Blunt Abdominal Trauma in The Patient with Left Congenital Megaureter with Renal Dysplasia นพ.ธนกร บรณะชนอาภา/อ.นพ.พษณ มหาวงศ หนวยศลยศาสตรระบบปสสาวะ ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร ม.เชยงใหม ชายพมาโสด อาย 35 ป อาชพ รบจาง ภมลาเนาจงหวด เชยงใหม อาการสาคญ ปวดทองนอยท* วๆ หลงถกรถยนตชน 6 เดอน กอนมาโรงพยาบาลคร$งน$ ประวตปจจบน 6 เดอนกอนมาโรงพยาบาลคร3งน3 ขณะขามถนน ผปวยถกรถยนตชนบรเวณทองนอย จนลมไป กบพ#น ไมมบาดแผลใดๆ ไมสลบ แตมอาการปวดบรเวณทองนอยดานลาง จงไปโรงพยาบาลชมชน ท# โรงพยาบาลชมชน แพทยเวรตรวจพบวาผปวยมอาการปวดบรเวณทองนอยท2 วๆ แตเน2 องจากส2 อสารกน คนละภาษาทาใหอธบายการปวดไมได แพทยเวรจงตรวจวนจฉยเพ1 มเตมโดยการทา Focused assessment with sonography for trauma (FAST) พบกอนท) ทองนอย จงสงตรวจโดย CT Abdomen แลวสงตวมารบการรกษาตอท3 รพ.มหาราชนครเชยงใหม ประวตอดต

แขงแรงดมาตลอด ปฏเสธโรคประจาตว ปฏเสธเคยผาตดมากอน ไมเคยมอาการปวดทองมากอน สบบหร( วนละ 10 มวนตอวน มานานประมาณ 5 ป , ด% มสราเดอนละ 3-4 คร$ง คร$งละประมาณคร- งแบน ไมเคยแพยา

การตรวจรางกาย แรกรบ Vital signs: BT !".1°C, PR 68/min, RR 18/min, BP 127/93 mmHg, Body weight 59 kg., Height 162cm. General Appearance: Good consciousness, no pallor, no jaundice, no pitting edema, no dyspnea, no orthopnea, no petechia, no echymosis HEENT: No pale conjunctiva, no icteris sclera, no cerviacl lymphadenopathy, trachea in midline Lung: Clear, normal breathe sound, no adventitious sound Heart: PMI at the fifth intercostal space and midclavicular line, normal S1S2, no murmur, no thrill, JVP 2 cm Abdomen: Soft, mild tender at lower abdomen, not rebound tenderness, R/O palpate mass at lower abdomen, cystic consistency, smooth surface, active bowel sound. KUB System: Negative bimanual palpation, no CVA tenderness P.R.: Normal rectal mucosa, no mass, no rectal shelf, no melena   PROVISIONAL DIAGNOSIS Lower abdominal mass

CT whole abdomen IMPRESSION: Lymphagioma and Lt severe hydronephosis

DISCUSSION จากประวตและการตรวจรางกายของผปวยรายน7 ไดขอมลไมชดเจนนก เน> องจาก mechanism of injury ท# ผปวยไดใหประวตมาน7นคอนขางจะขดแยงกบอาการปวดทองของผปวย จงจาเปนจะตองใช การตรวจวนฉยเพ. มเตมเขามาประกอบการวนจฉย เบ$องตนขอมลจากการทา Focused assessment with sonography for trauma (FAST) ทาใหเราทราบวาผปวยมกอนท5 เปนลกษณะถงน?าท5 บรเวณทองนอย ซ# งขอมลน-ควรระวงภาวะ full bladder ในผปวย trauma ท# ไมรตวเองและยงไมไดปสสาวะ กอนการตรวจดวย ดงน%นจงควรใหผปวยปสสาวะหรอใสสายสวนปสสาวะกอนการตรวจ เน$ องจากสงสยกอนท$ ทองนอยในผปวย Trauma การวนจฉยเพ- มเตมทางรงส ท- สามารถนามา ประเมนกอนไดดท/ สดคอการทา CT abdomen with contrast ซ# งกอนท# ทองนอยท# เก# ยวของกบ ระบบทางเดนปสสาวะสามารถวนจฉยแยกโรคไดคอ Simple renal ectopia ชนด pelvic kidney, Ectopic ureter, Ureterocele, Megaureter with renal dysplasia ซ# งผปวยมกจะไมมอาการนามาชดเจน สาหรบผปวยรายน1กตรวจพบโดยบงเอญท? ผปวยมประวตไดรบบาดเจบท? ทอง จาก CT abdomen with contrast สามารถทาใหเราวนจฉยวากอนท7 พบ นาจะเปน Ureter มากกวา Kidney เน$ องจากนอกจากจะพบลกษณะของกอนท$ บรเวณทองนอยแลว ยงพบวามลกษณะของ Hydroureter ในตาแหนงของ ureter ปกต แตไมพบ Lt kidney ผปวยรายน,ไดรบการตรวจ renal scan ชนด !!mTC-DMSA แตเกด False-positive ในการแปลผลวาเปน ectopic kidney โดยจากภาพจะพบวาบรเวณท3 รงสแพทยแปลผลวาพบ radiotracer uptake ซ# งสงสย ectopic kidney เปนบรเวณดานขวา (ซ# งนาจะเปน radio-isotope filled bladder) ท# ถกเบยดไปทางดานขวา แตบรเวณท, เราสงสยจาก CT เปนดานซาย ซ+ งผลขดแยงกน FINAL DIAGNOSIS: Left congenital megaureter with renal dysplasia ซ# งในท# ประชมได discussion เร$ องแผนของการรกษาในผปวยรายน7 โดยแบงเปน

1. Conservative treatment เน$ องจากขณะน.ผปวยไมมอาการและอาจไมมอาการไปตลอดชวต การผาตดอาจจะ aggressive treatment ไปสาหรบผปวย

2. Surgical treatment โดยการทา Left nephroureterectomy ซ# งแพทยเจาของไขไดเลอกรกษาโดยวธน> เน# องจากผปวยทาอาชพรบจางใชแรงงาน มโอกาสท) จะไดรบบาดเจบท) บรเวณชองทองไดงาย ซ) งถาเกด rupture ผปวยอาจมภาวะ

peritonitis ได หลงจากแนะนา risk and benefit กบผปวย ผปวยจงเลอกท4 จะเขารบการผาตดเปน Elective case หลงผาตดผปวยหายดและมภาพ gross appearance and pathology ดงภาพ