo hace laedad (1.9 veces por dcada) 50-60% de
los episodios de TVP son asintomticos De ellos 30% tendr un TEP
sintomtico con una mortalidad deun 17.5% si no recibe tratamiento
Pese a un tratamiento correcto 1-8% de los pacientes
desarrollaembolia pulmonar, mientras que hasta el 40% de los
mismospresentar un sndrome postrombtico 50% de las TVP proximales
embolizarn, frente a un 30% de lasdistales. 6. HISTORIA NATURAL TVP
La localizacin anatmica ms frecuente de la TVP es la regin
sural(TVP distal), le siguen en frecuencia la femoropopltea y la
ileo cava(TVP proximal) El EP es ms frecuente y de mayor
compromisohemodinmico, cuando hay una TVP proximal El 30% de las
TVP distales sufren lisis espontnea del cogulo, el45% permanecen
localizadas, posiblemente sin consecuenciasclnicas, y el 25%
progresan hacia venas mayores, convirtindose enTVP proximal. El 50%
de las TVP proximales no embolizan y evolucionan a lacuracin, al
sndrome postrombtico o ala TVP recurrente; la otramitad embolizan
al territorio pulmonar, con lo que a las posibilidadesanteriores se
suman la muerte y la hipertensin pulmonartromboemblica crnica. 7.
FISIOPATOLOGA Y FACTORES DERIESGO Los factores de riesgo de ETV
estn en directa relacin con la trada deVirchow, vale decir estasis
venoso, dao de la ntima ehipercoagulabilidad. Estas tres
circunstancias aisladas o enasociacin, intervienen en el desarrollo
de un trombo Estudios poblacionales muestran que el 56% de los
pacientes presentaen el momento del diagnstico, tres o ms de los
siguientes factores deriesgo: Inmovilizacin superior a 48 horas en
el ltimo mes Ingreso hospitalario en los ltimos tres meses Ciruga
Neoplasia Maligna Proceso infeccioso en los ltimos tres meses 8.
CUADRO CLNICO La mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas
(aunque engeneral mas de dos tercios de los trombos venosos no
danmanifestaciones clnicas) Los principales signos y sntomas son:
Dolor (frecuente, de curso y severidad variable) Edema blando y con
fvea al principio del proceso (eledema cuando es unilateral y en
ausencia de otra causaobvia, es el signo ms fiable) Calor local
Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema Circulacin
colateral: dilatacin de venas superficiales Cordn venoso palpable
(dato de valor cuando seencuentra) Signo de Homans 9. CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas, por su baja sensibilidad y
especificidad sonde escasa utilidad en el diagnstico. Anamnesis
detallada (identificacin de factores de riesgo) + HallazgosClnicos,
Modelos de Prediccin de presentar TVP (Wells) Permitedesarrollar
una estrategia diagnstica y teraputica 10. MTODOS DE ESTUDIO Dmero
D Eco Doppler Flebografa Pletismografa de impedancia Venografa
Magntica Nuclear 11. DMERO D Producto de la degradacin de la
fibrina. Se halla en la circulacinsangunea tras la lisis de la
misma VPP 44% y VPN 98% Pacientes con bajo riesgo segn el modelo
del Wells y unresultado negativo del dmero D, presentan un valor
predictivosuficientemente alto para descartar la TVP sin necesidad
derecurrir a tcnicas de imagen Un dmero D elevado es insuficiente
por s mismo para eldiagnstico de tromboembolia venosa ya que puede
estarelevado en pacientes hospitalizados, sobre todo enancianos,
ciruga reciente, neoplasias, etc 12. ECO DOPPLER Prueba de imagen
de eleccin para el diagnstico de la trombosisvenosa Permite ver las
venas del sistema profundo y la respuesta destas a la compresin por
la sonda. Aporta informacin sobre elflujo sanguneo y sobre otras
estructuras de la pierna. Recomendad en pacientes con probabilidad
moderada o alta deTVP. Sensibilidad 89-96% y una especificidad de
entre 94-99% en eldiagnstico de TVP sintomticas que afectan a las
venasproximales de la EEII, con un VPP de 97% La sensibilidad es
inferior (47-62%) en pacientesasintomticos, as como en TVP
sintomticas localizadas en lapantorrilla (73-93%) 13. FLEBOGRAFA
Aunque se considera la tcnica de referencia para el diagnsticode la
TVP, ha sido desplazada por la Eco Doppler debido a lasreacciones
adversas que puede producir (alergia al material decontraste,
necrosis cutnea y en un 3-15% exacerbacin delcuadro o una nueva
trombosis Permite visualizar todo el sistema venoso profundo de
lasextremidades inferiores, detectando tanto los trombos
distalescomo los trombos proximales.) El criterio diagnstico
principal es el defecto de rellenointraluminar presente en mas de
una proyeccin. 14. VENOGRAFA MAGNTICANUCLEAR Sensibilidad 100% y
Especificidad 96% Debido a su elevado costo su empleo queda
limitado a casos en losque no se alcanza el diagnstico por medio de
pruebas no invasivas. 15. DIAGNSTICO La estrategia diagnstica ideal
en pacientes sintomticos consisteen la combinacin de la
probabilidad clnica, el dmero D y laultrasonografa Doppler.
Sospecha de TVP, Determinar probabilidad pretest segn elmodelo
clnico de Wells. 16. DIAGNSTICO A continuacin debe realizarse la
determinacin del dmero D. Una probabilidad clnica baja y un dmero D
negativo permitendescartar la presencia de TVP sin necesidad de
realizacin deEco Doppler Pacientes con sospecha clnica y dmero D
positivo puedenrecibir el tratamiento con HBPM a dosis teraputicas
y diferir laprueba de imagen 12-24horas. 17. DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES Celulitis Tromboflebitis Superficial Rotura de Quiste
de Baker Hematoma Muscular Edema de estasis Sndrome Postrombtico
Linfedema 18. TRATAMIENTO Objetivo: Prevenir y tratar las posibles
complicaciones, como son extensindel cogulo, la embolia pulmonar
aguda, disminuir el riesgo detrombosis recurrente y de las
complicaciones tardas como elsndrome postrombtico y la
insuficiencia venosa crnica. El tratamiento de eleccin en la TVP es
la anticoagulacin medianteHBPM a dosis teraputica, el Pentasacrido
Fondaparinux y la HeparinaNo Fraccionada (HNF), seguidos de
anticoagulacin oral conacecumarol o warfarina durante al menos seis
meses 19. TRATAMIENTO 20. TRATAMIENTO*Con respecto a la
anticoagulacin oral pautas de menor duracin podran sersuficientes
en pacientes con un primer episodio de TVP con factores de
riesgoreversibles o cuando el riesgo hemorrgico es alto. 21.
TRATAMIENTO 22. TRATAMIENTO 23. TRATAMIENTO 24. TRATAMIENTO Las
medias de compresin fuerte (30 mmHg) deben ser utilizadas de
formasistemtica para prevenir la incidencia de Sndrome
Postrombtico. Han decomenzar a usarse antes del primer mes y
mantenerlas un mnimo de un ao. Importante tambin es la movilizacin
temprana Filtros de vena cava inferior: Indicado en las siguienes
situaciones: Contraindicacion de terapia anticoagulante
Complicaciones de la terapia anticoagulante Tromboembolia
recurrente a pesar de una adecuadaanticoagulacin Frmacos
fibrinolticos: El objetivo de su administracin es la disolucin
temprana deltrombo, para prevenir la destruccin de las vlvulas y el
sndromepostrombtico posterior. Existen dos formas de aplicacin:
Trombolisis Va Sistmica Trombolisis regional mediante catter que
permite la inyeccindirecta del frmaco dentro del trombo Su
administracin est indicada en TVP masivas que ocasionenisquemia de
la extremidad. 25. TEP 26. EPIDEMIOLOGA 20 casos de TEP no fatal
por 100.000 habitantes 50 casos de TEP fatal por 100.000 habitantes
El TEP es una de las principales causas de muerte en los
pacienteshospitalizados de EEUU y Europa. (principal causa de
muerte de lascirugas electivas y un 15% de las muertes
postoperatorias) Si la embolia pulmonar no se trata puede tener una
mortalidad entre 20-30% Si el cuadro se diagnostica y se trata a
tiempo la mortalidad disminuye avalores de 2-8% Menos de un tercio
de los pacientes que fallecen a causa de una EP sondiagnosticados
antes de la muerte. El 70% de los pacientes con TEP sintomticos
tienen una TVPcoexistente, generalmente extensa y con afectacin de
venasproximales. 27. FISIOPATOLOGIA La gran mayora de los trombos
se originan en las venasprofundas de las extremidades inferiores,
El proceso se inicia por agregacin plaquetaria en las vlvulas,
loque activa la cascada de coagulacin y lleva a la formacin deun
trombo Los factores que predisponen a la formacin de trombos son:
latrada de Virchow Algunos factores clnicos que promueven
esto:inmovilidad, deshidratacin, neoplasia, enf, autoinmunes,
reacciones de fase aguda. 28. FACTORES DE RIESGO 29. CUADRO CLNICO
Las caractersticas clnicas son inespecficas (esto enfatiza que
eldiagnstico de TEP requiere de exmenes adicionales) Puede
sospecharse en presencia de: Disnea 73% Dolor pleurtico 66% Tos 37%
Sncope Hemoptisis 13% Taquipnea 70% Crepitaciones 51% Taquicardia
30% Acentuacin del componente pulmonar del segundo tono cardaco 23%
Shock 8% 30. CUADRO CLNICO Solo el 25% de los pacientes con TEP
tienen signos detrombosis venosa profunda de extremidades
inferioresconcomitantemente La sospecha es mayor si hay factores de
riesgo, cuando no hayuna explicacin alternativa a los sntomas, y
cuando hay datos deinsuficiencia cardaca derecha. Combinando la
sintomatologa con los factores de riesgopodemos clasificar a los
pacientes con sospecha de EP en trescategoras: alta, intermedia y
baja probabilidad de EP 31. MTODOS DE ESTUDIO Gammagrafa Pulmonar
de Ventilacin Perfusin Angiograma con TAC Helicoidal Angiografa con
Resonancia Magntica Angiografa Pulmonar Dmero D Exploraciones
Complementarias: Gasometra arterial Rx Trax ECG Pptido Natriurtico
y Troponinas Ecocardiograma Eco Doppler EEII 32. GAMMAGRAFA
PULMONAR DEVENTILACIN PERFUSIN Mediante la gammagrafa pulmonar se
obtiene la probabilidadgammagrfica de EP, la cual ser alta,
intermedia, baja, muy baja onormal. La alta probabilidad
gammagrfica predice la EP en un 90%, y se aceptacomo diagnstico
definitivo. El resultado normal de la gammagrafa excluye el
diagnstico. Este examen tiene su mayor utilidad en dos
circunstancias: cuando elresultado es normal, y cuando muestra
alteraciones compatibles con altaprobabilidad de TEP. Sin embargo,
estas dos alternativas se dan en sloun 30% de los pacientes con TEP
(2). La capacidad diagnstica delcintigrama pulmonar aumenta cuando
su resultado se complementa conla probabilidad clnica de TEP. 33.
ANGIO TAC Rpido y poco invasiva Sensibilidad del 73-97% y una
especificidad de 86-98% Examen de referencia para el diagnstico de
TEP Como en cualquier otro examen, la interpretacin del resultado
de stedebe hacerse considerando adems la probabilidad clnica que
elpaciente tenga un TEP. 34. ANGIOGRAFIA CON RESONANCIAMAGNTICA
Sensibilidad del 75-100% y su especificidad es 95-100% 35.
ANGIOGRAFIA PULMONAR Consiste en la inyeccin de medio de contraste
en las arteriaspulmonares a travs de un catter insertado
percutneamentehabitualmente en la vena femoral. La angiografa
pulmonar tiene una gran sensibilidad yespecificidad, por lo que ha
sido el mtodo diagnstico porexcelencia en el estudio de TEP Sin
embargo, este es un procedimiento que puede producirmorbilidad y
mortalidad especialmente en pacientesgraves, adems requiere de un
equipamiento costoso y depersonal mdico con experiencia en el
procedimiento y suinterpretacin. Estas limitaciones lo han ido
relegando a unsegundo plano 36. DIMERO D Su inclusin en el
protocolo diagnstico es til excepto en los pacientes conneumona,
cncer, hepatopata o postoperatorio, situaciones en las quetambin se
encuentra elevado. Una concentracin inferior al punto de corte (500
ng/l) permite descartar laenfermedad con un valor predictivo
negativo superior al 95% La estrategia diagnstica basada en la
determinacin de los D dmerospermite evitar las pruebas de imagen en
los pacientes con una sospechaclnica de EP baja o moderada. 37.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Gasometra arterial Suele presentar
hipoxemia, hipocapnia, y aumento del gradiente alvolo arterial
deoxgeno Sin embargo, los gases en sangre arterial pueden ser
normales, especialmente enpacientes jvenes sin enfermedades
cardio-respiratorias previas Rx Trax: Puede ser normal, en 12% de
los casos, o mostrar alteraciones inespecfi cas, entre lascuales la
que ms ayuda es el derrame pleural, pequeo, que no explica la
intensidad dela disnea y que est presente en un 40% de los casos
(3). El derrame es generalmentehemtico y su anlisis muestra un
exudado en 80% delos casos ECG Inversin de la onda T en V1-V4,
siendo menos frecuentes el patrn S1Q3T3, el bloqueode rama derecha
y la p pulmonale Pptido Natriurtico y Troponinas Estos dos exmenes
tienen poca utilidad diagnstica, sin embargo son de
utilidadpronstica. Valores elevados se asocian a mayor probabilidad
de complicaciones ymortalidad. 38. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ecocardiograma: Sobrecarga aguda de presin y volumen de las
cavidades derechas y en la arteriapulmonar Eco Doppler EEII:
Permite buscar trombos en las venas de las piernas, lo que en un
paciente consospecha de TEP es til, ya que es el origen de la gran
mayora de las emboliaspulmonares. En caso de que el examen sea
positivo para trombosis venosa, eltratamiento es el mismo que para
embolia pulmonar. Desafortunadamente lasensibilidad del examen es
de alrededor de 30%, por lo que un examen negativo nodescarta el
diagnstico de TEP 39. DIAGNOSTICO 40. DIAGNSTICO 41. DIAGNSTICO 42.
DUAGNOSTICO 43. DIAGNSTICO 44. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Infarto
agudo al miocardio Insuficiencia cardaca congestivo Asma Cncer
intratorxico Neumotrax Dolor musculoesqueltico Neumona Hipertensin
pulmonar primaria. Pericarditis Fracturas costales Osteocondritis
Ansiedad 45. TRATAMIENTO Anticoagulante Igual que la TVP El
tratamiento anticoagulante oral se matiene por Primer episodio de
TEP + factor de riesgo reversible= 3-6 meses Primer episodio TEP+
sin factor de riesgo identificable= 6-12 meses Primer episodio TEP+
factor de riesgo de por vida= 6-12 meses, considerar de por vida
Tromboltico Debe ser utilizada solamente en casos seleccionados Es
el tratamiento de eleccin en los pacientes con TEP masivo e
inestabilidadhemodinmica Quirrgico Indicada en caso de
inestabilidad hemodinmica cuando hay contraindicacinpara la
trombolisis o cuando sta ha fallado 46. PROFILAXIS 47. PROFILAXIS
En general distinguimos dos tipos de profilaxis, la primaria y
lasecundaria. La primaria se refiere a tratar todos los pacientes
en riesgo conmtodos fsicos o farmacolgicos de acuerdo a la categora
deriesgo. La profilaxis secundaria se refiere a practicarla en los
pacientesque se les diagnostica una TVP subclnica, mediante
exmenesespecializados, y tratarlos en forma completa. 48. MTODOS
FSICOS Deambulacin precoz. Medidas efectivas y simple que mantienen
la bomba de la pantorrilla enfuncin y evita efectivamente el
estasis venoso La inmovilizacin aumenta 10 veces el riesgo de TVP
Hidratacin Una deficiente hidratacin favorece un aumento de
hemoconcentracin y portanto , de la viscosidad sangunea Posicin de
Trendelenburg La elevacin de los pies de la cama en 15 grados,
disminuye en un 15-20% laincidencia de TVP 49. MTODOS FSICOS
Compresin elstica graduada Medias de compresin gradual, que debe
ser mayor a distal, favoreciendo elretorno venoso de las piernas.
Barato y no presenta efectos secundarios, por lo cual se acostumbra
usar comocomplemento de otras formas de profilaxis. Su utilidad
principal es en los pacientes de riesgo moderado sometidos a
cirugageneral El grado ptimo de presin es de 18mm Hg a nivel del
tobillo Compresin neumtica intermitente Consiste en un dispositivo
conectado a botas inflables, que produce ciclos decompresin (10
segundos por cada minuto a presiones de 35-40 mm Hg), loscuales se
trasmiten al sistema venoso provocando el vaciado de las
venasprofundas de la pantorrilla en direccin proximal Evita el
estasis venoso y aumenta la actividad fibrinoltica endgena 50.
MTODOS FSICOS Filtros de Cava El filtro de cava o la interrupcin de
la vena cava bajo las venas renales, es elnico mecanismo efectivo
para impedir la migracin de cogulos hacia elpulmn Se indica como
profilaxis en casos seleccionados tales como: a) Contraindicacin
absoluta de uso de anticoagulantes. b) Embolia pulmonar en
pacientes con TVP y tratamiento anticoagulante bienllevado. c)
Embolias spticas (ligadura de vena cava). d) Pacientes que son
sometidos a embolectoma pulmonar. e) Pacientes con sangrado activo
y con politraumatismo de extremidades inferioresque impida el uso
de CNI. Existen indicaciones relativas como: pacientesparapljicos,
pacientes con cncer terminal, fundamentalmente con el objeto
deevitar el tratamiento anticoagulante mantenido 51. MTODOS
FARMACOLGICOS Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso
molecular El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM subcutneas
disminuyen la incidenciade enfermedad tromboemblica en todas sus
formas (TVP sintomtica yasintomtica y embolia pulmonar fatal y no
fatal) y la mortalidad derivada ACO Son efectivos en la prevencin
de TVP, pero se requiere control diario de INR ysuponen elevado
riesgo de hemorragia en pacientes con una intervencinquirrgica
reciente, traumatismo o anestesia epidural 52. PACIENTE QUIRRGICO
El mayor riesgo se asocia a ciruga ortopdica, sobre todo derodilla
y cadera, seguido de ciruga mayor abdominal y plvica. El riesgo se
prolonga durante las primeras semanas tras el altahospitalaria si
persisten los factores de riesgo , en especial lainmovilidad. El
riesgo se estratifica en muy alto, alto, moderado y bajo, enfuncin
de las caractersticas del pacientes y del procedimientoquirrgico
53. BIBLIOGRAFA Veiga, Fernando; Melero Manuel; Enfermedad
Tromboemblica;Tratado de Geriatra para Residentes (381-394) Villa,
Rubn; Veiras, scar;Trombosis Venosa Profunda; AMF2009; 5(1):11-20
Snchez, Alfonso; Profilaxis de la enfermedad tromboemblicavenosa;
Cuad. Cir; 14: 44-54 Gil, Rodrigo; Embolia Pulmonar
